Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial – 2025Capítulos e participações:
-
1. INTRODUÇÃO
Membros: Andréa Araujo Brandão, Cibele Isaac Saad Rodrigues, Luiz Aparecido Bortolotto, Wilson Nadruz
-
2. EPIDEMIOLOGIA, DEFINIÇÃO E PREVENÇÃO PRIMÁRIA
Coordenadores: Anderson da Costa Armstrong, Rogério Andrade Mulinari
Membros: Alvaro Avezum Junior, Dilma do Socorro Moraes de Souza, Leda Aparecida Daud Lotaif, Lucelia Batista Neves Cunha Magalhães, Luiz César Nazário Scala
-
3. MEDIDA DA PRESSÃO ARTERIAL, DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÃO
Coordenadores: Audes Diógenes de Magalhães Feitosa, Marco Antonio Mota-Gomes
Membros: Angela Maria Geraldo Pierin, Annelise Machado Gomes de Paiva, Lílian Soares da Costa, Nelson Dinamarco, Rodrigo Bezerra
-
4. AVALIAÇÃO CLÍNICA E COMPLEMENTAR E ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO CARDIOVASCULAR
Coordenadores: Eduardo Costa Duarte Barbosa, José Andrade Moura-Neto
Membros: Andrei C. Sposito, Antonio Gabriele Laurinavicius, Maria Eliane Campos Magalhães, Rodrigo Pinto Pedrosa, Rogério Toshiro Passos Okawa, Rui Manuel dos Santos Povoa, Sayuri Inuzuka
-
5. INÍCIO DE TRATAMENTO E METAS TERAPÊUTICAS
Coordenadores: Mario Fritsch Toros Neves, Weimar Kuns Sebba Barroso de Souza
Membros: Ana Flavia Moura, Frida Liane Plavnik, Luciano Ferreira Drager, Osni Moreira Filho
-
6. MEDIDAS NÃO MEDICAMENTOSAS
Coordenadores: Claudia Lucia de Moraes Forjaz, Márcia Regina Simas Torres Klein
Membros: Grazia Guerra, Maria Eliete Pinheiro, Maria Emília Figueiredo Teixeira, Tânia Plens Shecaira
-
7. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Coordenadores: Fernando Nobre, Paulo César Brandão Veiga Jardim
Membros: Fernanda Marciano Consolim Colombo, Otavio Rizzi Coelho, Sergio Emanuel Kaiser
-
8. HIPERTENSÃO ARTERIAL E CONDIÇÕES CLÍNICAS ASSOCIADAS: DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA, DOENÇA RENAL CRÔNICA, DIABETES MELLITUS, OBESIDADE, COVID-19, PÓS-ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL E INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
Coordenadores: Celso Amodeo, Rogério Baumgratz de Paula
Membros: Andrea Pio de Abreu, Emilton Lima Júnior, Heno Ferreira Lopes
-
9. HIPERTENSÃO ARTERIAL EM IDOSOS, CRIANÇAS, ADOLESCENTES
Coordenador: Sebastião Rodrigues Ferreira-Filho
Membros: Alexandre Jorge Gomes de Lucena, Carlos Eduardo Poli de Figueiredo, Elizabete Viana de Freitas, Roberto Dischinger Miranda, Sheyla Cristina Tonheiro Ferro da Silva, Vera Hermina Kalika Koch
-
10. HIPERTENSÃO ARTERIAL EM MULHERES
Coordenador: Sebastião Rodrigues Ferreira-Filho
Membros: Alexandre Jorge Gomes de Lucena, Carlos Eduardo Poli-de-Figueiredo, Elizabete Viana de Freitas, Roberto Dischinger Miranda, Sheyla Cristina Tonheiro Ferro da Silva, Vera Hermina Kalika Koch
-
11. CRISE HIPERTENSIVA
Coordenadores: João Roberto Gemelli, José Fernando Vilela-Martin
Membros: Fábio Argenta, Fernanda Salomão Gorayeb Polacchini, Luis Cuadrado Martin, Renault Mattos Ribeiro Junior
-
12. HIPERTENSÃO ARTERIAL RESISTENTE E REFRATÁRIA
Coordenador: Elizabeth Silaid Muxfeldt
Membros: Erika Maria Gonçalves Campana, Flavio Antonio de Oliveira Borelli, Juan Carlos Yugar Toledo, Oswaldo Passarelli Junior
-
13. ADESÃO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
Coordenadores: Decio Mion Júnior, Marcus Vinicius Bolivar Malachias
Membros: Ana Lúcia Rego Fleury de Camargo, Giovanio Vieira da Silva, Sandra Lia do Amaral Cardoso
-
14. MELHORES PRÁTICAS NO CUIDADO ÀS PESSOAS COM HIERTENSÃO ARTERIAL NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
Coordenadores: Carlos Alberto Machado, Fernando Antonio de Almeida
Membros: Amaury Zatorre Amaral, José Augusto Soares Barreto-Filho
-
15. PERSPECTIVAS
Membros: Andréa Araujo Brandão, Audes Diógenes de Magalhães Feitosa, Cibele Isaac Saad Rodrigues, Weimar Kuns Sebba Barroso de Souza, Wilson Nadruz
Sumário
-
1. Introdução 24
-
1.1. Principais Destaques 25
-
-
2. Epidemiologia, Definição e Prevenção Primária 30
-
2.1. Definição, Epidemiologia e Prevenção Primária 30
-
2.1.1. Definição de Hipertensão Arterial 30
-
2.1.2. Dados Epidemiológicos e Impacto da Hipertensão Arterial 30
-
-
2.3. Fatores de Risco para Hipertensão Arterial 30
-
2.3.1. Genética 30
-
2.3.2. Idade e Sexo 30
-
2.3.3. Etnia, Urbanização e Fatores Socioeconômicos 30
-
2.3.4. Espiritualidade e Fatores Psicossociais 31
-
2.3.5. Sobrepeso/Obesidade e Sedentarismo 31
-
2.3.6. Ingestão de Sódio e Potássio 31
-
2.3.7. Álcool 32
-
2.3.8. COVID-19 32
-
2.3.9. Medicamentos, Drogas Ilícitas e Uso de Esteroides Anabolizantes 32
-
2.3.10. Distúrbios do Sono 32
-
2.3.11. Tabagismo 32
-
2.3.12. Fatores Ambientais 32
-
-
2.4. Prevenção Primária 32
-
-
3. Medida da Pressão Arterial, Diagnóstico e Classificação 34
-
3.1. Introdução 34
-
3.2. Medida da Pressão Arterial no Consultório 34
-
3.2.1. Técnicas de Medida da Pressão Arterial 34
-
3.2.2. Populações Especiais 34
-
3.2.3. Classificação 35
-
-
3.3. Medida da Pressão Arterial Fora do Consultório 36
-
3.3.1. Indicações da Medida Ambulatorial da Pressão Arterial e Medida Residencial da Pressão Arterial 36
-
-
3.4. Efeito do Avental Branco e Efeito de Mascaramento 36
-
3.5. Hipertensão do Avental Branco e Hipertensão Mascarada 37
-
3.6. Hipertensão Mascarada Não Controlada e Hipertensão do Avental Branco Não Controlada 38
-
3.7. Recomendações para Diagnóstico e Seguimento 38
-
3.7.1. Automedida da Pressão Arterial 38
-
3.7.2. Teste Ergométrico 39
-
-
3.8. Pressão Arterial Central, Velocidade de Onda de Pulso e Augmentation Index 39
-
3.9. Novas Tecnologias para Medidas da Pressão Arterial 39
-
-
4. Avaliação Clínica e Complementar e Estratificação de Risco Cardiovascular 41
-
4.1. Estratificação de Risco Adicional (Condições Associadas) 41
-
4.2. Avaliação Clínica e Complementar 41
-
4.2.1. Anamnese 41
-
4.2.2. Exame Físico 41
-
4.2.3. Exames Complementares 41
-
-
4.4. Lesões de Órgãos-alvo 43
-
4.5. Avaliação de Doença Renal Crônica 43
-
4.6. Avaliação de Causas Secundárias 45
-
4.7. Cálculo do Risco Cardiovascular 45
-
4.8. Aspectos Adicionais e Desafios na Avaliação do Risco Cardiovascular na Hipertensão Arterial 45
-
-
5. Início de Tratamento e Metas Terapêuticas 49
-
5.1. Início de Tratamento 49
-
5.2. Metas de Pressão Arterial 49
-
5.3. Metas de Pressão Arterial na Medida Ambulatorial da Pressão Arterial e Medida Residencial da Pressão Arterial 49
-
5.4. Curva em J da Pressão Arterial 50
-
5.5. Reduções Intensas da Pressão Arterial e Risco de Eventos Adversos 51
-
5.6. Considerações na Hipertensão Sistólica Isolada 51
-
-
6. Medidas Não Medicamentosas 52
-
6.1. Cessação do Tabagismo 52
-
6.2. Perda de Peso 52
-
6.3. Modificações na Ingestão Alimentar 53
-
6.3.1. Restrição na Ingestão De Sódio 53
-
6.3.2. Aumento no Consumo De Potássio Dietético 53
-
6.3.3. Redução no Consumo de Álcool 54
-
6.3.4. Adoção de um Padrão Alimentar Saudável 54
-
6.3.5. Outras Intervenções na Dieta 54
-
-
6.4. Prática de Atividade Física e Exercício Físico 54
-
6.5. Abordagem de Aspectos Psicoemocionais 55
-
6.5.1. Técnicas de Abordagem do Estresse 55
-
6.5.2. Respiração Lenta 55
-
6.5.3. Espiritualidade e Religiosidade 55
-
-
6.6. Equipe Multiprofissional na Adoção das Medidas Não Medicamentosas 55
-
6.7. Considerações Finais sobre as Medidas Não Medicamentosas 57
-
-
7. Tratamento Medicamentoso 57
-
7.1. Objetivos do Tratamento e Racional para o Uso de Medicamentos 57
-
7.1.1. Insuficiência Cardíaca 57
-
7.1.2. Acidente Vascular Cerebral 57
-
7.1.3. Doença Arterial Coronariana 57
-
7.1.4. Doença Renal Crônica 58
-
7.1.5. Morte Cardiovascular 58
-
-
7.2. Tratamento Medicamentoso 58
-
7.3. Princípios Gerais do Tratamento Medicamentoso 59
-
7.4. Classes dos Medicamentos Utilizados no Tratamento da Hipertensão Arterial 63
-
7.5. Medicamentos Indicados para Outras Doenças e que Têm Ação sobre a Pressão Arterial e Eventos Cardiovasculares, Porém Ainda Não Consolidados Como Rotina no Tratamento da Hipertensão Arterial 63
-
7.5.1. Sacubitril/Valsartana 63
-
7.5.2. Inibidores de Cotransportador de Sódio-Glicose Tipo 2 64
-
7.5.3. Agonistas de Peptídeo Semelhante a Glucagon 1 e os Novos Antagonistas dos Receptores de Mineralocorticoides Não Hormonais Seletivos 65
-
-
7.6. Estratégias de Tratamento 65
-
7.6.1. Monoterapia 65
-
7.6.2. Associação de Medicamentos 66
-
-
-
8. Hipertensão Arterial E Condições Clínicas Associadas: Doença Arterial Coronariana, Doença Renal Crônica, Diabetes Mellitus, Obesidade, COVID-19, Pós-Acidente Vascular Cerebral E Insuficiência Cardíaca 68
-
8.1. Hipertensão Arterial e Doença Arterial Coronariana 68
-
8.1.1. Metas de Pressão Arterial na Doença Arterial Coronariana 68
-
8.1.2. Tratamento da Hipertensão Arterial e Doença Arterial Coronariana 68
-
-
8.2. Hipertensão Arterial na Doença Renal Crônica em Pacientes sob Tratamento Conservador e na Diálise 69
-
8.2.1. Meta de Pressão Arterial para Doença Renal Crônica em Tratamento Conservador 69
-
8.2.2. Meta de Pressão Arterial para Doença Renal Crônica em Diálise 70
-
8.2.3. Tratamento da hipertensão arterial na doença renal crônica em tratamento conservador 70
-
8.2.4. Tratamento da Hipertensão Arterial na Doença Renal Crônica em Diálise 71
-
-
8.3. Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus 71
-
8.3.1. Metas na Hipertensão Arterial no Paciente com Diabetes Mellitus 72
-
8.3.2. Tratamento da Hipertensão Arterial no Paciente com Diabetes Mellitus 72
-
-
8.4. Hipertensão Arterial e Obesidade 73
-
8.4.1. Meta de Pressão Arterial em Pacientes com Obesidade 73
-
8.4.2. Tratamento da Hipertensão Arterial na Obesidade 73
-
-
8.5. Hipertensão Arterial e COVID-19 74
-
8.6. Hipertensão Arterial, Acidente Vascular Cerebral e Déficit Cognitivo 75
-
8.6.1. Meta de Pressão Arterial na Hipertensão Arterial do Acidente Vascular Cerebral na Fase Crônica 75
-
8.6.2. Tratamento da Hipertensão Arterial no Acidente Vascular Cerebral na Fase Crônica 75
-
-
8.7. Hipertensão Arterial e Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada e com Fração de Ejeção Reduzida 76
-
-
9. Hipertensão Arterial em Idosos, Crianças e Adolescentes 78
-
9.1. Hipertensão Arterial no Idoso 78
-
9.1.1. Introdução 78
-
9.1.2. Mecanismos Fisiopatológicos 78
-
9.1.3. Diagnóstico e Decisão Terapêutica 78
-
9.1.3.1. Diagnóstico 78
-
9.1.3.2. Avaliação do Status Funcional e Fragilidade 79
-
9.1.3.3. Avaliação da Função Cognitiva 79
-
9.1.3.4. Decisão Terapêutica 79
-
-
9.1.4. Metas Pressóricas e Tratamento 79
-
9.1.4.1. Metas para o Controle da Hipertensão Arterial no Paciente Idoso 79
-
9.1.4.2. Tratamento Não Medicamentoso 80
-
9.1.4.3. Tratamento Medicamentoso 81
-
9.1.4.4. Polifarmácia e Adesão 81
-
9.1.4.5. Desintensificação e Desprescrição 81
-
-
-
9.2. Hipertensão Arterial na Criança e no Adolescente 82
-
-
10. Hipertensão Arterial em Mulheres 91
-
10.1. Hipertensão Arterial em Mulheres Jovens e na Menopausa 91
-
10.1.1. Prevalência 91
-
10.1.2. Fatores Associados a Hipertensão Arterial em Mulheres 91
-
10.1.2.1. Mulheres Jovens e Anticoncepcionais 91
-
10.1.2.2. Hipertensão, Função Sexual e Fertilidade na Mulher 91
-
10.1.2.3. Menopausa 91
-
10.1.2.4. Síndrome dos Ovários Policísticos 92
-
-
10.1.3. Repercussões em Órgãos-Alvo e Comorbidades em Mulheres 92
-
10.1.4. Tratamento da Hipertensão nas Mulheres 92
-
-
10.2. Hipertensão na Gestação 93
-
10.2.1. Classificação 93
-
10.2.2. Predição e Profilaxia de Pré-eclâmpsia 93
-
10.2.3. Abordagem Terapêutica da Hipertensão na Gestação 93
-
10.2.4. Hipertensão Arterial no Puerpério 95
-
10.2.5. Risco Cardiovascular Futuro 95
-
-
-
11. Crise Hipertensiva 98
-
11.1. Definição e Classificação 98
-
11.2. Classificação 98
-
11.3. Aspectos Epidemiológicos e Prognósticos 98
-
11.3.1. Epidemiologia 98
-
11.3.2. Prognóstico 98
-
-
11.4. Investigação Clínico-laboratorial Complementar 98
-
11.5. Tratamento Geral da Crise Hipertensiva 98
-
11.6. Emergências Hipertensivas em Situações Especiais 99
-
11.6.1. Encefalopatia Hipertensiva 9 9
-
11.6.2. Acidente Vascular Cerebral 100
-
11.6.2.1. Acidente Vascular Cerebral Isquêmico 102
-
11.6.2.2. Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico 102
-
-
11.6.3. Síndromes Coronarianas Agudas 102
-
11.6.4. Edema Agudo de Pulmão 102
-
11.6.5. Dissecção Aguda de Aorta 103
-
11.6.6. Crises Adrenérgicas 103
-
11.6.7. Hipertensão Acelerada/Maligna 103
-
11.6.8. Hipertensão com Múltiplos Danos aos Órgãos-Alvo 103
-
11.6.9. Hipertensão na Gravidez: Pré-Eclâmpsia e Eclâmpsia 103
-
-
-
12. Hipertensão Arterial Resistente e Refratária 105
-
12.1. Definição e Classificação 105
-
12.2. Epidemiologia da Hipertensão Arterial Resistente e Refratária 105
-
12.3. Fisiopatologia 105
-
12.4. Avaliação Diagnóstica 105
-
12.4.1. Falha na Técnica de Medida da Pressão Arterial 105
-
12.4.2. Efeito do Avental Branco 107
-
12.4.3. Inércia Terapêutica 107
-
12.4.4. Falta de Adesão Medicamentosa 107
-
-
12.5. Abordagem Clínica 107
-
12.6. Tratamento 108
-
12.6.1. Tratamento Não Medicamentoso 108
-
12.6.2. Tratamento Medicamentoso 108
-
12.6.3. Perspectivas 109
-
12.6.4. Denervação Renal 109
-
-
-
13. Adesão ao Tratamento Anti-hipertensivo 111
-
13.1. Mensuração da Adesão 111
-
13.2. Evidências 112
-
13.3. Estratégias 112
-
13.4 Recomendações 114
-
-
14. Melhores Práticas no Cuidado às Pessoas com Hipertensão Arterial na Atenção Primária à Saúde do Sistema Único de Saúde 114
-
14.1. Sistema Único de Saúde e sua Importância no Controle da Hipertensão Arterial 114
-
14.1.1. Atenção Primária à Saúde 114
-
14.1.2. Atenção Especializada 112
-
-
14.2. Busca Ativa por Pessoas com Hipertensão Arterial 116
-
14.3. Protocolo para a Aferição da Pressão Arterial: Cuidados Necessários 116
-
14.4. Diagnóstico de Hipertensão Arterial 116
-
14.5. Avaliação Clínica e Complementar do Indivíduo com Hipertensão Arterial 118
-
14.6. Classificação de Risco após a Avaliação Clínica e Complementar 118
-
14.7. Metas do Controle Pressórico 119
-
14.8. Medida da Pressão Arterial Fora do Consultório ou do Ambiente de Cuidado à Saúde 119
-
14.9. Bases do Tratamento da Pessoa com Hipertensão Arterial 121
-
14.10. Tratamento com Medicamentos 122
-
14.11. Condições Clínicas que Justificam o Encaminhamento a Especialista(s) 124
-
14.12. Contrarreferência 124
-
14.13. Telemedicina na Linha de Cuidado da Hipertensão Arterial no Âmbito do Sistema Único de Saúde 124
-
-
15. Perspectivas 124
-
15.1. Expossoma e Hipertensão Arterial 124
-
15.2. Wearables e Telemonitoramento em Hipertensão 128
-
15.3. Hipertensão Arterial e Complacência Intracraniana 132
-
15.4. Combinações de Três ou Quatro Medicamentos em Doses Ultrabaixas 132
-
15.5. Novos Medicamentos para o Tratamento da Hipertensão Arterial 133
-
-
Agradecimentos 133
-
Referências 134
1. Introdução
A Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025 (DBHA 2025) é uma realização conjunta da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) e da Sociedade Brasileira de Hipertensão (SBH).
Este documento reúne as recomendações mais atualizadas e baseadas nas melhores evidências disponíveis para o manejo da hipertensão arterial (HA), abrangendo aspectos diagnósticos, de acompanhamento e terapêuticos, em diferentes subgrupos de pacientes e condições clínicas associadas, além de situações de maior gravidade, como as emergências hipertensivas (EHs) e os casos de HA resistente e refratária (Figura Central).
Um dos principais desafios enfrentados na elaboração desta nova diretriz foi atender às Normas para Elaboração de Diretrizes, Recomendações e Posicionamentos da SBC. Conforme essas normas, a classificação das recomendações deve basear-se na metodologia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE), que estabelece a força das recomendações e o nível de certeza das evidências. Contamos, para essa análise, com o apoio incansável do metodologista e cardiologista Dr. Leonardo Luna, a quem agradecemos por seus ensinamentos e valiosas orientações ao longo de todo o processo.
Destacamos que, pela primeira vez, essa diretriz inclui um capítulo inteiramente dedicado às especificidades do manejo da hipertensão no Sistema Único de Saúde (SUS), tema de grande relevância, considerando-se que cerca de 75% dos pacientes com HA no Brasil são tratados no SUS, especialmente na atenção primária à saúde.
Um documento com o porte da DBHA 2025, com 154 páginas, só pôde ser desenvolvido graças ao envolvimento de inúmeros médicos de diferentes especialidades e profissionais de saúde, todos profundamente comprometidos com o cuidado ao paciente hipertenso. A eles, registramos nossa sincera gratidão pelas contribuições valiosas e competentes.
Em seguida, destacaremos aproximadamente 30% das recomendações da DBHA 2025 – aquelas consideradas de maior relevância ou que representam novidades em relação à edição anterior.
Esperamos que aproveitem a leitura e que compartilhem amplamente este conteúdo, para que, juntos, possamos fortalecer o cuidado de qualidade ao paciente com HA em nosso país.
Andréa Araujo Brandão–
Coordenadora Geral
Wilson Nadruz
Sociedade Brasileira de Cardiologia
Cibele Isaac Saad Rodrigues
Sociedade Brasileira de Nefrologia
Luiz Aparecido Bortolotto
Sociedade Brasileira de Hipertensão
1.1. Principais Destaques
Hipertensão arterial e condições clínicas associadas: doença arterial coronariana, doença renal crônica, diabetes mellitus, obesidade, COVID-19, pós-acidente vascular cerebral e insuficiência cardíaca
2. Epidemiologia, Definição e Prevenção Primária
2.1. Definição, Epidemiologia e Prevenção Primária
2.1.1. Definição de Hipertensão Arterial
HA é uma doença crônica não transmissível definida por elevação persistente da pressão arterial (PA) sistólica (PAS) maior ou igual a 140 mmHg e/ou da PA diastólica (PAD) maior ou igual a 90 mmHg, medida com a técnica correta, em pelo menos duas ocasiões e na ausência de medicação anti-hipertensiva. Trata-se de uma condição multifatorial, dependente de fatores genéticos/epigenéticos, ambientais e psicossociais. A definição de HA tem se consolidado ao longo dos anos e foi mantida nos termos já descritos na DBHA de 2020.1
2.1.2. Dados Epidemiológicos e Impacto da Hipertensão Arterial
Os principais levantamentos epidemiológicos de HA no Brasil são derivados da Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônic (VIGITEL) e da Pesquisa Nacional de Saúde, ambos do Ministério da Saúde. O VIGITEL iniciou em 2006 e ocorre anualmente, por meio de entrevistas telefônicas com pessoas a partir de 18 anos de idade, moradoras das capitais dos 26 estados brasileiros e do Distrito Federal.2 A Pesquisa Nacional de Saúde é um inquérito de saúde por questionários, de base domiciliar e âmbito nacional, realizada em 2013 e 2019.3 A principal limitação desses levantamentos, especialmente da Pesquisa Nacional de Saúde de 2019 e do VIGITEL, está no fato de o diagnóstico de HA ser autorreferido, o que pode subestimar sobremaneira sua prevalência. No entanto, esses inquéritos fornecem uma visão abrangente e evolutiva da HA no país.
A análise de dados do VIGITEL entre 2006 e 2019 mostrou que a prevalência de HA em adultos foi de 24,5% em média, mantendo-se estável no período.4 Após a pandemia de COVID-19, dados do VIGITEL 2023 mostraram tendência de crescimento na prevalência de HA, alcançando 27,9% (intervalo de confiança [IC] 95% 26,6–29,2). A capital estadual com a menor prevalência foi São Luís (19,2%; IC 95% 15,7–22,7), e a maior foi Rio de Janeiro (34,4%; IC 95% 29,8–39,0).4
Em 2023, a Organização Mundial de Saúde (OMS) publicou projeções globais para HA, tendo utilizado dados brasileiros referentes a 2019 bem mais alarmantes, estimando a prevalência global de 45% dos brasileiros entre 30 e 70 anos de idade, sendo 42% das mulheres e 48% dos homens. Nessa estimativa, 67% dos indivíduos com HA no país estariam diagnosticados, 62% receberiam tratamento, e apenas 33% estariam com a pressão controlada.5 Entretanto, nessa publicação da OMS não está especificada qual amostra da população brasileira foi avaliada. Por outro lado, análises de amostras populacionais brasileiras urbanas, em que o diagnóstico de HA incluiu a medida da PA, têm demonstrado uma prevalência média de HA em torno de 36%.6
A avaliação evolutiva da Pesquisa Nacional de Saúde demonstra uma melhora no autocuidado com a medida da PA. No total, 3% (IC 95% 2,7–3,2) dos adultos brasileiros referiram nunca ter aferido a PA em 2013, com redução para 2% (IC 95% 1,8–2,2) em 2019. O diagnóstico de HA pela Pesquisa Nacional de Saúde teve tendência crescente, de 21,4% (IC 95% 20,8–22) em 2013 para 23,9% (IC 95% 23,4–24,4) em 2019. Há dados favoráveis a respeito do impacto da HA sobre a saúde, com tendência a decréscimo das limitações às atividades habituais em decorrência da doença, de 12,1% (IC 95% 11,2–13,1) em 2013 para 9,8% (IC 95% 9,1–10,5) em 2019.3
No Brasil e no mundo, as doenças cardiovasculares (DCVs) são a principal causa de morte, e a HA é o principal fator de risco responsável por elas.7,8 Nesse contexto, dados do Global Burden of Cardiovascular Diseases and Risks para o Brasil demonstram que a HA foi o principal fator de risco responsável pela mortalidade total no país (104,8 por 100 mil) em 2019.7 Também em 2019, a OMS estimou que 54% das mortes por causa cardiovascular (CV) no Brasil seriam atribuídas à HA.5 De forma preocupante, o número de mortes por DCV associadas à HA tem mostrado uma tendência de crescimento no país (Figura 2.1).
2.3. Fatores de Risco para Hipertensão Arterial
2.3.1. Genética
Embora existam mutações genéticas monogênicas raras associadas à HA, a herança genética associada à HA primária é tipicamente poligênica, envolvendo milhares de variantes genéticas de risco, as quais exercem, individualmente, efeitos de pequena magnitude sobre a PA. A probabilidade de ocorrência de HA primária aumenta com o número de alelos de risco presentes e é modulada por fatores ambientais.10
2.3.2. Idade e Sexo
A prevalência de HA aumenta em proporção linear com o avançar da idade, tendo chegado a 65,1% em indivíduos acima de 65 anos em 2023.2 No geral, homens a partir do final da adolescência apresentam prevalência de HA significativamente maior do que as mulheres. Contudo, as mulheres tendem a apresentar um aumento mais acentuado da PA com a idade, fazendo com que apresentem prevalência de HA similar ou mesmo superior à dos homens após os 60 anos.11
2.3.3. Etnia, Urbanização e Fatores Socioeconômicos
Esses três fatores estão intimamente conectados e, além de influenciarem diversos aspectos relevantes (estilo de vida, cosmovisão de mundo, dieta, adesão terapêutica, vulnerabilidade social, atividade física (AF), acesso ao sistema de saúde e nível educacional), são determinantes de risco para a HA.
Além desses, há o risco residual relacionado à cor da pele mesmo após ajustes para indicadores socioeconômicos, comportamentais e de saúde. No Brasil, a incidência de HA foi de 43,4/1.000 pessoas-ano, sendo mais baixa entre mulheres brancas (30,5/1.000 pessoas-ano). Considerando a taxa incidência em mulheres brancas como referência, ela foi maior em mulheres pardas (1,47; IC 95% 1,31–1,67), mulheres negras (1,85; IC 95% 1,50–2,30), homens brancos (1,76; IC 95% 1,49–2,08), homens pardos (1,89; IC 95% 1,59–2,25) e homens negros (2,25; IC 95% 1,65–3,08).12 Além disso, a contribuição da HA para eventos CV é habitualmente maior na população negra do que na população branca.13,14
Os grupos étnicos indígenas brasileiros estão tradicionalmente em vulnerabilidade social e muitos deles em rápido processo de urbanização. Uma metanálise incluindo pelo menos 33 etnias indígenas mostrou a prevalência mais alta de HA em indígenas que vivem em áreas urbanas na Região Sul (30%; IC 95% 10–50) e mais baixas nas áreas menos urbanizadas da Região Norte (1%; IC 95% 1–2) do Brasil.15 Quando comparados indígenas e não indígenas em um mesmo estudo, observa-se que os indígenas que vivem em áreas urbanas tendem a ter prevalência de HA similar, mas maior chance de apresentar PA não controlada do que os não indígenas.16
2.3.4. Espiritualidade e Fatores Psicossociais
A SBC publicou um Posicionamento sobre HA e Espiritualidade em 2021, após extensa revisão da literatura, reconhecendo que a espiritualidade e a religiosidade podem agir por meio de mecanismos como redução do estresse, melhora do autocuidado e maior adesão ao tratamento, potencialmente influenciando no controle da PA.17
Fatores psicossociais, como estresse ocupacional, baixo status socioeconômico, isolamento social, discriminação racial, depressão e ansiedade têm sido identificados como potencializadores do desenvolvimento da HA e de suas complicações. Em metanálise de artigos publicados na literatura, o estresse psicossocial foi associado a um risco 2,4 (IC 95% 1,6–3,5) vezes maior de HA, e pacientes com HA tiveram 2,7 (IC 95% 2,3–3,1) vezes maior incidência de estresse psicossocial em comparação com normotensos.18
2.3.5. Sobrepeso/Obesidade e Sedentarismo
A relação entre índice de massa corporal (IMC) e PAS ou PAD é contínua e direta.19 As principais consequências do sobrepeso ou obesidade incluem maior prevalência de HA e uma cascata de distúrbios metabólicos associados.20
O sedentarismo é um fator associado não apenas à HA, mas também à doença arterial coronariana (DAC), insuficiência cardíaca (IC), resistência à insulina, diabetes mellitus tipo 2 (DM2), dislipidemia, acidente vascular cerebral (AVC), demência e outras doenças crônicas.21
2.3.6. Ingestão de Sódio e Potássio
A ingestão elevada de sódio é um fator de risco bem determinado para a elevação da PA e maior prevalência de HA na infância e na vida adulta.22,23 Além disso, reduções da PA podem ser obtidas ao se utilizar substitutos do sal tradicional, enriquecidos com potássio.24
2.3.7. Álcool
Dados do VIGITEL de 2023 demonstram o uso abusivo crescente de álcool no Brasil (mulheres com quatro doses/dia e homens com cinco doses/dia em pelo menos 1 dos 30 dias anteriores) entre 2006 (15,7%) e 2023 (20,8%), mais às custas das mulheres (7,8% para 15,2%).2 Existe forte associação positiva, contínua e não linear entre consumo de álcool e PA.25 De fato, a ingestão de mais de 15 g/dia nas mulheres e 30 g/dia nos homens (07 e 14 doses semanais, respectivamente) têm demonstrado representar risco para o desenvolvimento de HA.26
2.3.8. COVID-19
A COVID-19 não se apresentou de forma conclusiva como fator de risco para o desenvolvimento de HA. Um grande levantamento brasileiro entre janeiro de 2019 e dezembro de 2020 não mostrou efeitos significativos da pandemia no perfil da HA, para medidas de consultório e fora do consultório. Nesse estudo, pacientes tratados (n = 27.699), comparados aos não tratados (n = 24.227), tiveram melhora modesta e transitória no controle da PA de consultório, restrita aos primeiros meses após o surto pandêmico.27 No entanto, a HA parece ser um fator de pior prognóstico no paciente com COVID-19. No Brasil, houve aumento na taxa de mortalidade por DCV durante a pandemia, e a HA esteve entre os fatores de risco para complicações fatais nos que desenvolveram COVID-19.28,29
2.3.9. Medicamentos, Drogas Ilícitas e Uso de Esteroides Anabolizantes
Algumas medicações têm potencial de elevar a PA ou dificultar seu controle, como: inibidores da monoaminoxidase, simpatomiméticos, antidepressivos tricíclicos, hormônios tireoidianos, contraceptivos orais, anti-inflamatórios não esteroidais, glicocorticoides, inibidores da calcineurina, carbexonolona, alcaçuz, eritropoietina e testosterona. Drogas ilícitas também podem elevar a PA, como cocaína, Cannabis sativa, anfetamina e 3,4 metilenodioximetanfetamina (MDMA).1
Há uma crescente utilização de testosterona por pessoas transgênero, com prevalência de HA em trans masculinos variando grandemente de 1,5 a 25,2%. A estimativa de prevalência de HA em trans femininos também tem variado acentuadamente, com valores entre 1,5 e 29,2%. No entanto, é ainda incerto se transgêneros estão sob maior risco de desenvolver HA.30 Por outro lado, o uso de esteroides anabolizantes para fins estéticos e de performance está associado à HA, bem como a outras DCV e renais.31
2.3.10. Distúrbios do Sono
Risco aumentado para HA tem sido demonstrado com relação à privação, duração e qualidade do sono. Distúrbios do sono, como a apneia obstrutiva do sono, afetam mecanismos reguladores como ativação do sistema nervoso simpático, aumento da liberação de cortisol e inflamação crônica.32-34
2.3.11. Tabagismo
Dados do VIGITEL 2023 mostram redução progressiva do tabagismo no Brasil entre 2006 (15,7%) e 2018 (9,3%), mantendo-se estável até 2023.2 A despeito de o tabagismo estar inquestionavelmente relacionado ao aumento da morbidade e mortalidade CV, seu papel direto na indução da HA ainda é controverso.35,36 Mais recentemente, o uso de cigarros eletrônicos, apesar de proibido no país,37 tem sido motivo de preocupação, principalmente entre adolescentes, já que substâncias presentes nesses dispositivos associam-se a DCV.38 Essas substâncias têm demonstrado efeitos agudos de elevação da PA, mas ainda com efeitos pouco conhecidos no longo prazo.39
2.3.12. Fatores Ambientais
Os mecanismos que relacionam fatores ambientais com o risco aumentado para HA são complexos e envolvem epigenética, fatores sociais e composição de microbiota intestinal.40-42 A poluição sonora, por exemplo, parece relacionar-se ao aumento da PA mediado por elevação do estresse psicossocial, enquanto a poluição do ar acarreta alterações na PA por meio de poluentes físicos e químicos, gerando disfunção endotelial e aumento do estresse oxidativo. Além disso, a ausência de espaços verdes nas cidades já se mostrou relacionada à inatividade física e redução da interação social, as quais são determinantes de HA.40
O impacto do clima no risco de HA também é complexo, embora cada vez mais bem demonstrado. Em países temperados, aumentos da PAS são observados nas temperaturas de inverno (em que há aumento da norepinefrina) em comparação às de verão (em que há aumento do óxido nítrico e do nível de AF). Ademais, variações extremas de temperatura durante o verão ou inverno estão associadas ao aumento de eventos CV.40 No Brasil, regiões com temperaturas ambientais mais elevadas apresentam menor prevalência de HA, enquanto regiões com temperaturas mais baixas exibem maior prevalência de HA.41
Nos últimos anos, tem crescido o entendimento sobre o papel do microbioma intestinal na elevação da PA. No entanto, mais estudos ainda se fazem necessários para que se possa posicionar adequadamente a relevância clínica do microbioma intestinal na gênese da HA e de suas complicações.42
Na Figura 2.2, estão resumidos os principais fatores de risco para a HA.
2.4. Prevenção Primária
A prevenção primária da HA deve ser feita por meio de uma abordagem centrada no paciente, a fim de promover um estilo de vida mais saudável (Figura 2.3).5 O Capítulo 6 desta diretriz revisa em detalhes as recomendações sobre medidas não medicamentosas (MNM), as quais cumprem papel importante tanto na prevenção quanto no tratamento da HA.
Em linhas gerais, devem fazer parte do plano de prevenção da HA: controle do peso corporal, alimentação saudável, AF regular, sono de qualidade e com duração adequada, gerenciamento do estresse, controle do consumo de álcool e o fortalecimento de conexões sociais positivas. Em relação à cessação do tabagismo, essa recomendação deve ser sempre feita pelos profissionais de saúde como medida de prevenção primária CV, independentemente do potencial benefício na redução da PA.36,38
A implementação dessas medidas deve prever engajamento e responsabilidade pessoal, incentivando o indivíduo a ser o protagonista de sua saúde a fim de promover mudanças sustentáveis no estilo de vida. Além disso, é central assegurar políticas públicas que promovam a cultura da prevenção e o autocuidado para HA.43
3. Medida da Pressão Arterial, Diagnóstico e Classificação
3.1. Introdução
A medida da PA é fundamental para a avaliação inicial de indivíduos com ou sem HA, devendo ser realizada em todas as consultas médicas e por todos os profissionais de saúde, utilizando técnicas adequadas e equipamentos validados e calibrados. A PA deve ser medida tanto no consultório quanto fora dele – por meio de medida ambulatorial da pressão arterial (MAPA) e/ou medida residencial da pressão arterial (MRPA) – para garantir um diagnóstico preciso e monitorar o controle da HA.44-46 A avaliação diagnóstica de HA inclui a confirmação da condição, a identificação de causas secundárias e a avaliação do risco CV, sendo fundamental investigar a possibilidade de lesão de órgãos-alvo (LOA) e doenças associadas. Esse processo deve envolver, preferencialmente, múltiplas medidas da PA em diferentes ocasiões, história médica completa, exame físico detalhado e investigação clínica e laboratorial.
3.2. Medida da Pressão Arterial no Consultório
A PA deve ser medida em todas as avaliações por profissionais de saúde capacitados. Entretanto, o diagnóstico de HA e seus fenótipos, assim como a conduta clínica, são de responsabilidade exclusiva dos médicos.46
3.2.1. Técnicas de Medida da Pressão Arterial
A medida da PA deve ser realizada utilizando técnica correta e equipamento adequado.46-48 A medida da PA com esfigmomanômetros automáticos ou semiautomáticos usando técnica oscilométrica oferece vantagens em relação à técnica auscultatória com esfigmomanômetros aneroides, com redução dos erros provocados pelo observador e maior facilidade na execução do procedimento.44-46 Outra vantagem é possibilitar a realização da medida desacompanhada da PA no consultório, na qual o indivíduo realiza a medida em uma sala reservada, sem a presença do profissional de saúde, o que melhora a reprodutibilidade das medidas e reduz o efeito do avental branco.46,49 No entanto, é essencial que os equipamentos sejam validados de acordo com protocolos padronizados e a calibração seja avaliada pelo menos anualmente.46
A PA deve ser medida em ambos os braços inicialmente, utilizando o braço com a PA mais elevada para medidas subsequentes. Diferenças superiores a 15 mmHg na PAS entre os braços indicam um risco CV aumentado e podem sinalizar a presença de doença arterial obstrutiva.50 Além disso, essa diferença também está associada à remodelação adversa do ventrículo esquerdo.51
3.2.2. Populações Especiais
Em idosos e nos indivíduos com DM, disautonomia e em uso de anti-hipertensivos, a PA deve ser medida também em posição supina e 1 e 3 minutos após a mudança para a posição ortostática, com o braço apoiado pelo examinador na altura do coração. Isso é importante para identificar a hipotensão ortostática, que é definida como uma redução na PAS ≥ 20 mmHg e/ou na PAD ≥ 10 mmHg.45,46,52,53
Para todos os pacientes, é indispensável utilizar manguitos adequados ao tamanho e à forma do braço para evitar sub ou superestimação da PA. Quando a medida no braço for difícil, em particular nos obesos, pode-se considerar a medida no punho, utilizando o pulso radial por meio de aparelhos validados.46 No caso de impossibilidade de medida de PA nos membros superiores, tem-se sugerido a medida de PA nos membros inferiores, especialmente nas panturrilhas, utilizando-se aparelhos oscilométricos.54
Medidas inadequadas da PA podem resultar em diagnósticos imprecisos e tratamentos inadequados. Assim, é fundamental seguir protocolos rigorosos para assegurar a precisão e eficácia no manejo da HA. A Figura 3.1 e o Quadro 3.1 ilustram as etapas da medida da PA. Para informação mais aprofundada sobre as técnicas recomendadas, consulte a "Diretriz de Medidas da Pressão Arterial Dentro e Fora do Consultório".46 A adesão a essas diretrizes garante que as medidas da PA sejam realizadas com a máxima precisão, minimizando erros e melhorando o tratamento dos pacientes com HA.
3.2.3. Classificação
A partir de medidas obtidas no consultório, são considerados pacientes com HA os indivíduos com PAS ≥ 140 mmHg e/ou PAD ≥ 90 mmHg. A classificação da PA é detalhada no Quadro 3.2.46 A nova classificação da PA proposta por esta diretriz apresenta algumas alterações importantes em relação às DBHA de 2020. As principais mudanças são:
Classificação da pressão arterial de acordo com a medida no consultório a partir de 18 anos de idade
PA ótima: a classificação "PA ótima" foi removida. Esse intervalo de PA, antes considerado ideal, agora está incluído dentro do novo termo "PA normal" para valores de PAS abaixo de 120 mmHg e PAD abaixo de 80 mmHg;
Pré-hipertensão: a nova categoria de "Pré-hipertensão" agora abrange os valores anteriormente classificados como "PA normal" e "Pré-hipertensão" nas DBHA 2020. Isso significa que valores de PAS entre 120 e 129 mmHg e/ou PAD entre 80 e 84 mmHg, antes considerados normais, passam a ser classificados como "Pré-hipertensão". Assim, essa faixa inclui PAS entre 120 e 139 mmHg e/ou PAD entre 80 e 89 mmHg. Essas alterações buscam identificar precocemente indivíduos em risco e incentivar intervenções mais proativas para prevenir a progressão para HA.
