Resumo em Português:

Introdução: A causa mais comum de erro no diagnóstico relaciona-se com erros de exames laboratoriais, bem como erros de sua interpretação. E com o intuito de reduzi-los, atualmente o laboratório dispõe de equipamentos modernos com resultados precisos e confiáveis. O desenvolvimento da automação revolucionou os procedimentos laboratoriais no Brasil e no mundo. Objetivos: Verificar a prevalência de alterações microscópicas presentes em lâminas hematológicas concordantes e discordantes com resultados obtidos por meio de procedimentos totalmente automatizados. Materiais e métodos: No período de janeiro a julho de 2013, foram analisados os parâmetros hematológicos de 1.000 lâminas. A análise automatizada foi realizada em equipamento de última geração, cuja metodologia baseia-se em impedância elétrica e é capaz de quantificar todos os elementos figurados do sangue em um universo de 22 parâmetros. A hematoscopia foi realizada por dois microscopistas ao mesmo tempo. Resultados: Os dados demonstraram que apenas 42,70% foram concordantes, confrontando com 57,30% discordantes. Os principais achados entre os discordantes foram alterações na série vermelha 43,70% (n = 250), série branca 38,46% (n = 220) e plaquetária 17,80% (n = 102). Discussão: Os dados comprovam que alguns resultados não são compatíveis com a clínica, nem condizem com o estado fisiológico de um indivíduo e podem não ser explicitados por não terem sido investigados, o que pode comprometer o diagnóstico final. Conclusão: Observou-se a importância de a análise hematoscópica qualitativa ser realizada em paralelo à análise automatizada para que se obtenha resultados confiáveis, que cause impacto positivo na prevenção, no diagnóstico, no prognóstico e no seguimento terapêutico.

Resumo em Inglês:

Introduction: The most common cause of diagnostic error is related to errors in laboratory tests as well as errors of results interpretation. In order to reduce them, the laboratory currently has modern equipment which provides accurate and reliable results. The development of automation has revolutionized the laboratory procedures in Brazil and worldwide. Objective: To determine the prevalence of microscopic changes present in blood slides concordant and discordant with results obtained using fully automated procedures. Materials and method: From January to July 2013, 1,000 hematological parameters slides were analyzed. Automated analysis was performed on last generation equipment, which methodology is based on electrical impedance, and is able to quantify all the figurative elements of the blood in a universe of 22 parameters. The microscopy was performed by two experts in microscopy simultaneously. Results: The data showed that only 42.70% were concordant, comparing with 57.30% discordant. The main findings among discordant were: Changes in red blood cells 43.70% (n = 250), white blood cells 38.46% (n = 220), and number of platelet 17.80% (n = 102). Discussion: The data show that some results are not consistent with clinical or physiological state of an individual, and cannot be explained because they have not been investigated, which may compromise the final diagnosis. Conclusion: It was observed that it is of fundamental importance that the microscopy qualitative analysis must be performed in parallel with automated analysis in order to obtain reliable results, causing a positive impact on the prevention, diagnosis, prognosis, and therapeutic follow-up.

Resumo em Português:

Introdução e objetivo: A determinação dos níveis plasmáticos de homocisteína tem sido relatada como um marcador de risco de interesse em doenças graves que cursam com lesões endoteliais, estando associada ao desenvolvimento ou à progressão de lesões ateroscleróticas e formação de trombos. Os objetivos do presente estudo compreenderam validar o método de dosagem de homocisteína plasmática por cromatografia líquida de alta eficiência (CLAE) com detecção fluorimétrica, analisar amostras de pacientes com hipertensão pulmonar e comparar os resultados obtidos por CLAE com aqueles obtidos com a metodologia espectrofotométrica enzimática cíclica (E-Ec). Materiais e métodos: Os parâmetros de validação linearidade, efeito de matriz, precisão, exatidão, limites de detecção e quantificação, além de robustez do método foram avaliados visando demonstrar que este está apropriado para o uso pretendido. Os dados obtidos na quantificação de homocisteína pelo método validado (CLAE) e pela metodologia espectrofotométrica enzimática cíclica (kit da Labtest) foram comparados. Resultados: O método mostrou-se preciso, exato, robusto, com boa recuperação e não apresentou efeito de matriz. A linearidade abrangeu a faixa de 5 a 85 µmol/l, e os limites de detecção e quantificação foram 1 µmol/l e 3,4 µmol/l, respectivamente. Quanto à comparação dos resultados da determinação de homocisteína por CLAE e por E-Ec, eles foram comparáveis. Conclusão: O método validado por CLAE apresentou desempenho adequado para mensuração dos níveis plasmáticos de homocisteína, enquanto o uso da metodologia E-Ec forneceu resultados para homocisteína comparáveis com aqueles obtidos pelo método validado, sendo esta metodologia uma opção de método automatizado para laboratórios clínicos.

