Associação do valgo dinâmico do joelho no teste de descida de degrau com a amplitude de rotação medial do quadril

Maurício Silveira Maia; Marcelo Henrique Factor Carandina; Marcelo Bannwart Santos; Moises Cohen

Centro de Traumatologia do Esporte (CETE) da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)

Correspondência

RESUMO

INTRODUÇÃO: O joelho corresponde a uma articulação muito estudada devido à alta incidência de lesões. Grande parte dos estudos correlaciona estas lesões com o valgo durante movimentos de flexão do joelho (dinâmico), que é atribuído principalmente ao fraco desempenho muscular do glúteo médio.
OBJETIVO: Este estudo teve por objetivo avaliar a associação entre a rotação medial do quadril e o ângulo do valgo (bidimensional) durante o teste de descida do degrau, obtidos através da biofotogrametria (software SAPO).
MÉTODOS: 104 voluntários, esportistas do sexo feminino, foram avaliados na mensuração da rotação interna de quadril (teste de Craig) e o valor angular do valgo do joelho durante a descida de degrau; as análises foram submetidas a confiabilidade interobservadores com o teste de concordância de Bland e Altman. Os dados foram analisados através de regressão linear múltipla de modo a ajustar os resultados pela idade dos avaliados.
RESULTADOS: O ângulo gerado na rotação medial do quadril teve média de 45,3 graus, já o valgo do joelho durante o movimento de descer um degrau apresentou média de 8,6 graus. Foi encontrada relação inversa significativa na associação da rotação medial e o valgo do joelho.
CONCLUSÃO: Os dados apresentados mostram uma possível associação entre a diminuição da rotação medial do quadril com o aumento do valgo do joelho, porem os dados não são conclusivos devido a avaliação ter sido bidimensional. Os resultados obtidos sugerem a necessidade de mais estudos conclusivos.

Palavras-chave: rotação medial, valgo, quadril, joelho.

INTRODUÇÃO

O joelho é a articulação intermédia do membro inferior, localizada entre o quadril e tornozelo¹. Segundo Hall², a estabilização dinâmica do joelho é garantida pela musculatura que circunda a articulação. O quadril influencia de forma indireta na cinemática do joelho bem como outras articulações adjacentes^3,4.

A teoria proposta por Pauwels^5-8 (balança de Pauwels) desperta a importância do glúteo médio para a estabilização do quadril porém ela analisava a biomecânica somente em um plano de movimento, e não em três como sugere Frain⁶ em seu trabalho. Mascal⁹ e Russell¹⁰ também mostram a importância do glúteo médio (GM) para a estabilização da pelve e consequente manutenção da cinemática do joelho.

A fraqueza deste músculo acarreta a queda da pelve contralateral, aumento da rotação interna e adução do fêmur ipsilateral (valgo dinâmico¹¹) durante movimentos funcionais como descer degraus. Schmitz⁴ sugere que o valgo dinâmico provavelmente é relacionado a força, coordenação, habilidade, alinhamento anatômico e função artrocinemática subjascente.

O valgo excessivo é uma condição perigosa para lesões no joelho^{1,4,9,10,11,13}, a literatura destaca a correlação das lesões de LCA com o aumento do valgo pelo aumento das tensões no ligamento.

A morfologia feminina é caracterizada pela pelve mais larga, e valgo mais acentuado que no sexo masculino. Estudos explicam um maior movimento em valgo durante atividades de salto em mulheres através de fatores fisiológicos como retardo na ativação da musculatura medial do joelho^3,13-19, menor rigidez articular^11,20-,22 e massa corpórea¹⁰.

Russell¹⁰ mostrou durante salto unipodal, maior grau de valgo em mulheres comparado ao sexo masculino, corroborando com o estudo anterior Schmitz¹¹ em seu estudo mostra que em baixos torques a mulher apresenta maior frouxidão no joelho porém quando se aumenta os torques esta frouxidão não é observada, ele explica pela diferença da propriedade material (histológica) e pela anatomia da junção tibiofemoral.

Homens nos estágios avançados de maturação demonstram mau alinhamento do valgo dinâmico enquanto as mulheres demonstram este mau alinhamento durante toda a fase de maturação⁴.

