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Efectos de la estimulación ventricular convencional en pacientes con función ventricular normal

Resúmenes

FUNDAMENTO: La estimulación del ventrículo derecho puede ser dañosa a pacientes con disfunción ventricular. Sin embargo, hay pocas evidencias sobre el impacto de esa estimulación en pacientes con función normal. OBJETIVO: Evaluar la evolución clínica y laboratorial de pacientes con función ventricular normal sometidos a implante de marcapaso cardíaco artificial. MÉTODOS: Se estudiaron de forma prospectiva a 16 pacientes con los siguientes criterios de inclusión: función ventricular normal definida por el ecocardiograma y presencia de estimulación ventricular superior a 90% (evaluación por telemetría del generador). Parámetros analizados: clase funcional (CF), test de marcha, dosificación de BNP, ecocardiograma (convencional y parámetros de desincronía intraventricular y prueba de calidad de vida (SF36). Esas mediciones se hicieron con 10 días(d) (t1), 120d(t2) y 240 d(t3). Los datos se compararon a lo largo del tiempo según el método ANOVA. Comparaciones múltiples de promedios se efectuaron utilizándose el método de Tukey. RESULTADOS: Desde los datos evaluados, los siguientes no presentaron variación estadística significante (p>0,05): clase funcional, dosificación de BNP, parámetros ecocardiográficos convencionales, desincronía intraventricular (Doppler tisular). Presentaron empeoramiento (p<0,05) el test de marcha (entre t2 y t3) tiempo entre la contratación septal y la pared posterior del ventrículo izquierdo, pero sin atender a criterios de desincronía. La evaluación de calidad de vida (SF36) evidenció mejora en la capacidad funcional, en los aspectos sociales y en el estado general de salud. CONCLUSIÓN: Tras ocho meses en pacientes con función normal no se evidenciaron alteraciones clínicas (CF y SF 36) y laboratoriales (ecocardiografía convencional, parámetros de desincronía y dosificación de BNP); no obstante, hubo empeoramiento en el test de marcha.

Disfunción ventricular; marcapaso artificial; estimulación cardiaca artificial; ecocardiografía


FUNDAMENTO: A estimulação de ventrículo direito pode ser deletéria em pacientes com disfunção ventricular, entretanto há poucas evidências sobre o impacto dessa estimulação em pacientes com função normal. OBJETIVO: Avaliar a evolução clínica e laboratorial de pacientes com função ventricular normal submetidos a implante de marcapasso cardíaco artificial. MÉTODOS: Foram estudados de forma prospectiva 16 pacientes com os seguintes critérios de inclusão: função ventricular normal definida pelo ecocardiograma e presença de estimulação ventricular superior 90% (avaliação por telemetria do gerador). Parâmetros analisados: classe funcional (CF), teste de caminhada, dosagem de BNP, ecocardiograma (convencional e parâmetros de dessincronia intraventricular e teste de qualidade de vida (SF36). Essas medidas fora feitas com 10 dias(d) (t1), 120d(t2) e 240 d(t3). Os dados foram comparados ao longo do tempo segundo método ANOVA. Comparações múltiplas de médias foram efetuadas utilizando-se o método de Tukey. RESULTADOS: Dos dados avaliados os seguintes não apresentaram variação estatística significante (p>0,05): classe funcional, dosagem de BNP, parâmetros ecocardiográficos convencionais, dessincronia intraventricular (Doppler tecidual). Apresentaram piora (p<0,05) o teste de caminhada (entre t2 e t3) e o tempo entre a contração septal e a parede posterior do ventrículo esquerdo, porém sem preencher critérios de dessincronia. Avaliação de qualidade de vida (SF36) mostrou melhora na capacidade funcional, nos aspectos sociais e estado geral de saúde. CONCLUSÃO: Após oito meses, em pacientes com função normal não foram evidenciadas alterações clínicas (CF e SF 36) e laboratoriais (ecocardiografia convencional, parâmetros de dessincronia e dosagem de BNP); entretanto, houve piora no teste de caminhada.