Resumo em Inglês:

Introduction and objective: The determination of homocysteine plasma levels has been reported as a risk marker of interest in severe diseases involving endothelial injury and associated with the development or progression of atherosclerotic lesions and thrombus formation. The aims of this study were to validate method for quantification of plasma homocysteine by high performance liquid chromatography (HPLC) with fluorimetric detection, and to compare the results obtained from patients with pulmonary hypertension by HPLC with those obtained by spectrophotometric enzymatic cycling (S-Ec) method. Materials and methods: The validation parameters, such as linearity, matrix effect, precision, accuracy, detection and quantitation limits, and robustness of the method were evaluated aiming to demonstrate that it is suitable for the intended use. The data obtained in the quantification of homocysteine using the validated method (HPLC) and the spectrophotometric enzymatic cycling (S-Ec) method, were compared. Results: The method was precise, accurate, and robust; it also had good recovery and showed no matrix effect. The linearity covered a range of 5.0-85.0 µmol/l and the limits of detection and quantification were 1.0 µmol/l and 3.4 µmol/l, respectively. The results obtained for homocysteine determination by HPLC and S-Ec methods were comparable. Conclusion: The validated HPLC method showed good performance for quantification of plasma homocysteine levels, while S-Ec method provided results for homocysteine comparable with those obtained by the validated method; therefore, this methodology is a potential alternative of automated method for clinical laboratories.

Resumo em Português:

Introdução: Com o aumento dos recursos diagnósticos, os exames laboratoriais têm se tornado ferramenta indispensável nas elucidações diagnósticas. Observa-se, portanto, um crescimento nas solicitações desses exames. Objetivos: Determinar a prevalência das solicitações de exames laboratoriais da unidade de terapia intensiva (UTI) de um hospital geral e estimar os valores gastos com exames desnecessários, apontando custos evitáveis e visando à racionalização do uso deles. Métodos: Trata-se de um estudo de corte transversal, no qual foi realizado levantamento de dados de prontuário e resultados de exames laboratoriais de internados em UTI, no período de agosto a setembro de 2013. Resultados: A amostra foi composta por 105 pacientes, sendo 58,1% do sexo masculino e 47,6% com faixa etária entre 18-59 anos. Durante o período, foram solicitados 12.217 exames laboratoriais, sendo 49,4% dentro da faixa de normalidade. Os exames mais solicitados foram hemograma, sódio e potássio. Puderam ser avaliados 1.750 exames laboratoriais, segundo critérios já estabelecidos na literatura, sendo 719 (41%) considerados desnecessários. Foi observado um maior número de solicitação (29%) nas segundas-feiras, em relação à média dos demais dias da semana. Conclusão: Constatou-se importante montante de exames desnecessários, com padrão de ocorrência na segunda-feira e não dependente de faixa etária ou tempo de internação. Os dados sinalizam para a necessidade de implementação de diretrizes ou protocolos para solicitação de exames laboratoriais em UTI, que têm se mostrado eficientes em auxiliar o profissional prescritor em sua prática clínica, além de contribuir para otimização de gastos com a saúde.

Resumo em Inglês:

