Resumo em Português:

Objetivo: Estudar aspectos ainda não esclarecidos relacionados a parâmetros clínicos pré-operatórios de prognóstico, risco cirúrgico, benefício funcional e sobrevida a longo prazo. Métodos: Foram analisados 71 pacientes com diagnóstico de cardiomiopatia isquêmica, com fração de ejeção ventricular esquerda < 30% e perfusão miocárdica pela cintilografia TL-201 antes e após a revascularização do miocárdio no período hospitalar e após a alta, com seguimento médio de 48 meses. Resultados: A mortalidade imediata foi de 2,8% e a sobrevida tardia em seguimento de 5 anos foi de 62,8%. Analisando todos os pacientes em relação à curva de sobrevida, não se verificou correlação da presença ou ausência da onda Q no ECG, com a presença de isquemia na cintilografia Tl-201, com o grau de fração de ejeção do ventrículo esquerdo e com a intensidade de insuficiência cardíaca (ICC) ou de angina. Comparando-se os pacientes sobreviventes com os que faleceram, verificou-se diferença estatisticamente significante em relação à maior presença de ICC classe funcional IV e de bloqueio de ramo esquerdo nos pacientes que faleceram. Conclusão: As presenças de insuficiência cardíaca classe funcional IV e de bloqueio de ramo esquerdo relacionaram-se a pior prognóstico. Devido ao mecanismo de morte ser multifatorial e a miocardiopatia isquêmica apresentar padrão miocárdico e arterial heterogêneos, é difícil estabelecer índices pré-operatórios de prognóstico para a revascularização do miocárdio. Os resultados cirúrgicos obtidos a curto e longo prazos demonstram a segurança do procedimento cirúrgico e o seu benefício em aumentar a sobrevida e a qualidade de vida dos pacientes com cardiomiopatia isquêmica.

Resumo em Inglês:

Purpose: To evaluate the prognosis value of preoperative parameters, surgical risk, functional benefits and long-term survival after myocardial revascularization. Methods: Seventy one patients with coronary artery disease and severe left ventricular dysfunction (left ventricular ejection fraction < 30%) and evaluated the myocardial perfusion by Tl-201 scintigraphy were studied before and after myocardial revascularization, during the hospitalar period and 48 months (avarage) of late follow up. Results: The early mortality observed was 2,8% and the survival in 5 years 62,8%. The statistical analysis related to the preoperative clinical parameters in all patients were not significant in: a) severity of congestive heart failure (CHF) or angina; b) presence of Q wave (EKG); c) presence of ischemia (Tl-201); d) left ventricular ejection fraction. The statistical analysis related to survivors and no survivors were significant: a) functional class IV of CHF; b) presence of left brunch bundle block (LBBB). Conclusion: Our results show that functional class IV of CHF and LBBB were related to bad prognosis and demonstrate the difficulty to establish preoperative clinical parameters of prognosis due to the presence of heterogeneous coronary and myocardial pattern of the ischemic cardiomyopathy. Our surgical results confirm that myocardial revascularization is a safe procedure, increases late survival and improves the quality of life of these patients with coronary artery disease and severe left ventricular dysfunction.

Resumo em Português:

A endocardite infecciosa continua com alta mortalidade, apesar de sofisticados meios diagnósticos e terapêuticos. Mesmo com o uso de novos antibióticos, a sua evolução continua muitas vezes desfavorável, levando o paciente ao óbito ou a lesões incapacitantes. A operação deve ser realizada precocemente para evitar a alta mortalidade com o tratamento clínico isolado. Este estudo avalia o tratamento cirúrgico de pacientes com endocardite infecciosa e complicações de alto risco. Foram realizadas 63 operações cardíacas para tratar as complicações em pacientes com endocardite infecciosa, no HSE-RJ, entre maio de 1982 a outubro de 1995. Trinta e dois (62,3%) pacientes apresentavam doença cardíaca prévia ou prótese valvar. A doença reumática foi encontrada em 24 (38,1%) pacientes. Febre, sopros e insuficiência cardíaca estavam presentes em 100% dos casos. A ecocardiografia revelou a presença de vegetações ou destruição valvar em todos os casos. A cultura das valvas e a hemocultura foram positivas em 10 (15,6%) e 29 (38,1%) casos, respectivamente. O critério para o tratamento cirúrgico foi a insuficiência cardíaca intratável em 57 (90,5%) casos, embolia sistêmica em 29 (46,0%) pacientes e infecção persistente em 24 (38,1%) casos. Foram implantadas 51 próteses mecânicas e 22 biopróteses. A valvulectomia tricúspide foi realizada em 4 pacientes. A mortalidade cirúrgica foi de 17,5% e todos os pacientes sobreviventes permaneceram em classe funcional I ou II, sem infecção.

