Efeito do transplante renal na morfologia e função cardíaca

Francival Leite de Souza^I,II; Francisco das Chagas Monteiro Junior^II; Natalino Salgado Filho^I

^IUniversidade Federal do Maranhão – UFMA
^IIHospital Universitário da UFMA

Correspondência para

RESUMO

O envolvimento cardíaco é muito frequente nos portadores de doença renal crônica em diálise. O transplante renal resulta em redução da morbidade e mortalidade em relação aos pacientes em diálise. O objetivo desta revisão foi abordar o efeito do transplante renal na estrutura e função cardíaca avaliada pela ecodopplercardiografia. Desde a década de 1980, os estudos já demonstravam tendência à melhora nos parâmetros cardíacos após o transplante renal. Com a melhora dos métodos de imagens ao ecodopplercardiograma, os estudos, apesar de alguns resultados conflitantes, demonstravam melhora na função sistólica e diastólica e redução da massa ventricular esquerda, principalmente nos primeiros dois anos após o transplante renal com estabilização dos parâmetros nos anos subsequentes. De forma geral, o corpo das evidências tem demonstrado impacto importante do transplante renal na hipertrofia ventricular esquerda, função sistólica e diastólica, porém os resultados não são uniformes.

Palavras-chave: transplante de rim. ecocardiografia doppler. hipertrofia ventricular esquerda. insuficiência renal crônica. função ventricular esquerda.

INTRODUÇÃO

O envolvimento estrutural e funcional cardíaco é muito frequente em indivíduos portadores de doença renal crônica (DRC), principalmente naqueles que iniciam terapia dialítica. De acordo com Foley et al.¹, aproximadamente 73,4% dos indivíduos com DRC que iniciam terapia dialítica apresentam hipertrofia ventricular esquerda (HVE), 35,8% apresentam dilatação do ventrículo esquerdo (VE) e 14,8% apresentam redução da fração de encurtamento do VE, e essas alterações cardíacas continuam progredindo, principalmente no primeiro ano de terapia dialítica.² Além dessas alterações, o comprometimento da função diastólica também é frequente nesses pacientes³ e progride paralelamente ao aumento da massa do VE.⁴

Atualmente, com o aprimoramento da técnica cirúrgica e da terapia imunossupressora, o transplante renal é considerado o tratamento padrão para o paciente com DRC terminal, resultando em redução da mortalidade em relação ao tratamento dialítico.⁵ Dados recentes do United State Renal Data System demostraram que a taxa de mortalidade total ajustada para sexo e raça para pacientes em diálise foi 6,7 a 8,5 vezes maior em relação à população geral, enquanto essa mesma taxa foi 1,3 a 1,6 vezes para o grupo de pacientes transplantados renais com enxerto funcionando em comparação com a população geral.⁶

O objetivo desta revisão foi descrever, com base nos principais estudos internacionais já publicados, o efeito do transplante renal na estrutura e na função cardíaca, incluindo-se os ensaios que utilizaram a ecodopplercardiografia na avaliação da massa do VE, bem como de suas funções sistólica e diastólica.

PAPEL DA ECODOPPLERCARDIOGRFIA

O ecodopplercardiograma é um exame complementar não invasivo, amplamente utilizado na avaliação da estrutura e função cardíacas, unindo várias técnicas de ultrassom em um só exame. Tradicionalmente, o modo M e o bidimensional permitem avaliar a massa e os volumes ventriculares, obtendo-se excelente acurácia para o diagnóstico da HVE, definição do seu padrão geométrico (remodelamento concêntrico, hipertrofia concêntrica ou excêntrica) e estimativa da função sistólica (de forma qualitativa ou quantitativa). Além disso, as técnicas derivadas do Doppler podem gerar informações indiretas a respeito do relaxamento ventricular e de sua dinâmica de enchimento, que constituem a fisiologia da diástole.