Disfunção ventricular; marca-passo artificial; estimulação cardíaca artificial; ecocardiografia


BACKGROUND: The stimulation of the right ventricle (RV) may be deleterious in patients with ventricular dysfunction; however there is little evidence about the impact of this stimulation in patients with normal ventricular function. OBJECTIVES: To assess the clinical and laboratory evolution of patients with normal ventricular function submitted to implant of artificial cardiac pacemaker (PM). METHODS: 16 patients enrolled according to the following inclusion criteria: normal ventricular function defined by echocardiogram and presence of upper ventricular stimulation > 90% (generator telemetry assessment) submitted to a PM implant were prospectively studied. The following parameters were assessed: Functional Class (FC), walk test, BNP levels, echocardiography evaluation (conventional and intraventricular dyssynchrony) and quality of life test (SF36). The patients were assessed after 10 (t1), 120 (t2) and 240 days (t3). Data was compared throughout time according to ANOVA. Multiple comparisons of means were performed through Tukey's test. RESULTS: Among the assessed data, the following did not present significant statistic variation (p> 0.05): functional class, BNP levels, conventional echocardiographic parameters, intraventricular dyssynchrony (tissue Doppler). The walk test (between t2 and t3) and the time between septal contraction and LV posterior wall showed worsening (p<0.05), although they did not meet the dyssynchrony criteria. The quality of life assessment (SF36) showed improvement in the functional capacity, social aspects, and general status sub-items. CONCLUSION: After 8 months, patients with normal ventricular function did not show clinical (FC and SF36) or laboratory alterations (conventional echocardiography, dyssynchrony parameters and BNP levels); however, there was a worsening in the walk test.

Ventricular dysfunction; pacemaker, artificial; cardiac pacing, artificial; echocardiography


ARTÍCULO ORIGINAL

Efectos de la estimulación ventricular convencional en pacientes con función ventricular normal

Luiz Antonio Batista de Sá; Salvador Rassi; Márcia Andery Ludovico Batista

Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO - Brasil

Correspondencia Correspondencia: Luiz Antonio Batista de Sá Ambulatório de Marcapasso do Hospital das Clínicas Primeira Avenida s/n 76.610-030, Goiânia, GO - Brasil E-mail: luiz.sa@cardiol.br

RESUMEN

FUNDAMENTO: La estimulación del ventrículo derecho puede ser dañosa a pacientes con disfunción ventricular. Sin embargo, hay pocas evidencias sobre el impacto de esa estimulación en pacientes con función normal.

OBJETIVO: Evaluar la evolución clínica y laboratorial de pacientes con función ventricular normal sometidos a implante de marcapaso cardíaco artificial.

MÉTODOS: Se estudiaron de forma prospectiva a 16 pacientes con los siguientes criterios de inclusión: función ventricular normal definida por el ecocardiograma y presencia de estimulación ventricular superior a 90% (evaluación por telemetría del generador). Parámetros analizados: clase funcional (CF), test de marcha, dosificación de BNP, ecocardiograma (convencional y parámetros de desincronía intraventricular y prueba de calidad de vida (SF36). Esas mediciones se hicieron con 10 días(d) (t1), 120d(t2) y 240 d(t3). Los datos se compararon a lo largo del tiempo según el método ANOVA. Comparaciones múltiples de promedios se efectuaron utilizándose el método de Tukey.

RESULTADOS: Desde los datos evaluados, los siguientes no presentaron variación estadística significante (p>0,05): clase funcional, dosificación de BNP, parámetros ecocardiográficos convencionales, desincronía intraventricular (Doppler tisular). Presentaron empeoramiento (p<0,05) el test de marcha (entre t2 y t3) tiempo entre la contratación septal y la pared posterior del ventrículo izquierdo, pero sin atender a criterios de desincronía. La evaluación de calidad de vida (SF36) evidenció mejora en la capacidad funcional, en los aspectos sociales y en el estado general de salud.