Para validar o diagnóstico de HA, é necessário realizar medidas repetidas, em duas ou mais visitas médicas, com intervalos de dias ou semanas. Alternativamente, pode-se utilizar a MAPA ou a MRPA para uma avaliação mais precisa. No entanto, em pacientes com LOA ou DCV estabelecida, a presença desses achados é suficiente para confirmar o diagnóstico de HA, dispensando a necessidade de medidas de PA fora do consultório. A classificação de HA baseia-se no valor mais elevado de PA, seja sistólica ou diastólica, aferida no consultório.44-46
Indivíduos com PAS ≥ 140 mmHg e/ou PAD < 90 mmHg são definidos como pacientes com HA sistólica isolada, enquanto aqueles com PAS < 140 mmHg e PAD ≥ 90 mmHg são classificados como com HA diastólica isolada.46
3.3. Medida da Pressão Arterial fora do Consultório
A PA fora do consultório pode ser obtida por meio da MAPA e/ou da MRPA. Essas modalidades de medida da PA são fundamentais para confirmar o diagnóstico de HA e monitorar o controle da PA, especialmente em pacientes com suspeita de hipertensão do avental branco (HAB) ou hipertensão mascarada (HM). O Quadro 3.3 sumariza as vantagens e desvantagens desses métodos.
3.3.1. Indicações da Medida Ambulatorial da Pressão Arterial e Medida Residencial da Pressão Arterial
Tanto a MAPA quanto a MRPA são indicadas em várias situações clínicas importantes, que incluem suspeita de HAB, HM, avaliação da eficácia do tratamento anti-hipertensivo e o diagnóstico e acompanhamento de HA em pacientes com variabilidade significativa da PA. A MRPA pode ser integrada à telemedicina, melhorando a adesão ao tratamento e o controle da PA, especialmente quando combinada com orientação médica. A MAPA é útil na avaliação do comportamento da PA durante o sono e, segundo um estudo recente, pode ser combinada com a polissonografia sem afetar o tempo total de sono, sua eficiência ou o número de despertares.55 Os valores de anormalidade da PA estão resumidos no Quadro 3.4, e as principais indicações dos métodos encontram-se no Quadro 3.5.46,56-60
Definição de hipertensão arterial de acordo com a medida da pressão arterial de consultório, monitorização ambulatorial da pressão arterial e monitorização residencial da pressão arterial
Indicações da monitorização ambulatorial da pressão arterial e da monitorização residencial da pressão arterial46
3.4. Efeito do Avental Branco e Efeito de Mascaramento
O efeito do avental branco e o efeito de mascaramento referem-se às diferenças na PA entre as medidas obtidas no consultório e fora dele.
O efeito do avental branco é considerado significativo quando a PAS no consultório é ≥ 20 mmHg (MAPA – média de 24 horas) ou ≥ 15 mmHg (MRPA), ou a PAD é ≥ 15 mmHg (MAPA – média de 24 horas) ou ≥ 9 mmHg (MRPA) em comparação com as medidas fora do consultório.61,62 Por outro lado, o efeito de mascaramento é considerado significativo quando a PAS no consultório é ≤ 2 mmHg (MAPA – média de 24 horas) ou ≤ −1 mmHg (MRPA), ou a PAD é ≤ 2 mmHg (MAPA – média de 24 horas) ou ≤ −1 mmHg (MRPA) em comparação com as medidas fora do consultório.61,62
Essas variações não alteram o diagnóstico de HA, mas ajudam a identificar quais pacientes devem realizar medidas de PA fora do consultório com mais frequência, contribuindo para um manejo terapêutico mais eficaz.
3.5. Hipertensão do Avental Branco e Hipertensão Mascarada
A HAB ocorre quando a PA é elevada no consultório (≥ 140 mmHg e/ou 90 mmHg), mas normal fora dele (< 130/80 mmHg na MRPA ou na MAPA de 24 horas), enquanto a HM ocorre quando a PA é normal no consultório, mas elevada fora dele.
A prevalência de HAB varia entre 7 e 15% e é mais comum em pacientes com HA estágio 1 e naqueles com HA sistólica ou diastólica isolada.46,56,57 A prevalência de HM varia entre 8 e 22%, sendo mais comum em indivíduos com fatores de risco adicionais, como DM e obesidade, podendo chegar no indivíduo pré-hipertenso a 62% (Figura 3.2).46 Em indivíduos com DM, contudo, a presença de HM parece ser mais bem identificada pela MAPA do que pela MRPA46,63 Tanto a HAB quanto a HM estão associadas a um maior risco de desenvolver DM, LOA e eventos CV a longo prazo. Por outro lado, a presença de PA normal no consultório e fora dele define o indivíduo com normotensão verdadeira, enquanto o indivíduo com PA elevada no consultório e fora dele é definido com HA sustentada.
Prevalências dos fenótipos de pressão arterial entre pacientes tratados ou não com medicações anti-hipertensivas.
Para uma leitura mais completa, consulte a "Diretriz de Medidas da Pressão Arterial Dentro e Fora do Consultório".46
3.6. Hipertensão Mascarada Não Controlada e Hipertensão do Avental Branco Não Controlada
Em pacientes tratados com medicações anti-hipertensivas, a PA também pode apresentar concordância ou discrepância entre medidas no consultório e fora dele. Os termos correspondentes para normotensão verdadeira, HAB, HM e HA sustentada são HA controlada, HAB não controlada (HABNC), HM não controlada (HMNC) e HA sustentada não controlada. Nos pacientes tratados com medicações anti-hipertensivas, esta diretriz considera elevados os valores de PA no consultório ou fora do consultório (MRPA ou MAPA de 24 horas) quando ≥ 130 mmHg e/ou 80 mmHg. As prevalências desses fenótipos podem ser observadas na Figura 3.2.64,65 Para uma leitura mais completa, consulte a "Diretriz de Medidas da Pressão Arterial Dentro e Fora do Consultório".46
3.7. Recomendações para Diagnóstico e Seguimento
A HA é frequentemente assintomática e, por isso, sua presença deve ser avaliada em todas as consultas médicas e em programas de triagem populacional. As medidas da PA devem ser realizadas regularmente, com a frequência variando conforme a classificação da PA. A Figura 3.3 resume as orientações para diagnóstico e seguimento da HA, levando-se em consideração as medidas de PA realizadas tanto dentro quanto fora do consultório.46
Devido à alta variabilidade da PA, o diagnóstico de HA não deve se basear em uma única medida no consultório, a menos que a PA esteja substancialmente elevada (HA Estágio 3) ou haja diagnóstico estabelecido de LOA ou DCV. Recomenda-se confirmar a elevação da PA com medidas repetidas em visitas subsequentes no consultório. Pacientes em Estágio 2 ou 3 requerem mais visitas, com intervalos curtos entre elas, enquanto aqueles em Estágio 1 podem ter intervalos mais longos, se houver ausência de LOA e risco CV baixo.46
Por outro lado, desde que viável logística e economicamente, a MAPA e MRPA devem ser realizadas para confirmar o diagnóstico de HA e monitorar o tratamento, visto que essas medidas são superiores à medida de PA no consultório para a predição de risco CV.46,66,67 Essa abordagem é também essencial para detectar HAB e HM, fornecendo informações clínicas adicionais.46
3.7.1. Automedida da Pressão Arterial
A automedida da pressão arterial (AMPA) é a medida da PA realizada pelo próprio paciente ou familiar em seu domicílio, a qual não obedece a nenhum protocolo preestabelecido e é realizada com equipamento automático do próprio paciente.46 Ainda não há evidências conclusivas que respaldem a determinação de valores de normalidade para esse método, nem a adoção de protocolos específicos (número de medidas, assim como horários e dias de monitoração) para sua avaliação.46 Portanto, esta diretriz recomenda que a AMPA seja utilizada apenas como meio de triagem, para que métodos confirmatórios (MAPA ou MRPA) sejam solicitados.
3.7.2. Teste Ergométrico
O teste ergométrico não é recomendado para a avaliação diagnóstica de HA devido à falta de padronização e consenso sobre a resposta normal da PA durante o exercício.68
3.8. Pressão Arterial Central, Velocidade de Onda de Pulso e Augmentation Index
A PA central não invasiva pode ser medida por meio de algoritmos específicos, a partir de medidas de PA obtidas no braço.69 Estudos indicam que a PA central pode ser um melhor preditor de eventos CV do que a PA braquial, embora mais evidências sejam necessárias para confirmar seu valor prognóstico incremental.46
A HA espúria, presente em jovens, principalmente homens atletas, é a principal indicação para a medida da PA central.46,70 Parâmetros associados, como a velocidade de onda de pulso (VOP) e o augmentation index, possuem valores prognósticos bem estabelecidos e podem ser úteis para melhor estratificação de risco CV do paciente. Para uma leitura mais completa sobre esse tema, consulte a "Diretriz de Medidas da Pressão Arterial Dentro e Fora do Consultório".46
3.9. Novas Tecnologias para Medidas da Pressão Arterial
Embora o método tradicional com manguito seja amplamente utilizado, ele apresenta limitações, como medições intermitentes e estáticas, além de erros devido ao tamanho ou posicionamento incorreto do manguito. Para resolver isso, surgiram novas tecnologias que permitem medir a PA de forma contínua e confortável, sem o uso de manguito. Essas tecnologias têm vantagens como a possibilidade de medições sem interferir no sono e nas atividades diárias, além de facilitar o automonitoramento e a adesão ao tratamento.71
Esses novos dispositivos funcionam analisando a onda de pulso, o tempo de chegada do pulso e o tempo de trânsito do pulso. No entanto, apesar de serem promissores, ainda existem dúvidas sobre a precisão desses novos métodos. Desafios relacionados à calibração, ao uso em diferentes populações e à falta de transparência sobre os algoritmos utilizados levantam preocupações.72,73 Por isso, recomenda-se cautela no uso clínico até que mais evidências sobre sua precisão e desempenho estejam disponíveis.
4. Avaliação Clínica e Complementar e Estratificação de Risco Cardiovascular
A avaliação clínica e complementar dos indivíduos com HA tem como objetivo não apenas definir a presença de HA, de seus determinantes e de possíveis causas secundárias, como também identificar a presença de fatores de risco CV associados e LOA.45,74-76
A estratificação de risco CV é um processo sistemático que visa categorizar os pacientes com base em seu risco individual de desenvolver desfechos CV e renais relevantes. Esse processo envolve a integração de múltiplos fatores de risco CV e marcadores de LOA, por meio de equações ou algoritmos que estimam o risco baseado em modelos de regressão com múltiplas variáveis e desenvolvidos a partir de estudos populacionais.74
4.1. Estratificação de Risco Adicional (Condições Associadas)
A estratificação de risco adicional em pacientes com HA envolve a identificação e o manejo de condições associadas que, isoladamente, podem aumentar o risco CV, independentemente dos níveis pressóricos. Entre essas condições, destacam-se os fatores de risco coexistentes, como DM, tabagismo, dislipidemia e obesidade, bem como as LOA, como hipertrofia ventricular esquerda (HVE), retinopatia, rigidez arterial, doença arterial obstrutiva periférica e doença renal crônica (DRC).45,74 Pacientes com múltiplos fatores de risco e/ou LOA apresentam um risco significativamente maior de desenvolver DCV graves, como infarto agudo do miocárdio (IAM), AVC, IC e mortalidade.45,74 A correlação linear entre idade e risco CV, com aumento acentuado em homens a partir dos 55 anos e em mulheres após os 65 anos,76 reforça a importância de intervenções precoces em populações de maior risco.
Entre os fatores de risco metabólicos, a dislipidemia, caracterizada por níveis elevados de colesterol de lipoproteína de baixa densidade (low-density lipoprotein cholesterol – LDLc) e triglicérides, bem como pela redução do colesterol de lipoproteína de alta densidade (high-density lipoprotein cholesterol – HDLc), é um dos fatores de risco que contribui significativamente para a progressão da aterosclerose.77 Da mesma forma, o DM, diagnosticado por meio de critérios estabelecidos como glicemia em jejum ≥ 126 mg/dL e hemoglobina glicada ≥ 6,5%, está fortemente associado ao aumento da mortalidade CV em pacientes com HA, destacando a importância do controle glicêmico rigoroso nessa população. Além desses, a obesidade, medida por meio do IMC e da circunferência abdominal, é um fator de risco bem estabelecido na HA, contribuindo para o desenvolvimento de resistência insulínica e disfunção endotelial.78
4.2. Avaliação Clínica e Complementar
A avaliação clínica e complementar do paciente com HA deve ser feita seguindo o método tradicional, constituído por anamnese, exame físico e exames complementares.
4.2.1. Anamnese
Apesar de a HA ser de natureza assintomática, alterações decorrentes de LOA e complicações CV, renais e neurológicas podem gerar inúmeros sintomas. É fundamental a investigação dos determinantes de HA, descritos no Capítulo 2, os quais incluem hábitos alimentares, ganho ponderal, consumo de sal, ingestão de álcool, padrão do sono, nível de AF, assim como fatores socioeconômicos, biopsicossociais, culturais e ambientais. A história familiar também deve ser coletada para corroborar o diagnóstico de HA primária.79 O detalhamento do tempo de doença, do uso prévio ou atual de medicamentos e suas respectivas doses também é essencial para a avaliação e manejo do paciente com HA. Além disso, a busca por causas secundárias ou fatores contribuintes, como medicamentos ou substâncias que possam interferir na PA, deve ser sempre incluída na história clínica.
O Quadro 4.1 contempla um resumo dos objetivos a serem alcançados ao término da anamnese.
4.2.2. Exame Físico
O exame físico pode ajudar a avaliar a gravidade e a progressão da HA, auxiliar na detecção de formas secundárias de HA e identificar sinais de LOA e de fatores de risco associados. Embora um dos principais objetivos do exame físico seja a medida correta da PA, conforme descrito detalhadamente no Capítulo 3, a avaliação de todos os sistemas é importante. Deve haver particular ênfase no exame físico do sistema CV.80 O índice tornozelo-braquial (ITB), calculado pela razão da PAS do braço pela PAS do tornozelo, também faz parte do exame físico e melhora a acurácia da predição de risco CV.81 A avaliação antropométrica, a qual inclui a obtenção de peso, altura e medida da circunferência abdominal, permite calcular o IMC, diagnosticar a obesidade e estimar a presença de obesidade abdominal.82
Os principais pontos da avaliação do exame físico estão apresentados na Figura 4.1 e no Quadro 4.2.
4.2.3. Exames Complementares
O Quadro 4.3 elenca os exames complementares de rotina que devem ser solicitados para o paciente com HA na primeira consulta e no mínimo anualmente, quando estiverem dentro dos parâmetros normais. Em caso de alterações nesses exames, o controle deve ser feito na periodicidade requerida para se observar o efeito do manejo adotado.
4.4. Lesões de Órgãos-Alvo
A avaliação de LOA deveria ser realizada em todo paciente no momento do diagnóstico da HA. A escolha do(s) método(s) pode variar em função dos recursos disponíveis. Eletrocardiograma, ecocardiograma, avaliação da taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) e albuminúria são, hoje, ferramentas amplamente disponíveis e de comprovado valor agregado na estratificação de risco e na definição de metas terapêuticas para o paciente com HA.87 É recomendável que a avaliação de LOA seja repetida ao longo do tempo para monitorar sua evolução (progressão, estabilização ou regressão) e, consequentemente, orientar as intervenções terapêuticas mais oportunas.88,89 Os critérios utilizados para detecção de LOA estão demonstrados no Quadro 4.4.81,90-96
O tempo necessário para detectar mudanças significativas nas LOAs após ajustes terapêuticos varia de acordo com o órgão-alvo e o método utilizado. Quando presente, a albuminúria e VOP são os parâmetros que costumam responder mais rapidamente ao controle anti-hipertensivo (de semanas a poucos meses).97 Embora não disponhamos de estudos clínicos especificamente desenhados para avaliar a periodicidade ideal no monitoramento das LOAs, pacientes com controle da PA inadequada e/ou evidência de LOA na avaliação inicial deveriam ser reavaliados com maior frequência (a cada 6 meses a 1 ano) até que a meta pressórica seja atingida e a LOA seja estabilizada ou revertida.88,98
4.5. Avaliação de Doença Renal Crônica
A DRC é definida como anormalidades da estrutura ou da função renal presentes por no mínimo 3 meses e com implicações para a saúde.95 Possui cinco estágios evolutivos de acordo com a TFGe, listados na Figura 4.2, conforme recomendado pelo KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes).95 Em qualquer um desses estágios, especialmente a partir do G3a (TFGe < 60 mL/min/1,73 m2), há aumento do risco de DCV, desfechos renais específicos e de mortalidade CV e por todas as causas.95,99
Avaliação e prognóstico da doença renal crônica. Adaptado de KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease.95
Vale ressaltar que a relação albuminúria/creatininúria (RAC) ≥ 30 mg/g está associada a maior mortalidade e maior taxa de eventos CV, mesmo em pacientes com função renal preservada (Figura 4.2).95 Para avaliar o risco CV em pacientes com DRC, é fundamental utilizar calculadoras que levem em consideração a função renal do paciente, uma vez que calculadoras que excluam a TFGe podem gerar estimativas de risco CV subestimadas para pacientes com DRC.95
4.6. Avaliação de Causas Secundárias
A HA secundária é a forma de HA decorrente de uma causa identificável, que pode ser tratada com uma intervenção específica, a qual determina a cura ou a melhora do controle pressórico. A real prevalência de HA secundária é desconhecida, mas é estimada entre 5 e 10%.100 Ela deve ser investigada diante de indícios (história clínica, exame físico ou exames de rotina) que levem à sua suspeita clínica (Quadro 4.5). Além disso, os pacientes devem ser questionados sobre o uso de hormônios, medicamentos e demais substâncias que possam elevar a PA ou dificultar seu controle, o que está descrito no Capítulo 2.
Principais causas de hipertensão arterial secundária, não endócrinas e endócrinas, sinais indicativos e rastreamento diagnóstico
Os pacientes com HA secundária estão, habitualmente, sob maior risco CV e renal e apresentam maior impacto nos órgãos-alvo, especialmente devido a níveis mais elevados e sustentados de PA. Informações mais aprofundadas sobre diagnóstico e tratamento das causas secundárias de HA estão disponíveis nas "Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial de 2020".1
4.7. Cálculo do Risco Cardiovascular
Entre os escores mais utilizados para a estratificação de risco CV, estão o SCORE2 (Systematic Coronary Risk Evaluation 2), desenvolvido pela Sociedade Europeia de Cardiologia (European Society of Cardiology – ESC) em conjunto com a Sociedade Europeia de Hipertensão (European Society of Hypertension – ESH),101 e o PREVENT (Predicting Risk Of Cardiovascular Disease Events), recentemente validado pela American Heart Association (AHA).74 Esses escores avaliam o risco CV individual e podem ser facilmente acessados por meio de calculadoras digitais.
O SCORE2, uma evolução do escore de risco SCORE, incorpora variáveis como idade, sexo, níveis de colesterol total, PAS, tabagismo e a presença de DM. Ele é ajustado de acordo com o nível de risco CV basal de diferentes populações europeias, reconhecendo as disparidades regionais na epidemiologia das DCV.101 Já o escore PREVENT, além de considerar variáveis tradicionais, como idade, PAS, níveis de colesterol, tabagismo e DM, inclui marcadores metabólicos e renais adicionais, como TFGe, RAC e a hemoglobina glicada, refletindo um avanço na identificação precoce de lesões subclínicas e risco CV aumentado.74 Essa calculadora foi desenvolvida a partir de estudos com mais de 6 milhões de indivíduos de diferentes etnias, regiões geográficas e condições socioeconômicas.102
A presente diretriz sugere o uso do escore PREVENT, proposto pela AHA, por ser a única a incluir critérios considerando a existência de uma síndrome cardiorrenal e metabólica. Além disso, a calculadora de risco PREVENT estima o risco de desenvolver DCV em 10 e em 30 anos para pacientes entre 30 e 79 anos de idade. Portanto, o PREVENT faz uma estimativa do risco a longo prazo, identificando de forma mais acurada o risco CV, especialmente para os pacientes mais jovens.
A calculadora PREVENT está disponível no site da American Heart Association (AHA): https://professional.heart.org/en/guidelines-and-statements/prevent-calculator. A estratificação de risco utilizando a calculadora PREVENT para estimativa do risco de doença cardiovascular aterosclerótica (ou ASCVD em inglês) em 10 anos é realizada com base nos seguintes pontos de corte percentuais: baixo risco: <5,0%; risco limítrofe: de 5,0% até <7,5%; risco intermediário: de 7,5% até <20%; alto risco: ≥20%.
Embora o escore PREVENT derive de dados de população mais diversa e miscigenada que o SCORE2, deve ser ressaltada a ausência de dados populacionais brasileiros nesses modelos de estimativa de risco, o que os pode tornar menos precisos na avaliação do risco CV em nossa população. Em outras palavras, o risco aferido pelos escores internacionais pode estar subestimado por deixar de considerar os fatores de risco mais prevalentes ou relevantes em nossa população.
Por outro lado, deve-se reconhecer que o acesso à calculadora PREVENT pode não ser universal em alguns cenários clínicos. Nessas circunstâncias, a análise de risco pode ser realizada conforme sugerido no Quadro 4.6, muito embora a acurácia dessa estratégia seja limitada e não validada.
Classificação dos estágios de hipertensão arterial de acordo com o nível de pressão arterial, presença de fatores de risco cardiovascular, lesão de órgão-alvo ou doença cardiovascular estabelecida
4.8. Aspectos Adicionais e Desafios na Avaliação do Risco Cardiovascular na Hipertensão Arterial
Várias condições clínicas podem interferir na estratificação do risco CV do paciente com HA e, entre elas, destaca-se a idade. Em curto prazo, enquanto os pacientes idosos têm maior risco absoluto, os jovens apresentam menor risco absoluto, mesmo com perfil de risco desfavorável.45 No longo prazo ou ao longo da vida, a influência da idade sobre o risco CV inverte-se, passando a ter maior perda de longevidade aqueles que manifestam os fatores de risco em idade jovem.
Portanto, uma limitação relevante na avaliação do risco CV envolve a duração da exposição à HA ou aos fatores de risco. A duração da HA e do tratamento anti-hipertensivo, assim como dos valores de PA aos quais os pacientes foram expostos durante longos períodos, podem interferir na estimativa de risco.103 Além disso, escores que utilizam a opção binária (sim/não) para condições clínicas como DM e tabagismo na avaliação do risco CV não consideram a duração dessas condições. Portanto, pacientes com maior tempo de exposição terão maior risco CV quando comparados com indivíduos com menor tempo de exposição aos mesmos fatores.45 Por isso, as incorporações de novas ferramentas para a avaliação do risco relativo (RR) vs. risco vitalício (lifetime risk) e períodos de aumento do risco parecem ser necessárias, especialmente nos jovens com baixo risco absoluto, mas com alto RR para DCV.102,104 O conceito de "idade vascular" (calculada pela VOP) e "idade cardiometabólica" podem auxiliar nessa estratégia.105,106
Medidas de PA realizadas fora do consultório por meio de MAPA e MRPA apresentam melhor valor prognóstico do que a medida de PA no consultório.107 Entretanto, medidas de PA obtidas pela MAPA ou MRPA, assim como a duração do tratamento anti-hipertensivo e o histórico dos valores de PA, ainda não estão incorporadas nas calculadoras de risco atuais. Por outro lado, os fenótipos de PA derivados de medidas obtidas dentro e fora do consultório, como HM, HMNC, HAB e HABNC, podem ter valor prognóstico e são úteis na avaliação de risco e manejo dos pacientes.108-110
Em comparação com a normotensão, a HM apresenta pior prognóstico CV, o qual é similar à HA sustentada, enquanto a HMNC apresenta pior prognóstico em comparação com a HA controlada, tendendo a ser similar à HA sustentada não controlada.108 Portanto, é recomendado que os pacientes com HM e HMNC sejam rotineiramente estratificados do ponto de vista CV da mesma forma que os pacientes com HA sustentada e HA sustentada não controlada, incluindo a avaliação de LOA.
No que se refere à HAB, diversas evidências apontam que esse fenótipo apresenta risco CV intermediário entre normotensão e HA sustentada, muito embora os mecanismos que medeiam esse aumento de risco não estejam bem estabelecidos.109 Portanto, sugere-se que os pacientes com HAB sejam regularmente avaliados do ponto de vista de estratificação de risco CV e LOA. Por outro lado, a HABNC parece não apresentar maior risco de eventos CV quando comparada à HA controlada, embora algumas evidências apontem para uma maior presença de LOA.109,110
A incorporação de novos marcadores para a estratificação do risco CV também pode ser útil para uma abordagem mais precisa e personalizada no manejo do paciente com HA. Nesse contexto, o uso de biomarcadores como lipoproteína(a),111 troponina ultrassensível e peptídeos natriuréticos (NT-proBNP e BNP),112 bem como métodos de imagem mais avançados, como o escore de cálcio coronariano,113 parecem estar emergindo como ferramentas adicionais na estratificação do risco CV.
Por fim, é importante destacar que a estratificação de risco CV em indivíduos com pré-hipertensão é fundamental para a orientação do início do tratamento anti-hipertensivo e para o controle mais adequado dos fatores de risco CV. Por outro lado, a avaliação do risco CV nos indivíduos com HA permite uma abordagem mais precisa e personalizada no manejo de medicamentos e direcionamento de metas para controle dos fatores de risco CV.
Fluxogramas para estratificação de risco CV em indivíduos com pré-hipertensão e HA estão apresentados na Figura 4.3.
Estratificação de risco cardiovascular dos indivíduos com pré-hipertensão e hipertensão arterial.
5. Início de Tratamento e Metas Terapêuticas
5.1. Início de Tratamento
É discutível se a tomada de decisão para o início do tratamento deve se basear nos níveis pressóricos ou no risco CV associado. Uma metanálise publicad a em 2021 pelo The Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration114 sugere que a redução da PA em valor fixo é igualmente eficaz na prevenção primária e secundária para a redução de eventos CV, mesmo em níveis pressóricos considerados "normais" e geralmente não considerados para o tratamento medicamentoso. Quanto maior for o risco individual, maior será o efeito em redução de desfechos para aquele indivíduo.
Em adição a essa informação, uma metanálise publicada em 2018 por Karmali et al.115 compara a estratégia baseada em metas de PA com aquela baseada no risco CV, e os resultados sugerem que a decisão de iniciar o tratamento baseada no risco CV é mais eficaz. No entanto, mesmo considerando que essa metanálise é de boa qualidade, implicando uma alta certeza da evidência, recomenda-se que a decisão para o início do tratamento considere a combinação de ambos.
Indivíduos com PA ≥ 120/80 mmHg devem adotar MNM com o objetivo de manter a PA < 130/80 mmHg e reduzir o risco CV (ver Capítulo 6). Para a decisão de início de tratamento, a estimativa de risco CV é importante para os pacientes com PA 130-139 e/ou 80-89 mmHg. Uma metanálise com 24 ensaios clínicos randomizados (ECRs) e 47.991 indivíduos investigou o efeito da redução da PA sobre desfechos CV em indivíduos com PA na faixa de pré-hipertensão e demonstrou redução significativa do risco de AVC (60%) para reduções de PAS/PAD de 10/5 mmHg em pacientes de alto e muito alto risco CV.116 No entanto, a metanálise de Karmali et al. questiona esses efeitos protetores.115
Para os pacientes com HA, a estratificação do risco CV não deve interferir na decisão de iniciar o tratamento. Os benefícios de tratar os pacientes com HA sem outros fatores de risco associados e que apresentem valores persistentes de PA significativamente elevados já estão bem estabelecidos e vêm sendo sistematicamente recomendados por diretrizes nacionais e internacionais.1,44,45,117
Assim, esta diretriz utiliza dados de metanálises com dados individuais de participantes de estudos randomizados conduzidos em indivíduos com HA Estágio 1 sem DCV prévia para a definição da melhor conduta.118,119 Um desses estudos evidenciou que o tratamento do paciente com HA de baixo risco não reduziu os desfechos de DAC, os eventos CV ou a mortalidade CV, em um seguimento de 4 a 5 anos.118 No entanto, houve uma tendência para a redução de AVC e mortalidade total, sendo que tais diminuições seriam provavelmente obtidas com um tempo de seguimento maior e/ou mais participantes incluídos nos estudos.
Uma segunda publicação demonstrou que, com o tratamento, havia redução de DCV e de mortalidade quando a PA inicial era ≥ 140/90 mmHg.119 No Estágio 1, houve redução significativa da mortalidade, mas a redução de eventos CV maiores foi menos relevante. Todos esses achados foram reforçados pelos resultados de uma análise de subgrupo do estudo HOPE-3 (Heart Outcomes Prevention Evaluation 3).114 Nesse estudo, naqueles pacientes classificados como Estágio 1 e risco CV intermediário, o tratamento anti-hipertensivo promoveu redução média de 6 mmHg na PAS e redução de 27% na taxa de eventos CV combinados em pacientes com PAS no consultório maior que 143 mmHg.114 Com base em tais dados, o tratamento medicamentoso deve ser iniciado junto com o tratamento não medicamentoso quando a PA no consultório for ≥ 140/90 mmHg.
As indicações para o início do tratamento não medicamentoso e medicamentoso estão apresentadas Tabela 5.1 e Figura 5.1.114,116,118-120
Indicações de medidas não medicamentosas e medicamentosas de acordo com a pressão arterial e a idade
5.2. Metas de Pressão Arterial
Com relação à meta de PA no paciente com HA de baixo risco CV, uma metanálise e dados de um grande estudo observacional sugerem que o alcance de PA < 140/90 mmHg é acompanhado por reduções significativas do risco de mortalidade, AVC e DRC em estágio final; no entanto, as maiores reduções do risco de mortalidade total foram observadas com valores de PAS menores que 130 mmHg.121,122 De acordo com revisão sistemática (RS) e metanálise publicada pela SBC, a recomendação desta diretriz é alcançar meta de PA < 130 × 80 mmHg mesmo em pacientes de risco baixo ou intermediário (Figura 5.1).123
Independentemente do nível pressórico, se estiver dentro da faixa considerada pré-hipertensão ou nos diferentes estágios de HA, a presença de DCV, de DM ou DRC, de hipercolesterolemia familiar, de LOA ou estimativa de risco ≥ 20% em 10 anos pelo escore de risco PREVENT são condições de alto ou muito alto risco CV.124
No estudo SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial), realizado com pacientes sem diabetes de alto risco cardiovascular, a PAS média foi de 134,6 mmHg no grupo de tratamento padrão e de 121,5 mmHg no grupo de tratamento intensivo ao longo dos 3,26 anos de acompanhamento, resultando em taxas mais baixas de eventos CV fatais e não fatais e morte por qualquer causa.125 Alguns eventos adversos foram mais observados no grupo de tratamento intensivo. Assim, de uma forma geral, a meta de PA a ser atingida em pacientes de alto risco CV pode ser uniformizada para valores < 130/80 mmHg.123
A análise conjunta dos estudos SPRINT e ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) mostrou que, quanto maior for o tempo na faixa de controle da PA, menores serão os riscos de eventos adversos renais e CV,46 destacando a importância da adesão e persistência ao tratamento.
5.3. Metas de Pressão Arterial na Medida Ambulatorial da Pressão Arterial e Medida Residencial da Pressão Arterial
Vale ainda considerar que, idealmente, devemos ter a medida da PA realizada tanto no consultório quanto no domicílio por meio da MAPA ou MRPA. Entre as várias vantagens das medidas dentro e fora do consultório, uma das mais importantes é identificar os diferentes fenótipos do comportamento da PA, o que implica em estratificações de risco e estratégias de tratamento distintas, assim como, em alguns cenários, utilizar metas guiadas pela MAPA ou MRPA.126
Nos fenótipos de HAB e HM, é recomendável sempre orientar as MNM e a terapia medicamentosa, quando indicada; nessas condições, as metas de controle da PA devem ser guiadas pelas medidas dentro e fora do consultório, de acordo com os valores de referência apresentados no Tabela 5.2.
Metas de pressão arterial na medida ambulatorial da pressão arterial (nas 24 horas, vigília e durante o sono) e na medida residencial da pressão arterial
5.4. Curva em J da Pressão Arterial
No tratamento da HA, a redução excessiva da PA pode estar associada a um aumento no risco de eventos CV. Esse fenômeno sugere uma relação em forma de J ou U, em que tanto pressões muito altas quanto muito baixas estão associadas a riscos aumentados. Ou seja, haveria um limite abaixo do qual uma redução adicional poderia aumentar o risco de eventos adversos.127,128
A curva J é mais observada em relação à PAD, mais comumente em pacientes com DAC estabelecida. A principal hipótese é que valores muito baixos de PAD resultam em diminuição de fluxo na circulação coronariana. No entanto, dados observacionais nem sempre demonstram consistentemente uma curva J da PA em relação ao risco CV.127,128
Dados observacionais mais recentes demonstraram que a curva em J da PA não parece ser um processo causal, podendo haver diversos fatores de confusão.128-130 Um estudo de randomização mendeliana não linear não encontrou evidências de que a redução da PAD aumente o risco de eventos CV, sugerindo que o risco de IAM diminui consistentemente com a redução da PAD, mesmo em valores baixos.114 Em resumo, não há evidências que indiquem que uma PA baixa seja a causa de um estado de alto risco CV, mas simplesmente um marcador desse risco, especialmente entre adultos mais idosos e aqueles com comorbidades.
Revisões sistemáticas e metanálises recentes que avaliaram populações com DCV prévia e reduções da PAS além de 120 mmHg encontraram evidências robustas que sugerem haver benefício adicional na redução de desfechos duros.131
5.5. Reduções Intensas da Pressão Arterial e Risco de Eventos Adversos
A redução mais intensa dos valores da PA sempre suscita a discussão sobre possível aumento na incidência de efeitos colaterais graves, especialmente nos pacientes idosos e/ou frágeis. Uma metanálise recente que avaliou 20.895 indivíduos idosos tratados para a obtenção de metas mais rigorosas observou redução de 29% nos principais eventos CV, sem aumento nas reações adversas graves.132
Esses e outros achados reforçam a recomendação de metas mais intensas na redução da PA para os indivíduos com HA, independentemente da idade. Devemos estar atentos, no entanto, aos pacientes frágeis, aos muito idosos (≥ 80 anos), aos com expectativa de vida reduzida ou com características que possam aumentar o risco de efeitos adversos.131,133 Quando não for tolerada a meta < 130/80 mmHg, a PA deve ser reduzida até o menor valor tolerado.117
Uma pergunta importante e objeto de ensaios clínicos nos últimos anos é se reduções da PA abaixo de 120/70 mmHg, especialmente em pacientes com risco CV alto, adicionam maior proteção CV. Uma metanálise publicada em 2021 demonstrou que, para qualquer faixa inicial de PA (mesmo em indivíduos com valores sistólicos menores do que 120 mmHg), a cada redução de 5 mmHg, observou-se igual redução de 11% nos desfechos CV sem aumento relevante na incidência de eventos adversos.131
5.6. Considerações na Hipertensão Sistólica Isolada
Em um paciente com pressão de pulso (PP) ampla, PAS ≥ 140 mmHg e PAD < 90 mmHg, as evidências sugerem que a terapia anti-hipertensiva deve ser iniciada e intensificada, enquanto estiver bem tolerada, para reduzir o risco CV.134,135 Na HA sistólica isolada, obviamente, a meta de controle fica restrita à PAS. Na prática, esse controle pode ser limitado devido à redução concomitante e progressiva da PAD que já se encontra em níveis abaixo de 90 mmHg, podendo chegar a valores inferiores a 60 mmHg. No entanto, não existem evidências definitivas de um limite mínimo para a PAD nesse contexto, considerando que esses indivíduos são geralmente idosos e apresentam diferentes comorbidades. Como citado anteriormente, ainda não foi confirmada uma relação de causa-efeito entre uma PAD baixa e um maior risco CV.128 Por isso, a meta recomendada para controle da PA deve sempre ser buscada de forma individualizada, e o acompanhamento deve ser mais frequente, especialmente nos mais idosos com outras comorbidades.134
Alguns pacientes que conseguem atingir uma meta mais intensiva de PA, com valores abaixo de 120/70 mmHg, podem apresentar maior risco de hipotensão sintomática, síncope, injúria renal aguda e hipercalemia. Apesar de uma grande heterogeneidade nas métricas definidoras desses efeitos adversos, o controle mais rigoroso da PA deve ser mantido naqueles com boa tolerância ao tratamento anti-hipertensivo.136
A recomendação atual é que o tratamento da HA seja individualizado, considerando fatores como idade, fragilidade, polifarmácia e a presença de outras condições de saúde.136
6. Medidas Não Medicamentosas
Diversas intervenções não medicamentosas são sugeridas para a promoção da saúde, prevenção e controle da PA. Este capítulo apresenta as evidências mais recentes e o grau de recomendação de cada uma delas na abordagem da HA. Devido à abrangência e diversidade das MNM, apenas algumas condutas apresentam estudos sobre seus efeitos em desfechos como mortalidade e eventos CV. Dessa forma, este capítulo e suas recomendações focam os efeitos das MNM sobre a PA, e os efeitos sobre mortalidade são apresentados apenas quando existem evidências específicas. O capítulo tem um objetivo prático, trazendo os resultados da magnitude de efeito de cada MNM e a recomendação de como aplicar cada uma delas. Além disso, em cada intervenção, novas abordagens com evidências promissoras de benefício são mostradas. Para completar, o capítulo aborda o papel fundamental da equipe multidisciplinar para o sucesso das MNM que impactam o controle da HA.
6.1. Cessação do Tabagismo
O tabagismo, considerado como o uso de produtos derivados do tabaco, narguilê e cigarros eletrônicos, é um dos mais relevantes fatores de risco CV, de modo que, parar de fumar se associa à redução de mortalidade geral e CV.137,138 A relação entre tabagismo e PA é controversa, com alguns estudos não demonstrando associação entre a intensidade do fumo e a PA,139 e com outros demonstrando aumento da PA com o início do hábito de fumar26 e redução da prevalência de HA nos ex-fumantes de longo prazo.140 Considerando a redução do risco CV global, parar de fumar deve ser recomendado por todos os profissionais da saúde para todos os pacientes, e as diversas estratégias e medicamentos disponíveis para auxiliar na adoção dessa conduta devem ser usadas a partir de orientação especializada.141
6.2. Perda de Peso
A HA está fortemente relacionada ao sobrepeso e à obesidade, visto que 60 a 77% dos obesos têm HA.142,143 Mesmo sem alcançar o peso corporal desejável, a perda ponderal reduz a PA e o risco CV proporcionalmente à magnitude e duração da perda de peso.143,144 Em uma metanálise, a redução de 1 kg de peso corporal promoveu redução de 1,05 mmHg na PAS e de 0,92 mmHg na PAD.145 Em pacientes obesos, a perda de peso se associa à redução de 15% na mortalidade.143,146 Assim, para pacientes com HA e que tenham sobrepeso ou obesidade, a perda de peso é uma recomendação essencial. Em adultos, o ideal é alcançar e manter um peso saudável, representado pelo IMC < 25 kg/m2.1,139 Em idosos, o IMC entre 22 e < 27 kg/m2.1,139
A avaliação não deve se limitar à análise do IMC, devendo-se incluir parâmetros de adiposidade central, como a circunferência abdominal (CA), que deve ser mantida < 102 cm em homens e < 88 cm em mulheres.1 A manutenção do peso corporal depende da adoção de hábitos saudáveis complementados por condutas medicamentosas e cirúrgicas, quando necessárias. Há evidências de que a cirurgia bariátrica associada a MNM seja mais efetiva em diminuir a HA e a DCV aterosclerótica na obesidade grave.143,144
6.3. Modificações na Ingestão Alimentar
Evidências consistentes indicam que algumas modificações na ingestão alimentar reduzem a PA e devem ser recomendadas aos pacientes com HA (Tabela 6.1). Essas recomendações e suas evidências são apresentadas a seguir.
6.3.1. Restrição na Ingestão de Sódio
O consumo elevado de sódio está associado ao aumento da PA, podendo ser responsável por cerca de 30% da prevalência de HA.147 A restrição na ingestão de sódio promove redução proporcional da PA, que é mais pronunciada em indivíduos com HA, negros e idosos.148 A redução da ingestão de cada 1,15 g/dia de sódio reduz a PAS e a PAD em 2,8 e 1,4 mmHg, respectivamente, em pacientes com HA.148 Assim, a restrição da ingestão de sódio para no máximo 2 g/dia é recomendada, o que corresponde a 5 g de sal de cozinha ou 1 colher de chá/dia.149
No Brasil e no mundo, a ingestão habitual de sódio é aproximadamente o dobro dessa recomendação.149 Alimentos in natura contribuem com uma parcela muito pequena dessa ingestão de sódio. Nos países de alta renda, a maior parte do sódio ingerido (70 a 80%) provém dos alimentos industrializados (processados e ultraprocessados) ou consumidos em fast-food e restaurantes. Nos países de renda baixa ou média, a principal fonte de sódio é a adição de sal durante a cocção (cozimento) ou à mesa, além do uso de condimentos ricos em sódio. A expansão da indústria de alimentos tem aumentado a exposição desses países aos alimentos processados.147,149
Estratégias para a redução da ingestão de sódio incluem a conscientização da população, a reformulação de alimentos industrializados, o uso de temperos, como ervas e pimentas, e a utilização de substitutos do sal nos quais parte do sódio é substituída por potássio.149,150 Esses substitutos do sal reduzem a PAS e a PAD em 5,9 e 2,2 mmHg, respectivamente, em pacientes com HA e podem diminuir o risco de eventos cardiovasculares, além da mortalidade CV e por todas as causas.24 Entretanto, os substitutos do sal contendo potássio podem elevar esse íon sérico em indivíduos com risco de hipercalemia, como pacientes com DRC.151 O sal hipossódico ou light pode ser considerado um substituto do sal, pois possui teor de sódio pelo menos 50% menor que o sal de cozinha.152 O sal de ervas (mistura do sal de cozinha com ervas secas como alecrim, manjericão, orégano e salsinha) é mais uma opção de sal com menor teor de sódio. Porém, outros tipos de sal, como o sal rosa do Himalaia e o sal marinho, apresentam o mesmo teor de sódio que o sal de cozinha.153,154
6.3.2. Aumento no Consumo de Potássio Dietético
O aumento da ingestão de potássio reduz a PAS e a PAD em cerca de 4,8 e 3,0 mmHg, respectivamente, nos pacientes com HA, sendo esse efeito mais acentuado quando a ingestão de sódio é elevada.150,155 Apesar da maioria dos estudos ter utilizado cápsulas de cloreto de potássio, a resposta da PA é similar quando a modificação dietética é usada.