Nos últimos anos, a ecodopplercardiografia tem evoluído bastante com o surgimento de novos parâmetros e conceitos para avaliar função sistólica e diastólica do VE. Métodos quantitativos modernos para avaliar a doença miocárdica, incluindo a estimativa da velocidade tecidual, têm permitido a identificação da disfunção do VE subclínica.⁷ O Doppler tecidual, por exemplo, permite a avaliação da velocidade longitudinal dentro do miocárdico em tempo real, utilizando-se o Doppler pulsado, e é menos sensível a variações da pré-carga, tornando-se uma ferramenta importante na categorização da função diastólica do VE.⁸ Além da informação obtida a partir da análise da curva do Doppler tecidual, a relação E/e' (quociente entre a medida da amplitude da onda E da curva de Doppler pulsado convencional e a da amplitude da onda e' da curva de Doppler tecidual) tem sido muito útil na avaliação da função diastólica do VE, uma vez que apresenta relação direta com a pressão de enchimento desta câmara.⁹ Mais recentemente, Rakhit et al.¹⁰ demonstraram que a onda e' do Doppler tecidual foi um preditor independente de morte e eventos cardiovasculares nos pacientes portadores de DRC.

Tei¹¹ descreveu um índice de desempenho miocárdico que engloba parâmetros de função sistólica e diastólica, refletindo a função cardíaca global. Numerosos estudos demonstraram seu valor clínico como sensível indicador da gravidade da disfunção miocárdica^12,13 e preditor prognóstico em diversas afecções cardíacas.^14,15

Por outro lado, a avaliação do átrio esquerdo, por meio da ecografia convencional, tem sido bastante valorizada ultimamente, pois demonstrou-se amplamente a sua importância no diagnóstico da severidade da disfunção diastólica do VE, a qual, como se sabe, repercute diretamente na pressão e no tamanho daquela cavidade.¹⁶ Assim, tem-se demonstrado que a simples estimativa do volume do átrio esquerdo apresenta boa correlação com métodos previamente validados, como a tomografia computadorizada,¹⁷ e, em estudos populacionais, tem-se constituído em importante preditor de doença cardiovascular.¹⁸ Quando avaliada especificamente a população de DRC no estágio 5, os estudos tem demonstrado que o volume do átrio esquerdo é um preditor independente de eventos cardiovasculares.^19,20

ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS E FUNCIONAIS CARDÍACAS APÓS O TRANSPLANTE RENAL

As pesquisas iniciais das alterações cardíacas observadas após transplante renal, utilizando o ecocardiograma unidimensional (modo-M), foram publicadas ainda na década de 1980. Apesar de abordarem pequenas amostras, esses estudos já demonstravam uma tendência de redução dos volumes cardíacos após o procedimento,²¹ bem como melhora dos parâmetros de função sistólica²² e regressão precoce (três semanas) do índice de massa do VE.²³ Analisando especificamente um grupo de pacientes com diabetes juvenil, Larsson et al.²⁴ observaram uma redução significativa de 37% na massa ventricular, 44 meses após o transplante renal, além de redução dos volumes sistólico e diastólico do VE, com consequente aumento da fração de ejeção, e melhora da distensibilidade e padrão de enchimento do VE.

No entanto, com o surgimento da ecocardiografia bidimensional, estudos mais robustos foram publicados, apresentando resultados conflitantes. Um desses, avaliando mais de 40 pacientes, evidenciou redução significativa da massa ventricular e dos volumes cardíacos, porém sem impacto na função diastólica, cerca de um ano e meio após o transplante renal.²⁵ À mesma época, entretanto, Hüting,²⁶ em estudo de acompanhamento mais prolongado (> 40 meses), avaliando 24 pacientes em hemodiálise, não conseguiu demonstrar redução da massa ventricular, apesar de ter observado melhora na fração de ejeção.

