O papel da biópsia intraoperatória de congelação para os nódulos tireoidianos

João Paulo Alves de Almeida^I; Sergio Dias do Couto Netto^II; Rafael Pinto da Rocha^III; Elio G. Pfuetzenreiter Jr.^IV; Rogério Aparecido Dedivitis^V

^IAcadêmico da Faculdade de Ciências Médicas da Fundação Lusíada, Santos
^IIAcadêmico da Faculdade de Ciências Médicas da Fundação Lusíada, Santos
^IIIAcadêmico da Faculdade de Ciências Médicas da Fundação Lusíada, Santos
^IVResidente de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Ana Costa, Santos ]]> ^VDoutor em Medicina pelo Curso de Pós-Graduação em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da UNIFESP - Escola Paulista de Medicina. Médico. Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Ciências Médicas da Fundação Lusíada; Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Ana Costa, Santos; e Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Irmandade da Santa Casa da Misericórdia de Santos

Endereço para correspondência

RESUMO

O valor da biópsia de congelação (BC) durante a tireoidectomia é controverso.
OBJETIVO: Avaliar o papel da BC na conduta frente os nódulos tireoidianos.
CASUÍSTICA E MÉTODO: Trabalho prospectivo de pacientes submetidos à cirurgia tireoidiana por doença nodular e com PAAF guiada por USG prévia em 2006. A BC intra-operatória foi classificada em benigna, maligna ou neoplasia folicular. PAAF, BC e exame de "parafina" foram comparados.
RESULTADOS: À BC, 54% dos nódulos eram benignos, 30% neoplasia foliculares e 16% malignos. Todos os casos considerados benignos e malignos pela BC foram confirmados pelo exame de "parafina". Classificando as neoplásicas foliculares como "benignas" à BC, pois não possuem critério para indicação de tireoidectomia total, sensibilidade, especificidade, valores preditivos para os testes positivo e negativo e acurácia global foram, respectivamente, 69%, 100%, 100%, 91,5% e 77%. Casos classificados como "benignos" e "malignos" à PAAF foram confirmados pela BC e "parafina." Dentre os 42 casos de "neoplasia folicular" à PAAF, em um caso, a BC concluiu como carcinoma papilífero, em três, como benigno (confirmados pela "parafina"); e, em 38, manteve "padrão folicular", sendo 29 adenomas foliculares e nove carcinomas à "parafina".
CONCLUSÕES: A BC somente está indicada nos casos cuja PAAF seja "neoplasia folicular."

INTRODUÇÃO

A punção aspirativa por agulha fina (PAAF) é um método pré-operatório de alta acurácia na elucidação diagnóstica dos nódulos tireoidianos na detecção de câncer¹, sendo a chamada "neoplasia folicular" ainda um dilema². O valor da biópsia intra-operatória de congelação ainda permanece controverso quanto ao seu potencial de ajudar o cirurgião a decidir entre realizar a hemitireoidectomia ou a tireoidectomia total. O método potencialmente pode evitar uma segunda intervenção para remoção do lobo contralateral se o espécime cirúrgico revelar malignidade no exame histopatológico incluído em parafina e, alternativamente, pode evitar uma tireoidectomia total desnecessária, que levará o paciente ao uso permanente de reposição da levotiroxina e aumenta a chance de hipoparatireoidismo e lesão de nervo laríngeo recorrente³.

O objetivo desse estudo é avaliar o valor da biópsia de congelação na tomada de decisão frente à doença nodular da glândula tireóidea.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Durante o ano de 2006, em estudo prospectivo, 126 pacientes foram consecutivamente submetidos à tireoidectomia por doença nodular de tireóide, sendo os nódulos previamente avaliados por PAAF guiada por USG. Todos os pacientes foram submetidos ao ato de PAAF pelos mesmos ultrassonografista e patologista e a interpretação citopatológica foi realizada pelo mesmo patologista que participou da coleta do material. Todos os pacientes, durante o ato cirúrgico, logo após a retirada do espécime, foram submetidos a exame intra-operatório de congelação. O diagnóstico histopatológico do material incluído em parafina estava disponível. O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa de instituição local.

A PAAF foi realizada através do uso de seringa plástica de 20mL e o diâmetro da agulha empregada foi de 21 gauge. A USG foi realizada por transdutor de 10MHz e um mínimo de três aspirações foi normalmente utilizado sem anestesia local. Na presença de nódulos mistos, o componente líquido era inicialmente esvaziado, repetindo-se a punção a seguir. Ambos os materiais coletados eram avaliados pelo patologista, sendo o líquido previamente centrifugado. Todo o material obtido foi fixado em álcool absoluto e corado por Papanicolaou ou H-E. O exame de congelação consistiu em uma ou duas secções representativas da área mais propensa a apresentar invasão capsular.