Introduction: Because of the increase in diagnostic resources, laboratory tests have become an essential tool in diagnostic elucidation. Therefore, we observe an increase in the number of tests request. Objectives: To determine the prevalence of laboratory tests requests by the intensive care unit (ICU) of the General Hospital at southwest Bahia, and to anticipate the expenses with unnecessary laboratory tests, indicating avoidable costs, and aiming at rationalization of laboratory tests use. Methods: This is a cross-sectional retrospective study, in which a survey on medical records and laboratory tests results of patients admitted to the ICU was conducted, in the period from August to September 2013. Results: The sample consisted of 105 patients, 58.1% males, 47.6% aged between 18-59 years. During the period, 12.217 laboratory tests were ordered, of which 49.4% was within the normal limits. The more requested exams were: complete blood count, sodium, and potassium. A number of 1.750 laboratory tests could be evaluated according to criteria established in the literature, among them, 719 (41%) were considered unnecessary. A greater number of requests (29%) were observed on Mondays, compared with the average of the rest of the week. Conclusion: Significant number of unnecessary testing was found, with occurrence pattern on Monday and not dependent on age or length of stay. The data indicate the need to implement guidelines or protocols for ordering laboratory tests in the ICU, which have proven effective in helping the prescribing professional in their clinical practice, and contribute to optimize for health care spending.

Resumo em Português:

Introdução: A infecção do trato urinário é bastante frequente em ambiente hospitalar, e a cultura de urina é padrão-ouro para o diagnóstico dessa doença, pois permite a identificação bacteriana e a realização do teste de suscetibilidade aos antimicrobianos. Amostras de urina de pacientes com forte suspeita de infecção que resultam em cultura negativa podem ocorrer devido à atividade de resíduos de antimicrobianos, os quais podem interferir no crescimento bacteriano in vitro e gerar resultados falso negativos. Objetivo: Verificar a ocorrência de culturas de urina falso negativas devido à presença de resíduos de antimicrobianos em amostras de pacientes internados no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná. Material e métodos: Um total de 188 amostras de urina de pacientes internados foi selecionado aleatoriamente, durante o período de julho a dezembro de 2012. Todas as amostras foram avaliadas quanto ao resultado da cultura de urina, da bacteriúria e da pesquisa da atividade de resíduos de antimicrobianos por meio das técnicas manual e automatizada. Resultados: Quarenta e quatro (23,4%) apresentaram cultura de urina positiva, 121 (64,4%), cultura negativa e 23 (12,2%), crescimento de várias espécies. Em 14 amostras foi observada cultura negativa associada à presença de bactérias e pesquisa da atividade de resíduos de antimicrobianos (PRA) positiva. Conclusão: A técnica automatizada apresentou melhor desempenho quando comparada com a técnica manual, apresentando sensibilidade de 92,8% e 71,4%, respectivamente. A presença de resíduos de antimicrobianos pode comprometer a recuperação de bactérias na urina, gerando resultado falso negativo.

Resumo em Inglês:

Introduction: Urinary tract infection is quite frequent in a hospital environment, and the urine culture is the gold standard for diagnosis of this disease, because it allows bacterial identification and performing antimicrobial susceptibility testing. Culturenegative urine samples result of patients with strong suspicion of infection may occur due to the activity of antimicrobial residues, which can interfere with bacterial growth in vitro and produce false-negative results. Objective: Verify the occurrence of falsenegative urine cultures due to the presence of antimicrobial residues in samples of patients admitted to the Clinical Hospital of Paraná Federal University. Material and methods: A total of 188 urine samples from hospitalized patients were randomly selected, during the period from July to December 2012. All samples were evaluated on the result of the urine culture, bacteriuria, and research on residues of antimicrobial activity by manual and automated techniques. Results: 44 (23.4%) presented positive urine culture, 121 (64.4%) negative urine culture, and 23 (12.2%) presented growth of many species. In 14 samples, negative urine cultures associated with the presence of bacteria and were positive for the research on antimicrobial residues activity (RARA), were observed. Conclusion: Automated technique showed better performance when compared to manual technique, with sensitivity of 92.8% and 71.4%, respectively. The presence of antimicrobial residues may affect the recovery of bacteria in the urine, producing a false-negative result.

Resumo em Português:

