Diagnóstico por imagem da artrite reumatoide inicial
Licia Maria Henrique da MotaI; Ieda Maria Magalhães LaurindoII; Leopoldo Luiz dos Santos NetoIII; Francisco Aires Corrêa LimaIV; Sérgio Lopes VianaV; Paulo Sérgio MendlovitzVI; João Luiz FernandesVII
IDoutora em Ciências Médicas, Faculdade de Medicina, Universidade de Brasília - FM-UnB; Médica Reumatologista do Serviço de Reumatologia, Hospital Universitário de Brasília - HUB-UnB
IIProfessora Colaboradora, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo - HC-FMUSP
IIIProfessor-Associado de Clínica Médica e do Serviço de Reumatologia, HUB-UnB
IVMédico Reumatologista, Serviço de Reumatologia, HUB-UnB ]]>
VMédico Radiologista, Hospital da Criança de Brasília José Alencar e Clínica Vila Rica, Brasília/DF
VIMédico Radiologista, HUB-UnB
VIIMédico Radiologista, Image Memorial, Salvador/BA
RESUMO
O diagnóstico precoce da artrite reumatoide é essencial para o manejo adequado da condição. Atualmente, considera-se que a fase inicial da doença constitui uma janela de oportunidade terapêutica para a artrite reumatoide. Embora o diagnóstico seja primordialmente clínico, o desenvolvimento e o aprimoramento de métodos laboratoriais e de imagem têm contribuído para o diagnóstico mais precoce e a determinação da conduta na artrite reumatoide inicial. Neste artigo os autores revisam o papel dos principais métodos de imagem utilizados para a avaliação da artrite reumatoide inicial, notadamente a radiologia convencional, a ultrassonografia e a ressonância magnética.
Palavras-chave: artrite reumatoide inicial, radiografia convencional, ultrassonografia, ressonância magnética.
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INTRODUÇÃO
A artrite reumatoide (AR) é uma doença inflamatória sistêmica crônica e progressiva que acomete preferencialmente a membrana sinovial, podendo levar à destruição óssea e cartilaginosa.1 Trata-se de condição frequente (1%-2% da população mundial), com ocorrência observada em todos os grupos étnicos.2
Nos últimos anos a generalização do conceito de AR "inicial" ou "precoce" e da existência de uma janela de oportunidade terapêutica - período de tempo no qual a instituição de terapia adequada para a doença acarretaria marcada melhora clínica - firmou a noção de que diagnóstico e tratamento precoces podem modificar o curso da doença.3
Concomitantemente, foram desenvolvidos ou aprimorados métodos laboratoriais e de imagem que contribuíram para o diagnóstico mais precoce e a determinação de um prognóstico da AR inicial, além de terem sido instituídas mudanças na forma de abordagem terapêutica da doença, com a utilização de novas classes de drogas.4
O diagnóstico da AR é estabelecido considerando-se uma associação de achados clínicos. Nenhum teste laboratorial, achado histológico ou exame de imagem, isoladamente, é capaz de confirmá-lo. Quando a AR se apresenta em sua forma bem-definida, com todos os comemorativos clássicos, o reconhecimento é simples. O diagnóstico na fase precoce da doença, entretanto, é especialmente difícil, já que alterações sorológicas e radiológicas características muitas vezes estão ausentes.5
Embora o reconhecimento da AR inicial seja eminentemente clínico, diversos exames complementares podem ser utilizados para auxiliar na confirmação diagnóstica, no diagnóstico diferencial, na determinação de prognóstico e no acompanhamento da doença. O presente artigo traz uma breve revisão sobre os principais exames de imagem utilizados para o diagnóstico e o manejo da AR em sua fase inicial, notadamente a radiologia convencional, a ultrassonografia (US) e a ressonância magnética (RM).