O exame de congelação foi comparado com o histopatológico ("parafina"), considerado padrão-ouro. Casos verdadeiros-positivos e verdadeiros-negativos foram definidos com base na confirmação histopatológica dos achados da congelação, respectivamente, de carcinoma ou lesão benigna. Assim, os resultados discordantes foram classificados como falsos-positivos e falsos-negativos. Sensibilidade, especificidade, os valores preditivos dos testes positivo e negativo e a acurácia foram, então, calculados.

Em seguida, os achados da PAAF foram comparados com os do exame de congelação e o impacto de cada um na definição da conduta cirúrgica (tireoidectomia parcial ou total).

RESULTADOS

Comparação da BC com o exame histopatológico da "parafina" (padrão-ouro).

Na presente amostra, não houve BC considerada inconclusiva: 68 nódulos (54%) eram benignos, 38 (30%) eram neoplasias foliculares (devendo-se aguardar o resultado da "parafina" para estudo detalhado de invasão de cápsula e vascular) e 20 (16%) eram malignos. A Figura 1 compara os achados da BC com os histopatológicos ("parafina").

Dentre os 20 casos considerados malignos à BC, dois eram carcinoma medular de tireóide e todos os demais eram carcinoma papilífero. Dentre os casos classificados como padrão folicular (38), 29 foram benignos (adenomas foliculares) e nove, malignos, sendo dois casos de carcinoma folicular e sete de carcinoma papilífero, variante folicular.

Se não forem consideradas as punções de padrão folicular, os valores preditivos para os testes negativo (punção benigna) e positivo (punção maligna) são de 100%. Entretanto, sendo a BC suspeita (padrão folicular) uma indicação para não realizar a tireoidectomia total, por falta de critérios para concluir-se por malignidade, se forem classificadas como sendo "benignas", encontra-se uma nova disposição (Figura 2).

Nessa nova disposição, considerando os casos de padrão folicular (aguardar "parafina") como "benignos" à BC, encontraram-se os seguintes valores: sensibilidade = 69%; especificidade = 100%; valor preditivo para o teste positivo = 100%; valor preditivo para o teste negativo = 91,5%; e acurácia = 77%.

Comparação da BC com a PAAF

Todos os casos haviam sido submetidos à PAAF no período pré-operatório. Assim, dos 126 nódulos puncionados, 65 (51,6%) eram benignos, 42 (33,3%) apresentaramse como neoplasia folicular e 19 (15,1%) eram malignos. Cruzando tais dados com aqueles obtidos ao exame de BC, notamos o seguinte:

2) os 65 casos caracterizados com "benignos" à PAAF foram confirmados pela BC e pela "parafina";

3) considerando os 42 casos que vieram como "neoplasia folicular" à PAAF, tivemos:

- em um caso, a BC encontrou os critérios para definir como sendo carcinoma papilífero (confirmado pela "parafina");

- em três casos, a BC encontrou os critérios para definir como sendo benigno (confirmado pela "parafina");

- nos demais 38 casos, a BC manteve a impressão de "padrão folicular", sugerindo aguardar-se o resultado da "parafina"; destes, à "parafina", 29 vieram como adenomas foliculares e nove vieram como carcinomas, sendo dois carcinomas foliculares e sete carcinomas papilífero de variante folicular.

DISCUSSÃO

A Tabela 1 mostra a revisão referente aos resultados obtidos com a PAAF na avaliação de nódulos tireoidianos^4-8.

Nossos achados mostram-se compatíveis com os da literatura, com boa acurácia, contudo, também apresenta falha quando diante do chamado "padrão folicular". Assim, especificidade e valor preditivo do teste positivo são elevados. Encontramos 100% para ambos, o que foi compatível com boa parte da literatura. Isso significa que, quando o método da BC aponta tratar-se de câncer, tal interpretação é altamente confiável. Os resultados de "padrão folicular" vêm com a recomendação, por parte do patologista, de aguardar-se o resultado da "parafina", pois não foram encontrados os critérios necessários para fecharse o diagnóstico de malignidade, não se recomendando a tireoidectomia total sistematicamente. Com isso, na Tabela 2x2, tal conclusão foi categorizada como "benigna" e isso justifica a sensibilidade de 69% em nossa amostra. Já quando se considera a PAAF, o achado de "neoplasia folicular" é critério para indicação cirúrgica, assim, deve ser categorizada como "maligna"¹.

CONCLUSÃO

A BC somente está indicada nos casos cuja PAAF seja "neoplasia folicular."

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Endereço para correspondência:
Rogério A. Dedivitis
Rua Dr. Olinto Rodrigues Dantas 343 conjunto 92
11050-220 Santos SP
E-mail: dedivitis.hns@uol.com.br

Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da RBORL em 21 de outubro de 2007. cod. 4883
Artigo aceito em 14 de dezembro de 2007.