Padronização do potencial evocado auditivo de tronco encefálico utilizando um novo equipamento*
Ilka do Amaral SoaresI, **; Pedro de Lemos MenezesII; Aline Tenório Lins CarnaúbaIII; Liliane Desgualdo PereiraIV
IFonoaudióloga. Mestre em Ciências pelo Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Professora Auxiliar da Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas
IIFonoaudiólogo. Doutor em Física Aplicada à Medicina e Biologia pela Universidade de São Paulo (USP). Professor Adjunto da Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas
IIIFonoaudióloga. Especializanda em Audiologia Clínica pela Faculdade Integrada Tiradentes
IVFonoaudióloga. Livre-Docente pela Unifesp. Professora Associada do Departamento de Fonoaudiologia da Unifesp
RESUMO
TEMA: padronização do Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico (PEATE) utilizando um novo equipamento.
OBJETIVO: padronizar as respostas do PEATE utilizando de um novo equipamento desenvolvido (NED) no Brasil.
MÉTODOS: análise das latências absolutas, interpicos e das amplitudes das ondas do PEATE, por meio de um novo equipamento desenvolvido para estudar grupos de ouvintes normais (91 adultos) e outro com perda neurossensorial (15 adultos) com perda auditiva neurossensorial bilateral entre o equipamento EP15 / Interacoustis e o NED. Utilizando o clique não filtrado, com duração de 100 microssegundo (µs), totalizando 2.000 estímulos, na polaridade rarefeita, frequência de estimulação de 13,1 cliques/s, intensidade de 80 decibels de nível de audição normalizado (dB NAn), com janela de 10 milissegundos e filtro passa-banda entre 100 e 3000 Hertz (Hz). Nível de significância de 0,05.
RESULTADOS: as médias das latências absolutas e interpicos em 76 ouvintes normais no NED foram: onda I=1,50, III=3,57, V=5,53, I-III=2,06, III-V=1,96 e I-V=4,02. Ao separar por gênero houve diferença estatisticamente significante para as latências absolutas das ondas III e V e nos interpicos I-III e I-V. Valor médio da amplitude da onda I=0,384 microvolt (μV) e da onda V=0,825 μV. Não existiu diferença estatisticamente significante ao comparar as latências absolutas e interpicos entre dois equipamentos no mesmo indivíduo.
CONCLUSÃO: os componentes do PEATE com o NED em ouvintes normais foram similares quanto às orelhas, com latências menores estatisticamente significantes nas mulheres. As latências do PEATE no mesmo indivíduo com o NED foram semelhantes às obtidas com o EP15 / Interacoustis. Foram obtidos os valores de normalidade para o PEATE em adultos ouvintes normais.
Palavras-Chave: Potenciais Evocados Auditivos do Tronco Encefálico; Respostas Evocadas Auditivas do Tronco Encefálico; Perda auditiva.
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Introdução
Os Potenciais Evocados Auditivos (PEA) consistem no registro da atividade elétrica que ocorre no sistema auditivo, ao longo da via auditiva, da orelha interna até o córtex cerebral, em resposta a um estímulo acústico1.
O método mais utilizado é o potencial evocado auditivo de tronco encefálico (PEATE), devido a sua reprodutibilidade e facilidade em detectar o local das lesões; este avalia a integridade da via auditiva desde o nervo auditivo até o tronco encefálico e ocorre durante os 8 milessegundos (ms) após o estímulo2.
Os resultados obtidos no PEATE são interpretados por meio do tempo despendido entre o estímulo sonoro oferecido e o aparecimento das cinco deflexões positivas, as ondas I, II, III, IV e V e o intervalo entre elas, denominados de latências absolutas e latências interpicos3-4.
Para realizar o exame é utilizado um equipamento eletrônico composto por um computador mediador, gerador de sinal acústico, amplificador e registrador. As respostas acontecem após uma estimulação sonora, apresentada por meio de fones de ouvido ou vibradores ósseos5.
Os equipamentos disponíveis no mercado para a realização desse exame são de alto custo, além de terem limitações quanto às configurações dos parâmetros do exame. Para minimizar esses problemas, Menezes6 em sua tese de doutorado defendida na Universidade de São Paulo, desenvolveu um equipamento para analisar o PEA. Hipótese: Os resultados dos potenciais evocados auditivos de tronco encefálico, (PEATE), no Novo Equipamento Desenvolvido (NED), são similares aos do equipamento EP15/Interacoustic, de uso regular na clinica audiológica. Objetivo: Padronizar as respostas do PEATE por meio de um novo equipamento desenvolvido no Brasil.