Resumo em Inglês:

The infective endocarditis continues to have high mortality, although the sophisticated diagnostic and therapeutic methods. Despite the use of the new antibiotics, its evaluation continues to be poor, leading the patients to death or incapacity lesions. The surgery must be achieved precociously, to avoid high mortality with clinical treatment alone. This study assesses the rool of the surgery for the patients with infective endocarditis and high risk complications; 63 cardiac surgeries were carried out to treat infective endocarditis complications, in the HSE-RJ, from May, 82 to October 95. Thirty-two patients (62.3%) had previous cardiac lesions or valvular prosthesis. Rheumatic disease was found in 24 (38.1%) patients. Fever, heart murmur and cardiac failure were found in 100% of the cases. The echocardiography revealed the presence of vegetation or valvular destruction in all cases. The cultures of the valve and the blood were positive in 10 (15.6%) and 29 (38.1%) of the cases, respectively. Criteria for surgical treatment were untreatable cardiac insufficiency in 57 (90.5%) cases, systemic embolization in 29 (46.0%) cases and sepsis persistent in 24 (38.1%) cases; 51 mechanical prosthesis and 22 biological prosthesis were implanted. The tricuspid valvulectomy was carried out in 4 patients. The surgical mortality was 17.5% and all patients that survived remained in functional class I or II without infection.

Resumo em Português:

Pacientes portadores de valvopatia mitral resultante de febre reumática podem exibir fibrilação atrial decorrente de alterações anatômicas e funcionais da musculatura atrial esquerda. Quando a terapêutica da lesão mitral requer correção cirúrgica, observa-se, em alguns pacientes com fibrilação atrial, retorno ao ritmo sinusal. O objetivo do presente estudo foi o de identificar, em pacientes com valvopatia mitral e fibrilação atrial, variáveis capazes de prever o ritmo cardíaco após operação corretiva. Realizamos, para este fim, um estudo retrospectivo das seguintes variáveis: idade, sexo, duração da fibrilação atrial no pré-operatório, diâmetro do átrio esquerdo, fração de ejeção, diagnóstico da valvopatia, tipo de operação empregada e presença de operação cardíaca prévia, a partir de: história clínica, eletrocardiograma, ecocardiograma e nota cirúrgica, presentes no prontuário de cada doente. Os resultados mostraram não haver diferença estatisticamente significativa entre o grupo com retorno ao ritmo sinusal e o grupo que permaneceu em fibrilação atrial para as seguintes variáveis: idade, sexo, duração da fibrilação atrial, diâmetro de átrio esquerdo, fração de ejeção, tipo de operação realizada e presença de operação cardíaca prévia. Os pacientes com insuficiência mitral e diâmetro de átrio esquerdo menor que 52 mm apresentaram maior chance de retorno para ritmo sunusal após operação (OR = 1,945; p = 0,02). A identificação de pacientes com elevada possibilidade de manutenção de fibrilação atrial, após a operação para correção de valvopatia mitral, torna o emprego de terapêutica cirúrgica, para a citada arritmia, procedimento a ser considerado na estratégia definida no pré-operatório. Excluindo-se aqueles com átrio esquerdo menor de 52 mm e insuficiência mitral, todos os demais casos com fibrilação atrial crônica seriam candidatos a procedimentos específicos para reversão da arritmia.

Resumo em Inglês:

Rheumatic mitral valve disease may lead to atrial fibrillation due to anatomical and functional disorders of the left atrial myocardium. After mitral valve surgery some patients in atrial fibrillation recover sinus rhythm, but the majority of them remains fibrillated. This study was undertaken with the purpose of identify, in patients operated on for mitral valve disease with atrial fibrillation, those factors that could predict a return to sinus rhythm post-operatively. The following variables were retrospectively studied: age, gender, duration of the arrhythmia pre-operatively, left atrial diameter, ejection fraction, type of valve lesion, surgical technique for correction, and previous cardiac surgery. Data was obtained from the medical history, ECG, echocardiogram and surgical note. There was no statistical significant difference between patients that returned to sinus rhythm and those that remained in atrial fibrillation, regarding age, gender, arrhythmia duration, left atrial diameter, ejection fraction, kind of technique, and previous heart surgery. Mitral regurgitation associated to left atrial less than 52 mm diameter was predictive for return to sinus rhythm (OR = 1,945; p = 0,02).The prediction of persistent post-operative atrial fibrillation may lead to changing surgical stratergies in patients with mitral valve disease. In this small series of patients, the association of mitral regurgitation and left atrial size less than 52 mm was predictive of conversion to sinus rhythm after conventional post-operative therapy.

