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7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial: Capítulo 10 - Hipertensão na Criança e no Adolescente

Contexto epidemiológico e importância da hipertensão em pediatria

A HA foi identificada como a principal fonte de mortalidade combinada e morbidade, representando 7% dos anos de vida ajustados por incapacidade global.11 Sanz J, Moreno PR, Fuster V. The year in atherothrombosis. J Am Coll Cardiol. 2013;62(13):1131-43. A adoção das definições e da normatização de PA do "National High Blood Pressure Education Program" (NHBPEP) 200422 National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics. 2004;114(2 Suppl 4th Report):555-76. promoveu uniformidade na classificação da PA na população pediátrica. Sugere-se que a porcentagem de crianças e adolescentes com diagnóstico de HA tenha dobrado nas últimas duas décadas. A prevalência atual de HA na idade pediátrica encontra-se em torno de 3% a 5%,33 Sinaiko AR, Gomez-Marin O, Prineas RJ. Prevalence of "significant" hypertension in junior high school-aged children: the Children and Adolescent Blood Pressure Program. J Pediatr. 1989;114(4 Pt 1):664-9

4 Fixler DE, Laird WP, Fitzgerald V, Stead S, Adams R. Hypertension screening in schools: results of the Dallas study. Pediatrics. 1979;63(1):32-6.
-55 Sorof JM, Lai D, Turner J, Poffenbarger T, Portman RJ. Overweight, ethnicity, and the prevalence of hypertension in school-aged children. Pediatrics. 2004;113(3 Pt 1):475-82. enquanto a de PH atinge 10% a 15%,33 Sinaiko AR, Gomez-Marin O, Prineas RJ. Prevalence of "significant" hypertension in junior high school-aged children: the Children and Adolescent Blood Pressure Program. J Pediatr. 1989;114(4 Pt 1):664-9,44 Fixler DE, Laird WP, Fitzgerald V, Stead S, Adams R. Hypertension screening in schools: results of the Dallas study. Pediatrics. 1979;63(1):32-6.,66 McNiece KL, Poffenbarger TS, Turner JL, Franco KD, Sorof JM, Portman RJ. Prevalence of hypertension and prehypertension among adolescents. J Pediatr. 2007;150(6):640-4.,77 Din-Dzietham R, Liu Y, Bielo MV, Shamsa F. High blood pressure trends in children and adolescents in national surveys, 1963 to 2002. Circulation. 2007;116(13):1488-96. sendo tais valores principalmente atribuídos ao grande aumento da obesidade infantil.88 Muntner P, He J, Cutler JA, Wildman RP, Whelton PK. Trends in blood pressure among children and adolescents. JAMA. 2004;291(17):2107-13. A etiologia da HA pediátrica pode ser secundária, mais frequentemente associada a nefropatias, ou primária, atribuída a causas genéticas com influência ambiental e predomínio em adolescentes.

Na maioria das vezes, a HA pediátrica é assintomática, mas até 40% de crianças hipertensas apresentam HVE ao diagnóstico inicial da HA. A HVE apesar de oligossintomática na infância é um precursor de arritmias e IC em adultos.99 Brady TM, Redwine KM, Flynn JT; American Society of Pediatric Nephrology. Screening blood pressure measurement in children: are we saving lives? Pediatr Nephrol. 2014;29(6):947-50. A HA pediátrica está associada também ao desenvolvimento de outras alterações de órgãos-alvo, como o aumento da EMI da carótida, a redução da complacência arterial e o estreitamento arteriolar na retina. O diagnóstico precoce e o tratamento da HA na infância associam-se ao menor risco de HA e de aumento da ateromatose carotídea na vida adulta.1010 Laitinen TT, Pahkala K, Magnussen CG, Viikari JS, Oikonen M, Taittonen L, et al. Ideal cardiovascular health in childhood and cardiometabolic outcomes in adulthood: the Cardiovascular Risk in Young Finns Study. Circulation. 2012;125(16):1971-8. Há, assim, justificativa para recomendar medições periódicas da PA em crianças e adolescentes, mesmo contrariando a sugestão da U.S. Preventive Services Task Force , que considera insuficientes as evidências dos beneficios da triagem para HA primária em crianças e adolescentes assintomáticos na prevenção da doença CV na infância ou na idade adulta.1111 Moyer VA; U.S. Preventive Services Task Force. Screening for primary hypertension in children and adolescents: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2013;159(9):613-9.

