Acurácia da Cronologia do Bloqueio de Ramo Esquerdo e dos Critérios Eletrocardiográficos para o Diagnóstico de Infarto Agudo do Miocárdio: Revisão Sistemática e Metanálise

Resumo

Fundamento  A utilidade diagnóstica do bloqueio de ramo esquerdo (BRE) novo ou presumivelmente novo para o infarto agudo do miocárdio (IAM), no contexto da síndrome coronariana aguda (SCA), permanece controversa.

Objetivo  Avaliar se a cronologia do BRE prediz IAM e comparar sua acurácia diagnóstica com os critérios eletrocardiográficos (ECG) isquêmicos, com ênfase nos Critérios de Sgarbossa Modificados (CSM).

Métodos  Foram realizadas buscas nas bases de dados PubMed e Scopus por estudos envolvendo pacientes com SCA e BRE até dezembro de 2023. Foram calculadas sensibilidade, especificidade, razão de verossimilhança positiva (RV+), razão de verossimilhança negativa (RV–) e razão de chances diagnóstica (diagnostic odds ratio, DOR) para avaliar a acurácia diagnóstica. Também foram analisados dados de incidência e mortalidade. O risco de viés foi avaliado por meio da Newcastle-Ottawa Scale (NOS) e do instrumento revisado Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies (QUADAS-2).

Resultados  Um total de 51 estudos foi incluído. O BRE esteve presente em 3,3% dos casos de SCA e foi associado a maior mortalidade intra-hospitalar. A distinção entre BRE novo e antigo demonstrou valor diagnóstico nulo: RV+ 1,30 (IC 95%: 0,75 a 1,85), RV– 0,90 (IC 95%: 0,79 a 1,02) e DOR 1,44 (IC 95%: 0,93 a 2,24); todos os intervalos de confiança cruzaram o valor nulo (1,0). Em contraste, os CSM demonstraram sensibilidade de 83,6% (IC 95%: 55,4 a 95,5%) e especificidade de 92,6% (IC 95%: 78,9 a 97,7%) para IAM oclusivo confirmado por angiografia, com RV+ de 11,34 (IC 95%: 3,67 a 34,99) e RV– de 0,18 (IC 95%: 0,054 a 0,575).

Conclusão  A cronologia do BRE, isoladamente, não altera de forma significativa a probabilidade de IAM. Critérios ECG isquêmicos — especialmente os CSM — apresentam acurácia diagnóstica substancialmente superior e devem nortear a tomada de decisão clínica em pacientes com SCA e BRE.

Palavras-chave
Infarto do Miocárdio; Eletrocardiografia; Síndrome Coronariana Aguda

Figura Central:
Acurácia da Cronologia do Bloqueio de Ramo Esquerdo e dos Critérios Eletrocardiográficos para o Diagnóstico de Infarto Agudo do Miocárdio: Revisão Sistemática e Metanálise

BRE: bloqueio do ramo esquerdo; DOR: diagnostic odds ratio; IAM: infarto agudo do miocárdio; RV+: razão de verossimilhança positiva; RV–: razão de verossimilhança negativa; SCA: síndrome coronariana aguda.

Abstract

Background  The diagnostic utility of new or presumed new left bundle branch block (LBBB) for acute myocardial infarction (AMI) in the setting of acute coronary syndrome (ACS) remains controversial.

Objective  To evaluate whether the timing of LBBB predicts AMI and to compare its diagnostic accuracy with ischemic electrocardiography (ECG) criteria, particularly the Modified Sgarbossa Criteria (MSC).

Methods  We searched PubMed and Scopus for studies involving patients with ACS with LBBB through December 2023. Sensitivity, specificity, positive (LR+) and negative (LR–) likelihood ratios, and diagnostic odds ratios (DOR) were calculated to assess diagnostic accuracy. Incidence and mortality data were also analyzed. Risk of bias was evaluated using the Newcastle-Ottawa Scale (NOS) and the revised Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies (QUADAS-2) tool.

Results  A total of 51 studies were included. LBBB occurred in 3.3% of ACS presentations and was associated with higher in-hospital mortality. Differentiating new from old LBBB was diagnostically neutral: LR+ 1.30 (95% CI: 0.75 to 1.85), LR– 0.90 (95% CI: 0.79 to 1.02), and DOR 1.44 (95% CI: 0.93 to 2.24); all confidence intervals crossed the null value of 1.0. In contrast, MSC demonstrated 83.6% sensitivity (95% CI: 55.4 to 95.5%) and 92.6% specificity (95% CI: 78.9 to 97.7%) for angiographically confirmed occlusive AMI, with LR+ 11.34 (95% CI: 3.67 to 34.99) and LR– 0.18 (95% CI: 0.054 to 0.575).

Conclusion  LBBB chronology alone does not significantly impact the likelihood of AMI. Ischemic ECG criteria — especially the MSC — provide substantially greater diagnostic accuracy and should guide clinical decision-making in ACS patients with LBBB.