CONCLUSIÓN: Tras ocho meses en pacientes con función normal no se evidenciaron alteraciones clínicas (CF y SF 36) y laboratoriales (ecocardiografía convencional, parámetros de desincronía y dosificación de BNP); no obstante, hubo empeoramiento en el test de marcha.

Palabras clave: Disfunción ventricular, marcapaso artificial, estimulación cardiaca artificial, ecocardiografía.

Introducción

Tras su introducción en el final de la década de 19501, la estimulación cardiaca artificial ha tenido grandes transformaciones hasta los días actuales. La evolución de los dispositivos asociada a nuevas evidencias clínicas ampliaron las indicaciones de forma significativa, no solamente en el área de bradiarritmias2, sino también de taquiarritmias (cardioversores desfibriladores implantables)3-5 y, más recientemente, insuficiencia cardiaca (terapia de resincronización cardiaca). Ésta última incorporó los nuevos conceptos sobre los mecanismos de la insuficiencia cardiaca (IC) como un fenómeno no puramente muscular, sino también con la implicación del sistema eléctrico del corazón6-8.

Aproximadamente un 15% del total de pacientes con IC presentan disturbio de la conducción intraventricular, y pacientes con síntomas más severos alcanzan el 30%9. La duración prolongada de los complejos QRS es factor pronóstico negativo sobre la mortalidad y está asociada a la presencia del desincronismo ventricular que genera una contracción descoordinada ocasionando una reducción del volumen de eyección, del gasto cardiaco, de la presión arterial promedio, de la dP/dt, ineficiencia mecano-energética y disfunción valvular mitral10,11.

El implante del electrodo del marcapaso cardiaco convencional se efectúa en ventrículo derecho, y como la estimulación se lleva a cabo directamente sobre el endocardio, el resultado electrocardiográfico producido es un complejo QRS alargado. Hay evidencias clínicas y laboratoriales de los efectos dañosos de la estimulación ventricular en pacientes con disfunción ventricular12,13, aunque en pacientes con función normal el impacto de esa estimulación como factor de desincronía y como desencadenante de disfunción ventricular clínicamente relevante no es completamente establecido.

El rol de la estimulación ventricular derecha al provocar el desincronismo tuvo inicio con la reevaluación de los estudios de comparación de la estimulación unicameral (VVI) x bicameral (DDD). La estimulación DDD preserva el sincronismo atrioventricular y presenta mejores datos hemodinámicos14. Sin embargo, los estudios prospectivos dibujados con la finalidad de analizar su impacto sobre la mortalidad resultaron decepcionantes. Los estudios PASE15, CTOPP16, MOST17 y UKPACE18 demostraron sólo beneficios secundarios, como la disminución de la incidencia de fibrilación atrial y mejora de la calidad de vida y ningún efecto sobre la mortalidad. Se ha propuesto que probables efectos dañosos de la estimulación ventricular derecha, que conllevan la desincronía, puedan anular los beneficios obtenidos con el sincronismo atrioventricular19. Sin embargo, ese análisis tiene limitaciones, ya que esos estudios no se dibujaron para probar esa hipótesis.

El objetivo de este estudio es evaluar los efectos de la estimulación cardiaca convencional en pacientes con indicación de marcapaso y función ventricular normal.

