Resumo em Português:

Os autores discutem o emprego da cardioplegia, bem como sua composição. A parada imediata dos batimentos pode ser conseguida com soluções cardioplégicas cristalóides ou sangüíneas, oxigenadas ou não. O agente que leva o coração à parada pode ser potássio, magnésio, procaína ou, mesmo, quelantes e bloqueadores de cálcio associados entre si ou não, contando com a edição da hipotermia ou não. Deve-se ficar atento para a falsa sensação de proteção a que a baixa temperatura possa nos induzir, uma vez que o frio, por si só, não é suficiente para manter o miocárdio viável por longos períodos. Substratos, como glicose e oxigênio, devem ser fornecidos durante o período de clampeamento aórtico, para garantir algum metabolismo aeróbio, nesse período. A adição de outros substratos, como glutamato, aspartato e lactato, assim como ATP ou creatina fosfato, precursores de intermediários do ciclo de Krebs, podem melhorar muito a proteção miocárdica. A infusão de cardioplegia sangüínea normotérmica de forma contínua mantém as necessidades metabólicas básicas para a sobrevivência das células. A membrana celular, com todas as suas funções estruturais e secretoras, é o ponto mais sensível à injúria isquêmica. Os removedores de radicais livres (scavengers) são protetores indiretos da membrana celular. A cardioplegia retrógrada permite melhorar a distribuição das soluções na árvore coronariana, sendo muito útil nas reoperações. Ela deve fazer parte da tática cirúrgica, sem esquecermos suas limitações. O momento da reperfusão é o mais importante da proteção miocárdica; é nesse período que ocorre a liberação de radicais livres. O uso de removedores (scavengers) pode melhorar as condições e o resultado da reperfusão. A cardioplegia sangüínea oxigenada e normotérmica enriquecida com substratos, antes usada em casos extremamente graves, por disfunção muscular em isquemia miocárdica severa, ou por ausência de proteção adequada, durante a fase de isquemia e/ou reperfusão, foi expandida para todos os casos. É recomendado que o coração tenha, sempre, suas câmaras drenadas, evitando-se qualquer aumento na tensão da parede, o que levaria a maior consumo de oxigênio. Os autores descrevem a técnica e as soluções cardioplégicas aplicadas no Serviço de Cirurgia Cardíaca do IMC e os resultados obtidos com o uso das mesmas. Concluem ser satisfatório o uso de cardioplegia normotérmica modificada e reperfusão assistólica, enriquecidas por aminoácidos, na preservação da função miocárdica e na reversão dos danos isquêmicos.

Resumo em Inglês:

The authors discuss the use of cardioplegic solution as well as its composition. The immediate stop of the heart beats can be obtained with cardioplegic solutions whether they are crystalloid or blood-cardioplegia, oxygen-enriched or not, either in association or alone; hypotermia also can be used or not. The agents to stop the heart can be potassium, magnesium, procaine or calcium blockers. Caution is needed in regard to hypotermia since low temperature itself is not enough to protect myocardium for long periods. Substrates like glucose and oxygen must be supplied during the aortic clamping period, to provide some aerobic metabolism. The addition of other substrates like aspartate, glutamate and lactate as well as ATP and/or phosphate creatine, Krebs cicle intermediates can improve the myocardium salvage. The cell membrane, with all its structural, selective and secretory functions, is the most sensible region to ischemic injure. The retrograde cardioplegy allows a better difusion of the solutions. We believe that it should be part of any cardiac surgery, although we must be aware of its limitations. Perfusion is the most important step of the myocardium salvage when the delivery of free radicals occurs, so the use of scavengers can improve the results of reperfusion. The normotermic blood oxygenated cardioplegy in enriched with substrates was used initially in extremely severe cases of muscle dysfunction, in severe myocardium ischemia or for lack of adequate protection during ischemia and/or reperfusion, and now has been extended to all cases. It is advisable to have the heart chambers always drained, avoiding any increase of tension on the walls which would lead to a higher oxygen consumption. The authors describe the technique and the solution for cardioplegy used in the Cardiac Service of IMC and the results achieved with its use. They conclude that the use of blood modified normotermic cardioplegy aminoacid-enriched and asystolic reperfusion are satisfactory in myocardium salvage and for reverting the ischemic injures.