Método
Os exames foram realizados no Laboratório de Audiologia, da Faculdade de Fonoaudiologia da Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas - UNCISAL e na Clínica de Otorrinolaringologia SINUS, ambos localizados na cidade de Maceió - AL.
]]> Para avaliar as diferenças entre os dois equipamentos de diagnóstico, os cálculos foram feitos, adotando-se um erro alfa de 0,05, um erro beta de 0,1, com o desvio padrão encontrado de 0,1 ìV, e com uma diferença mínima detectada entre os grupos de 0,07, o que representa uma precisão ainda maior que as obtidas nos cálculos do protocolo de pesquisa. O número estimado para o estudo proposto é de 76 casos.Dos 76 ouvintes normais, 35 eram do gênero masculino (70 orelhas) e 41 do gênero feminino (82 orelhas), com idade entre 18 e 49 anos6. As respostas eletrofisiológicas (latências absolutas e interpicos) das 152 orelhas, dos 76 ouvintes normais no NED que compuseram o grupo experimental 1 (GE1) foram comparadas segundo as variáveis gênero e orelha, realizadas para obter o padrão de referência. Para avaliar a especificidade da pesquisa da integridade da via auditiva por meio do NED, outro grupo constituído por 15 ouvintes normais (30 orelhas), sendo seis homens e nove mulheres, com idades entre 21 e 46 anos, de ambos os gêneros com a mesma faixa etária, para realizar o PEATE no EP15 / Interacoustic e no NED. As respostas dos indivíduos obtidas no EP15 constituíram o grupo ouro 1 (GO1). As respostas dos mesmos indivíduos obtidas no NED, constituíram o Grupo Experimental 2 (GE2).
Para avaliar a sensibilidade do exame realizado pelo NED um grupo com 15 voluntários (8 homens e 7 mulheres) com perda auditiva neurossensorial bilateral (30 orelhas), com idades entre 18 e 50 anos, com limiares auditivos iguais ou inferiores a 60 dBNA, com mesma faixa etária dos grupos anteriores, de ambos os gêneros, foi selecionado para realizar o PEATE no EP15 / Interacoustic e foi denominado grupo ouro 2 (GO2) e nos mesmos indivíduos foi também realizado o PEATE com o NED, e este grupo desta forma avaliado foi denominado de Grupo Experimental 3 (GE3).
Sendo assim, a casuística ficou constituída por 106 indivíduos, todos residentes na Cidade de Maceió, Estado de Alagoas.
O grupo de ouvintes normais foi constituído de adultos com limiares de audibilidade normais, isto é, menores do que a 25 dBNA em todas as frequências da audiometria de tons puros, com diferenças entre as orelhas, por frequência, iguais ou inferiores a 10 dB.
O grupo com perda auditiva neurossensorial bilateral foi constituído por adultos com limiares de audibilidade alterados, isto é, entre 25 e 60 dB NA para as frequências de 2000 a 8000 Hz da audiometria por tom puro. Os limiares de 250, 500 e 1000 Hz poderiam estar ou não alterados.
O estímulo foi o clique não filtrado, com duração de 100 µs, num total de 2.000 estímulos, na polaridade negativa (rarefeita) a uma frequência de estimulação de 13,1 cliques/s, na intensidade de 80 dB NAn para cada orelha em cada equipamento nos grupos ouro 1 e 2 e apenas no NED nos grupos experimental 1, 2 e 3. A janela de análise foi de 10 ms e os filtros passa alto e passa baixo de 100 e 3000 Hz, respectivamente. A duplicação de cada registro foi realizada para assegurar a reprodutibilidade e fidedignidade das ondas.
O eletrodo terra foi colocado na região maxilar, na face, os eletrodos negativos (A2 e A1) relacionados à orelha direita (OD) e à orelha esquerda (OE) respectivamente, fixados nas mastóides; o eletrodo positivo (Fpz) fixado no lobo frontal, ao nível do plano sagital, perto da implantação dos cabelos, conforme a norma International System of Electrode Placement. O fone de inserção usado foi o DT48 da marca Beyerdynamic.
