Resumo em Português:

A revascularização miocárdica sem circulação extracorpórea agora se constitui numa alternativa de tratamento cirúrgico de cardiopatia isquêmica de interesse crescente. O objetivo deste trabalho é apresentar os resultados obtidos ao longo de 15 anos de experiência ininterrupta. De setembro de 1981 a março de 1996, 1549 pacientes foram operados sem o auxílio do coração-pulmão artificial, o que constitui cerca de 18% do total de pacientes operados no período. As idades variaram de 28 a 86 anos, oscilando em torno de 57 anos, sendo 1126 do sexo masculino e 423 do feminino. O número de pontes variou de 1 a 5, com média de 1,7 pontes/paciente. A técnica não constituiu problema especial para o emprego de enxertos arteriais, sendo as artérias torácicas internas utilizadas em 1140 artérias coronárias. Em 1515 pacientes a via de acesso foi a esternotomia mediana e, em 34, a toracotomia anterior esquerda mínima. A mortalidade operatória global foi de 2,4% (38/1549), sendo a principal causa o mau débito cardíaco em pacientes operados em isquemia aguda, sendo 8 sob auxílio de balão intra-aórtico. Os resultados desta experiência permitem concluir que a revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea é uma excelente alternativa de revascularização para determinado subgrupo de pacientes, oferecendo baixa mortalidade e morbidade pós-operatória, sendo especialmente indicada em pacientes com complicações clínicas pré-existentes e de maior risco operatório.

Resumo em Inglês:

Myocardial revascularization without cardiopulmonary bypass is now a subject of increasing interest. The purpose of this paper is to present the results obtained during 15 years of experience. From September 1981 till March 1996,1549 patients we operated on without the use of cardiopulmonary bypass with an applicability of this alternative around 18% of the total revascularized patients in this period. The ages varied from 28 to 86 years (medium 57) with 1126 males and 423 females. The number of grafts varied from 1 to 5 (medium 1.7 grafts/patient). The technique did not constitute special limitation to use arterial grafts. The thoracic internal arteries were used 1140 times. In 1515 patients the revascularization was achieved through medsternotomy and in 34 through a minor left anterior thoracotomy. The mortality rate was 2.4% (38/1549) the main primary cause of death, low cardiac output in patients operated under acute ischemia after failed angioplasty or evolving mycardial infarction. In 8 patients the revascularization was performed under intraaortic balloon pump. The results of this 15 years experience permit the conclusion that myocardial revascularization without extracorporeal circulation is an excelent alternative of surgical treatment of coronary artery disease for a subset of patients with lower mortality and morbidity being specially indicated in high risk patients.

Resumo em Português:

Os excelentes resultados da revascularização do miocárdio utilizando a artéria torácica interna (ATI) e a artéria interventricular anterior (AIA) estão consagrados. A realização de revascularização do miocárdio com auxílio de uma técnica pouco invasiva, a toracoscopia, é uma alternativa original, quando comparada com os métodos clássicos. A técnica consiste na dissecção da ATI esquerda com toracoscopia, e a anastomose coronariana abordando a Al A através de uma minitoracotomia anterior esquerda. A exclusão pulmonar esquerda é feita com intubação seletiva. Três incisões torácicas de 1,5 cm, ao nível do 5º e 6º espaços intercostais, possibilitam a introdução dos trocartes para a passagem da câmera endoscópica e dos diversos instrumentos cirúrgicos utilizados. Após a inspeção da cavidade pleural e do pulmão, a ATI é observada e, em seguida, dissecada em todo o seu trajeto. As colaterais são "clipadas" ou coaguladas. Uma minitoracotomia anterior de aproximadamente 6 cm no 4º espaço intercostal esquerdo é feita para abordar a AIA após a abertura do pericárdio. O controle da artéria coronária e a colocação de um shunt (após arteriotomia) permitem a realização da anastomose, com o coração batendo e sem auxílio de circulação extracorpórea. Esta técnica de revascularização coronária, com o uso de toracoscopia, é uma opção terapêutica para uma certa categoria de pacientes coronarianos e, provalvelmente, o início de uma nova época na cirurgia cardíaca, pois outras intervenções com toracoscopia já estão em fase experimental.

Resumo em Inglês:

The benefits of the internal mammary artery (IMA), as a graft, particularly for the left anterior descending (LAD) coronary artery disease, have been demonstrated. Coronary artery bypass grafting (CABG) without cardiopulmonary bypass (CPB) is now an accepted technique of myocardial revascularization. Thoracoscopy and a minimal thoracotomy have been applied to cardiac surgery, however its use has not been well defined. In our approach, we harvested the left or the right IMA thoracoscopically. Following this the left IMA-LAD or right IMA-right coronary artery anastomoses were fashioned, by means of a left or right small anterior thoracotomy on the beating heart without CPB. A double lumen endotracheal tube was used so the lung could be collapsed. Three left or right lateral chest ports of 1.5 cm were made, and the thoracoscope was placed through the initial port, permitting inspection of the thorax. The other ports were used for IMA dissection, using endoscopic instruments (electrocautery, grasping, forceps,...), the side branches were controlled by either cautery or endoscopic clips. When it was possible, the anterior port was extended doing a small left or right anterior thoracotomy, the pericardium was exposed, the IMA was divided and exteriorized through the thoracotomy. After coronary artery control, the bypass graft was carried out on the beating heart without CPB. In certain cases, when myocardial protection was considered to be essential, this was achieved by means of an intracoronary shunt. We have operated on more than 20 patients using this technique with good results in all cases. We believe that with increasing operator experience, this minimally invasive approach will have a major impact on the management of the coronary artery disease patients, with a faster recovery, shorter hospitalization, and certainly less cost.