Keywords
Myocardial Infarction; Electrocardiography; Acute Coronary Syndrome

Central Illustration:
Accuracy of Left Bundle Branch Block Chronology and Electrocardiography Criteria for Acute Myocardial Infarction Diagnosis: A Systematic Review and Meta-analysis

Introdução

Pacientes que se apresentam com suspeita de síndrome coronariana aguda (SCA) e bloqueio de ramo esquerdo (BRE) representam um desafio clínico complexo. A presença de BRE novo ou presumivelmente novo nesse contexto tem gerado considerável debate, especialmente quanto às suas implicações diagnósticas e terapêuticas. Ainda não está claro se o BRE novo ou presumivelmente novo deve ser considerado equivalente eletrocardiográfico (ECG) ao infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST), o que justifica investigações adicionais sobre sua relevância clínica.¹

As diretrizes de 2004 do American College of Cardiology (ACC) e da American Heart Association (AHA) inicialmente recomendaram a terapia de reperfusão precoce — por fibrinólise ou intervenção coronariana percutânea (ICP) — para pacientes com BRE novo ou presumivelmente novo, atribuindo a essa conduta uma indicação de classe I.² No entanto, essa estratégia passou a ser cada vez mais questionada devido à elevada taxa de cateterismos cardíacos realizados em pacientes sem artéria culpada ocluída, o que levanta preocupações quanto aos riscos associados ao uso desnecessário de fibrinolíticos e de procedimentos invasivos.³

Essas mudanças de perspectiva ressaltam a necessidade de reavaliar o papel do BRE no diagnóstico e no manejo do infarto agudo do miocárdio (IAM).⁴ As diretrizes mais recentes do American College of Cardiology (ACC) e da American Heart Association (AHA) já não consideram o BRE como equivalente automático ao IAMCSST.⁵ Em contraste, as diretrizes europeias de 2023 recomendam tratar pacientes que se apresentam com BRE e sinais clínicos sugestivos de SCA como casos de IAMCSST, independentemente de o BRE ser previamente conhecido.⁶

Buscando responder a questões clinicamente relevantes em um contexto prático, esta metanálise teve como objetivo quantificar a prevalência de BRE entre pacientes que se apresentam com suspeita de SCA. Adicionalmente, por meio da análise de dados de mortalidade, investigamos se pacientes com BRE apresentam taxas de mortalidade hospitalar mais elevadas em comparação àqueles com outras alterações de condução ou achados ECG.

Também avaliamos se a identificação clara de um BRE novo — ou a capacidade de estimar sua temporalidade — constitui um marcador confiável para IAM, conforme determinado pela elevação de marcadores de necrose miocárdica ou pela presença de oclusão coronariana aguda (OCA) confirmada por angiografia em pacientes com suspeita de SCA. Por fim, investigamos se critérios ECG específicos para isquemia no contexto de BRE apresentam acurácia diagnóstica suficiente para aplicação rotineira na prática clínica.

Esta análise abrangente, conduzida de acordo com as diretrizes Preferred Reporting Items for a Systematic Review and Meta-analysis of Diagnostic Test Accuracy Studies (PRISMA-DTA)⁷,⁸ e Meta-analyses Of Observational Studies in Epidemiology (MOOSE)⁹ busca oferecer uma compreensão aprofundada do papel do BRE na SCA e fornecer subsídios relevantes para a tomada de decisão clínica.

Métodos

Nesta revisão sistemática, incluímos estudos envolvendo pacientes com SCA ou suspeita de SCA na presença de BRE novo ou presumivelmente novo, BRE isquêmico ou BRE decorrente de estimulação artificial. Nosso objetivo principal foi avaliar a acurácia diagnóstica do BRE novo ou do BRE associado a critérios isquêmicos no ECG, comparando sensibilidade e especificidade em relação a padrões de referência como biomarcadores cardíacos (CK-MB ou troponina) e angiografia coronariana.

Também buscamos avaliar a prevalência e a mortalidade intra-hospitalar associadas ao BRE no contexto da SCA. Os estudos foram incluídos independentemente do idioma e do status de publicação, abrangendo todos os registros disponíveis desde a criação das bases de dados até dezembro de 2023. A estratégia de busca completa encontra-se no Material Suplementar 1.

Nossa busca foi realizada até dezembro de 2023 nas bases PubMed e Scopus. A estratégia de pesquisa foi elaborada especificamente para identificar estudos pertinentes ao BRE no contexto de SCA, conforme detalhado nos materiais suplementares. Foram aplicados filtros para adequar os resultados aos critérios de elegibilidade, com ênfase no status de publicação e no tipo de estudo, garantindo relevância e precisão.

Dois revisores (H.G. e G.L.) examinaram, de forma independente, títulos e resumos. Divergências foram solucionadas por um terceiro revisor (R.F.). A avaliação dos textos completos foi posteriormente conduzida por outros dois revisores (J.A. e M.M.). Todo o processo de triagem foi gerenciado com o auxílio da ferramenta online HubMeta.¹⁰

Aplicamos critérios de exclusão rigorosos, desconsiderando estudos que abordavam outras anormalidades de condução, BRE não relacionado à isquemia aguda, diretrizes clínicas, artigos de revisão, relatos de caso, metanálises ou revisões sistemáticas prévias, estudos sobre doença coronariana crônica ou aqueles que tratavam da SCA sem envolver explicitamente BRE novo ou presumivelmente novo. Também foram excluídos estudos que enfocavam métodos diagnósticos distintos do ECG em repouso, bem como aqueles voltados para a síndrome do BRE doloroso.

