Correspondência: Leonardo dos Santos Coelho
Rua Galvão Bueno, 257 Liberdade
São Paulo, SP, Brasil – CEP 01516-000
E-mail: leostcoelho@gmail.com
Resultados hospitalares da intervenção coronária percutânea em diabéticos
In-hospital outcomes of percutaneous coronary intervention in diabetics
Leonardo dos Santos Coelho I; Marcelo José de Carvalho Cantarelli II; Hélio José Castello JuniorIII; Rosaly GonçalvesIV; Silvio GioppatoV; Evandro Karlo Pracchia RibeiroVI; João Batista de Freitas GuimarãesVII; Julio César Francisco VardiVIII; Patricia Teixeira da SilvaIX; Roberto Simões de AlmeidaX; Fabio Peixoto GanassinXI; Marcelo Mendes FarinazzoXII
I Especialista em Cardiologia. Médico estagiário do Serviço de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista do Hospital Bandeirantes. São Paulo, SP, Brasil
II Doutor em Cardiologia. Especialista em Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista. Coordenador do Serviço de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista do Hospital Bandeirantes. São Paulo, SP, Brasil ]]>
III Mestre em Cardiologia. Especialista em Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista. MBA em Gestão de Saúde. Coordenador do Serviço de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista do Hospital Bandeirantes. São Paulo, SP, Brasil
IV Mestre em Cardiologia. Especialista em Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista. Médico assistente do Serviço de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista do Hospital Bandeirantes. São Paulo, SP, Brasil
V Mestre em Cardiologia. Especialista em Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista. Médico assistente do Serviço de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista do Hospital Bandeirantes. São Paulo, SP, Brasil
VI Especialista em Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista. Médico assistente do Serviço de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista do Hospital Bandeirantes. São Paulo, SP, Brasil
VII Especialista em Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista. Médico assistente do Serviço de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista do Hospital Bandeirantes. São Paulo, SP, Brasil
VIII Especialista em Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista. Médico assistente do Serviço de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista do Hospital Bandeirantes. São Paulo, SP, Brasil
IX Especialista em Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista. Médico assistente do Serviço de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista do Hospital Bandeirantes. São Paulo, SP, Brasil
X Especialista em Cardiologia. Médico estagiário do Serviço de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista do Hospital Bandeirantes. São Paulo, SP, Brasil
XI Médico estagiário do Serviço de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista do Hospital Bandeirantes. São Paulo, SP, Brasil
XII Médico estagiário do Serviço de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista do Hospital Bandeirantes. São Paulo, SP, Brasil
RESUMO
INTRODUÇÃO: Poucas publicações estão disponíveis na literatura avaliando a evolução hospitalar de pacientes diabéticos submetidos a intervenção coronária percutânea (ICP) na era contemporânea. Nosso objetivo foi avaliar os resultados agudos pós-ICP de uma grande série de pacientes diabéticos e não-diabéticos, tratados consecutivamente.
MÉTODOS: No período de agosto de 2006 a fevereiro de 2012, 6.011 pacientes foram submetidos a ICP e incluídos no Registro do Hospital Bandeirantes. A técnica e a escolha do material durante o procedimento ficaram a cargo dos operadores. Os desfechos clínicos foram registrados no momento da alta hospitalar.
RESULTADOS: Os diabéticos mostraram ser mais idosos, mais frequentemente do sexo feminino, com maior prevalência de comorbidades e fatores de risco para doença arterial coronária, à exceção do tabagismo. A maioria das características de complexidade das lesões, no entanto, não diferiu entre os grupos. Nos diabéticos, o número de vasos tratados (1,6 ± 0,8 vs. 1,4 ± 0,7; P < 0,01) foi maior e o uso de stents de menor calibre (2,9 ± 0,5 mm vs. 3 ± 0,5 mm; P < 0,01) foi mais frequente. Taxa de sucesso do procedimento de 95,5% foi alcançada nos dois grupos. Os desfechos hospitalares não mostraram diferenças quanto à incidência de eventos cardíacos e cerebrovasculares adversos maiores (3,3% vs. 2,8%; P = 0,79), óbito (1% vs. 1,1%; P = 0,90), infarto agudo do miocárdio (2% vs. 2,4%; P = 0,35), acidente vascular cerebral (0,1% em ambos os grupos), e revascularização de emergência (0,3% em ambos os grupos). Hipertensão arterial foi a variável que melhor explicou a ocorrência de eventos cardíacos e cerebrovasculares adversos maiores [odds ratio (OR) 2,68, intervalo de confiança de 95% (IC 95%) 1,13-6,38; P = 0,026).