EXAMES DE IMAGEM
Diversos métodos de imagem são utilizados na avaliação da AR, incluindo radiologia convencional, US, cintilografia óssea, tomografia computadorizada (TC), RM e densitometria óssea.6
]]> A cintilografia óssea, apesar de ser um método de alta sensibilidade para a detecção de condições que levem à atividade metabólica aumentada (como a inflamação articular), possui baixas especificidade e resolução espacial. A TC, a despeito de sua alta resolução espacial, tem resolução de contraste limitada, restringindo seu uso na avaliação de partes moles, além de não permitir a detecção de edema ósseo medular, limitando sua utilidade na AR precoce. Já a densitometria óssea, embora seja o melhor método para detectar perda de massa óssea, pouco permite inferir além desse dado em si, que é inespecífico e encontrado em outras condições além da AR; ademais, ainda requer padronização para a finalidade específica de avaliar atividade da doença.7Mais recentemente, métodos de imagem molecular, como a tomografia por emissão de pósitrons (PET/CT) e a tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT), têm sido utilizados para diagnosticar, caracterizar e monitorar a atividade de doenças inflamatórias, incluindo a AR.7-9A PET/TC utilizando (19)F-fluorodesoxiglicose, por exemplo, detecta com fidelidade a atividade inflamatória em grandes articulações de pacientes com AR e pode ser útil na avaliação precoce da extensão da AR.7 Embora o real papel dessas novas técnicas na investigação da AR ainda não esteja estabelecido, as mesmas são promissoras e é possível que, no futuro, passem a ter um papel mais importante no diagnóstico e na avaliação de atividade da doença.8
Isso posto, três são os métodos mais utilizados atualmente na avaliação por imagem da AR, pelo tempo de emprego dos mesmos e pela experiência acumulada com seu uso: a radiologia convencional, a US e a RM.
Radiografia
A radiologia convencional ainda é um exame de primeira linha na investigação da AR (seja na modalidade analógica ou na forma digital), indispensável para todos os pacientes já na primeira consulta, já que as alterações radiográficas fazem parte dos critérios diagnósticos da AR.10 Além disso, o exame é relativamente barato e de disponibilidade praticamente universal. Todavia, o método não é sensível para demonstrar as alterações mais precoces da doença, principalmente erosões ósseas; edema de partes moles e osteoporose justa-articular são alguns dos primeiros achados radiográficos a surgir (Figura 1). Os locais primeiramente acometidos às radiografias costumam ser as articulações metacarpofalangeanas (sobretudo a segunda e a terceira), metatarsofalangeanas (em especial a quinta), interfalangeanas proximais e processos estiloides da ulna e do rádio.11
As lesões mais características só aparecem tardiamente à radiografia, e incluem redução do espaço articular (por destruição da cartilagem) e erosões ósseas (Figura 2). Em pacientes com AR avaliados precocemente, apenas 13% apresentam erosões à radiografia convencional na primeira avaliação, 28% após 12 meses, 75% após 24 meses e 90% após 60 meses de acompanhamento.12,13
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Nas fases tardias, sequelas como deformidades, subluxações e anquilose podem ser notadas. Nenhuma dessas alterações é patognomônica, mas sua presença, sobretudo se simétrica, associada ao quadro clínico, sugere fortemente a doença. Todos os pacientes devem ter uma radiografia inicial de base que permita o acompanhamento radiográfico, visando avaliar a progressão da doença e a resposta ao tratamento.11
Ultrassonografia
A US é um exame barato, que permite boa avaliação de partes moles. O método detecta espessamento sinovial, líquido em articulações, bursas e bainhas tendíneas e anormalidades estruturais de tendões, ligamentos e ênteses, além de ser capaz de demonstrar erosões superficialmente localizadas.14,15 Entretanto, é dependente do examinador e de difícil reprodutibilidade, não sendo ainda inteiramente padronizado para avaliação da AR inicial.16 Além disso, não permite o estudo de alterações profundamente localizadas nas articulações, e o feixe ultrassônico não penetra no osso, sendo a avaliação óssea restrita à superfície cortical e às janelas acústicas disponíveis. Técnicas como o estudo com Doppler podem ajudar na avaliação de atividade da doença, diferenciando tecido inflamatório ativo (pannus) de inativo. A US pode ser útil na quantificação da progressão da doença e pode monitorar a resposta à terapia da AR.17 Entretanto, a padronização da quantificação da atividade inflamatória ainda precisa ser mais bem estabelecida à US.15