Métodos

El Comité de Ética y Investigación del Hospital de Clínicas de la Universidad Federal de Goiás aprobó este estudio, bajo el registro n.062/06. Todos los pacientes participantes de este estudio firmaron el formulario de consentimiento informado

En el período de marzo del 2006 a julio del 2007, entre los 142 pacientes referidos al implante de marcapaso, se seleccionaron a 19 pacientes que atendieron a los siguientes criterios:

1) Edad > 18 años y < 75 años

2) Las indicaciones de marcapaso cardiaco convencional siguieron las Directrices de la Sociedad Brasileña de Cardiología20 y se aceptaron aquellas con alta probabilidad de estimulación ventricular derecha:

2.1) Bloqueo atrioventricular total

2.2) Bloqueo atrioventricular del segundo grado tipo II

2.3) Enfermedad del nodo sinusal con bloqueo AV de primer grado con intervalo PR > 200 ms

2.4) Función ventricular normal, definida por el ecocardiograma, realizado tras implante del marcapaso cardiaco artificial (diámetros de ventriculares normales y fracción de eyección normal por el método de Teicholz).

Los criterios de exclusión fueron:

1) Enfermedad severa con probabilidad de sobrevida reducida

2) Incapacidad de realizar las pruebas propuestas en la investigación

3) Tras el implante, se realizó periódicamente (10 días(d), 120d y 240d) la verificación del porcentaje de estimulación ventricular derecho por medio del análisis de los datos del generador, siendo excluidos los pacientes que presentaran valores menores que el 90%.

Los pacientes luego del implante se siguieron por un período de 8 meses, así definidos: evaluación post implante - 10 días(t1), 4 meses(t2) y 8 meses(t3). Se analizaron los siguientes parámetros:

1) Clínicos

1.1) Clase funcional de la New York Heart Association

1.2) Cuestionario de Calidad de Vida (versión brasileña) - SF36

1.3) Test de marcha 6 minutos

2) Parámetros laboratoriales

2.1) Evaluación por telemetría del generador

2.2) Electrocardiograma - Anchura de los complejos QRS estimulado.

2.3) Dosificación de péptido natriurético tipo B (BNP)

2.4) Ecocardiograma

a. Diámetros y volúmenes cavitarios

b. Fracción de eyección

c. Parámetros de desincronía intraventricular

Los exámenes de ecocardiograma se efectuaron en equipos de Toshiba, modelo Xario, con modo bidimensional armónica y transductor sectorial de 2.5 MHz. Un único observador realizó todos los exámenes. A los pacientes se les colocaron en decúbito lateral izquierdo y se empleó el electrocardiograma como monitoreo. Todas las mediciones se adquirieron con paciente en apnea espiratoria. Las mediciones del ventrículo izquierdo, el ventrículo derecho, los diámetros de aorta y el atrio izquierdo se efectuaron por el modo unidimensional de acuerdo con las recomendaciones de la American Society of Echocardiography. En la evaluación de la desincronía intraventricular se utilizaron los criterios que siguen a continuación: Modo M: diferencia en el inicio del QRS hasta el pico de contracción de la pared septal y, seguidamente, la medición del tiempo entre el inicio del complejo QRS hasta el pico de la contracción de la pared posterior, considerado como desincronía el valor mayor de 130 ms. Doppler pulsado: medición del inicio del complejo QRS al inicio del flujo aórtico, considerado como desincronía el valor mayor de 140 ms. Doppler tisular: diferencia entre el inicio del complejo QRS y el pico de la onda S de la región basal de las paredes lateral, anterior, septal e inferior, considerado como desincronía el valor mayor de 65 ms21,22.

Los promedios de variables de distribución normal (o aproximadamente normal) se compararon a lo largo del tiempo según método ANOVA medidas repetidas (rmANOVA). La prueba de normalidad de Kolmogorov-Smirnov y el test de esfericidad de Mauchly se aplicaron para verificar suposiciones del modelo rmANOVA. Cuando la suposición de esfericidad no fue satisfecha, se determinó el valor-p según corrección de Huyn-Feldt en los análisis rmANOVA. Comparaciones múltiples de promedios se llevaron a cabo por el método de Tukey, cuando se observó diferencia significativa en la prueba rmANOVA.