Definições do teste índice e dos desfechos

O BRE foi definido como uma duração do QRS ≥ 120 ms e morfologia característica do QRS, incluindo entalhe ou escavamento no terço médio do complexo QRS em pelo menos duas das seguintes derivações: V1, V2, V5, V6, I e aVL. Os critérios diagnósticos também incluíram atraso no pico da onda R em V5–V6 superior a 60 ms. No plano horizontal, os achados incluíram padrão QS ou rS em V1 com supradesnivelamento do segmento ST (SST) e onda T positiva e assimétrica, bem como uma onda R proeminente em V6 acompanhada por onda T negativa e assimétrica. Quando a duração do QRS é inferior a 140 ms, a onda T em V6 pode se apresentar positiva.¹¹ Contudo, devido à longa abrangência temporal desta revisão, a definição de BRE evoluiu ao longo dos anos. Assim, foi aceita a definição utilizada pelos investigadores originais de cada estudo à época da respectiva condução.

De modo semelhante, a definição de IAM também se modificou com o tempo, incorporando diferentes critérios. Um diagnóstico baseado em biomarcadores foi geralmente aceito na presença de elevação de marcadores como AST, ALT, CPK, CK-MB ou troponina. Estudos mais recentes adotaram a definição universal de IAM, que inclui alterações isquêmicas no ECG, como SST ou BRE novo ou presumivelmente novo.¹²,¹³

Outro desfecho avaliado foi a OCA confirmada por angiografia, definida como a presença — ou suspeita de presença — de uma OCA no exame angiográfico. Esse desfecho é considerado um desfecho composto substitutivo, geralmente envolvendo apresentação clínica compatível, presença de lesão coronariana e níveis de troponina marcadamente elevados.¹⁴ Essa definição, mais contemporânea e precisa, foi destacada no texto sempre que disponível.

Análise estatística

Para desfechos dicotômicos, como prevalência e mortalidade, foram realizadas metanálises de efeitos aleatórios utilizando o software Onlinemeta (versão 1.0: 2022.3.15).¹⁵ A heterogeneidade foi avaliada e ilustrada por meio da estatística bayesiana I²,¹⁶ com análises de subgrupos planejadas com base em diferenças populacionais e metodológicas. Heterogeneidade elevada foi definida como I² > 75%.¹⁷

Para avaliar o viés de publicação potencial, foram utilizados gráficos em funil, além dos testes de Egger¹⁸ e Begg.¹⁹ Valores p < 0,05 foram considerados indicativos de viés de publicação significativo. Todos os gráficos e testes relacionados estão disponíveis no Material Suplementar 1.

Para os desfechos de acurácia diagnóstica, foi conduzida uma metanálise com o pacote mada no R, aplicando o modelo bivariado de Reitsma.²⁰,²¹ Foram calculadas as estimativas agrupadas de sensibilidade, especificidade, razões de verossimilhança positiva (RV+) e negativa (RV−), bem como a razão de chances diagnóstica (diagnostic odds ratio, DOR), todas com intervalos de confiança de 95% estimados pelo método delta.

O risco de viés foi avaliado por meio da Newcastle-Ottawa Scale (NOS)²² para estudos caso-controle e pela versão revisada da Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies (QUADAS-2)²³ para estudos de acurácia diagnóstica. As visualizações foram geradas com a ferramenta online robvis.²⁴

Resultados

A busca nas bases de dados eletrônicas resultou em 2.700 artigos. Após a remoção de duplicatas, restaram 1.967 registros únicos para a triagem inicial. A seleção por título e resumo reduziu esse número para 146 artigos. Após a avaliação completa dos textos, 51 estudos atenderam aos critérios de inclusão e foram incorporados à metanálise.

Os detalhes do processo de seleção dos estudos estão apresentados na Figura 1, na seção de Resultados. As estratégias de busca completas e as características basais dos estudos incluídos encontram-se no Material Suplementar 1.

Figura 1
– Fluxograma do processo de seleção dos estudos, desde a busca inicial nas bases de dados até a inclusão final de 51 estudos na metanálise.

Prevalência de BRE em SCA

Um subconjunto de 29 estudos investigou a prevalência de BRE novo, presumivelmente novo ou estabelecido entre 221.261 casos consecutivos com suspeita de SCA.²⁵-⁵³ Observou-se heterogeneidade substancial no diagnóstico de SCA, com um índice I² de 99%. No geral, 3,3% (IC 95%: 2,7% a 4,1%) dos casos de SCA apresentaram BRE, independentemente de sua cronologia. Um resumo gráfico desses achados é apresentado na Figura 2.

Figura 2
– Forest plot da prevalência de BRE entre pacientes com SCA em 29 estudos. As estimativas individuais de cada estudo são apresentadas com seus respectivos IC 95%, juntamente com a prevalência agrupada e as estatísticas de heterogeneidade. BRE: bloqueio de ramo esquerdo; SCA: síndrome coronariana aguda.