Resumo em Português:

OBJETIVO: Comparar a tradicional proteção miocárdica oferecida pela cardioplegia cristalóide gelada infundida na aorta associada à hipotermia sistêmica e ao pinçamento intermitente da aorta (Grupo I), à cardioplegia sangüínea normotérmica com indução pela aorta e manutenção por via retrógrada (seio coronário) associada a normotermia sistêmica. CASUÍSTICA E MÉTODOS: No período de maio de 1992 a maio de 1994, foram selecionados de forma consecutiva, não randomizada, de acordo com pré-requisitos que acrescentavam alta morbi-mortalidade à cirurgia de revascularização miocárdica (CRVM), dois grupos de 50 pacientes. Todos os pacientes selecionados apresentavam: instabilidade ou intratabilidade clínica, mais de três ramos arteriais coronários, ou tronco de coronária esquerda ocluídos, ou gravemente obstruídos e grave disfunção ventricular esquerda de etiologia isquêmica. RESULTADOS: Os grupos foram semelhantes quanto às variáveis pré-operatórias. O Grupo II teve maior média de enxertos (3,82x3,40), conseqüentemente maior tempo de pinçamento aórtico (70,74x62,6 min) e maior tempo de circulação extracorpórea (CEC) (97,50x93,86 min). O Grupo I teve maior incidência de fibrilação ventricular após despinçamento aórtico (20%x4%) p=0,032, maior necessidade de inotrópicos para sair da CEC (18%x12%) maior necessidade de assistência circulatória (14%x8%), maior incidência de infarto agudo do miocárdio (20%x12%); teve ainda menor incidência de vetilação mecânica prolongada (6%x12%), maior mortalidade imediata (12%x6%), hospitalar (14%x10%) e global (26%x16%) e maior incidência de óbitos de causas cardíacas (12%x4%). CONCLUSÃO: A comparabilidade dos grupos ficou prejudicada pela maior média de enxertos do Grupo II, conferindo maior gravidade a este grupo. Mesmo assim, os resultados deste grupo foram superiores aos do Grupo I, embora isto não tenha sido corroborado pela análise estatística. Estes resultados, associados à impressão clínica, o aprimoramento técnico e o reconhecimento das limitações do método nos obrigaram a adotá-lo como forma de proteção miocárdica neste grupo específico de pacientes.

Resumo em Inglês:

OBJECTIVE: To compare the tradicional myocardial protection achieved by crystalloid cold cardioplegia, which is induced through the aortic root, associated to systemic hypothermia and intermitent aortic cross-clamping (Group I) to warm blood cardioplegia using induction through the aortic root but retrograde maintenance through the coronary sinus, associated to systemic normothermia. METHODS AND MATERIAL: During the period ranging from May 1992 to May 1994, two groups of 50 patients were selected consecutively, but not randomized, according to requirements that increased the morbidity and mortality associated to the Coronary Artery Bypass Graft (CABG). All selected patients presented at the time clinical instability, more than three coronary arteries (or the left main coronary artery) occluded or severely suboccluded, associated with severe LV dysfunction of ischemic ethiology. RESULTS: The two groups were comparable according to the variabilities found in the period just prior to the surgery. Group II had a larger amount of grafts (3.82x3.40), consequently a longer period of aortic cross-clamping (70.74x62.06 min) and a longer time in cardiopulmonary bypass (CPB) (97.5x93.8 min). Group I, in average, needed more inotropic agents for the weaning process from CPB, more use of mechanical assist devices and showed a bigger incidence of acute myocardial infarction as well as ventricular fibrilation after aortic cross-clamp release. This group also had less incidence of prolonged mechanical ventilation, greater early and global mortality, and also a larger number of deaths due to other cardiac causes. CONCLUSION: The two groups were not comparable due to the larger number of grafts in Group II turning them more critical than Group I. Nervertheless, the results from Group II were superior to Group I, even though the statistic analysis do not corroborate those results. That, associated with clinical data, technical improvement and recognizing the limitations of the procedure, made us use it in this specific group of patients.

Resumo em Português:

Aproximadamente 5% dos pacientes submetidos a cirurgia cardíaca com auxílio da circulação extracorpórea apresentaram problemas neurológicos. Avaliando funções neuropsíquicas, as alterações atingem de 50% a 70% dos casos. Os idosos são mais vulneráveis; nestes, a freqüência de acidente vascular cerebral (AVC) aproxima-se dos 9%. Considerando que a população envelhece a um ritmo acelerado e que 0 coronariopata freqüentemente passa dos 65 anos de idade, é fundamental pesquisar meios profiláticos para diminuir esta incidência. Este é um estudo piloto, duplo cego, randomizado e controlado com 64 pacientes, 30 no Grupo nimodipina e 34 no Grupo placebo. As variáveis demográficas e diagnosticas pré-operatórias foram homogêneas, com exceção da incidência de isquemia cerebral transitória. O Grupo nimodipina, mesmo com programação cirúrgica e evolução intra e pós-operatória mais complicadas, apresentou menor número de casos neurológicos. No Grupo nimodipina foram constatados 3 casos de confusão mental e, no Grupo placebo, além de 3 casos de confusão mental, foram diagnosticados mais 2 casos de sonolência e 1 AVC isquêmico com seqüela. No total, foram 3 (10%) casos em 30 pacientes no Grupo nimodipina, e 6 (17,64%) em 34 pacientes no Grupo placebo, caracterizando uma redução de 76,4%. LEGAULT et al. (15) relatam uma elevada mortalidade de pacientes em uso de nimodipina, quando operados para troca valvar, causada, principalmente, por hemorragia. Nós não encontramos esta correlação. A mortalidade hospitalar é similar em ambos os grupos (1 paciente em cada) e o sangramento não é estatisticamente diferente (1 caso de hemorragia importante no Grupo nimodipina). No seguimento até 41 meses, a mortalidade no Grupo placebo foi maior (4 pacientes) que no Grupo nimodipina (1 paciente).