Como dietas ricas em potássio refletem um padrão alimentar saudável, elas são a forma recomendada para aumentar a ingestão desse mineral,156 que deve ser de pelo menos 3,5 g/dia.156 Boas fontes de potássio incluem frutas, verduras, hortaliças, oleaginosas, leguminosas e laticínios pobres em gordura.151 Quatro a cinco porções de frutas (uma porção equivale a uma unidade média ou ½ xícara fruta fresca cortada) e hortaliças (uma porção equivale a uma xícara de hortaliças folhosas cruas ou ½ xícara de hortaliças cozidas) fornecem, em geral, de 1,5 a 3,0 g de potássio.45,157-159
6.3.3. Redução no Consumo de Álcool
O consumo de álcool tem associação direta com a PA e a incidência de HA, especialmente quando a ingestão é superior a duas doses/dia (10 a 12 g/dia).150,151,160 A redução na ingestão de álcool não diminui a PA em indivíduos com ingestão de até duas doses/dia, mas diminui naqueles com ingestão de três ou mais doses/dia, sendo a redução mais acentuada nos que ingerem seis ou mais doses/dia e reduzem essa ingestão em cerca de 50%, obtendo uma diminuição de 5,5 e 4,0 mmHg na PAS e PAD, respectivamente.161
Apesar de o consumo de álcool em quantidades pequenas a moderadas já ter sido associado a efeito cardioprotetor, evidências recentes indicam que essa associação pode ser atribuída a fatores de confusão e que, de fato, a ingestão de álcool tem relação com maior risco de DCV, havendo aumento exponencial com níveis mais elevados de ingestão.25 Portanto, mesmo em baixas doses, o consumo de álcool pode trazer prejuízos à saúde, e o maior risco está associado com o consumo elevado, sendo ele contínuo ou episódico.162 Assim, para indivíduos que consomem bebidas alcoólicas, a redução/moderação nessa ingestão é recomendada, associada à adoção de alguns dias na semana sem a ingestão de álcool para auxiliar no controle da PA.45,150,161
6.3.4. Adoção de um Padrão Alimentar Saudável
A avaliação do padrão alimentar, definido como a combinação de todos os alimentos habitualmente consumidos, permite estudar os nutrientes e alimentos de forma conjunta, além do sinergismo entre eles. Entre esses padrões, a dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) enfatiza o consumo de frutas, hortaliças, laticínios com baixo teor de gordura, cereais integrais, carnes magras e frutas oleaginosas, enquanto restringe o consumo de gorduras saturadas, carnes gordurosas, grãos refinados e açúcar de adição. Devido às suas características, é uma dieta rica em potássio, cálcio, magnésio e fibras, contendo quantidades reduzidas de sódio, colesterol, gordura total e saturada.163 A dieta DASH reduz a PAS/PAD em 8,7/4,5 mmHg em pacientes com HA,164 e sua combinação com a restrição adicional de sódio produz maior redução.163
Outro padrão alimentar com efeito na PA é a dieta do Mediterrâneo, que é rica em frutas, hortaliças e cereais integrais, pobre em carne vermelha e que se caracteriza pelo consumo de peixe, oleaginosas e quantidades generosas de azeite de oliva e moderadas de vinho tinto.165 Essa dieta promove redução modesta da PAS/PAD de 1,5/0,9 mmHg.165 Assim, a adoção de um padrão alimentar saudável, como a dieta DASH ou Mediterrânea, é recomendada na HA. Os efeitos benéficos da dieta DASH e de outras dietas saudáveis dependem da adesão em longo prazo, o que, normalmente, é um desafio.151,166,167 As barreiras para essa adesão incluem a falta de motivação e o custo dos alimentos.
6.3.5. Outras Intervenções na Dieta
Outros componentes da alimentação também podem afetar a PA, porém as evidências atuais não são conclusivas/robustas. Alguns desses componentes são abordados a seguir:
-
Café e produtos com cafeína: estudos recentes sugerem que o consumo habitual moderado de café não eleva a PA e não aumenta o risco de HA.168 Assim, recomenda-se que o consumo de café seja moderado, chegando até três a quatro xícaras/dia.151 Quantidades mais elevadas devem ser evitadas devido ao elevado teor de cafeína que é, em média, de 80 mg/200 mL de café filtrado. A cafeína promove elevação aguda da PA, em especial, nos indivíduos que não têm o hábito de ingeri-la, sendo considerada segura a ingestão de até 400 mg/dia em adultos saudáveis.169 Assim, o consumo de outras bebidas ricas em cafeína, como os energéticos, também deve ser controlado;
-
Probióticos: nos últimos anos, surgiram evidências de que a suplementação de probióticos pode produzir redução modesta da PA em pacientes com HA;170
-
Suplementação de vitamina D: apesar de não haver consenso, a suplementação de vitamina D parece reduzir a PA especificamente em pacientes com HA que tenham hipovitaminose D.171
6.4. Prática de Atividade Física e Exercício Físico
AF refere-se a qualquer movimento corporal que aumente o gasto energético acima do repouso, como locomoção, atividades laborais, domésticas e de lazer. O exercício físico (EF), por sua vez, refere-se à AF estruturada, realizada com um objetivo específico, como melhorar a saúde e/ou a aptidão física. O comportamento sedentário é o tempo gasto em atividades de baixo gasto energético (≤ 1,5 MET [metabolic equivalente of task]), como aquelas realizadas na posição sentada, reclinada ou deitada (por exemplo, assistir à TV, usar o computador, jogar videogame etc.).172
Estima-se que cada hora passada em comportamento sedentário aumenta em 5% o risco CV. Assim, recomenda-se a interrupção do tempo em comportamento sedentário com a execução de AFs leves.173
A prática regular de AF diminui a PAS entre 2 e 5 mmHg e a PAD entre 1 e 4 mmHg, com essa redução sendo maior quanto maior for o nível inicial da PA.174 A prática de AF, principalmente de lazer, reduz em até 19% a incidência de HA e, nos pacientes com HA, diminui em cerca de 30% o risco de mortalidade.174,175 Assim, a prática regular de AF é recomendada para a prevenção e tratamento da HA.173,174
Em pacientes com HA, os maiores benefícios são obtidos com o EF estruturado. Tanto o treinamento aeróbico quanto o resistido dinâmico, o resistido isométrico e o combinado (aeróbico + resistido dinâmico) reduzem a PA de consultório (Tabela 6.2).176 Porém, apenas o treinamento aeróbico reduz a PA ambulatorial.177 Assim, na HA, recomenda-se o treinamento aeróbico, que pode ser associado ao resistido dinâmico para se obterem benefícios complementares à saúde.
Redução da pressão arterial sistólica e da pressão arterial diastólica com os diferentes tipos de treinamento
Outras modalidades de EF, como as realizadas em meio líquido, as práticas alternativas neuromotoras (ioga, tai chi chuan, pilates etc.) e o treinamento intervalado de alta intensidade, reduzem a PA de consultório em pacientes com HA, mas os poucos estudos que embasam esses efeitos têm qualidade limitada, não havendo evidências de redução da PA ambulatorial nem avaliação dos potenciais riscos.174 Assim, essas práticas não são recomendadas como tratamento da HA, mas podem ser usadas em situações pontuais.
A Tabela 6.3 apresenta as recomendações de AF e EF para pacientes com HA. Alguns cuidados devem ser tomados antes e durante essa prática.172,178 Para a prescrição de prática de AFs leves a moderadas em indivíduos sem doença cardíaca, renal ou cerebrovascular, a avaliação médica prévia não é obrigatória. Caso surjam sintomas durante a prática, deve-se interromper a atividade e procurar o médico. Indivíduos com HA que tenham comorbidades, sintomas cardiovasculares (angina, cansaço, dispneia, tontura, edema etc.), múltiplos fatores de risco ou que pretendem fazer atividades de alta intensidade ou competitivas devem se submeter à avaliação médica prévia. Recomenda-se o teste ergométrico para avaliar a aptidão física e prescrever o treinamento, pois ele possibilita avaliar a resposta da PA ao esforço e suspeitar da presença de DAC nos indivíduos sintomáticos ou com múltiplos fatores de risco. A sessão de treinamento não deve ser realizada se a PA estiver acima de 160/105 mmHg, e a intensidade deve ser reduzida se, durante o exercício aeróbico, a PA estiver acima de 180/105 mmHg.172,179-182
6.5. Abordagem de Aspectos Psicoemocionais
6.5.1. Técnicas de Abordagem do Estresse
O estresse mental está associado a um risco aumentado de HA e possui maior incidência em pacientes com HA do que em normotensos.18 Intervenções usuais para a redução do estresse podem diminuir a PAS e a PAD, porém apresentam menor certeza de evidência do que as demais intervenções de mudanças de estilo de vida.164 De modo geral, as terapias comportamentais de abordagem do estresse não apresentam evidências robustas de eficácia na diminuição da PA, exceto a meditação.164 Nesse sentido, uma metanálise demonstrou que programas de redução de estresse baseados em mindfulness, que consistiam em pelo menos oito sessões de meditação intensiva, reduziram a PAS e a PAD em 6,6/2,5 mmHg, respectivamente.183 Além disso, a meditação transcendental reduziu em 5,6 mmHg a PAS e em 2,9 mmHg na PAD, enquanto outras técnicas de meditação reduziram a PAS em 5,1 mmHg e a PAD em 2,6 mmHg.184-186
6.5.2. Respiração Lenta
A respiração lenta ou guiada se refere à redução da frequência respiratória para 6 a 10 respirações/min durante 15 a 20 min/dia. Em comparação com a respiração natural, a respiração lenta promove redução de 6,4 mmHg na PAS e na PAD.187 Em pacientes com HA e DCV, exercícios voluntários de respiração lenta também reduzem a PAS e a PAD.187
Considerando-se a respiração lenta guiada por equipamento (device guided breathing; Resperate device®), embora uma metanálise tenha evidenciado redução da PA, esse efeito desapareceu quando os estudos relacionados à indústria de equipamentos foram excluídos.188 Assim, recomenda-se a respiração lenta como terapia coadjuvante de baixo risco para a HA.
6.5.3. Espiritualidade e Religiosidade
Espiritualidade é definida como um conjunto de valores morais, mentais e emocionais que norteiam pensamentos, comportamentos e atitudes nas circunstâncias da vida de relacionamento intra e interpessoal, sendo passível de mensuração. Assim, ela difere de religiosidade, que pode ser conceituada como o quanto um indivíduo acredita, segue e pratica uma religião, definida, por sua vez, como um construto multidimensional que inclui crenças, comportamentos, dogmas, rituais e cerimônias, que podem ser realizados ou praticados em contextos privados ou públicos.189
O bem-estar espiritual e o cultivo de sentimentos edificantes podem ter efeitos benéficos na saúde CV, com redução do risco CV e menor prevalência de HA.190 Recentemente, o estudo FEEL demonstrou redução de 7,6 mmHg da PAS com o estímulo dos sentimentos de perdão, gratidão, otimismo e propósito de vida.191 Recomenda-se o treinamento dos profissionais de saúde para a abordagem de aspectos de espiritualidade e religiosidade, com respeito e sem interferências nas crenças do paciente.192
6.6. Equipe Multiprofissional na Adoção das Medidas Não Medicamentosas
Estudos evidenciam melhor controle da PA com a abordagem multiprofissional, promovendo maior controle dos fatores de risco CV e redução de morbidade e mortalidade CV.193 Alguns estudos descritivos mostram que cuidados dispensados por equipes e decisões compartilhadas entre profissionais com a coparticipação do paciente estão associados à redução de custos e ao melhor resultado na HA.194 A atuação multiprofissional foi empregada com sucesso em alguns serviços de atenção primária, secundária e terciária, tendo resultado numa taxa de controle da HA de 68%.195 Assim, o atendimento multiprofissional amplo é recomendado na prevenção e tratamento da HA.
A equipe deve incluir profissionais de diversas formações (médicos da atenção primária à saúde, cardiologistas, endocrinologistas, nefrologistas, geriatras, enfermeiros, farmacêuticos, nutricionistas, profissionais de educação física, psicólogos, assistentes sociais, profissionais da saúde comunitária, entre outros), pois eles se complementam, integrando competências, habilidades e conhecimentos, dividindo responsabilidades e compartilhando decisões.196 O foco deve ser no paciente e deve-se permitir o protagonismo dos diversos atores, desenvolvendo um campo de pesquisa em serviço e proporcionando o crescimento profissional. Ações educativas e terapêuticas devem ser estendidas a todos os pacientes, seus familiares e à comunidade, considerando-se, sempre, as particularidades socioculturais, locais e regionais. Estratégias modernas envolvendo o uso de mídias sociais, técnicas de educação à distância e recursos digitais educacionais podem facilitar a adoção e adesão às MNM de tratamento da HA.197
6.7. Considerações Finais sobre as Medidas não Medicamentosas
Diversas condutas com diferentes graus de evidência e recomendação constituem MNM de prevenção e tratamento da HA. A Figura 6.1 resume as principais recomendações que, além de efeito na HA, trazem benefícios à saúde em geral. Assim, exceto nas situações especificadas nos quadros, elas devem ser recomendadas por todos os profissionais de saúde para todos os adultos com PA ≥ 120/80 mmHg e, em especial, para os pacientes com HA.
7. Tratamento Medicamentoso
7.1. Objetivos do Tratamento e Racional para o Uso de Medicamentos
A diminuição da morbimortalidade é o objetivo primordial do tratamento anti-hipertensivo. A redução da PA é a primeira meta, com o objetivo maior de reduzir desfechos CV, renais, e mortalidade associados à HA, independentemente da idade do indivíduo.114,198-200
Uma evidência de alta qualidade, obtida por meio do projeto colaborativo dos Trialists’, analisou os dados individuais de cerca de 350.000 participantes de 48 ECRs, cujo objetivo era avaliar os desfechos CV com a redução da PA em resposta ao tratamento anti-hipertensivo. Durante média de acompanhamento de 4,2 anos, uma redução de 5 mmHg na PAS reduziu o RR de eventos CV maiores em 10%. Os riscos de AVC, IC, DAC e morte por DCV foram reduzidos em 13, 13, 8 e 5%, respectivamente. Observou-se que os benefícios foram maiores quanto maior era o risco CV e maior a redução da PA.114
7.1.1. Insuficiência Cardíaca
Com o tratamento da HA, o risco de desenvolver IC é reduzido em 30% nas populações mais jovens, em 50% nos idosos e em quase 80% entre os idosos com história de IAM. Além disso, o controle da PA diminui o risco de nova IC em aproximadamente 50%.201,202
7.1.2. Acidente Vascular Cerebral
A terapia anti-hipertensiva reduz significativamente o risco de AVC, tanto em prevenção primária quanto secundária. Um estudo de metanálise demonstrou que a redução da PAS em 10 mmHg está associada a uma redução de 33% no risco de AVC.203 Além disso, a análise do estudo HOPE-3 mostrou que a combinação de terapia anti-hipertensiva com estatinas reduziu significativamente o risco de acidente vascular cerebral isquêmico (AVCI) em 59% em pessoas com risco CV intermediário.204 Isso também ocorre em prevenção secundária. Uma metanálise de ECRs mostrou que o tratamento anti-hipertensivo reduziu o risco de AVC recorrente em 27%.205
7.1.3. Doença Arterial Coronariana
A redução da PAS em 10 mmHg está associada a uma diminuição de 17% no risco de DAC.120 Uma redução da PA em pacientes com HA à meta pode levar a uma diminuição de 40 a 50% no risco de morte por DAC em pessoas de meia-idade. No entanto, é importante notar que a eficácia do tratamento pode variar dependendo de fatores como a presença de comorbidades e as classes de medicamentos utilizadas.120,206
7.1.4. Doença Renal Crônica
De acordo com o estudo FROM-J (Frontier of Renal Outcome Modifications in Japan), uma meta de PAS < 130 mmHg está associada à redução de 42% no risco de desfechos renais em pacientes que inicialmente apresentavam PAS ≥ 130 mmHg.207 Além disso, o estudo ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities) sugere que uma redução modesta na PAS em toda a população pode prevenir novos casos de DRC, com uma redução estimada de 11,7 a 13,4 eventos de DRC por 100.000 pessoas-ano para cada diminuição de 1 mmHg na PAS.208
7.1.5. Morte Cardiovascular
A metanálise de Ettehad et al. demonstrou que uma redução de 10 mmHg na PAS resulta em uma redução de 13% na mortalidade por todas as causas, o que inclui a morte CV.120
Um resumo desses benefícios do tratamento medicamentoso da HA pode ser visualizado na Figura 7.1.114,120,198-208
7.2. Tratamento Medicamentoso
O tratamento medicamentoso da HA é baseado em diretrizes que recomendam o uso de classes específicas de medicamentos, com base principalmente em evidências robustas de ECR e controlados que demonstraram a eficácia na redução da PA e na diminuição do risco de eventos CV e renais.1,117,209
As classes de medicamentos mais recomendadas incluem diuréticos (DIUs) tiazídicos ou tiazídicos similares, inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECAs), bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRAs) e bloqueadores dos canais de cálcio (BCCs). Há controvérsias sobre se os betabloqueadores (BBs) poderiam ser incluídos na lista de medicamentos preferenciais45,117,150,210 e, por esse motivo, foi elaborada uma RS com metanálise especificamente para essa diretriz, visando encontrar uma resposta baseada em evidências robustas, a qual será discutida neste capítulo. Por outro lado, o uso dos BBs está consagrado quando há condições clínicas associadas como: síndromes coronarianas (pós-IAM e angina);211 em fibrilação atrial (FA); insuficiência cardíacada com fração de ejeção reduzida (ICFEr); para o controle da frequência cardícada (FC); em mulheres com chance ou planejando engravidar,212 e na DRC em hemodiálise.213
Há grandes disparidades globais entre países de alta e baixa renda no que se refere ao diagnóstico, tratamento e controle da HA, apesar dos reconhecidos benefícios sobre a morbidade e mortalidade CV e renal, ou seja, há muito o que se planejar e implementar para melhores desfechos.214
7.3. Princípios Gerais do Tratamento Medicamentoso
A maioria dos pacientes com HA necessitará, além de MNM, de medicamentos em associação para alcançar a meta de PA recomendada (ver Capítulo 5).
O Quadro 7.1 mostra as cinco principais classes de medicamentos anti-hipertensivos que demonstraram reduções da PA comparadas com placebo, acompanhadas de benefícios consideráveis sobre desfechos CV e renais fatais ou não, destacando-se que esses benefícios estiveram relacionados fundamentalmente à redução da PA.215-219
Informações específicas sobre cada classe de medicamentos serão abordadas nos Quadros 7.2 a 7.6.
Diuréticos, suas doses diárias habituais (mg/dia), frequência de tomadas (número de doses/dia) e informações adicionais
Bloqueadores dos canais de cálcio, suas doses diárias habituais (mg/dia), frequência de tomadas (número de doses/dia) e informações adicionais
Inibidores da enzima conversora da angiotensina, suas doses diárias habituais (mg/dia), frequência de tomadas (número de doses/dia) e informações adicionais
Bloqueadores dos receptores AT1 da angiotensina II, suas doses diárias habituais (mg/dia), frequência de tomadas (número de doses/dia) e informações adicionais
Betabloqueadores, suas doses diárias habituais (mg/dia), frequência de tomadas (número de doses/dia) e informações adicionais
Outras classes de medicamentos, como antagonistas dos receptores mineralocorticoides (ARMs) não seletivos, alfabloqueadores, simpatolíticos de ação central e periférica e vasodilatadores de ação direta, não foram amplamente estudadas em ECR e se associam a maior taxa de eventos adversos, devendo ser utilizadas quando não houver controle da PA em pacientes que já estão em uso de associações de medicamentos com as principais classes já mencionadas (Quadro 7.1).
As características desejáveis em um medicamento anti-hipertensivo são: ser capaz de reduzir a morbidade e a mortalidade CV e renal; demonstrar eficácia por via oral e boa tolerabilidade; ter ação prolongada, possibilitando sua utilização em dose única diária; apresentar sinergismo farmacológico com outras classes medicamentosas, permitindo seu uso em associação; passar por controle de qualidade em sua produção, não devendo ser utilizados medicamentos manipulados.1
Além de se considerarem as características dos medicamentos, é importante:
-
Fazer os ajustes de tratamento geralmente após 4 semanas de uso, salvo em situações específicas;
-
Orientar pacientes e eventuais cuidadores que, para o sucesso do controle da PA, é absolutamente necessária a adesão ao tratamento;
-
Considerar que podem ser precisos ajustes de doses, trocas ou associações de outros medicamentos;
-
Alertar sobre o eventual aparecimento de efeitos adversos e como lidar com eles.
Os medicamentos anti-hipertensivos em monoterapia ou em associação podem ser administrados pela manhã ou à noite, com eficácia similar.220
7.4. Classes dos Medicamentos Utilizados no Tratamento da Hipertensão Arterial
A Figura 7.2 resume o octeto do tratamento da HA, de tal modo que as classes preferenciais estão na base da pirâmide, e os medicamentos menos utilizados e com menores evidências disponíveis na literatura estão no topo.
A inclusão dos BBs na base do octeto do tratamento da HA, com indicações específicas, foi baseada em RS com metanálise desenvolvida pela SBC, visando sanar as controvérsias existentes entre diretrizes sobre sua recomendação.117,219,221
Foram incluídos sete ECRs que preencheram os critérios de inclusão, com o objetivo de avaliar a eficácia e segurança do atenolol no tratamento de HA primária em comparação a outros medicamentos anti-hipertensivos sabidamente eficazes, modificadores de desfechos e bem tolerados.211
A pergunta PICO (paciente/problema, intervenção, comparador, desfecho – patient/problem, intervention, comparison, outcome) limitou-se ao atenolol, porque é o único entre os BBs que tem ECRs que pudessem ser incluídos na análise e, portanto, essa recomendação não pode ser estendida a outros BBs não avaliados.211
O atenolol, em comparação a anlodipino e losartana, apresentou uma incidência pouco maior de eventos CV, com certeza de evidência baixa e moderada, respectivamente.211
Nessa análise, a combinação de hidroclorotiazida (HCTZ) e amilorida foi a intervenção que apresentou maior redução de eventos CV, embora com certeza de evidência muito baixa. A redução da PA, no entanto, foi semelhante entre todas as comparações medicamentosas, podendo ser constatada pequena diferença em relação à redução a desfechos CV a favor de diuréticos tiazídicos, anlodipino e losartana. Note-se que essa é uma recomendação fraca, com baixa ou muito baixa certeza da evidência, à exceção da comparação de atenolol com losartana, que apresentou moderada certeza da evidência (entre os resultados em que houve diferença no efeito das estratégias comparadas).211
Assim, com os resultados obtidos, o uso de atenolol é uma opção para o tratamento de HA primária em associação a outros anti-hipertensivos considerados de primeira escolha (diuréticos tiazídicos ou tiazídicos similares em baixas doses, bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) e BCCs. Deve-se individualizar essa prescrição de acordo com as melhores indicações, comorbidades, características clínicas e preferências de cada indivíduo.211
Os Quadros 7.2 a 7.7 resumem todos os medicamentos disponíveis do Brasil, de acordo com suas características farmacológicas, doses e frequência de administração, principais indicações e informações adicionais, que incluem os principais efeitos colaterais.
Outros medicamentos utilizados no tratamento da hipertensão arterial: simpatolíticos e vasodilatadores de ação direta, suas doses diárias habituais (mg/dia), frequência de tomadas (número de doses/dia) e informações adicionais
7.5. Medicamentos Indicados para outras Doenças e que têm Ação sobre a Pressão Arterial e Eventos Cardiovasculares, porém ainda Não Consolidados como Rotina no Tratamento da Hipertensão Arterial
7.5.1. Sacubitril/Valsartana
Inicialmente desenvolvido para tratar HA, mostrou benefícios em mortalidade e morbidade em pacientes com ICFEr, porém faltam dados para indicá-lo no tratamento da HA isoladamente.45,114,199,211,222
Uma metanálise mostrou que sacubitril/valsartana foi mais eficaz em diminuir a PA quando comparada à olmesartana,223,224 e outra metanálise em rede, sobre uso dessa medicação em HA primária, concluiu que a melhor dose em termos de eficácia anti-hipertensiva avaliada pela MAPA foi de 200 mg/dia.225,226 De qualquer forma, mais ECRs são necessários para determinar o valor incremental do sacubitril/valsartana como agente anti-hipertensivo em relação às classes de anti-hipertensivos já recomendadas, pois não há RS e metanálise que tenha abordado desfechos duros e efeitos adversos, como hipotensão. Tosse e angioedema são efeitos colaterais que podem ser observados. Lembrar que a associação de IECA ou BRA com sacubitril/valsartana não é recomendada.
7.5.2. Inibidores de Cotransportador de Sódio-Glicose Tipo 2
Esses medicamentos mostraram efeitos positivos em eventos CV e na função renal, tanto em pacientes com diabetes quanto em pacientes com DRC de outras causas e na IC. No entanto, têm ação pouco significante sobre a diminuição da PA.213-215
Os mecanismos anti-hipertensivos dos inibidores do cotransportador de sódio-glicose 2 (sodium/glucose cotransporter 2 inhibitors – iSGLT2) envolvem natriurese e diurese osmótica, levando à redução do volume intravascular e da resistência vascular periférica (RVP). Além disso, há ativação do feedback tubuloglomerular e a perda de peso associada ao uso desses agentes pode contribuir adicionalmente para a redução pressórica. A presença de receptores no sistema nervoso central (SNC) deve ter importância nessa ação modesta sobre a PA.227
Uma metanálise demonstrou que os iSGLT2 reduzem significativamente a PAS e a PAD pela MAPA, em pacientes com DM2 e HA, com uma diferença média de −5,08 mmHg e −2,73 mmHg, respectivamente.228
Há estudos consistentes na literatura de que os iSGLT2 promovem redução modesta, porém consistente, da PA em pacientes com DM2, com menor magnitude em outras populações. Esses efeitos são clinicamente relevantes, especialmente considerando o perfil de segurança e os benefícios cardiorrenais adicionais desses medicamentos.228-231
7.5.3. Agonistas de Peptídeo Semelhante a Glucagon 1216 e os Novos Antagonistas dos Receptores de Mineralocorticoides Não Hormonais Seletivos218,232
A finerenona, um antagonista dos receptores mineralocorticoides (ARM) não hormonal seletivo, disponível no Brasil, e os agonistas de peptídeo semelhante a glucagon 1 (Glucagon-like peptide-1 – GLP-1), no geral, parecem ter ação discreta sobre a PA, mas ainda carecem de mais evidências científicas para serem recomendados como tratamento anti-hipertensivo, embora devam ser considerados nas condições clínicas estudadas em que demonstraram nefro e cardioproteção.
Uma metanálise mostrou que os agonistas de GLP-1 (aGLP-1) reduziram a PAS em média em 3,37 mmHg e a PAD em 1,05 mmHg em comparação com o placebo.233 Outro estudo corroborou esses achados, relatando reduções modestas na PAS com diferentes aGLP-1, como semaglutida, liraglutida e dulaglutida.233
Revisões em rede, que comparam diferentes aGLP-1, identificam que moléculas como a semaglutida subcutânea apresentam maior eficácia na redução da PAS e na PAD entre os agentes da classe.234
Quanto à finerenona, a análise de MAPA no estudo ARTS-DN (Mineralocorticoid Receptor Antagonist Tolerability Study–Diabetic Nephropathy) revelou que esse ARM diminuiu a PAS de 24 horas, diurna e noturna, com uma redução ajustada para o placebo de até −11,2 mmHg em doses de 15 mg.235
A maioria das metanálises e RS com finerenona concentra-se em desfechos renais e CV em pacientes com DRC associada ao DM2, sendo a redução da PA um desfecho secundário ou exploratório.236-238
7.6. Estratégias de Tratamento
Observa-se que o tratamento pode ser iniciado com monoterapia em casos selecionados (Figura 7.3) ou em associação, sendo que a maioria dos pacientes terá indicação para iniciar o tratamento com dois medicamentos, preferencialmente em um único comprimido.
O fluxograma do tratamento medicamentoso está exposto na Figura 7.4.
7.6.1. Monoterapia
A monoterapia está indicada como estratégia anti-hipertensiva inicial e excepcional para pacientes como estabelecido na Figura 7.3.
Nesses grupos de pacientes, a redução da PA desejada é pequena e/ou a redução da PA deve ser gradual, de modo a se evitar eventos adversos graves.
O tratamento deve ser individualizado, e a escolha do medicamento inicial deverá ser baseada nas características dos anti-hipertensivos, nas particularidades de cada paciente, na presença de doenças associadas e LOA, considerando, também, as condições socioeconômicas e a disponibilidade dos medicamentos no SUS para as pessoas a serem tratadas.239-245
Os BBs podem ser considerados como o medicamento inicial em situações específicas, conforme já descrito anteriormente; no entanto, são mais frequentemente usados em associação com outros medicamentos.211,213,246,247
7.6.2. Associação de Medicamentos
Para a maioria dos pacientes, é recomendado o início do tratamento da HA com associação dupla de medicamentos, preferencialmente em um comprimido único, se disponível.239-243 A critério médico, hipertensos estágio 1, com baixo risco CV, podem ser tratados como monoterapia (Figura 7.3) ou associação de medicamentos.
As associações preferidas devem incluir um bloqueador do SRAA (IECA ou BRA) com um BCC ou com um diurético tiazídico ou similar. Essas estratégias são apoiadas por evidências que mostraram que a terapia combinada, preferencialmente em comprimido único, produz maiores reduções da PA do que a monoterapia, causa menos efeitos colaterais que os componentes individuais, melhora a adesão terapêutica e, a persistência do tratamento a longo prazo, permite um controle mais precoce da PA114,198-200,225-233,248 e reduz a inércia terapêutica e o risco de mortalidade total e hospitalizações por DCV.245,248,250-252
Nos programas do Ministério da Saúde de distribuição de medicamentos, não há associações disponíveis em um único comprimido e, portanto, para os usuários do SUS, devem ser utilizados os medicamentos disponíveis em associação em múltiplos comprimidos, com os ajustes nas doses individuais toleradas dos medicamentos constantes na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME), conforme descrito no Capítulo 14, para que as metas de PA sejam atingidas.
Caso a meta de PA não seja alcançada com dois medicamentos, ajustes de doses até as máximas preconizadas e toleradas deverão ser utilizados de acordo com as particularidades de cada paciente. Na sequência, outras classes de medicamentos anti-hipertensivos deverão ser acrescentadas até ser alcançado o controle da PA, seguindo o fluxograma da Figura 7.4. Destaca-se que combinações triplas também devem ser preferencialmente administradas em comprimido único, quando possível.
É importante ressaltar que a associação de BRA com IECA é contraindicada, por promover aumento de efeitos adversos, sem redução de desfechos.235 Essa contraindicação é baseada principalmente nos desfechos desfavoráveis observados no estudo ONTARGET (Ongoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial),253 mas há controvérsias advindas de duas revisões sistemáticas,254,255 o que confere uma fraca força de recomendação com baixa certeza da evidência.256-259
8. Hipertensão Arterial e Condições Clínicas Associadas: Doença Arterial Coronariana, Doença Renal Crônica, diabetes mellitus, Obesidade, COVID-19, Pós-Acidente Vascular Cerebral e Insuficiência Cardíaca
8.1. Hipertensão Arterial e Doença Arterial Coronariana
O paciente com HA e DAC é considerado de alto ou muito alto risco CV.260 O envelhecimento desempenha papel importante na influência da relação dos parâmetros de PA com o risco de DAC. Em pacientes com menos de 50 anos de idade, a PAD é um preditor mais forte do risco do que a PAS ou a PP, sugerindo que o aumento da RVP e a amplificação alterada da onda de pulso são dominantes na determinação do risco de DAC. Entre as idades de 50 e 59 anos, os três parâmetros de PA são preditores semelhantes do risco, sugerindo um equilíbrio entre a resistência dos pequenos vasos e a rigidez das grandes artérias. A partir dos 60 anos, há uma mudança em favor da PP e da PAS como preditores do risco de DAC, sugerindo que a rigidez das grandes artérias com reflexão precoce da onda de pulso é o determinante hemodinâmico dominante do risco. Embora a PAD predomine sobre a PAS em adultos jovens, a maior carga de DCV ocorre em indivíduos mais velhos com HA sistólica isolada e PP ampla.261
A diminuição da PA está associada a redução do risco CV nos pacientes com DAC. No entanto, estudos iniciais sugeriram que uma PAD muito baixa poderia comprometer a perfusão coronariana. Isso é particularmente relevante em pacientes com DAC, nos quais uma redução excessiva da pressão diastólica poderia precipitar isquemia miocárdica.262 O estudo TNT (Treating to New Targets) mostrou que PAS muito baixas, menores que 110-120/60-70 mmHg, estão associadas a aumento no risco de eventos CV, exceto para AVC, em que pressões mais baixas são benéficas.262
Há, no entanto, uma discussão sobre a possível existência de curva em J, já abordada no Capítulo 5. Em coorte retrospectiva de pacientes coreanos com DAC e submetidos à intervenção coronariana percutânea, verificou-se curva em J para complicações maiores, com nadir em 119 mmHg para PAS e 74 mmHg para PAD.263 Já uma análise post hoc de estudo em população nipônica sobre o efeito de anti-hipertensivos em doentes com DAC não identificou curva em J para pressões sistólicas e nem tampouco em pacientes japoneses com DAC submetidos à intervenção coronariana percutânea.264
Evidências da curva J da PA são derivadas de estudos observacionais, com baixa certeza da evidência e com alta probabilidade de não refletir uma relação causal entre redução da PA e desfechos CV. Mais provavelmente, estão relacionadas à presença de fatores de confusão residuais e/ou causalidade reversa.128,130,265
8.1.1. Metas de Pressão Arterial na Doença Arterial Coronariana
A presente diretriz recomenda metas de PA < 130/80 mmHg para indivíduos com HA e DAC. Obviamente, há um limite a partir do qual a redução da PA atingida pode causar malefício CV, mas não há evidências que respaldem qual é esse valor de PA e o quanto ele pode diferir, de acordo com comorbidades presentes. Admite-se que reduzir a PA até 120/70 mmHg não aumenta o risco CV, e pacientes com PA < 120/70 mmHg e assintomáticos não necessitam parar ou reduzir a medicação anti-hipertensiva em uso. A redução da PA deve ser feita de forma gradual e com cautela, de acordo com a tolerância, particularmente nos pacientes com evidência de isquemia miocárdica, nos indivíduos com diabetes e nos muito idosos.266,267
Recomenda-se atenção para eventos adversos como a hipotensão ortostática, síncope, alterações eletrolíticas e injúria renal aguda.266,267 Na presença de PP elevada, a redução de PA deve igualmente ser gradual e cuidadosa, pelo possível aparecimento ou surgimento de isquemia miocárdica.206
8.1.2. Tratamento da Hipertensão Arterial e Doença Arterial Coronariana
Os BB e os BCC di-hidropiridínicos e não di-hidropiridínicos são preferenciais para o tratamento da HA em pacientes sintomáticos com DAC. Na presença de IAM recente, os BB também melhoram o prognóstico e devem ser prescritos, a menos que contraindicados.268-270 A duração dos benefícios relacionados aos BB é incerta. No entanto, na ausência de inconvenientes específicos, não há razão para interromper a terapia com BB.
É importante mencionar que o aumento da FC se correlaciona linearmente com eventos CV, e o benefício da redução da FC como meta de tratamento em pacientes com DAC foi demonstrado por vários medicamentos, incluindo os BB.271 Os IECAs demonstraram reduzir os desfechos CV em pacientes de alto risco CV. Os BRA podem substituir os IECAs em pacientes com HA e DAC que sejam intolerantes a essa classe de medicamentos.271
8.2. Hipertensão Arterial na Doença Renal Crônica em Pacientes Sob Tratamento Conservador e na Diálise
8.2.1. Meta de Pressão Arterial para Doença Renal Crônica em Tratamento Conservador
A HA é o principal fator de risco para DRC no Brasil e, portanto, precisa ser tratada de modo eficaz e precoce, evitando-se a inércia terapêutica.273 Trata-se de uma população complexa, que frequentemente apresenta hipertensão arterial resistente (HAR) ou hipertensão arterial refratária (HARf), acompanhada de outras comorbidades e elevado risco de evolução para falência renal e mortalidade CV quando não controlada.274 A meta de PA para esses pacientes ainda suscita muitas controvérsias na literatura.275,276
Em pacientes com HA e DRC em tratamento conservador, o estudo SPRINT é utilizado como parâmetro, propondo uma meta de PAS < 120 mmHg, comparativamente à PAS < 140 mmHg,256 como medida redutora do risco CV e da mortalidade em adultos que não têm diabetes e com elevado risco CV.277 Apesar de ter sido a base para a atualização do KDIGO 202495 – principal diretriz internacional para o manejo da DRC e suas complicações – essa meta proposta é um desafio em contextos clínicos reais de rotina, especialmente fora de ambientes especializados.276
O estudo SPRINT possui algumas características que minimizam a extrapolação de suas recomendações para todos os pacientes com HA e DRC. Um importante ponto a se considerar foram os critérios de exclusão: idade inferior a 50 anos, TFGe < 20 mL/min/1,73 m2, proteinúria > 1 g/dia, pacientes com DM, rins policísticos ou com antecedente de AVC, critérios esses que incluem parte expressiva dos pacientes com diagnóstico de DRC no Brasil.278,279 Além disso, a PA foi medida com esfigmomanômetros profissionais automatizados, que não estão disponíveis comercialmente no Brasil (modelo 907XL, Omron®), e foi realizada frequentemente desacompanhada, o que geralmente resulta em valores inferiores aos medidos em consultório e, portanto, não podem ser extrapolados para medidas não padronizadas.49
Finalmente, a avaliação de desfechos renais não foi o objetivo primário do estudo SPRINT.280 Assim, não é possível afirmar, a partir dos seus resultados, que o controle intensivo da PA seja capaz de retardar a progressão da DRC ou mesmo que não acelere tal progressão, uma vez que pode aumentar significativamente o risco de hipotensão, hipofluxo renal com injúria renal aguda (IRA), anormalidades eletrolíticas, síncope e outros efeitos colaterais.256
De acordo com uma RS da Cochrane (2024), que incluiu seis ECRs com 7.348 participantes, metas de PA mais baixas (≤ 130/80 mmHg) em comparação com metas consideradas padrão (140-160/90-100 mmHg) não mostraram diferenças significativas em mortalidade total, eventos CV totais ou progressão para DRC dialítica. No entanto, os participantes que seguiram metas mais baixas alcançaram valores de PAS e PAD mais baixos e necessitaram de um maior número de medicamentos anti-hipertensivos.281
Especificamente em pacientes com DM, o controle da PA determina: redução da albuminúria, melhora da retinopatia e redução de AVC, com metas mais intensivas, porém sem efeitos em outros desfechos CV.282 Não foi observada redução de eventos CV em pacientes com DM no estudo ACCORD,283 com níveis de PAS < 120 mmHg, fato atribuível ao reduzido poder estatístico do desenho fatorial do estudo. Por outro lado, em análise post hoc de longo prazo do estudo IDNT (Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial), a redução da PAS até 120 mmHg melhorou a sobrevida renal e dos pacientes.95
Pelo exposto, a meta de PA recomendada por esta diretriz para pacientes com DRC em tratamento conservador é < 130/80 mmHg. A meta de PAS < 120 mmHg pode ser almejada em casos selecionados, particularmente em pacientes mais jovens, com menos comorbidades, sem fragilidade, com a PA medida por método automático, preferencialmente desacompanhados, e sob vigilância.
O debate sobre a melhor meta de PA para prevenção de desfechos CV e renais precisa ser normalizado para que se tenha uma mensagem única em todas as diretrizes de HA e de DM, mas enquanto mais ECRs não estiverem disponíveis, com aplicabilidade global, mesmo em países com recursos limitados, há que se ter cautela, pois haverá discordâncias que passam inclusive por instituições de alta confiabilidade como o KDIGO e a Cochrane.117,245,276,281,284-289
8.2.2. Meta de Pressão Arterial para Doença Renal Crônica em Diálise
Não há publicação de ECR de longo prazo, desenhado com a finalidade específica de definir os alvos ideais de PA em pacientes com HA em diálise. Diversos estudos observacionais demonstraram um comportamento dos níveis de PA desses pacientes em relação à mortalidade, como uma curva em U (ou J).290-292
O estudo CRIC (The Chronic Renal Insufficiency Cohort Study) também demonstrou uma relação entre mortalidade por todas as causas e PAS em pacientes em hemodiálise (HD) (n = 326) em forma de U para as PAS medidas no centro de diálise. Porém, para as medidas de PAS fora do centro de diálise, esse mesmo estudo encontrou uma associação linear com a mortalidade. Esses resultados sugerem que a avaliação da PA em pacientes em diálise deve ser determinada, idealmente, no período interdialítico, preferencialmente pela MAPA de 44 h, ou MRPA, se a MAPA estiver indisponível.293
Diante da ausência de dados robustos em mais de um ECR, e considerando o maior risco de hipotensão, pior adesão e possível agravamento das lesões renais em pacientes com controle intensivo da PA, consideramos razoável preconizar uma meta de PA < 130/80 mmHg para pacientes em tratamento conservador ou transplantados renais.281 Para pacientes em HD ou hemofiltração, recomenda-se uma meta de PA pré-diálise < 140/90 mmHg e PA pós-diálise < 130/80 mmHg. A medida da PA pós-diálise deve ser realizada após a selagem do cateter ou hemostasia da fístula arteriovenosa.294 Finalmente, para a diálise peritoneal, uma meta de PA < 140/90 mmHg é sugerida, preferencialmente aferida pela MAPA de 24 h.295
8.2.3. Tratamento da Hipertensão Arterial na Doença Renal Crônica em Tratamento Conservador
Em associação ao tratamento medicamentoso, a implementação de MNM é fundamental95 (ver Capítulo 6).