Não foi detectado viés de publicação significativo, conforme demonstrado pelo gráfico de funil disponível no Material Suplementar 1.

Mortalidade intra-hospitalar do BRE em SCA

Para avaliar a mortalidade intra-hospitalar entre pacientes com SCA, conduzimos uma metanálise com efeito aleatório de 14 estudos envolvendo 418.417 indivíduos que se apresentaram com dor torácica.²⁷-²⁹,³²,³⁴,³⁹,⁴²,⁴⁴,⁴⁵,⁴⁹,⁵⁴-⁵⁷ A presença de BRE não resultou em uma taxa de mortalidade significativamente maior em comparação ao bloqueio do ramo direito (BRD). No entanto, comparações entre pacientes com BRE e aqueles com IAMCSST ou com complexos QRS normais sem SST revelaram ORs não ajustadas significativamente aumentadas.

Dois estudos compararam especificamente a mortalidade entre BRE novo e antigo. Dentre eles, apenas um utilizou a presença de OCA confirmada por angiografia para definir IAM.³⁹ Resultados detalhados e distribuições dos dados estão apresentados na Figura 3.

Figure 3
– Forest plots das ORs não ajustadas para mortalidade hospitalar em pacientes com SCA de acordo com diferentes apresentações no ECG. Primeiro box: Comparação entre BRE e BRD mostra ausência de heterogeneidade significativa (I2 = 19%). Segundo box: Comparação entre BRE e IAMCSST também mostra ausência de heterogeneidade significativa. Terceiro box: Comparação entre BRE e pacientes sem BR demonstra alta heterogeneidade (I2 = 87%). Quarto box: Comparação entre nBRE e oBRE, sem avaliação da heterogeneidade. Cada gráfico mostra as estimativas individuais dos estudos com IC 95% e as ORs agrupadas, destacando a variabilidade nos desfechos de mortalidade conforme os achados eletrocardiográficos na apresentação. BR: bloqueio de ramo; BRE: bloqueio de ramo esquerdo; BRD: bloqueio de ramo direito; IAMCSST: infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST; nBRE: BRE novo; oBRE: BRE antigo; SCA: síndrome coronariana aguda.

OR do BRE para IAM

Analisamos a associação entre a presença de BRE e a ocorrência de OCA confirmada por angiografia ou de IAM baseado em marcadores de necrose miocárdica. Os estudos que compararam esses desfechos em pacientes com e sem BRE foram agrupados para análise.³⁰,³⁴,³⁶,³⁷,³⁹,⁴⁴,⁵¹,⁵⁸-⁶⁰ As ORs foram calculadas por meio de um modelo de efeitos aleatórios para estimar a força da associação entre os estudos.

Nos estudos que utilizaram angiografia para confirmar a OCA, a OR combinada foi de 0,226 (IC 95%: 0,092 a 0,557). Para aqueles que utilizaram definições baseadas em biomarcadores, a OR combinada foi de 0,496 (IC 95%: 0,358 a 0,689). A OR geral combinada entre todos os estudos foi de 0,336 (IC 95%: 0,210 a 0,538), com Tau² = 0,443 e I² = 89%, indicando heterogeneidade substancial.

Esses achados estão resumidos na Figura 4. Os gráficos de funil e as avaliações de viés de publicação estão apresentados no Material Suplementar 1.

Figura 4
– Forest plot das ORs para o BRE na predição de OCA confirmada por angiografia e IAM definido por biomarcadores. BRE: bloqueio de ramo esquerdo; IAM: infarto agudo do miocárdio; OCA: oclusão coronariana aguda.

Acurácia diagnóstica do BRE novo/presumivelmente novo

Nos estudos que avaliaram a acurácia diagnóstica do BRE claramente novo em comparação com blocos antigos ou de cronologia indeterminada,³⁶,⁴⁰,⁶¹-⁶⁵ foram analisados 1.229 pacientes. A sensibilidade agrupada foi de 0,321 (IC 95%: 0,240 a 0,402), a especificidade foi de 0,753 (IC 95%: 0,612 a 0,894), a RV+ foi de 1,30 (IC 95%: 0,751 a 1,850) e a RV– foi de 0,902 (IC 95%: 0,786 a 1,017). A DOR foi de 1,442 (IC 95%: 0,927 a 2,243), com todos os intervalos de confiança cruzando o valor nulo de 1,0, indicando ausência de poder discriminativo relevante.

Quando os blocos de cronologia indeterminada foram agrupados com os BRE novos e comparados aos BRE antigos, em um total de 848 pacientes,⁴⁰,⁶¹,⁶²,⁶⁴ a sensibilidade foi de 0,633 (IC 95%: 0,376 a 0,891), a especificidade de 0,386 (IC 95%: 0,326 a 0,446), a RV+ de 1,032 (IC 95%: 0,653 a 1,411) e a RV– de 0,949 (IC 95%: 0,343 a 1,556). A DOR resultante foi de 1,087 (IC 95%: 0,520 a 2,271), novamente sem valor diagnóstico significativo.