No entanto, outros estudos não têm demonstrado qualquer alteração cardíaca após transplante renal. De Lima et al.³² não evidenciaram redução significativa da hipertrofia ventricular, bem como não observaram qualquer impacto na função sistólica e diastólica do VE, em seguimento de 30 meses após o transplante renal, e outro estudo demonstrou até mesmo massa ventricular mais elevada no grupo transplantado, em comparação com pacientes em diálise e com grupo controle sem doença renal,³³ ressalvando-se, porém, que esse trabalho comparou grupos independentes, que poderiam não ser homogêneos.

Em estudos de avaliação precoce após o transplante renal, de forma geral, tem-se demonstrado redução dos volumes cavitários e melhora da função sistólica, sem impacto na espessura miocárdica. Avaliando 67 pacientes, 4 meses após transplante renal, McGregor et al.³⁴ observaram aumento da fração de encurtamento do VE e redução do seu diâmetro sistólico final, sem alteração significativa da massa ventricular. Dois estudos, avaliando um número pequeno de pacientes transplantados renais por meio de ecocardiogramas seriados, demonstraram redução precoce dos volumes e do índice de massa do VE até o terceiro mês de transplante renal sem alteração adicional até um ano após o transplante e sem impacto na espessura miocárdica no período avaliado.^35,36 Esses autores acreditam que a redução da massa ventricular esteja associada à redução do diâmetro ventricular, principalmente devido à melhora da sobrecarga de volume que ocorre após o transplante renal, uma vez que não houve redução na espessura miocárdica.

Rigatto et al.³⁷ chamam atenção para o fato de que as reduções na massa ventricular esquerda, bem como no volume do VE, que ocorrem após o transplante renal em geral restringem-se aos dois primeiros anos, observando-se estabilização desses parâmetros ecocardiográficos no terceiro e quarto anos após o transplante renal.

A avaliação da função diastólica após transplante renal tornou-se mais acurada após o advento da análise dos fluxos cardíacos através da dopplerfluxometria. No primeiro estudo, que abordou apenas crianças e adolescentes, comparando transplantados renais com pacientes em diálise, apenas nestes foi evidenciada a presença de disfunção diastólica. Os mesmos autores demonstraram ainda uma associação entre a presença de sobrecarga, anemia e fístula arteriovenosa e anormalidade no relaxamento ventricular.³⁸ Mais recentemente, Dudziak et al.³⁹ demonstraram progressão da disfunção diastólica após transplante renal, em acompanhamento médio de 30 meses, verificando associação entre essa piora e o uso de ciclosporina.

Valendo-se do emprego do Doppler tecidual, Oflaz et al.⁴⁰ demonstraram alterações significantes nos parâmetros de função diastólica biventricular entre pacientes transplantados renais quando comparados com indivíduos saudáveis. Em crianças, um estudo recente demonstrou uma relação E/e' elevada nas transplantadas renais (E/e' =9,49), tanto quanto naquelas mantidas em diálise peritoneal (E/e' =11,9), quando comparadas a crianças saudáveis (E/e' =8,0).⁴¹ Neste estudo, apesar da relação E/e' estar mais elevada no grupo das crianças transplantadas renais do que nas crianças saudáveis, houve diferença significativa em relação ao grupo em diálise peritoneal. O único estudo que avaliou a evolução do Doppler tecidual antes e depois do transplante renal demonstrou que a onda e' aumentou significativamente de 5,6 para 6,5 cm/s, em um acompanhamento de 4,2 anos.¹⁰ Com a utilização da técnica do Doppler tecidual, os estudos passaram a demonstrar que o transplante renal tem impacto na função diastólica, levando a uma melhora nos parâmetros.