O ângulo de anteversão femoral é um dos fatores relacionados na literatura como aumento do valgo dinâmico. Nyland³ correlaciona a ativação muscular do quadril com o ângulo de anteversão femoral, ele encontrou menor ativação eletromiográfica tanto no vasto medial quanto no glúteo médio nos quadris com maior anteversão femoral.

A avaliação da anteversão femoral pode ser feita de forma radiológica ou clínica (teste de Craig)^3,12,23,24. Existe controvérsia em relação a confiabilidade da avaliação clínica, Canto²³ não encontrou correlação com a avaliação clínica e o exame radiológico, já Staheli²⁴ e Kozic¹² encontraram esta correlação.

O teste de Craig tem como vantagens o baixo custo e fácil realização pelos examinadores, porém a literatura não possui um consenso de confiabilidade.

OBJETIVOS

MATERIAIS E MÉTODOS

Todos os procedimentos aqui descritos respeitaram os Princípios Éticos, e foram aprovados pelo comitê de Ética da Escola Paulista de Medicina – EPM/Unifesp.

Estudo observacional, transversal, com amostra fechada, composta por 104 voluntários do sexo feminino, praticantes de esporte (judô, basquete, futebol, luta olímpica, natação, atletismo, handebol e ginástica artística) em nível competitivo, com idade entre 11 e 18 anos, pertencentes ao Centro Olímpico de Treinamento e Pesquisa (COTP) do Governo de São Paulo.

Todos os atletas foram submetidos a um questionário contendo peso, altura, idade, modalidade esportiva, frequência de treinamento e lesões prévias. A partir dos dados coletados foram realizados os Índices de Massa Corpórea (IMC) dos atletas segundo a equação: peso dividido pela altura ao quadrado, em seguida foram avaliados quanto ao ângulo de rotação medial do quadril (teste de Craig), valgo dinâmico do joelho ao descer um degrau e teste de Trendelemburg bilateral.

As avaliações da rotação medial do quadril foram realizadas inicialmente colocando um fio de prumo no local da análise para se obter a vertical absoluta, marcadores adesivos azuis nas tuberosidades das tíbias e nas tuberosidades dos calcâneos dos participantes, os quais foram posicionados em decúbito ventral, um dos membros flexionado a 90 graus e quadril contralateral sendo estabilizado pelo avaliador, foi realizado a movimentação passiva da rotação medial completa do quadril sempre pelo mesmo avaliador. Após este procedimento, uma foto foi tirada por uma máquina fotográfica digital estabilizada por um tripé em distancia préestabelecida, no plano horizontal, com uma margem de um metro de cada lado até os marcadores.

A avaliação do valgo dinâmico foi realizada posicionando marcadores de isopor pintados de azul na correspondência anatômica dos maléolos laterais, interlinha lateral dos joelhos, e meia distância entre o trocânter maior e a interlinha lateral dos joelhos com auxílio de uma faixa elástica com vélcro. Participantes posicionados sobre uma caixa branca de 15 centímetros realizaram testes prévios ao exame para aprendizado do exercício. Após a fase de preparação, foram instruídos a realizarem 10 repetições consecutivas do movimento de descer o degrau em apoio unipodal sem retirar o calcâneo apoiado no caixote durante as repetições. Os testes foram filmados por uma câmera fotográfica digital estabilizada por um tripé em distancia préestabelecida, no plano horizontal, com uma margem de um metro de cada lado até os marcadores.

O Trendelemburg é um teste clínico que consiste na avaliação da força do glúteo médio através da observação do indivíduo em apoio unipodal, de costas para o avaliador por um período prédeterminado de 30 segundos. O avaliador observará a queda da pelve contralateral que indica a positividade do teste, consequente fadiga do glúteo médio.

As imagens foram analisadas por biofotogrametria, através do software SAPO. Foram excluídos da pesquisa quatro participantes por defeito dos dados coletados, onde não foi possível a analise pelo software.

Para se testar a confiabilidade interobservadores do valgo do joelho, foi utilizado o teste de concordância de Bland e Altman, já a análise entre os valores angulares do valgo dinâmico e das mensurações dos ângulos de rotação medial do quadril foram feitos por regressão linear múltipla de modo a ajustar os resultados pela idade dos avaliados.