Resumo em Inglês:

Around 5 percent of the patients submitted to heart surgery with extracorporeal circulation present neurological problems. In relation to neuropsicological functions the alteration rate achieve 50 to 70%. An independent variable to stroke is age, the frequency in patients older then 75 years is close to 9%. Taking in account that rate of the elderly population grows very fast and that the coronary patient are frequently older than 65 years, we found very important to search for prophylactic ways to reduce this incidence. New drugs promise to achieve the goal of a prophylaxis of the cerebral injury induced by extracorporeal circulation and nimodipine, a neurovascular specific calcium channel blocker, seems to be a great promise for the prevention of cerebral damage. This is a pilot, double blind, randomized and controlling study with 64 patients, 30 in the nimodipine group and 34 in the placebo branch. Demographics and preoperative data were similar, without any significative difference but the incidence of previous transitory ischaemic attack. The nimodipine group shows a reduction in the number of neurological events in comparation with the placebo group, although a most complicated surgical procedure and inter and post-operative evolution. In the nimodipine group 3 patients presented mental confusion but in the placebo branch we found also 3 cases of mental confusion plus 2 cases of drowsy and one ischaemic stroke with sequels. In summary in the nimodipine group were 3 cases in 30 patients (10%) against 6 in 34 patients (17.64%) in one placebo group. It means a neurological events reduction of 76.4%. Legault reported high mortality in patients using nimodipine in cardiac valve replacement surgery, mainly related to bleeding. We don't found such correlation. The hospital - mortality was similiar in both groups (1 patient in each group) and non statistically significant difference in bleeding (1 severe case in the nimodipine group). In the follow up till 41 months there was a higher mortality in the placebo (4 patients) than in the nimodipine group (1 case).

Resumo em Português:

No período de outubro de 1978 a dezembro de 1994, ocorreram 619 episódios de endocardite bacteriana em pacientes tratados no Instituto do Coração - HC-FMUSP. Destes, foram operados 208 pacientes e 65 apresentavam abscesso de anel. Quarenta e oito (73,8%) eram do sexo masculino e 17 (26,2%) do feminino. A idade variou de 6 a 61 anos (média de 38,3+/-11,9). Quarenta e seis (70,8%) eram portadores de próteses (36 aórticas e 10 mitráis), 6 (9,2%) apresentavam valvopatia prévia, 1 (1,5%) apresentava cardiopatia congênita e 12 (18,5%) não apresentavam cardiopatia. Os germes predominantes foram: Streptococcus viridans em 17 (26,2%) pacientes, Enterococcus sp em 6 (7,7%) e Staphylococcus aureus em 9 (13,8%). Nove pacientes apresentavam intervalo PR no eletrocardiograma maior que 0,20 mseg no pré-operatório. A indicação da operação foi devida a infecção em prótese em 46 (70,8%) casos, insuficiência cardíaca em 9 (13,8%), falha no tratamento clínico em 5 (7,7%), embolia em 2 (3,1 %), infecção porfungos em 1 (1,5%) e outras em 2 (3,1%). A mortalidade operatória foi de 17 (26,2%) pacientes. Ocorreram 9 (13,8%) óbitos tardios sendo que 5 pacientes faleceram devido a nova endocardite bacteriana. Trinta e sete (86%) pacientes encontram-se em CFI (NYHA), 4 em CF II e 2 CF III no pós-operatório tardio (tempo médio de evolução de 5,3 anos). Os dados apresentados confirmam que a endocardite bacteriana associada a abscesso de anel é doença de alto risco, tem indicação cirúrgica precisa e a evolução tardia demonstra que a maior complicação é a reinfecção.

Resumo em Inglês:

Between October 1978 and December 1994, 619 cases of bacterial endocarditis were treated in the Heart Institute. Of these, 208 were submitted to surgical treatment, and 65 presented abscess in the valvular ring. Forty eight (73.8%) were male, their ages varying from 6 to 61 years, with average of 38.3 +/-11.9 years. Forty six (70.8%) presented a valvular prosthesis (37 aortic and 11 mitral). The microorganisms most commonly found were Streptococcus viridans in 17 (26.2%) patients, Enterococcus sp in 6 (7.7%), and Staphylococcus aureus in 9 (13.8%). Nine patients presented PR interval longer than 0.20 mseg in the pre operative eletrocardiography. The indications for operation were prosthetic valve endocarditis in 46 cases (70.8%), heart failure in 9 (13.8%), failure in clinical treatment in 5 (7.7%), embolism in 2 (3.1%), fungal endocarditis in 1 (1.5%), and others in 2 (3.1 %). The immediate mortality was 17 (26.2%) patients. There were 9 (13.8%) late deaths; of these, 5 presented a new episode of bacterial endocarditis. Thirty seven (86%) patients were in class I (NYHA), 4 in FC II, and 2 in FC III in the late postoperative period, with a mean followup of 5.3 years.These results show that the bacterial endocarditis associated with abscess in the valvular ring is a high risk pathology, the treatment is surgical, and the most common late complication is the reinfection.