CONCLUSÕES: O diabetes agrega maior complexidade clínica à ICP, sem modificar, entretanto, os desfechos clínicos hospitalares.
Descritores: Diabetes mellitus. Angioplastia. Stents.
ABSTRACT
]]> BACKGROUND: There are few reports available in the literature assessing in-hospital outcomes of diabetic patients undergoing contemporary percutaneous coronary intervention (PCI). Our objective was to assess the acute post-PCI outcomes of a large series of diabetic and non-diabetic patients treated consecutively.Descriptors: Diabetes mellitus. Angioplasty. Stents.
O número de indivíduos diabéticos tem aumentado progressivamente em decorrência do crescimento e do envelhecimento populacional, da maior urbanização e da maior prevalência de obesidade e sedentarismo. O diabetes melito tipo 2 tem se tornado uma epidemia mundial, estimando-se em 173 milhões o número de seus portadores em 2002, com projeção de atingir 300 milhões em 2030.1
O diabetes é conhecido fator de risco para o desenvolvimento de aterosclerose, sendo esta a maior causa de mortalidade nesse grupo de pacientes.2 Pacientes com diabetes melito têm maior risco de eventos cardiovasculares e morte quando comparados com aqueles sem diabetes melito e representam aproximadamente um terço dos pacientes submetidos a intervenção coronária percutânea (ICP) nos Estados Unidos.3
As terapêuticas de revascularização miocárdica cirúrgica e percutânea são importantes ferramentas no tratamento da doença arterial coronária, impactando na qualidade de vida e na sobrevida dos pacientes. Os resultados entre os diabéticos, entretanto, são menos pronunciados, com maior ocorrência de novas revascularizações no seguimento tardio, principalmente em pacientes multiarteriais.4 A complexidade das lesões coronárias, a rápida progressão da doença aterosclerótica e as maiores taxas de reestenose, mesmo em uso de stents farmacológicos, são algumas das justificativas desses resultados.
]]> Por outro lado, poucas publicações estão disponíveis a respeito dos resultados hospitalares da ICP em diabéticos na era contemporânea. Nosso objetivo foi avaliar os resultados agudos pós-ICP de uma grande série de pacientes diabéticos e não-diabéticos, tratados consecutivamente.
MÉTODOS
Pacientes
No período de agosto de 2006 a fevereiro de 2012, 6.011 pacientes foram submetidos consecutivamente a ICP e incluídos no Registro do Hospital Bandeirantes. Os dados foram coletados de forma prospectiva e armazenados em um banco de dados informatizado.
Os desfechos clínicos foram registrados no momento da alta hospitalar.
Intervenção coronária percutânea
As intervenções foram realizadas, em quase sua totalidade, por via femoral, sendo utilizada a via radial como opção em poucos casos. A técnica e a escolha do material durante o procedimento ficaram a cargo dos operadores, assim como a necessidade do uso de inibidores da glicoproteína IIb/IIIa. Foi utilizada heparina não-fracionada no início do procedimento na dose de 70 U/kg a 100 U/kg, exceto nos pacientes que já estavam em uso de heparina de baixo peso molecular.
Todos os pacientes receberam terapia antiplaquetária combinada com ácido acetilsalicílico (AAS), nas doses de ataque de 300 mg e de manutenção de 100 mg/dia a 200 mg/dia, e clopidogrel, nas doses de ataque de 300 mg a 600 mg e de manutenção de 75 mg/dia. Os introdutores femorais foram retirados quatro horas após o início da heparinização. Os introdutores radiais foram retirados imediatamente após o término do procedimento.