Resumo em Português:

Aneurismas da aorta ascendente (AAA) e dissecções agudas da aorta (DAA) são defeitos que cursam com insuficiência valvar aórtica (IAo) na maioria dos pacientes, geralmente causada por vários mecanismos. Em 30% a 50% dos casos, os folhetos aórticos são morfologicamente normais, possibilitando a reconstrução através do reimplante da valva e das artérias coronárias em um tubo corrugado de Dacron e pericárdio bovino. Descrita por Tirone David, esta técnica evita a prótese valvular e, provavelmente, nos casos de AAA, corrige definitivamente os mecanismos envolvidos. No período de novembro de 1994 a dezembro de 1995 operamos 11 pacientes, que foram assim divididos: Grupo I: DAA, 5 pacientes, todos com o Tipo 1 de DeBakey, sendo 4 agudos e 1 crônico; Grupo II: AAA, 6 pacientes, a maioria com idade acima de 50 anos. No Grupo I empregamos hipotermia profunda, parada circulatória total e perfusão cerebral retrógrada. No Grupo II usamos hipotermia moderada a 28oC. Em ambos a proteção miocárdica foi realizada através de infusão anterógrada intermitente e isotérmica de solução cardioplégica sangüínea associada a solução salina gelada no pericárdio. Dois (18,2%) pacientes faleceram na fase hospitalar e 1 (9%) tardiamente, todos do Grupo I, e 8 vêm sendo acompanhados, com tempo máximo de 13 meses de seguimento. Todos os pacientes sobreviventes (9/11) foram submetidos a estudo ecocardiográfico antes da alta e nenhum apresentou disfunção valvar aórtica. Em dezembro de 1995, todos que sobreviviam (8/11) foram reavaliados por ecocardiografia e os resultados são mostrados neste trabalho. Concluímos que o reimplante da valva aórtica descrito por David é um método efetivo de tratamento da IAo associada aos AAA e DAA. Mesmo sendo pequeno o número de pacientes e o seguimento desta série, acreditamos que a tentativa de evitar o implante de próteses valvulares é encorajadora para ambos, cirurgião e paciente, em um seleto número de casos.

Resumo em Inglês:

Aneurysms of the root and ascending aorta (AAA) and acute aortic dissections (AAD) are usually associated with valvular aortic insufficiency (VAI) in a large number of patients, caused by a variety of machanisms. In 30% to 50% of these cases the aortic leaflets are morphologically normal and can be spared using the technique of reconstruction of the root and ascending aorta plus the reimplantation of the aortic valve and the coronary arteries in a composite Dacron and bovine pericardium tubular graft. This technique, described and proposed by Tirone David, avoids valve replacement and, in some cases of AAA, may definitely correct the mechanisms involved in the disease. From November 1994 to December 1995, 11 patients were operated upon this technique and divided in two main groups: Group I - AAD, 5 patients, all with Type I DeBakey, 4 with acute and 1 with chronic dissection; Group II - AAA, 6 patients, the majority being over 50 years old. The surgical technique, concerning the Group I, included profound hypothermia (all cases), total circulatory arrest and retrograde cerebral perfusion, (3 cases). In Group II we used moderate hypothermia at 28°C. In both groups the myocardial protection was performed with intermittent antegrade isothermic blood cardioplegia delivered each 10 minutes, associated with iced saline into the pericardium. There were two operative deaths (18.2%) and one late death (9%), all from the Group I, and 9 were discharged from hospital (81.8%) with a maximum follow-up period of 13 months. All patients (9/11) had colour ecodopplercardiographic evaluation before discharge and none of them had aortic valvular dysfunction. The Eco studies were repeated for all surviving patients (8/11) in December 1995, and the results are shown in this paper. We conclude that the aortic valve-sparing operation described by Tirone David is a very reliable and effective method of treatment of the VAI associated with AAA and AAD. Although the number of patients is small and the follow-up period is short in this series, we believe that the efforts to avoid valve replacement in these patients is encouraging for both, the surgeon and the patient, in carefully selected cases.

Resumo em Português:

Arritmias ventriculares são eventos tardios freqüentes após correção da tetralogia de Fallot (TF). Morte súbita, possivelmente relacionada a arritmias, é responsável por mais de 40% dos óbitos tardios. Fibrose cicatricial pela ventriculotomia direita poderia ser fator predisponente a eventos arrítmicos. A abordagem atrial teria vantagens por evitar lesão das coronárias, não comprometer a dinâmica ventricular e prevenir arritmias tardias. Trabalhos prévios demostraram não haver melhor desempenho hemodinâmico no procedimento pós-operatório imediato na correção atrial. Nesta série, procuramos analisar a incidência de arritmias ventriculares tardias no Grupo de correção atrial, comparativamente à ventriculotomia direita. Entre 1988 e 1995, 238 pacientes foram submetidos a correção cirúrgica da TF, sendo 28 por via exclusiva atrial (Grupo A) e 210 por via ventricular (Grupo V). Os grupos eram semelhantes quanto a idade, sexo, peso, altura e superfície corporal. A escolha da abordagem foi aleatória. Pacientes que sofreram qualquer ventriculotomia foram incluídos no Grupo V. Avaliamos a ocorrência de BAV transitório ou definitivo no p.o. imediato e a presença de arritmias atriais e ventriculares no ECG comum obtido na última consulta ambulatorial. O tempo de acompanhamento foi 45 ± 22 m no Grupo A e 33 ± 24 m no Grupo V. Não houve BAV transitório ou definitivo no Grupo A. Ocorreram 7% BAV transitórios e 2% definitivos no Grupo V (NS). Arritmias supraventriculares foram 17,4% no Grupo A e 12,0% no Grupo V (NS). Arritmias ventriculares foram 13,0% A e 3,8% V (NS). A evolução clínica quanto ao alívio da estenose pulmonar, eventos p.o. imediatos e classe funcional foi semelhante em ambos os grupos. Resultados publicados de mapeamento eletrofisiológico de VD demonstram anormalidade da despolarização, não apenas na parede livre, mas também no septo, banda parietal e ápex, sendo as arritmias ventriculares mais freqüentes e mais graves em casos da despolarização alterada no VD. Entretanto, não se encontra correlação entre arritmias e ventriculotomia. Concluímos que a abordagem atrial não previne a ocorrência de arritmias ventriculares no p.o. tardio de TF.