Resumo em Português:

O resultado clínico pós-operatório (p.o.) tardio da reconstrução da valva mitral sem suporte em crianças e adolescentes é analisado através da observação de uma série de 70 pacientes operados. Objetivou-se acompanhar a evolução clínica tardia após o tratamento de insuficiência mitral pelas técnicas reparadoras nos pacientes em fase de crescimento, avaliar a eficácia, a durabilidade e a reprodutibilidade do procedimento, bem como morbidade e mortalidade nas fases hospitalar e tardia. Consideraram-se, ainda, os resultados em relação à etiologia da doença e as causas de falha do método. De 1977 a 1995, foram operados 70 pacientes, sendo 36 casos do sexo feminino e 34 do masculino. A média de idade foi de 12,4 ± 4,8 anos (6m a 18a). Houve predomínio da etiologia reumática (71,4%) sobre a congênita (18,6%), a degeneração mixomatosa (8,6%) e a infecciosa (1,4%). A classe funcional pré-operatória era 11 em 32 (45,7%) casos, 111 em 18 (25,7%) casos e IV em 20 (28,6%) casos. A técnica cirúrgica utilizada foi a anuloplastia simples tipo Wooler isolada em 58 (82,9%) casos e associada a encurtamento de cordoalha em 12(17,1%). Em 21 (30%) pacientes foram realizados procedimentos associados. O período de acompanhamento foi de 7 m a 17 anos, no p.o. A mortalidade hospitalar foi 4,3%. Regurgitação mitral foi descrita no intra-operatório em 21,4%. Sopro sistólico de regurgitação mitral residual foi notado em 35 (49,9%) pacientes, a maioria sem repercussão hemodinâmica. A classe funcional pós-operatória foi I em 73,9%, II em 21,7% e III em 4,4%. As curvas de análise atuarial mostraram aos 5 e 10 anos, respectivamente, probabilidade de sobrevida global de 89% e 79% e estimativa de permanecer livre de eventos cirúrgicos no período de 87% e 61 % no grupo total, 88% e 56% no grupo de etiologia reumática e 91 % no grupo de etiologia congênita para 5 e 10 anos. A insuficiência mitral pode ser tratada efetivamente por anuloplastia sem suporte anular profético, com resultados tardios comparáveis àqueles obtidos por técnicas mais complexas. Isto tem importância no tratamento de crianças e adultos jovens, especialmente no sexo feminino, quando se deseja evitar o implante de próteses mecânicas.

Resumo em Inglês:

Late post-operative clinical results fortreatmentof mitral regurgitation (MR) in patients under 18 years-old by annuloplasty without ring or posterior support are presented. From 1977 to 1995,70 patients: 36 female and 34 male, mean age 12.4 ± 4.8 y (6m to 18y), with pure MR were submitted to an Wooler type of annuloplasty. None received ring or annular support. Twelve (17.1%) had chordal shortening associated. Ethiology was rheumatic 71.4%, congenital 18.6%, myxomatous 8.6% and infectious 1.4%. Preoperative functional class was II: 32 cases (45.7%), III: 18 (25.7%), IV: 20 (28.6%). Twenty-one patients (30%) had associated procedures: on aortic valve 12 (15.2%), tricuspid 4 (5.7%), ASD 4 (5.7%) and aortic and tricuspid 1 (1.4%). Mean perfusion time was 45.2 ± 18.3 min for the whole group and 37.2 ± 11.3 min for annuloplasty alone. Mean ischemic time was 28.4 ± 14.3 min and 21.8 ± 7.1 min respectively. Follow-up time ranged from 7 months to 18 years. Mortality was 4.3% (3 cases) in the early postoperative and 8.6% (6 cases) in the late follow up. Early residual regurgitation was found in 15 patients (21.4%) and 50.0% in 35. Thirteen (18.6%) were reoperated at a mean p.o. time of 56.2 ± 46.2 m. Causes for reoperation: primary MR 5 (38.5%), endocarditis 4 (30.7%), stenosis 2 (15.4%), aortic valve disfunction 1 (7.7%), pulmonary embolism 1 (7.7%). Late evaluation in 46 non-operated survivors: 34 were in functional class I (73.9%), 10 in II (21.7%) and 2 in III (4.3%). Actuarial survival was 93 ± 3% at 5 years and 80 ± 7% at 10 years. Event-free survival was 89 ± 4% and 61 ± 10% at 5 and 10 years. For rheumatic ethiology, event-free survival was 80 ± 8% and 55 ± 16% and, for congenital MR, 90 ± 9% at 5 and 10 years p.o. Simple, unsupported annuloplasty (Wooler type), alone or associated to chordal shortening is an effective and reproducible procedure for MR in children and adolescents. Morbidity and mortality are low in relation to other techniques and prosthetic replacement. Failures were mainly related to rheumatic carditis and infective endocarditis. In growing up patient under 18 years old, this technique would be recommended because it may allow unrestricted development of the mitral orifice.

Resumo em Português:

A maioria dos implantes valvulares cardíacos realizados no Brasil é representada pelas válvulas de pericárdio bovino, seguidas por próteses porcinas. Na avaliação de válvulas biológicas, deve-se considerar: desempenho hidrodinámico, resistência à fadiga e processo de calcificação. No presente estudo, foi avaliado o desempenho hidrodinámico de biopróteses de pericárdio bovino (Biopro-PB-Braile Biomédica) comparativamente às válvulas porcinas (Biopro-PP-Braile Biomédica) através do gradiente médio transvalvular. Os testes hidrodinámicos foram realizados em próteses de diâmetros variando de 19 a 35 mm, submetidas ao Sistema Duplicador de Pulsos Shelhigh (Shelhigh Inc.). O volume de ejeção foi mantido constante em 90 ml, com freqüência de pulso de 60, 70,80, 90 e 100 ciclos por minuto, possibilitando fluxos entre 5 e 9 litros por minuto, equivalentes a fluxos contínuos aproximados de 8 a 18 litros por minuto. Houve tendência à diminuição dos gradientes pressóricos à medida em que aumenta o diâmetro externo das próteses. O gradiente pressórico médio encontrado em próteses de pericárdio bovino foi significativamente menor que o de próteses porcinas (p<0,01), para todos os diâmetros estudados. Em vista da grande variabilidade dos protocolos de testes encontrados na literatura, reforça-se a necessidade de testes padronizados para avaliação hidrodinâmica de próteses valvulares, visando comparação adequada entre os diferentes modelos existentes.