Definições e diagnóstico

Definição e etiologia

Crianças e adolescentes são considerados hipertensos quando PAS e/ou PAD forem superiores ao percentil (p) 95, de acordo com idade, sexo e percentil de altura, em pelo menos três ocasiões distintas.22 National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics. 2004;114(2 Suppl 4th Report):555-76. Define-se como PH quando a PAS/PAD ≥ p 90 < p 95 e ≥120/80 mmHg e < p 95 em adolescentes. Considera-se HA estágio 1 para valores de medida entre o p 95 e 5 mmHg acima do p 99 e, HA estágio 2 para valores > estágio 1. Os percentis de altura podem ser obtidos por meio dos gráficos de crescimento do CDC.1212 2000 CDC Growth Charts for the United States: Methods and Development. Washington (DC): National Center for Health Statistics; 2002. (Vital and Health Statistics, 11(246). [Internet]. [Cited in 2015 Dec 10]. Available from: http://www.cdc.gov/growthcharts/2000growthchart-us.pdf
http://www.cdc.gov/growthcharts/2000grow...
Os valores de normalidade e hipertensão para crianças e adolescentes estão também disponíveis por meio de aplicativos para smartphones , como PA Kids e Ped(z).

Os diagnósticos de HAB e de HM em pediatria podem ser feitos com base nos critérios de normalidade da MAPA já estabelecidos.1313 Flynn JT, Daniels SR, Hayman LL, Maahs DM, McCrindle BW, Mitsnefes M, et al; American Heart Association Atherosclerosis, Hypertension and Obesity in Youth Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young. Update: ambulatory blood pressure monitoring in children and adolescents: a scientific statement from the American Heart Association. Hypertension. 2014;63(5):1116-35.

Após história clinica e exame físico detalhados, crianças e adolescentes considerados hipertensos deverão seguir um roteiro de investigação. Quanto mais jovem a criança, maior a chance de se tratar de HA secundária. As nefropatias parenquimatosas, renovasculares e obstrutivas são responsáveis por aproximadamente 60-90% desses casos, podendo acometer todas as faixas etárias (infantes, crianças e adolescentes), mas são mais prevalentes em crianças mais jovens com maiores elevações da PA. Os distúrbios endócrinos, como o excesso de mineralocorticoide, corticoide ou catecolaminas, as doenças da tireoide e a hipercalcemia associada ao hiperparatireiodismo, correspondem a aproximadamente 5% dos casos. A coarctação da aorta é diagnosticada em 2% dos casos, sendo 5% dos casos atribuíveis a outras etiologias, como efeitos adversos de drogas vasoativas e imunossupressores, abuso de drogas esteroides, alterações no sistema nervoso central e aumento da pressão intracraniana.

A HA primária é mais prevalente em crianças e adolescentes com sobrepeso ou obesidade e história familiar de HA. No momento, a HA primária parece ser a forma mais comum de HA no adolescente, sendo seu diagnóstico, porém, de exclusão, devendo-se realizar a investigação de causas secundárias sempre que possível nessa população.

