Lesões epicárdicas na cardiopatia chagásica são reflexo de processo inflamatório

Luiz Alberto Benvenuti; Paulo Sampaio Gutierrez

Instituto do Coração do Hospital das Clínicas – FMUSP – São Paulo, SP

Correspondência

OBJETIVO: Fornecer descrição anatomopatológica detalhada das lesões epicárdicas na cardiopatia chagásica crônica, avaliar sua incidência e discutir sua provável patogênese.
MÉTODOS: Foram examinados os corações de 39 pacientes portadores de cardiopatia chagásica crônica submetidos a necropsia, com exame histológico das lesões epicárdicas.
RESULTADOS: Manchas lácteas, caracterizadas por áreas bem definidas de cor branca do epicárdio, foram observadas em 80% dos casos, predominantemente na face anterior do ventrículo direito. Histologicamente, foi observado abrupto espessamento fibroso do epicárdio, não havendo fibras elásticas, processo inflamatório ou vasos sangüíneos. Rosário chagásico, caracterizado por pequenos grânulos esbranquiçados, arredondados, seqüencialmente dispostos ao longo dos vasos coronarianos, esteve presente em 23% dos corações. Apresentavam a mesma estrutura histológica que as manchas lácteas, mas de forma intrigante ocorriam apenas imediatamente acima de ramos arteriais coronarianos. Placa vilosa esteve presente na ponta ou na face anterior de 21% dos corações, caracterizando-se pelo aspecto exofítico, provavelmente em decorrência da adesão pericárdica prévia localizada. À microscopia, foram observados focos de infiltrado inflamatório e proliferação vascular, típicos de epicardite em organização. Além das lesões descritas, havia células inflamatórias mononucleares esparsas, com agrupamentos focais, no epicárdio de praticamente todos os casos.
CONCLUSÃO: Concluímos que as lesões epicárdicas da cardiopatia chagásica crônica são provavelmente conseqüentes à reação do epicárdio ao processo inflamatório crônico.

Palavras-chave: Doença de Chagas, cardiopatia chagásica crônica, epicárdio, rosário chagásico.

Introdução

A cardiopatia chagásica crônica desenvolve-se em cerca de 30% das pessoas infectadas com o protozoário Trypanosoma cruzi na América Latina. As lesões miocárdicas, caracterizadas por hipertrofia de miócitos, miocardite crônica e fibrose, são bem estudadas, estando relacionadas às arritmias e ao desenvolvimento de insuficiência cardíaca congestiva¹. Entretanto, apesar do uso de técnicas de ablação por via epicárdica para o tratamento de arritmias ventriculares na cardiopatia chagásica crônica², pouca atenção tem sido dada às lesões desse folheto. Tais alterações foram brevemente descritas, em edições antigas de periódicos e em livros-texto, como manchas lácteas, rosário chagásico e placa vilosa^3-6. Este estudo teve como objetivos fornecer descrição anatomopatológica mais detalhada dessas lesões, avaliar sua incidência e discutir sua provável patogênese.

Métodos

No período compreendido entre janeiro de 2003 e março de 2005, 49 pacientes portadores de cardiopatia chagásica crônica foram submetidos a necropsia em nossa instituição. Todos os corações, à exceção de um, estavam disponíveis para revisão. Nove casos foram excluídos do estudo, pois o epicárdio havia sido total ou parcialmente removido ou não podia ser adequadamente examinado pela presença de pericardite difusa. O epicárdio dos 39 corações restantes foi macroscopicamente examinado, procurando-se pelas lesões anatomopatológicas descritas na doença de Chagas, como mancha láctea, rosário chagásico e placa vilosa. Lesões representativas de cada categoria foram removidas, seccionadas e submetidas ao processamento histológico habitual para inclusão em parafina. Cortes histológicos seqüenciais, com 4 µm de espessura, foram submetidos a coloração pela hematoxilina-eosina, a coloração tricrômica de Masson e a coloração de Verhoeff para tecidos elásticos, sendo examinados em microscópio óptico comum.