Análise angiográfica e definições
]]> As análises foram realizadas em pelo menos duas projeções ortogonais, por operadores experientes, com uso de angiografia quantitativa digital. Neste estudo foram utilizados os mesmos critérios angiográficos constantes no banco de dados da Central Nacional de Intervenções Cardiovasculares (CENIC) da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista. O tipo de lesão foi classificado conforme os critérios do American College of Cardiology e American Heart Association (ACC/AHA).5 Para a determinação do fluxo coronário pré e pós-procedimento foi utilizada a classificação de TIMI.6 Sucesso do procedimento foi definido como obtenção de sucesso angiográfico (estenose residual < 30%, com fluxo TIMI 3) e ausência de eventos cardíacos e cerebrovasculares adversos maiores (ECCAM), compreendendo óbito, infarto periprocedimento, acidente vascular cerebral (AVC) e cirurgia de revascularização miocárdica de emergência.7Os óbitos por qualquer causa foram contabilizados e a mortalidade cardíaca foi definida como aquela consequente a choque cardiogênico, insuficiência cardíaca, infarto agudo do miocárdio (IAM), ruptura cardíaca, arritmia ou morte súbita no período hospitalar. O infarto peri-ICP foi definido pelo reaparecimento de sintomas anginosos, com presença de alterações eletrocardiográficas (novo supradesnivelamento do segmento ST ou novas ondas Q) e/ou evidência angiográfica de oclusão do vaso-alvo. Foi considerada cirurgia de revascularização miocárdica de emergência aquela realizada imediatamente após a ICP.
Análise estatística
Os dados armazenados em banco de dados com base Oracle foram plotados em planilhas Excel e analisados em programa estatístico SPSS versão 15.0. As variáveis contínuas foram expressas em média ± desvio padrão e as variáveis categóricas, em números absolutos e percentis. As associações entre as variáveis contínuas foram avaliadas utilizando-se o modelo ANOVA. As associações entre as variáveis categóricas foram avaliadas pelos testes qui-quadrado, exato de Fischer ou razão de verossimilhança, quando apropriado. Foi adotado nível de significância de P < 0,05. Modelos de regressão logística simples e múltipla foram aplicados para identificar preditores de ECCAM.
RESULTADOS
As características clínicas estão expostas na Tabela 1. O grupo de diabéticos apresentou-se três anos mais velho (64,1 anos vs. 60,9 anos; P < 0,01), com maior proporção de mulheres (37,1% vs. 29,4%; P < 0,01) e maior índice de massa corporal (28 ± 4,8 kg/m² vs. 26,8 ± 4,3 kg/m²; P < 0,01), em comparação aos não-diabéticos. Entre os diabéticos predominaram ainda hipertensão arterial (86,4% vs. 69,3%; P < 0,01), dislipidemia (47,9% vs. 30,4%; P < 0,01), insuficiência renal crônica (4,2% vs. 2%; P < 0,01), doença vascular periférica (4,4% vs. 2%; P < 0,01), ocorrência prévia de IAM (19,2% vs. 15,4%; P < 0,01), acidente vascular cerebral (3,9% vs. 2,6%; P < 0,01), cirurgia de revascularização (15,6% vs. 8,6%; P < 0,01) e ICP (23,9% vs. 18,8%; P < 0,01). O tabagismo foi o único fator de risco coronário que predominou entre os não-diabéticos (17% vs. 28,3%; P < 0,01). A apresentação clínica foi diferente entre os grupos (P < 0,01), sendo a síndrome coronária aguda sem elevação do segmento ST mais frequente no grupo de diabéticos (22,6% vs. 18,7%) e o IAM com supradesnivelamento do segmento ST mais frequente no grupo de não-diabéticos (19,4% vs. 26%).