Apenas um estudo⁶³ utilizou a OCA confirmada por angiografia como padrão-ouro para definir IAM, relatando sensibilidade de 37,5% e especificidade de 67,39%. Informações adicionais estão disponíveis na Tabela 1 e na Figura 5.

Tabela 1
– Acurácia diagnóstica da cronologia do BRE na identificação de IAM. Comparação entre BRE novo vs BRE indeterminado ou antigo, e entre BRE novo ou indeterminado vs BRE antigo, incluindo sensibilidade, especificidade e razões de verossimilhança com base em dados individuais de pacientes

Estratégia	n	Sensibilidade (IC 95%)	Especificidade (IC 95%)	RV+ (IC 95%)	RV– (IC 95%)
BRE novo vs BRE indeterminado e antigo	1.229	0,321 (0,240 a 0,402)	0,753 (0,612 a 0,894)	1,30 (0,751 a 1,850)	0,902 (0,786 a 1,017)
BRE novo ou indeterminado vs BRE antigo	848	0,633 (0,376 a 0,891)	0,386 (0,326 a 0,446)	1,032 (0,653 a 1,411)	0,949 (0,343 a 1,556)

• BRE: bloqueio de ramo esquerdo.

Figura 5
– Forest plots mostrando a sensibilidade e especificidade agrupadas com intervalos de confiança de 95% para duas comparações diagnósticas envolvendo a cronologia do BRE. Painéis superiores: comparação entre BRE novo ou presumivelmente novo e BRE indeterminado ou antigo. Painéis inferiores: comparação entre BRE novo ou indeterminado e BRE antigo. Ambas as análises foram conduzidas em pacientes com dor torácica e avaliadas quanto à OCA confirmada por angiografia ou IAM baseado em biomarcadores. BRE: bloqueio de ramo esquerdo; IAM: infarto agudo do miocárdio; OCA: oclusão coronariana aguda.

Acurácia diagnóstica dos critérios ECG

Esta revisão também avaliou o desempenho diagnóstico de critérios ECG consagrados para o diagnóstico de IAM. Esses critérios, amplamente citados na literatura, foram analisados quanto à sensibilidade e especificidade na detecção de infarto do miocárdio oclusivo (IMO), definido por marcadores de necrose miocárdica ou confirmado por angiografia. Um resumo dos achados é apresentado na Tabela 2. Os gráficos de floresta e a avaliação do risco de viés com base no instrumento QUADAS estão disponíveis no Material Suplementar 1.

Tabela 2
– Acurácia diagnóstica comparativa dos critérios ECG para IAM em pacientes com BRE. São apresentados os valores de sensibilidade, especificidade e razões de verossimilhança positiva (RV+) e negativa (RV–) para os critérios de Sgarbossa, MSC, Critérios de Barcelona e sinal de Chapman

Critério/Sinal	n	Sensibilidade (IC 95%)	Especificidade (IC 95%)	RV+ (IC 95%)	RV– (IC 95%)
Critérios de Sgarbossa	2.427	0,404 (0,227 a 0,610)	0,967 (0,922 a 0,987)	12,384 (5,426 a 28,265)	0,616 (0,445 a 0,854)
Sgarbossa – OCA	1.369	0,426 (0,305 a 0,557)	0,962 (0,859 a 0,991)	11,315 (2,677 a 47,825)	0,596 (0,471 a 0,754)
MSC	1.702	0,688 (0,362 a 0,895)	0,920 (0,841 a 0,961)	8,576 (3,952 a 18,608)	0,340 (0,135 a 0,857)
Sgarbossa Modificado – OCA	1.161	0,836 (0,554 a 0,955)	0,926 (0,789 a 0,977)	11,337 (3,672 a 34,999)	0,177 (0,054 a 0,575)
Critérios de Barcelona	887	0,818 (0,403 a 0,968)	0,868 (0,790 a 0,919)	6,182 (2,815 a 13,577)	0,210 (0,042 a 1,049)
Sinal de Chapman	104	0,190 (0,108 a 0,311)	0,870 (0,739 a 0,940)	1,454 (0,582 a 3,635)	0,932 (0,788 a 1,102)

• AMI: infarto agudo do miocárdio; BRE: bloqueio de ramo esquerdo; ECG: eletrocardiografia; MSC: Modified Sgarbossa Criteria; OCA: oclusão coronariana aguda.