Diagnóstico

Métodos de medição da PA

A medição da PA em crianças é recomendada em toda avaliação clínica após os três anos de idade, devendo respeitar as padronizações de medição estabelecidas.22 National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics. 2004;114(2 Suppl 4th Report):555-76. As crianças menores de 3 anos deverão ter a PA avaliada em situações especificas.22 National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics. 2004;114(2 Suppl 4th Report):555-76.,1414 Lurbe E, Cifkova R, Cruickshank JK, Dillon MJ, Ferreira I, Invitti C, et al; European Society of Hypertension. Management of high blood pressure in children and adolescents: recommendations of the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2009;27(9):1719-42. Para a realização da medição, a criança deve estar sentada, calma por pelo menos cinco minutos, com as costas apoiadas e os pés apoiados no chão, devendo-se evitar o uso de alimentos e bebidas estimulantes. A medição deverá ser feita no braço direito, em virtude da possibilidade de coarctação de aorta, apoiado ao nível do coração. A Tabela 1 resume recomendações específicas para medida auscultatória da PA em crianças e adolescentes. A PAS de membros inferiores deve ser avaliada sempre que a PA medida em membros superiores estiver elevada. Essa avaliação pode ser realizada com o paciente em posição deitada, com o manguito colocado na região da panturrilha, cobrindo pelo menos dois terços da distância entre o joelho e o tornozelo. A PAS medida na perna pode ser mais elevada do que no braço pelo fenômeno da amplificação do pulso distal. Se a PAS da perna estiver mais baixa que a PAS medida no braço, há sugestão de diagnóstico de coarctação da aorta.

Tabela 1
Recomendações específicas para mediçãoda PA em crianças e adolescentes

Os valores correspondentes aos percentis de PA, por sexo, idade e percentil de altura estão expostos nas Tabelas 2 e 3. As Figuras 1 e 2 apresentam valores de PA para meninos e meninas, respectivamente, do nascimento até 1 ano de idade com base nos dados do Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children - 1987 - Task Force on Blood Pressure Control in Children. National Heart, Lung and Blood Institute, Bethesda, Maryland.1515 Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children - 1987. Task Force on Blood Pressure Control in Children. National Heart, Lung and Blood Institute, Bethesda, Maryland. Pediatrics. 1987;79(1):1-25.

Tabela 2
Valores de PA para meninos de acordo com idade e percentil de estatura2
Tabela 3
Valores de PA para meninas de acordo com idade e percentil de estatura2

Figura 1
Valores de PA para meninos, do nascimento até 1 ano de idade97

Figura 2
Valores de PA para meninas, do nascimento até 1 ano de idade97

Nota: Adolescentes com PA ≥ 120/80 mmHg devem ser considerados pré-hipertensos, mesmo se o valor do percentil 90 for superior a essa marca. Essa situação pode ocorrer para PAS em maiores de 12 anos e para PAD em maiores de 16 anos.

Nota: Adolescentes com PA 120/80 mmHg devem ser considerados pré-hipertensos, mesmo se o valor do percentil 90 for superior a essa marca. Essa situação pode ocorrer para PAS em maiores de 12 anos e para PAD em maiores de 16 anos.

A realização da MAPA em criança/adolescente está indicada na investigação da HAB, HM e também no seguimento do paciente pré-hipertenso ou hipertenso.1313 Flynn JT, Daniels SR, Hayman LL, Maahs DM, McCrindle BW, Mitsnefes M, et al; American Heart Association Atherosclerosis, Hypertension and Obesity in Youth Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young. Update: ambulatory blood pressure monitoring in children and adolescents: a scientific statement from the American Heart Association. Hypertension. 2014;63(5):1116-35. A prevalência da HAB tem sido descrita entre 22% e 32%. Sugere-se que o uso da MAPA deva ficar restrito aos pacientes com HA limítrofe ou leve, já que pacientes com PA elevada no consultório têm maior probabilidade de serem verdadeiramente hipertensos.1616 Sorof JM, Poffenbarger T, Franco K, Portman R. Evaluation of white coat hypertension in children: Importance of the definitions of normal ambulatory blood pressure and the severity of casual hypertension. Am J Hypertens. 2001;14(9 Pt 1):855-60.

Anamnese

Devem ser detalhados dados de nascimento, crescimento e desenvolvimento, antecedentes pessoais de doenças renais, urológicas, endócrinas, cardíacas e neurológicas. É importante caracterizar o padrão de atividade física, ingesta alimentar, tabagismo e consumo de bebida alcoólica, uso de esteroides, anfetaminas, simpaticomiméticos, antidepressivos tricíclicos, anticonceptivos e substâncias ilícitas, assim como o padrão do sono, uma vez que distúrbios do sono estão associados a HA, sobrepeso e obesidade. A investigação de antecedentes familiares para HA, doenças renais e outros FRCV é fundamental.