Quanto à medicação cardiovascular pré-intervenção, os diabéticos faziam uso mais frequente de AAS (51,1% vs. 41,8%; P < 0,01), clopidogrel (30,2% vs. 24,6%; P < 0,01), estatina (38,4% vs. 29,4%; P < 0,01) e inibidores da enzima conversora de angiotensina (32,6% vs. 25%; P < 0,01). O uso de inibidores da glicoproteína IIb/IIIa durante o procedimento não diferiu entre os grupos.
A Tabela 2 apresenta as características angiográficas. Houve predomínio de acometimento multiarterial, com lesões em dois ou três vasos, nos diabéticos (31,2% vs. 28% e 19% vs. 10,4%, respectivamente; P < 0,01), e a artéria descendente anterior foi o vaso mais frequentemente abordado nos dois grupos (39,1% vs. 34%; P < 0,01). As intervenções foram realizadas, em sua maioria, em lesões B2/C (53,9% vs. 56,9%; P = 0,08) e a maior parte das características de complexidade das lesões não diferiu entre os grupos. A presença de trombo na lesão tratada foi, no entanto, menor nos diabéticos (7,8% vs. 11%; P < 0,01), assim como a ocorrência de fluxo TIMI 0/1 no vaso a ser tratado (14,7% vs. 19,6%; P < 0,01).
O grupo de diabéticos apresentou maior número de vasos tratados e maior utilização de stents farmacológicos (26,9% vs. 15%; P < 0,01) (Tabela 3). A quantificação angiográfica das obstruções pré-procedimento mostrou maior porcentagem de comprometimento luminal pela placa entre os não-diabéticos (82,8 ± 12,6 mm vs. 84,4 ± 12,8 mm; P < 0,01), não havendo diferenças entre os grupos em relação à quantificação da obstrução pós-procedimento. Os stents implantados no grupo de diabéticos apresentaram menor diâmetro (2,9 ± 0,5 mm vs. 3 ± 0,5 mm; P < 0,01), sem, no entanto, haver diferenças em relação ao comprimento, comparativamente aos não-diabéticos (18,2 ± 6,9 mm vs. 18,5 ± 6,8 mm; P = 0,23). Elevada taxa de sucesso do procedimento de 95,5% foi alcançada em ambos os grupos.
]]> Os desfechos hospitalares (Tabela 4) da ICP não mostraram diferenças entre os grupos quanto à incidência de ECCAM (3,3% vs. 2,8%; P = 0,79) e à ocorrência de óbito hospitalar (1% vs. 1,1%; P = 0,90), IAM (2% vs. 2,4%; P = 0,35), AVC (0,1% em ambos os grupos), e nova intervenção (ICP ou cirurgia de revascularização miocárdica) de emergência (0,3% em ambos os grupos).As variáveis idade, hipertensão arterial, AVC prévio, uso de inibidores de glicoproteína IIb/IIIa, síndrome coronária aguda, extensão da doença coronária obstrutiva, lesões com trombo, fluxo TIMI pré-intervenção, número de vasos tratados, lesões longas e lesões tipo B2/C apresentaram relação significativa com a ocorrência de eventos pela análise univariada, das quais apenas a presença de hipertensão arterial [odds ratio (OR) 2,68, intervalo de confiança de 95% (IC 95%) 1,13-6,38; P = 0,026) foi a variável que melhor explicou a presença de ECCAM na população estudada.
DISCUSSÃO
A presença do diabetes melito nos pacientes com doença aterosclerótica é marcador de pior prognóstico quando são submetidos a ICP, com maior incidência de complicações e reestenose.8-10 Acredita-se que isso decorra das alterações metabólicas e endoteliais que levam a maior chance de ruptura da placa aterosclerótica e formação de trombo, e da maior exacerbação da hiperplasia intimal.10-12 No presente estudo foi avaliado o impacto do diabetes melito na evolução hospitalar de uma grande coorte de pacientes submetidos a ICP contemporânea.