Os Modified Sgarbossa Criteria (MSC), desenvolvidos para diagnosticar IAM em pacientes com BRE, incluem: supradesnivelamento de ST concordante >1 mm em derivações com QRS positivo (pontuação 5); infradesnivelamento de ST concordante >1 mm em V1–V3 (pontuação 3); e SST excessivamente discordante >5 mm em derivações com QRS negativo (pontuação 2). Uma pontuação total ≥3 é considerada diagnóstica.⁶⁶

Aplicados a 2.427 pacientes com BRE, em comparação com aqueles sem diagnóstico de IAM ou sem evidência angiográfica de OCA, os MSC apresentaram sensibilidade de 0,404 (IC 95%: 0,227 a 0,610) e especificidade de 0,967 (IC 95%: 0,922 a 0,987).¹⁴,²⁵,²⁶,³¹,⁶⁶-⁷¹

Em uma análise de sensibilidade restrita aos estudos que utilizaram confirmação angiográfica do IAM e que excluíram pacientes com marca-passo, cinco estudos envolvendo 1.369 pacientes apresentaram uma RV+ de 11,315 e uma RV− de 0,596.¹⁴,²⁵,²⁶,⁶⁷,⁷¹

Os MSC diagnosticam IAM em pacientes com BRE com base na presença de ao menos um dos seguintes achados: supradesnivelamento de ST concordante ≥1 mm em uma ou mais derivações; infradesnivelamento de ST concordante ≥1 mm nas derivações V1–V3; ou SST discordante ≥1 mm em qualquer derivação, de forma proporcionalmente excessiva, definido como ≥25% da profundidade da onda S precedente.¹⁴ Em um total de 1.702 pacientes, os MSC apresentaram sensibilidade de 0,688 (IC 95%: 0,362 a 0,895) e especificidade de 0,920 (IC 95%: 0,841 a 0,961), com RV+ de 8,576 (IC 95%: 3,952 a 18,608) e RV− de 0,340 (IC 95%: 0,135 a 0,857).¹⁴,³¹,⁵³,⁶⁷-⁶⁹,⁷¹ Ao restringir a análise apenas aos estudos que utilizaram o IAM confirmado por angiografia como padrão de referência e excluíram pacientes com marca-passo, quatro estudos com 1.161 pacientes revelaram uma sensibilidade de 0,836 (IC 95%: 0,554 a 0,955), especificidade de 0,926 (IC 95%: 0,789 a 0,977), RV+ de 11,337 (IC 95%: 3,672 a 34,999) e RV− de 0,177 (IC 95%: 0,054 a 0,575).¹⁴,⁵³,⁶⁷,⁷¹

Os Critérios de Barcelona definem IAM na presença de BRE com base em qualquer um dos seguintes achados: supradesnivelamento de ST concordante ≥1 mm em qualquer derivação; infradesnivelamento de ST concordante em qualquer derivação; ou desvio de SST discordante ≥1 mm em qualquer derivação onde a onda R ou S seja ≤6 mm.⁷² Esses critérios foram avaliados em dois estudos, totalizando 887 pacientes, sendo comparados com indivíduos com BRE que não atendiam aos Critérios de Barcelona para o diagnóstico de OCA confirmada por angiografia.⁶⁷,⁷² A sensibilidade combinada foi de 0,818 (IC 95%: 0,403 a 0,968) e a especificidade foi de 0,868 (IC 95%: 0,790 a 0,919).

O sinal de Chapman — definido pela presença de entalhe na fase ascendente da onda R nas derivações I, aVL e V6⁷³ — foi avaliado quanto à sua utilidade diagnóstica para IAM com base na confirmação por biomarcadores em dois estudos da década de 1980, envolvendo um total de 104 pacientes.⁷⁴,⁷⁵ A sensibilidade combinada foi de 0,190 (IC 95%: 0,108 a 0,311) e a especificidade foi de 0,870 (IC 95%: 0,739 a 0,940).

Discussão

Nossa análise detalhada identificou a presença de BRE em 3,3% (IC 95%: 2,7% a 4,1%) das apresentações de SCA. Embora essa prevalência possa parecer modesta, ela exige atenção clínica criteriosa devido ao potencial viés de incorporação — fenômeno em que os critérios diagnósticos se sobrepõem entre o teste índice e o padrão de referência.⁷⁶,⁷⁷ Em muitos estudos, a presença de BRE novo ou presumivelmente novo foi considerada como critério diagnóstico de SCA, o que pode ter superestimado sua prevalência.

Nossa análise da mortalidade intra-hospitalar em coortes de SCA sugere que o BRE e o bloqueio de ramo direito (BRD) são estatisticamente comparáveis quanto ao risco de mortalidade associado. A OR não ajustada para mortalidade intra-hospitalar entre pacientes com BRE foi de 1,135 (IC 95%: 0,975 a 1,322), indicando ausência de diferença significativa em comparação ao BRD.