Resumo em Português:

A presente dificuldade na obtenção de doadores adequados para o transplante cardíaco obriga à necessidade da utilização de órgãos removidos à distância, prolongando, assim, o tempo de isquemia total (TIT). Os efeitos do TIT sobre a função cardíaca no pós-operatório imediato e a necessidade de agentes inotrópicos ainda são controversos, devendo os limites de segurança serem determinados. As manifestações do TIT no índice cardíaco, durante os primeiros três dias pós transplante cardíaco ortotópico (I/C 1-3), o período total do suporte inotrópico (SIT), a dose total/kg de dopamina e dobutamina (D + D/kg), a necessidade inotrópica máxima e picos dos níveis de CPK-MB (CPK-MB) foram medidos em 96 receptores de transplante cardíaco, na Universidade de Minnesota, para determinar a relação destas variáveis com o TIT. O TIT variou entre 61 e 288 minutos (média 171,7, D.P. 51,9). A população foi dividida entre grupos representando intervalos de 30 minutos. Embora os níveis de CPK-MB fossem inferiores nos grupos de TIT menores, não houve diferença nos parâmetros de função cardíaca, tempo de suporte e necessidade inotrópica. Concluímos que tempos de isquemia até cinco horas são bem tolerados e que outros fatores, como função cardíaca do doador previamente à remoção do órgão, ou possível dano isquêmico durante a remoção, são mais importantes na determinação da performance pós-operatória imediata.

Resumo em Inglês:

The current scarcity of satisfactory human heart transplant donors has led to the use of distant procurement of donor organs with prolonged total ischemic times (TIT). The effect of TIT is controversial and is important that the safe limits of TIT are determined. The effect of increasing TIT on cardiac index during the first 3 operative days (CI/1-3), total period of dopamine and dobutamine (D + D/Kg), maximum inotropic requirements and peak CPK-MB levels were assessed in 96 consecutive heart transplant recipients, at the University of Minnesota, to determine the relatiosnhip of these variables to TIT. TIT ranged from 61 to 288 min (mean 171.7 min). The population was divided into groups representing 30 minutes increments of IT. Although reduced levels of peak CPK-MB were evident in the lower TIT groups, cardiac function, support times and inotrope requirements were not different. We conclude that ischemic times of up to 5 hours are well tolerated and that other factors, such as donor heart function prior to harvest and possible ischemic damage during harvest and implantation, are more important determinants of early post-transplant function.

Resumo em Português:

Estudo prospectivo, entre agosto de 1987 e setembro de 1988, em 80 pacientes adultos submetidos a cirurgia cardíaca eletiva com circulação extracorpórea (CEC) aferindo a eficácia da autodoação (AD) e autotransfusão (AT) em reduzir o uso de sangue e hemoderivados homólogos (SDH). O Grupo Controle (GC) não foi submetido a AD (n =38). Coleta pré-operatória de sangue foi realizada em 42 pacientes, constituindo o Grupo Autodoação (GAD), iniciando-se de um a sete dias pré-operatórios (GAD I n=29) e entre oito a 14 dias pré-operatórios (GAD II n = 13). Os Grupos GC e GAD foram bastante semelhantes nos seus parâmetros pré, intra e pós-operatórios. Os resultados demonstraram que a utilização de hemoderivados foi similar, nos diversos grupos. Contudo, o número de pacientes expostos a SDH: GC 27 (71%) x GAS 10 (23,8%), p < (0,001); o volume médio de SHD (GC 1241 ml x GAD 412 ml, p <0,003) e o número médio de unidades homólogas utilizadas (GC 6,31 x GAD 1,95, p < 0,001) demonstraram que AD e AT foram eficazes em reuzir em 64% o volume médio de SDH, diminuindo a exposição a unidades homólogas e minimizando o número de pacientes expostos. O GAD II obteve os melhores índices, mas não atinge significado estatístico quando comparado ao GAD I, talvez devido ao pequeno número de pacientes. Acreditamos que AD e AT devem ser incentivadas em cirurgia cardíaca eletiva.

