As linhas virtuais criadas com o sistema de mapeamento eletroanatômico ensite são de fato contínuas?

Resumos

BACKGROUND: EnSiteNavx electroanatomic mapping system is widely used in radiofrequency (RF) atrial fibrillation ablation, helping the creation of linear lesions. However, the correspondence of the virtual line created by EnSite with the pathological lesion has not yet been evaluated. OBJECTIVE: to assess the continuousness of Ensite-guided virtual lines in a swine model. METHODS: we performed RF ablation linear lesions (8mm and irrigated catheters tips) in both atria of 14 pigs (35Kg) guided by the EnSite. The animals were sacrificed 14 days post-ablation for macroscopic and histological analysis. RESULTS: a total of 23 lines in the right atrium and 21 lines in the left atrium were created in 14 animals. The medium power, impedance and temperature applications were 56 W, 54 ºC and 231 Ω for the 8mm tip, and 39W, 37ºC, 194 Ω for the irrigated tip catheter, respectively. All (100%) lines were identified on the epicardial and endocardial surfaces, denoting transmurality. At macroscopic examination, lesions were extensive and pale, continuous, with 3.61 cm long and 0.71 cm deep. The transmurality of the lesions was confirmed by microscopy. There was a correlation in the location of the lines at the virtual map and the anatomical lesions in 21 of 23 (91.3%) of the right atrium and 19/21 (90.4%) of the left atrium. CONCLUSION: In this model, the lines created in the virtual map by EnSiteNavX system correspond to continuous transmural linear lesions in anatomical specimen, suggesting that this method is suitable for linear ablation of atrial fibrillation.

Swine; Catheter Ablation; Atrial Fibrillation; Heart Atria

As linhas virtuais criadas com o sistema de mapeamento eletroanatômico ensite são de fato contínuas?

Thais Nascimento^I; Fernanda Mota^II; Luis Felipe Neves dos Santos^I; Sérgio de Araújo^III; Mieko Okada^I; Marcello Franco^III; Angelo A. V. de Paola^I,II; Guilherme Fenelon^I,II

^IDisciplina de Cardiologia - Universidade Federal de São Paulo

^IICentro de Arritmia - Hospital Israelita Albert Einstein

^IIIDisciplina de Patologia - Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

FUNDAMENTO: O sistema de mapeamento eletro anatômico Ensite Navx é muito usado na ablação por radiofrequência (RF) da fibrilação atrial, ajudando na confecção de lesões lineares. Contudo, a correspondência da linha virtual criada pelo Ensite com a lesão patológica ainda não foi avaliada.

OBJETIVO: Avaliar a continuidade da linha virtual criada pelo Ensite em modelo suíno.

MÉTODOS: Realizamos ablação linear por RF (cateter de 8 mm e irrigado) em ambos os átrios de 14 suínos (35 kg) guiada pelo EnSite. Os animais foram sacrificados 14 dias pós-ablação para análise macroscópica e histológica.

RESULTADOS: Foram confeccionadas 23 lesões lineares em átrio direito e 21 em átrio esquerdo dos 14 animais. A potência, temperatura e impedância médias das aplicações foram de 56 W, 54 ºC e 231 Ω para o cateter de 8mm, e de 39 W, 37 ºC e 194 Ω para o cateter irrigado. Todas (100%) as linhas foram identificadas nas faces epicárdica e endocárdica, denotando transmuralidade. À macroscopia, as lesões eram extensas e pálidas, com 3,61 cm de comprimento e 0,71 cm de profundidade e contínuas. A transmuralidade das lesões foi confirmada pela microscopia. Houve correspondência na localização das linhas do mapa virtual com as da peça anatômica em 21 das 23 (91,3%) das linhas do átrio direito e 19/21 (90,4%) do átrio esquerdo.

CONCLUSÃO: Nesse modelo, as linhas criadas no mapa virtual pelo sistema EnSiteNavX se correlacionam a lesões lineares transmurais contínuas na peça anatômica, sugerindo que esse método é adequado para a ablação linear da fibrilação atrial.