O teste mediu a latência absoluta em milissegundos (ms) das ondas I, III e V, bem como as latências interpicos I-III, III-V e I-V para cada orelha e a amplitude das ondas I e V.
Os parâmetros mais habitualmente utilizados para avaliar a integridade da via auditiva em adultos utilizando o PEATE incluem: latências absolutas das ondas I, III e V, diferença interaural da latência da onda V, da relação da amplitude V-I e latências interpicos I-III, III-V e I-V7-8. Esses valores devem ser conhecidos para interpretação da integridade da via auditiva9.
]]> As respostas eletrofisiológicas (latências absolutas e interpicos) em 30 orelhas de outro grupo de 15 ouvintes normais no NED que formaram o GE2 e foram comparadas com as respostas eletrofisiológicas obtidas nos mesmos indivíduos por meio do equipamento tradicional, isto é, padrão ouro do mercado, que formaram o GO1. Isso foi feito para obter a especificidade do exame no NED.As respostas eletrofisiológicas (latências absolutas e interpicos) em 30 orelhas de outro grupo de 15 indivíduos com perda auditiva neurossensorial no NED formaram o GE3 foram comparadas com as respostas eletrofisiológicas obtidas nos mesmos indivíduos por meio do equipamento tradicional, isto é, padrão ouro do mercado, que formaram o GO2. Isso foi feito para obter a sensibilidade do exame para perdas auditivas neurossensoriais no NED. Desta forma, foi possível verificar a efetividade do exame eletrofisiológico no novo equipamento.
A amostra dos dados obtidos em 76 indivíduos ouvintes normais (GE 1) com o novo equipamento desenvolvido foi analisada por meio de Estatística Descritiva, considerando-se gênero e orelha. Para analisar a normalidade das amostras foi utilizado o teste de Kolmogorov-Smirnov. Além disso, utilizou-se o teste não paramétrico de Mann-Whitney para comparação entre os gêneros e o de Wilcoxom para comparação entre as orelhas. Adotou-se o nível de significância de 0,05.
Para a análise comparativa dos dados obtidos nos indivíduos em que o procedimento (PEATE) foi realizado em dois equipamentos (NED e EP15), utilizou-se o teste T de Student emparelhado, com nível de significância definido também em 0,05, para os dois grupos.
Os valores dos intervalos interpicos não possuíam distribuição normal, por este motivo a comparação entre os dois aparelhos foi feita com o teste não-paramétricos de Wilcoxon.
O software utilizado para a obtenção dos cálculos foi o Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versão 17.0.
Resultados
A Tabela 1 mostra os valores calculados por meio dos testes estatísticos Wilcoxon e Mann-Whitney U, dos registros das latências das ondas I, III e V e dos intervalos interpicos do PEATE, para as variáveis gênero e orelha.
Nos dados separados por gênero, observa-se que as latências do PEATE em ouvintes normais foram menores, estatisticamente significantes, para as mulheres do que para os homens, com valores médios de 3,53 na onda III, 5,48 na onda V, 2,04 no interpico I-III e 3,99 no interpico I-V nas mulheres e 3,61 na onda III, 5,59 na onda V, 2,10 no interpico I-III e 4,07 no interpico I-V nos homens.
]]> O resultado da análise das amplitudes das ondas I e V mostrou valor médio de 0,384 µV para a onda I e um valor médio de 0,825 µV para a onda V. Foram observados em três orelhas (8,10%) traçados cujas amplitudes das ondas V e I mostraram uma relação inferior a 1 µV, e em 34 orelhas (91,90%) superiores a 1 µV.Obtiveram-se os valores de referência de normalidade para o PEATE em adultos ouvintes normais, cujos valores médios e desvios-padrão estão demonstrados na Tabela 2. Os parâmetros usados para essa medida foram: 100 µs de duração, frequência de estimulação de 13,1 cliques/s, intensidade de 80 dB NAn, na polaridade rarefeita (negativa) para cada orelha.
A relação V/I variou de 0,6 a 8,0 µV, porém apenas 8,1% das orelhas avaliadas apresentaram relação menor que um, enquanto 91,9% das orelhas apresentaram relação maior que um.