Resumo em Inglês:

Right ventriculotomy might be related to late ventricular arrhythmias after surgical correction of Tetralogy of Fallot. This paper presents the incidence of late ventricular arrhythmias comparing groups submitted or not to a ventriculotomy. From 1988 to 1995, 238 patients were consecutively operated upon, 28 by atrial approach exclusively (Group A) and 210 uncluding a right ventriculotomy (Group V). There were no significant differences regarding to age, sex, weight, height or body surface area. There been no previous selection for the approach. Fallow-up time was 45 ± 22 months for Group A and 33 ± 24 months for Group V (NS). The incidence of atrioventricular block and arrhythmias were studied by conventional ambulatory EKG. Group A presented no transient or permanent AV block, while there have been 7% transient and 2% permanent AV block in Group V (NS). Supraventricular arrhythmias were 17,4% in Group A and 12,0% in Group V (NS). There have been no relation between arrhythmias and ventriculotomy. This might suggest that atrial approach, avoiding ventriculotomy, does not prevent late ventricular arrhythmias.

Resumo em Português:

Objetivo: Estudar a experiência inicial em assistência circulatória ventricular esquerda com o aparelho pneumático implantável Heart Mate® 1000 IP, analisando suas características e aplicações clínicas. Material e Métodos: Entre dez/91 e set/94 (45 meses) 33 pacientes em choque cardiogênico por miocardiopatia isquêmica ou dilatada foram assistidos, com esse aparelho, por um tempo de 0 a 153 dias (média de 76 dias, nos pacientes que chegaram a ser transplantados). O diagnóstico, o tempo de assintência circulatória, os parâmetros hemodinâmicos (índice cardíaco, gradiente transpulmonar, fração de ejeção do ventrículo direito, resistência vascular pulmonar e variação da área do ventrículo direito), assim como as complicações clínicas são apresentados e discutidos. Valores pré e pós implante são apresentados como média +/- desvio padrão e comparados por teste T pareado. Resultados: A melhora hemodinâmica foi estatisticamente significante (p<0,05). Houve 9 (27,3%) óbitos, pelas seguintes complicações: sepse, falência de VD e insuficiência respiratória. Vinte e quatro pacientes foram transplantados. Não houve nenhum caso de tromboembolismo. Conclusões: Houve melhora clínica em pacientes com elevado risco para transplante cardíaco de urgência, com relativamente baixa taxa de morbi-mortalidade durante a assistência e alta taxa de transplantes (69,7%). Os resultados encorajam o uso desse aparelho para tratamento da fase final da insuficiência cardíaca congestiva grave.

Resumo em Inglês:

Purpose: To study and evaluate the current use of the Heart Mate® 1000 IP LVAD at the Cleveland Clinic Foundation. Methods: Between Dec/91 and Sept/94 the Heart Mate pneumatic LVAD was implanted in 33 severely shocked patients. Multiple hemodynamic measurements were done in the OR during implant, 24 hours later and just before the heart transplant. Numbers are presented in mean (+/- standard deviation) and compared by paired T-test. Clinical outcome and complications are discussed. Results: Hemodynamic parameters markedly improved after device implantation (statistically significant). Support time ranged from 0 to 153 days (mean 76 in the group that reached the transplant). There were 9 (15%) deaths due to right ventricular failure, sepsis and multiple organ failure. No thromboembolic events occurred. Conclusion: Treatment with the Heart Mate improved clinical outcome in high risk patients. The results encourage its application as a new alternative therapy to heart failure.

Resumo em Português:

No período de julho de 1986 a dezembro de 1995, foram operados 12 pacientes com rotura traumática da aorta torácica. Nove pacientes apresentavam rotura aguda da aorta e 3 rotura crônica. Em todos os pacientes a lesão localizava-se logo abaixo da emergência da artéria subclávia esquerda (istmo). Onze pacientes foram operados sob pinçamento aortico simples e em apenas 1 associamos shunt não heparinizado entre a artéria subclávia esquerda e a aorta descendente. O tempo médio de pinçamento aórtico foi de 33,2 minutos. Onze pacientes sobreviveram. Um paciente faleceu no pós-operatório imediato, devido a sangramento, e outro apresentou paresia de membros inferiores. Dez pacientes evoluíram sem complicações no pós-operatório. Concluímos que a correção da rotura traumática da aorta torácica, sob pinçamento aórtico simples, é técnica aceitável no tratamento cirúrgico desta lesão.