Palavras-chave: Suínos, Ablação por Cateter, Fibrilação Atrial, Átrios Cardíacos / anatomia & histologia.

Introdução

A fibrilação atrial (FA) é a arritmia sustentada mais comum na prática clínica e um problema médico importante em virtude de seu impacto na qualidade de vida e elevado risco de acidentes vasculares, insuficiência cardíaca e mortalidade¹. Desde a descrição do papel das veias pulmonares na FA por Haissaguerre², a ablação por radiofrequência (RF) evoluiu rapidamente de procedimento experimental a prática rotineira. Nas diretrizes recentes^1,3,4, o isolamento das veias é suficiente para os casos paroxísticos e persistentes de curta duração, no entanto, em átrios remodelados, é necessária abordagem mais detalhada⁵, que envolve a busca de eletrogramas atriais complexos fracionados (CFAEs) e a confecção de linhas contínuas de lesão ligando estruturas eletricamente inativas. Nesse aspecto, é fundamental para o sucesso do procedimento que a linha seja contínua, pois soluções de continuidade na sua extensão facilitam o desenvolvimento de taquicardias atriais reentrantes, que são muito sintomáticas e de difícil controle clínico⁶.

O surgimento do mapeamento eletroanatômico foi decisivo para ajudar na confecção das linhas^7,8. Essa técnica permite a construção de mapas tridimensionais da geometria atrial, a visualização dos cateteres dentro do coração (mapa virtual) e a marcação dos pontos de ablação, todos em tempo real, tornando-se padrão ouro na ablação da FA. No entanto, a marcação dos pontos de lesão no mapa, durante a aplicação de RF, é dependente do operador. Ou seja, linhas virtuais contínuas podem não ter correspondência patológica. Os principais sistemas de mapeamento eletroanatômico são o CARTO (Biosense Webster, Inc, Diamond Bar, EUA) e o EnSiteNavX (St Jude Medical, St Paul, MN, EUA). Embora a correspondência entre linhas virtuais e anatomopatológicas tenha sido aferida com o CARTO⁷, essa correlação ainda não foi avaliada com o EnSiteNavx. Portanto, realizamos lesões atriais lineares guiadas por mapeamento eletroanatômico em suínos, com objetivo de avaliar na peça anatômica a continuidade das linhas virtuais.

Métodos

O estudo foi aprovado pelo comitê de ética da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) e conduzido de acordo com as normas institucionais.

Amostra

Este estudo é uma subanálise de trabalho recentemente publicado pelo nosso grupo⁹, que visava avaliar o impacto dos corticosteroides profiláticos na inflamação gerada pela ablação atrial extensa. Foram utilizados 14 suínos da raça Pernalan, adultos jovens (3 meses de idade) do sexo masculino (35 + 3 kg), submetidos à quarentena sob vigilância veterinária para garantir o estado de saúde dos animais. Após jejum (8-12h), os animais foram pré-medicados com acepromazina (0,2mg/kg IM) e midazolam (0,4mg/kg IM) e, após 15minutos, anestesiados com propofol (1-2mg/kg IV seguido de infusãocontínua 1-4mg/kg/hora), entubados e mantidos em ventilação artificial com oxigênio necessário para manter uma saturação adequada (>90%), sob monitorização eletrocardiográfica e oximetria de pulso. A temperatura corporal foi mantida em aproximadamente 37ºC com manta térmica. Após tricotomia e antissepsia, eram colocadas as placas do Sistema EnSiteNavX8.01 (St.Jude Medical, St. Paul, MN, EUA), além da placa-eletrodo indiferente. Sob condições cirúrgicas estéreis, foram dissecadas e canuladas as veias femoral esquerda (11F) e direita (11F) e a jugular direita (7F), por onde eram introduzidos, sob orientação fluoroscópica, respectivamente, os cateteres de ecocardiograma intracardíaco (Acunav Acusson 10F, Siemens AG, Alemanha); a bainha (SL1-St. Jude Medical) e agulha (BRK - St. Jude Medical) para punção transeptal e o cateter quadripolar diagnóstico 6F (St. Jude Medical) alocado em seio coronário. Os eletrogramas locais e o ECG eram filtrados (30 - 500 Hz) pelo Polígrafo TEB SP32 (Tecnologia Eletrônica Brasileira, São Paulo, Brasil). Após punção transeptal orientada pelo ecocardiograma intracardíaco (Figura 1), foram administradas 5 mil unidades IV de heparina (Liquemine^® IV) não fracionada.