Resultados

O epicárdio de praticamente todos os casos apresentava áreas de opacidade e coloração esbranquiçada. Manchas lácteas, caracterizadas por áreas bem definidas de cor branca do epicárdio ventricular, estiveram presentes em 31 de 39 (80%) corações. As manchas apresentavam formato variável, limites mais ou menos precisos, e seu maior comprimento variava de 0,5 cm a vários centímetros. Apesar de mais freqüentes e maiores na face anterior do ventrículo direito, ocorriam em qualquer região do coração (fig. 1A). O exame histológico das manchas lácteas demonstrou abrupto espessamento fibroso do epicárdio, com arranjo paralelo de fibras colágenas densamente compactadas, não havendo infiltrado inflamatório, vasos sangüíneos ou fibras elásticas (fig. 1B). Rosário chagásico foi caracterizado por pequenos grânulos esbranquiçados, arredondados, seqüencialmente dispostos ao longo dos vasos coronarianos. Medindo até 1 mm de diâmetro, foram detectados em 9 de 39 (23%) corações (fig. 1C). O rosário chagásico apresentava as mesmas características histológicas que a mancha láctea, mas ocorria apenas imediatamente acima de ramos arteriais coronarianos (fig. 1D). Placa vilosa, caracterizada por áreas bem definidas de espessamento exofítico do epicárdio, foi observada em 8 de 39 (21%) corações. Situada na ponta ou na face anterior do órgão, a lesão apresentava limites claramente definidos, podendo ser facilmente distinta do epicárdio normal vizinho (fig. 1E). Ao exame histológico, havia múltiplos focos de infiltrado inflamatório mononuclear e vasos sangüíneos proliferados em meio à deposição de colágeno (fig. 1F). O epicárdio de praticamente todos os casos apresentava células inflamatórias mononucleares esparsas, com agrupamentos focais, fora das lesões descritas anteriormente.

Discussão

Manchas lácteas são consideradas lesões cicatriciais de epicardite crônica. Foram descritas em pacientes portadores de diversas doenças cardíacas, particularmente cardiopatia valvar crônica^5,7. Apesar de acometer classicamente o miocárdio na cardiopatia chagásica crônica^1,3-6, o infiltrado inflamatório também está presente no epicárdio, ocasionando epicardite crônica. Nas manchas lácteas, a ausência de células inflamatórias e de proliferação vascular e a presença de fibras colágenas densamente agrupadas sugerem que tais lesões são realmente cicatrizes, não havendo mais atividade inflamatória local. No presente estudo, verificou-se alta incidência de manchas lácteas na cardiopatia chagásica crônica (80%).

Rosário chagásico esteve presente em 23% dos corações examinados. Considerando-se que sua estrutura histológica era idêntica à da mancha láctea, o rosário apresenta provavelmente a mesma patogenia, ou seja, trata-se de lesão cicatricial de epicardite crônica. Entretanto, sua localização característica, acima de ramos arteriais coronarianos, é muito intrigante, não havendo explicação satisfatória para tal particularidade. Apesar de não termos encontrado relatos de lesões similares em outras cardiopatias, a presença de "rosário" ao longo das artérias coronárias epicárdicas é considerada característica, mas não lesão patognomônica de etiologia chagásica^3,5.

Assim, as três categorias de lesões epicárdicas na cardiopatia chagásica crônica, ou seja, mancha láctea, rosário chagásico e placa vilosa, apresentam provavelmente a mesma patogênese: reação do epicárdio ao processo inflamatório crônico. A placa vilosa é provavelmente mais recente que as outras duas lesões e estaria relacionada à adesão pericárdica prévia focal. A causa da localização característica do rosário chagásico, imediatamente acima de ramos arteriais coronarianos, é desconhecida.

Referências

1. Higuchi ML, Benvenuti LA, Reis MM, Metzger M. Pathophysiology of the heart in Chagas' disease: current status and new development. Cardiovasc Res. 2003; 60: 96-107.        [ Links ]

2. Sosa E, Scanavacca M, D'Avila A, Piccioni J, Sanchez O, Velarde JL, et al. Endocardial and epicardial ablation guided by nonsurgical transthoracic epicardial mapping to treat recurrent ventricular tachycardia. J Cardiovasc Electrophysiol. 1998; 9: 229-39.        [ Links ]

3. Andrade ZA, Andrade SG. A patologia da doença de Chagas: forma crônica cardíaca. Bol Fund Gonçalo Moniz. 1955; 6: 1-53.        [ Links ]

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5. Andrade ZA, Andrade SG. Patologia. In: Brener Z, Andrade Z (eds.). Trypanosoma cruzi e doença de Chagas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1979. p. 199-248.        [ Links ]

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7. El-Maraghi NRH. Diseases of the pericardium. In: Silver MD (ed.). Cardiovascular pathology. New York: Churchill Livingstone; 1983. p. 125-70.        [ Links ]

Correspondência:
Luiz Alberto Benvenuti
InCor – Laboratório de Anatomia Patológica
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44
05403-000 – São Paulo, SP
E-mail: anpluiz@incor.usp.br

Artigo recebido em 06/09/06 - revisado recebido em 24/12/06; aceito em 24/12/06.