Exame físico

Ao exame físico, deve-se calcular o IMC.1717 Guimarães IC, Almeida AM, Santos AS, Barbosa DB, Guimarães AC. Blood pressure: effect of body mass index and of waist circumference on adolescents. Arq Bras Cardiol. 2008;90(6):426-32. O retardo do crescimento pode ser sugestivo de doença crônica. Taquicardia persistente pode sugerir hipertireoidismo ou feocromocitoma. A presença de pulsos diminuídos em membros inferiores leva à suspeita de coarctação de aorta. A hipertrofia das adenoides está associada a distúrbios do sono. Acantose nigricans sugere resistência à insulina e DM. Frêmitos e sopros abdominais podem indicar doença renovascular.1818 Daniels Sr. Coronary risk factors in children. In: Moss & Adams. Heart disease in infants, children and adolescents. Philadelphia: Williams & Wilkins; 2013. p. 1514-48.

Exames complementares

Os exames laboratoriais e de imagem solicitados têm como objetivo definir a etiologia (primária ou secundária), detectar LOA e FRCV associados à HA (Tabelas 4 e 5).22 National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics. 2004;114(2 Suppl 4th Report):555-76.,1414 Lurbe E, Cifkova R, Cruickshank JK, Dillon MJ, Ferreira I, Invitti C, et al; European Society of Hypertension. Management of high blood pressure in children and adolescents: recommendations of the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2009;27(9):1719-42.

Tabela 4
Investigação inicial de crianças e adolescentes com HA
Tabela 5
Alguns exames complementares utilizados para confirmação etiológica da HA secundária em crianças e adolescentes

A avaliação de órgãos-alvo deve ser realizada em cada criança e adolescente com HA classificada nos estágios 1 e 2. O estudo do sono, por meio da polissonografia ou poligrafia residencial, está indicado para crianças e adolescentes com distúrbio de sono detectado pela anamnese.2 Para a pesquisa de HA secundária, observar as recomendações do capítulo 12.

Na Tabela 5, encontram-se alguns exames que devem ser solicitados para crianças e adolescentes com suspeita de HA secundária.

Aspectos terapêuticos

Em crianças e adolescentes com HA confirmada, a definição da etiologia da HA, a avaliação do risco CV e a caracterização de LOA norteiam a conduta terapêutica.

Terapêutica não farmacológica

Terapêutica não farmacológica deve ser introduzida para todos os pacientes pediátricos com valores de PA acima do percentil 90.22 National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics. 2004;114(2 Suppl 4th Report):555-76. (GR: IIa; NE: C). Inclui redução de peso, programação de exercício físico e intervenção dietética.22 National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics. 2004;114(2 Suppl 4th Report):555-76. A redução de peso apresenta bons resultados no tratamento da criança hipertensa obesa,1919 Hansen HS, Hyldebrandt N, Froberg K, Nielsen JR. Blood pressure and physical fitness in a population of children-the Odense Schoolchild Study. J Hum Hypertens. 1990;4(6):615-20. assim como o exercício físico, que apresenta efeito melhor sobre os valores de PAS.1919 Hansen HS, Hyldebrandt N, Froberg K, Nielsen JR. Blood pressure and physical fitness in a population of children-the Odense Schoolchild Study. J Hum Hypertens. 1990;4(6):615-20. Recomenda-se atividade aeróbica regular com 30-60 minutos de exercício físico moderado, se possível diariamente. O treinamento resistido ou localizado, pode ser realizado pela criança portadora de HA, à exceção do levantamento de peso. Esportes competitivos não são recomendados para pacientes com HA estágio 2 ainda não controlada.2020 McCambridge TM, Benjamin HJ, Brenner JS, Cappetta CT, Demorest RA, Gregory AJ, et al; Council on Sports Medicine and Fitness. Athletic participation by children and adolescents who have systemic hypertension Pediatrics. 2010;125(6):1287-94. A intervenção dietética pode incluir a restrição de sódio,2121 Gillum RF, Elmer PJ, Prineas RJ. Changing sodium intake in children: the Minneapolis Children's Blood Pressure Study. Hypertension. 1981;3(6):698-703. assim como a suplementação de potássio e cálcio; a eficácia nessa população, porém, ainda não foi comprovada.2222 Miller JZ, Wienberger MH, Christian JC. Blood pressure response to potassium supplement in normotensive adults and children. Hypertension. 1987;10(4):437-42.