De acordo com as características clínicas dos pacientes, a maioria dos fatores de risco cardiovascular e comorbidades foi mais frequente nos diabéticos, o que nos levaria a esperar por pior desfecho clínico nesse grupo.8-12 Entretanto, nossos achados não evidenciaram influência do diabetes nos eventos clínicos adversos da fase intra-hospitalar, apesar da maior complexidade clínica dos pacientes. O perfil angiográfico dos diabéticos, por outro lado, não mostrou diferença para a maioria das variáveis analisadas, comparativamente aos não-diabéticos, o que faz supor que a escolha adequada dos casos atenuou o maior número de eventos hospitalares esperados para aquele grupo.
Nossos achados estão em consonância com estudos anteriores, como o de Stein et al.13, no qual, analisando os dados de angioplastias eletivas de 1.133 diabéticos e de 9.300 não-diabéticos entre 1980 e 1990, se observa que os diabéticos eram mais idosos e com maior frequência de sexo feminino, história de IAM prévio, hipertensão arterial e acometimento multiarterial. Nesse estudo também não houve diferença nos desfechos clínicos intra-hospitalares entre diabéticos e não-diabéticos.
Li et al.14, em estudo recente, avaliaram 1.294 pacientes e observaram maior incidência de trombose aguda/subaguda intrastent no grupo de diabéticos. Mas, assim como em nosso estudo, a presença de diabetes melito não foi preditor independente de eventos cardiovasculares no período intra-hospitalar.
Por outro lado, segundo o banco de dados do National Cardiovascular Data Registry (NCDR), que abrangeu os procedimentos realizados de 2004 a 2007, a taxa de mortalidade total intra-hospitalar foi de 1,27% e a presença do diabetes melito foi preditora independente da mortalidade hospitalar pós-ICP.15-17
A constatação do pior prognóstico nos diabéticos é mais consistente na evolução tardia pós-ICP, fato que pode ser justificado pelas maiores taxas de reestenose e progressão de doença nesse grupo de pacientes.1,8-10 Em nosso meio, o Drug-Eluting Stent in the Real World (Registro DESIRE)18, que analisou os preditores de revascularização de lesão-alvo no seguimento clínico a longo prazo, evidenciou que o diabetes melito predispõe a maior necessidade de novos procedimentos. Uma subanálise desse mesmo registro, que avaliou a evolução tardia pós-ICP com stents farmacológicos em pacientes diabéticos, mostrou que, quando analisados de forma combinada, os eventos cardíacos maiores, embora em taxas muito baixas, ocorreram mais frequentemente no grupo de diabéticos.19
]]> Dados do BARI Registry, do Duke International Registry e do Northern New England Study Group sugerem que a seleção cuidadosa dos pacientes diabéticos para ICP pode minimizar as diferenças de resultados em relação à modalidade cirúrgica de revascularização miocárdica, sendo, para isso, imperativo o uso de stents farmacológicos nessa população.9,20 O estudo de Tanajura et al.4, que analisou a influência do uso de stents farmacológicos na seleção de diabéticos tratados por ICP, evidenciou uma mudança no perfil desses pacientes, mostrando que a maior disponibilidade de stents farmacológicos amplia as indicações para casos mais complexos e proporciona a obtenção de revascularização miocárdica mais completa. Em nossa análise, os diabéticos receberam mais stents farmacológicos que os não-diabéticos, em termos porcentuais, porém essa taxa não foi mais elevada pelo fato de o Sistema Único de Saúde ainda não disponibilizar essa tecnologia a seus usuários.Limitações do estudo
São limitações do presente estudo a análise retrospectiva dos dados, sua realização em um único centro e a ausência de seguimento tardio.
CONCLUSÕES
O diabetes melito agrega maior complexidade clínica aos pacientes tratados com ICP, sem, entretanto, modificar os desfechos clínicos hospitalares.
CONFLITO DE INTERESSES
Os autores declaram não haver conflito de interesses relacionado a este manuscrito.
]]> REFERÊNCIAS
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Correspondência:
Leonardo dos Santos Coelho
Rua Galvão Bueno, 257 Liberdade
São Paulo, SP, Brasil – CEP 01516-000
E-mail: leostcoelho@gmail.com
Recebido em: 1/4/2012
Aceito em: 4/6/2012