Os IECAs ou os BRAs são medicamentos de primeira escolha para pacientes com HA e DRC, com ou sem albuminúria, por seus efeitos na redução de eventos renais e CV, não sendo recomendada a sua associação. Diuréticos tiazídicos ou tiazídicos similares e de alça e os BCC são eficazes e adequados para associações. Os BB estão indicados na DAC e na IC. Os ARMs (espironolactona e eplerenone) possuem ação cardioprotetora e são eficazes em HARf, porém o risco de hiperpotassemia é elevado, particularmente em pacientes com DRC Estágios 3b-5, o que não contraindica seu uso e sim o seu controle.95
Recentemente, medicamentos com ação anti-hipertensiva discreta, mas com eficácia comprovada em proteção renal e cardíaca, têm sido integrados ao tratamento de pacientes com DRC, especialmente nos pacientes com diabetes. Os iSGLT2 se destacam, reduzindo o risco de desfechos renais e CV em pacientes com e sem DM e com TFG-e > 20 mL/min.231,296 A finerenona, um ARM não esteroide, também oferece proteção renal e CV, comprovada em pacientes com DM e DRC.297,298 Adicionalmente, a semaglutida, um aGLP-1, reduziu eventos renais e CV graves em pacientes com DRC e DM2.276
8.2.4. Tratamento da Hipertensão Arterial na Doença Renal Crônica em Diálise
Por se tratar de assunto específico do nefrologista, recomendamos que sejam seguidas as orientações da I Diretriz Brasileira de Hipertensão na Diálise da SBN para as MNM e para o tratamento medicamentoso, que estão sintetizadas abaixo.295
Recomenda-se aos pacientes em diálise o uso de:
-
Diurético de alça para todos os pacientes em diálise com diurese residual;
-
IECA ou BRA em pacientes com HA em diálise, especialmente por seus efeitos pleiotrópicos: redução HVE, IC, fibrose peritoneal em diálise peritoneal (DP) e mortalidade CV;
-
BBs são os medicamentos anti-hipertensivos preferíveis em HD e DP, especialmente atenolol, exceto se contraindicado;
-
Recomenda-se uso de BCC em pacientes em HD ou DP, por seus efeitos hipotensores e de proteção CV;
-
Recomenda-se uso de ARM em pacientes em HD ou DP por seus efeitos anti-hipertensivos, na redução da mortalidade e de proteção CV, se tolerados.
8.3. Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus
A associação de HA e DM é frequente e parece se relacionar de maneira bidirecional, isto é, a HA pode contribuir para o desenvolvimento e agravamento do DM, como o contrário também pode ser verdadeiro. Aproximadamente 80 a 90% dos pacientes com DM desenvolverão HA, tornando complexo o tratamento da doença e aumentando o risco de complicações micro e macrovasculares, como doença renal, retinopatia, doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) e doenças CV, o que torna essencial o controle rigoroso da PA.278 As avaliações de natureza clínica e complementar devem sempre ser feitas conforme exposto no Capítulo 4.
Destacam-se a pesquisa e classificação de albuminúria em amostra isolada ou preferencialmente, RAC para a avaliação do comprometimento renal, não sendo recomendada a utilização das nomenclaturas micro ou macroalbuminúria289 (ver Capítulo 4). Ressalta-se que a presença de albuminúria deve ser comprovada em duas ou três amostras de urina, visto que exercícios, febre e refeições ricas em proteínas podem interferir no resultado e não necessariamente significar dano renal.
Recomenda-se monitorar regularmente a PA fora do consultório. MAPA e MRPA são recomendadas para identificar HM e HAB, situações frequentes em pacientes com DM,301 tanto para o diagnóstico como para a avaliação do tratamento.
Pacientes com DM bem controlado, com duração inferior a 10 anos, sem evidência de LOA e sem fatores de risco CV adicionais são categorizados como de risco moderado. No entanto, para pacientes que têm risco mais elevado de DCV, como aqueles com histórico de eventos CV ou evidência de dano a órgãos-alvo, o risco é alto.255,302-304
8.3.1. Metas na Hipertensão Arterial no Paciente com Diabetes Mellitus
A associação entre HA e DM aumenta o risco de complicações micro e macrovasculares, tornando essencial o controle rigoroso da PA. Por outro lado, não há dados disponíveis em pacientes com DM de início recente, sem complicações e, portanto, com risco CV relativamente baixo. De forma geral, o controle da PA é mais difícil nos indivíduos com DM.
O estudo ACCORD283 não foi capaz de confirmar que uma meta de PAS abaixo de 120 mmHg resulta em diminuição nas taxas de eventos CV nos indivíduos com DM. Todavia, nesse estudo, a incidência de AVC foi reduzida em 41% com o tratamento intensivo. O estudo ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation)305 revelou que uma PAS de 135 mmHg diminuiu significativamente as taxas de eventos CV em comparação com uma PAS de 140 mmHg.
Um estudo recente denominado BPROAD (Intensive Blood-Pressure Control in Patients with Type 2 Diabetes) foi desenhado especificamente para avaliar os benefícios do controle intensivo da PA em pacientes com DM2.306 Foram avaliados 12.821 pacientes com diabetes, com idade superior a 50 anos, PAS elevada e alto risco de doenças CV. Durante o seguimento médio de 4,2 anos, os pacientes no grupo de tratamento intensivo (meta PAS < 120 mmHg) apresentaram uma redução significativa de 21% na ocorrência de eventos CV maiores em comparação ao grupo de tratamento padrão (meta PAS < 140 mmHg), o que indica um benefício do controle intensivo da PA para redução de eventos como AVC, IAM e insuficiência cardíaca crônica (ICC). Albuminúria ocorreu com menos frequência em pacientes do tratamento intensivo. A incidência de efeitos adversos sérios foi similar nos dois grupos, mas hipotensão sintomática e hiperpotassemia ocorreram mais frequentemente no grupo de tratamento intensivo. A inclusão unicamente de pacientes chineses pode limitar a generalização dos resultados para outras populações.306
Uma das maiores metanálises sobre redução da PA no DM2 incluiu mais de 70 mil participantes. Comparado com um controle menos rígido da PA, a alocação para um controle da PA mais rigoroso reduziu significativamente o risco de AVC em 31%, mas não reduziu o risco de IAM.282
Com base nas evidências atuais, esta diretriz recomenda que pessoas com DM e HA sejam tratadas para atingir metas abaixo de 130/80 mmHg.
8.3.2. Tratamento da Hipertensão Arterial no Paciente com Diabetes Mellitus
O tratamento anti-hipertensivo no indivíduo com DM deve sempre ser individualizado. Os potenciais efeitos adversos da terapia anti-hipertensiva também devem ser levados em consideração. Indivíduos mais idosos, com DRC e com fragilidade apresentam maior risco de efeito adverso do controle intensivo da PA. Além disso, indivíduos com hipotensão ortostática, comorbidades significativas, limitações funcionais ou polifarmácia podem estar em alto risco de efeito adverso, e em alguns pacientes, alvos de PA menos intensivos podem ser preferidos em prol de uma melhor qualidade de vida.307
O tratamento da HA se baseia em MNM,308 já descritas no Capítulo 6 desta diretriz, e no tratamento medicamentoso. Por se tratar de um paciente de alto risco CV, o tratamento deve ser iniciado com duas classes diferentes de anti-hipertensivos, preferencialmente em um único comprimido. Diferentes ECRs recomendam medicamentos que bloqueiam o SRAA como tratamento de primeira escolha, por meio do uso de um IECA ou um BRA, em pacientes intolerantes ao IECA.309 Essa recomendação é apoiada pelo maior corpo de evidências na redução de desfechos micro e macrovasculares dos IECAs em pacientes com DM.304,309
Outros medicamentos anti-hipertensivos, como BCCs e diuréticos,310 compõem a base inicial de tratamento, levando-se em consideração as características e necessidades individuais do paciente. Quando a escolha for pelo diurético como segundo medicamento, deve-se dar atenção aos seus efeitos metabólicos.311 Os diuréticos tiazídicos similares (clortalidona [CTD] e indapamida) têm vantagens em comparação à HCTZ. A indapamida é o diurético que apresenta evidências de menores efeitos metabólicos indesejados quando comparada a CTD.312 Ao estabelecer a estratégia de tratamento para o controle da HA no paciente com DM, deve ser considerado o impacto da introdução ou retirada de iSGLT2 e de aGLP-1. Essas duas classes medicamentosas têm demonstrado efeitos muito discretos de redução da PA, mas de diminuição significativa de eventos CV.296,299,313
Em pacientes com doença renal do DM, a finerenona, um ARM não esteroidal seletivo, demonstrou proteção cardíaca e renal, além de reduções pequenas da PA.297
Deve ser enfatizado que educar os pacientes sobre técnicas de autogerenciamento, incluindo o monitoramento domiciliar da PA e o uso de recursos tecnológicos, contribui para adesão ao tratamento e a adoção de um estilo de vida saudável. Isso favorece o controle eficaz e sustentado da doença.298,308
8.4. Hipertensão Arterial e Obesidade
A obesidade está intimamente relacionada à HA por meio de diversos mecanismos fisiopatológicos. Estudos epidemiológicos, como o Framingham Heart Study314 e o Nurses’ Health Study,315 demonstraram uma relação direta, contínua e quase linear entre o IMC e a PA. A obesidade, especialmente a obesidade abdominal, interfere nos sistemas endócrino e imunológico, aumentando o risco de resistência à insulina, DM, HA e DCV.316
As diferentes formas de distribuição da gordura corporal têm papel importante em relação à associação da HA com a obesidade. A gordura corporal pode ser classificada como central e periférica. A gordura central ou abdominal é chamada de visceral. Porém, indivíduos com uma mesma CA podem ter concentração de gordura predominantemente no subcutâneo ou intra-abdominal (visceral). A gordura visceral é diferente do ponto de vista anatômico e funcional e tem expressão genética diferente da gordura do subcutâneo.317 Estudos recentes têm demonstrado forte associação da gordura visceral com a HA.318
A obesidade visceral aumenta o risco de HA primária em 65 a 75%.319-312 Os mecanismos fisiopatológicos para essa associação são complexos e ainda não estão bem estabelecidos. Entre eles, podem-se destacar: a) o desbalanço simpático-vagal, com predomínio da atividade simpática sobre a parassimpática; b) a produção parácrina de angiotensinogênio, angiotensina II e aldosterona pelos adipócitos; c) a compressão renal pelo aumento da gordura intra-abdominal e retroperitoneal, que vai resultar na redução da excreção de sódio e ativação do SRAA.319 Além dos mecanismos citados, níveis reduzidos de peptídeos natriuréticos na obesidade e a produção de várias adipocitocinas parecem ter papel importante na patogênese da HA associada à obesidade.322
8.4.1. Meta de Pressão Arterial em Pacientes com Obesidade
A meta pressórica recomendada para pacientes com obesidade é PA < 130/80 mmHg, à semelhança de outras situações de alto risco CV e renal.
8.4.2. Tratamento da Hipertensão Arterial na Obesidade
O foco principal do tratamento da HA na pessoa com obesidade é a redução do peso para valores de IMC entre 20 e < 25 kg/m2 de modo estável por meio de MNM, tratamento medicamentoso e cirúrgico da obesidade, se indicado.144
As MNM devem ter como objetivo a redução de pelo menos 5 a 10% do peso corpóreo por meio de mudanças já descritas no Capítulo 6. Essas medidas podem resultar na perda ponderal e melhor controle da PA e de parâmetros metabólicos.144
Um grande número de medicamentos antiobesidade, com diferentes mecanismos de ação, já foi testado na literatura.323 A maioria deles apresentou resultados pouco expressivos na redução de peso e da PA. Recentemente, os aGLP1 (liraglutida, semaglutida e dulaglutida) e a tirzepatida, que é um agonista do GLP-1 e do GIP (glucose-dependent insulinotropic polypeptide), vêm sendo utilizados com bons resultados na redução de peso e do risco CV,234 mas os resultados na redução da PA são modestos.305
A cirurgia bariátrica tem mostrado bons resultados no controle do peso e da PA em pacientes com HA, porém, a recomendação desses procedimentos deve seguir uma boa avaliação clínica e protocolos bem estabelecidos.282,325-329
Em relação aos medicamentos preferenciais no tratamento da HA no paciente com obesidade, várias classes, com diferentes mecanismos de ação, são eficazes no sentido de reduzir a PA, porém podem ter efeitos metabólicos favoráveis ou desfavoráveis330 (Quadro 8.1).
Anti-hipertensivos mais utilizados para o tratamento da hipertensão arterial em pacientes com obesidade
8.5. Hipertensão Arterial e COVID-19
Desde o início da pandemia de COVID-19, em 2019, observou-se que as doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) estavam associadas a maior gravidade e letalidade da doença331 e, entre elas, a HA foi uma das comorbidades mais presentes, sendo consistentemente relatada como um marcador de mau prognóstico,304,309 dada à sua associação ao maior risco de COVID-19 grave.96,97,332-334
Estudos demonstraram que a HA se manteve como fator de risco para maior gravidade da COVID-19, mesmo após o ajuste para a idade;333,335 em pacientes com HA tratados, a PAS elevada mostrou uma relação dose-resposta com a COVID-19 grave, mesmo quando ajustada para idade e para comorbidades CV.335
Uma possível explicação para sua relação com maior gravidade é que a HA provoca, frequentemente, lesões subclínicas em órgãos vitais,87 o que pode reduzir as defesas do organismo contra infecções graves. Outra hipótese é a desregulação imunológica presente na HA.336 Estudos têm mostrado a associação entre COVID-19 grave e a presença de telômeros mais curtos nos cromossomos.337 Estes, por sua vez, também estão associados a diversas comorbidades, incluindo a HA.338
A HA também está presente de forma importante na COVID-19 longa, que ocorre 3 meses após o início da doença, com sintomas que duram pelo menos por 2 meses. Evidências sugerem que o curso clínico dos distúrbios relacionados à HA, como DCV e doenças renais, é afetado pela COVID longa. No entanto, são necessárias mais investigações.339
Em relação à vacinação contra o SARS-COV-2, esta é recomendada para pacientes com HA; nenhum sinal de aumento da PA ou alteração consistente emergiu dos ECRs que avaliaram a eficácia e segurança das vacinas.340
O coronavírus SARS-CoV-2 usa o receptor da enzima conversora da angiotensina 2 (ECA-2) para entrar nas células. Alguns estudos experimentais sugerem que o tratamento com IECA ou BRA pode aumentar a expressão de ECA-2, gerando a preocupante hipótese de que o tratamento com esses anti-hipertensivos poderia aumentar a infectividade e a gravidade do vírus. No entanto, uma RS demonstrou que a regulação positiva da ECA-2 pelos bloqueadores do SRAA foi um evento raro.341 Estudos observacionais e metanálises mostraram que o tratamento com inibidores do SRAA não afetou o risco de infecção pela COVID-19, de doença grave ou de mortalidade.342,343
8.6. Hipertensão Arterial, Acidente Vascular Cerebral e Déficit Cognitivo
A HA é um dos fatores de risco mais importantes para AVC e déficit cognitivo e contribui para aproximadamente 60% do risco de doença cerebrovascular crônica em todas as populações, pois tem ação direta sobre a estrutura e a microvasculatura cerebrais.344 O objetivo do tratamento da HA em pacientes que sofreram um AVC ou ataque isquêmico transitório (AIT) é reduzir o risco de recorrência e outras complicações CV, além de prevenir a incidência de demência ou reduzir a progressão do déficit cognitivo.345,346
No estudo InterStroke,347 os indivíduos com HA tinham duas vezes mais probabilidades de sofrer um AVC em contexto de prevenção primária. Assim, o controle da PA após um AVC é crítico para a prevenção secundária, para reduzir o risco de eventos cerebrovasculares recorrentes e déficit cognitivo.
8.6.1. Meta de Pressão Arterial na Hipertensão Arterial do Acidente Vascular Cerebral na Fase Crônica
A redução da PA na fase crónica do AVC é altamente eficaz na prevenção de AVC recorrentes, protegendo contra eventos CV, preservando a função cognitiva e reduzindo a mortalidade geral. No estudo RESPECT (Randomized Evaluation of Recurrent Stroke Comparing PFO Closure to Established Current Standard of Care Treatment),348 os autores concluíram que as reduções nas taxas observadas para AVC recorrente no grupo de tratamento intensivo (PAS < 120 mmHg) em comparação com o grupo padrão (PAS < 140 mmHg) não foram significativas. Entretanto, a metanálise dos resultados, juntamente com os de três ensaios clínicos anteriores, mostra redução de 22% da recorrência de eventos cerebrovasculares com reduções mais intensivas da PA.348
O estudo ESPRIT (Effects of Intensive Systolic Blood Pressure Lowering Treatment in Reducing Risk of Vascular Events) incluiu pacientes com diabetes e pacientes com AVC prévio e confirmou que uma estratégia de terapêutica intensiva (PAS < 120 mmHg) para reduzir a PAS é capaz de prevenir eventos CV. Síncope como evento adverso sério ocorreu mais frequentemente no grupo de tratamento intensivo.132
Considerando os resultados dos estudos clínicos, a meta pressórica recomendada por esta diretriz é < 130/80 mmHg.
Essa mesma meta é preconizada pelas diretrizes da AHA/American Stroke Association349,350 e pela European Stroke Organisation (ESO) Guidelines351 para pacientes com AVC ou AIT para prevenção secundária de AVC. Achados similares foram encontrados por uma metanálise padrão e uma metarregressão de 10 ECRs, compreendendo 40.710 pacientes, que foi conduzida para avaliar a associação da magnitude da redução diferencial da PA e AVC em pacientes com AVC ou AIT. Após 2,8 anos, os resultados agrupados mostraram que o tratamento mais intensivo em comparação com o menos intensivo foi associado a um risco reduzido de AVC recorrente (risco absoluto, 8,4% vs. 10,1%; RR, 0,83; IC 95% 0,78–0,88). A metarregressão mostrou que a magnitude da redução diferencial da PAS e da PAD estava associada a um menor risco de AVC recorrente em pacientes com AVC ou AIT de forma log-linear. Resultados semelhantes foram encontrados na associação entre redução diferencial da PA e eventos CV maiores.352
Os casos de AVC agudos, isquêmicos ou hemorrágicos encontram-se discutidos no Capítulo 10.
8.6.2. Tratamento da Hipertensão Arterial no Acidente Vascular Cerebral na Fase Crônica
Quanto ao tratamento, RS com metanálise de oito estudos, que incluiu 33.774 pacientes com AVC ou AIT, acompanhados por 25 meses, indicaram que um AVC subsequente ocorreu em 7,9% (AVCI em 7,4% ou acidente vascular cerebral hemorrágico [AVCH] em 0,6%) dos pacientes que tomaram qualquer tipo de medicamento para baixar a PA, em comparação com 9,7% dos pacientes que tomaram placebo (odds ratio, 0,79 [IC 95% 0,66–0,94]; diferença de risco absoluto, −1,9% [IC 95% −3,1% a −0,5%]). Evidências de qualidade moderada indicaram que a mortalidade ocorreu de forma semelhante em pacientes que receberam qualquer tipo de tratamento para redução da PA vs. placebo, com um risco absoluto de 7,3% e 7,9%, respectivamente (odds ratio, 1,01 [IC 95% 0,92–1,10]; diferença de risco absoluto, 0,1% [IC 95% −0,6% a 0,7%]).353
As evidências são escassas para a recomendação de medicamentos no tratamento dos pacientes com AVC ou AIT. Geralmente, ele é realizado com diuréticos tiazídicos ou similares e bloqueadores do SRAA (IECA ou BRA), visando a prevenção secundária.349,354,355 BCCs parecem ser eficazes, mas aumentam o risco de IC. Uma revisão da Cochrane também encontrou essas duas classes de medicamentos como aquelas mais utilizadas, em 11 ECRs que incluíram 38.742 pacientes.356 No entanto, ainda são necessários estudos adicionais para determinar as melhores associações, especialmente na prevenção secundária de AVC. A associação de três medicamentos está sendo testada atualmente após hemorragia intracerebral no estudo TRIDENT (Triple Therapy Prevention of Recurrent Intracerebral Disease Events Trial – NCT02699645), ainda sem resultados.357
Assim, nossa recomendação é que sejam utilizados diuréticos tiazídicos ou seus similares, como a indapamida utilizada no estudo PROGRESS (Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study), associada com um bloqueador do SRAA.358 Caso a meta não seja alcançada, o próximo passo seria um BCC di-hidropiridínico.
O tratamento da HA é fundamental para reduzir a carga global de demência ou déficit cognitivo em nível populacional. Metanálises recentes apoiam de forma convincente a eficácia da redução da PA na diminuição do risco de demência ou déficit cognitivo.345,346 Análise do estudo SPRINT-MIND (Systolic Blood Pressure Intervention Trial – Memory and Cognition in Decreased Hypertension) concluiu que o controle intensivo da PA não tem efeito deletério sobre a função cognitiva nos pacientes com PAD baixa.359 Embora o estudo SYST-EUR (Systolic Hypertension in Europe)360 tenha sugerido superioridade dos BCC de ação prolongada, não está definido se alguma classe anti-hipertensiva é preferível para prevenir demência e comprometimento cognitivo.361-363
O papel de mecanismos de risco concorrentes, incluindo hipotensão ortostática364 e variabilidade da PA,363 pode ser fator importante nas decisões de tratamento para pessoas com fragilidade, multimorbidade e/ou doença cerebrovascular crônica.
8.7. Hipertensão Arterial e Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada e com Fração de Ejeção Reduzida
Mais de 90% dos pacientes que desenvolvem IC têm HA, e as condições concomitantes mais frequentes são DM2, obesidade, FA e DAC.365 A HA é considerada fator de risco para os dois tipos de apresentação da IC: com fração de ejeção reduzida (ICFEr) ou com fração de ejeção preservada (ICFEp). O tratamento adequado da HA reduz a incidência de IC e deve ser implementado de forma eficaz para todos os pacientes com PA ≥ 140/90 mmHg.1,117,366 Por outro lado, ainda não houve ECRs controlados e de longo prazo direcionados para a população com IC comparando diferentes metas de tratamento.367,368
Por essa razão, as recomendações de metas de PA para os pacientes com ICFEp e ICFEr são extrapoladas de estudos incluindo populações de alto risco, devendo ser < 130/80 mmHg.367,368
É importante ressaltar que boa parte dos pacientes com ICFEr tende a ser hipotensa, mas precisa de diversas medicações com ação anti-hipertensiva e que melhoram o prognóstico, tais como BB, IECA (ou BRA), ARM, diuréticos, sacubitril/valsartana, inibidores de SGLT2 e vasodilatadores de ação direta (hidralazina em combinação com nitrato). Sob essa perspectiva, níveis baixos de PA não devem limitar a otimização das doses terapêuticas dessas medicações supracitadas nos pacientes com ICFEr, desde que esses indivíduos os tolerem, sem apresentar eventos adversos.368,369
Nos pacientes com ICFEp, ainda não está claro se há uma faixa preferencial de PA a ser atingida. Um estudo observacional com 3.417 pacientes com ICFEp comparou a frequência de eventos CV e morte em pacientes com controle intensivo vs. controle padrão da PAD e concluiu que o controle intensivo da PAD aumentou o risco desses eventos adversos.370 Já a análise post hoc de um ECR avaliou mortalidade e outros desfechos negativos em 3.915 pacientes hospitalizados com ICFEp e mostrou que PAS < 120 mmHg esteve significativamente associada a desfechos negativos.371 Entretanto, por conta dos desenhos desses estudos, não está claro se esses achados se deveram ao tratamento anti-hipertensivo per se ou se os pacientes com valores de PA mais baixos tinham pior performance clínica e cardíaca e, consequentemente, pior prognóstico. Portanto, ainda não há evidências suficientes que respaldem qual o valor mínimo de PA que deva ser atingido nos pacientes com ICFEp.
Quanto ao tratamento da ICFEp, o tratamento medicamentoso parece ser o mesmo, independentemente da fração de ejeção, devendo ser direcionado pelos sintomas (relacionados ao grau de retenção de sódio e água), sinais (taquicardia), gravidade (classe funcional) e doenças e condições concomitantes. Todos os pacientes com IC devem receber todas as classes de medicamentos mencionadas para ICFEr, se bem toleradas (Figura 8.1).372
Meta de pressão arterial única para a hipertensão arterial em situações especiais de alto risco cardiovascular e renal.
9. Hipertensão Arterial em Idosos, Crianças e Adolescentes
9.1. Hipertensão Arterial no Idoso
9.1.1. Introdução
O Brasil está experimentando um processo envelhecimento populacional acelerado, sendo que os muito idosos (≥ 80 anos) são o estrato que mais cresce.373 Mais de 60% dos idosos apresentam hipertensão, com alta prevalência de HA sistólica isolada e baixa taxa de controle.374 A HA é um dos principais fatores de risco modificáveis para morbidade e mortalidade CV, declínio cognitivo, demência e perda de funcionalidade em idosos.375,376
A condição funcional do indivíduo é muito mais importante que a idade cronológica per se e, assim, nenhuma intervenção terapêutica deve ser negada ou retirada apenas com base na idade.377,378
9.1.2. Mecanismos Fisiopatológicos
O enrijecimento arterial, em decorrência do envelhecimento vascular, aumenta as velocidades de propagação da onda de pulso arterial (VOP) em direção à circulação periférica (centrífuga) e das ondas reflexas que retornam ao coração (centrípeta). A superposição dessas duas ondas na fase protomesossistólica causa o aumento da PAS e o alargamento da pressão de pulso (PP = PAS – PAD), um indicador hemodinâmico útil de rigidez arterial, observado nos idosos.379 A rigidez arterial tem grande importância com impacto prognóstico para desfechos cardiovasculares.380
9.1.3. Diagnóstico e Decisão Terapêutica
9.1.3.1. Diagnóstico
A investigação da HA nos idosos pode ser dificultada pela presença de múltiplas comorbidades e a polifarmácia. As orientações dos Capítulos 3 e 4 desta diretriz, referentes à medida da PA, ao exame físico e avaliação laboratorial, devem ser seguidas também para essa faixa etária. No entanto, algumas características específicas do idoso devem ser levadas em conta na avaliação clínica e laboratorial desses indivíduos.
A avaliação clínica dos pacientes idosos e, especialmente, dos muito idosos difere da tradicional. Primeiramente, o médico deve reconhecer que a consulta exigirá um tempo maior, devido a vários fatores, tais como: complexidade das múltiplas condições associadas, a lentidão física e cognitiva do paciente, a presença de familiares e cuidadores, com os quais o médico deverá discutir pontos inerentes às condições clínicas e terapêuticas propostas, enquanto os muito frágeis podem necessitar de consultas adicionais, devido à exaustão do paciente.381
Em face da maior variabilidade pressórica e de algumas peculiaridades, a medida da PA pode resultar em valores inexatos. Os principais fatores que interferem na medida da PA em idosos são: 1) hiato auscultatório; 2) pseudo-hipertensão; e 3) variações posturais e pós-prandiais382 (ver Capítulo 3).
Devido à maior rigidez arterial, as variações de volume interferem de forma significativa no controle da HA. Os idosos têm menor resposta dos barorreceptores à hipotensão e, por isso, são mais propensos a hipotensão ortostática (HO) e pós-prandial (HPP). Associa-se a isso, a maior frequência de doenças neurodegenerativas. Em torno de 20% dos idosos apresentam HO, e aproximadamente 30% dos idosos têm hipotensão após as refeições. Por isso, os idosos devem ser cuidadosamente monitorados para HO e HPP. Nesses pacientes, a MAPA é particularmente útil para caracterizar os eventos, assim como os sintomas associados, frequentemente atípicos.383,384
A HA mal controlada e determinados anti-hipertensivos, como alfabloqueadores, podem provocar ou piorar a HO. A melhor opção para seu controle é o uso de MNM, como hidratação adequada, dieta normossódica, mudança lenta de decúbito, elevação da cabeceira e uso de meias elásticas.
Nos casos de HPP, o idoso deve também evitar refeições copiosas, grande consumo de carboidratos e de álcool e não realizar exercícios após as refeições.385
A monitorização da PA fora do consultório, ambulatorial (MAPA) ou residencial (MRPA) é cada vez mais valorizada e indicada no diagnóstico da HA no idoso. A automedida da PA, apesar das limitações, também deve ser considerada (ver Capítulo 3).46
Na solicitação de exames complementares, a investigação de causas secundárias de HA deve ser conduzida com cuidado, avaliando os riscos e os benefícios de cada procedimento (ver Capítulo 4).386
A avaliação clínica do idoso inclui o status funcional e fragilidade, além da função cognitiva, parâmetros importantes para a decisão terapêutica e escolha das medicações.
9.1.3.2. Avaliação do Status Funcional e Fragilidade
Em idosos e, especialmente nos muito idosos, deve-se ter atenção especial ao status funcional e fragilidade. A avaliação geriátrica ampla (AGA), utilizando escalas e testes de forma sistematizada, permite identificar com precisão a condição global do idoso e montar estratégias para a abordagem terapêutica.387,388 Apesar de ser a forma ideal de avaliação, pode ser necessária a presença de um geriatra ou gerontólogo.
Recomenda-se o uso rotineiro de testes funcionais, como, por exemplo, o da velocidade de marcha (VM) por ser facilmente aplicado na rotina de atendimento e por ter demonstrado clara discriminação prognóstica de sobrevida.389 São considerados como frágeis ou em risco de fragilidade aqueles com VM < 0,8 m/s (ou incapacidade de caminhar 6 metros em menos de 8 segundos), devendo-se aprofundar a investigação.390 Para complementação, sugerimos utilizar a "Escala Clínica de Fragilidade" já traduzida e validada para o Brasil (Figura 9.1),391 a partir da Clinical Frailty Scale do Canadá, amplamente testada e utilizada, por sua simplicidade, confiabilidade, visão global do paciente, além de determinar prognóstico.392
A fragilidade está associada a maior risco de HA, doença subclínica, eventos CV e mortalidade.393-395 O controle adequado da HA pode potencialmente influenciar a trajetória da fragilidade. Por outro lado, graus avançados de fragilidade estão associados a menores valores de PA, menor IMC, menor massa muscular, pior cognição e maior mortalidade.395
9.1.3.3. Avaliação da Função Cognitiva
Além de bem estabelecida como principal causa de AVC, a HA também é implicada como fator patogênico no comprometimento cognitivo, tanto de origem vascular como da doença de Alzheimer, que são as principais causas de demência no idoso, de forma mais marcante no longo prazo.396
Nos ECRs, a redução da PA com anti-hipertensivos mostrou redução de lesão de substância branca, do declínio cognitivo e, em menor magnitude, de demência, sendo o tratamento intensivo ainda mais eficiente.346,397,398 Existem limitações nos ECRs para demonstrar redução de quadros demenciais, tais como: cognição não era o desfecho primário, falta de uniformidade na definição de demência e nos testes utilizados, e curta duração dos estudos.
9.1.3.4. Decisão Terapêutica
Apesar de algumas divergências entre diferentes diretrizes, todas, assim como esta diretriz, consideram fundamental a abordagem individualizada, ponderando a condição funcional, cognição, grau de fragilidade, expectativas do paciente, comorbidades, LOA e risco CV global, polifarmácia e tolerabilidade ao tratamento.45,117,399
Para o início do tratamento, deve-se levar em conta a fragilidade, na qual, para indivíduos hígidos, os valores para iniciar tratamento são semelhantes aos adultos (≥ 140/≥ 90 mmHg), enquanto, para os idosos frágeis, o início de tratamento deve ser individualizado de acordo com a tolerabilidade do paciente.1,45
9.1.4. Metas Pressóricas e Tratamento
A estratégia terapêutica no idoso, especialmente naqueles com mais de 80 anos, não pode ser única. Por isso, mais importante que a idade, deve-se considerar: a presença de comorbidades, a autonomia, o status funcional e o grau de fragilidade para planejar o tratamento.377,378 Nenhuma intervenção terapêutica deve ser negada ou retirada apenas com base na idade.
9.1.4.1. Metas para o Controle da Hipertensão Arterial no Paciente idoso
O estudo SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program)400 com idosos com HA sistólica isolada e o estudo HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial)401,402 com pacientes muito idosos (idade ≥ 80 anos) demonstraram claramente o benefício da redução da PA, com diminuição significativa do risco de desfechos CV e mortalidade, mesmo em pacientes com fragilidade.
O estudo SPRINT Senior avaliou a coorte de 2.636 hipertensos com 75 anos ou mais, encontrando no braço de redução mais intensiva da PAS < 120 mmHg a redução de 34% no desfecho primário composto.403 Ainda no SPRINT-MIND, os pacientes alocados no braço de redução mais intensa da PAS (< 120 mmHg) tiveram progressão mais lenta no depósito de substância branca cerebral, assim como menor incidência de declínio cognitivo.404
Finalmente, o estudo STEP (Semaglutide Treatment Effect in People with Obesity) avaliou idosos com hipertensão na China com metas de redução da PAS entre 130 e 150 mmHg vs. entre 110 e 130 mmHg. Ao final de 3,3 anos de seguimento, o estudo foi interrompido pela superioridade da estratégia de redução mais intensa da PAS na redução dos desfechos CV.133 Metanálises recentes também demonstram que o controle mais intenso da PA nos idosos com hipertensão reduz a ocorrência de desfechos CV, sem aumento da taxa de efeitos adversos.131,405
Diante das evidências expostas, esta diretriz recomenda a meta < 130/80 mmHg para a grande maioria dos idosos hipertensos. Para idosos frágeis, muito idosos ou com condições que comprometam a expectativa de vida, a PA deve ser reduzida ao valor máximo tolerado.
9.1.4.2. Tratamento Não Medicamentoso
Todas as MNM que se aplicam no indivíduo jovem (ver Capítulo 6) são válidas para o idoso, porém, é necessário um cuidado maior e considerar o real benefício – e potencial risco – de cada uma.
Os idosos são mais sal-sensíveis, sendo a restrição salina mais eficaz nessa faixa etária.148 A diminuição excessiva da ingestão de sal pode induzir hiponatremia e perda de apetite, levando a desnutrição.
As dietas ricas em potássio devem ser incentivadas,406 porém, deve-se ter maior cautela com o risco de hipercalemia, devido à presença frequente de DRC e do uso de medicamentos que reduzem a excreção de potássio.
Exercícios físicos, aeróbicos e resistidos são fundamentais nos idosos e devem ser orientados.407,408 Em idosos, especialmente nos frágeis ou sarcopênicos, a redução do peso sem EF e sem consumo adequado de proteínas pode reduzir a massa muscular e piorar a funcionalidade.
O acompanhamento por equipe multidisciplinar (ver Capítulos 6 e 13), a educação em saúde e o envolvimento de seus familiares/cuidadores são ainda mais importantes nos pacientes idosos.
9.1.4.3. Tratamento Medicamentoso
Na escolha do(s) anti-hipertensivo(s) para idosos, deve-se considerar a elevada prevalência de comorbidades, contraindicações específicas, prováveis interações medicamentosas, custo, bem como a disponibilidade do medicamento e a experiência clínica. É prudente iniciar com monoterapia ou combinação em doses baixas e, se necessário, realizar aumento ou combinação gradual de anti-hipertensivos, com intervalo mínimo de 2 semanas.409
No Capítulo 7, estão descritos os detalhes sobre quando dar preferência ou evitar determinados anti-hipertensivos e sobre suas combinações. Destacamos, aqui, algumas peculiaridades para o idoso.
Classes de anti-hipertensivos tais como medicamentos de ação central, antagonistas da aldosterona e vasodilatadores diretos, bem como outras modalidades de tratamento invasivo no sistema simpático, devem ser vistas como exceção e não como usuais para o tratamento do idoso.
O risco de quedas em idosos pode aumentar nas primeiras semanas de tratamento com uso dos DIU e no primeiro dia com as demais classes.410
Em ECR, o controle da HA mostrou diminuição de eventos CV sem aumento do risco de HO ou quedas com lesão.257,411 Os benefícios do tratamento anti-hipertensivo foram semelhantes mesmo naqueles com HO no início do seguimento.384
9.1.4.4. Polifarmácia e Adesão
A polifarmácia, definida pelo uso regular de cinco ou mais medicações, é mais frequente quanto maior for a idade.411 Ela está associada a maior chance de eventos adversos, interações medicamentosas e piora na adesão ao tratamento.412
Nesse sentido, recomendamos, especialmente nos idosos sob polifarmácia, a revisão periódica de cada um dos medicamentos em uso, avaliação de efeito adverso413 e que o tratamento anti-hipertensivo possua o menor número possível de comprimidos ao dia, com a utilização de anti-hipertensivos em combinações fixas de dose única diária, além da ênfase às MNM.
Atenção especial deve ser dada para medicamentos que possam estar contribuindo para a HO ou HPP, como diuréticos, simpatolíticos, nitratos e antidepressivos tricíclicos.
9.1.4.5. Desintensificação e Desprescrição
Em diferentes situações clínicas, pode ser necessária a diminuição gradativa da dose ou até a suspensão de anti-hipertensivos, tais como: hipotensão sintomática, reações adversas, PAS muito abaixo da meta de forma persistente, detectada dentro e fora do consultório, alteração da meta pressórica para valores menos rígidos (lembrando ainda que a PA tende diminuir na idade muito avançada, resultante da diminuição progressiva da reserva orgânica e maior fragilidade) e nos cuidados paliativos no fim de vida.414,415
Um ponto-chave no tratamento da HA em idosos e, especialmente, em muito idosos, é o monitoramento criterioso dos efeitos adversos e da tolerabilidade, com atenção aos sinais e sintomas atípicos. A descontinuação de anti-hipertensivos parece ser segura em curto prazo, porém sem benefícios demonstrados na cognição ou funcionalidade para atividades da vida diária.414,415
9.2. Hipertensão Arterial na Criança e no Adolescente
Dados de metanálise recente, incluindo 47 estudos em indivíduos ≤ 19 anos, mostram prevalência agrupada para HA de 4,0%, para HA Estágio 1 de 4,0%, para HA Estágio 2 de 0,95% e 9,67% para o grupo previamente atribuído como PA elevada, que, por corresponder à categoria de pré-hipertensão utilizada para adultos, receberá, doravante, a denominação de pré-hipertensão também em crianças e adolescentes.419
Em 2017, o estadiamento da PA, em crianças e adolescentes, realizado por meio de percentis de PA, de acordo com sexo, idade e percentil de estatura, foi redefinido, sendo mantido para indivíduos < 13 anos e com utilização de valores de adulto, a partir de 13 anos.44,420 Essas alterações racionalizaram o manejo inicial dos pacientes, com o aumento da prevalência de pré-hipertensão e HA, aumentaram a sensibilidade para detecção precoce de LOA em idade pediátrica,421 facilitaram a transição de cuidado do adolescente para a clínica de adultos e introduziram a confirmação diagnóstica e monitorização terapêutica da HA pediátrica pela MAPA.420 Mudanças no estadiamento da PA pela MAPA na idade pediátrica, utilizando a mesma base conceitual, seguiram-se em 2022.422 Os fatores de risco que determinam a necessidade de medida rotineira de PA em crianças < 3 anos de idade são prematuridade, muito baixo peso ao nascer, restrição de crescimento intrauterino, antecedente de internação em unidade de terapia intensiva (UTI) neonatal ou de cateterização umbilical pós-natal, cardiopatias congênitas operadas ou não, DRC, infecção do trato urinário de repetição, hematúria ou proteinúria, nefrouropatias, transplante de órgãos sólidos, doença oncológica ou transplante de medula óssea, DM, uso crônico de medicamentos com efeito de elevação de PA, doenças sistêmicas associadas a HA (neurofibromatose, esclerose tuberosa, anemia falciforme, entre outras) e evidência de hipertensão intracraniana.420
A medida da PA deve ser realizada pelo método auscultatório.420 Contudo, os dispositivos oscilométricos validados para a idade pediátrica são úteis em recém-nascidos e crianças pequenas até que possam cooperar para a adequada obtenção da medida auscultatória e como recurso de triagem para crianças maiores e adolescentes. A medida oscilométrica de PA segue a mesma orientação técnica da metodologia auscultatória.420 A lista de aparelhos oscilométricos validados para uso pediátrico está disponível em: https://www.stridebp.org/children-pdf/ (BHS); https://www.validatebp.org (US/AMA); https://hypertension.ca/bpdevices (CANADÁ); https://www.stridebp.org/bp-monitors (STRIDE BP), uma iniciativa conjunta da ESH, International Society of Hypertension (ISH) e World Hypertension League.
As Tabelas 9.1, 9.2, 9.3 e 9.4 apresentam, respectivamente, as definições atualizadas de PA normal, pré-hipertensão, Estágios 1 e 2 de HA na criança e no adolescente, de acordo com idade, sexo e percentil de altura, valores de PA para meninos e meninas de acordo com a idade e o percentil de estatura420 e definições atualizadas de PA normal, HAB, HM e HA, considerando-se a medida da PA de consultório e pela MAPA.422,423
Valores de pressão arterial para meninos, de acordo com a idade e o percentil de estatura
Valores de pressão arterial para meninas, de acordo com a idade e o percentil de estatura
Valores de pressão arterial no consultório e na medida ambulatorial da pressão arterial para caracterização dos fenótipos de hipertensão arterial em crianças e adolescentes422
A PA do neonato aumenta com o peso ao nascer, a idade gestacional e a idade pós-natal. Pequenos estudos observacionais metodologicamente distintos originaram propostas incongruentes de normatização da PA no recém-nascido.424 Sugere-se a utilização dos valores estimados de PA após duas semanas de vida em neonatos de 26 a 44 semanas de idade pós-concepção, demonstrados na Tabela 9.5425 e dos valores de PA para o primeiro ano de vida apresentados nas Tabelas 9.2 e 9.3.426
Valores estimados de pressão arterial sistólica, diastólica e média (em mmHg) após 2 semanas de vida em neonatos de 26 a 44 semanas de idade pós-concepção425
O diagnóstico de HA pediátrica baseia-se na confirmação de valores de PA ≥ percentil 95 em três atendimentos diferentes utilizando metodologia auscultatória.398
Anamnese e exame clínico detalhados, abrangendo o período perinatal e ambiente biopsicossocial são fundamentais para a indicação de exames complementares e confirmação etiológica da HA, que pode ser primária ou secundária. A HA secundária é mais provável nos mais jovens e naqueles com valores mais elevados de PA. A HA primária prevalece no adolescente e nos casos de sobrepeso/obesidade.420
Avaliação extensa para HA secundária é dispensável em pacientes ≥ 6 anos com sobrepeso ou obesidade, histórico familiar positivo de HA e/ou com anamnese e exame clínico sem achados de risco.420 A pesquisa de proteinúria é obrigatória para casos de DRC e HA.420
A MAPA está indicada para a confirmação de HA em crianças e adolescentes com medidas de consultório compatíveis com pré-hipertensão por pelo menos 1 ano ou com valores de PA compatíveis com HA Estágio 1 em três consultas ambulatoriais.420
O procedimento deve seguir técnicas padronizadas, utilizar monitores validados para uso pediátrico e dados normativos pediátricos.420,422
A HA pediátrica não controlada, mesmo nos assintomáticos, pode promover aumento da espessura da camada íntima-média da carótida, redução da distensibilidade arterial, estreitamento arteriolar da retina427 e HVE, presente em até 40% dos casos de HA pediátrica no momento do diagnóstico inicial.428 Coortes prospectivas de longa duração demonstram associação de fatores de risco CV na criança com LOA no adulto. A redução do peso e do consumo de álcool, o aumento no consumo de vegetais e o estímulo à prática de AF com redução do comportamento sedentário entre a infância e a idade adulta, conjuntamente, podem contribuir para a resolução da HA na transição infância-idade adulta e para a minimização dos efeitos adversos cardiometabólicos nos indivíduos adultos não obesos,429-432 sugerindo que a HA pediátrica deve ser considerada uma manifestação precoce de DCV.