Terapêutica farmacológica

A terapêutica farmacológica deve ser iniciada para casos pediátricos com HA sintomática, HA secundária, presença de LOA, DM tipos 1 e 2, DRC e HA persistente não responsiva à terapêutica não farmacológica.22 National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics. 2004;114(2 Suppl 4th Report):555-76. (GR: IIa; NE: B). O tratamento tem como alvo a redução da PA abaixo do percentil 95, na HA não complicada, e redução para valores abaixo do percentil 90, na HA complicada, caracterizada por LOA e comorbidades (DM, DRC), assim como na HA secundária.22 National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics. 2004;114(2 Suppl 4th Report):555-76. (GR: IIa; NE: C). Recomenda-se iniciar com um agente anti-hipertensivo de primeira linha, otimizar a sua dose e, se o valor-alvo da PA não for obtido, utilizar adições de outros grupos medicamentosos em sequência. Em recente revisão sistemática,2323 Chaturvedi S, Lipszyc DH, Licht C, Craig JC, Parekh P. Pharmacological interventions for hypertension in children. Evid Based Child Health. 2014;9(3):498-580. não foi identificado nenhum estudo randomizado para avaliação da eficácia dos medicamentos anti-hipertensivos sobre LOA, assim como não se verificou relação dose-resposta consistente com qualquer uma das classes de fármacos avaliados.

Os eventos adversos associados com a utilização dos agentes anti-hipertensivos em crianças e adolescentes têm-se mostrado, em geral, de grau menor, como dores de cabeça, tonturas e infecções das vias respiratórias superiores. A utilização de todas as classes de anti-hipertensivos parece segura, pelo menos, em curto prazo.2323 Chaturvedi S, Lipszyc DH, Licht C, Craig JC, Parekh P. Pharmacological interventions for hypertension in children. Evid Based Child Health. 2014;9(3):498-580. O único estudo randomizado, duplo-cego, controlado que compara a eficácia e segurança de medicamentos de grupos paralelos foi realizado por Schaefer et al., que avaliaram crianças hipertensas tratadas com enalapril ou valsartan, demonstrando resultados comparáveis quanto à eficácia e à segurança de ambos.2424 Schaefer F, Litwin M, Zachwieja J, Zurowska A, Turi S, Grosso A, et al. Efficacy and safety of valsartan compared to enalapril in hypertensive children: a 12-week, randomized, double blind, parallel-group study. J Hypertens. 2011;29(12):2484-90.

Sugere-se que, na HA secundária, a escolha do anti-hipertensivo seja feita em consonância com o principio fisiopatológico envolvido, tendo em conta as comorbidades presentes em cada caso clínico. Por exemplo, os BB não cardiosseletivos são evitados em pessoas com doença reativa das vias aéreas, devido ao risco de broncoespasmo.2525 Prichard BN, Cruickshank JM, Graham BR. Beta-adrenergic blocking drugs in the treatment of hypertension. Blood Press. 2001;10(5-6):366-86. Os IECA e os BRA são contraindicados durante a gestação, devido ao potencial para malformações fetais.2626 Bullo M, Tschumi S, Bucher BS, Bianchetti MG, Simonetti GD. Pregnancy outcome following exposure to angiotensin converting enzyme inhibitors or angiotensin receptor antagonists: a systematic review. Hypertension. 2012;60(2):444-50. O uso desses princípios ativos deve ser sempre acompanhado de aconselhamento sobre contracepção em meninas em idade fértil.2626 Bullo M, Tschumi S, Bucher BS, Bianchetti MG, Simonetti GD. Pregnancy outcome following exposure to angiotensin converting enzyme inhibitors or angiotensin receptor antagonists: a systematic review. Hypertension. 2012;60(2):444-50.,2727 Ferguson MA, Flynn JT. Rational use of antihypertensive medications in children. Pediatr Nephrol. 2014;29(6):979-88.