Resumo em Inglês:

Most of the cardiac valve implantations in Brazil are represented by bovine pericardial valves, followed by the porcine prostheses. In the evaluation of biological valves, the following should be taken into consideration: hydrodynamic performance resistance to fatigue and calcification process. In this study, the hydrodynamic performance of bovine pericardial bioprostheses (Biopro-BP-Braile Biomedica) was evaluated comparatively to porcine valves (Biopro-PP-Braile Biomedica), through the transvalvular medium gradient. The hydrodynamic tests were made on prostheses varying from 19 to 35 mm in diameter, which underwent the pulse duplicator system Shelhigh (Shelligh Inc.). The ejection volume was constantly kept at 90 ml. The pulse frequencies varied between 60 and 100 cycles per minute, allowing flows between 5 and 9 liters per minute, equivalent to approximate continuos flows of 8 to 18 liters per minute. There was tendency to decrease the gradients, in proportion to increase of the bioprostheses external diameters. The medium pressure gradient found in the bovine pericardial prostheses was significantly smaller than that in the porcine prostheses (p<0.01), for all diameters studied. Respecting the large variability of protocols of tests in the literature for hydrodynamic evaluation of valve prostheses, the necessity of standard tests becomes stronger, seeking adequate comparison among the several valves.

Resumo em Português:

INTRODUÇÃO: Após o desenvolvimento de válvula de disco em carbono revestida com material biológico, com bons resultados após dois anos de uso clínico, os autores desenvolveram a primeira válvula brasileira de duplo folheto em carbono. A finalidade foi conseguir uma válvula com baixo nível de ruído, com revestimento de material biológico para facilitar a cicatrização no anel valvar e reduzir ao máximo a superfície sintética exposta ao sangue, para se obterem menores índices de reoperação, trombose, tromboembolismo e usar menor dose de anticoagulante a fim de evitar acidentes hemorrágicos. MATERIAL E MÉTODOS: A válvula é de duplo folheto com fechamento horizontal e articulado naface interna do corpo, fabricado com Carbolite. É feita em três modelos: toda em carbono semelhante a outras válvulas em uso; revestida com material biológico, ou com batente de elastômero de silicone com revestimento de material biológico. O batente de silicone tem aspecto denteado, para evitar dano ao material biológico e torna a válvula bastante silenciosa. Cada válvula é testada individualmente em acelerador de pulso (1.000 pulsações por minuto, durante cinco dias) Então, são feitos esterilização, revestimento com pericárdio heterólogo processado em glicerina, montagem e esterilização final em gás ETO, sendo conservada em glicerina. Existem 2 pacientes aórticos operados, com dois e três meses de evolução, em uso de anticoagulante oral, tendo sido colocadas válvulas apenas com revestimento de material biológico. RESULTADOS INICIAIS: São poucos casos com pequeno tempo de observação, destacando-se boa evolução clínica, ausência de percepção do ruído da válvula e presença do sopro sistólico suave comum em todas as próteses cardíacas aórticas. O modelo com batente de silicone acha-se em teste, não mostrando desgaste ou dano perceptível, após 30 dias de teste contínuo acelerado já equivalente a 1,4 anos de uso clínico. CONCLUSÕES: A válvula de dois folhetos Biplus apresentou-se com desenho adequado para receber o material biológico e, também, para funcionar com batente de silicone, deixando a válvula bastante silenciosa, para melhor conforto do paciente.

Resumo em Inglês:

INTRODUCTION: After the development of carbon cardiac disc valve covered with heterologous pericardium with good clinical results after two years, the authors developed the first brazilian carbon bileaflet valve. The finality was to have a valve with low level of noise, recovered with biological material for improving the annulus valve healing and reduce the exposed synthetic material in blood stream. Linning the valve with biologic material is a tentative to reduce the morbidity and mortality on respect of thrombosis, thromboembolism, reoperations and minor use of anticoagulants to reduce the haemorrhagic events. Some principles were established on hybrid valve: durable mechanical system, points of contact without biologic material, use of biologic material with minor organic reaction, preferential closing system with superposition on a track seat and loose points for accept biologic material limited growth. MATERIAL AND METHODS: The bileaflet valve has horizontal closing with points of articulation in the internal face of valve ring, made of CARBOLITE (hardened polymeric carbon). The valve is made in three models: only in carbon (equal to other valves), one model recovered with biologic material and a model with silicone elastomer track seat recovered with heterologous pericardium, intended to be noiseless, conserved in glycerin. There are two aortic patients with the second model with two and three months of evolution with oral anticoagulations. RESULTS: The cases have a short time of evolution with good results. The model with silicone elastomer track seat is in fatigue test system and does not have any rupture after 30 days, equivalent to 1.4 years of clinic use. CONCLUSIONS: The Biplus valve shows adequate design for receiving the biological material and for work with silicone elastomer track seat alowing a noiseless valve for better patients confort.