En caso de variables de distribución asimétrica, medianas se compararon a lo largo del tiempo según método de Friedman, alternativa no-paramétrica al método paramétrico rmANOVA. Se realizó el procedimiento Conover-Inman en comparaciones múltiples de medianas al paso del tiempo.

Todas las probabilidades de significancia (valores de p) presentadas son del tipo bilateral y valores menores que 0,05 considerados como estadísticamente significantes. El software SAS 9.1 (Statistical Analysis System, Cary, NC, USA) se utilizó en el análisis estadístico de datos.

Resultados

En la muestra inicial de 19 pacientes, se excluyeron a tres por presentar estimulación ventricular menor que el 90%. De los 16 pacientes analizados, el 56% eran del sexo masculino, la edad promedio fue de 60 años (DE+/- 11). La etiología más frecuente fue la chagásica (75%). Bloqueo AV total o Bloqueo AV del segundo Mobitz 2 correspondieron al 62,5% de la muestra. El electrodo se implantó en la región septal en el 75%. Las características clínicas están detalladas en la Tabla 1. Fue posible realizar seguimiento previsto de 8 meses en todos los pacientes.

Todos los pacientes iniciaron el protocolo en clase funcional I, durante la evolución solamente un paciente evolucionó para clase funcional II a los 8 meses (p>0,05). Por medio del sistema de telemetría fue posible obtener el porcentaje de estimulación ventricular en cada paciente. El porcentaje promedio de estimulación fue del 99%. No se observó diferencia estadísticamente significante entre las medianas durante los tiempos t1, t2 y t3 (p>0,05) (Fig. 1).


La anchura de los complejos QRS estimulados mantuvo un promedio de 134 ms durante todo el estudio, sin presentar diferencia estadística durante los 8 meses (p>0,05).

En el test de marcha se observó diferencia significativa entre los promedios con el paso del tiempo (p=0,0021). También se pudo observar diferencia entre los promedios en los valores entre 4 y 8 meses (p=0,0014), mientras que dicha diferencia no se pudo observar entre el tiempo inicial y 4 meses (p>0,05) y entre 10 días y 8 meses (p>0,05) (Fig. 2).


En las dosificaciones de BNP no se observó diferencia significativa entre los promedios de dosificación con el paso del tiempo (p>0,05). El promedio de las dosificaciones fue de 29,75 en el t1, de 28,26 en el t2, y de 51,34 en el t3 (Fig. 3).


En la Tabla 2 están los datos relativos a los parámetros ecocardiográficos convencionales: diámetro diastólico del ventrículo izquierdo, diámetro sistólico del ventrículo izquierdo, volumen diastólico final del ventrículo izquierdo, volumen sistólico final del ventrículo izquierdo, atrio izquierdo, fracción de eyección y delta D. No presentaron diferencias estadísticas a lo largo del tiempo (p>0,05).

En la Tabla 3 están detallados los datos referentes a la evaluación ecocardiográfica de la desincronía ventricular. Mediante el modo M se observó un valor promedio, al inicio, de 39,68 ms, y al final de los 8 meses, de 52,06 ms. No se observó diferencia significativa entre los promedios del tiempo entre la activación septal y la pared posterior con el paso del tiempo (p=0,1252). Por el método Doppler pulsado se observó un valor promedio de 106 ms en el t1 y de 117 ms en el t3. Se observó diferencia significativa entre los promedios a lo largo del tiempo (p=0,0302). Se constató empeoramiento entre t1 y t2 (p=0,047), mientras que entre t1 y t3 y t2 y t3 (p>0,05) no se observó empeoramiento. Por el Doppler tisular se pudo observar un valor promedio en el t1 de 43 ms y en t3 de 45 ms. No se observó diferencia significativa entre los promedios a lo largo del tiempo entre la activación septal y la pared posterior (p=0,9305).