Introdução: A emergência e a disseminação dos isolados portadores de betalactamase de espectro estendido (ESBL) têm complicado o tratamento das infecções nosocomiais, uma vez que sua produção não é facilmente identificada nos testes de sensibilidade realizados rotineiramente em laboratórios clínicos, levando a dificuldades no controle hospitalar de microrganismos resistentes, bem como ao uso indevido de antibióticos. Objetivo: O objetivo deste trabalho foi analisar o perfil de resistência e a frequência de ESBL em bactérias Gram negativas isoladas de hemoculturas. Foram analisadas 100 amostras bacterianas, provenientes de hemoculturas de pacientes adultos, as quais foram identificadas fenotipicamente por provas bioquímicas de fermentação dos carboidratos e submetidas à determinação do perfil de resistência por meio do teste disco difusão e da pesquisa de ESBL, pelos métodos de aproximação de disco e substituição de disco. Resultados: Entre as amostras bacterianas analisadas, 30 foram identificadas como bactérias Gram negativas, com predomínio de Proteus mirabilis, Pantoea agglomerans e Escherichia coli. Destas, 73,33% foram positivas para a pesquisa de ESBL pelos testes fenotípicos aplicados, sendo detectada, principalmente, em Pantoea agglomerans, Proteus mirabilis e Enterobacter cloacae. Conclusão: O aumento da ocorrência de ESBL em diversas enterobactérias revela a importância da ampliação desta detecção em espécies não Escherichia coli e não Klebsiella sp., de modo que as condutas de assistência ao paciente não sejam ameaçadas, já que essas bactérias resistentes podem não ser detectadas pelos laboratórios. Considerando a frequência de ESBL deste estudo, ressalta-se a importância de sua detecção, tendo em vista sua contribuição na possibilidade de melhorias das políticas de terapia em hospitais.

Resumo em Inglês:

Introduction: The emergence and spread of isolated carriers of extended-spectrum beta-lactamase (ESBL) have complicated the treatment of nosocomial infections, since its production is not easily identified by the sensitivity tests, routinely performed in clinical laboratories, leading to difficulties in the hospital control of resistant microorganisms and antibiotics misuse. Objective: The objective of this study was to analyze the resistance profile and the frequency of ESBL in Gram-negative bacteria isolated from blood cultures. A hundred bacterial samples from blood cultures of adult patients were analyzed, which were phenotypically identified by biochemical tests of carbohydrates fermentation and submitted to determination of the resistance profile by disc diffusion test and ESBL screening by disc approximation and disc replacement methods. Results: Among the bacterial samples tested, 30 were identified as Gram-negative bacteria, predominantly by Proteus mirabilis, Pantoea agglomerans, and Escherichia coli. Of these, 73.33% were positive for the detection of ESBL by phenotypic tests, and was found mainly in Pantoea agglomerans, Proteus mirabilis, and Enterobacter cloacae. Conclusion: The increase in the occurrence of ESBL in different Enterobacteriaceae shows the importance of the amplification of detection in other species than Escherichia coli or Klebsiella sp., so that the assistance to the patient is not restrained, since these resistant bacteria cannot be detected by the laboratories. Considering the frequency of ESBL in this study, we highlight the importance of its detection, aiming to its contribution to the development of improvements in the health care policies of hospitals.

Resumo em Português:

Introdução: A tuberculose causa uma resposta de fase aguda com aumento de proteínas sanguíneas, como a proteína C reativa (PCR), entre outras, que estão envolvidas com o aumento da velocidade de hemossedimentação (VHS). Objetivo: Avaliar a VHS e a PCR como marcadores no auxílio diagnóstico e no acompanhamento dos casos de tuberculose pulmonar. Método: Pesquisa realizada com portadores de tuberculose pulmonar com diagnóstico clínico, laboratorial e imaginológico do município de Itajaí-SC, nos quais foram analisadas PCR e VHS em três tempos distintos: no momento do diagnóstico, antes do início do tratamento (T0), aos três meses de tratamento (T1) e ao término do tratamento (T2). Resultados: Foram estudados 51 pacientes em T0 (100%), 43 (84,31%) em T1 e 32 (62,74%) em T2. Os valores de VHS e PCR tiveram diferenças significativas nos três tempos (p < 0,0001***). Quando analisada as relações entre escarro positivo/negativo e VHS e PCR alterado/normal em T0, VHS (p = 0,0691), PCR (p = 0,0166*). Para as variáveis imagem de tórax e baciloscopia, obteve-se: PCR versus baciloscopia (p = 0,0002***); VHS versus baciloscopia (p = 0,3810); PCR versus imagem de tórax (p = 0,0097**); e VHS versus imagem de tórax (p = 0,0766). Correlação entre VHS e PCR: T0 (p = 0,0033**), T1 (p < 0,0001***) e T2 (p = 0,0015**). Conclusão: A VHS e a PCR mostraram-se bons marcadores no auxílio diagnóstico e no acompanhamento dos casos de tuberculose, entretanto, a PCR mostrou resultados mais significativos que a VHS.