Mapeamento eletroanatômico

A geometria dos átrios foi realizada pelo sistema de mapeamento eletroanatômico EnSiteNavX, sendo o cateter quadripolar posicionado no seio coronariano como eletrodo de referência anatômica. Calibração de impedância e a compensação dos movimentos respiratórios foram sempre realizadas. A geometria tridimensional das cavidades foi obtida em ritmo sinusal utilizando o par de eletrodos distal do cateter de ablação deflectível7F⁹.

Procedimento de ablação

Sob visão fluoroscópica, e com auxílio do mapa virtual, inicialmente era confeccionada lesão linear no interior da veia pulmonar direita, da porção distal (± 2 cm) ao óstio. Em seguida, eram confeccionadas 1 a 2 lesões lineares em cada átrio: no átrio esquerdo, do apêndice até a veia pulmonar direita e do teto à veia pulmonar direita; no átrio direito, da veia cava superior à veia cava inferior pela face lateral do átrio e do apêndice à veia cava superior. Cada aplicação unipolar de RF (gerador Stockert, BiosenseWebster, Inc, Diamond Bar, EUA) tinha duração de 90 segundos, e a cada15-20 segundos o cateter era tracionado na linha simultaneamente com a aquisição das marcas no mapa virtual. Contudo, manobras eletrofisiológicas para confirmação da linha de bloqueio não eram realizadas. Foram utilizados cateteres 7Fr com ponta de 8mm (BiosenseWebster, Diamond Bar, USA) usando potência máxima de 70W e temperatura controlada em 60ºC, ou com ponta irrigada de 3,5mm (Irvine, St.Jude Medical, St. Paul, EUA), usando potência máxima de 50W, temperatura de 50ºC e irrigação contínua de 17mL/minuto durante a aplicação. A potência (Watts), impedância (Ω) e temperatura (ºC) da ponta do cateter eram monitoradas durante as aplicações e os valores médios registrados para análise. Em caso de pop, a aplicação era interrompida e o cateter verificado para presença de coágulos. Os animais que apresentaram arritmias durante o procedimento, sendo a mais comum a fibrilação ventricular (suínos são muito suscetíveis a essa arritmia), foram submetidos à desfibrilação transtorácica com as pás posicionadas transversalmente. Ao término do procedimento, os cateteres eram retirados, os vasos ligados e as feridas suturadas. Os procedimentos foram realizados pelo mesmo operador e em condições estéreis, não necessitando de antibióticos profiláticos. Tampouco foram administrados anticoagulantes ou antiagregantes plaquetários. Os animais submetidos à ablação foram divididos em 02 grupos: controle (n=7), que não recebeu qualquer droga; e corticoide (n=7), que recebeu 500mg de metilprednisolona IV em bolus na indução anestésica. Em ambos os grupos, 5 animais foram ablacionados com cateter de 8 mm, e 2, com o cateter irrigado. Todos os suínos foram seguidos por 14 dias, albergados sob cuidados médico veterinários.

Como não houve diferenças entre os grupos no tocante aos parâmetros de ablação, marcadores de inflamação e a histologia das lesões por RF⁹ no presente trabalho, os 14 animais (tratados com corticoides e controles) foram agregados em um único grupo.

Análise macroscópica

Os animais retornaram ao laboratório após 14 dias do procedimento, foram pesados e sacrificados por meio de injeção letal de KCl, sob anestesia geral. O coração foi cuidadosamente removido e as linhas de lesão eram identificadas macroscopicamente, correlacionadas com as aplicações nas cavidades cardíacas, mensuradas (largura, comprimento, profundidade) com régua milimétrica nas faces epicárdica e endocárdica e, por fim, documentadas com fotografia digital.