Nossos achados desafiam a noção predominante de que a presença de BRE — independentemente de sua cronologia — deva ser tratada como um IAM per se, exigindo terapia de reperfusão imediata. A OR agrupada de 0,226 (IC 95%: 0,092 a 0,557) sugere que o BRE isoladamente não aumenta, por si só, a probabilidade de IAM. Mesmo utilizando definições baseadas em biomarcadores — que são indicadores menos precisos de IAM — a OR sobe apenas para 0,496 (IC 95%: 0,358 a 0,689), ainda insuficiente para justificar uma suspeita diagnóstica elevada de IAM Curiosamente, diversos estudos primários incluídos nesta análise inferiram um alto risco de IAM com base apenas no número absoluto de casos observados em pacientes com BRE, sem comparação adequada com populações sem BRE. Essa comparação foi essencial para alcançar uma interpretação mais precisa e refinada. Essas ORs agrupadas devem ser analisadas à luz de duas fontes principais de viés. Primeiro, muitos dos estudos incluídos foram conduzidos em um período no qual o “BRE novo ou presumivelmente novo” ainda constava nas diretrizes de IAMCSST como indicação para cateterismo emergencial. Como resultado, inúmeros pacientes foram encaminhados ao laboratório de hemodinâmica apenas com base em dor torácica associada ao BRE, e o próprio achado ECG foi, por vezes, aceito como diagnóstico de IAM — um exemplo clássico de viés de incorporação.⁷⁸ Segundo, é necessário reconhecer um provável viés de investigação⁷⁹ de efeito oposto: apenas pacientes considerados suficientemente graves — ou atendidos em centros com estratégia invasiva preferencial — foram submetidos à angiografia ou à coleta seriada de biomarcadores. Assim, algumas oclusões verdadeiras, tanto no grupo com BRE quanto no grupo sem BRE, podem não ter sido submetidas ao teste de referência. Em síntese, os dados não sustentam a ativação rotineira do laboratório de hemodinâmica com base apenas na presença de BRE. Esses achados evidenciam como protocolos de ativação guiados por diretrizes podem gerar um número substancial de “falsos positivos”, ao mesmo tempo em que deixam de identificar oclusões silenciosas em pacientes sem BRE.

Nosso objetivo principal foi avaliar a acurácia diagnóstica do BRE definitivamente novo ou presumivelmente novo na identificação de IAM. Embora muitos clínicos já tenham atendido pacientes com BRE durante um episódio de IAM, sua utilidade diagnóstica precisa ser definida com base em estudos de acurácia — por meio da construção de tabelas de contingência, comparação entre casos e controles e cálculo de verdadeiros e falsos positivos e negativos. Para refletir a tomada de decisão clínica na prática — na qual médicos, frequentemente influenciados por diretrizes desatualizadas, podem buscar ECGs prévios — conduzimos duas análises paralelas: em uma, o BRE indeterminado foi considerado como “presumivelmente novo”; na outra, como “antigo”. As sensibilidades e especificidades resultantes geraram LRs que oferecem informações relevantes. Em ambas as análises, LR+ e LR− foram próximos de 1,0, sugerindo que identificar um BRE definitivamente novo ou presumivelmente novo não altera de forma significativa a probabilidade de IAM em comparação a um BRE antigo. Além disso, os IC 95% para LR+, LR− e para a DOR cruzaram o valor nulo de 1,0, indicando incerteza estatística considerável. De fato, alguns dados sugerem até uma possível correlação inversa entre BRE novo e a ocorrência de IAM.⁸⁰ A observação de que os ICs tanto da DOR quanto da LR+ incluem o valor 1,0 implica insuficiente evidência estatística para concluir que a presença de um BRE novo ou presumivelmente novo aumente — ou reduza — de forma significativa a probabilidade de IAM.⁸¹ Uma DOR ou uma LR+ cujo intervalo de confiança inclua o valor 1,0 indica ausência de confiança estatística suficiente para concluir se a presença de um BRE novo ou presumivelmente novo aumenta ou diminui de forma significativa a probabilidade de IAM. Portanto, distinguir BRE novo de antigo com base exclusivamente na cronologia do ECG não fornece informações clinicamente úteis para a tomada de decisão em pacientes que se apresentam ao pronto-socorro com dor torácica. Em termos práticos, isso sugere que, no cenário agudo, a distinção entre BRE novo e antigo carece tanto de relevância clínica quanto de valor diagnóstico. A cronologia não acrescenta nenhuma informação diagnóstica significativa.

Também avaliamos critérios ECGs consagrados para o diagnóstico de IAM na presença de BRE, com foco na identificação de sinais isquêmicos como ferramenta para orientar a tomada de decisão clínica. Nossas análises destacaram o valor diagnóstico dos critérios de Sgarbossa e dos MSC, especialmente por seus altos valores de LR+, que refletem grande potencial confirmatório quando presentes. Em uma análise de sensibilidade restrita a estudos que definiram IAM com base em confirmação angiográfica, os MSC demonstraram desempenho especialmente robusto. Essa abordagem refinada apresentou uma LR+ de 11,337 e uma LR− de 0,177, superando outros critérios ECGs tanto na confirmação quanto na exclusão de eventos coronarianos oclusivos.

Em uma análise baseada no paradigma OMI-NOMI,⁸²,⁸³ que define IAM com base na presença de oclusões confirmadas por angiografia, apenas o estudo de Wegmann et al.⁶³ utilizou a OCA como padrão-ouro ao avaliar o valor diagnóstico da cronologia do BRE. Esse estudo relatou uma sensibilidade de 37,5%, especificidade de 67,39%, LR+ de 1,15 e LR− de 0,93. Esses valores indicam que classificar o BRE como novo ou antigo não oferece valor diagnóstico clinicamente nem estatisticamente relevante para identificar OMI — achado consistente com o conjunto mais amplo de evidências. Em contraste, cinco estudos utilizaram a OMI como desfecho ou padrão de referência na avaliação dos critérios de Sgarbossa e dos MSC, conferindo maior solidez metodológica e relevância clínica a esses instrumentos baseados no ECG. Tanto os critérios originais quanto os modificados demonstraram desempenho diagnóstico superior, com LR+ significativamente mais altas e LR− mais baixas, alterando de forma significativa a probabilidade pós-teste da doença e reforçando sua utilidade clínica na identificação de OCA.