RESULTADOS

Foram avaliadas atletas de 11 a 18 anos com média de 15 anos e 1,5 de desvio padrão. Das atletas avaliadas, a média do Índice de Massa Corpórea (IMC) foi de 21,2 com 2,3 de desvio padrão.

O ângulo gerado na rotação medial do quadril teve 71,2 graus como valor máximo, 23,5 graus como mínimo, 45,3 graus de média e 8,6 de desvio padrão, já o valgo do joelho durante o movimento de descer um degrau apresentou valor máximo de 22 graus, mínimo de seis graus de varização do joelho, 8,6 graus de média e desvio padrão de seis.

Houve significância inversa entre a rotação medial do quadril com o valgo dinâmico do joelho sem o fator confundidor da idade, ou seja, quanto menor a rotação medial do quadril, maior o valgo do joelho homolateral durante o movimento de descer degrau.

DISCUSSÃO

Muitos autores^{4,9,10,11,13,16} estudam sobre o valgo dinâmico, esta condição influência indiretamente o joelho. O sexo feminino apresenta um valgo mais acentuado que o sexo masculino devido a anatomia, retardo na ativação muscular, menor rigidez articular e massa corpórea.

No presente estudo não foi encontrada relação entre o aumento da massa corpórea com o aumento do valgo dinâmico uma vez que todos os atletas com sobrepeso não apresentaram valores de valgo fora da normalidade.

Pauwels, Kummer e Verne⁵ foram os pioneiros a introduzir os vetores de força representando os músculos. A teoria de Pauwels^5-8 mostra a importância do glúteo médio para a estabilização pélvica e consequente cinesia do joelho, porém apenas 14,2% de nossa amostra obteve relação entre o aumento do valgo dinâmico (acima de 14 graus) com a positividade do teste de Trendelemburg no membro inferior esquerdo e 15,6% no membro inferior direito.

A teoria é questionada por Frain⁵ e Kummer⁷ pelo fato de abordar somente um plano de movimento e atribuir toda importância da estabilizaçã o ao glúteo médio sem englobar outros músculos. Tanto Mascal⁹ quanto Schmitz¹¹ em estudos relacionados diretamente ao glúteo médio, também mostram a importância deste músculo na estabilização do quadril.

Estudo feito por Nyland³ em mulheres atletas com auxílio de eletromiografia demonstrou que os ângulos de rotação medial do quadril maiores que 42 graus geraram diminuição na ativação do glúteo médio (34%) e do vasto medial (27%) durante contração isométrica de abdução e rotação externa. Observamos que as atletas que apresentavam valgo excessivo (acima de 14 graus), 78,5% apresentavam ângulo de rotação medial do quadril maior que 42 graus, porém de todas as atletas que apresentavam a rotação medial maior que 42 graus, apenas 16,1% realizavam valgo acima de 14 graus.

Willson e Davis²⁶ compararam a avaliação bidimensional com a tridimensional do valgo do joelho concluindo ser mais fidedigno um estudo em três dimensões. A metodologia empregada na coleta não foi a mais confiável por ser uma análise bidimensional, porém um estudo em duas dimensões realizado por estes autores justifica seu emprego na prática clínica devido ao baixo custo financeiro, a praticidade do método e a capacidade de gerar valores equivalentes ao exame tridimensional.

Outro fator que influencia o valgo dinâmico é o ângulo de anteversão femoral²⁷. Durante a infância e adolescência este ângulo diminui com o passar da idade²⁸.

A mensuração mais confiável da anteversão femoral é realizada pelo exame de imagem^12,23,24. A avaliação clínica é feita de forma passiva a rotação medial do quadril (teste de Craig). Em nosso estudo foi observado que a diminuição da rotação medial do quadril influenciou de maneira significante no aumento do valgo do joelho o que contradiz a nossa hipótese inicial de que o aumento da rotação medial influenciaria no valgo do joelho. A literatura mostra controvérsia em relação a confiabilidade da avaliação clínica, Canto²³ não encontrou correlação entre a avaliação clínica e o exame radiológico, já Staheli²⁴ e Kozic¹² encontraram esta correlação.

CONCLUSÃO

Estes fatos nos remetem a necessidade de mais estudos conclusivos sobre o valgo do joelho e das avaliações clínicas realizadas neste estudo.

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