Resumo em Inglês:

Introduction: Tuberculosis promotes an acute phase response with an increase of blood reactants, such as C-reactive protein (CRP), among others, which are associated with increased erythrocyte sedimentation rate (ESR). Objective: Evaluate the ESR and the CRP as markers for diagnosis and monitoring cases of pulmonary tuberculosis. Method: Research on patients with clinical, laboratory, and imaging diagnosis of pulmonary tuberculosis, from Itajaí-SC; in which CRP and ESR were analyzed in three different times: at diagnosis, before starting treatment (T0), after three months of treatment (T1), and at the end of treatment (T2). Results: 51 patients were studied at T0 (100%), 43 (84.31%) at T1, and 32 (62.74%) at T2. ESR and CRP values presented significant differences in the three different times (p < 0.0001***). When analyzing the relationship between negative/positive sputum and altered/normal ESR and CRP at T0, ESR (p = 0.0691), CRP (p = 0.0166*). For chest imaging and sputum smear variables it was observed the following: CRP versus smear (p = 0.0002***), ESR versus smear (p = 0.3810), CRP versus chest imaging (p = 0.0097**), and ESR versus chest imaging (p = 0.0766). The correlation between ESR and CRP was: T0 (p = 0.0033**), T1 (p < 0.0001***) and T2 (p = 0.0015**). Conclusion: ESR and CRP proved to be good markers in the diagnosis and monitoring of tuberculosis cases, however, CRP achieve more significant results than ESR.

Resumo em Português:

Reportamos dois casos de sepse em pacientes criticamente debilitados em dois hospitais com nível de complexidade terciária em Recife-PE, Brasil. O primeiro caso, paciente de 87 anos com leucemia mieloide crônica e sepse; o segundo, paciente com 93 anos de idade com câncer de próstata apresentava choque séptico causado por Elizabethkingia meningoseptica multirresistente.

Resumo em Inglês:

We report two cases of sepsis in critically ill patients in two tertiary care hospitals in Recife-PE, Brazil. The first case is an 87-year-old patient with chronic myeloid leukemia and sepsis; and the second case is a 93-year-old patient with prostate cancer and septic shock caused by multidrug-resistant (MDR) Elizabethkingia meningoseptica.

Resumo em Português:

Os estudos neuropatológicos são fundamentais para novas descobertas sobre a fisiopatologia e o tratamento de doenças neurodegenerativas, como a doença de Alzheimer e a doença de Parkinson. O modo como o encéfalo pós-morte é processado influencia diretamente na adequada integridade e na detecção de biomoléculas por diferentes técnicas histológicas e de biologia molecular. Nesta revisão, abordaremos tópicos sobre a influência de determinados fatores externos sobre a preservação do encéfalo para estudos histológicos (histoquímica e imuno-histoquímica), como as condições anteriores e posteriores ao óbito, e o método escolhido de conservação do tecido nervoso. Por meio de um exemplo específico, propomos um rigoroso registro das diversas condições envolvidas no processo de preservação do tecido nervoso e sua correlação com variáveis que avaliam a qualidade da amostra histológica, como marcadores da preservação do material biológico para estudos posteriores..

Resumo em Inglês:

Neuropathological studies are crucial for the new knowledge on pathophysiology and treatment of neurodegenerative diseases, such as Alzheimer's disease and Parkinson's disease. The postmortem brain tissue processing method directly impacts on both the appropriate integrity and the biomolecules detection by different histological and molecular biology techniques. In this review we will discuss topics on the influence of some external factors on the preservation of the brain tissue for histological studies (histochemistry and immunohistochemistry), such as factors either prior or after the death, and the chosen method for the preservation of nervous tissue. By means of a specific example, we propose a strict record of various conditions involved in the method of preservation of nervous tissue, and its correlation with variables that measure the quality of the histological sample as markers of preservation of biological material for further studies.