Ressonância magnética
A RM é, sem dúvida, entre os métodos de imagem atualmente disponíveis, o mais sensível para detectar as alterações próprias da AR. Ela permite avaliar todas as estruturas acometidas (incluindo partes moles, ossos e cartilagens) e detectar erosões precocemente (até três anos antes das radiografias convencionais). É possível que o padrão e o local das alterações observadas possam ter implicação prognóstica.16 O uso de contraste paramagnético (compostos de gadolínio) é formalmente indicado em pacientes com AR, potencializando a detecção de espessamento sinovial e áreas de realce anômalo, indicativas de atividade inflamatória tanto nas partes moles como no osso; áreas de realce no osso medular são vistas antes mesmo do surgimento de erosões e indicam risco aumentado para o desenvolvimento das mesmas.16
As erosões propriamente ditas e o componente tenossinovial da AR são também demonstrados com bastante propriedade à RM, mesmo com radiografias ainda virtualmente normais. O estudo CIMESTRAmostrou que a detecção de edema ósseo à RM naAR inicial é o melhor preditor de progressão radiológica de erosão óssea após dois anos de acompanhamento.18 Esse resultado foi confirmado por uma revisão sistemática recente, que sugeriu que a realização precoce da RM poderia ser útil para aumentar o valor preditivo do exame.19
]]> Entre as desvantagens, além do alto custo e do acesso ainda limitado à tecnologia20 estão a falta de padronização do método e de determinação do ponto de corte para definição de lesão (alterações semelhantes a erosões e sinovite já foram descritas em indivíduos normais, sem qualquer evidência clínica de AR). Além disso, a sedação pode ser necessária em pacientes claustrofóbicos; a posição e o tempo exigidos para o exame podem não ser tolerados por pacientes idosos e/ou debilitados, e algumas contraindicações ainda persistem, como para pacientes portadores de marca-passo cardíaco ou de clipes de aneurisma feitos de material ferromagnético.21Tentativas de reduzir os custos da RM incluem a utilização de novas técnicas. O estudo isolado do punho da mão dominante parece ser adequado para avaliação de pacientes com AR inicial, apresentando boa sensibilidade e especificidade para a detecção precoce das alterações típicas da doença.22 Uma nova técnica proposta ("mãos em prece" modificada) mostrou-se, em relação à técnica tradicional, igualmente sensível para detecção de alterações compatíveis com a fase precoce da doença, com grande vantagem em relação ao tempo de exame. Isso permitiria a redução dos custos e a realização de maior número de exames no mesmo período de tempo.23
As Figuras 3 e 4 exemplificam diferentes exames de imagem e seus achados, em pacientes com menos de 12 meses de sintomas compatíveis com AR. A Tabela 1 compara vantagens e desvantagens dos principais métodos de imagem utilizados na avaliação da AR inicial.24
CONCLUSÕES
O diagnóstico da AR inicial é eminentemente clínico, mas diversos exames complementares podem ser utilizados, incluindo exames de imagem. Entre os recentes avanços, a RM vem ganhando destaque com elevada sensibilidade em fases bastante precoces. Além disso, métodos como PET/TC e SPECT têm sido utilizados para diagnosticar, caracterizar e monitorar a atividade de doenças inflamatórias, incluindo a AR.
As erosões radiográficas à radiografia convencional permanecem como medida-chave do desfecho estrutural na AR inicial, e seu uso foi recomendado por um comitê europeu de reumatologistas, após detalhada revisão de toda a evidência disponível.25
Embora as radiografias simples permaneçam indispensáveis na avaliação inicial de todo paciente com AR, há muitos estudos sugerindo o uso da US e da RM como métodos de imagem de eleição, no estado atual da ciência, para a avaliação de pacientes reumatoides na fase precoce da doença.26 A RM contrastada, em particular, é extremamente sensível, permitindo detectar áreas de inflamação intraóssea antes mesmo do desenvolvimento de erosões francas. Refinamentos técnicos desses métodos estão em estudo e mostram resultados promissores. Ainda é necessário, entretanto, padronizar tais métodos no contexto da doença reumatoide e definir seu real papel na determinação do prognóstico e na avaliação da resposta ao tratamento.
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Correspondência para:
Licia Maria Henrique da Mota
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]]> Serviço de Reumatologia, Hospital Universitário de Brasília, Universidade de Brasília - HUB-UnB; Serviço de Reumatologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo - HC-FMUSP. ]]>