En la Tabla 4 están los datos relativos a la prueba de calidad de vida (SF 36); no se observó diferencia estadística con el paso del tiempo en los subítems: aspectos físicos, dolor, vitalidad, aspectos emocionales y salud mental. En el subítem capacidad funcional se observó una mejora (p=0,003), y se observó esa diferencia entre t1 y t2 (p=0,0002) y entre t1 y t3 (p=0,0298). Entre t2 y t3 no se observó diferencia (p>0,05). En el subítem estado general de salud se observó mejora solamente entre t1 y t3 (p=0,0172). En el ítem aspectos sociales se observó una mejora (p=0,190), la que se observó entre t1 y t2 (p=0,0084).

Discusión

Este estudio aborda un subgrupo específico de pacientes: aquellos con función ventricular preservada y que presentan alto grado de estimulación ventricular en razón del tipo de bloqueo.

Observamos que, en el plazo de 8 meses, la estimulación ventricular derecha no fue capaz de producir efectos dañosos significativos evaluados del punto de vista clínico y laboratorial.

La enfermedad de Chagas fue la principal etiología en este estudio. Saber definitivamente si la etiología del bloqueo puede determinar evolución diferente es todavía incierto y se necesita investigación. La complejidad del paciente chagásico puede dificultar ese análisis, ya que el bloqueo puede ser un marcador de reacción inflamatoria y el paciente puede evolucionar para IC independientemente del marcapaso, además de otros marcadores de riesgo23.

Se observó cambio estadísticamente significante en el test de marcha. Ese es un método que evalúa objetivamente el grado de limitación funcional y tiene valor pronóstico en la insuficiencia cardiaca24. En este estudio, los pacientes no desarrollaron insuficiencia cardiaca y al final de los 8 meses ocurrió una disminución en 17 metros en el test de marcha. A pesar de tener ocurrido diferencia estadísticamente significativa, ese dato, desde el punto de vista clínico, parece presentar poca importancia, ya que no ocurrieron cambios significativos en la clase funcional.

Fracción de eyección, volúmenes y diámetros ventriculares no presentaron alteraciones significativas con el paso de los 8 meses correlacionando con la clase funcional: de los 16 pacientes, sólo uno evolucionó para clase funcional II al final de los 8 meses. La fracción de eyección es reconocida como un factor independiente de mortalidad y su uso tiene amplia aplicación en el manejo de pacientes con insuficiencia cardiaca25. La estabilidad de la fracción de eyección, en este estudio, indica que la estimulación ventricular en 8 meses no fue capaz de ocasionar deterioro de la función ventricular.

Entre los parámetros ecocardiográficos para evaluación del desincronismo, los principales son los que evalúan la desincronía intraventricular. De los tres parámetros evaluados en este estudio, sólo el que mide la desincronía intraventricular por el Doppler pulsado presentó alteración estadística con el paso del tiempo, con empeoramiento del parámetro, de 106 ms al inicio para 117 ms al final del estudio. Sin embargo, esos datos se deben analizarse con cautela, teniendo en cuenta que el valor aceptado para diagnóstico de desincronismo es de 140 ms. Así, no se puede afirmar que ocurrió desincronía en la población estudiada. La evaluación de desincronía intraventricular a través del Doppler tisular ha sido considerada como un importante parámetro en el estudio del desincronismo26,27. En nuestra muestra no se observó diferencia estadística. En el estudio de Thambo et al.28 se seleccionaron a 23 pacientes con bloqueo atrioventricular total congénito y función ventricular izquierda previamente normal, con al menos cinco años de estimulación cardiaca. Se analizaron los siguientes parámetros: tiempo de llenado ventricular, gasto cardiaco, severidad de la insuficiencia mitral, desincronía interventricular, desincronía intraventricular y prueba ergométrica. Los resultados indican que la estimulación ventricular prolongada se asoció a la remodelación ventricular, la dilatación de ventrículo izquierdo, la hipertrofia asimétrica de VI y la baja capacidad física, aunque el impacto de esas alteraciones desde el punto de vista clínico no se evaluó.