Resumo em Inglês:

This is a prospective study performed from August 1987 to September 1988, including 80 adult patients who underwent elective cardiac surgery with cardiopulmonary bypass, for the purpose of assessing the efficacy of autodonation (AD) and autotransfusion (AT) in reducing the use of homologous blood and blood products (SDH). The Control Group (GC) did not undergo autodonation (n=38). Pre-operative collection of flood was performed in 42 patients, forming the autodonation Group (GAD), beginning from I to 7 days pre-operatively (GAD I; n=29), and from 8 to 14 days pre-operatively (GAD II; n = 13). Groups GC and GAD had very similiar "pre", "intra" and "post-operative" parameters. The results showed that the use of blood and blood products was similar in the various groups. Nevertheless, the number of patients exposed to SDH (GC 27 (71%) x GAD 10 (23.8%) - p < 0.001), the mean volume of SDH (GC 1241 x GAD 412 ml - p < 0.003) and the mean number of Homologous Units used (GC 6.31 x GAD 1.95 - p < 0.001) demonstrated that AD and AT were efficacious, reducing in 64% the mean volume of SDH, diminishing the exposure to Homologous Units and minimizing the number of patients exposed. The GAD II attained the best indexes, not reaching, however, statistical significance when compared to GAD I, possibility due to the small number of patients. We believe that AT & AD should de encouraged in elective cardiac surgery.

Resumo em Português:

No período de outubro de 1986 a janeiro de 1989, realizamos 445 esternotomias, sendo 158 para revascularização do miocárdio; em 92 pacientes, a artéria mamária interna esquerda (AMIE) foi utilizada. Dos 445 casos, sete pacientes tiveram infecção do esterno no período pós-operatório imediato. O tempo médio de aparecimento foi de 8,7 dias (4-15 dias), sendo que seis pacientes eram do sexo masculino e a idade média foi de 48,8 anos (35-60 anos). Em todos os casos, os pacientes estavam sendo submetidos à primeira cirurgia, tendo como possíveis fatores associados diabete (um caso), embolia pulmonar com insuficiência respiratória (um caso), síndrome de baixo débito (três casos), cirurgia prolongada (um caso) e dissecção da AMIE (seis casos). Na correção desta complicação, a associação de técnicas de cirurgia plástica, com a utilização de retalhos miocutâneos ou musculares, permitiu mais rápida recuperação dos pacientes, sem que tivéssemos óbitos nesta série. Os resultados estético e funcional foram considerados excelentes, com três pequenas deiscências tratadas ambulatorialmente. A identificação do germe através de cultura e a orientação do tratamento pelo antibiograma também se mostraram de grande importância, ao lado das técnicas cirúrgicas empregadas. Concluindo, julgamos que a intervenção precoce e agressiva nas infecções do esterno contribuiu, efetivamente, na queda da morbi-mortalidade desta complicação.

Resumo em Inglês:

During the period of October 1986 to January 1989 we executed 445 sternotomies; 158 of these were for myocardial revascularization. In 92 cases the left internal mammary artery (LIMA) was used. Of 445 cases, 7 patients developed sternal infection in the immediate post operative period. The average time for the infection to appear was 8.7 days (4-15 days). Of these, 6 patients were male with an average age of 48.8 years (35-60 years). All cases were first operations; complicating factors were diabetes (1 case), pulmonic emboly with respiratory insufficiency (1 case), low output syndrome (3 cases), prolonged surgery (1 case) and LIMA dissection (6 cases). With the use of plastic surgery techniques and myocutaneous and muscular flaps, complications were corrected and permitted a more rapid patient recovery, avoiding deaths in this period. The esthetic and functional results were considered excellent. Three small dehiscences were treated in the out-patient clinic. Also of great importance was the identification of the germes by cultures and the treatment based on antibiograms in conjunction with the surgical techniques aplied. In conclusion, we judged that in sternal infections, rapid and aggressive surgery avoided deaths.

Resumo em Português:

Designamos anomalias da conexão ventrículo-arterial toda a conexão que difere daquela de um coração normal. Dentro desta abordagem, não utilizamos os termos ventrículo direito ou esquerdo com dupla via de saída, Taussig-Bing e transposição das grandes artérias, quando estes estão associados a uma comunicação interventricular. Nestas anomalias, o objetivo da correção é o de conectar o ventrículo esquerdo com a aorta e o ventrículo direito com a artéria pulmonar. A estratégia que escolhemos é baseada na hipótese de que a correção mais simples é aquela que não exige a utilização de um tubo profético, a transferência de coronárias, ou a septação complexa da cavidade ventricular. Baseados na experiência de 162 correções para as anomalias da conexão ventrículo-arterial, em uma série de 197 pacientes, utilizamos três tipos de correção anatômica: a correção intraventricular (tunelização ventrículo esquerdo-aorta) em 35 pacientes, o REV (tunelização ventrículo esquerdo-aorta associada a translocação do tronco pulmonar sobre o ventrículo direito) em 78 pacientes, e a operação de Jatene associada ao fechamento da comunicação interventricular em 49 pacientes. O tipo de correção ideal é a correção intraventricular, na qual a simples tunelização ventrículo esquerdo-aorta estabelece uma conexão ventrículo-arterial normal. Quando a correção intraventricular não é possível, nós indicamos o REV em presença de estenose pulmonar e a operação de Jatene na ausência desta. A questão principal é saber quando uma correção intraventricular é realizável. A realização desta é função da distância entre a valva tricúspide e a valva pulmonar. Se esta distância é suficientemente grande (igual ou superior ao diâmetro do orifício aórtico), o túnel intraventricular é realizável; se não, outra modalidade de correção é indicada. Nossa experiência atual sugere que a exploração pré-operatória das distâncias entre a valva tricúside e as válvulas semilunares é um critério essencial para a escolha da correção apropriada para as anomalias da conexão ventrículo-arterial associadas a uma comunicação interventricular. Esta estratégia não se opõe às outras classificações usuais, baseadas na posição das grandes artérias, ou na situação da comunicação interventricular, e ela nos fornece informações precisas quanto à possibilidade de realizar uma correção intraventricular.

Resumo em Inglês:

In our practice, we no longer use the terms of double-outlet right ventricle, Taussig-Bing anomaly, double outlet left ventricle, or transposition of the great arteries when associated with a ventricular septal defect. We call anomalous ventriculo-arterial connection any connection different from that of a normal heart. In these anomalies the aim of the repair is to connect theleft ventricle to the aorta and the right ventricle to the pulmonary trunk. The strategy we have chosen, for empirical reasons, is based on the hypothesis that the simplest methods which require no prosthetic conduit, no translocation of the coronary arteries and no complex partition of the ventricular cavity offer the best chances of optimal long term results. The feasibility of anatomic repair was investigated in 197 patients who underwent an operation for anomalies of ventriculo-arterial connection associated with ventricular septal defect. Three types of anatomic repair were used: intraventricular rerouting (35 patients), R.E.V. (association of intraventricular rerouting with translocation of the pulmonary arterial trunk on the right ventricle) in 78 patients, and Jatene's operation with closure of the ventricular septal defect (49 patients). Our repair of choice is intraventriclar repair when it is possible to construct a straight and direct tunnel from the left ventricle to the aorta. Thus, the basic question is the feasibility of a simple intraventricular repair. We presently base our strategy in all types of anomalous ventriculo-arterial connection on the preoperative measurement of the minimal distance between the tricuspid valve and the pulmonary valve. Either this distance is significant (at least equal to the diameter of the aortic orifice) and the intraventricular repair is feasible, or it is shorter and another type of repair is indicated. We then perform a R.E.V. in cases associated with pulmonary stenosis or Jatene's operation in cases with increased pulmonary blood flow. Our present experience suggests that the measurement of intervalvar distances is, from a surgical standpoint, the most important information adequately to choose the of repair for the anomalies of ventriculoatrial connection. This approach is not in contrast with the usual classifications based on the position of the great arteries and/or the situation of the ventricular septal defects. It gives information which is directly related to the feasibility of intraventricular repair.

Resumo em Português:

Este estudo tem por objetivo esclarecer eventuais problemas causados pela presença da válvula de Thebesius durante a cateterização do seio coronário, quer pela cardioplegia retrógrada, estudo eletrofisiológico, ou eletrofulguração. Foram analisados 94 corações normais, de óbitos não cardíacos. O átrio direito era incisado ao nível da veia cava superior, em direção à veia cava inferior, percorrendo o sulco terminal, possibilitando adequada visibilização do seio coronário. As válvulas, classificadas de acordo com suas variações anatômicas, possibilitaram o seguinte resultado: ausente em 15 (16%) casos; residual em 31 (33%); parcial em 40 (43%); trabeculada em sete (7%) e dupla em um (1%) caso. A cateterização do seio coronário não foi prejudicada quando este apresentava válvula ausente, residual ou dupla. Entretanto, em alguns dos casos onde havia válvula parcial (11 de 40 casos, 27%) e válvula trabeculada (três de sete casos, 43%), esta cateterização foi mais trabalhosa e demorada. Estatisticamente, não houve correlação dos tipos de válvula com relação a sexo e raça, sendo inconclusiva com relação à idade.