Resumo em Português:

Com o objetivo de evitar complicações de reestenose da aorta na evolução tardia dos pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico da estenose supravalvar aórtica localizada, provocada por calcificação e enrijecimento de material protético utilizado para ampliação de um ou mais seios de Valsalva, com ou sem secção transversal da aorta, desenvolvemos, de outubro de 1991 a dezembro de 1995, uma modificação técnica, que, sem utilização de enxertos artificiais, apenas com tecido sadio da aorta ascendente, permite ampliação adequada da porção inicial da aorta. Neste período, foram operados 10 pacientes, com diagnóstico clínico e hemodinâmico de estenose supravalvar aórtica localizada. As idades variaram de 11 meses a 38 anos (m = 13,2 anos), o peso variou de 7,500 kg a 56 kg (m = 29,1 kg) e a altura variou de 72 cm a 1,68 m (m = 1,5 m). Seis pacientes eram do sexo masculino. Três eram assintomáticos, 4 tinham dispnéia, 2 cansaço aos esforços, 2 palpitações, 1 parestesia de membros inferiores e 1 cianose ao choro. Seis pacientes eram portadores de síndrome de Williams. O gradiente sistólico entre a cavidade livre do ventrículo esquerdo e aorta variou de 50 mmHg a 100 mmHg (m = 73,5). Os pacientes foram operados com auxílio de circulação extracorpórea, hipotermia moderada, cardioplegia cristalóide, nos 7 primeiros casos, e cardioplegia sangüínea nos 3 últimos. A aorta ascendente foi amplamente dissecada até os vasos da base. Após a transecção total da aorta e ressecção do tecido fibrótico estenosante, realizamos incisões longitudinais do bordo da porção proximal da aorta até o fundo dos seios de Valsalva; a seguir, foram feitas incisões longitudinais na porção distai, nas regiões correspondentes aos postes comissurais, de maneira que cada prolongamento da aorta distai ampliasse um fundo de seio de Valsalva, obtendo uma aorta inicial de aspecto anatômico e dimensões normais.Atualmente, com um período pós-operatório de 3 meses a 4 anos e 5 meses, não houve óbito; todos os pacientes estão assintomáticos, evoluindo satisfatoriamente, sem gradiente entre a cavidade livre do ventrículo esquerdo e aorta ascendente, conforme ecocardiograma, Doppler, ressonância nuclear magnética e estudo hemodinâmico. Estes resultados nos permitem concluir ser esta técnica adequada para a correção cirúrgica da estenose supravalvar aórtica localizada, por não utilizar enxertos artificiais e realizar a sutura da aorta em uma linha sinusoidal, evitando, assim, reestenose.

Resumo em Inglês:

A technical modification in the surgery of supravalvar aortic stenosis has been developed since October 1991 to December 1995, without using artificial grafts, but only healthy tissue of the ascending aorta thus permitting a suitable enlargement of the aortic root. The aim of this technique is to avoid complications of re-estenosis of aortic root in the late evolution of patientes submitted to surgical treatment of localized supravalvar aortic stenosis which was provoked by calcification and hardening of prosthetic material used for the enlargement of one or more Valsalva sinuses, with or whitout transversal section of the aorta. Ten patients underwent a surgery in this meantime, with clinical and hemodynamic diagnosis of localized supravalvar aortic stenosis. Their ages varied from 11 months to 38 years (mean = 13.2 years), the weight varied from 7.500 kg to 56 kg (mean = 29.1 kg), and the height varied from 72 cm to 1.68 m (mean = 1.5 m). Six of these patients were male. Three of them were asymptomatic; 4 had dyspnea, 2 were tired at efforts, 2 had palpitations, 1 had paresthesia in the lower limbs, and 1 cyanosis at crying; 6 of them bore Williams syndrome. The systolic gradient between free cavity of left ventricle and aorta varied from 50 to 100 mmHg (mean = 73.5).The patients were operated on with extracorporeal circulation, moderate hypothermia, crystalloid cardioplegia in the 7 first cases and bloody cardioplegia in the 3 last ones. The ascending aorta was widely dissected till the supra-aortic vessels. After the aorta total transection and the resection of the stenosis f ibrotic tissue, longitudinal incisions were performed at the edge of the aortic proximal portion till the bottom of the Valsalva sinuses. Next to it, longitudinal incisions were performed in the distal portion, in the regions corresponding to the comissural points, in such a way that each stretching of the distal aorta may widen a bottom of Valsalva sinus, in this way obtaining an aortic root with an anatomic aspect and regular sizes. Presently, no death has occurred in a post-operative period from 3 months to 4 years and 5 months. All the patients are asymptomatic, having a satisfactory evolution, checked by Doppler Echocardiogram, Magnetic Nuclear Ressonance and Hemodynamic study. These results allow us to conclude that this technique is suitable to the surgical correction of the localized supravalvar aortic stenosis, by the point of not using artificial grafts and accomplishing the aorta suture in a sinusoidal line, avoiding reestenosis.

Resumo em Português:

OBJETIVO: Avaliação de uma nova abordagem cirúrgica para fechamento da comunicação interatrial. MÉTODOS: A abordagem da comunicação interatrial através da janela xifóidea foi realizada em 6 pacientes do sexo masculino e 1 do sexo feminino e a idade variou de 6 meses a 14 anos, com média de idades de 5,1 anos. Em todos, foi utilizada acirculação extracorpórea, através de canulação da artéria femoral e átrio direito e videotoracoscopia para auxiliar a visibilização da aorta e do canal arterial, assim como das estruturas correspondentes às cavidades esquerdas. RESULTADOS: Não houve complicações intra-operatórias ou pós-operatórias e, em todos os pacientes, foi possível a extubação na sala de operações. CONCLUSÃO: A janela xifóidea, sem a abertura do esterno, permitiu a correção da comunicação interatrial com bons resultados, podendo constituir-se em uma nova abordagem, minimamente invasiva.