En nuestro estudio hubo predominio de la estimulación septal. Eso puede haber contribuido a un mejor resultado, visto que la estimulación apical parece más dañosa29, aunque el mejor local dentro del VD viene siendo investigado30,31. Actualmente el objetivo ha sido minimizar la estimulación ventricular por medio de nuevos algoritmos de estimulación. Hay estudios en marcha (SAVEPACe, DAVID II, INTRINSIC, MVPtrial) que investigan el rol de la estimulación ventricular mínima. Sin embargo, los pacientes que necesitan la estimulación ventricular de forma permanente no se benefician de esa estrategia, así se han investigado nuevos locales de estimulación32.

En el grupo analizado no se observó aumento significativo de la dosificación de BNP a lo largo de los 8 meses de evaluación, indicando función ventricular preservada33. Resultados similares se obtuvieron en el estudio de Albertsen et al.34 el que comparó la estimulación DDD vs. biventricular y también no evidenció empeoramiento de los niveles proBNP con estimulación DDD. Se observó solamente un descenso de la fracción de eyección del 2% en el grupo DDD, sin repercusión sobre clase funcional o test de marcha. Ese estudio, sin embargo, incluyó a pacientes con y sin disfunción ventricular.

Por medio del cuestionario SF 36 se observó una mejora en los subítems: capacidad funcional, aspectos sociales y estado general de salud. Esa mejora puede atribuirse a los efectos de la terapia de estimulación cardiaca artificial en el grupo de pacientes severamente limitados anteriormente por la bradicardia. Datos semejantes se obtuvieron en el estudio MOST35 que evaluó a 2.015 pacientes, comparando estimulación unicameral vs. bicameral. Los autores observaron mejora expresiva de la calidad de vida tras implante del marcapaso en los dos grupos, aunque con menor beneficio en los pacientes con edad superior a 75 años.

Las limitaciones de este estudio se refieren al tiempo analizado, lo que impide la exclusión de efectos clínicos significativos a largo plazo.

Conclusión

Tras 8 meses, la estimulación ventricular derecha en pacientes con función normal no alteró de forma significativa la función ventricular evaluada clínicamente (clase funcional y prueba de calidad de vida) y laboratorialmente (ecocardiograma convencional, parámetros de desincronía y dosificación de BNP). No obstante, los pacientes presentaron empeoramiento de la prueba de marcha. Nuevos estudios con seguimiento a largo plazo y en mayor número de pacientes se necesitarán para descubrirse eventuales marcadores de riesgo, lo que ayuda a identificar a los pacientes que tendrán evolución desfavorable con el marcapaso cardiaco artificial.

Potencial Conflicto de Intereses

Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.

Fuentes de Financiación

El presente estudio no tuvo Fuentes de Financiación externas.

Vinculación Académica

Este artículo forma parte de tesis de maestría de Luiz Antonio Batista de Sá, por la Universidad Federal de Goiás.

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Artículo recibido el 15/06/08; revisado recibido el 03/10/08; aceptado el 24/10/08.

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  • Correspondencia:
    Luiz Antonio Batista de Sá
    Ambulatório de Marcapasso do Hospital das Clínicas
    Primeira Avenida s/n
    76.610-030, Goiânia, GO - Brasil
    E-mail:
  • Fechas de Publicación

    • Publicación en esta colección
      13 Oct 2009
    • Fecha del número
      Ago 2009

    Histórico

    • Revisado
      03 Oct 2008
    • Recibido
      15 Jun 2008
    • Acepto
      24 Oct 2008
    Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC Avenida Marechal Câmara, 160, sala: 330, Centro, CEP: 20020-907, (21) 3478-2700 - Rio de Janeiro - RJ - Brazil, Fax: +55 21 3478-2770 - São Paulo - SP - Brazil
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