Resumo em Inglês:

The knowledge of the different anatomical types of the Thebesius valve should clarify some problems observed in coronary sinus catheterization. Ninety-four human normal hearts were analysed by an incision in he right atrium from the inferior vena cavae through the terminal groove, allowing inspection of the coronary sinus. Based on the anatomical features of the Thebesius valve, we identify 5 different groups, i.e.: 1) absent valve (16%) when no valve exists; 2) residual valve (33%) when there was only a small membrane occluding less than 15% of the sinus diameter; 3) partial valve (43%) when a membrane occludes more than 15% of the sinus diameter; 4) trabeculated valve (7%) when there was no membrane but trabeculation over the sinus; 5) double valve (1%) when there were 2 membranes over the sinus in different positions. In all cases we tried to perform catheterization of the coronary sinus with 2 different types of catheters commonly used in hemodynamic studies. We observed more difficulty to catheterize the coronary sinus with partial or trabeculated valves. There was no statistical relationship between the different valves and age, sex or race.

Resumo em Português:

Setenta pacientes com idade variável de 14 dias a 49 anos (média 7,6 anos) foram submetidos à correção cirúrgica da coarctação da aorta. Vinte e seis (37,1%) estavam no primeiro ano de vida. As técnicas cirúrgicas utilizadas incluíram aortoplastia com enxerto em 30 casos, aortoplastia com subclávia em 28, anastomose término-terminal e nove, interposição de enxerto tubular de Dacron em dois e aortoplastia com subclávia e preservação da circulação para o membro superior esquerdo em um. Ocorreram seis (8,5%) óbitos imediatos e dois (2,8%) tardios, não relacionados com o tipo de reparo. A mortalidade imediata teve relação direta com a idade, anomalias associadas e grave insuficiência cardíaca no pré-operatório. Todos os sobreviventes apresentam bons resultados tardios e nenhum caso de recoarctação foi observado. Não houve a presença de aneurisma no grupo de pacientes submetidos à aortoplastia com enxerto, provavelmente pelo uso de enxertos biológicos. Os autores tentam individualizar a operação, escolhendo a técnica mais apropriada para cada caso. Entretanto, sempre que possível, usam a aortoplastia com sublcávia em crianças com menos de cinco anos e anastomose término-terminal ou aortoplastia com enxerto em pacientes mais idosos.

Resumo em Inglês:

Seventy patients ranging in age from 14 days to 49 years (mean 7.5 yrs.) were submitted to surgical repair of coarctation of the aorta. Twenty-six (37.1%) were in the first year of life. Surgical techniques performed included patch aortoplasty in 30 cases, subclavian flap angioplasty in 28, resection and end-to-end anastomosis in 9, resection and interposition of a Dacron tube graft in 2 and subclavian aortoplasty with preservation of arterial blood flow to the left arm in 1. There were 6 (8.5%) early and 2 (2.8%) late deaths, not related to the type of repair. Early mortality was clearly related to young age, associated anomalies and severe pre-operative heart failure. All surviving patients present good long-term results and no instance of recoarctation has occurred. No late aneurysm formation was seen in the group of patients submitted to patch aortoplasty probably due to the use of biological patchs in the majority of cases. At present, the authors try to individualize the operation, performing the more suitable technique for each case. Therefore, it is tried to use sublavian flap aortoplasty as much as possible in children below the age of 5 and end-to-end anastomosis or patch aortoplasty in older patients.

Resumo em Português:

É relatado, pela primeira vez na literatura, o caso de paciente adulto de 35 anos, com queixa de dor precordial aos esforços desde há 17 anos e que, após ter sido submetido a correção de coarctação de aorta, foi investigado e teve como diagnóstico: origem anômala da artéria circunflexa. No intra-operatório, constatou-se que a mesma tinha origem na artéria pulmonar direita. Foi realizada a sutura do óstio anômalo e um enxerto livre da artéria torácica interna direita para a coronária circunflexa. Além da raridade da lesão, são possíveis considerações fisiopatológicas relacionadas com a coarctação da aorta, neste caso específico.

Resumo em Inglês:

A case never described in adults before is here reported. A 35-year-old patient who had referred precordial pain in effort for seventeen years was investigated after having been submitted to correction of coarctation of the aorta, and had the following diagnosis: anomalous origin of the circunflex artery. In the intraoperatory, the latter was found to proceeed from the right pulmonary artery. The anomalous ostio was sutured and a free graft was made, from the right internal thoracic artery to the circunflex coronary. In addition to the unusualness of such pathology, some physiopatologic considerations related to the coarctation of the aorta may be made, in this particular case.