Indica-se para HA renovascular a introdução de IECA ou BRA associados a drogas vasodilatadoras e DIU. Em casos de coarctação de aorta, na fase pré-cirúrgica, a droga inicial é, em geral, um BB; se a HA persistir no pós-operatório, o BB pode ser mantido, substituído ou associado a IECA ou BRA. Na HA associada a DM e DRC, usa-se inicialmente IECA ou BRA. A utilização de IECA e BRA produz relaxamento da arteríola eferente com redução da pressão hidrostática capilar glomerular, que apresenta risco de lesão renal aguda em situações de hipovolemia. Da mesma forma, o emprego dessas medicações constitui-se em contraindicação absoluta para pacientes com estenose bilateral de artéria renal.2626 Bullo M, Tschumi S, Bucher BS, Bianchetti MG, Simonetti GD. Pregnancy outcome following exposure to angiotensin converting enzyme inhibitors or angiotensin receptor antagonists: a systematic review. Hypertension. 2012;60(2):444-50.

27 Ferguson MA, Flynn JT. Rational use of antihypertensive medications in children. Pediatr Nephrol. 2014;29(6):979-88.

28 Blowey DL Update on the pharmacologic treatment of hypertension in pediatrics. J Clin Hypertens (Greenwich). 2012;14(6):383-7.
-2929 Simonetti GD, Rizzi M, Donadini R, Bianchetti MG. Effect of antihypertensive drugs on blood pressure and proteinuria in childhood. J Hypertens. 2007;25(12):2370-6. Os IECA, BRA, BCC, BB e DIU são eficazes na redução da PA em adultos obesos.3030 Allcock DM, Sowers JR. Best strategies for hypertension management in type 2 diabetes and obesity. Curr Diab Rep. 2010;10(2):139-44. Em adultos, os IECA e BRA parecem reduzir o risco de desenvolvimento de DM e aumentar a sensibilidade à insulina.3131 Prabhakar SS Inhibition of renin-angiotensin system: implications for diabetes control and prevention. J Investig Med. 2013;61(3):551-7.

32 Sharma AM. Does it matter how blood pressure is lowered in patients with metabolic risk factors? J Am Soc Hypertens. 2008;2(4 Suppl):S23-9.
-3333 Murakami K, Wada J, Ogawa D, Horiguchi CS, Miyoshi T, Sasaki M, et al. The effects of telmisartan treatment on the abdominal fat depot in patients with metabolic syndrome and essential hypertension: Abdominal fat Depot Intervention Program of Okayama (ADIPO). Diab Vasc Dis Res. 2013;10(1):93-6. Erratum in: Diab Vasc Dis Res. 2013;10(6):554.

A Tabela 6 apresenta as doses pediátricas atualizadas para os hipotensores mais prescritos em nosso meio para o tratamento da HA crônica.22 National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics. 2004;114(2 Suppl 4th Report):555-76.,2727 Ferguson MA, Flynn JT. Rational use of antihypertensive medications in children. Pediatr Nephrol. 2014;29(6):979-88.,2828 Blowey DL Update on the pharmacologic treatment of hypertension in pediatrics. J Clin Hypertens (Greenwich). 2012;14(6):383-7.

Tabela 6
Medicamentos orais mais utilizados para o tratamento da hipertensão arterial crônica pediátrica22 National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics. 2004;114(2 Suppl 4th Report):555-76.