Resumo em Inglês:

PURPOSE: Evaluate a new access for surgical correction of atrial septal defects. METHODS: The access by xiphoid window was done in 7 cases with atria! septal defect type ostium secundum. The age ranged from 6 months to 14 years, mean-age 5.1 years old. In all cases the extracorporeal circulation was done with femoral artery and right atrial cannulation and aortic clamping. The video-assisted endoscopy was utilized to help the visualization of the aorta, ductus arteriosus and the anatomy of the left intracardiac structures. RESULTS: There was no intraoperative or postoperative complications and in our 7 cases the extubation at the operating room was possible. CONCLUSION: The xiphoid window without opening the sternum permited correction of the atrial septal defect with good results and without complications, and could be used as a new technique, less invasive, to correct these defects.

Resumo em Português:

OBJETIVO: Estudo experimental das ações farmacodinâmicas do propofol e sua interação com a dopamina e dobutamina em corações isolados de ratos. MÉTODO: Foram estudadas as variações da contratilidade miocárdica (dT/dt), em 30 corações isolados de ratos. Em todos os animais, após anestesia por inalação de éter, os corações foram excisados e perfundidos em sistema de Langendorff com solução de Krebs - Hensleit enriquecida com 95% O2 e 5% CO2, (pressão de 90 cm de H2O, temperatura constante de 37,0ºC ± 0,5ºC). Foram estudados 30 animais divididos em: Grupo I (controle) - 10 corações perfundidos durante 11 minutos com solução de Krebs - Hensleit; Grupo II (dopamina-propofol-dopamina) -10 corações onde foram administrados dopamina (50 mcg/ml) e analisados os resultados nos 1º, 3º e 5º minutos e, posteriormente, propofol, (25 mcg/ml) infundindo-se 1 minuto após, dopamina (50 mcg/ml) e analisando-se os 1º, 3º e 5º minutos. Grupo III (dobutamina-propofol-dobutamina) - diferiu do Grupo II pela substituição da dopamina por dobutamina (50 mcg/ml). RESULTADOS: No Grupo I observou-se que a dT/dt variou de 39,57 ± 3,97 (g.seg-1) a 39,37 ± 3,44 (g.seg-1) (p>0,05) no período estudado. No Grupo II observou-se que, após a administração de propofol e dopamina, a dT/dt em (g.seg-1) apresentou queda de 17,61% (p<0,05) no 1º minuto; 8,37% (p<0,05) no 3º minuto e 10,84% (p<0,05) no 5º minuto, comparado à injeção isolada da dopamina. No Grupo III observou-se que, após a administração de propofol e dobutamina a dT/dt em (g.seg-1) sofreu acréscimo de 6,16% (p>0,05) no 1º minuto; 3,62% (p>0,05) no 3º minuto e 3,08% (p>0,05) no 5º minuto, comparado à injeção isolada da dobutamina. CONCLUSÃO: O propofol (25 mcg/ml) não alterou a resposta contrátil do miocárdio à dobutamina (50 mcg/ml); no entanto, inibiu a resposta esperada pela ação da dopamina (50 mcg/ml) na contratilidade miocárdica.

Resumo em Inglês:

PURPOSE: Experimental investigation of the pharmacodynamic effects of propofol with and without simultaneous injections of dopamine or dobutamine in isolated hearts of rats. METHODS: In all animals under anaesthesia the hearts were removed and irrigated by a Krebs-Hensleit solution containing O2 (95%) and CO2 (5%), under constant pressure of 90 cm H2O and at 37ºC. After stabilization of the heart activity during 15 minutes, the control values were obtained. The following groups were considered: Group I (control) - 10 hearts perfused only with the Krebs-Hensleit solution during 11 minutes after the control values registration. Group II (dopamine-propofol-dopamine) -10 hearts with the following sequency of drug injections and results values registration: dopamine (50 mcg/ml), 1.3 and 5 minutes registration; propofol (25 mcg/ml), 1 minute period registration; dopamine again in the same dosis, 1.3 and 5 minutes values registration. Group III (dobutamine-propofol-dobutamine) -10 hearts with the following sequency of drug injections and results values registration: dobutamine (50 mcg/ml), 1.3 and 5 minutes registration: propofol (25 mcg/ml), 1 minute period registration; dobutamine again in the same dose and 1.3 and 5 minutes of registration. RESULTS: In Group I hearts, the dT/dt mean values changed only from 39.57 ± 3.97 to 39.37 ± 3.44 g.seg-1 (p>0.05). In Group II after propofol and dopamine the dT/dt fell 17.61 % (p<0.05) in the 1 min; 8.37% (p<0.05) in the 3rd min and 10.84% (p<0.05) in 5 th min, when compared with the results from isolated dopamine injections. In Group III the dT/dt increased 6.16% (p>0.050) in the 1 st min; 3.62% (p<0.05) in 3rd min and 3.08% (p>0.05) in the 5th min, over the values from isolated dobutamine injections. CONCLUSIONS: The myocardial contractile response to dopamine (50 mcg-ml-1) was partially inhibited; by propofol (25 mcg/ml-1) action was not altered.