O tratamento da HA pediátrica visa o controle da PA, a minimização do risco de LOA, a redução do risco de HA no adulto e consequente dano CV. Seu planejamento depende da etiologia da HA, do risco CV, associado ou não a outras doenças de base e à presença de LOA.420 O alvo terapêutico é a redução da PAS e PAD para < percentil 90 e < 130/80 mmHg em adolescentes ≥ 13 anos. Na DRC, visa-se a redução < percentil 50 da média de PA de 24 horas na MAPA.420
Inicia-se terapêutica não medicamentosa para todos os pacientes com PA ≥ percentil 90 ou ≥ 130/80 mmHg (≥ 13 anos de idade)420 visando redução de peso, EF regular, intervenção dietética e controle de estresse. A associação entre essas quatro medidas tem efeito potencializado.433 Recomenda-se a dieta DASH, especialmente na HA associada à obesidade,420,434 além de medidas para controle de estresse.420
A terapêutica medicamentosa deve ser iniciada com IECA, BRA, BCC de ação prolongada ou um diurético tiazídico para casos com HA sintomática, presença de LOA, HA Estágio 2 sem causa modificável aparente e HA persistente não responsiva à MNM se a PA for ≥ percentil 95 ou ≥ 130/80 mmHg em adolescentes ≥ 13 anos de idade.420 Em casos de HA secundária a DRC ou DM e/ou proteinúria, recomenda-se iniciar IECA ou BRA.
O ecocardiograma, utilizando critérios definidos para a faixa etária,398 é sugerido previamente ao início do tratamento medicamentoso, podendo ser repetido em 6 a 12 meses, a depender da necessidade.420
Inicia-se o tratamento medicamentoso com agente anti-hipertensivo único, em dose baixa, com aumento a cada 2 a 4 semanas até o alvo terapêutico. Na HA secundária, sugere-se escolha do anti-hipertensivo em consonância com o princípio fisiopatológico e as comorbidades de cada caso.420 A frequência do acompanhamento clínico dependerá das peculiaridades de cada caso. A solicitação da MAPA no seguimento está indicada quando não houver controle da HA ou nos casos de risco de HM, como no pós-operatório tardio de coarctação de aorta. Na DRC, o controle anual da PA pela MAPA é obrigatório para afastar HM. A MRPA pode ser utilizada como adjuvante na avaliação do controle pressórico.420
10. Hipertensão Arterial em Mulheres
10.1. Hipertensão Arterial em Mulheres Jovens e na Menopausa
10.1.1. Prevalência
Apesar de prevalência similar,7,45 o comportamento da PAS e PAD durante a vida em homens e mulheres é diferente, pois o aumento da PA com a idade progride mais rapidamente em mulheres e se inicia desde a fase adulta jovem.435 Essas diferenças entre homens e mulheres na evolução da PA ao longo da vida e no desenvolvimento da HA relacionada à idade podem ser explicadas por diferenças nos mecanismos reguladores da PA nessas pessoas, provavelmente devido a fatores hormonais específicos de gênero.45 A partir dos 60 anos de idade, a PA entre as mulheres costuma ser mais elevada, e a prevalência de HA é maior.1 A frequência aumenta com idade, sendo 61,5% em homens e 68,0% em mulheres na faixa etária de 65 anos ou mais.45
10.1.2. Fatores Associados a Hipertensão Arterial em Mulheres
Mulheres apresentam fatores de risco específicos associados com HA, incluindo aqueles relacionados a determinantes sociais e fatores biológicos.436 Destacam-se, entre esses fatores, a menopausa, a síndrome do ovário policístico, o uso de contraceptivos orais e doenças hipertensivas específicas da gestação. Os fatores convencionais também têm impactos diferentes nas mulheres, como o envelhecimento, obesidade, sedentarismo, além de outros emergentes, como doenças autoimunes, estresse crônico e fatores ambientais e psicossociais. Em mulheres jovens, algumas causas secundárias, tais como estenose de artéria renal por displasia fibromuscular, são mais prevalentes do que em homens.437
10.1.2.1. Mulheres Jovens e Anticoncepcionais
A associação entre o uso de anticoncepcional hormonal combinado oral (AHCO) e HA tem sido estudada, e uma metanálise contendo 24 estudos com 270.284 participantes mostrou RR de 1,47 (IC 95%, 1,25–1,73) de hipertensão para as usuárias com mais longa X mais curta duração de uso de AHCO e uma relação dose-resposta linear de aumento do risco de 13% (RR 1,13; IC 95% 1,03–1,25) de novos casos de HA para cada cinco anos de uso dos AHCOs.438
Os AHCOs contendo estrogênio e progesterona são mais propensos a induzir hipertensão, enquanto os contraceptivos que contêm apenas progestinas e formulações com baixa dosagem estrogênica são associados com menores aumentos da PA.436,439,440 O uso de drosperinona, uma progestina com propriedades mineralocorticoides, combinada a etinil-estradiol, promoveu redução da PAS (1-4 mmHg), mas aumentou o risco de tromboembolismo venoso.436
Recomenda-se a monitorização da PA em mulheres jovens antes da prescrição de AHCO e, após o início do uso, reforçar a importância de medidas regulares da PA (a cada 6 meses), incluindo medidas domiciliares e o controle dos demais fatores de risco CV.436 Quando houver elevação persistente da PAS ≥ 160 mmHg e/ou PAD ≥ 100 mmHg, considerar outros métodos contraceptivos ou a descontinuação dos AHCOs.436
A investigação de causas secundárias de HA em mulheres jovens é muito importante, destacando-se entre as principais: obesidade, síndrome do ovário policístico, apneia obstrutiva do sono, coarctação de aorta, doenças autoimunes, doenças endócrinas e nefropatias primárias.437
Para o tratamento da HA, IECA ou BRA não devem ser prescritos em mulheres com potencial para engravidar devido aos efeitos teratogênicos das classes no caso de uma gestação, exceto em indicações compulsórias (por exemplo, IC) e com medidas de contracepção.436 Preferencialmente, nessa fase, iniciar tratamento com BCCs ou BBs, preferencialmente aqueles com propriedades vasodilatadoras associadas.1
10.1.2.2. Hipertensão, Função Sexual e Fertilidade na Mulher
A HA afeta a capacidade reprodutiva das mulheres, mas os mecanismos pelos quais a HA afeta a saúde e a função reprodutiva ainda precisam ser elucidados. A HA pode afetar a saúde dos vasos sanguíneos no útero e ovários, prejudicando a fertilidade.441
Além disso, mulheres com HA podem apresentar disfunção sexual devido a alterações na vasculatura clitoriana e vaginal, redução do fluxo sanguíneo na região pélvica e afinamento da parede vaginal e da musculatura lisa do clitóris, resultando em secura vaginal.441 Outras complicações subsequentes incluem dor durante a relação sexual, falta de orgasmo, efeitos adversos da fase de excitação e relutância sexual na mulher hipertensa.441 A HA pode levar à fibrose do clitóris e da parede vaginal devido a níveis mais baixos de óxido nítrico e à redução do fluxo sanguíneo na região pélvica.441
10.1.2.3. Menopausa
A menopausa está associada a uma diminuição do estradiol e a uma alteração na relação estrogênio/androgênio.439 Essas alterações hormonais podem induzir ao aumento de peso, com consequente aumento da atividade simpática e do SRAA, culminando com aumento do estresse oxidativo, disfunção endotelial e consequente diminuição do óxido nítrico e aumento da endotelina.435,439,442 Em conjunto, esses mecanismos aumentam a sensibilidade ao sal e produzem vasoconstrição renal e HA.442 Além disso, em mulheres na pós-menopausa, ocorre maior rigidez aórtica devido ao aumento de células de músculo liso, colágeno e dos níveis de moléculas vasoconstritoras na parede arterial, consequente à falta do efeito protetor do estrogênio, o que pode causar HA sistólica isolada.439
Mulheres com HA na pós-menopausa apresentam uma transição cardiometabólica com maior incidência de HVE e maior risco de desenvolver disfunção diastólica em comparação com as mulheres adultas jovens.439
Para o tratamento medicamentoso durante e após a menopausa na mulher, recomenda-se iniciar com a combinação de inibidor do SRAA com BCC ou diurético tiazídico, sendo esses últimos potencialmente mais úteis por prevenir osteoporose nas mulheres.436
Quando indicada a terapia hormonal da menopausa, será necessário monitorar a PA desde o início e, caso não haja controle adequado, essa terapia deve ser interrompida. Mulheres com HA controlada e sintomas vasomotores (SVM) moderados a intensos podem utilizar terapia hormonal da menopausa por qualquer via, sendo preferível, porém, a terapia estrogênica transdérmica (por meio de gel ou adesivos) na presença de obesidade, dislipidemia, DM e síndrome metabólica.439
10.1.2.4. Síndrome dos Ovários Policísticos
A síndrome dos ovários policísticos (SOP), uma condição endócrina e metabólica prevalente em mulheres em idade reprodutiva, é um distúrbio heterogêneo que está associado ao aumento do risco CV.437,443 Estudos anteriores demonstraram que quase todos os fatores de risco CV, incluindo HA, obesidade, resistência à insulina, DM, dislipidemia aterogênica e síndrome metabólica, são prevalentes em pacientes com SOP.443 Esses fatores combinados presentes em mulheres jovens com SOP aumentam o risco precoce de eventos CV. O excesso de andrógeno na SOP está claramente associado com o aumento dos distúrbios cardiometabólicos nessas mulheres.437 Os estudos que avaliam a associação de SOP com HA têm resultados conflitantes, mas metanálises recentes mostram forte associação de SOP com HA em mulheres jovens.443,444
Em RS que incluiu dados de três estudos retrospectivos e dois estudos transversais, observou-se que as mulheres com SOP tinham maior risco de desenvolver distúrbios metabólicos, incluindo HA, obesidade, dislipidemia, resistência à insulina e DM.444 A hiperandrogenemia foi associada com PA elevada independentemente da idade da mulher, da resistência à insulina, obesidade e dislipidemia. Em outra metanálise, a razão de risco de HA em mulheres jovens com SOP foi 1,7, enquanto, após a menopausa, a presença de SOP não aumentou o risco de HA.443
10.1.3. Repercussões em Órgãos-Alvo e Comorbidades em Mulheres
As mulheres têm dimensões menores da raiz da aorta do que os homens, mesmo após o ajuste para o tamanho do corpo, e maior rigidez arterial tem sido identificada em mulheres, particularmente na aorta ascendente. A rigidez arterial é menos modificável pela terapia anti-hipertensiva em mulheres do que em homens.442
Em relação ao coração, a HVE hipertensiva é mais prevalente e menos modificável pelo tratamento anti-hipertensivo em mulheres do que em homens. As mulheres com HA desenvolvem mais frequentemente FA e IC com fração de ejeção preservada.442 Em relação ao rim, a prevalência global de DRC é maior em mulheres (51,7%) do que em homens, de acordo com o estudo NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey), sendo 20 vezes maior que em homens em idades superiores a 65 anos.445 No entanto, em recente metanálise, incluindo mais de 2 milhões de indivíduos, a incidência de DRC por HA foi menor nas mulheres do que em homens.446
Recomenda-se que as mulheres com HA devam realizar monitoramento da função renal, incluindo albuminúria a cada ano, quando possível.436 Além disso, mulheres hipertensas em uso de terapias de reposição hormonal apresentam aumento significativo da albuminúria.
Mulheres com DRC e HA são mais vulneráveis ao efeito da sobrecarga hídrica no ventrículo esquerdo, por isso, a meta de peso seco deve ser mantida rigorosamente.436
A HA é o fator de risco mais importante para IAM, IC com fração de ejeção preservada, AVC, declínio cognitivo e doença arterial periférica em mulheres. O risco de DCV se inicia em níveis ≈ 10 mmHg mais baixos de PAS braquial em mulheres em comparação com homens.447
10.1.4. Tratamento da Hipertensão nas Mulheres
Em primeiro lugar, as MNM são altamente recomendadas para o controle da PA em mulheres.442 A HA em mulheres na pós-menopausa tende a ser sensível ao sal, portanto, a redução da ingestão de sódio pode ter benefícios na diminuição da PA.
No estudo DASH, a restrição dietética de sódio induziu a reduções da PA significativas apenas em mulheres.448,449 Quanto à AF, uma metanálise de 93 ensaios que avaliou o impacto de exercício aeróbico sobre a PA evidenciou que o exercício induziu uma redução maior da PA em participantes do sexo masculino que em mulheres.450
Em relação ao tratamento medicamentoso, a absorção, distribuição, metabolismo e excreção de medicamentos anti-hipertensivos são diferentes entre mulheres e homens, provavelmente devido à influência dos hormônios sexuais nos transportadores de absorção (glicoproteína P), volume de distribuição, atividade do citocromo P450 e depuração renal.440 No entanto, essas diferenças não justificam dosagens específicas para homens e mulheres, mas podem explicar a maior frequência de efeitos adversos dos anti-hipertensivos observadas nas mulheres, em especial na menopausa,439 os mais frequentes são: tosse induzida por IECA, edema de tornozelo com BCC, além de hipocalemia e hiponatremia com diuréticos. Esses efeitos podem explicar menor adesão das mulheres na menopausa ao tratamento da HA.439,451
Além disso, mulheres atingem pior controle da PA do que homens, e em um estudo realizado na Suécia, mulheres com HA apresentaram PA mais elevada, menos tratamento anti-hipertensivo e pior controle quando comparadas aos homens, e o sexo feminino foi um preditor de terapia anti-hipertensiva menos intensa em relação ao masculino.452
As mulheres e os aspectos específicos de gênero na HA são pouco estudados, e as evidências existentes são mal traduzidas em diretrizes clínicas.453 Algumas metanálises mostraram que reduções da PA com o tratamento são tão importantes (em termos de benefícios) em mulheres quanto em homens, e as reduções de eventos ocorreram de forma similar em homens e mulheres.454,455 Uma metanálise incluindo 31 ensaios randomizados e um total de 103.268 homens e 87.349 mulheres encontrou reduções comparáveis na PA e na incidência de eventos CV em ambos os sexos para tratamentos baseados em IECA, BRA, BCC, diuréticos ou BB.454 Da mesma forma, outra metanálise baseada em 40 ensaios clínicos e 152.379 pacientes documentou que nenhuma classe de medicamento (IECA, BRA, BCC ou BB) foi significativamente melhor do que diuréticos tiazídicos como terapia de primeira linha para qualquer desfecho (mortalidade por todas as causas, mortalidade CV, IC ou AVC) em mulheres ou homens analisados separadamente.455
As metas de PA recomendadas são iguais para mulheres e homens, e as classes de anti-hipertensivos podem ser utilizadas igualmente para o tratamento da HA em mulheres e homens.453
10.2. Hipertensão na Gestação
A HA na gestação é uma das principais causas de morbidade e mortalidade materna e perinatal em todo o mundo, com predominância em países pobres da América Latina e Caribe, incluindo o Brasil.456-458 Considera-se HA na gestação quando a gestante apresenta PAS ≥ 140 mmHg e/ou PAD ≥ 90 mmHg, com base em uma média de pelo menos duas medidas com intervalo de 4 horas ou em duas visitas ambulatoriais diferentes.456 Deve-se ressaltar que a medida da PA na gestação deve ser realizada na posição sentada e utilizando o quinto som de Korotkoff para obtenção da PAD na medida de PA auscultatória.
10.2.1. Classificação
As definições e classificação dos distúrbios hipertensivos na gestação estão apresentadas no Quadro 10.1. Em relação às Diretrizes Brasileiras de HA de 2020, foram acrescentados os conceitos de HAB e HM e a Síndrome da encefalopatia posterior reversível (posterior reversible encephalopathy syndrome – PRES).456,459,460
10.2.2. Predição e Profilaxia de Pré-Eclâmpsia
A predição de pré-eclâmpsia (PE) deve ser feita preferencialmente no 1° trimestre para oportunizar o uso das medicações profiláticas. O modelo de predição da Fetal Medicine Foundation (FMF) pode ser acessado no link https://fetalmedicine.org/research/assess/preeclampsia/first-trimester e consiste na combinação de fatores de risco maternos (Quadro 10.2) e medidas de PA média, índice de pulsatilidade das artérias uterinas (ultrassonografia [USG] Doppler de artérias uterinas realizado entre 11 e 14 semanas de gestação) e a dosagem sérica do fator de crescimento derivado da placenta (placental growth factor – PLGF). Esse modelo é validado para gestantes no 1° trimestre, tem taxas de detecção de 90% para a predição de PE precoce (< 34 semanas) e de 75% para pré-termo (< 37 semanas) e é superior ao uso dos fatores de risco maternos isolados para definir o alto risco.461
Para prevenção de PE, todas as mulheres devem ser incentivadas a realizar AF, com início preferencialmente antes da gestação.462 O uso de ácido acetilsalicílico (AAS) na dose noturna de 100 a 150 mg, iniciado antes de 16 semanas até 36 semanas, reduz o risco de PE, principalmente a PE precoce em pacientes de maior risco.463,464
A suplementação de cálcio acima de 500 mg, especialmente nas pacientes com baixa ingesta (< 900 mg/dia), iniciada antes da gestação ou até 20 semanas também pode reduzir o risco de PE.456,465,466
10.2.3. Abordagem Terapêutica da Hipertensão na Gestação
Não há diferença nos desfechos entre repouso rígido e repouso relativo em mulheres com HA e proteinúria.467 Repouso relativo no hospital, em comparação com atividade rotineira em casa, reduz o risco de HA grave.468 Não há indicação rotineira de repouso para HA na gestação.441 Desfechos clínicos semelhantes ocorrem para mães e recém-nascidos entre unidades de cuidados pré-natais ou admissão hospitalar, mas as mulheres podem preferir acompanhamento em hospital dia.469
Não há indicações específicas para os cuidados durante a internação, mas é necessário monitoramento da condição materna e do feto. A PA deve ser medida pelo menos quatro vezes ao dia, com avaliação de peso e diurese diários e orientação sobre sinais premonitórios. Deve-se realizar exames laboratoriais (hemograma com plaquetas, enzimas hepáticas, ácido úrico, creatinina e proteinúria uma a duas vezes por semana). O desenvolvimento do feto pode ser acompanhado pela avaliação do crescimento e dos movimentos, do bem-estar fetal e perfil biofísico fetais e ultrassonografia.469
O início de medicação para gestantes com HA não grave (abaixo de 160/110 mmHg) é ainda controverso, exceto em gestantes com LOA. Uma RS de Cochrane mostrou que tratar HA leve a moderada com meta mais intensiva não reduz significativamente a morbidade materna, fetal e do recém-nascido.470 Em situações de HA grave persistente por ≥ 15 min, indica-se o tratamento medicamentoso além de MNM para evitar lesão neurológica irreversível. Para evitar mortes maternas, PAS > 150-160 mmHg deve ser considerada para tratamento urgente. Em alinhamento com as demais diretrizes internacionais e nacionais, recomenda-se o ponto de corte de 160 mmHg.45,456,459
Tratamento agressivo (PAD até 85 mmHg) vs. tratamento não agressivo (PAD até 100 mmHg) resulta em redução de HA grave e de desfechos fetais desfavoráveis. A meta do controle da HA deve ser a PAS > 120 e < 160 mmHg e PAD > 80 e < 110 mmHg, já que tanto a HA quanto a hipotensão induzida podem prejudicar a perfusão placentária e, consequentemente, o crescimento fetal.470 O objetivo do tratamento é prevenir a progressão de LOA, complicações cardíacas e cerebrovasculares, além das complicações obstétricas e fetais.471
A recomendação de terapia medicamentosa em mulheres com hipertensão durante a gestação é baseada em estudos observacionais, visto a dificuldade de ECRs nessa população. Dessa forma, as recomendações terão baixa certeza de evidência. A terapia medicamentosa deve ser iniciada com monoterapia pelas medicações consideradas de primeira linha (metildopa, nifedipina de ação prolongada ou amlodipina, ou BB – exceto atenolol);472 caso não haja o controle adequado, deve-se associar outra medicação de primeira linha ou de segunda linha (diurético tiazídico, clonidina ou hidralazina). IECAs e BRAs são formalmente contraindicados na gestação pelo risco de malformação fetal que pode levar a injúria renal intrauterina,471,473 assim como atenolol, pelo alto risco de restrição de crescimento fetal relacionado ao seu uso.471,473 O uso de ARM também está contraindicado na gestação pelo bloqueio hormonal, e há falta de dados de segurança do uso da medicação, sendo considerada categoria C pela Food and Drug Administration (FDA). Evitar também o uso de diuréticos em pacientes com PE pela possibilidade de piorar a depleção do volume intravascular.471 Estudo comparando a eficácia de labetalol, nifedipina de ação prolongada e metildopa para o manejo de HA grave na gestação sugeriu que todas as medicações eram opções viáveis, porém a nifedipina de ação prolongada foi mais efetiva do que labetalol e metildopa.474
Nas formas graves de hipertensão na gestação, duas recentes revisões sistemáticas e metanálises analisaram as melhores estratégias terapêuticas para esses quadros. Uma delas, envolvendo 41 estudos na RS e 46 estudos na metanálise, sugeriu eficácia similar entre nifedipina, hidralazina e labetalol no tratamento de hipertensão grave na gestação.475,476 Na outra, incluindo 19 estudos randomizados, tanto labetalol quanto hidralazina foram eficientes para os distúrbios hipertensivos da gestação, mas o labetalol cursou com menos hipotensão materna.476 Em diretrizes internacionais, recomenda-se labetalol intravenoso (IV) para tratamento de EH na eclâmpsia ou PE grave, mas esse medicamento não está disponível no Brasil.117,477 Assim, o tratamento para EH na gestante pode ser feito com hidralazina IV na dose de 5 mg a cada 20 a 30 minutos até a dose de 15 mg. Quando a hidralazina não estiver disponível, pode-se utilizar nifedipina 10 mg via oral, que pode ser repetida na dose de 10 a 20 mg a cada 20 a 30 minutos.477 Há advertência para não usar nifedipina sublingual em nenhuma situação de elevação aguda da PA.1
Em situações excepcionais, como a presença de edema agudo de pulmão (EAP), HA grave e refratária, o uso de nitroglicerina IV448 ou nitroprussiato de sódio478 são opções preferenciais para controle urgente da PA, sendo este último usado por no máximo 4 horas, pelo risco de impregnação fetal pelo cianeto.
Recomenda-se o uso de sulfato de magnésio para prevenção da eclâmpsia em gestantes com HA grave sintomática e o tratamento da eclâmpsia.456,479
10.2.4. Hipertensão Arterial no Puerpério
Nas pacientes sem HA crônica, a HA costuma se resolver dentro da 1ª semana (5 a 6 dias) após o parto, mas, nesse período, ainda há risco de complicações relacionadas à HA como eclâmpsia, AVC, EAP e IR aguda.480
Um ECR brasileiro mostrou que metildopa e captopril foram igualmente eficazes para o controle da PA no puerpério imediato.481
As puérperas podem receber qualquer medicação anti-hipertensiva, incluindo os IECAs, sendo a escolha limitada pelo aleitamento, devendo-se priorizar as medicações anti-hipertensivas que passem em quantidade menor pelo leite materno.
O Quadro 10.3 mostra as principais medicações anti-hipertensivas disponíveis no Brasil e sua relação com o aleitamento.1
10.2.5. Risco Cardiovascular Futuro
As síndromes hipertensivas da gravidez são um marcador de risco CV futuro, e as respectivas mulheres devem ser abordadas de forma mais atenta e integral para prevenção efetiva de DCV e doença renal.1,45
11. Crise Hipertensiva
11.1. Definição e Classificação
Crise hipertensiva caracteriza-se por elevação aguda e importante da PA, acompanhada ou não por LOAs agudas.1,44,45,482,483 EHs são situações clínicas sintomáticas em que há elevação acentuada da PA (definida arbitrariamente como PAS ≥ 180 e/ou PAD ≥ 110 mmHg ou, dependendo da situação, até mesmo com valores menores) com LOA aguda e progressiva.1,44,45,482,483 Atualmente, discute-se o uso do termo "urgência hipertensiva" e recomenda-se que a nomenclatura apropriada seria "elevação importante da PA sem lesão progressiva de órgãos-alvo".1,44,45,482,483 O Quadro 11.1 mostra as principais diferenças entre EH e a elevação importante da PA sem LOA aguda (antes da urgência hipertensiv).
Uma condição comum no atendimento em setores de emergência, que faz parte do diagnóstico diferencial da crise hipertensiva, é a pseudocrise hipertensiva. Nesta, há elevação da PA sem LOA e sem risco imediato de morte. Geralmente, ocorre em pacientes com HA não controlada, com medidas de PA muito elevadas, mas oligossintomáticos ou assintomáticos, ou ainda provocadas por algum evento emocional, doloroso ou com desconforto, como enxaqueca, tontura rotatória, cefaleias de origem musculoesquelética e síndrome do pânico.1,482
11.2. Classificação
A EH não é definida apenas pelo nível da PA, apesar de elevada, mas predominantemente pelo status clínico do paciente. Pode se manifestar como um evento CV, cerebrovascular, renal ou na forma de PE ou eclâmpsia durante a gestação. O Quadro 11.2 mostra a classificação das EHs.
11.3. Aspectos epidemiológicos e prognósticos
11.3.1. Epidemiologia
A crise hipertensiva tem uma prevalência de 0,45 a 0,59% de todos os atendimentos de emergência hospitalar, e a EH responde por 25% de todos os casos de crise hipertensiva. O AVCI e o EAP são as situações mais frequentemente encontradas nas EH.1,482
11.3.2. Prognóstico
A letalidade da EH não tratada pode atingir aproximadamente 80% ao final de 1 ano, dependendo do tipo de EH, e o tratamento anti-hipertensivo melhora substancialmente o prognóstico.1,482 A sobrevida de até 5 anos é maior em indivíduos com elevação importante da PA sem LOA aguda do que com EH.1,482
11.4. Investigação Clínico-Laboratorial Complementar
É essencial a realização de história clínica e exame físico direcionados para o diagnóstico correto da crise hipertensiva. Se houver uma condição com risco de morte, a conduta deverá ser iniciada concomitantemente à investigação.1,44,45,482,483Na história clínica, são essenciais as informações sobre a PA usual do paciente e situações que possam ter desencadeado o seu aumento (ansiedade, estresse, dor, abuso de sal). O uso de anti-hipertensivos (dose e adesão) ou sua descontinuação (inibidores adrenérgicos) ou o uso de substâncias que possam aumentar a PA devem ser considerados, incluindo o uso de drogas ilícitas.1,44,45,482,483 É importante a abordagem dos sintomas mais frequentes, como dispneia, palpitações, cefaleia, dor torácica ou sintomas neurológicos.1,44,45,482-484 A PA deve ser aferida em ambos os membros superiores, preferencialmente em ambiente tranquilo. A investigação sistematizada clínico-laboratorial e de exames de imagem auxilia no diagnóstico de LOA aguda (Quadro 11.3).1,44,45,482-485
11.5. Tratamento Geral da Crise Hipertensiva
A presença e o tipo de LOA aguda devem orientar o tratamento da crise hipertensiva (Figura 11.1 e Quadro 11.4). É importante considerar os riscos da redução rápida e excessiva da PA, com resultante isquemia irreversível de órgãos-alvo (devido à perda da autorregulação da PA), e avaliar os benefícios do tratamento para a minimização da progressão da LOA identificada.486 Não há evidências de que o paciente com elevação importante da PA sem LOA aguda deva ser tratado em unidade de emergência, portanto recomenda-se a condução ambulatorial, tal qual um paciente com HA não controlada e assintomática.1,482,486 A primeira medida a ser tomada em um paciente com elevação importante da PA com sintomas sem relação com LOA aguda é a observação clínica por 30 minutos em ambiente calmo, avaliando a resolução dos sintomas e a redução da PA.1,482 Não se recomenda a redução aguda e abrupta da PA > 25 a 30% nas primeiras 2 a 4 horas devido ao risco de isquemia tecidual, o que pode acontecer com o uso de nifedipina de liberação rápida, o que é proscrito.1,482,487
Em estudo de coorte retrospectivo, a recidiva de novas idas à unidade de emergência e a mortalidade foram semelhantes para pacientes com PA acentuadamente elevada, mas sem LOA aguda, independentemente de terem sido tratados com terapia anti-hipertensiva aguda ou não. Se não houver redução da PA ou resolução dos sintomas após a observação clínica, recomenda-se o uso de anti-hipertensivos orais de rápido início de ação e curta duração (geralmente clonidina ou captopril), ajuste dos anti-hipertensivos de uso crônico ou início de tratamento anti-hipertensivo (ver Capítulo 7 de tratamento medicamentoso).1,482,488
11.6. Emergências Hipertensivas em Situações Especiais
11.6.1. Encefalopatia Hipertensiva1,482,485
Encefalopatia hipertensiva é uma LOA neurológica caracterizada por edema cerebral secundário à elevação aguda da PA. Geralmente reversível, pode ocorrer em pacientes com HA crônica que desenvolvem hipertensão maligna (a ser detalhado posteriormente neste capítulo) ou nos indivíduos com normotensão que apresentam elevações agudas excessivas da PA. A falha da autorregulação da perfusão cerebral resulta em aumento da pressão intracraniana. O início é insidioso, podendo evoluir com cefaleia holocraniana, náuseas e/ou vômitos, alterações visuais, confusão mental, coma, crises convulsivas generalizadas, hiperreflexia e sinais de hipertensão intracraniana. Na presença de déficit localizado, deve-se pensar em lesão neurológica focal, e ressonância nuclear magnética (RNM) ou tomografia computadorizada (TC) de crânio devem ser realizadas.489
O objetivo do tratamento é restaurar a autorregulação cerebral com redução da PA de forma lenta (reduzir a PA inicialmente em 20 a 25% em 1 h), pois reduções rápidas podem provocar hipoperfusão cerebral devido à perda da autorregulação da PA. Usar medicamentos IV tais como nitroprussiato de sódio (NPS), nitroglicerina (NTG) ou esmolol (disponíveis no Brasil), devendo-se ter cautela com NTG ou NPS, pela demonstração de diminuição do fluxo sanguíneo cerebral observado com seu uso em indivíduos normotensos.490 Em uma RS comparando tratamento intravenoso de EH neurológicas, incluindo encefalopatia hipertensiva, devido à muito baixa qualidade de evidência, não foi possível determinar qual é o melhor medicamento para essas situações.491 Anti-hipertensivos orais também devem ser iniciados para melhor controle da PA (meta de PA 160/100 mmHg em até 48 h).
11.6.2. Acidente Vascular Cerebral
A HA é o principal fator de risco para AVC, principalmente hemorrágico. O diagnóstico é baseado em exame neurológico completo e, para avaliar a gravidade do quadro, deve ser utilizada a escala do National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS). A TC de crânio e a RNM permitem definir o tipo do AVC (isquêmico 85% ou hemorrágico 15%) e o território envolvido.1,482,483,485 A RNM é mais sensível do que a TC para infartos incipientes.492 O tratamento pré-hospitalar com reduções rápidas e expressivas da PA não mostrou benefícios no AVCI ou no AVCH, exceto diminuição de déficit motor em pacientes com AVCH.493
11.6.2.1. Acidente Vascular Cerebral Isquêmico
A PA elevada é comum durante o AVCI, ocorrendo em cerca de 80% dos pacientes, especialmente naqueles com história de HA. A PA frequentemente diminui espontaneamente em 90 a 120 minutos durante a fase aguda do AVC.494-497
As recomendações principais para o tratamento da EH com AVC isquêmico estão descritas na tabela no final do capítulo.
11.6.2.2. Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico
O AVCH representa 15% dos casos de AVC, com incidência anual de 13,2 a cada 100.000 indivíduos em recente estudo suíço.498 A PA elevada aumenta o risco de expansão do hematoma, risco de morte e piora o prognóstico. O edema cerebral ocorre em 30% dos casos e, normalmente, ocorre nas primeiras 24 horas. Assim, a craniectomia descompressiva e a transferência para centros especializados devem ser realizadas.1,482,492,499
As recomendações principais para o tratamento da EH com AVC hemorrágico estão descritas na tabela no final do capítulo.
11.6.3. Síndromes Coronarianas Agudas
As síndromes coronarianas agudas (SCAs) podem ser acompanhadas de elevação da PA, devido a um reflexo da isquemia miocárdica. O aumento da RVP eleva a demanda de oxigênio pelo miocárdio, por aumento da tensão parietal do ventrículo esquerdo.500-503
Em idosos e indivíduos frágeis, o alvo da PA pode ser menos restrito. Hidralazina, nifedipina e NPS não estão indicados.1,482,485 Nitratos IV reduzem a RVP, melhoram a perfusão coronariana e possuem efeito venodilatador sistêmico, reduzindo a pré-carga e o consumo de oxigênio pelo miocárdio.
11.6.4. Edema Agudo de Pulmão
Cerca de 40% dos pacientes admitidos com EAP e EH têm função preservada do ventrículo esquerdo.504 Isquemia miocárdica também pode estar envolvida na fisiopatologia do EAP associado à EH.1,482,485 O EAP deve ser tratado em UTI, com medicação IV, monitoramento e diminuição gradativa da PA. NTG e NPS reduzem a pré- e a pós-carga. DIU de alça também diminui a sobrecarga de volume e, consequentemente, a PA. Em alguns casos, o uso de ventilação não invasiva (Continuous Positive Airway Pressure/Bilevel Positive Airway Pressure [CPAP/BiPAP]) pode ser indicado para reduzir o edema pulmonar e o retorno venoso.1,482,485
11.6.5. Dissecção Aguda de Aorta
Concomitantemente, deve-se promover controle da dor com morfina. Os anti-hipertensivos de escolha são BBs IV de ação rápida e titulável (metoprolol ou esmolol), que diminuem a FC e a velocidade de ejeção do ventrículo esquerdo. Em asmáticos, BCCs não di-hidropiridínicos podem ser usados. NPS deve ser iniciado após o uso de BBs para não elevar a FC e a velocidade de ejeção aórtica.1,485,485,505
11.6.6. Crises Adrenérgicas
As crises adrenérgicas podem ser causadas pela suspensão súbita de simpatolíticos e de BBs, ou por feocromocitomas (FEO) ou pelo uso de substâncias ilícitas. Nessas crises, a PAS deve ser reduzida a < 140 mmHg na 1ª hora.1,482,483
Nos casos de suspensão abrupta de medicamentos com ação no sistema nervoso simpático, recomenda-se a sua reintrodução imediata, devido ao risco de complicações graves.1,482,483 Paroxismos recorrentes da tríade de palpitação, sudorese e cefaleia, sem relato de uso de drogas ilícitas, devem alertar para investigação de FEO.1,482,506
Recomenda-se tratamento com doxazosina,507 pois a fentolamina não está disponível no Brasil. O β-bloqueio só pode ser iniciado após o α-bloqueio, por causa da elevação paradoxal da PA com o bloqueio da vasodilatação β-adrenérgica.507
Anfetaminas, ecstasy e cocaína elevam a PA por ação simpaticomimética.508,509 As anfetaminas aumentam a PA e causam taquicardia, palpitações, sudorese e arritmias.508 A síndrome serotoninérgica (rabdomiólise e IRA) pode ocorrer na intoxicação por ecstasy.508 O aumento agudo da PA induzido por cocaína é mais intenso em hipertensos do que em normotensos e é potencializado por cafeína, nicotina ou, particularmente, por álcool.1,482,509 Nesta condição, ocorre vasoconstrição, formação de trombos, aumento da demanda de O2 miocárdico, defeitos de condução e arritmias.1,482
11.6.7. Hipertensão Acelerada/Maligna
A HA maligna é uma EH com elevação excessiva da PA e progressão acelerada da doença, caracterizada por lesão microvascular aguda, dano endotelial sistêmico e perda dos mecanismos de autorregulação, afetando retina, cérebro, coração, rins e sistema vascular. Os achados característicos incluem retinopatia Grau 4 de Keith-Wagener-Barker, com ou sem IRA, e necrose fibrinoide de arteríolas renais, que refletem dano endotelial sistêmico, mas pode-se considerar a presença da condição clínica mesmo na ausência desses achados se houver mais de uma lesão concomitante e grave de órgãos-alvo.510,511 Pode apresentar evolução rapidamente progressiva e fatal, com mortalidade de 80% em 2 anos, se não tratada.511 Geralmente, mas não obrigatoriamente, cursa com HA Estágio 3. A elevação da PA, na presença de hemorragias retinianas e exsudatos ao fundo de olho, mas sem papiledema, é denominada HA acelerada. Os termos "maligna" e "acelerada" são considerados intercambiáveis, sendo usado o termo hipertensão acelerada-maligna (HAA/M).512 Quando há papiledema, é necessário realizar neuroimagem para descartar outras causas neurológicas.1,482,485
Ainda que não seja capaz de reverter totalmente o elevado risco renal e cardíaco, o tratamento da HAA/M reduz drasticamente a mortalidade.1,482 Os pacientes devem ser internados e receber medidas terapêuticas intensivas para controle da PA com vasodilatadores de ação imediata (NPS).1,482,483,485,513 Em seguida, instituir anti-hipertensivos por via oral, incluindo IECA ou BRA e quaisquer outras classes que se façam necessárias.1,482,483,485,513
11.6.8. Hipertensão com Múltiplos Danos aos Órgãos-Alvo
A HA com múltiplos danos aos órgãos-alvo (DOA) é definida pelo envolvimento de pelo menos três dos quatro sistemas a seguir:514 renal (rápida deterioração da função ou proteinúria), cardíaco (HVE importante ou disfunção sistólica, ou anormalidades da repolarização ventricular, ou aumento de troponina), neurológico (AVC ou encefalopatia hipertensiva) e hematológico (hemólise microangiopática).515
11.6.9. Hipertensão na Gravidez: Pré-eclâmpsia e Eclâmpsia
Encontram-se discutidos os principais aspectos de diagnóstico, meta pressórica e tratamento no Capítulo 10.
12. Hipertensão Arterial Resistente e Refratária
12.1. Definição e classificação
Define-se a HAR como a PA de consultório que permanece com valores acima das metas propostas para o paciente, com o uso de três ou mais classes de medicamentos anti-hipertensivos com ações sinérgicas, em doses máximas preconizadas ou toleradas, sendo eles, preferencialmente, um diurético tiazídico ou tiazídico similar, um inibidor do SRAA (IECA ou BRA) e BCC de ação prolongada, salvo em condições especiais, por pelo menos 30 a 60 dias; e tendo sido afastadas as causas de pseudorresistência. Também são considerados resistentes, os pacientes em uso de quatro ou mais anti-hipertensivos e que alcançaram o controle da PA (Figura 12.1).516,517
Classificação da hipertensão arterial resistente e refratária baseada no número de medicamentos e controle da pressão arterial.
A HARf é definida como um subgrupo de pacientes com HAR verdadeira que mantém a PA não controlada (acima das metas propostas individuais), mesmo estando em uso de cinco ou mais anti-hipertensivos, incluindo, preferencialmente, um ARM (preferencialmente a espironolactona ou a eplerenona, em caso de efeitos colaterais hormonais) e um diurético tiazídico similar de ação prolongada (CTD ou indapamida) (Figura 12.1).517-519
12.2. Epidemiologia da Hipertensão Arterial Resistente e Refratária
A prevalência de HAR é variável por uma série de fatores: (1) o ambiente clínico (estudo populacional, centro de referência terciário etc.); (2) classes e doses otimizadas dos anti-hipertensivos prescritos; (3) avaliação prévia da adesão terapêutica; (4) medida correta da PA; e (5) alvo terapêutico das diferentes diretrizes.
Em estudos populacionais, a prevalência de HAR está estimada entre 6 e 18% da população hipertensa.1,517,520 Uma grande metanálise mostrou uma prevalência de 10,3% (IC 95% 7,6–13,2%) de HAR verdadeira e 10,3% (IC 95% 6,0–15,5%) de HA pseudorresistente.520 No Brasil, o estudo multicêntrico ReHOT (Resistant Hypertension Optimal Treatment) encontrou prevalência de 11,7% de HAR.259 A prevalência de HARf entre os pacientes com HAR varia de 3,6 a 17,6% em diferentes estudos, já que a sua definição vem sendo construída nos últimos 12 anos.518,521-523
12.3. Fisiopatologia
Evidências acumuladas nos últimos anos sugerem que o desenvolvimento da HAR é multifatorial e envolve interação entre o SNC, rins, glândulas suprarrenais, coração e barorreceptores. Há intrincada interação envolvendo hiperatividade simpática e SRAA, controle renal de sódio, volemia, remodelamento arterial, disfunção endotelial, sistema adrenocortical, fatores genéticos, ambientais, psicossociais e ancestralidade. Contudo, a compreensão integral desses mecanismos fisiopatológicos permanece incompleta.516,517,524,525
A HAR é caracterizada, principalmente, pela hiperatividade do SRAA com consequente retenção hidrossalina em resposta ao status de hiperaldosteronismo, que se reflete nos níveis elevados de aldosterona com atividade de renina suprimida, mais exacerbado em indivíduos da raça negra, obesos e com maior consumo de sal.516,526-528 Por sua vez, a HARf é menos volume-dependente, já que, por definição, esses pacientes estão em uso de um duplo bloqueio diurético potente.525 Assim, a HARf está mais fortemente associada à hiperatividade simpática evidenciada pelo aumento de vários marcadores como FC, excreção de norepinefrina de 24 horas e RVP, conforme a Figura 12.2.516
Fisiopatologia da hipertensão arterial resistente e da hipertensão arterial refratária e sua relação com a terapêutica medicamentosa proposta.