Crise hipertensiva

A EH caracteriza-se por elevação aguda de PA associada a LOA, que pode incluir acometimento neurológico, renal, ocular, hepático ou insuficiência miocárdica, manifesta como encefalopatia, convulsões, alterações visuais, achados anormais de eletrocardiograma ou ecocardiograma, insuficiência renal ou hepática.3434 Yang WC, Zhao LL, Chen CY, Wu YK, Chang YJ, Wu HP. First-attack pediatric hypertensive crisis presenting to the pediatric emergency department. BMC Pediatr. 2012;12:200. A UH é descrita como elevação da PA superior ao percentil 99 mais 5 mmHg (estágio 2), associada com sintomas menos graves, em paciente sob risco de evolução para LOA progressiva, sem evidência de acometimento recente. Sugere-se manejo com medicamentos, por via oral, com redução de PA em 24 a 48 horas, sob monitorização.22 National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics. 2004;114(2 Suppl 4th Report):555-76. Na EH, a redução da PA deve acontecer de maneira lenta e progressiva: redução de 30% do programado em 6 a 12 horas, 30% em 24 horas, ajuste final em 2 a 4 dias.3535 Adelman RD, Coppo R, Dillon MJ. The emergency management of severe hypertension. Pediatr Nephrol. 2000;14(5):422-7. A redução muito rápida de PA é contraindicada, pois leva a hipotensão, falência de mecanismos autorreguladores e possibilidade de isquemia cerebral e visceral.3636 Deal JE, Barratt TM, Dillon MJ. Management of hypertensive emergencies. Arch Dis Child. 1992;67:1089-92 A EH deve ser tratada exclusivamente com drogas por via parenteral. O medicamento mais utilizado no Brasil para esse fim é o NPS. Esse fármaco é metabolizado em cianeto, que pode causar acidose metabólica, confusão mental e deterioração do estado clínico. Portanto, a administração de NPS por mais de 24 horas requer monitoração do nível sérico de cianeto, especialmente em pacientes com insuficiência renal.3535 Adelman RD, Coppo R, Dillon MJ. The emergency management of severe hypertension. Pediatr Nephrol. 2000;14(5):422-7.,3636 Deal JE, Barratt TM, Dillon MJ. Management of hypertensive emergencies. Arch Dis Child. 1992;67:1089-92 Após a estabilização do paciente com NPS, recomenda-se iniciar agente anti-hipertensivo por via oral, para que a redução da dose do mesmo se faça em vigência desse agente. O uso desse fármaco deve ser evitado em adolescentes grávidas e em pacientes com hipoperfusão do sistema nervoso central.


Percentil 90

Condições clínicas especiais podem ser manejadas com hipotensores mais específicos para a doença de base. Pacientes com tumores produtores de catecolamina podem ser inicialmente alfabloqueados com fenoxibenzamina ou prazosina, na indisponibilidade do primeiro, seguida de adição cuidadosa de um BB. Após controle da PA e na ausência de disfunção renal ou cardíaca, sugere-se manter aporte nutricional elevado em sódio para expandir a volemia em geral contraída pelo excesso de catecolaminas, o que favorece o manejo pós-operatório da PA, reduzindo a chance de hipotensão. Um anti-hipertensivo endovenoso de curta duração deve ser utilizado para controle intra-operatório da PA. A furosemida é a droga inicial de escolha para CH causada pela sobrecarga de líquidos, por exemplo, em pacientes com doença renal, como glomerulonefrite aguda. Em caso de oligúria/anúria, outros anti-hipertensivos podem ser utilizados concomitantemente, podendo haver necessidade de diálise para controle volêmico. A HA associada ao uso de cocaína ou anfetaminas pode ser tratada com o lorazepam ou outro benzodiazepínico, que é geralmente eficaz para controle da agitação e da HA. Se o paciente estiver em EH, a droga de escolha é a fentolamina, se disponível, que deve ser utilizada em combinação com lorazepam.3737 Webb T, Shatat I, Miyashita Y. Therapy of acute hypertension in hospitalized children and adolescents. Curr Hypertens Rep. 2014;16(4):425-33.


Percentil 90

A Tabela 7 apresenta os medicamentos mais utilizados na EH pediátrica.3838 Baracco R, Mattoo TK. Pediatric hypertensive emergencies. Curr Hypertens Rep. 2014;16(8):456.,3939 Constantine E, Merritt C. Hypertensive emergencies in children: identification and management of dangerously high blood pressure. Minerva Pediatr. 2009;61(2):175-84.

Tabela 7
Principais medicamentos e doses pediátricas utilizados para controle da emergência hipertensiva22 National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics. 2004;114(2 Suppl 4th Report):555-76.,95,96

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Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    Set 2016
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