Resumo em Inglês:

From July 1986 to December 1995 twelve patients with traumatic rupture of the thoracic aorta were operated on. Nine patients had an acute injury and three had chronic injury. In all patients the lesion was located in the isthmus. Eleven patients were operated on with simple cross-clamp and in just one patient a shunt without heparin, between the left subclavian artery and thoracic aorta, was done. Medium aortic occlusion time was 33.2 minutes. Eleven patients are alive. There was one hospital death (8.3%) due to bleeding. One patient developed paresis of the lower limbs. Ten patients survived without complications. In our opinion the simple cross clamp technique is acceptable in the surgical repair of the traumatic rupture of the thoracic aorta.

Resumo em Português:

Objetivo: Avaliar a experiência cirúrgica do grupo no tratamento dos tumores cardíacos durante o período de janeiro de 1985 a dezembro de 1994. Casuística e Métodos: De um total de 2268 cirurgias cardíacas com circulação extracorpórea realizadas neste período de 10 anos, 6 foram para extirpação de tumores intracavitários, perfazendo 0,26% dos casos. Destes, 3 eram mixomas de átrio esquerdo, 1 fibroelastoma papilar de valva mitral, 1 rabdomioma de ventrículo esquerdo e 1 fibroma de ventrículo esquerdo. A forma clínica de apresentação foi embolia sistêmica (3 casos) ou insuficiência cardíaca (3 casos). O diagnóstico foi ecocardiográfico (5 casos) e angiográfico (6 casos). Resultados: Todos os pacientes tiveram evolução imediata favorável, exceto 1 deles, com mixoma de átrio equerdo, que evoluiu com mediastinite e septicemia, vindo a falecer e constituindo o único óbito hospitalar. O seguimento pós-operatório tardio, obtido em 4 pacientes (15 a 111 meses - média 49 ± 36,8 meses), não detectou qualquer recidiva, encontrando-se todos em classe funcional I (NYHA). Conclusões: Os autores concluem que os tumores cardíacos são bastante raros, de fácil diagnóstico desde que considerados, na grande maioria benignos e que cursam favoravelmente com a extirpação cirúrgica.

Resumo em Inglês:

Purpose: To review the surgical experience of our group in the treatment of primary cardiac tumors, during a 10 year period beginning January 1985 till December 1994. Material and Methods: From a total of 2268 cardiac surgeries with the aid of extracorporeal circulation performed during this 10 year period, there were 6 cases of intracavitary tumor resection, an incidence of 0.26%. Three were myxomas of the left atrium, 1 papillary fibroelastoma of the mitral valve, 1 rhabdomyoma of the left ventricule and 1 fibroma of the left ventricle. Three patients presented systemic embolism and the other three congestive heart failure. The diagnosis was confirmed by echocardiography (5 cases) and angiography (all 6 cases). Results: All patients had uneventful revovery, except 1, with atrial myxoma, who developed mediastinitis and sepsys, dying on the 14th. post-operative day and becoming the unique hospital death. The follow up obtained in 4 patients with mean duration of 49 ± 36.8 months (range, 15 to 111 months) showed that all of them were in functional class I (NYHA) and with no evidence of recurrence. Conclusions: Cardiac tumors are rare, easily diagnosed "as long as you think of them" (Soma Weiss), most of them bening and have a favorable outcome with surgical resection.

Resumo em Português:

A estimulação de dupla câmara (DDD) com eletrodo único usando eletrodo atrial flutuante está limitada em função dos altos limiares encontrados para captura atrial. Avaliamos um sistema novo de cabo eletrodo para estimulação atrial que utiliza dois anéis atriais com pulsos de onda quadrada simultâneos unipolares lançados com polaridade oposta. O primeiro pulso é aplicado ao pólo distal do eletrodo e é positivo, o segundo pulso é aplicado ao pólo proximal do eletrodo e é negativo, ambos em relação à carcaça do gerador. O atraso entre os dois pulsos é programável entre 0,0 ms e 1,0 ms. A distância entre os anéis a nível atrial é de 10 mm e a distância entre o pólo distal atrial e o eletrodo ventricular unipolar pode ser selecionado entre 11, 13 e 15 cm. O posicionamento dos anéis a nível atrial é selecionado de acordo com a medida do limiar de estimulação do pulso bifásico simultâneo, incluindo manobras respiratórias para confirmar a captura/sense contínuos. O gerador de pulso tem uma única conexão para o eletrodo e a capacidade de aplicar os pulsos programáveis de onda quadrada com polaridades opostas, com atrasos programáveis de 0,0 a 1,0 ms. O gerador pode ser programado para estimulação VDD com eletrodo único. Este sistema foi implantado em 4 pacientes com bloqueio AV total e função sinusal normal. Os limiares de estimulação atrial e diafragmático foram medidos com várias configurações do pulso, larguras e atrasos, intra e pós-operatórios. A porção média do átrio direito foi selecionada como a melhor posição para os anéis atriais com captura contínua durante inspiração profunda. As medidas intra-operatórias e pós-operatórias (48 horas) foram: Limiar Intra-operatório Pós-operatório atrial unipolar 3,2 + 0,47 V não realizada atrial (bifásico simultâneo) 1,6 + 0,37 V 3,37 + 0,84 V diafragmático acima de 7 V 5,21 + 0,3 V sense de onda P 2,35 + 1,3 mV 1,27 + 0,8 mV Os pacientes tiveram alta com o gerador programado no modo VDD. A evolução de 30 dias após o implante mostrou perda de captura atrial transitória durante inspiração em 1 paciente, apesar da ausência de outras variações no limiar, comparado com a evolução de 48 horas pós implante. Em conclusão, a estimulação bifásica simultânea reduz o limiar de estimulação atrial, ao mesmo tempo em que mantém o sense atrial adequado com uma margem de segurança em relação à estimulação diafragmática.