A função sistólica do VE pode apresentar alteração subclínica não evidenciada pela mensuração da fração de ejeção ao ecodopplercardiograma. Pirat et al.⁴² demonstraram que os índices sistólicos dos dois ventrículos, avaliados pelo Doppler tecidual, em pacientes transplantados renais eram similares aos verificados em controles normais e mais elevados do que os observados em pacientes em diálise. A fração de encurtamento mesocárdica, medida no segmento médio da espessura da parede ventricular, é um método mais acurado para avaliar a performance miocárdica na presença de HVE. A prevalência de disfunção sistólica subclínica avaliada por esse método foi maior em crianças em hemodiálise e portadoras de HVE do que em crianças saudáveis e transplantadas renais.⁴³

FATORES DETERMINANTES DAS ALTERAÇÕES CARDÍACAS APÓS O TRANSPLANTE RENAL

Os fatores associados às alterações ecocardiográficas após transplante renal ainda não estão bem esclarecidos. Tem sido documentado que o polimorfismo do gene da enzima conversora da angiotensina (ECA) está associado à HVE. Assim, Hernandez et al.⁴⁴ demonstraram que pacientes com o genótipo DD para o gene da ECA, quando submetidos a transplante renal, não apresentaram redução da HVE e nem melhora da fração de ejeção quando comparados a indivíduos portadores de outros genótipos, como o II e o ID. Portanto, é possível que fatores genéticos possam influenciar nas mudanças estruturais e funcionais cardíacas após transplante renal.

Os imunossupressores, que representam um grande avanço no transplante de órgãos, podem está associados com as alterações cardíacas após transplante renal. Em um recente estudo, em que se monitorou de forma mais precisa o nível sérico da ciclosporina, demonstrou-se menor prevalência de disfunção diastólica nos pacientes com nível sérico menor deste imunossupressor.⁴⁹ Paoletti et al.⁵⁰ demonstraram, por meio de um estudo não randomizado e realizado em um único centro, que a conversão do inibidor de calcineurina para sirolimus pode favorecer a regressão da HVE após transplante renal, independentemente das alterações na pressão arterial.

Entre outros fatores, possivelmente relacionados a alterações cardíacas pós-transplante, há evidências de que o controle da pressão arterial sistólica, a função do enxerto preservada, avaliada pela creatinina sérica,^51,52 o nível de hemoglobina normal e a queda adequada da pressão arterial sistólica noturna⁵³ estão também associados de forma significativa com a regressão da HVE. Em crianças e adolescentes, a HVE após transplante renal está associada, como nos adultos, de forma independente com o tempo de diálise pré-transplante, anemia e hipertensão pós-transplante.^54,55 Estudo recente evidenciou associação significativa e independente entre a persistência de HVE com alta incidência de infecções clínicas e de rejeição crônica.⁵⁶

CONCLUSÃO

As alterações cardíacas têm alta prevalência em indivíduos com doença renal crônica em diálise. O ecocardiograma tem um papel importante na avaliação e acompanhamento desses indivíduos após o transplante renal.

De forma geral, o corpo das evidências tem demonstrado impacto importante do transplante renal na HVE, função sistólica e diastólica, porém os resultados não são uniformes. Provavelmente, outros fatores, como alterações genéticas, FAV, tipo de imunossupressores, pressão arterial, anemia e função do enxerto estão envolvidos nas alterações cardíacas após o transplante renal e podem ser responsáveis pelos resultados conflitantes.

Ainda faltam estudos bem desenhados com número significativo de indivíduos e com acompanhamento ecocardiográfico seriado, utilizando os novos parâmetros ecocardiográficos, como Doppler tecidual, índice de desempenho miocárdico e volume do átrio esquerdo, para uma melhor avaliação dessa população de transplantados renais.

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Correspondência para:
Francival Leite de Souza
Rua Barão de Itapary, 227 – Centro
São Luís – MA – Brasil
CEP: 65020-070
E-mail: francival@cardiol.br

O referido estudo foi realizado no Setor de Transplante Renal e Setor de Ecografia do Hospital Universitário da UFMA.
Os autores declaram a inexistência de conflitos de interesse.