Análise histológica

As lesões lineares foram fatiadas em diversos cortes histológicos transversais e sequenciais de modo que as abrangesse completamente, ou seja, a linha foi abordada do início ao fim para garantir a análise de continuidade. As lâminas foram coradas pela Hematoxilina Eosina (HE) e Tricrômico de Masson e analisadas qualitativamente por patologista cego em relação aos grupos de estudo. Especial atenção foi dada às características da cicatrização das lesões, tais como transmuralidade, continuidade, densidade de fibrose e inflamação.

Análise estatística

Foi utilizado o sistema SPSS 8.0. Realizou-se a análise descritiva das variáveis contínuas por meio de média e desvio-padrão.

Resultados

Ablação por RF

Com o auxílio do mapa virtual, foram confeccionadas 23 lesões lineares no átrio direito e 21 no átrio esquerdo dos 14 animais. A potência, temperatura e impedância médias de aplicação foram de 56 W, 54 ºC e 231 Ω para o cateter de 8mm, e de 39 W, 37 ºC e 194 Ω para o cateter irrigado. A descrição individual dos animais, dos parâmetros de aplicação e as medidas das linhas de lesão se encontram nas Tabelas 1 e 2. Os 14 animais completaram o seguimento de 14 dias sem intercorrências.

Análise macroscópica

Das 23 lesões lineares em átrio direito e 21 em átrio esquerdo criadas nos 14 animais, todas (100%) foram identificadas tanto na face epicárdica quanto na endocárdica, denotando o caráter transmural das lesões. À inspeção macroscópica, as lesões eram extensas e pálidas, com 3,61+0,67 cm de comprimento e 0,71+0,18 cm de profundidade e contínuas. As lesões confeccionadas com cateter irrigado foram de visualização macroscópica mais difícil, pois eram mais pálidas e com bordos menos definidos, no entanto sem diferença quanto às dimensões e transmuralidade. Na análise dos mapas virtuais fornecidos pelo Sistema EnsiteNavX 8.01, houve correspondência na localização das linhas do mapa virtual com as da peça anatômica (Figura 2) em 21 das 23 (91,3%) das linhas do AD e 19/21 (90,4%) do AE.

Análise histológica

As linhas de lesão foram seccionadas transversalmente em cortes consecutivos e o achado de transmuralidade da lesão foi confirmado (Figura 3A). Houve reprodução dos achados em todas as lâminas consecutivas, denotando a continuidade da lesão. A análise qualitativa foi bastante consistente: havia necrose coagulativa com substituição do músculo necrótico por fibrose jovem. Tecido de granulação, calcificação e infiltrados linfocíticos foram observados em algumas lesões (Figura 3B) e em outras havia trombos recentes (Figura 3C). As bordas das lesões foram caracterizadas por tecido necrótico com infiltrado de células inflamatórias ricas em macrófagos e células linfoplasmocitárias (Figura 3D), além de vários graus de fibrose e neovascularização.

 

Discussão

Nesse modelo de ablação atrial em suínos, demonstramos que a confecção de linhas contínuas no mapa virtual do sistema EnSite se correlacionou com a presença de linhas anatômicas transmurais identificadas pela macroscopia e microscopia. Embora já demonstrado com o sistema CARTO⁷, o presente estudo é o primeiro a avaliar a relação das linhas do mapa virtual, adquiridas com sistema EnSiteNavX 8.01, com a respectiva localização na peça anatômica. Digno de nota, a metodologia utilizada de acesso ao átrio esquerdo, assim como a confecção de linhas por aplicação de RF foi semelhante à utilizada clinicamente e houve consistência nos achados em mais de 90% dos animais. Ademais, o modelo suíno é utilizado em estudos com finalidade de avaliar lesões atriais geradas por radiofrequência^10,11.