Também avaliamos a acurácia diagnóstica dos Critérios de Barcelona. No entanto, a validade dessa abordagem tem sido questionada devido a limitações metodológicas — especialmente quanto aos critérios de seleção e ao padrão de referência adotado, que define IAM com base na presença de qualquer lesão angiográfica acompanhada de elevação de troponina.⁸⁴ Essas limitações levantam dúvidas sobre a confiabilidade dos achados. Tal fragilidade metodológica é reforçada pelo alto risco de viés identificado na avaliação pelo instrumento QUADAS-2 (Material Suplementar 1). Assim, o desempenho diagnóstico dos Critérios de Barcelona deve ser interpretado com cautela, sendo necessários novos estudos prospectivos para validar sua aplicabilidade clínica.

Nosso estudo reforça de forma contundente a utilidade clínica da avaliação ativa de sinais isquêmicos em pacientes com BRE, por meio dos critérios de Sgarbossa ou dos MSC. Essa estratégia oferece valor estatístico e clínico significativamente superior à tentativa de determinar se o BRE é novo ou antigo — uma distinção que se mostrou sem valor diagnóstico (Figura Central). A priorização de critérios ECG isquêmicos está mais alinhada com as necessidades clínicas e aprimora a acurácia diagnóstica na avaliação de OCA.

Limitações do estudo

Algumas limitações deste estudo devem ser reconhecidas. Em primeiro lugar, houve heterogeneidade considerável nas definições e nos critérios diagnósticos tanto para o BRE quanto para o IAM entre os estudos incluídos, refletindo mudanças nas práticas clínicas ao longo do tempo. Essa variabilidade pode ter influenciado tanto as estimativas de prevalência quanto os desfechos de acurácia diagnóstica em nossa metanálise. Em segundo lugar, nossa análise da mortalidade intra-hospitalar baseou-se em dados não ajustados, uma vez que estimativas ajustadas não foram consistentemente reportadas nos estudos. Como consequência, nossos achados podem não considerar integralmente potenciais fatores de confusão, como comorbidades ou diferenças nas estratégias terapêuticas. Assim, os leitores devem interpretar essas estimativas de mortalidade com cautela, reconhecendo que outras variáveis clínicas não capturadas pela análise podem influenciar os desfechos. Em terceiro lugar, embora tenhamos adotado uma metodologia rigorosa e seguido diretrizes consolidadas para revisões sistemáticas, não é possível descartar completamente a possibilidade de exclusão de estudos relevantes. Apesar de nossos esforços para realizar uma busca ampla, publicações pertinentes — especialmente aquelas não indexadas nas bases de dados selecionadas ou publicadas em outros idiomas — podem ter sido inadvertidamente omitidas. Por fim, a validade de nossos resultados está, inevitavelmente, condicionada à qualidade dos estudos incluídos. Como ocorre em qualquer metanálise, a solidez de nossas conclusões depende diretamente do rigor metodológico e dos padrões de relato das fontes primárias de dados.

Conclusão

Nossa análise abrangente corrobora as diretrizes atuais que deixaram de considerar o BRE — independentemente de sua cronologia — como equivalente direto ao IAM. A aplicação de critérios ECG específicos para identificar sinais isquêmicos em pacientes com BRE melhora tanto a acurácia diagnóstica quanto a tomada de decisões clínicas. Nesse contexto, os MSC se destacam como uma ferramenta diagnóstica confiável e eficaz. Esses achados contribuem de forma significativa para o panorama em transformação da prática cardiológica e ressaltam a importância de uma abordagem mais racional e baseada em evidências na avaliação da síndrome coronariana aguda suspeita. Este estudo tem potencial para influenciar futuras revisões de diretrizes que ainda tratam o BRE novo ou presumivelmente novo como indicativo de oclusão coronariana aguda, além de orientar a prática clínica ao desencorajar a manutenção de pressupostos diagnósticos ultrapassados.

Supplementary Materials

*Material suplementar

Material suplementar: Para informação adicional, por favor, clique aqui. https://abccardiol.org/supplementary-material/2025/12210/2025-0109_AO_Supplemental_Material.pdf

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• Vinculação acadêmica:
  Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
• Aprovação ética e consentimento informado:
  Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.
• Uso de Inteligência Artificial:
  Os autores não utilizaram ferramentas de inteligência artificial no desenvolvimento deste trabalho.
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  Todo o conjunto de dados que dá suporte aos resultados deste estudo está disponível mediante solicitação ao autor correspondente.
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  Marcio Bittencourt

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  03 Nov 2025
• Data do Fascículo
  Out 2025

Histórico

• Recebido
  17 Fev 2025
• Revisado
  21 Maio 2025
• Aceito
  18 Jun 2025