Na análise do p-valor obtido por meio do teste estatístico não-paramétrico de Wilcoxon, observou-se que não existiram diferenças significantes entre os registros dos dois equipamentos, para ouvintes normais e para indivíduos com perda auditiva neurossensorial. Os p-valores encontrados para ouvintes normais foram: ondas I= 0,980, III=0,580, V=0,424, interpicos I-III=0,871, III-V=0,057 e V-I=0,147 e os p-valores encontrados para indivíduos com perda auditiva neurossensorial foram: ondas I= 0,343, III=0,720, V=0,069, interpicos I-III=0,289, III-V=0,120 e V-I=0,156.
Discussão
]]> Ao comparar as latências do PEATE neste estudo, obtidas com o NED, com as latências do PEATE da literatura especializada consultada (Tabela 3), verificou-se que as variações existentes são mínimas. Isto é, os achados de latência média para cada onda e intervalos interpicos ocorreram dentro da variação dos achados observados na literatura especializada nos trabalhos consultados 1,10,13.Assim como o presente estudo, vários autores relatam a importância do estudo do padrão de normalidade do PEATE; apesar de ocorrer uma relativa uniformidade entre diferentes laboratórios, os valores das latências absolutas e intervalos interpicos podem apresentar pequenas variações 11-14,17-19.
Os achados deste estudo mostraram que as latências do gênero masculino foram maiores do que as do feminino, de maneira semelhantes aos trabalhos consultados3,20-22.
Alguns autores defendem que a razão da diferença entre as latências do PEATE entre homens e mulheres é decorrente das diferenças anatômicas entre os sexos, do diâmetro do nervo auditivo11,21.
Os achados deste estudo destacam registros de respostas similares para orelhas direitas e esquerdas, o que está de acordo com os trabalhos compulsados18-19,23; que mostraram ausência de significância estatística, portanto os valores de referência podem ser utilizados tanto para a orelha direita quanto para orelha esquerda.
Ao utilizar o equipamento NED verificou-se que o registro da amplitude da onda V foi maior do que o da onda I. A relação entre a onda V e a onda I é semelhante a obtida em outro estudo24.
Os achados deste estudo mostraram que a maioria dos indivíduos com perda auditiva neurossensorial de grau leve a moderado apresentaram valores de latência absoluta e intervalos interpicos normais, discordando do estudo25; que verificou variação de 18 a 28% dos resultados anormais do PEATE em pacientes com perda auditiva entre 40 e 59 dBNA nas frequências de 2000 a 4000 Hz e concordaram com os obtidos na literatura4,26-28.
Em perdas auditivas neurossensoriais de grau severo a profundo o registro do PEATE está alterado conforme demonstraram outros estudos4,26,29-30. Neste estudo, as perdas auditivas de grau severo a profundo não foram avaliadas.
As latências do PEATE obtidas por meio do NED e do EP15 no mesmo indivíduo foram semelhantes. Desta forma, os registros eletrofisiológicos quanto à variável latência das ondas I, III e V e dos interpicos I-III, III-V e I-V foram considerados compatíveis com um equipamento padrão ouro do mercado e, portanto, podem ser utilizados clinicamente para realização de PEATE.
]]> Conclusão
Os componentes do PEATE mensurados com o novo equipamento em adultos ouvintes normais foram similares quanto às orelhas, e as latências absolutas foram menores nas mulheres, ao comparar com os homens.
As latências do PEATE no mesmo indivíduo ouvinte normal ou com perda auditiva neurossensorial, com o NED, foram semelhantes às obtidas com o EP15 / Interacoustic padrão ouro do mercado. Nas perdas auditivas neurossensoriais até 60 dBNA, o achado mais frequente no PEATE foi a presença das Ondas I, III, V, com latências absolutas e interpicos dentro da normalidade.
Foram obtidos os valores de referência de normalidade para o PEATE em adultos ouvintes normais.
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Recebido em 27.05.2010.
Revisado em 06.09.2010; 12.11.2010; 19.11.2010; 23.11.2010. ]]>
Aceito para Publicação em 23.11.2010.
Conflito de Interesse: não
Artigo Submetido a Avaliação por Pares
* Parte de Dissertação de Mestrado do Programa de Pós-Graduação em Distúrbios da Comunicação Humana da Unifesp, Realizado na Faculdade de Fonoaudiologia de Alagoas da Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas.
** Endereço para correspondência: R. Dr. Antonio Cansanção, 55 Apto. 703 - Maceió - AL - CEP 57035-190 (ilkaamaralsoares@gmail.com).