Resumo em Português:

Introdução: O envolvimento do linfonodo (LNs) por metástase é importante critério para estadiar câncer gástrico (CG). Relaciona-se o prognóstico do CG com número de LNs metastáticos. Objetivos: Avaliar o impacto do uso de solução reveladora de linfonodos (SRL) em espécimes de gastrectomia. Materiais e métodos: Estudo prospectivo em 30 espécimes de gastrectomia (19 homens, média de idade 59,5 anos, e 11 mulheres, média de idade 66,1 anos) para estadiamento patológico tumor-linfonodo-metástase (TNM). Após dissecção dos LNs de acordo com procedimento de rotina (método convencional [MC]), esse tecido foi imerso em SRL, mistura contendo 65% de álcool, 20% de éter, 5% de ácido acético e 10% de formal a 10%, por 36 horas, com três mudanças, sendo realizada nova dissecção de LNs. Os LNs obtidos por ambos os métodos foram comparados e analisados. O número de LNs metastáticos e sem metástases foram determinados Resultados: Dissecados 1.005 LNs (33,5/caso): 657 LNs (21,9/caso) pelo MC e 348 LNs (11,6/caso) após uso da SRL (p = 0,0002). Metástases foram detectadas em 272 LNs (9,2/caso): 211 (sete/ caso) pelo MC e 61 (dois/caso) após uso de SRL (p = 0,0028). O uso da SRL aumentou o número de LNs em 53%, e o número de LNs metastáticos, em 28,9%. Houve mudança na classificação pN em cinco (16,7%) dos 30 espécimes, e no estadiamento por grupos em quatro (13,3%) casos analisados Conclusão: O uso de SRL em espécimes de gastrectomia é procedimento simples de aplicar, facilitando a dissecção, aumentando o número de LNs e eventualmente mudando estadiamento pN e de grupamento.

Resumo em Inglês:

Introduction: Lymph node (LN) metastasis is a major staging criterion of gastric cancer (GC). GC prognosis is associated with the number of metastatic LNs. Objectives: To evaluate the impact of using a lymph node revealing solution (LRS) in gastrectomy specimens. Materials and methods: prospective study in 30 gastrectomy specimens (19 men, average age of 59.5; 11 women, average age of 66.1) for pathological tumor, node, metastasis (TNM) staging. After LN dissection according to the routine procedures (conventional method [CM]), the tissue was emerged in LRS: a mixture containing 65% ethanol, 20% ether, 5% acetic acid, and 10% formalin solution (10%), for 36 hours with 3 changes. A new LN dissection was performed. The number of LNs obtained from both methods was compared and analyzed. The number of metastatic and non-metastatic LNs was determined. Results: From 1,005 (33.5/specimen) dissected LNs, 657 of which (21.9/specimen) by the CM, and 348 (11.6/specimen) after using LRS (p = 0.0002), metastases were detected in 272 LNs (9.2/case), 211 of which (7.0/specimen) were found with the CM, and 61 (2.0/specimen) after using LRS (p = 0.0028). The number of LNs increased 53.0% with LRS, and the number of metastatic LNs was 28.9% higher. The pN classification changed in 5 (16.7%) of the 30 specimens, and in stage grouping in 4 (13.3%) analyzed cases. Conclusion: The use of LRS in gastrectomy specimens is simple, enables dissection, increases the number of LNs, and occasionally changes pN staging and stage grouping.

Resumo em Português:

Na literatura, há poucos relatos sobre a ausência de geleia de Wharton. Relatamos o sétimo caso em uma primigesta de 22 anos, admitida após parto vaginal de feto natimorto. O cordão umbilical apresentava longo segmento com esfacelo da geleia e três vasos sanguíneos completamente separados uns dos outros, com mínima quantidade de geleia de Wharton remanescente ao redor de cada vaso. Ausência de geleia de Wharton associa-se a estresse, restrição de crescimento e óbitos fetais. Estudos quantitativos/ qualitativos sobre a geleia de Wharton representam campo de pesquisa aberto para possíveis correlações com condições e doenças obstétricas e óbitos fetais.

Resumo em Inglês:

There are few reports in the literature of the absence of Wharton's Jelly. Here we report the seventh case in a primigravida, 22 years old, admitted after vaginal delivery of stillborn. The umbilical cord have a long segment with disruption of cord structures and the three blood vessels were completely separated from each other, with a minimum amount of Wharton's jelly remaining around each vessel. The absence of Wharton' jelly is associated with fetal distress, intrauterine growth restriction, and fetal death. Quantitative/qualitative studies of Wharton's jelly represent an open field of research for possible correlations with obstetric conditions and fetal deaths.