Resumo em Português:

Foram interpostos 20 segmentos de artéria caudal bovina (ACB), tratados com glutaraldeído e formaldeido, nas artérias femorais de 10 cães. O período de seguimento pós-operatório variou de 180 a 297 dias. Foram avaliados: função motora, pulsos (à palpação e ao ultra-sônar), variações das pressões arteriais sistólica, diastólica e média e fluxo através do enxerto, assim como consistência dilatação e coloração quando da retirada. Não houve óbitos, alterações da marcha ou processos inflamatórios nas feridas. Houve trombose total (15%), trombose mural focal (30%), reação linfoplasmocitária focal da adventícia (100%), calcificação unicamente das miocélulas (5%), reendotelização total (60%) e parcial (30%). Por apresentar adequação com diâmetro de pequenas artérias, ter comprimento suficiente para substituir ou atingir diversos segmentos de artérias distais, apresentar rápida endotelização, bem como ausência de rejeição, é demonstrada a receptividade ao uso da ACB como enxerto vascular alternativo.

Resumo em Inglês:

Twenty segments of bovine tail artery treated with glutaraldehyde were interposed into 10 dog's femoral arteries. The post-operative period varied from 183 to 297 days. Motor function, pulses, systolic, diastolic and median blood pressure and blood flow throught the graft, as well as consistence, dilatation and color in the follow-up period were analysed. There were no deaths, motorfunction or inflammatory changes. There were 15% of total thrombosis, focal wall thrombosis (30%), advential focal linfoplasmocitory reaction (100%), myocells calcification (15%), total reendotelization (60%) and partial (30%). Our data show that bovine tail artery has a diameter adequacy with small arteries, is long enough to replace or reach several distal arterial segments, has easy epitelization, and absence of cytological reation, allowding its use as an alternative graft.

Resumo em Português:

Este trabalho relata nossa experiência com a utilização de enxerto composto em cirurgia de revascularização do miocárdio minimamente invasiva (CRMMI). Uma alternativa para a CRMMI é o uso de enxertos compostos, nos casos em que se pretende revascularizar vários ramos coronarianos, quando a artéria torácica interna se apresenta curta ou ramifica-se precocemente. Foi operada paciente do sexo feminino, 54 anos, portadora de lesão de 90% em artéria interventricular anterior em seu terço proximal e que foi submetida à CRMMI por minitoracotomia esquerda. A artéria torácica interna esquerda (ATIE) foi amplamente dissecada utilizando-se bisturi longo, auxílio de ótica de videotoracoscopia e clipe para ligadura dos ramos intercostais. Após a secção da ATIE houve ausência de fluxo sangüíneo e evidência de hematoma e dissecção da sua luz no terço distai. Este segmento comprometido foi desprezado e a ATIE foi prolongada por interposição de segmento de veia safena autógena, tornando possível a anastomose com o ramo interventricular anterior. A operação teve duração de 3 horas. A paciente foi extubada após 4 horas de pós-operatório e o dreno pleural esquerdo foi retirado no 3º dia; a paciente evoluiu bem, não apresentando intercorrências clínicas pós-operatórias, tendo recebido alta hospitalar 5 dias após a operação. A cineangiocoronariografia pós-operatória comprovou anastomose patente. O estudo com ecodoppler realizado no 4º mês de pós-operatbrio mostrou derivação pérvia e fluxo de alta resistência. Em conclusão, o uso de enxerto composto para CRMMI mostrou ser uma alternativa eficaz para ampliar a extensão da ATIE, possibilitando a anastomose, quando a mesma é curta ou apresenta problemas de fluxo ou, ainda, se se pretende tratar mais de uma coronária

Resumo em Inglês:

This paper reports our experience with the use of compound grafts in minimally invasive coronary artery bypass graft (MICABG). An alternative for MICABG is the use of compound grafts in cases where several coronary branches are to be revascularized, when internal mammary artery is demonstrated to be short, or branches off early. One female patient, 54 years old, with a lesion of 90% in the third proximal part of the left descending artery (LAD), was operated upon, submitted to MICABG by left rainithoracotomy. The left internal mammary artery (LIMA) was amply dissected by the use of a long electrocautery, with the help of a videothoracoscope, and a clip for ligation of the intercostal branches. Following the sectioning of the LIMA, there was absence of blood flow and technical problems at the distal third. This compromised segment was disposed off and the LIMA was lengthened using the interpositioning of a saphenous vein segment, making possible the anastomosis with the LAD. Surgery was three hours long and the patient extubated fours hours postoperatively; the left pleural drainage tube was removed on the third day. Patient follow-up was satisfactory, without clinical problems; patient left the hospital in the fifth postoperative day. Postoperative cineangiocoronariography showed anastomosis patency; echodopplercardiogram performed on the fourth postoperative month showed patency and high resistence flow. In conclusion, the use of compound grafts for MICABG showed to be an efficient alternative to amplify the extension of the LIMA, enabling anastomosis when this artery is short or presents flow problems, or even if there is intention of treating more than one coronary artery.

Resumo em Português:

Paciente com duas cirurgias prévias de revascularização do miocárdio há 20 e 10 anos, respectivamente, apresentou subitamente quadro de dispnéia, dor torácica e hemoptise. Aos exames complementares, foi observado um grande aneurisma da ponte de veia safena para artéria marginal esquerda, parcialmente roto em brônquio esquerdo. O aneurisma foi corrigido, com sucesso, mas o paciente veio a falecer no 15º pós-operatório em conseqüência de uma infecção pulmonar.

Resumo em Inglês:

A patient who suffered two previous myocardium revascularization surgeries, ten and twenty years ago, respectively, showed a history of dyspnea, chest pain and hemoptysis suddenly. In the folllowing examinations, a big saphenous vein bypass graft aneurysm was observed to the left marginal artery, partially broked up in the left bronchus. The aneurysm was corrected sucessfully, but the patient died 15 days after the surgery due to a pulmonary infection.