Resumo em Inglês:

Single lead, dual chamber (DDD) pacing with an atrial floating electrode is limited by high atrial capture thresholds. We evaluated a new atrial stimulation lead with two atrial ring electrodes on a single lead and overlapping unipolar square wave pulses of an opposite polarity. The first pulse is applied to the distal electrode and is positive, the second pulse is to the proximal electrode and is negative, both with respect to the pacemaker housing. The delay between the two pulses is programmable between 0.0 ms to 1.0 ms. The distance between the atrial electrode rings is 10 mm and the distance from the distal atrial ring to the unipolar ventricular electrode can be selected to be 11, 13 or 15 cm. The positioning of the atrial ring is selected according to the measured overlapping biphasic pulse thresholds, including respiratory maneuvers to confirm continuous capture/sensing. The pulse generator has a single lead connection and the capability of delivering the two atrial square wave opposite programmable pulses, with delays from 0.0 to 1.0 ms. The generator may be programmed to the single lead unipolar VDD mode. This system was implanted in 4 patients with complete AV block with normal sinus mode fuction. Atrial and diaphragmatic thresholds for various pulse configurations, widths and delays were measured intra and postoperatively. The midportion of RA was selected as the best location for the atrial rings with continuous capture during deep inspiration. The intra and postoperative (48hrs) measurements were: Threshold Intra-op POstop. (48hrs) Atrial unipolar 3.2 + 0.47 V not measurable Atrial (overlapping biphasic) 1.6 + 0.37 V 3.37 + 0.84 V Diaphragmatic above 7 V 5.21 + 0.3 V wave sensing 2.35 + 1.3 mV 1.27 + 0.8 mV The patients were discharged in the VDD mode. Evaluation thirty days after showed transient loss of atrial capture during inspiration in one patient in spite of absence of other threshold changes compared to the 48 hours evaluation. In conclusion, overlapping biphasic stimulation reduces the atrial pacing thresholds while maintaining adequate atrial sensing with a safe margin regarding diaphragmatic stimulation.

Resumo em Português:

O bloqueio atrioventricular de alto grau (BAVG) pode se manifestar, em pequena incidência (2,1%), no pós-operatório de cirurgia cardíaca e ter caráter temporário ou permanente. Na ausência de critérios de reversibilidade, o tempo de permanência superior a 15 dias é indicativo de marcapasso cardíaco permanente (MPCP). Casos isolados poderão reverter após este período. Num estudo de 4 casos de bloqueio em 300 intervenções cardíacas, os autores confirmam que a freqüência cardíaca e a comparação das características do QRS nos períodos antes, durante e após o bloqueio não constituem critérios de reversibilidade; o eletrograma do feixe de His é dispensável na adoção da conduta; o período de 15 dias é adequado para a indicação do MPCP e o tempo corrigido de recuperação do marcapasso é indicativo de atividade juncional ou idioventricular incerta e deve ser estudado como critério de reversibilidade.

Resumo em Inglês:

High degree atrioventricular (AV) block is manifested in low incidence (2,1%) during postoperative heart surgery and could be transient or permanent. In the absence of block reversibility criterions. permanent pacemaker (PPM) implantation is recommended when AV block is persistent longer than 15 days. In isolated cases the block could be reversible after this period. Av block occurred in 4 of 300 patients who underwent cardiac surgery. We reviewed their records and confirmed that neither the heart rate nor compared QRS characteristics in the periods before, during or after block, is usefully to predict block reversibility. The intracardiac electrophysiologic study is unnecessary to indication of PPM. Corrected pacemaker recovery time greater than 2 seconds indicates junctional or idioventricular activity uncertain and should be investigated as block reversibility criterion.