A ablação da FA em átrios remodelados, principalmente na forma persistente de longa duração, permanece desafiadora. Nesses casos, a confecção de linhas de lesão no átrio esquerdo, mimetizando os procedimentos cirúrgicos para tratamento da FA, como, por exemplo, a cirurgia do labirinto (Cox/Maze) é utilizada^12,13. No entanto, a presença de interrupções (gaps) na linha de lesão propicia a gênese de taquicardias atriais reentrantes, que são muito sintomáticas e de difícil controle^5,14,15. O surgimento do mapeamento eletroanatômico possibilitou a visualização da movimentação do cateter em tempo real (sem fluoroscopia) e também a marcação de cada ponto de lesão durante a aplicação. Dessa forma, o operador pode voltar à mesma posição e confeccionar uma linha "perfeita a olho nu". No entanto, não há garantia de que a linha do mapa virtual corresponda a uma linha de lesão real. Embora a aferição da continuidade das linhas possa ser feita por meio de manobras eletrofisiológicas³, esse processo é trabalhoso e demorado, fazendo com que muitas vezes o operador se baseie exclusivamente na linha virtual. Nossos achados sugerem que essa é uma estratégia adequada. Ressaltamos, contudo, que a aquisição dos pontos foi criteriosa e que cada ponto foi obtido após 20 segundos de aplicação de RF.

Digno de nota, várias tecnologias são desenvolvidas buscando aumentar a precisão da formação da lesão por RF, a saber. i) sistemas magnéticos de navegação para guiar o cateter, seja de ponta de platina¹⁰ ou de ouro¹⁶, que aumentam a estabilidade do mesmo; ii) sensores de pressão na ponta do cateter¹⁷, que permitem aferir o contato do mesmo com a parede atrial, hipoteticamente melhorando a formação de lesões transmurais; iii) a integração de ultrassom à ponta do cateter para visualizar em tempo real a formação da lesão é capaz de distinguir entre necrose e hemorragia em tempo real¹¹;iv) sistema de ablação endoscópica com balão que visualiza diretamente a veia a ser isolada e realiza ablação a laser. Entretanto, até a validação e uso rotineiro dessas novas tecnologias, a confecção de linhas com orientação do mapeamento eletroanatômico permanece como padrão ouro para a ablação linear visando o tratamento da FA.

Limitações

A continuidade da linha de lesão foi aferida pela análise macro e microscópica. A avaliação eletrofisiológica para confirmação do bloqueio na linha não foi realizada durante o procedimento de ablação, porque os suínos são muito propensos à indução de fibrilação ventricular com estimulação elétrica. O comprimento das linhas de lesão no mapa virtual não foi determinado, logo não pudemos fazer a correlação com o comprimento nas peças anatômicas. Os animais foram sacrificados com 14 dias de cicatrização. Portanto, embora bastante improvável, não podemos excluir que descontinuidades na linha se desenvolvessem em seguimentos mais longos, tal como sugerem observações eletrofisiológicas derivadas de estudos clínicos. A ablação foi feita com potências máximas (70W, 8mm e 50W, irrigado) elevadas. Não temos como avaliar se os resultados seriam mantidos com a utilização de potências mais baixas. Os procedimentos foram realizados em átrios de suínos normais, logo, os resultados não podem ser diretamente extrapolados a humanos e átrios doentes, com FA.

Conclusão

Nesse modelo de ablação atrial, a linha de lesão contínua criada no mapa virtual pelo sistema EnSiteNavX se correlaciona a linhas transmurais contínuas na peça anatômica, sugerindo que esse método é adequado para a ablação linear da fibrilação atrial.

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa e Redação do manuscrito: Nascimento T, Fenelon G; Obtenção de dados: Nascimento T, Mota F, Santos LFN, Okada M, Fenelon G; Análise e interpretação dos dados: Nascimento T, Araújo S, Franco M, Paola AAV, Fenelon G; Análise estatística: Nascimento T; Obtenção de financiamento: Fenelon G.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo foi financiado ela FAPESP.

Vinculação Acadêmica

Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Thais Nascimento pela Universidade Federal de São Paulo.

Artigo recebido em 13/10/12; revisado em 28/10/12; aceito em 6/3/13.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Jun 2013
• Data do Fascículo
  Ago 2013

Histórico

• Recebido
  13 Out 2012
• Aceito
  06 Mar 2013
• Revisado
  12 Out 2012