12.4. Avaliação Diagnóstica
O diagnóstico de HAR requer a exclusão de situações que envolvem a pseudorresistência, estimada em 50% dos pacientes com diagnóstico inicial de HAR (Figura 12.3).516,517,529,530
12.4.1. Falha na Técnica de Medida da Pressão Arterial
Utilização do manguito com tamanho adequado à circunferência do braço, especialmente em obesos, e cuidado com a medida em idosos com rigidez arterial expressiva, evitando superestimar os valores da PA.516,517,530,531
12.4.2. Efeito do Avental Branco
O efeito do avental branco pode induzir erroneamente ao diagnóstico de HAR. A medida da PA fora do consultório, MRPA ou MAPA, é ferramenta mandatória para o diagnóstico e o acompanhamento de pacientes com HAR. A MAPA é preferencial em relação à MRPA, pelas medidas da PA no sono, importantes para o diagnóstico, para um controle mais rigoroso da PA, além de ser um forte marcador prognóstico.530-534
12.4.3. Inércia Terapêutica
Inércia terapêutica é o início tardio do tratamento, a prescrição de subdoses, esquemas terapêuticos inadequados e o atraso na reavaliação das metas com consequente falta de ajuste na prescrição.
12.4.4. Falta de Adesão Medicamentosa
O tratamento medicamentoso da HAR requer, por definição, uma polifarmácia, e essa necessidade diminui a chance de adesão, pois ela é inversamente proporcional ao número de comprimidos prescritos, sendo a principal causa de pseudorresistência. Dessa forma, as combinações de doses fixas estão indicadas, sempre que possível, visando a melhor adesão.516,517,535
12.5. Abordagem Clínica
A HAR é um fenótipo associado a maior risco de eventos CV e morte.532,536 Confirmada a HAR verdadeira, com um esquema anti-hipertensivo adequado por no mínimo 30 dias, recomenda-se a seguinte investigação diagnóstica (Figura 12.4):1,517,530-532,537
-
Investigação de fatores de risco: sexo e idade, história familiar de DCV prematura, obesidade, obesidade central, tabagismo, alterações do perfil glicídico e lipídico, determinantes sociais de saúde, transtornos emocionais;
-
Avaliação de lesões subclínicas de órgãos-alvo: ITB, rigidez aórtica (pressão central e VOP), HVE, albuminúria, DRC Estágio 3 e doença carotídea (USG de carótidas);
-
Avaliação da presença de DCV e DRC estabelecidas: DAC, doença cerebrovascular, IC, DAOP, retinopatia hipertensiva e DRC Estágios 4 ou 5;
-
Investigação de hipertensão secundária: hiperaldosteronismo, doença renovascular, apneia obstrutiva do sono (AOS). A investigação da AOS é recomendada para os pacientes com hipertensão resistente, devido à sua alta prevalência nesses pacientes, que pode chegar a 80%.538,539
A verificação de um estilo de vida saudável deve fazer parte da abordagem clínica, porque sua implementação reduz a necessidade de tratamento medicamentoso e diminui o risco CV. Ênfase deve ser dada em relação ao consumo de sódio e álcool e ao combate à obesidade, sedentarismo, tabagismo e ao uso de drogas ilícitas.517,532
A abordagem clínica de pacientes com HAR é dinâmica e necessita de uma vigilância constante, com o manejo clínico individualizado e ciclos de avaliação-intervenção-reavaliação frequentes em relação à adesão medicamentosa, estilo de vida, LOAs e otimização medicamentosa.519,536 É fundamental, no processo de triagem e identificação desses pacientes, a confirmação do binômio que define a HAR: a falta de controle da PA e o tratamento adequado. Esses pacientes devem ser acompanhados em serviços especializados em HA capazes de oferecer uma abordagem multidisciplinar com profissionais capacitados e recursos diagnósticos necessários.531,540
12.6. Tratamento
12.6.1. Tratamento Não Medicamentoso
Assim como em todos os pacientes com HA, as MNM precisam ser implementadas, com destaque para a redução do consumo de sódio,541 alcance de peso corporal normal, cessação do tabagismo, prática regular de exercícios físicos e controle de estresse.1,532
12.6.2. Tratamento Medicamentoso
O uso de pelo menos três diferentes classes de anti-hipertensivos com mecanismos farmacológicos complementares está recomendado. Habitualmente, é preferida a combinação de um bloqueador do SRAA (IECA ou BRA), associado a um BCC di-hidropiridínico de ação prolongada e um diurético tiazídico, se possível, em associações fixas.45 A substituição do diurético tiazídico de curta duração (HCTZ) por um diurético tiazídico similar de longa ação, como a CTD ou a indapamida, pode ser considerada, de acordo com ECRs que mostraram maior eficácia anti-hipertensiva e menor incidência de efeitos adversos sobre o perfil lipídico, ácido úrico e potássio sérico observados em estudos retrospectivos.1,542 No entanto, o tema exibe ainda alguma controvérsia, após estudo de comparação direta entre HCTZ e CTD.543
Após 30 a 60 dias de uso regular desse esquema terapêutico, o paciente deve ser submetido à MAPA (preferencial) ou MRPA.533,534 A MAPA/MRPA não controlada define o diagnóstico de HAR verdadeira, quando está indicada a prescrição do 4º medicamento, preferencialmente a espironolactona, de 25 a 50 mg/dia (status de hiperaldosteronismo).517,259,544 O efeito adverso mais comum é a ginecomastia, podendo ser reduzida a dose da espironolactona para 12,5 mg/dia ou substituída pela eplerenona, que não tem efeitos hormonais, porém tem menor potência anti-hipertensiva.545 Outros efeitos adversos são a hipercalemia e a deterioração da função renal, particularmente em pacientes com DRC em uso de bloqueadores do SRAA.
A espironolactona deve ser usada de forma cautelosa em indivíduos com TFGe < 30 mL/min/1,73 m2 e concentração plasmática de potássio > 5,5 mEq/L, algumas vezes, sendo necessário substituir por outro anti-hipertensivo em hiperpotassemia refratária ao tratamento. O potássio plasmático e a TFGe devem ser monitorados, em intervalos de pelo menos 3 a 6 meses.45,517 Quando a espironolactona e outros ARM não são tolerados ou estão contraindicados, as alternativas incluem os simpaticolíticos259,544 ou a amilorida na dose de 10 a 20 mg/dia, que foi considerada tão eficaz quanto a espironolactona.1,516,517 O ECR de Lee et al.546 mostrou que a amilorida (até 10 mg/dia) foi não inferior à espironolactona (até 25 mg/dia) na redução da PAS domiciliar em pacientes com HAR já em uso de tripla terapia padrão. As taxas de controle da PA (< 130 mmHg) foram semelhantes entre os grupos, tanto em medidas domiciliares quanto em consultório. Contudo, em nosso meio, existe apenas a amilorida nas doses de 2,5 e 5 mg em associação com HCTZ ou CTD.
Com base na fisiopatologia, pacientes em uso de quatro classes de medicamentos, incluindo o duplo bloqueio diurético com um tiazídico e um ARM, teoricamente não apresentam mais o componente de hipervolemia e o status de hiperaldosteronismo como fatores causais do descontrole pressórico. Se a PA ainda se mantiver acima das metas, o próximo passo é reduzir a hiperatividade simpática com o uso de simpaticolíticos, como um alfa agonista central, como a clonidina, alfabloqueadores, como a doxazosina, ou BBs, preferencialmente o bisoprolol, o carvedilol ou nebivolol. Bisoprolol e nebivolol são bastante seletivos para receptor β1. Carvedilol e nebivolol têm efeito vasodilatador e não causam alterações no perfil metabólico1,259,517,544,545 (Figura 12.5).
Em alguns casos individualizados, algumas modificações no esquema terapêutico devem ser consideradas:547
-
Considerar a substituição do diurético tiazídico por um diurético de alça para pacientes com TFGe < 30 mL/min/1,73 m2, sendo possível também incluir o CTD quando a TFGe se encontra entre 15 e 30 mL/min/1,73 m2);548
-
Avaliar criteriosamente situações clínicas específicas, como FA, IC ou DRC, em que a terapia tripla inicial pode demandar o uso de classes de medicamentos diferentes. Em alguns casos, poderá existir indicação para introdução do BB no esquema tríplice inicial (ver Capítulo 7);1,45,517
-
Nos casos de intolerância aos BCC por efeitos colaterais, como edema de membros inferiores (MMII), que pode ser uma causa de abandono do tratamento e falha no controle da PA, pode ser feita a prescrição de BCC como manidipina, lercanidipina ou levanlodipina ou, em casos criteriosamente selecionados, um BCC não di-hidropiridínico, como diltiazem e verapamil;1,45,517
-
Na impossibilidade de uso de um BCC, pode ser considerada a introdução de um BB, preferencialmente com ação vasodilatadora e que não altera o perfil metabólico, como nebivolol ou carvedilol;1,45,517
-
Baixas doses de furosemida em associação a CTD e espironolactona (bloqueio sequencial do néfron) em pacientes com TFGe > 30 mL/min/1,73 m2 foram testados em estudos randomizados com resultados promissores.549
12.6.3. Perspectivas
Novos medicamentos vêm sendo pesquisados e desenvolvidos e podem ter um papel no tratamento da HAR e HARf. Eles incluem antagonistas da endotelina, inibidores da aldosterona sintase, novos ARM e inibidores da produção de angiotensinogênio pelo fígado (agente terapêutico de interferência de RNA), bem como peptídeos natriuréticos atriais e inibidores da aminopeptidase A, conforme pode-se observar no Quadro 15.2 do Capítulo 15,236,530,550-557 mas certamente, algumas lacunas permanecem a serem respondidas no cenário da HAR e HARf.
12.6.4. Denervação Renal
A denervação simpática renal (DSR) é a ablação por radiofrequência ou por ultrassom da inervação simpática da artéria renal, com consequente aumento do fluxo sanguíneo renal, inibição do SRAA, inibição da ação simpática sobre o coração e os vasos através dos sinais cerebrais.558 Os resultados são bastante controversos, o que é atribuído à falta de protocolos homogêneos e bem definidos para o procedimento.
Os dois grandes estudos que incluíram pacientes com hipertensão resistente foram o Radiance-HTN Trio (ablação por ultrassom) e o Simplicity HTN-3 (ablação por radiofrequência). Este último incluiu 535 participantes (171 no grupo sham) e não encontrou redução da PA de 24 horas na comparação com o grupo-controle (-2,0 mmHg; IC 95% –5,0 a 1,1, p = 0,98).559 Por sua vez, o Radiance-HTN Trio encontrou uma redução de −6,3 mmHg (IC 95% –9,3 a –3,2, p < 0,0001).560 Uma metanálise recente que avaliou pacientes com HA não controlada (não obrigatoriamente pacientes com HAR) incluiu 15 ensaios clínicos com um total de 2.581 pacientes (1.723 para denervação e 858 no grupo sham), encontrou uma redução da PAS de 24 horas de –2,23 mmHg (IC 95% –3,56 a –0,90; p = 0,001), de consultório de −6,39 (IC 95% −11,49 a −1,30; p = 0,01) e residencial de −6,08 mmHg (IC 95% −11,54 a −0,61; p = 0,03) entre aqueles em uso de anti-hipertensivos.561
Dessa forma, a DSR pode ser considerada um procedimento auxiliar para atingir a PA em pacientes com HAR e HARf, de forma individualizada e compartilhada com os pacientes.45
13. Adesão ao Tratamento Anti-Hipertensivo
A adesão ao tratamento e a persistência às recomendações terapêuticas são questões críticas no manejo da HA, afetando os desfechos clínicos e os custos em saúde.8 A adesão ao tratamento anti-hipertensivo engloba o cumprimento pelo paciente das prescrições e recomendações dos médicos e demais profissionais de saúde quanto às medidas terapêuticas não medicamentosas e medicamentosas.8,562 Nesse contexto, deve-se também considerar a persistência no tratamento, definida como a duração do tempo desde o início do uso até a descontinuação da terapia.563
Estudos indicam que uma proporção substancial de pacientes com doenças crônicas cardiovasculares não adere aos tratamentos prescritos, quer sejam medicamentosos ou não. Uma publicação da OMS revelou que aproximadamente 50% dos pacientes com doenças crônicas não fazem uso de seus medicamentos conforme prescritos, levando ao aumento de hospitalizações, morbidade e mortalidade.43 Um estudo que avaliou especificamente pacientes em tratamento de DCVs revelou que a baixa adesão poderia atingir 40 a 60% deles, particularmente entre aqueles com regimes de polifarmácia.564
13.1. Mensuração da Adesão
A mensuração da adesão às recomendações de tratamento tanto medicamentoso quanto não medicamentoso é complexa, envolvendo abordagens diretas e indiretas. Os métodos diretos envolvem, principalmente, a quantificação dos níveis do(s) medicamentos(s) ou seus metabólitos no sangue ou na urina, fornecendo evidências concretas da ingestão, mas são, muitas vezes, impraticáveis para o monitoramento de rotina.565 Os métodos indiretos são mais comumente utilizados e incluem autorrelatos dos pacientes, contagem de medicamentos, dados de reabastecimento de farmácias e sistemas de monitoramento eletrônico, sendo estes últimos capazes de registrar a data e a hora em que o recipiente do medicamento é aberto.566
Cada método tem vantagens e limitações. Por exemplo, os autorrelatos são simples e de baixo custo, mas podem ser tendenciosos devido ao desejo dos pacientes de se mostrarem aderentes. A contagem de medicamentos também é fácil de implementar, mas pode ser manipulada pelos pacientes. Os registros de reabastecimento de farmácias fornecem uma medida objetiva da continuidade do fornecimento do medicamento, mas não confirmam a ingestão real. O monitoramento eletrônico é considerado o padrão-ouro entre os métodos indiretos devido à sua maior precisão em capturar padrões de dosagem ao longo do tempo, mas é mais oneroso, sujeito a vieses caso a embalagem seja aberta sem que o medicamento tenha sido efetivamente tomado, podendo ainda ser interpretado como intrusivo. A combinação desses métodos é frequentemente recomendada para fornecer uma avaliação mais abrangente da adesão tanto em ambientes clínicos quanto na pesquisa.566
A adesão ao tratamento medicamentoso é frequentemente quantificada usando vários pontos de corte e categorizada em níveis distintos, favorecendo o entendimento do comportamento do paciente e a eficácia do tratamento. Comumente, a "alta adesão" é definida como aderir em 80% ou mais às recomendações, a "adesão média" é quando esse comportamento está entre 50 e 79%, e a "baixa adesão" é quando o cumprimento às prescrições é de menos de 50%.566
A OMS indica que níveis de adesão acima de 80% são geralmente necessários para alcançar resultados terapêuticos ideais na maioria das condições crônicas.43 No entanto, a grande variabilidade individual e fenotípica dos pacientes com HA pode determinar diferentes necessidades de adesão mínima ao tratamento para a efetiva prevenção de desfechos clínicos.
13.2. Evidências
Apesar das robustas evidências de que o controle da HA promove significativas reduções de mortes e eventos CV e renais, tanto em prevenção primária quanto secundária, há ainda demonstrações das relações entre a adesão ao tratamento anti-hipertensivo e a diminuição de desfechos clínicos relevantes.120,567-570
Liu et al. avaliaram a associação entre a adesão às principais medicações de ação CV e o risco de eventos CV, AVC e mortalidade por todas as causas, tanto em prevenção primária quanto secundária.571 Mais de 4 milhões de pacientes distribuídos em 46 estudos observacionais foram incluídos na análise, com a avaliação da qualidade usando a pontuação média da Escala Newcastle–Ottawa de 7,9 (máximo de 9) e um período médio de acompanhamento de 4,6 anos.569 Quanto à medicação anti-hipertensiva, a análise de dose-resposta indicou que um aumento de 20% na adesão foi associado a uma redução de 17% (0,83 [0,78–0,89]) no RR de AVC e de 12% no RR de mortes (0,88 [0,82–0,94]). Com base na qualidade geralmente satisfatória dos estudos primários, e sendo o único documento que avaliou a relação dose-dependente entre adesão e a redução de eventos CV, essa revisão promoveu uma certeza moderada de evidência de acordo com o sistema GRADE).571
Lee et al., em outra RS, estimaram a prevalência global e as consequências da baixa adesão aos medicamentos anti-hipertensivos entre pacientes adultos com HA. A análise incluiu vários métodos de mensuração da adesão ao tratamento e envolveu 161 estudos observacionais. Os resultados indicaram que a baixa adesão aos anti-hipertensivos estava associada a um aumento da razão de chance (OR) de morte de 1,38 (IC 95% 1,35–1,41). Uma melhor adesão à medicação anti-hipertensiva foi associada a uma redução de 25% (0,75 [0,73–0,76]) no RR de morte. No entanto, esses resultados foram baseados em apenas dois estudos com 1.653.763 pacientes e um seguimento médio de 4,5 anos.572
13.3. Estratégias
Uma publicação de uma visão geral de várias revisões sistemática avaliou as evidências de efetividade das mais diferentes estratégias empregadas para aumentar a adesão ao tratamento da HA (Tabela 13.1). Entre as estratégias analisadas, o estudo revelou significativos efeitos positivos de intervenções relativas à atenção farmacêutica, automonitoramento e uso de aplicativos de celular e SMS, que podem ser aplicadas no contexto da atenção primária à saúde para melhorar a adesão ao tratamento de adultos com HA. Em revisão da Cochrane, há evidências de baixa certeza sobre os efeitos das intervenções realizadas por telefone celular para aumentar a adesão aos medicamentos prescritos para a prevenção primária de DCV e há evidências de certeza moderada de que essas intervenções não resultam em danos.573
Resultados alcançados na adesão aos medicamentos para hipertensão arterial sistêmica por meio de estratégias envolvendo profissionais farmacêuticos, outros profissionais ou aplicativos e subsídios
Em outra revisão, a redução do número de doses diárias parece ser eficaz no aumento da adesão à medicação para baixar a PA e deve ser tentada como uma estratégia de primeira linha, embora haja menos evidências de um efeito na redução da PA.574 É fundamental a atuação de equipes multiprofissionais para a melhora da adesão ao tratamento da HA.575 Essas intervenções devem ser implementadas de forma única ou combinada, de acordo com os contextos locais.
As barreiras à implementação das intervenções identificadas como significativas incluíram a baixa literacia digital, o acesso limitado às tecnologias, o custo dos medicamentos e a condição de saúde dos pacientes; e, quanto aos profissionais de saúde, incluíram a falta de integração ao fluxo de trabalho, a falta de recursos humanos, o treinamento incipiente e sistema eletrônico de difícil manuseio. Os significativos facilitadores da adesão foram relacionados a fatores socioeconômicos, boa relação entre paciente e serviços/profissionais de saúde e o bom nível dos trabalhadores da saúde. Quanto ao sistema de saúde, o principal facilitador foi a melhoria do acesso aos serviços de saúde.576
13.4. Recomendações
A OMS elenca cinco grupos de fatores que impactam na adesão ao tratamento da HA, sendo estes relacionados ao paciente, à doença, à terapia, ao sistema de saúde e socioeconômicos.43 As recomendações de estratégias para melhorar a adesão ao tratamento da HA, assim como as dificuldades para a sua implementação, adaptadas e modificadas da OMS, estão resumidas na Figura 13.1.
Fatores que influenciam negativamente e positivamente na adesão ao tratamento da hipertensão arterial. Adaptado e modificado da OMS.43
14. Melhores Práticas no Cuidado às Pessoas Com Hipertensão Arterial na Atenção Primária à Saúde do Sistema Único de Saúde
14.1. Sistema Único de Saúde e sua Importância no Controle da Hipertensão Arterial
As Unidades Básicas de Saúde (UBSs) são parte integrante do SUS, regulamentadas por leis e normativas federais que orientam sua estruturação e funcionamento. São centros de atenção primária à saúde (APS), onde equipes de Saúde da Família (ESF) realizam uma série de ações, oferecendo atendimento, incluindo prevenção, diagnóstico e tratamento. Elas representam a principal porta de entrada para o sistema, atendendo a necessidades individuais e coletivas.577
A Lei nº 8.080, de 19/09/1990, dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes, instituindo o SUS.577 Com mais de 30 anos de existência, o SUS, maior sistema público de saúde do mundo, atende a mais de 190 milhões de pessoas por ano, sempre de forma integral e gratuita, com complexidade tal que necessita ser organizado em diferentes níveis de atenção e assistência à saúde para ter um bom funcionamento. Os níveis de atenção e assistência à saúde no Brasil são estabelecidos pela Portaria 4.279 de 30 de dezembro de 2010, que estabelece as diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde (RAS) no âmbito do SUS, sendo eles: atenção primária, secundária e terciária.578
Eles são usados para organizar os tratamentos e serviços oferecidos pelo SUS a partir de parâmetros determinados pela OMS, com o objetivo de proteger, restaurar e manter a saúde dos cidadãos, com equidade, qualidade e resolutividade. É na APS, porta preferencial de entrada do usuário no SUS, onde a maioria dos problemas de saúde pode ser resolvida ou encaminhada para tratamento na rede de atenção especializada (níveis secundário e terciário), caso necessário.578
14.1.1. Atenção Primária à Saúde
As UBSs, estabelecimentos da APS, ainda conhecidos em muitos locais como "postos de saúde", realizam ações e atendimentos voltados à prevenção, promoção da saúde, diagnóstico e tratamento. Nessas unidades, é possível fazer exames, consultas de rotina com equipes multiprofissionais e profissionais especializadas em Saúde da Família, que trabalham para garantir atenção integral à saúde no território.578
É nesse nível que os profissionais se articulam para atuar não apenas nas unidades de saúde, como também em espaços públicos da comunidade, escolas e em visitas domiciliares, na oferta de práticas integrativas e complementares.578
Mais do que prover assistência clínica, o objetivo é estar próximo às pessoas e promover a saúde e a qualidade de vida da comunidade. Esse trabalho de prevenção, conscientização e educação é importante para, além de garantir qualidade de vida aos usuários, otimizar o uso de recursos, evitando doenças, internações e tratamentos de agravos à saúde, como HA, DM, sedentarismo, obesidade, dislipidemia, DCVs e renais.578
A busca pelo controle da HA é um dos programas estratégicos da APS, e o médico generalista/médico de família e comunidade (MFC), juntamente com a equipe de saúde desse nível de complexidade, são os responsáveis pelo paciente. Cabe ao generalista/MFC, quando necessário, fazer os encaminhamentos para os demais níveis de complexidade e recebê-los, após a avaliação do especialista, com as orientações necessárias expressas em relatório de contrarreferência consubstanciado.578
Atualmente, existem 48.161 UBSs no Brasil, portanto é impossível traçar estratégias para aumentar a prevenção, o diagnóstico, o tratamento e o controle da HA em nosso país sem contar com essa rede. Na APS, é possível atender a uma média de 564.232 pessoas por dia. As pessoas podem procurar a UBS mais próxima da residência para atendimentos em praticamente todas as situações, exceto naquelas em que há risco de morte, quando se deve procurar atendimento de urgência e emergência em Unidades de Pronto Atendimento (UPAs) 24 h, hospitais gerais ou serviços habilitados em média e alta complexidade.578
14.1.2. Atenção Especializada
A atenção especializada é dividida em dois elementos (atenção secundária e terciária), que são, respectivamente, média e alta complexidade (habitualmente ambulatorial e especializada hospitalar). A média complexidade é composta por serviços especializados encontrados em hospitais e ambulatórios e envolve atendimento direcionado para áreas de cardiologia, nefrologia, endocrinologia, neurologia, entre outras especialidades médicas.578 As UPAs concentram os atendimentos de complexidade intermediária, com capacidade de atendimento de 150 a 450 pacientes por dia, por unidade.578
Além disso, o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU – 192), que tem como objetivo chegar precocemente à vítima após alguma situação de urgência ou emergência que possa levar a sofrimento, a sequelas ou mesmo à morte. O SAMU cobre 85,89% da população nacional, com 190 centrais de regulação.578
Considerando os dados acima, a APS é o local adequado para garantir a prevenção, o diagnóstico, o tratamento e o controle da HA. De acordo com a Pesquisa Nacional de Saúde de 2019,579 entre as pessoas de 18 anos ou mais que referiram diagnóstico médico de HA, 72,2% receberam assistência médica nos últimos 12 meses no SUS. Em 46,6% dos casos, o diagnóstico foi feito em UBS, e 45,11% obtiveram pelo menos um medicamento para HA no programa "Aqui Tem Farmácia Popular", devendo ser considerado que, em muitos locais, os pacientes retiram os medicamentos nas UBSs.579
14.2. Busca Ativa por Pessoas com Hipertensão Arterial
Levando-se em conta que, na maioria dos casos, a HA é assintomática, a busca ativa por pessoas com a doença é amplamente justificada, pois o diagnóstico precoce e o tratamento efetivo reduzem os riscos de complicações. Assim, recomenda-se que todo indivíduo adulto (≥ 18 anos), sempre que acessar o SUS, deverá ter sua PA aferida por profissional capacitado, preferencialmente com aparelho automático oscilométrico de braço validado.46 Os valores da PA devem ser informados à pessoa, de preferência por escrito e de forma correta (por exemplo, 134/76 mmHg e não apenas "13 por 7").
Idealmente, todas as pessoas devem ter sua PA aferida pelo menos anualmente, em especial aquelas com história familiar de HA, idosas e com outra doença, entre elas, DM, obesidade, DCV ou renal. O profissional de saúde que fizer a medida da PA deve estar orientado a realizar pelo menos três medidas da PA e, caso a média das duas últimas medidas seja ≥ 140/90 mmHg, deverá vincular a pessoa à Unidade de Saúde de sua referência para uma consulta agendada.46 A confirmação dos valores da PA deve ser feita já na consulta de acolhimento e na consulta médica e em avaliações subsequentes, sempre de acordo com o protocolo de medida da PA descrito abaixo. A frequência das consultas subsequentes deverá ser avaliada individualmente, levando-se em conta o atingimento de metas e o controle de comorbidades.
14.3. Protocolo para a Aferição da Pressão Arterial: Cuidados Necessários
A medida correta da PA resulta em maior precisão no diagnóstico e no cuidado do indivíduo com HA, devendo respeitar rigorosamente os passos recomendados a seguir, em relação à pessoa que terá sua PA aferida, ao observador ou profissional de saúde e ao equipamento utilizado.
Os aparelhos automáticos oscilométricos validados de braço, desde que certificados pelo Instituto Nacional de Metrologia, Qualidade e Tecnologia (Inmetro) e instituições reconhecidas, são preferíveis, pois oferecem comprovadamente medidas precisas e confiáveis da PA, são mais fáceis de manipular, dispensam o uso do estetoscópio, necessitam de treinamento menos sofisticado e têm custo comparáveis aos aparelhos auscultatórios, que exigem mais cuidados para a utilização, particularmente a calibração a cada 6 meses, pouco disponível.46
Os cuidados para a correta aferição da PA estão resumidos na Figura 14.1. Siga esses passos e seu diagnóstico e condutas serão mais precisos e apropriados.46
14.4. Diagnóstico de Hipertensão Arterial
Considera-se que a pessoa tenha HA se as medidas da PA em consultório estiverem ≥ 140 mmHg (PAS) e/ou ≥ 90 mmHg (PAD), em pelo menos dois momentos diferentes, separados por intervalos de dias ou semanas. Caso a pessoa já use medicamentos para controlar a PA ou tenha LOA, ela deve ser considerada com HA, mesmo com valores pressóricos < 140/90 mmHg. Considera-se como tendo pré-hipertensão as pessoas com PAS entre 120 e 139 mmHg e/ou PAD entre 80 e 89 mmHg. Por outro lado, a PA é normal quando < 120/80 mmHg.
A HA também é classificada em estágios (1 a 3), como apresentado no Quadro 14.1. Como veremos adiante, as pessoas com pré-hipertensão devem receber as orientações necessárias para a prevenção primária da HA (Capítulos 3 e 6).
Classificação da pressão arterial de acordo com a medida no consultório a partir de 18 anos de idade
14.5. Avaliação Clínica e Complementar do Indivíduo com Hipertensão Arterial
Uma vez estabelecido o diagnóstico, o indivíduo com HA deve ser avaliado do ponto de vista clínico, laboratorial e por imagem.1,45 Essa avaliação tem por finalidade estabelecer: 1) o possível comprometimento sistêmico da doença; 2) os fatores de risco cardiovascular (FRCVs) associados à HA; e 3) uma triagem baseada em dados clínicos e laboratoriais capaz de identificar as principais causas secundárias de HA. O Quadro 14.2 indica os pontos mais importantes da avaliação clínica.
Além da avaliação clínica, o paciente com HA necessita de avaliação complementar mínima que deve ser repetida anualmente, sem prejuízo de outras indicações (Quadro 14.3). Esses exames estão disponíveis em todas as unidades de saúde da APS e são fundamentais para a pesquisa das causas mais comuns de HA secundária, do comprometimento sistêmico pela HA (LOA) e dos FRCVs associados à HA1,45 (Capítulo 4).
14.6. Classificação de Risco após a Avaliação Clínica e Complementar
A avaliação clínica e complementar permite combinar as informações e classificar o risco das pessoas com HA em: "sem risco adicional"; "risco baixo"; "risco moderado" e "risco alto" ou "muito alto". Quando disponível, recomenda-se avaliar o risco CV escore de risco PREVENT da AHA,580 que pode ser acessada pelo link a seguir: https://professional.heart.org/en/guidelines-and-statements/prevent-calculator. Caso não seja possível fazer essa avaliação, pode-se estratificar o risco CV conforme o Quadro 14.4. Essa classificação de risco é a base para definir as necessidades individuais, o fluxo de atendimento, as prioridades e o rol de cuidados a serem dispensados às pessoas com HA na APS.
Classificação dos estágios de HA de acordo com o nível de PA, presença de FRCV, LOA ou DCV estabelecida
14.7. Metas do Controle Pressórico
Os estudos mais recentes têm mostrado redução importante do risco CV e renal quando se controla a PA em valores mais baixos. Assim, de uma forma geral e independente do risco CV, recomenda-se para as pessoas com HA que a PA seja mantida em valores < 130/80 mmHg.366,581 Algumas pessoas podem não tolerar tais valores de PA. Nesses casos, deve-se titular para os níveis mais baixos toleráveis.
14.8. Medida da Pressão Arterial fora do Consultório ou do Ambiente de Cuidado à Saúde
Pode ser feita pela MAPA e pela MRPA. A MAPA é realizada com aparelhos automáticos que realizam medidas da PA a intervalos de 15 a 20 minutos durante a vigília e de 20 a 30 minutos durante o sono, e a MRPA com aparelhos automáticos oscilométricos validados, calibrados e que permitam idealmente recuperar os valores registrados na memória do aparelho.46 A disponibilidade de aparelhos automáticos oscilométricos a um custo aceitável tem permitido cada vez mais a realização de medidas da PA fora do ambiente de cuidado à saúde, que podem ser muito úteis na definição de diagnósticos e condutas terapêuticas para as pessoas com suspeita ou em tratamento da HA.
O Quadro 14.5 apresenta os valores que são considerados normais e as indicações para esses dois métodos de medida da PA fora do consultório.46 Ambas estão aprovadas no âmbito do SUS exclusivamente para fins diagnósticos.582 Esta diretriz propõe que os gestores locais de saúde garantam o acesso à MRPA para pessoas com as outras indicações clássicas: a avaliação da eficácia terapêutica anti-hipertensiva; o diagnóstico de HAR (PA fora da meta, apesar da otimização do tratamento anti-hipertensivo com três medicamentos sinérgicos, nas doses máximas toleradas) e a PA controlada com indícios de progressão de LOA, conforme descrito no Capítulo 12 e na Portaria SETICS/MS nº 22 de 10 de maio de 2023.582
14.9. Bases do Tratamento da Pessoa com Hipertensão Arterial
A HA é uma doença muito prevalente, multifatorial, complexa e, embora assintomática, traz sérios agravos à saúde. Para se obter o controle adequado da doença, é necessário que o paciente e a família compreendam a importância de se manter a PA dentro das metas preconizadas, os princípios do tratamento, a necessidade de MNM, o uso correto e contínuo dos medicamentos prescritos e o acompanhamento regular pela equipe de saúde. Essas metas só serão atendidas se os cuidados da equipe multiprofissional forem complementados pelo autocuidado e adesão do paciente, o que também envolve o apoio familiar.1
A equipe multiprofissional facilita e torna mais efetiva essa tarefa, tanto no controle da PA como na redução da morbidade e mortalidade associadas à HA, metas primordiais do tratamento. A abordagem multiprofissional melhora a qualidade da assistência, promove maior adesão ao tratamento medicamentoso e não medicamentoso, coloca o paciente no centro das tomadas de decisão, humaniza a assistência, aumentando para 68% a taxa de pessoas com a PA controlada.573,573,584 O modelo de assistência multiprofissional exige integração, agilidade e comunicabilidade de toda a equipe. Cada profissional de saúde deve reconhecer seu papel específico e complementar essa cadeia em busca do melhor cuidado à saúde possível. A equipe multiprofissional poderá ser composta por: a) médico generalista/MFC; b) enfermeiro, c) agente comunitário de saúde; d) nutricionista; e) educador físico e fisioterapeuta; f) farmacêutico; g) psicólogo; h) assistente social; e i) familiares (Figura 14.2).585
Cada município e cada unidade de saúde deve se adequar às necessidades e possibilidades locais para formar a equipe de saúde com a maior diversidade possível de profissionais. As evidências sugerem que uma abordagem multidisciplinar traz benefícios adicionais à efetividade do tratamento e, consequentemente, melhores resultados.194 Nesse sentido, as ações educativas respeitando a autonomia e as necessidades individuais dos pacientes e da comunidade são fundamentais para melhorar a adesão ao tratamento medicamentoso e não medicamentoso.586
O tratamento não medicamentoso é um dos pilares para o controle da HA, e as principais intervenções, seus efeitos e recomendações são apresentados no Quadro 14.6.
Outras intervenções recomendadas no controle da PA, mas com graus de evidência menos robustas são: prática de meditação, respiração lenta e estímulo à espiritualidade ou religiosidade.1
O início do tratamento não medicamentoso e medicamentoso deve ser feito como apontado no Quadro 14.7.
Indicações para início do tratamento não medicamentoso e medicamentoso de acordo com o valor da pressão arterial, idade e risco cardiovascular
14.10. Tratamento com Medicamentos
Quanto ao tratamento medicamentoso, todas as classes de medicamentos anti-hipertensivos estão disponíveis no SUS e podem ser utilizadas a depender das especificidades clínicas de cada pessoa com HA1 (Quadro 14.8).
Classes e medicações disponíveis no Sistema Único de Saúde, no componente básico e no Programa Farmácia Popular, suas apresentações, doses diárias e frequência
O aplicativo MedSUS, com informações sobre todos os medicamentos disponíveis na assistência farmacêutica do SUS, já pode ser baixado pela população e profissionais de saúde via plataformas de distribuição digital para IOS ou Android. Uma das principais funcionalidades do aplicativo é fornecer informações sobre os medicamentos disponíveis, alinhados, quando necessário, aos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) e à Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID). Além disso, o MedSUS fornece informações sobre os locais de dispensação dos medicamentos, como as farmácias das UBS (atenção primária), farmácias de "alto custo" (componente especializado da assistência farmacêutica) e as farmácias credenciadas junto ao Programa Farmácia Popular.587
A monoterapia só se justifica para os casos de HA Estágio 1 com risco baixo, os muito idosos (> 80 anos), as pessoas frágeis ou com hipotensão ortostática ou para a pré-hipertensão com risco alto ou muito alto (Quadro 14.4 e Figura 14.3 e Figura 7.3 – Capítulo 7).
A combinação de medicamentos é mais efetiva, permite alcançar as metas de PA mais rapidamente, reduz a inércia terapêutica, é segura e recomendada pela maioria das diretrizes.245,249-251,259 Recomenda-se iniciar com a combinação de um IECA ou BRA e um DIU tiazídico ou um BCC. Um estudo brasileiro utilizou o esquema de tratamento escalonado combinado de DIU/IECA ou BRA, seguido de anlodipino e, ao final de 12 semanas, possibilitou o controle de 85% de hipertensos Estágio 2 ou 3 atendidos pelo SUS em hospitais universitários de referência.259 Deve-se alcançar as doses plenas da combinação de dois medicamentos antes de iniciar o terceiro (Capítulo 7). Os BB podem ser utilizados em casos específicos: pós-IAM; angina; IC; taquiarritmias; mulheres com potencial de engravidar e intolerância aos anti-hipertensivos anteriores. A escolha deve levar em consideração as comorbidades que o paciente apresente.
Caso a PA não seja controlada com a associação de três medicamentos em doses máximas toleradas, incluindo-se, entre eles, preferencialmente, um DIU, caracteriza-se como HAR. Nesse caso, recomenda-se que o quarto medicamento seja, preferencialmente, a espironolactona (25 a 50 mg/dia) e, em seguida, um simpatolítico (metildopa 500 a 1.500 mg/dia ou clonidina 0,200 a 0,600 mg/dia) ou um BB (carvedilol 6,25 a 50 mg/dia, metoprolol 50 a 200 mg/dia ou atenolol 50 a 100 mg/dia), caso não alcance o controle da PA ou se houver eventos adversos com espironolactona (ver Quadro 7.2 – Capítulo 7 e Capítulo 12) (Figura 14.3).
Recentemente a AHA estabeleceu um conceito de "saúde cardiovascular global" que se aproxima do cuidado integral à saúde, uma das bases do SUS. São oito itens clínicos facilmente verificáveis (dieta saudável, AF, livre de tabagismo, sono saudável, peso adequado, níveis normais de PA, glicemia e lipídeos nas metas de proteção CV e renal) associados ao cuidado com a saúde mental e os determinantes sociais de saúde.588 Portanto, são esses 10 itens que devem ser considerados pela equipe de saúde, particularmente nas pessoas com HA.
14.11. Condições Clínicas que Justificam o Encaminhamento a Especialista(s)
Para garantir a sustentabilidade do sistema de saúde e o aumento da sua eficiência, é importante que tais encaminhamentos obedeçam a critérios objetivos e visem complementar e melhorar o cuidado prestado na APS. Esse encaminhamento não necessariamente tem caráter definitivo e, na maioria das vezes, deve servir apenas como interconsulta eventual, ou acompanhamento conjunto, mas a contrarreferência deve ser a regra. O prontuário eletrônico único facilita essa interação e deve ser meta de todos os municípios.
O Quadro 14.9 apresenta as condições mais comuns para encaminhamento a especialistas. Alternativas cada vez mais utilizadas em muitos municípios com bons resultados são o matriciamento com especialistas ou a teleconsulta generalista/MFC-especialista, que também têm a função de capacitar os profissionais da APS, melhorando o grau de resolutividade dessa instância de atendimento.
14.12. Contrarreferência
O protocolo de contrarreferência de pacientes com HA da atenção secundária e terciária para a APS varia conforme as diretrizes de saúde de cada localidade, mas, para que o cuidado ao paciente seja o melhor possível, deve incluir todos os passos listados no Quadro 14.10.589
14.13. Telemedicina na Linha de Cuidado da Hipertensão Arterial no Âmbito do Sistema Único de Saúde
Telemedicina tem como objetivo prestar serviços de saúde à distância utilizando tecnologias de comunicação e informação, como videoconferências, telefonemas e aplicativos de mensagens. A telemedicina surge como uma ferramenta poderosa para apoiar o manejo contínuo e personalizado da HA na APS do SUS, com benefícios para a equipe de saúde e usuários.590-592
A incorporação da telemedicina na linha de cuidado da HA no âmbito do SUS representa uma evolução no modelo de atenção, permitindo o acompanhamento mais próximo, contínuo e eficiente dos pacientes. O Quadro 14.11 resume as possíveis indicações para o uso da telemedicina no acompanhamento de pessoas com HA, que permitem ampliar, complementar e agilizar o cuidado oferecido pela equipe de saúde, incentivar o autocuidado e o apoio familiar, observando-se os preceitos éticos.
Principais indicações para o uso da telemedicina na atenção primária à saúde do Sistema Único de Saúde
15. Perspectivas
15.1. Expossoma e Hipertensão Arterial
O termo expossoma foi designado para descrever o impacto total das exposições ambientais sobre a saúde e o bem-estar de um indivíduo.593 Diversos fatores que compõem o expossoma, como temperatura ambiental, poluição do ar ambiental, poluição sonora, presença de áreas verdes e caminhabilidade, têm sido implicados no desenvolvimento da HA (Figura 15.1).
Temperaturas ambientais mais baixas promovem elevações da PA, enquanto temperaturas mais quentes induzem reduções da PA.41,594 Esses fatos contribuem para explicar as elevações da PA durante o inverno e as reduções da PA no verão.41,594 Além disso, cidades com temperaturas médias mais quentes apresentam maior prevalência de normotensão e HAB, enquanto cidades com temperaturas médias mais frias apresentam maior prevalência de HA sustentada e HM.41 Como o Brasil e o mundo estão testemunhando mudanças climáticas acentuadas e uma maior frequência de eventos climáticos extremos, é esperado que a influência da temperatura ambiental seja cada vez mais valorizada no manejo da HA nos próximos anos.
Diversos estudos têm demonstrado que níveis elevados de poluição do ar são acompanhados de maior incidência de HA.595 Particularmente, concentrações elevadas no ar de material particulado fino (PM2.5) e de óxidos de nitrogênio (NOx) apresentam forte relação com níveis aumentados de PA e maior incidência de HA.595 De maneira similar, locais com maior poluição sonora são acompanhados de maior prevalência de HA.596 Em contrapartida, a maior presença de vegetação ou áreas verdes tem sido associada com menor risco de HA.597
A caminhabilidade é um termo que engloba os aspectos que influenciam nos deslocamentos a pé no bairro ou na vizinhança. Neste sentido, locais que oferecem maior caminhabilidade estimulam a realização de AF durante os deslocamentos e, por conseguinte, têm sido associados com menor prevalência de HA.593
Esse conjunto de dados sugere que estratégias voltadas a reduzir a exposição dos indivíduos à poluição do ar ambiental e sonora e aumentar o espaço de áreas verdes e a caminhabilidade possam ser utilizadas no futuro como medidas de saúde pública adicionais que almejem reduzir a prevalência de HA do ponto de vista populacional.