Resumo em Português:

A rotura de parede livre do ventrículo esquerdo (VE) e a comunicação interventricular (CIV) por rotura de septo são dois eventos catastróficos que podem complicar a evolução do infarto agudo do miocárdio (IAM). A oportunidade do tratamento cirúrgico, o acesso à CIV e a técnica cirúrgica ideal para o tratamento desta complicação são muito discutidos na literatura (1-5). Os resultados, porém, são quase unânimes: alta taxa de mortalidade. A rotura da parede posterior do ventrículo esquerdo pós troca da valva mitral (disjunção atrioventricular) não é uma complicação rara, sendo quase sempre fatal (6, 7). O objetivo de nosso trabalho é discutir a alternativa de tratamento cirúrgico destas graves lesões, sem o manuseio direto do músculo cardíaco friável, necrozado. Desenvolvemos e testamos em animais (carneiros) o dispositivo de isolamento ventricular (DIV). No período de 12/7/95 a 10/1/96, operamos 12 carneiros adultos para o implante do DIV. No primeiro período de aprendizado da técnica de implante e de desenvolvimento da prótese, operamos 7 animais, sem sucesso. No segundo período operamos 5 animais, já com o DIV completamente desenvolvido e com a técnica cirúrgica já padronizada; obtivemos sucesso com todos os animais, sobrevivendo com bom débito cardíaco, constatado ao ecocardiograma e à ventriculografia. Após 20 dias de sobrevida, os animais foram submetidos a ventriculografia e ecocardiografia. Observamos o completo isolamento da cavidade ventricular com o emprego do DIV, obtendo o tratamento provisório destas graves lesões.

Resumo em Inglês:

The rupture of the ventricular free wall, and the ventricular septal rupture are two catastrophic events that can complicate the outcome of acute myocardial infarction. The opportunity to use surgical treatment, the access to the ventricular septal rupture as well as the ideal surgical technique are very much discussed in the literature but the results are almost unanimous: an elevated mortality. The rupture of the posterior wall of the left ventricle after mitral valve replacement is not a rare complication and it is almost always fatal. Our objective is to discuss a new alternative for surgical treatment of those serious pathologies without the direct handling of the necrotic cardiac muscle. We developed and tested in animals (sheeps) the Ventricular Isolation Device. From 7/12/95 to 1/10/96, we implanted this device in 12 adult sheeps. During the first period of learning the surgical technique and developing the device, we operated on 7 animals, without success. On a second turn, we performed the procedure in 5 animals and by then the Ventricular Isolation Device was completely developed and the surgical technique already standardized, resulting in the survival of all animals with normal cardiac output, as shown by echocardiography and ventriculography. We observed the complet isolation of the ventricular cavity with the use of Ventricular Isolation Device and obtained the temporary treatment of those fatal pathologies.

Resumo em Português:

Estudos prévios demonstraram que o comprometimento da produção de EDRF/NO mediada por receptores, após isquemia global e reperfusão, possa ser devido a uma disfunção de G-proteínas que liga os receptores da célula endotelial à via da síntese de EDRF/NO. O presente trabalho experimental sugere que a criocardioplegia cristalóide, associada a hipotermia tópica, previne ou pode reverter, em parte, a disfunção endotelial nas mesmas condições. Mais estudos serão necessários para conclusões mais definitivas, pois as análises estatísticas mais acuradas sugeriram aumento da amostragem. Este detalhe talvez seja devido às grandes dificuldades de uniformização relacionada a este tipo de experimentos. Além disso, demonstrou-se pela primeira vez que a hipotermia, por si só, pode estimular a liberação de EDRF/NO pelo endotélio vascular. Isto sugere que o endotélio possa ser um importante sensor de mudanças da temperatura sangüínea e tem importantes implicações para o entendimento da fisiologia da CEC e dos mecanismos locais de auto-regulação.

Resumo em Inglês:

Previous experiments showed evidence of impaired receptor-mediated production of EDRF/NO following reperfusion injury could be due to G-protein dysfunction which links endothelial cell receptors to the pathway of EDRF/NO synthesis. This experimental research suggested that criocrystalloid cardioplegia, associated to topic hypotermia, could prevent or reverse the endothelium disfunction under same experimental conditions. More experiments will be necessary to get definitive conclusions, because fine statystical analysis suggested increasing the number of experiments. Otherwise, the present study proved for the first time that hypothermia alone can cause the release of PGI2 and EDRF/NO from the endothelium. This suggests that the endothelium could be an important temperature sensor and has important implications for the understanding of cardiopulmonary bypass physiology and local vascular autoregulation.

Resumo em Português:

Cinqüenta pacientes (32 masculinos e 18 femininos) com idade variando entre 31 e 82 anos, peso entre 43 e 98 kg foram submetidos a perfusão normotérmica (34°C a 36°C) e hemodiluição, com o oxigenador de membrana (DMG). Empregou-se um shunt entre a linha arterial e venosa de modo que só uma porcentagem do sangue venoso passou pelo oxigenador. O volume do shunt foi controlado por torniquete graduado e o fluxo constantemente medido por um fluxômetro eletrônico (Biopump). Também a saturação arterial e venosa de hemoglobina foram constantemente medidas por um oxímetro (Oxisat Bentley) colocado na linha de perfusão. Além disso, foram realizadas gasometrias arterial e venosa, cada 20 a 30 min com aparelho de gasometria. O shunt foi colocado antes do filtro arterial, onde a mistura arteriovenosa se completa. O fluxo de perfusão foi mantido com drenagem livre das cavas atingindo em média 45 à 60 ml/kg de peso corporal. Obteve-se saturação arterial de hemoglobina em torno de 90% a 93% e saturação venosa entre 55% e 75%. O hematócrito foi mantido entre 25% e 35%, sendo o mínimo aceito de 20%. Para se obter esses números de saturação de hemoglobina bastou passar 50% do sangue venoso pelo oxigenador, à temperatura corporal entre 34°C e 36°C. Pelas dosagens da gasometria cada 20 min a 30 min, o PH se manteve normal em torno de 7,4, PCO2 entre 20 mmHg e 40 mmHg e PO2 arterial entre 70 mmHg a 90 mmHG. No final da perfusão, ao se aquecer o paciente para 37°C o shunt foi reduzido para ± 30%. A pressão arterial média manteve-se entre 60 mmHg a 80 mmHg. O tempo de perfusão variou de 65 min a 195 min. O sangramento pelos drenos nas primeiras 12 horas do pós-operatório foi entre 350 ml a 650 ml. Nenhum paciente apresentou qualquer grau de disfunção cerebral diagnosticado clinicamente. Houve 2 óbitos hospitalares: 1 paciente, na 2ª semana do pós-operatório, de insuficiência respiratória; outro, de infarto do miocárdio, na 4ª semana. Concluímos que o emprego do shunt veno-arterial e oxigênio puro nos oxigenadores de membrana mostrou ser método adequado para abolir o uso de ar comprimindo e blenders nesses oxigenadores, ao mesmo tempo que, teoricamente, reduz em 40% a 50% os efeitos deletérios ou inflamatórios causados pelos oxigenadores artificiais. Na hipotermia, o método pode ser usado com mais liberdade, conforme trabalho por nós publicado, utilizando oxigenadores de bolhas.

Resumo em Inglês:

Fifty patients, age from 32 to 82 years, were submitted to extracorporeal circulation using a membrane oxygenator (D.M.G.) in which a venous arterial shunt was employed so that only one third to one half of the venous blood were gone through the oxygenator. The gas used in the oxygenator was pure oxygen. The patients were kept with temperature of 34 to 36°C, anestetized with phentanil and full curarization, to decrease to a minimum the O2 comsumption. The average arterial SO2 was ± 90% and the venous saturation ± 70%. There were no significant variations in PCO2 and PH. During perfusion the arterial and venous saturations were monitored with an oxymeter and also the volume of the shunt measured by an electromagnetic flowmeter (Biopump). There were two deaths in the post operative period (two weeks and three weeks after surgery) not related to the perfusion method. We conclude that the use of a venous arterial shunt and pure oxygen in membrane oxygenators can substitute the gas mixture routinely used in these devices and has as advantage to reduce in theory the inflamatory responses produced by the artificial oxygenators.

Resumo em Português:

Com a intensa utilização da artéria torácica interna (ATI) na operação de revascularização do miocárdio, estudamos sua anatomia com a finalidade de esclarecer aspectos morfológicos que possibilitem extender sua utilização e prevenir complicações pós-operatórias. Em 100 cadáveres foram retirados os plastrões esternocostais e injetadas as ATIs com Látex Neoprene. A ATI originou-se diretamente da artéria subclávica em 82,5% e de um tronco comum com outras artérias em 17,5%. O comprimento médio foi de 20,4 ± 2,1 cm e o ponto de terminação mais freqüente foi ao nível do 6º espaço intercostal (e.i.) (52,5%). A forma de terminação se fez como bifurcação em 93% e como trifurcação em 7%. A relação da ATI com a margem esternal foi de 10,3 ± 3,2 mm ao nível do 1º e.i. e 19,2 ± 6,0 mm ao nível do 6º e.i. A ATI está recoberta pelo músculo transverso do tórax numa extensão média de 7,5 ± 2,7 cm e apresenta o ramo costal lateral em 15%. O nervo frênico é anterior à ATI em 70% e posterior em 30%. O estudo forneceu subsídios que podem contribuir para minimizar as complicações pós-operatórias.

Resumo em Inglês:

The internal thoracic artery (ITA) was studied because of its increased utilization in myocardial revascularization surgery due to the excellent long-term results. A review of its anatomical characteristics to clear some morphological aspects was made, aiming to help the extension of its utilization and prevent operative complications. The study was carried out in 100 cadavers; the anterior sternocostal wall of the thorax was removed and the arteries were injected with Neoprene Latex. The ITA originated directly from the subclavian artery in 82.5% and from a common trunk with other arteries in 17.5%. Its lenght was 20.4 ± 2.1 cm in average and the most frequent end point was the 6th intercostal space (52.5%). The end point form was as bifurcation in 93% and as trifurcation in 7%. The relation of ITA with the sternal margins was, on average, 10.3 ± 3.2 mm at the level of first intercostal space and 19.2 ± 6.0 mm at the level of 6th intercostal space. It was covered by the transverse muscle of thorax in a distance of 7.5 ± 2.7 cm long (average) and the lateral costal branch was present in 15%. The ITA was crossed anteriorly by phrenic nerve in 70% and posteriorly in 30%. Informations provided by this study may help prevent complications in ITA dissections and to improve our knowledgement on its anatomical characteristics.