15.2. Wearables e Telemonitoramento em Hipertensão
O avanço das tecnologias digitais na área da saúde tem transformado significativamente a abordagem da HA, permitindo um monitoramento mais contínuo e preciso da PA fora do ambiente de consultório. O telemonitoramento e os dispositivos vestíveis (wearables) têm sido progressivamente incorporados às estratégias de controle da HA, com potencial para melhorar a adesão ao tratamento e reduzir complicações CV.44,598,599 No entanto, desafios relacionados à validação, precisão e integração clínica dessas tecnologias ainda precisam ser superados para sua implementação mais ampla.600
Os wearables oferecem a possibilidade de medidas frequentes ou mesmo contínuas da PA, o que facilita a detecção precoce de fenótipos hipertensivos, como HM e variabilidade anormal da PA.600,601 Estudos demonstram que o monitoramento remoto da PA, quando associado a estratégias de saúde digital e telemedicina, pode levar a reduções significativas nos níveis de PA.599 Além disso, dispositivos que monitoram AF e sono, quando utilizados de forma integrada, podem auxiliar no controle da PA ao incentivar mudanças comportamentais e melhorar a adesão ao tratamento.602,603
A confiabilidade dos wearables para a medida da PA ainda é uma questão fundamental. Embora avanços tenham sido feitos, muitos dispositivos sem manguito ainda não possuem validação suficiente para uso clínico.604 Diretrizes internacionais, como as da Hypertension Canada e da European Society of Hypertension, recomendam cautela na adoção desses dispositivos, enfatizando a necessidade de validação rigorosa antes da aplicação clínica.605,606 Além disso, a variabilidade entre dispositivos e a influência de fatores como movimentação corporal e posicionamento dificultam a obtenção de medidas precisas.73 Devem ser considerados ainda, os desafios referentes à privacidade de dados e obstáculos regulatórios que precisam ser suplantados.607
O telemonitoramento da PA já demonstrou benefícios na prática clínica, especialmente quando combinado a intervenções multimodais que envolvem médicos, enfermeiros e farmacêuticos.598,608 A captura automática de dados e sua transmissão para plataformas digitais permitem um acompanhamento mais próximo, facilitando ajustes terapêuticos e a personalização do tratamento.599 Além disso, estratégias que utilizam inteligência artificial para a análise de tendências da PA podem contribuir para uma abordagem mais preditiva e preventiva.609
Pacientes com HA crônica e idosos parecem se beneficiar mais do uso de wearables, especialmente quando associados a programas estruturados de autogestão da HA.610 Além disso, o uso dessas tecnologias pode aumentar a AF, um componente fundamental para o controle da PA.603 No entanto, para que esses dispositivos sejam amplamente adotados, é essencial que os dados obtidos sejam comparáveis aos métodos tradicionais, garantindo confiabilidade diagnóstica e terapêutica.73
Portanto, embora os wearables e o telemonitoramento representem uma revolução potencial no cuidado da HA, sua incorporação plena na prática clínica dependerá de validação rigorosa, padronização das medições e integração eficaz com os sistemas de saúde.605,609 O futuro do controle da HA provavelmente envolverá uma abordagem híbrida, que combine tecnologia digital com acompanhamento clínico estruturado, transformando a assistência médica de reativa para proativa, permitindo diagnósticos de precisão, um manejo mais personalizado e eficiente da doença, além de estratégias preventivas.610
15.3. Hipertensão Arterial e Complacência Intracraniana
A complacência cerebral refere-se à capacidade dos vasos sanguíneos cerebrais de se dilatarem e se contraírem em resposta a alterações na PA, desempenhando um papel crucial na regulação do fluxo sanguíneo cerebral.
A associação entre a HA e doenças cerebrovasculares, assim como com o declínio cognitivo, é muito bem conhecida, e as bases fisiopatogênicas dessa associação são complexas e têm sido mais bem compreendidas. A HA promove mudanças estruturais em todo o leito vascular cerebral, e o conceito de pulsatilidade hemodinâmica, que engloba variabilidade pressórica, pressão central e rigidez arterial, foi identificado como um mecanismo que pode impactar a estrutura e a função cerebral.611-613
A avaliação do comportamento da complacência e pressão intracraniana era somente possível através de métodos invasivos. Entretanto, hoje existem métodos não invasivos e validados que permitem essa avaliação.614 Nesse contexto, um estudo em modelo animal mostrou alterações da complacência intracraniana apenas 3 semanas após a indução de HA.615 Mais recentemente, um estudo brasileiro mostrou uma prevalência de 45,6% de alteração da complacência intracraniana em indivíduos com HA acompanhados ambulatorialmente.616
Esses resultados servem como um alerta à comunidade científica e enfatizam a necessidade de combinarmos o conhecimento sobre o comportamento da PA periférica e central e o comportamento da complacência e da pressão intracraniana nos pacientes com HA. Além disso, esses dados parecem indicar que a regulação da circulação cerebral e da barreira hematoencefálica possam estar comprometidos em fases muito iniciais da doença hipertensiva.617
15.4. Combinações de Três ou Quatro Medicamentos em Doses Ultrabaixas
As baixas taxas de controle da PA no Brasil e no mundo618 demandam novas estratégias terapêuticas mais simples e efetivas que possam combater a baixa adesão ao tratamento e a inércia terapêutica.
A OMS619 e as diretrizes brasileira1 e internacionais45,117 recomendam o uso de combinações de medicamentos, preferencialmente em comprimido único, como estratégia inicial do tratamento para a grande maioria dos pacientes com HA. No entanto, o uso de monoterapia ainda permanece muito prevalente.620
A proposição do uso de combinações de três ou quatro medicamentos em doses ultrabaixas em comprimido único para o início de tratamento na HA não é tão recente. O racional inclui maior eficácia e tolerabilidade, maior adesão ao tratamento e menor inércia terapêutica.
Em 2017, uma RS e metanálise621 incluiu 42 ensaios envolvendo 20.284 participantes. Trinta e seis comparações avaliaram ¼ de dose em monoterapia vs. placebo, e a redução da PA observada foi de −4,7/−2,4 mmHg (p < 0,001). Seis comparações foram de terapia dupla com ¼ de dose vs. placebo, e a redução de PA foi de −6,7/−4,4 mmHg (p < 0,001). Não houve ensaios de combinação tripla com ¼ da dose vs. placebo, mas um estudo de terapia quádrupla com ¼ dose observou redução de PA de −22,4/−13,1 mmHg vs. placebo (p < 0,001). Na comparação com a monoterapia em dose padrão, terapias dupla e quádrupla em ¼ da dose mostraram diferenças de PA de +3,7/+2,6 (p < 0,001), +1,3/−0,3 (NS) e −13,1/−7,9 (p < 0,001) mmHg, respectivamente. Em termos de eventos adversos, a terapia de ¼ de dose em monoterapia ou terapia dupla não foi significativamente diferente do placebo, e foram observados menos eventos adversos em comparação com a monoterapia em dose padrão. Esses achados sugeriram que as combinações com ¼ de dose dos seus componentes poderiam fornecer melhores eficácia e tolerabilidade.621
Outra metanálise de 2023622 confirmou esses achados, incluindo estudos com combinação tripla e quádrupla com ¼ da dose de seus componentes. O desfecho primário foi a redução média da PAS na comparação dessas combinações com monoterapia em dose padrão, com tratamento usual ou com placebo. Foram incluídos sete estudos clínicos com 1.918 pacientes, e as combinações em ultrabaixas doses mostraram maior redução média da PAS do que a monoterapia inicial ou tratamento usual (redução média = 7,4 mmHg; IC 95% 4,3–10,5) ou placebo (redução média = 18,0 mmHg; IC 95% 15,1–20,8) em até 12 semanas de acompanhamento.
O Quadro 15.1 mostra as características e resultados dos principais ECRs sobre essa proposta de tratamento da HA com combinações triplas e quádruplas em doses ultrabaixas.
Principais estudos clínicos randomizados em indivíduos com hipertensão arterial tratados com combinações de três ou quatro medicamentos em doses ultrabaixas
Os resultados dos estudos clínicos apontam para uma maior eficácia anti-hipertensiva e maior tolerabilidade das combinações triplas e quádruplas em doses ultrabaixas comparadas a placebo, monoterapia ou cuidado usual. Mais estudos são necessários, com maior número de pacientes e de mais longo prazo, que permitam avaliar o impacto desta estratégica terapêutica em doses ultrabaixas na proteção de órgãos-alvo e na proteção contra desfechos CV maiores.
15.5. Novos Medicamentos para o Tratamento da Hipertensão Arterial
Atualmente, várias classes de medicamentos estão sendo estudadas para o tratamento da HA, visando melhorar o controle da PA e reduzir os riscos CV e renais residuais.
Foram identificadas sete classes terapêuticas diferentes, que são opções emergentes, algumas bastante promissoras, para o tratamento de HAR e HARf. São elas: os antagonistas dos receptores mineralocorticoides não esteroidais, inibidores da aminopeptidase A, antagonistas duplos da endotelina, atenuadores do angiotensinogênio hepático, inibidores duais do receptor de angiotensina II-neprilisina e inibidores da aminopeptidase.547,630-632
O Quadro 15.2 resume os principais achados com esses novos medicamentos, que podem estar nas perspectivas de tratamento nos próximos anos e serem incorporados à prescrição medicamentosa do tratamento da HA.
-
Realização:
Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), Sociedade Brasileira de Hipertensão (SBH), Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN).
-
Coordenadores:
Andréa Araujo Brandão, Cibele Isaac Saad Rodrigues, Luiz Aparecido Bortolotto, Wilson Nadruz
-
Conselho de Normatizações e Diretrizes responsável:
Pedro Gabriel Melo de Barros e Silva (Coordenador), Helena Cramer Veiga Rey, Humberto Graner Moreira, José Augusto Soares Barreto Filho, Nadine Oliveira Clausell – Gestão 2025-2027.
-
Esta diretriz deverá ser citada como:
Brandão AA, Rodrigues CIS, Bortolotto LA, Armstrong AC, Mulinari RA, Feitosa ADM, et al. Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial - 2025. Arq Bras Cardiol. 2025;122(9):e20250624.
-
Nota:
Estas Diretrizes se prestam a informar e não a substituir o julgamento clínico do médico que, em última análise, deve determinar o tratamento apropriado para seus pacientes.
Agradecimentos
Gostaríamos de agradecer a todos os envolvidos na gestão dos periódicos da Sociedade Brasileira de Cardiologia, em especial a Daniele Gullo, pela excelência demonstrada em todas as etapas deste projeto, e ao bibliotecário Gesner Francisco Xavier Junior, pelo apoio técnico-científico essencial para a realização desta Diretriz.
-
Lista de abreviaturas e siglas
- A Anlodipina
- AAS Ácido Acetilsalicílico
- ACCORD Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes
- ACS Agente Comunitário de Saúde
- ACTH Adrenocorticotropina
- ADVANCE Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation
- AF Atividade Física
- AGA Avaliação Geriátrica Ampla
- AHA American Heart Association
- AHCO Anticoncepcional Hormonal Combinado Oral
- AIT Ataque Isquêmico Transitório
- AMPA Automedida da Pressão Arterial
- AOS Apneia Obstrutiva do Sono
- APP Aplicativos de Celular
- APS Atenção Primária à Saúde
- ARIC Atherosclerosis Risk in Communities
- ARM Antagonistas dos Receptores Mineralocorticoides
- ARTS-DN Mineralocorticoid Receptor Antagonist Tolerability Study–Diabetic Nephropathy
- AV Atrioventricular
- AVC Acidente Vascular cerebral
- AVCH Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico
- AVCI Acidente Vascular Cerebral Isquêmico
- B Bisoprolol
- BAV Bloqueio Atrioventricular
- BB Betabloqueador
- BCC Bloqueador dos Canais de Cálcio
- BiPAP Bilevel Positive Airway Pressure
- BLOCK-CKD Blood Pressure in Chronic Kidney Disease
- BNP/NT-proBNP Peptídeos Natriuréticos Tipo B
- BPM Batimentos por Minuto
- BPROAD Intensive Blood-Pressure Control in Patients with Type 2 Diabetes
- BRA Bloqueador dos Receptores AT1 da Angiotensina II
- BrigHTN1 Baxdrostat in Resistant Hypertension
- C Clortalidona
- CA Circunferência Abdominal
- Cand Candesartana
- CC Circunferência da Cintura
- CID Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde
- CKD-EPI Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration
- CPAP Continuous Positive Airway Pressure
- CRIC The Chronic Renal Insufficiency Cohort Study
- CTD Clortalidona
- CV Cardiovascular
- DAC Doença Arterial Coronariana
- DAOP Doença Arterial Obstrutiva Periférica
- DASH Dietary Approaches to Stop Hypertension
- DBHA Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial
- DCV Doença Cardiovascular
- DEXA Dual-Energy X-Ray Absorptiometry Scanning
- DIU Diurético
- DM Diabetes Mellitus
- DMP Diferença de Média Padronizada
- DRC Doença Renal Crônica
- DSR Denervação Simpática Renal
- EAP Edema Agudo de Pulmão
- ECA Enzima Conversora da Angiotensina
- ECG Eletrocardiograma
- ECO Ecocardiograma
- ECR Ensaio Clínico Randomizado
- EF Exercício Físico
- EH Emergência Hipertensiva
- ESC European Society of Cardiology
- ESF Equipe de Saúde da Família
- ESH European Society of Hypertension
- ESO European Stroke Organisation
- ESPRIT Effects of Intensive Systolic Blood Pressure Lowering Treatment in Reducing Risk of Vascular Events
- ETA receptor de endotelina A
- ETB receptor de endotelina B
- EV Endovenosa
- FA Fibrilação Atrial
- FC Frequência Cardíaca
- FDA Food and Drug Administration
- FO Fundo de Olho
- FRCV Fatorde Risco Cardiovascular
- FROM-J Frontier of Renal Outcome Modifications in Japan
- GH Hormônio do Crescimento
- GLP-1 Glucagon-Like Peptide-1
- GRADE Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation
- HA Hipertensão Arterial
- HAA/M Hipertensão Acelerada-Maligna
- HAB Hipertensão do Avental Branco
- HABNC Hipertensão do Avental Branco não Controlada
- HAM Hipertensão Arterial Maligna
- HAR Hipertensão Arterial Resistente
- HARf Hipertensão Arterial Refratária
- HbA1c Hemoglobina Glicada
- HCTZ Hidroclorotiazida
- HD Hemodiálise
- HDLc High-Density Lipoprotein Cholesterol
- HELLP Hemólise, Elevação de Enzimas Hepáticas e Plaquetopenia
- HM Hipertensão Mascarada
- HMNC Hipertensão Mascarada não Controlada
- HMOD Lesão de Órgão-alvo Mediada pela Hipertensão
- HOPE-3 Heart Outcomes Prevention Evaluation 3
- HVE Hipertrofia Ventricular Esquerda
- HYVET Hypertension in the Very Elderly Trial
- IAH Índice de Apneia e Hipopneia
- IAM Infarto Agudo do Miocárdio
- IC Insuficiência Cardíaca
- ICC Insuficiência Cardíaca Congestiva
- ICFEp Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada
- ICFEr Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida
- IDNT Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial
- IECA Inibidor da Enzima Conversora da Angiotensina
- IM Infarto do Miocárdio
- IMC Índice de Massa Corporal
- IMVE Índice de Massa Ventricular Esquerda
- IR injúria Renal
- IRA Injúria Renal Aguda
- IRB Irbesartana
- IRC Insuficiência Renal Crônica
- iSGLT2 Sodium/Glucose Cotransporter 2 Inhibitors
- ISH International Society of Hypertension
- ITB Índice Tornozelo-Braquial
- IV Intravenosa
- KDIGO Kidney Disease Improving Global Outcomes
- KWB Classificação de Keith–Wagener–Barker
- L Losartana
- LDLc Low-Density Lipoprotein Cholesterol
- LOA Lesão de Órgãos-Alvo
- LSD Dietilamida do Ácido Lisérgico
- MAPA Monitoramento Ambulatorial da Pressão Arterial
- MDMA Metilenodioximetanfetamina
- MDO Múltiplos Danos a Órgãos-Alvo
- MET Metabolic Equivalent of Task
- MFC Médico de Família e Comunidade
- MNM Medidas não Medicamentosas
- MRPA Medida Residencial da Pressão Arterial
- NHANES National Health and Nutrition Examination Survey
- NIHSS National Institutes of Health Stroke Scale
- NPS Nitroprussiato de Sódio
- O2 Oxigênio
- OMS Organização Mundial da Saúde
- ONTARGET Ongoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial
- P Percentil
- PA Pressão Arterial
- PAD Pressão Arterial Diastólica
- PAM Pressão Arterial Média
- PAS Pressão Arterial Sistólica
- PCDT Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas
- PE Pré-Eclâmpsia
- PLGF Placental Growth Factor
- PP Pressão de Pulso
- PRES Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome
- PREVENT Predicting Risk Of Cardiovascular Disease Events
- PTH Paratormônio
- QUARTET Quadruple Ultra-Low-Dose Treatment for Hypertension
- RAC Relação Albuminúria/Creatininúria
- RCV Risco Cardiovascular
- ReHOT Resistant Hypertension Optimal Treatment
- RENAME Relação Nacional de Medicamentos Essenciais
- RESPECT Randomized Evaluation of Recurrent Stroke Comparing PFO Closure to Established Current Standard of Care Treatment
- RM Repetição Máxima
- RNA Ácido Ribonucleico
- RNM Ressonância Nuclear Magnética
- RR Risco Relativo
- RS Revisão Sistemática
- RVP Resistência Vascular Periférica
- SAMU Serviço de Atendimento Móvel de Urgência
- SBC Sociedade Brasileira de Cardiologia
- SBH Sociedade Brasileira de Hipertensão
- SBN Sociedade Brasileira de Nefrologia
- SC Superfície Corpórea
- SCA Síndrome Coronariana Aguda
- SCORE2 Systematic Coronary Risk Evaluation 2
- SGLT2 Cotransportador de Sódio-Glicose Tipo 2
- SHEP Systolic Hypertension in the Elderly Program
- SNC Sistema Nervoso Central
- SNPS Sistema Nervoso Parassimpático
- SNS Sistema Nervoso Simpático
- SPRINT Systolic Blood Pressure Intervention Trial
- SPRINT-MIND Systolic Blood Pressure Intervention Trial – Memory and Cognition in Decreased Hypertension
- SRAA Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona
- STEP Semaglutide Treatment Effect in People with Obesity
- SUS Sistema Único de Saúde
- SYST-EUR Systolic Hypertension in Europe
- T Telmisartana
- Target-HTN Trial on the Safety and Efficacy of MLS-101 in Patients With Uncontrolled Hypertension
- TC Tomografia Computadorizada
- TFGe Taxa de Filtração Glomerular Estimada
- TNT Treating to New Targets
- TRIDENT Triple Therapy Prevention of Recurrent Intracerebral Disease Events Trial
- TRIUMPH Treating Resistant Hypertension Using Lifestyle Modification to Promote Health
- TSH Hormônio Tireoestimulante
- UBS Unidade Básica de Saúde
- UPA Unidade de Pronto Atendimento
- USG Ultrassonografia
- UTI Unidade de Terapia Intensiva
- VIGITEL Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico
- VM Velocidade de Marcha
- VOP Velocidade de Onda de Pulso
Referências
-
1 Barroso WKS, Rodrigues CIS, Bortolotto LA, Mota-Gomes MA, Brandão AA, Feitosa ADM, et al. Brazilian Guidelines of Hypertension - 2020. Arq Bras Cardiol. 2021;116(3):516-658. doi: 10.36660/abc.20201238.
» https://doi.org/10.36660/abc.20201238 -
2 Brasil. Ministério da Saúde. Vigitel [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2025 [cited 2025 Aug 14]. Available from: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/v/vigitel
» https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/v/vigitel -
3 Brasil. Ministério da Saúde. Pesquisa Nacional de Saúde [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2025 [cited 2025 Aug 14]. Available from: https://www.pns.icict.fiocruz.br/
» https://www.pns.icict.fiocruz.br/ -
4 Caldeira TCM, Sereno ACRA, Soares MM, Maia EG, Claro RM. Trend in Hypertension Prevalence and Health Behaviors among the Brazilian Adult Population: 2006–2019. Obesities. 2023;3(2):145-54. doi:10.3390/obesities3020012.
» https://doi.org/10.3390/obesities3020012 - 5 World Health Organization. Global Report on Hypertension: The Race Against a Silent Killer. Geneva: World Health Organization; 2023.
-
6 Ribeiro ALP, Duncan BB, Brant LC, Lotufo PA, Mill JG, Barreto SM. Cardiovascular Health in Brazil: Trends and Perspectives. Circulation. 2016;133(4):422-33. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.008727.
» https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.114.008727 -
7 Oliveira GMM, Brant LCC, Polanczyk CA, Malta DC, Biolo A, Nascimento BR, et al. Cardiovascular Statistics - Brazil 2023. Arq Bras Cardiol. 2024;121(2):e20240079. doi: 10.36660/abc.20240079.
» https://doi.org/10.36660/abc.20240079 -
8 Yusuf S, Joseph P, Rangarajan S, Islam S, Mente A, Hystad P, et al. Modifiable Risk Factors, Cardiovascular Disease, and Mortality in 155 722 Individuals from 21 high-Income, Middle-Income, and Low-Income Countries (PURE): A Prospective Cohort Study. Lancet. 2020;395(10226):795-808. doi: 10.1016/S0140-6736(19)32008-2.
» https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)32008-2 -
9 Brasil. Ministério da Saúde. Departamento de Informática do SUS (DATASUS). Mortalidade [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2025 [cited 2025 Aug 14]. Available from: https://datasus.saude.gov.br/mortalidade/
» https://datasus.saude.gov.br/mortalidade/ -
10 Giri A, Hellwege JN, Keaton JM, Park J, Qiu C, Warren HR, et al. Trans-Ethnic Association Study of Blood Pressure Determinants in Over 750,000 Individuals. Nat Genet. 2019;51(1):51-62. doi: 10.1038/s41588-018-0303-9.
» https://doi.org/10.1038/s41588-018-0303-9 -
11 Connelly PJ, Currie G, Delles C. Sex Differences in the Prevalence, Outcomes and Management of Hypertension. Curr Hypertens Rep. 2022;24(6):185-92. doi: 10.1007/s11906-022-01183-8.
» https://doi.org/10.1007/s11906-022-01183-8 -
12 Silva EKP, Barreto SM, Brant LCC, Camelo LV, Araújo EM, Griep RH, et al. Gender, Race/Skin Colour and Incidence of Hypertension in ELSA-Brasil: An Intersectional Approach. Ethn Health. 2023;28(4):469-87. doi: 10.1080/13557858.2022.2108377.
» https://doi.org/10.1080/13557858.2022.2108377 -
13 Nadruz W Jr, Claggett B, Henglin M, Shah AM, Skali H, Rosamond WD, et al. Racial Disparities in Risks of Stroke. N Engl J Med. 2017;376(21):2089-90. doi: 10.1056/NEJMc1616085.
» https://doi.org/10.1056/NEJMc1616085 -
14 Nadruz W Jr, Claggett B, Henglin M, Shah AM, Skali H, Rosamond WD, et al. Widening Racial Differences in Risks for Coronary Heart Disease. Circulation. 2018;137(11):1195-7. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.030564.
» https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.117.030564 -
15 Kramer CK, Leitão CB, Viana LV. The Impact of Urbanisation on the Cardiometabolic Health of Indigenous Brazilian Peoples: A Systematic Review and Meta-Analysis, and Data from the Brazilian Health Registry. Lancet. 2022;400(10368):2074-83. doi: 10.1016/S0140-6736(22)00625-0.
» https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)00625-0 -
16 Armstrong ADC, Souza CDF, Santos JMD, Carmo RFD, Armstrong DMFO, Pereira VC, et al. Urbanization and Cardiovascular Health among Indigenous Groups in Brazil. Commun Med. 2023;3(1):17. doi: 10.1038/s43856-023-00239-3.
» https://doi.org/10.1038/s43856-023-00239-3 -
17 Nobre F, Esporcatte R, Brandão AA, Avezum Á Jr, Feitosa ADM, Amodeo C, et al. Position Statement on Hypertension and Spirituality - 2021. Arq Bras Cardiol. 2021;117(3):599-613. doi: 10.36660/abc.20210723.
» https://doi.org/10.36660/abc.20210723 -
18 Liu MY, Li N, Li WA, Khan H. Association between Psychosocial Stress and Hypertension: A Systematic Review and Meta-Analysis. Neurol Res. 2017;39(6):573-80. doi: 10.1080/01616412.2017.1317904.
» https://doi.org/10.1080/01616412.2017.1317904 -
19 Landi F, Calvani R, Picca A, Tosato M, Martone AM, Ortolani E, et al. Body Mass Index is Strongly Associated with Hypertension: Results from the Longevity Check-up 7+ Study. Nutrients. 2018;10(12):1976. doi:10.3390/nu10121976.
» https://doi.org/10.3390/nu10121976 -
20 Hall JE, Carmo JM, Silva AA, Wang Z, Hall ME. Obesity-Induced Hypertension: Interaction of Neurohumoral and Renal Mechanisms. Circ Res. 2015;116(6):991-1006. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.116.305697.
» https://doi.org/10.1161/CIRCRESAHA.116.305697 -
21 Warburton DE, Nicol CW, Bredin SS. Health Benefits of Physical Activity: The Evidence. CMAJ. 2006;174(6):801-9. doi: 10.1503/cmaj.051351.
» https://doi.org/10.1503/cmaj.051351 -
22 He FJ, MacGregor GA. Importance of Salt in Determining Blood Pressure in Children: Meta-Analysis of Controlled Trials. Hypertension. 2006;48(5):861-9. doi: 10.1161/01.HYP.0000245672.27270.4a.
» https://doi.org/10.1161/01.HYP.0000245672.27270.4a -
23 Filippini T, Malavolti M, Whelton PK, Naska A, Orsini N, Vinceti M. Blood Pressure Effects of Sodium Reduction: Dose-Response Meta-Analysis of Experimental Studies. Circulation. 2021;143(16):1542-67. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.050371.
» https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.050371 -
24 Yin X, Rodgers A, Perkovic A, Huang L, Li KC, Yu J, et al. Effects of Salt Substitutes on Clinical Outcomes: A Systematic Review and Meta-Analysis. Heart. 2022;108(20):1608-15. doi: 10.1136/heartjnl-2022-321332.
» https://doi.org/10.1136/heartjnl-2022-321332 -
25 Biddinger KJ, Emdin CA, Haas ME, Wang M, Hindy G, Ellinor PT, et al. Association of Habitual Alcohol Intake with Risk of Cardiovascular Disease. JAMA Netw Open. 2022;5(3):e223849. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2022.3849.
» https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2022.3849 -
26 van Oort S, Beulens JWJ, van Ballegooijen AJ, Grobbee DE, Larsson SC. Association of Cardiovascular Risk Factors and Lifestyle Behaviors with Hypertension: A Mendelian Randomization Study. Hypertension. 2020;76(6):1971-9. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15761.
» https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15761 -
27 Feitosa FGAM, Feitosa ADM, Paiva AMG, Mota-Gomes MA, Barroso WS, Miranda RD, et al. Impact of the COVID-19 Pandemic on Blood Pressure Control: A Nationwide Home Blood Pressure Monitoring Study. Hypertens Res. 2022;45(2):364-8. doi: 10.1038/s41440-021-00784-1.
» https://doi.org/10.1038/s41440-021-00784-1 -
28 Armstrong ADC, Santos LG, Leal TC, Paiva JPS, Silva LFD, Santana GBA, et al. In-Hospital Mortality from Cardiovascular Diseases in Brazil during the First Year of The COVID-19 Pandemic. Arq Bras Cardiol. 2022;119(1):37-45. doi: 10.36660/abc.20210468.
» https://doi.org/10.36660/abc.20210468 -
29 Santos LG, Baggio JAO, Leal TC, Costa FA, Fernandes TRMO, Silva RVD, et al. Prevalence of Systemic Arterial Hypertension and Diabetes Mellitus in Individuals with COVID-19: A Retrospective Study of Deaths in Pernambuco, Brazil. Arq Bras Cardiol. 2021;117(2):416-22. doi: 10.36660/abc.20200885.
» https://doi.org/10.36660/abc.20200885 -
30 Irwig MS. Hypertension in Transgender Individuals. J Hum Hypertens. 2023;37(8):689-93. doi: 10.1038/s41371-022-00721-w.
» https://doi.org/10.1038/s41371-022-00721-w -
31 Patanè FG, Liberto A, Maglitto ANM, Malandrino P, Esposito M, Amico F, et al. Nandrolone Decanoate: Use, Abuse and Side Effects. Medicina. 2020;56(11):606. doi: 10.3390/medicina56110606.
» https://doi.org/10.3390/medicina56110606 -
32 Bock JM, Vungarala S, Covassin N, Somers VK. Sleep Duration and Hypertension: Epidemiological Evidence and Underlying Mechanisms. Am J Hypertens. 2022;35(1):3-11. doi: 10.1093/ajh/hpab146.
» https://doi.org/10.1093/ajh/hpab146 -
33 Li C, Shang S. Relationship between Sleep and Hypertension: Findings from the NHANES (2007-2014). Int J Environ Res Public Health. 2021;18(15):7867. doi: 10.3390/ijerph18157867.
» https://doi.org/10.3390/ijerph18157867 -
34 Haghayegh S, Strohmaier S, Hamaya R, Eliassen AH, Willett WC, Rimm EB, et al. Sleeping Difficulties, Sleep Duration, and Risk of Hypertension in Women. Hypertension. 2023;80(11):2407-14. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.123.21350.
» https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.123.21350 -
35 Kaplan RC, Baldoni PL, Strizich GM, Pérez-Stable EJ, Saccone NL, Peralta CA, et al. Current Smoking Raises Risk of Incident Hypertension: Hispanic Community Health Study-Study of Latinos. Am J Hypertens. 2021;34(2):190-7. doi: 10.1093/ajh/hpaa152.
» https://doi.org/10.1093/ajh/hpaa152 -
36 Gao N, Liu T, Wang Y, Chen M, Yu L, Fu C, et al. Assessing the Association between Smoking and Hypertension: Smoking Status, Type of Tobacco Products, and Interaction with Alcohol Consumption. Front Cardiovasc Med. 2023;10:1027988. doi: 10.3389/fcvm.2023.1027988.
» https://doi.org/10.3389/fcvm.2023.1027988 - 37 Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução da Diretoria Colegiada – RDC nº 855, de 23 de abril de 2024. Diário Oficial da União. 2024 abr 24; Seção 1:161.
-
38 Scholz JR, Malta DC, Fagundes AAP Jr, Pavanello R, Bredt GL Jr, Rocha MS. Brazilian Society of Cardiology Position Statement on the Use of Electronic Nicotine Delivery Systems - 2024. Arq Bras Cardiol. 2024;121(2):e20240063. doi: 10.36660/abc.20240063.
» https://doi.org/10.36660/abc.20240063 -
39 Wold LE, Tarran R, Alexander LEC, Hamburg NM, Kheradmand F, St Helen G, et al. Cardiopulmonary Consequences of Vaping in Adolescents: A Scientific Statement from the American Heart Association. Circ Res. 2022;131(3):70-82. doi: 10.1161/RES.0000000000000544.
» https://doi.org/10.1161/RES.0000000000000544 -
40 Rios FJ, Montezano AC, Camargo LL, Touyz RM. Impact of Environmental Factors on Hypertension and Associated Cardiovascular Disease. Can J Cardiol. 2023;39(9):1229-43. doi: 10.1016/j.cjca.2023.07.002.
» https://doi.org/10.1016/j.cjca.2023.07.002 -
41 Barbosa ECD, Feitosa ADM, Sentalin MVR, Mota-Gomes MA, Barroso WS, Miranda RD, et al. Impact of Environmental Temperature on Blood Pressure Phenotypes: A Nationwide Home Blood Pressure Monitoring Study. Eur J Prev Cardiol. 2024;31(6):35-7. doi: 10.1093/eurjpc/zwad387.
» https://doi.org/10.1093/eurjpc/zwad387 -
42 O‘Donnell JA, Zheng T, Meric G, Marques FZ. The Gut Microbiome and Hypertension. Nat Rev Nephrol. 2023;19(3):153-67. doi: 10.1038/s41581-022-00654-0.
» https://doi.org/10.1038/s41581-022-00654-0 - 43 World Health Organization. Adherence to Long-Term Therapies: Evidence for Action. Geneva: World Health Organization; 2003.
-
44 Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE Jr, Collins KJ, Himmelfarb CD, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2018;71(19):127-248. doi: 10.1016/j.jacc.2017.11.006.
» https://doi.org/10.1016/j.jacc.2017.11.006 -
45 Mancia G, Kreutz R, Brunström M, Burnier M, Grassi G, Januszewicz A, et al. 2023 ESH Guidelines for the Management of Arterial Hypertension The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension: Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA). J Hypertens. 2023;41(12):1874-2071. doi: 10.1097/HJH.0000000000003480.
» https://doi.org/10.1097/HJH.0000000000003480 -
46 Feitosa ADM, Barroso WKS, Mion D Jr, Nobre F, Mota-Gomes MA, Jardim PCBV, et al. Brazilian Guidelines for In-office and Out-of-office Blood Pressure Measurement - 2023. Arq Bras Cardiol. 2024;121(4):e20240113. doi: 10.36660/abc.20240113.
» https://doi.org/10.36660/abc.20240113 -
47 Stergiou GS, O’Brien E, Myers M, Palatini P, Parati G, Kollias A, et al. STRIDE BP International Initiative for Accurate Blood Pressure Measurement: Systematic Review of Published Validation Studies of Blood Pressure Measuring Devices. J Clin Hypertens. 2019;21(11):1616-22. doi: 10.1111/jch.13710.
» https://doi.org/10.1111/jch.13710 -
48 Stergiou GS, Alpert B, Mieke S, Asmar R, Atkins N, Eckert S, et al. A Universal Standard for the Validation of Blood Pressure Measuring Devices: Association for the Advancement of Medical Instrumentation/European Society of Hypertension/International Organization for Standardization (AAMI/ESH/ISO) Collaboration Statement. Hypertension. 2018 Mar;71(3):368-74. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.117.10237.
» https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.117.10237 -
49 Paiva AMG, Mota-Gomes MA, Feitosa ADM, Azevedo TCP, Amorim NW, Mion D Jr, et al. Differences in the Diagnosis of High Blood Pressure Using Unattended and Attended Automated Office Blood Pressure. J Hum Hypertens. 2022;36(4):370-2. doi: 10.1038/s41371-021-00593-6.
» https://doi.org/10.1038/s41371-021-00593-6 -
50 Clark CE, Taylor RS, Shore AC, Ukoumunne OC, Campbell JL. Association of a Difference in Systolic Blood Pressure between Arms with Vascular Disease and Mortality: A Systematic Review and Meta-Analysis. Lancet. 2012;379(9819):905-14. doi: 10.1016/S0140-6736(11)61710-8.
» https://doi.org/10.1016/S0140-6736(11)61710-8 -
51 Paiva AMG, Gomes MICM, Gomes ACM, Gomes LCM, Ramalho SR, Feitosa ADM, et al. Interarm Systolic Blood Pressure Difference is Associated with Left Ventricular Concentricity and Concentric Remodeling. J Hypertens. 2025;43(2):264-70. doi: 10.1097/HJH.0000000000003894.
» https://doi.org/10.1097/HJH.0000000000003894 -
52 Paiva AMG, Gomes MICM, Silva ÉAA, Feitosa ADM, Malachias MVB, Sposito AC, et al. Should Arm Positioning Matter in the Diagnosis of Orthostatic Hypotension and Hypertension? J Hypertens. 2024;42(1):186-88. doi: 10.1097/HJH.0000000000003571.
» https://doi.org/10.1097/HJH.0000000000003571 -
53 Angelousi A, Girerd N, Benetos A, Frimat L, Gautier S, Weryha G, et al. Association between Orthostatic Hypotension and Cardiovascular Risk, Cerebrovascular Risk, Cognitive Decline and Falls as Well as Overall Mortality: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Hypertens. 2014;32(8):1562-71. doi: 10.1097/HJH.0000000000000235.
» https://doi.org/10.1097/HJH.0000000000000235 -
54 Marques ER, Bernardino AC, Alvim RO, Schreiber R, Krieger JE, Matos-Souza JR, et al. Relationship of Blood Pressure Measured in the Calf with Arm Blood Pressure and Arterial Stiffness: A General Population Study. J Hypertens. 2024;42(2):301-7. doi: 10.1097/HJH.0000000000003583.
» https://doi.org/10.1097/HJH.0000000000003583 -
55 Bezerra AB, Santos ECFD, Lins-Filho O, Pedrosa RP. Minimal Changes in Sleep Parameters During Overnight Ambulatory Blood Pressure Monitoring do Not Affect Outcomes. Sleep Breath. 2024;29(1):15. doi: 10.1007/s11325-024-03181-3.
» https://doi.org/10.1007/s11325-024-03181-3 -
56 Dal Pont CS, Argenta F, Bezerra R, Viana GM, Starke S, Azevedo GSA, et al. Relationship between White-Coat Hypertension and Office Isolated Systolic or Diastolic Hypertension: An Ambulatory Blood Pressure Monitoring Study. Hypertens Res. 2025;48(1):398-401. doi: 10.1038/s41440-024-01973-4.
» https://doi.org/10.1038/s41440-024-01973-4 -
57 Feitosa ADM, Mota-Gomes MA, Barroso WS, Miranda RD, Barbosa ECD, Pedrosa RP, et al. Relationship between Office Isolated Systolic or Diastolic Hypertension and White-Coat Hypertension Across the Age Spectrum: A Home Blood Pressure Study. J Hypertens. 2020;38(4):663-70. doi: 10.1097/HJH.0000000000002320.
» https://doi.org/10.1097/HJH.0000000000002320 -
58 Alves MAM, Feitosa ADM, Mota-Gomes MA, Paiva AMG, Barroso WS, Miranda RD, et al. Accuracy of Screening Strategies for Masked Hypertension: A Large-Scale Nationwide Study Based on Home Blood Pressure Monitoring. Hypertens Res. 2023;46(3):742-50. doi: 10.1038/s41440-022-01103-y.
» https://doi.org/10.1038/s41440-022-01103-y -
59 Feitosa ADM, Mota-Gomes MA, Barroso WS, Miranda RD, Barbosa ECD, Pedrosa RP, et al. Correlation between office and Home Blood Pressure in Clinical Practice: A Comparison with 2017 American College of Cardiology/American Heart Association Hypertension Guidelines Recommendations. J Hypertens. 2020;38(1):179-81. doi: 10.1097/HJH.0000000000002265.
» https://doi.org/10.1097/HJH.0000000000002265 -
60 Feitosa ADM, Mota-Gomes MA, Nobre F, Mion D Jr, Paiva AMG, Argenta F, et al. What are the Optimal Reference Values for Home Blood Pressure Monitoring? Arq Bras Cardiol. 2021;116(3):501-3. doi: 10.36660/abc.20201109.
» https://doi.org/10.36660/abc.20201109 -
61 Dal Pont CS, Feitosa ADM, Bezerra R, Martins AHB, Viana GM, Starke S, et al. Cutoffs for White-Coat and Masked Blood Pressure Effects: An Ambulatory Blood Pressure Monitoring Study. J Hum Hypertens. 2024;38(8):595-602. doi: 10.1038/s41371-024-00930-5.
» https://doi.org/10.1038/s41371-024-00930-5 -
62 Feitosa ADM, Mota-Gomes MA, Barroso WS, Miranda RD, Barbosa ECD, Pedrosa RP, et al. Blood Pressure Cutoffs for White-Coat and Masked Effects in a Large Population Undergoing Home Blood Pressure Monitoring. Hypertens Res. 2019;42(11):1816-23. doi: 10.1038/s41440-019-0298-3.
» https://doi.org/10.1038/s41440-019-0298-3 -
63 Diniz PGS, Bezerra R, Feitosa CLDM, Gonçalves TAT, Paiva AMG, Mota-Gomes MA, et al. Prevalence of Masked and White-Coat Hypertension among Individuals with Diabetes: Insights from Web-Based Home Blood Pressure Monitoring in the Brazilian Population. Hypertens Res. 2024;47(12):3473-9. doi: 10.1038/s41440-024-01842-0.
» https://doi.org/10.1038/s41440-024-01842-0 -
64 Poudel B, Booth JN 3rd, Sakhuja S, Moran AE, Schwartz JE, Lloyd-Jones DM, et al. Prevalence of Ambulatory Blood Pressure Phenotypes Using the 2017 American College of Cardiology/American Heart Association Blood Pressure Guideline Thresholds: Data from the Coronary Artery Risk Development in Young Adults Study. J Hypertens. 2019;37(7):1401-10. doi: 10.1097/HJH.0000000000002055.
» https://doi.org/10.1097/HJH.0000000000002055 -
65 Feitosa ADM, Mota-Gomes MA, Miranda RD, Barroso WS, Barbosa ECD, Pedrosa RP, et al. Impact of 2017 ACC/AHA Hypertension Guidelines on the Prevalence of White-Coat and Masked Hypertension: A Home Blood Pressure Monitoring Study. J Clin Hypertens. 2018;20(12):1745-7. doi: 10.1111/jch.13422.
» https://doi.org/10.1111/jch.13422 -
66 Kollias A, Kyriakoulis KG, Komnianou A, Stathopoulou P, Stergiou GS. Prognostic Value of Home versus Ambulatory Blood Pressure Monitoring: A Systematic Review and Meta-Analysis of Outcome Studies. J Hypertens. 2024;42(3):385-92. doi:10.1097/HJH.0000000000003653.
» https://doi.org/10.1097/HJH.0000000000003653 -
67 Panagiotakos D, Antza C, Kotsis V. Ambulatory and Home Blood Pressure Monitoring for Cardiovascular Disease Risk Evaluation: A Systematic Review and Meta-Analysis of Prospective Cohort Studies. J Hypertens. 2024;42(1):1-9. doi:10.1097/HJH.0000000000003557.
» https://doi.org/10.1097/HJH.0000000000003557 -
68 Ganjeh BJ, Zeraattalab-Motlagh S, Jayedi A, Daneshvar M, Gohari Z, Norouziasl R, et al. Effects of Aerobic Exercise on Blood Pressure in Patients with Hypertension: A Systematic Review and Dose-Response Meta-Analysis of Randomized Trials. Hypertens Res. 2024;47(2):385-98. doi: 10.1038/s41440-023-01467-9.
» https://doi.org/10.1038/s41440-023-01467-9 -
69 Paiva AMG, Mota-Gomes MA, Brandão AA, Silveira FS, Silveira MS, Okawa RTP, et al. Reference Values of Office Central Blood Pressure, Pulse Wave Velocity, and Augmentation Index Recorded by Means of the Mobil-O-Graph PWA Monitor. Hypertens Res. 2020;43(11):1239-48. doi: 10.1038/s41440-020-0490-5.
» https://doi.org/10.1038/s41440-020-0490-5 -
70 Palatini P, Rosei EA, Avolio A, Bilo G, Casiglia E, Ghiadoni L, et al. Isolated Systolic Hypertension in the Young: A Position Paper Endorsed by the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2018;36(6):1222-36. doi: 10.1097/HJH.0000000000001726.
» https://doi.org/10.1097/HJH.0000000000001726 -
71 Islam SMS, Chow CK, Daryabeygikhotbehsara R, Subedi N, Rawstorn J, Tegegne T, et al. Wearable Cuffless Blood Pressure Monitoring Devices: A Systematic Review and Meta-Analysis. Eur Heart J Digit Health. 2022;3(2):323-37. doi: 10.1093/ehjdh/ztac021.
» https://doi.org/10.1093/ehjdh/ztac021 -
72 Mukkamala R, Yavarimanesh M, Natarajan K, Hahn JO, Kyriakoulis KG, Avolio AP, et al. Evaluation of the Accuracy of Cuffless Blood Pressure Measurement Devices: Challenges and Proposals. Hypertension. 2021;78(5):1161-7. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.121.17747.
» https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.121.17747 -
73 Tan I, Gnanenthiran SR, Chan J, Kyriakoulis KG, Schlaich MP, Rodgers A, et al. Evaluation of the Ability of a Commercially Available Cuffless Wearable Device to Track Blood Pressure Changes. J Hypertens. 2023;41(6):1003-10. doi: 10.1097/HJH.0000000000003428.
» https://doi.org/10.1097/HJH.0000000000003428 -
74 Khan SS, Matsushita K, Sang Y, Ballew SH, Grams ME, Surapaneni A, et al. Development and Validation of the American Heart Association's PREVENT Equations. Circulation. 2024;149(6):430-49. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.123.067626.
» https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.123.067626 -
75 Neaton JD, Wentworth D. Serum Cholesterol, Blood Pressure, Cigarette Smoking, and Death from Coronary Heart Disease. Overall Findings and Differences by Age for 316,099 White Men. Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Arch Intern Med. 1992;152(1):56-64. doi: 10.1001/archinte.1992.00400130082009.
» https://doi.org/10.1001/archinte.1992.00400130082009 -
76 Wang OJ, Wang Y, Chen J, Krumholz HM. Recent Trends in Hospitalization for Acute Myocardial Infarction. Am J Cardiol. 2012;109(11):1589-93. doi: 10.1016/j.amjcard.2012.01.381.
» https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2012.01.381 -
77 Mitu O, Crisan A, Redwood S, Cazacu-Davidescu IE, Mitu I, Costache II, et al. The Relationship between Cardiovascular Risk Scores and Several Markers of Subclinical Atherosclerosis in an Asymptomatic Population. J Clin Med. 2021;10(5):955. doi: 10.3390/jcm10050955.
» https://doi.org/10.3390/jcm10050955 -
78 Alberti KG, Zimmet P, Shaw J. Metabolic Syndrome--A New World-Wide Definition. A Consensus Statement from the International Diabetes Federation. Diabet Med. 2006;23(5):469-80. doi: 10.1111/j.1464-5491.2006.01858.x.
» https://doi.org/10.1111/j.1464-5491.2006.01858.x -
79 Wang NY, Young JH, Meoni LA, Ford DE, Erlinger TP, Klag MJ. Blood Pressure Change and Risk of Hypertension Associated with Parental Hypertension: The Johns Hopkins Precursors Study. Arch Intern Med. 2008;168(6):643-8. doi: 10.1001/archinte.168.6.643.
» https://doi.org/10.1001/archinte.168.6.643 - 80 Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Mann DL, Tomaselli GF, editor. Braunwald: Tratado de Doenças Cardiovasculares. Rio de Janeiro: Elsevier; 2022.
-
81 Fowkes FG, Murray GD, Butcher I, Heald CL, Lee RJ, Chambless LE, et al. Ankle Brachial Index Combined with Framingham Risk Score to Predict Cardiovascular Events and Mortality: A Meta-Analysis. JAMA. 2008;300(2):197-208. doi: 10.1001/jama.300.2.197.
» https://doi.org/10.1001/jama.300.2.197 - 82 World Obesity Federation. World Obesity Atlas 2024. London: World Obesity Federation; 2024.
- 83 World Health Organization. Waist Circumference and Waist-Hip Ratio: Report of a WHO Expert Consultation. Geneva: World Health Organization; 2011.
-
84 Jensen MD, Ryan DH, Apovian CM, Ard JD, Comuzzie AG, Donato KA, et al. 2013 AHA/ACC/TOS Guideline for the Management of Overweight and Obesity in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society. Circulation. 2014;129(25 Suppl 2):102-38. doi: 10.1161/01.cir.0000437739.71477.ee.
» https://doi.org/10.1161/01.cir.0000437739.71477.ee -
85 Inker LA, Eneanya ND, Coresh J, Tighiouart H, Wang D, Sang Y, et al. New Creatinine- and Cystatin C-Based Equations to Estimate GFR without Race. N Engl J Med. 2021;385(19):1737-49. doi: 10.1056/NEJMoa2102953.
» https://doi.org/10.1056/NEJMoa2102953 - 86 Friedewald WT, Levy RI, Fredrickson DS. Estimation of the Concentration of Low-Density Lipoprotein Cholesterol in Plasma, without Use of the Preparative Ultracentrifuge. Clin Chem. 1972;18(6):499-502.
-
87 Vasan RS, Song RJ, Xanthakis V, Beiser A, DeCarli C, Mitchell GF, et al. Hypertension-Mediated Organ Damage: Prevalence, Correlates, and Prognosis in the Community. Hypertension. 2022;79(3):505-15. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.121.18502.
» https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.121.18502 -
88 Devereux RB, Wachtell K, Gerdts E, Boman K, Nieminen MS, Papademetriou V, et al. Prognostic Significance of Left Ventricular Mass Change During Treatment of Hypertension. JAMA. 2004;292(19):2350-6. doi: 10.1001/jama.292.19.2350.
» https://doi.org/10.1001/jama.292.19.2350 -
89 Buus NH, Mathiassen ON, Fenger-Grøn M, Præstholm MN, Sihm I, Thybo NK, et al. Small Artery Structure During Antihypertensive Therapy is an Independent Predictor of Cardiovascular Events in Essential Hypertension. J Hypertens. 2013;31(4):791-7. doi: 10.1097/HJH.0b013e32835e215e.
» https://doi.org/10.1097/HJH.0b013e32835e215e -
90 Zhang H, Hu L, Wei X. Prognostic Value of Left Ventricular Hypertrophy in Hypertensive Patients: A Meta-Analysis of Electrocardiographic Studies. J Clin Hypertens. 2020;22(2):254-60. doi: 10.1111/jch.13795.
» https://doi.org/10.1111/jch.13795 -
91 Courand PY, Grandjean A, Charles P, Paget V, Khettab F, Bricca G, et al. R Wave in aVL Lead is a Robust Index of Left Ventricular Hypertrophy: A Cardiac MRI Study. Am J Hypertens. 2015;28(8):1038-48. doi: 10.1093/ajh/hpu268.
» https://doi.org/10.1093/ajh/hpu268 -
92 Marwick TH, Gillebert TC, Aurigemma G, Chirinos J, Derumeaux G, Galderisi M, et al. Recommendations on the Use of Echocardiography in Adult Hypertension: A Report from the European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI) and the American Society of Echocardiography (ASE). J Am Soc Echocardiogr. 2015;28(7):727-54. doi: 10.1016/j.echo.2015.05.002.
» https://doi.org/10.1016/j.echo.2015.05.002 -
93 Inaba Y, Chen JA, Bergmann SR. Carotid Plaque, Compared with Carotid Intima-Media Thickness, More Accurately Predicts Coronary Artery Disease Events: A Meta-Analysis. Atherosclerosis. 2012;220(1):128-33. doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2011.06.044.
» https://doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2011.06.044 -
94 van Bortel LM, Laurent S, Boutouyrie P, Chowienczyk P, Cruickshank JK, De Backer T, et al. Expert Consensus Document on the Measurement of Aortic Stiffness in Daily Practice Using Carotid-Femoral Pulse Wave Velocity. J Hypertens. 2012;30(3):445-8. doi: 10.1097/HJH.0b013e32834fa8b0.
» https://doi.org/10.1097/HJH.0b013e32834fa8b0 -
95 Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024;105(4S):117-314. doi: 10.1016/j.kint.2023.10.018.
» https://doi.org/10.1016/j.kint.2023.10.018 -
96 Matsuoka S, Kaneko H, Okada A, Itoh H, Suzuki Y, Fujiu K, et al. Association of Retinal Atherosclerosis Assessed Using Keith-Wagener-Barker System with Incident Heart Failure and other Atherosclerotic Cardiovascular Disease: Analysis of 319,501 Individuals from the General Population. Atherosclerosis. 2022;348:68-74. doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2022.02.024.
» https://doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2022.02.024 -
97 Stevens PE, Levin A; Kidney Disease: Improving Global Outcomes Chronic Kidney Disease Guideline Development Work Group Members. Evaluation and Management Of Chronic Kidney Disease: Synopsis of the Kidney Disease: imProving Global Outcomes 2012 Clinical Practice Guideline. Ann Intern Med. 2013;158(11):825-30. doi: 10.7326/0003-4819-158-11-201306040-00007.
» https://doi.org/10.7326/0003-4819-158-11-201306040-00007 -
98 Triantafyllidi H, Benas D, Schoinas A, Birmpa D, Trivilou P, Varytimiadi E, et al. Hypertension-Mediated Organ Damage Regression Associates with Blood Pressure Variability Improvement Three Years after Successful Treatment Initiation in Essential Hypertension. J Clin Hypertens. 2021;23(6):1150-8. doi: 10.1111/jch.14209.
» https://doi.org/10.1111/jch.14209 -
99 Gansevoort RT, Correa-Rotter R, Hemmelgarn BR, Jafar TH, Heerspink HJ, Mann JF, et al. Chronic Kidney Disease and Cardiovascular Risk: Epidemiology, Mechanisms, and Prevention. Lancet. 2013;382(9889):339-52. doi: 10.1016/S0140-6736(13)60595-4.
» https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)60595-4 -
100 Turner JM, Dmitriev M. Secondary Hypertension Overview and Workup for the Primary Care Physician. Med Clin North Am. 2023;107(4):739-47. doi: 10.1016/j.mcna.2023.03.010.
» https://doi.org/10.1016/j.mcna.2023.03.010 -
101 SCORE2 Working Group and ESC Cardiovascular Risk Collaboration. SCORE2 Risk Prediction Algorithms: New Models to Estimate 10-year Risk of Cardiovascular Disease in Europe. Eur Heart J. 2021;42(25):2439-54. doi: 10.1093/eurheartj/ehab309.
» https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab309 -
102 Larkin H. What to Know About PREVENT, the AHA's New Cardiovascular Disease Risk Calculator. JAMA. 2024;331(4):277-9. doi: 10.1001/jama.2023.25115.
» https://doi.org/10.1001/jama.2023.25115 -
103 Teramoto K, Nadruz W Jr, Matsushita K, Claggett B, John JE, Skali H, et al. Mid- to Late-Life Time-Averaged Cumulative Blood Pressure and Late-Life Cardiac Structure, Function, and Heart Failure. Hypertension. 2020;76(3):808-18. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.14833.
» https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.14833 -
104 Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, Beam C, Birtcher KK, Blumenthal RS, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2019;73(24):3168-209. doi: 10.1016/j.jacc.2018.11.002.
» https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.11.002 -
105 Daskalopoulou SS, Rabi DM, Zarnke KB, Dasgupta K, Nerenberg K, Cloutier L, et al. The 2015 Canadian Hypertension Education Program recommendations for Blood Pressure Measurement, Diagnosis, Assessment of Risk, Prevention, and Treatment of Hypertension. Can J Cardiol. 2015;31(5):549-68. doi: 10.1016/j.cjca.2015.02.016.
» https://doi.org/10.1016/j.cjca.2015.02.016 -
106 British Cardiac Society; British Hypertension Society; Diabetes UK; HEART UK; Primary Care Cardiovascular Society; Stroke Association. JBS 2: Joint British Societies’ Guidelines on Prevention of Cardiovascular Disease in Clinical Practice. Heart. 2005;91 Suppl 5(Suppl 5):1-52. doi: 10.1136/hrt.2005.079988.
» https://doi.org/10.1136/hrt.2005.079988 -
107 Cohen JB, Cohen DL. Integrating Out-of-Office Blood Pressure in the Diagnosis and Management of Hypertension. Curr Cardiol Rep. 2016;18(11):112. doi: 10.1007/s11886-016-0780-3.
» https://doi.org/10.1007/s11886-016-0780-3 -
108 Thakkar HV, Pope A, Anpalahan M. Masked Hypertension: A Systematic Review. Heart Lung Circ. 2020;29(1):102-11. doi: 10.1016/j.hlc.2019.08.006.
» https://doi.org/10.1016/j.hlc.2019.08.006 -
109 Huang Y, Huang W, Mai W, Cai X, An D, Liu Z, et al. White-Coat Hypertension is a Risk Factor for Cardiovascular Diseases and Total Mortality. J Hypertens. 2017;35(4):677-88. doi: 10.1097/HJH.0000000000001226.
» https://doi.org/10.1097/HJH.0000000000001226 -
110 Paiva AMG, Gomes MICM, Campana ÉMG, Feitosa ADM, Sposito AC, Mota-Gomes MA, et al. Impact of Hypertension Phenotypes on the Office and 24-h Pulse Wave Velocity and Augmentation Index in Individuals with or without Antihypertensive Medication Use. Hypertens Res. 2019;42(12):1989-95. doi: 10.1038/s41440-019-0323-6.
» https://doi.org/10.1038/s41440-019-0323-6 -
111 Kamstrup PR. Lipoprotein(a) and Cardiovascular Disease. Clin Chem. 2021;67(1):154-66. doi: 10.1093/clinchem/hvaa247.
» https://doi.org/10.1093/clinchem/hvaa247 -
112 Ledwidge M, Gallagher J, Conlon C, Tallon E, O‘Connell E, Dawkins I, et al. Natriuretic Peptide-Based Screening and Collaborative Care for Heart Failure: The Stop-hf Randomized Trial. JAMA. 2013;310(1):66-74. doi: 10.1001/jama.2013.7588.
» https://doi.org/10.1001/jama.2013.7588 -
113 Maniar Y, Blumenthal RS, Alfaddagh A. The Role of Coronary Artery Calcium in Allocating Pharmacotherapy for Primary Prevention of Cardiovascular Disease: The ABCs of CAC. Clin Cardiol. 2022;45(11):1107-13. doi: 10.1002/clc.23918.
» https://doi.org/10.1002/clc.23918 -
114 Blood Pressure Lowering Treatment Trialists‘ Collaboration. Pharmacological Blood Pressure Lowering for Primary and Secondary Prevention of Cardiovascular Disease Across Different Levels of Blood Pressure: An Individual Participant-Level Data Meta-Analysis. Lancet. 2021;397(10285):1625-36. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00590-0.
» https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00590-0 -
115 Karmali KN, Lloyd-Jones DM, van der Leeuw J, Goff DC Jr, Yusuf S, Zanchetti A, et al. Blood Pressure-Lowering Treatment Strategies Based on Cardiovascular Risk versus Blood Pressure: A Meta-Analysis of Individual Participant Data. PLoS Med. 2018;15(3):e1002538. doi: 10.1371/journal.pmed.1002538.
» https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1002538 -
116 Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of Blood-Pressure-Lowering Treatment on Outcome Incidence. 12. Effects in Individuals with High-Normal and Normal Blood Pressure: Overview and Meta-Analyses of Randomized Trials. J Hypertens. 2017;35(11):2150-60. doi: 10.1097/HJH.0000000000001547.
» https://doi.org/10.1097/HJH.0000000000001547 -
117 McEvoy JW, McCarthy CP, Bruno RM, Brouwers S, Canavan MD, Ceconi C, et al. 2024 ESC Guidelines for the Management of Elevated Blood Pressure and Hypertension. Eur Heart J. 2024;45(38):3912-4018. doi: 10.1093/eurheartj/ehae178.
» https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae178 -
118 Diao D, Wright JM, Cundiff DK, Gueyffier F. Pharmacotherapy for Mild Hypertension. Cochrane Database Syst Rev. 2012;2012(8):CD006742. doi: 10.1002/14651858.CD006742.pub2.
» https://doi.org/10.1002/14651858.CD006742.pub2 -
119 Lonn EM, Bosch J, López-Jaramillo P, Zhu J, Liu L, Pais P, et al. Blood-Pressure Lowering in Intermediate-Risk Persons without Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2016;374(21):2009-20. doi: 10.1056/NEJMoa1600175.
» https://doi.org/10.1056/NEJMoa1600175 -
120 Ettehad D, Emdin CA, Kiran A, Anderson SG, Callender T, Emberson J, et al. Blood Pressure Lowering for Prevention of Cardiovascular Disease and Death: A Systematic Review and Meta-Analysis. Lancet. 2016;387(10022):957-67. doi: 10.1016/S0140-6736(15)01225-8.
» https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)01225-8 -
121 Lee CJ, Ryu J, Kim HC, Ryu DR, Ihm SH, Kim YJ, et al. Hypertension. 2018;72(6):1285-93. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.118.11787.
» https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.118.11787 - 122 Brandão AA, Rodrigues CIS, Bortolotto LA, Luna LC, Barros BM, Neves MFT, et al. Systematic Review of the Effectiveness of Intensive Antihypertensive Treatment Goals: Brazilian Society of Cardiology (SBC) Recommendation. Arq Bras Cardiol 2025;122(3):e20240761.
-
123 Debella YT, Giduma HD, Light RP, Agarwal R. Chronic Kidney Disease as a Coronary Disease Equivalent--A Comparison with Diabetes Over a Decade. Clin J Am Soc Nephrol. 2011;6(6):1385-92. doi: 10.2215/CJN.10271110.
» https://doi.org/10.2215/CJN.10271110 -
124 Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, Snyder JK, Sink KM, Rocco MV, et al. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med. 2015;373(22):2103-16. doi: 10.1056/NEJMoa1511939.
» https://doi.org/10.1056/NEJMoa1511939 -
125 Buckley LF, Baker WL, van Tassell BW, Cohen JB, Alkhezi O, Bress AP, et al. Systolic Blood Pressure Time in Target Range and Major Adverse Kidney and Cardiovascular Events. Hypertension. 2023;80(2):305-13. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.122.20141.
» https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.122.20141 -
126 Böhm M, Ferreira JP, Mahfoud F, Duarte K, Pitt B, Zannad F, et al. Myocardial Reperfusion Reverses the J-Curve Association of Cardiovascular Risk and Diastolic Blood Pressure in Patients with Left Ventricular Dysfunction and Heart Failure after Myocardial Infarction: Insights from the EPHESUS trial. Eur Heart J. 2020;41(17):1673-83. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa132.
» https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa132 -
127 Gaffney B, Jacobsen AP, Pallippattu AW, Leahy N, McEvoy JW. The Diastolic Blood Pressure J-Curve in Hypertension Management: Links and Risk for Cardiovascular Disease. Integr Blood Press Control. 2021;14:179-87. doi: 10.2147/IBPC.S286957.
» https://doi.org/10.2147/IBPC.S286957 -
128 Birrane JP, Foschi M, Sacco S, McEvoy JW. Another Nail in the Coffin of Causality for the Diastolic Blood Pressure J Curve. Hypertension. 2022;79(4):794-7. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.122.18997.
» https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.122.18997 -
129 Shihab S, Boucher RE, Abraham N, Wei G, Beddhu S. Influence of Baseline Diastolic Blood Pressure on the Effects of Intensive Systolic Blood Pressure Lowering on the Risk of Stroke. Hypertension. 2022;79(4):785-93. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.121.18172.
» https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.121.18172 -
130 Arvanitis M, Qi G, Bhatt DL, Post WS, Chatterjee N, Battle A, et al. Linear and Nonlinear Mendelian Randomization Analyses of the Association between Diastolic Blood Pressure and Cardiovascular Events: The J-Curve Revisited. Circulation. 2021;143(9):895-906. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.049819.
» https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.049819 -
131 Seidu S, Willis H, Kunutsor SK, Khunti K. Intensive versus Standard Blood Pressure Control in Older Persons with or without Diabetes: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomised Controlled Trials. J R Soc Med. 2023;116(4):133-43. doi: 10.1177/01410768231156997.
» https://doi.org/10.1177/01410768231156997 -
132 Liu J, Li Y, Ge J, Yan X, Zhang H, Zheng X, et al. Lowering Systolic Blood Pressure to Less than 120 mm Hg versus Less than 140 mm Hg in Patients with High Cardiovascular Risk with and without Diabetes or Previous Stroke: An Open-Label, Blinded-Outcome, Randomised Trial. Lancet. 2024;404(10449):245-55. doi: 10.1016/S0140-6736(24)01028-6.
» https://doi.org/10.1016/S0140-6736(24)01028-6 -
133 Zhang W, Zhang S, Deng Y, Wu S, Ren J, Sun G, et al. Trial of Intensive Blood-Pressure Control in Older Patients with Hypertension. N Engl J Med. 2021;385(14):1268-79. doi: 10.1056/NEJMoa2111437.
» https://doi.org/10.1056/NEJMoa2111437 -
134 Zhang S, Zhong Y, Wu S, Wu H, Cai J, Zhang W, et al. Intensive Blood Pressure Control on Arterial Stiffness among Older Patients with Hypertension. Chin Med J. 2024;137(9):1078-87. doi: 10.1097/CM9.0000000000002868.
» https://doi.org/10.1097/CM9.0000000000002868 -
135 Albasri A, Hattle M, Koshiaris C, Dunnigan A, Paxton B, Fox SE, et al. Association between Antihypertensive Treatment and Adverse Events: Systematic Review and Meta-Analysis. BMJ. 2021;372:n189. doi: 10.1136/bmj.n189.
» https://doi.org/10.1136/bmj.n189 -
136 Filippone EJ, Foy AJ, Naccarelli GV. Controversies in Hypertension II: The Optimal Target Blood Pressure. Am J Med. 2022;135(10):1168-77. doi: 10.1016/j.amjmed.2022.05.009.
» https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2022.05.009 -
137 Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, Buroker AB, Goldberger ZD, Hahn EJ, et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019;140(11):596-646. doi: 10.1161/CIR.0000000000000678.
» https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000678 -
138 Cho ER, Brill IK, Gram IT, Brown PE, Jha P. Smoking Cessation and Short- and Longer-Term Mortality. NEJM Evid. 2024;3(3):EVIDoa2300272. doi: 10.1056/EVIDoa2300272.
» https://doi.org/10.1056/EVIDoa2300272 -
139 Linneberg A, Jacobsen RK, Skaaby T, Taylor AE, Fluharty ME, Jeppesen JL, et al. Effect of Smoking on Blood Pressure and Resting Heart Rate: A Mendelian Randomization Meta-Analysis in the CARTA Consortium. Circ Cardiovasc Genet. 2015;8(6):832-41. doi: 10.1161/CIRCGENETICS.115.001225.
» https://doi.org/10.1161/CIRCGENETICS.115.001225 -
140 Choi JW, Kim TH, Han E. Smoking Cessation, Weight Change, Diabetes, and Hypertension in Korean Adults. Am J Prev Med. 2021;60(2):205-12. doi: 10.1016/j.amepre.2020.08.024.
» https://doi.org/10.1016/j.amepre.2020.08.024 -
141 Wu AD, Lindson N, Hartmann-Boyce J, Wahedi A, Hajizadeh A, Theodoulou A, et al. Smoking Cessation for Secondary Prevention of Cardiovascular Disease. Cochrane Database Syst Rev. 2022;8(8):CD014936. doi: 10.1002/14651858.CD014936.pub2.
» https://doi.org/10.1002/14651858.CD014936.pub2 -
142 Bramlage P, Pittrow D, Wittchen HU, Kirch W, Boehler S, Lehnert H, et al. Hypertension in Overweight and Obese Primary Care Patients is Highly Prevalent and Poorly Controlled. Am J Hypertens. 2004;17(10):904-10. doi: 10.1016/j.amjhyper.2004.05.017.
» https://doi.org/10.1016/j.amjhyper.2004.05.017 -
143 Fantin F, Giani A, Zoico E, Rossi AP, Mazzali G, Zamboni M. Weight Loss and Hypertension in Obese Subjects. Nutrients. 2019;11(7):1667. doi: 10.3390/nu11071667.
» https://doi.org/10.3390/nu11071667 -
144 Hall ME, Cohen JB, Ard JD, Egan BM, Hall JE, Lavie CJ, et al. Weight-Loss Strategies for Prevention and Treatment of Hypertension: A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension. 2021;78(5):38-50. doi: 10.1161/HYP.0000000000000202.
» https://doi.org/10.1161/HYP.0000000000000202 -
145 Neter JE, Stam BE, Kok FJ, Grobbee DE, Geleijnse JM. Influence of Weight Reduction on Blood Pressure: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Hypertension. 2003;42(5):878-84. doi: 10.1161/01.HYP.0000094221.86888.AE.
» https://doi.org/10.1161/01.HYP.0000094221.86888.AE -
146 Kritchevsky SB, Beavers KM, Miller ME, Shea MK, Houston DK, Kitzman DW, et al. Intentional Weight Loss and All-Cause Mortality: A Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials. PLoS One. 2015;10(3):e0121993. doi: 10.1371/journal.pone.0121993.
» https://doi.org/10.1371/journal.pone.0121993 -
147 Campbell NRC, Whelton PK, Orias M, Wainford RD, Cappuccio FP, Ide N, et al. 2022 World Hypertension League, Resolve To Save Lives and International Society of Hypertension Dietary Sodium (Salt) Global Call to Action. J Hum Hypertens. 2023;37(6):428-37. doi: 10.1038/s41371-022-00690-0.
» https://doi.org/10.1038/s41371-022-00690-0 -
148 Huang L, Trieu K, Yoshimura S, Neal B, Woodward M, Campbell NRC, et al. Effect of Dose and Duration of Reduction in Dietary Sodium on Blood Pressure Levels: Systematic Review and Meta-Analysis of Randomised Trials. BMJ. 2020;368:m315. doi: 10.1136/bmj.m315.
» https://doi.org/10.1136/bmj.m315 - 149 World World Health Organization. WHO Global Report on Sodium Intake Reduction. Geneva: World Health Organization; 2023.
-
150 Carey RM, Moran AE, Whelton PK. Treatment of Hypertension: A Review. JAMA. 2022;328(18):1849-61. doi: 10.1001/jama.2022.19590.
» https://doi.org/10.1001/jama.2022.19590 -
151 Charchar FJ, Prestes PR, Mills C, Ching SM, Neupane D, Marques FZ, et al. Lifestyle Management of Hypertension: International Society of Hypertension Position Paper Endorsed by the World Hypertension League and European Society of Hypertension. J Hypertens. 2024;42(1):23-49. doi: 10.1097/HJH.0000000000003563.
» https://doi.org/10.1097/HJH.0000000000003563 - 152 Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução da Diretoria Colegiada – RDC nº 715, de 1º de julho de 2022. Diário Oficial da União. 2022 jul 6;126:1-6.
-
153 Greenwood H, Barnes K, Clark J, Ball L, Albarqouni L. Long-Term Effect of Salt Substitution for Cardiovascular Outcomes: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. 2024;177(5):643-55. doi: 10.7326/M23-2626.
» https://doi.org/10.7326/M23-2626 -
154 Adler AJ, Taylor F, Martin N, Gottlieb S, Taylor RS, Ebrahim S. Reduced Dietary Salt for the Prevention of Cardiovascular Disease. Cochrane Database Syst Rev. 2014;2014(12):CD009217. doi: 10.1002/14651858.CD009217.pub3.
» https://doi.org/10.1002/14651858.CD009217.pub3 -
155 Filippini T, Violi F, D’Amico R, Vinceti M. The Effect of Potassium Supplementation on Blood Pressure in Hypertensive Subjects: A Systematic Review and Meta-Analysis. Int J Cardiol. 2017;230:127-35. doi: 10.1016/j.ijcard.2016.12.048.
» https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2016.12.048 - 156 World Health Organization. Guideline: Potassium Intake for Adults and Children. Geneva: World Health Organization; 2012.
-
157 Fan Y, Wu M, Ding L, Ji H, Zhao J, Li X, et al. Potassium Status and the Risk of Type 2 Diabetes, Cardiovascular Diseases, and Mortality: A Meta-Analysis of Prospective Observational Studies. Crit Rev Food Sci Nutr. 2024;64(33):13212-24. doi: 10.1080/10408398.2023.2262584.
» https://doi.org/10.1080/10408398.2023.2262584 -
158 Poorolajal J, Zeraati F, Soltanian AR, Sheikh V, Hooshmand E, Maleki A. Oral Potassium Supplementation for Management of Essential Hypertension: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. PLoS One. 2017;12(4):e0174967. doi: 10.1371/journal.pone.0174967.
» https://doi.org/10.1371/journal.pone.0174967 -
159 Ding X, Zhang X, Huang L, Xiong S, Li Z, Zhao Y, et al. Salt Substitution and Recurrent Stroke and Death: A Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2025;10(4):343-50. doi: 10.1001/jamacardio.2024.5417.
» https://doi.org/10.1001/jamacardio.2024.5417 -
160 Cecchini M, Filippini T, Whelton PK, Iamandii I, Di Federico S, Boriani G, et al. Alcohol Intake and Risk of Hypertension: A Systematic Review and Dose-Response Meta-Analysis of Nonexperimental Cohort Studies. Hypertension. 2024;81(8):1701-15. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.124.22703.
» https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.124.22703 -
161 Roerecke M, Kaczorowski J, Tobe SW, Gmel G, Hasan OSM, Rehm J. The Effect of a Reduction in Alcohol Consumption on Blood Pressure: A Systematic Review and Meta-Analysis. Lancet Public Health. 2017;2(2):108-20. doi: 10.1016/S2468-2667(17)30003-8.
» https://doi.org/10.1016/S2468-2667(17)30003-8 -
162 World Health Organization. Alcohol [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2024 [cited 2025 Aug 14]. Available from: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/alcohol
» https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/alcohol -
163 Appel LJ. The Effects of Dietary Factors on Blood Pressure. Cardiol Clin. 2017;35(2):197-212. doi: 10.1016/j.ccl.2016.12.002.
» https://doi.org/10.1016/j.ccl.2016.12.002 -
164 Fu J, Liu Y, Zhang L, Zhou L, Li D, Quan H, et al. Nonpharmacologic Interventions for Reducing Blood Pressure in Adults with Prehypertension to Established Hypertension. J Am Heart Assoc. 2020;9(19):e016804. doi: 10.1161/JAHA.120.016804.
» https://doi.org/10.1161/JAHA.120.016804 -
165 Filippou CD, Thomopoulos CG, Kouremeti MM, Sotiropoulou LI, Nihoyannopoulos PI, Tousoulis DM, et al. Mediterranean Diet and Blood Pressure Reduction in Adults with and without Hypertension: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Clin Nutr. 2021;40(5):3191-200. doi: 10.1016/j.clnu.2021.01.030.
» https://doi.org/10.1016/j.clnu.2021.01.030 -
166 Morze J, Danielewicz A, Hoffmann G, Schwingshackl L. Diet Quality as Assessed by the Healthy Eating Index, Alternate Healthy Eating Index, Dietary Approaches to Stop Hypertension Score, and Health Outcomes: A Second Update of a Systematic Review and Meta-Analysis of Cohort Studies. J Acad Nutr Diet. 2020;120(12):1998-2031.e15. doi: 10.1016/j.jand.2020.08.076.
» https://doi.org/10.1016/j.jand.2020.08.076 -
167 Karam G, Agarwal A, Sadeghirad B, Jalink M, Hitchcock CL, Ge L, et al. Comparison of Seven Popular Structured Dietary Programmes and Risk of Mortality and Major Cardiovascular Events in Patients at Increased Cardiovascular Risk: Systematic Review and Network Meta-Analysis. BMJ. 2023;380:e072003. doi: 10.1136/bmj-2022-072003.
» https://doi.org/10.1136/bmj-2022-072003 -
168 Trevano FQ, Vela-Bernal S, Facchetti R, Cuspidi C, Mancia G, Grassi G. Habitual Coffee Consumption and Office, Home, and Ambulatory Blood Pressure: Results of a 10-Year Prospective Study. J Hypertens. 2024;42(6):1094-100. doi: 10.1097/HJH.0000000000003709.
» https://doi.org/10.1097/HJH.0000000000003709 -
169 van Dam RM, Hu FB, Willett WC. Coffee, Caffeine, and Health. N Engl J Med. 2020;383(4):369-78. doi: 10.1056/NEJMra1816604.
» https://doi.org/10.1056/NEJMra1816604 -
170 Zarezadeh M, Musazadeh V, Ghalichi F, Kavyani Z, Nasernia R, Parang M, et al. Effects of Probiotics Supplementation on Blood Pressure: An Umbrella Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2023;33(2):275-86. doi: 10.1016/j.numecd.2022.09.005.
» https://doi.org/10.1016/j.numecd.2022.09.005 -
171 Serra MO, Macedo LR, Silva M, Lautner RQ. Effect of Vitamin D Supplementation on Blood Pressure in Hypertensive Individuals with Hypovitaminosis D: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Hypertens. 2024;42(4):594-604. doi: 10.1097/HJH.0000000000003646.
» https://doi.org/10.1097/HJH.0000000000003646 - 172 American College of Sports Medicine. ACSM‘s Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 11th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2021.
- 173 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Guia de Atividade Física para a População Brasileira. Brasília: Ministério da Saúde; 2021.
-
174 Pescatello LS, Buchner DM, Jakicic JM, Powell KE, Kraus WE, Bloodgood B, et al. Physical Activity to Prevent and Treat Hypertension: A Systematic Review. Med Sci Sports Exerc. 2019;51(6):1314-23. doi: 10.1249/MSS.0000000000001943.
» https://doi.org/10.1249/MSS.0000000000001943 -
175 Filippatos TD, Tsimihodimos V, Elisaf MS. Effects of Statins on Metabolic Syndrome: A Review of the Literature. Metabol Open. 2024;20:100299. doi:10.1016/j.metop.2024.100299.
» https://doi.org/10.1016/j.metop.2024.100299 -
176 Hanssen H, Boardman H, Deiseroth A, Moholdt T, Simonenko M, Kränkel N, et al. Personalized Exercise Prescription in the Prevention and Treatment of Arterial Hypertension: A Consensus Document from the European Association of Preventive Cardiology (EAPC) and the ESC Council on Hypertension. Eur J Prev Cardiol. 2022;29(1):205-15. doi: 10.1093/eurjpc/zwaa141.
» https://doi.org/10.1093/eurjpc/zwaa141 -
177 Saco-Ledo G, Valenzuela PL, Ruiz-Hurtado G, Ruilope LM, Lucia A. Exercise Reduces Ambulatory Blood Pressure in Patients with Hypertension: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Am Heart Assoc. 2020;9(24):e018487. doi: 10.1161/JAHA.120.018487.
» https://doi.org/10.1161/JAHA.120.018487 -
178 Paluch AE, Boyer WR, Franklin BA, Laddu D, Lobelo F, Lee DC, et al. Resistance Exercise Training in Individuals with and without Cardiovascular Disease: 2023 Update: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2024;149(3):217-31. doi: 10.1161/CIR.0000000000001189.
» https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000001189 -
179 Jayedi A, Gohari A, Shab-Bidar S. Daily Step Count and All-Cause Mortality: A Dose-Response Meta-analysis of Prospective Cohort Studies. Sports Med. 2022;52(1):89-99. doi: 10.1007/s40279-021-01536-4.
» https://doi.org/10.1007/s40279-021-01536-4 -
180 Liu Y, Sun Z, Wang X, Chen T, Yang C. Dose-Response Association between the Daily Step Count and All-Cause Mortality: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Sports Sci. 2022;40(15):1678-87. doi: 10.1080/02640414.2022.2099186.
» https://doi.org/10.1080/02640414.2022.2099186 -
181 Sheng M, Yang J, Bao M, Chen T, Cai R, Zhang N, et al. The Relationships between Step Count and All-Cause Mortality and Cardiovascular Events: A Dose-Response Meta-Analysis. J Sport Health Sci. 2021;10(6):620-8. doi: 10.1016/j.jshs.2021.09.004.
» https://doi.org/10.1016/j.jshs.2021.09.004 -
182 Shailendra P, Baldock KL, Li LSK, Bennie JA, Boyle T. Resistance Training and Mortality Risk: A Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Prev Med. 2022;63(2):277-85. doi: 10.1016/j.amepre.2022.03.020.
» https://doi.org/10.1016/j.amepre.2022.03.020 -
183 Lee EKP, Yeung NCY, Xu Z, Zhang D, Yu CP, Wong SYS. Effect and Acceptability of Mindfulness-Based Stress Reduction Program on Patients with Elevated Blood Pressure or Hypertension: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Hypertension. 2020;76(6):1992-2001. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.16160.
» https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.16160 -
184 Shi L, Zhang D, Wang L, Zhuang J, Cook R, Chen L. Meditation and Blood Pressure: A Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials. J Hypertens. 2017;35(4):696-706. doi: 10.1097/HJH.0000000000001217.
» https://doi.org/10.1097/HJH.0000000000001217 -
185 Zhang XF, Li RN, Deng JL, Chen XL, Zhou QL, Qi Y, et al. Effects of Mindfulness-Based Interventions on Cardiovascular Risk Factors: An Umbrella Review of Systematic Reviews and Meta-Analyses. J Psychosom Res. 2024;177:111586. doi: 10.1016/j.jpsychores.2023.111586.
» https://doi.org/10.1016/j.jpsychores.2023.111586 -
186 Mir IA, John AT, Humayra S, Khan QI, Chong TF, Manan HA. Effect of Mindfulness-Based Meditation on Blood Pressure among Adults with Elevated Blood Pressure and Hypertension: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. Complement Ther Med. 2024;85:103084. doi: 10.1016/j.ctim.2024.103084.
» https://doi.org/10.1016/j.ctim.2024.103084 -
187 Zou Y, Zhao X, Hou YY, Liu T, Wu Q, Huang YH, et al. Meta-Analysis of Effects of Voluntary Slow Breathing Exercises for Control of Heart Rate and Blood Pressure in Patients with Cardiovascular Diseases. Am J Cardiol. 2017;120(1):148-53. doi: 10.1016/j.amjcard.2017.03.247.
» https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2017.03.247 -
188 Mahtani KR, Nunan D, Heneghan CJ. Device-Guided Breathing Exercises in the Control of Human Blood Pressure: Systematic Review and Meta-Analysis. J Hypertens. 2012;30(5):852-60. doi: 10.1097/HJH.0b013e3283520077.
» https://doi.org/10.1097/HJH.0b013e3283520077 -
189 Précoma DB, Oliveira GMM, Simão AF, Dutra OP, Coelho OR, Izar MCO, et al. Updated Cardiovascular Prevention Guideline of the Brazilian Society of Cardiology - 2019. Arq Bras Cardiol. 2019;113(4):787-891. doi: 10.5935/abc.20190204.
» https://doi.org/10.5935/abc.20190204 -
190 Saarinen AIL, Keltikangas-Järvinen L, Hintsa T, Pulkki-Råback L, Ravaja N, Lehtimäki T, et al. Does Compassion Predict Blood Pressure and Hypertension? The Modifying Role of Familial Risk for Hypertension. Int J Behav Med. 2020;27(5):527-38. doi: 10.1007/s12529-020-09886-5.
» https://doi.org/10.1007/s12529-020-09886-5 -
191 Teixeira MEF, Barroso WKS, Brandão AA, Sousa ALL, Esporcatte R, Borba MHE, et al. Spirituality-Based Intervention in Hypertension: EFfects on Blood PrEssure and EndotheliaL Function-FEEL Trial Results. Glob Heart. 2025;20(1):6. doi: 10.5334/gh.1390.
» https://doi.org/10.5334/gh.1390 -
192 Feinstein M, Liu K, Ning H, Fitchett G, Lloyd-Jones DM. Burden of Cardiovascular Risk Factors, Subclinical Atherosclerosis, and Incident Cardiovascular Events Across Dimensions of Religiosity: The Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis. Circulation. 2010;121(5):659-66. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.879973.
» https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.109.879973 -
193 Smith SM, Cousins G, Clyne B, Allwright S, O’Dowd T. Shared Care Across the Interface between Primary and Specialty Care in Management of Long Term Conditions. Cochrane Database Syst Rev. 2017;2(2):CD004910. doi: 10.1002/14651858.CD004910.pub3.
» https://doi.org/10.1002/14651858.CD004910.pub3 -
194 Jardim TV, Souza ALL, Barroso WKS, Jardim PCBV. Blood Pressure Control and Associated Factors in a Real-World Team-Based Care Center. Arq Bras Cardiol. 2020;115(2):174-81. doi: 10.36660/abc.20180384.
» https://doi.org/10.36660/abc.20180384 - 195 Borrayo-Sánchez G, Rosas-Peralta M, Guerrero-León MC, Galván-Oseguera H, Chávez-Mendoza A, Ruiz-Batalla JM, et al. Integrated Care Protocol: Hypertension. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2022;60(1):34-46.
-
196 Strumpf E, Ammi M, Diop M, Fiset-Laniel J, Tousignant P. The Impact of Team-Based Primary Care on Health Care Services Utilization and Costs: Quebec's Family Medicine Groups. J Health Econ. 2017;55:76-94. doi: 10.1016/j.jhealeco.2017.06.009.
» https://doi.org/10.1016/j.jhealeco.2017.06.009 -
197 Dzau VJ, Balatbat CA. Future of Hypertension. Hypertension. 2019;74(3):450-7. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.119.13437.
» https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.119.13437 -
198 Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of Blood Pressure-Lowering on Outcome Incidence in Hypertension: 5. Head-to-Head Comparisons of Various Classes of Antihypertensive Drugs - Overview and Meta-Analyses. J Hypertens. 2015;33(7):1321-41. doi: 10.1097/HJH.0000000000000614.
» https://doi.org/10.1097/HJH.0000000000000614 -
199 Volpe M, Patrono C. The Key Role of Blood Pressure Lowering in Cardiovascular Prevention Irrespective of Baseline Blood Pressure and Risk Profile. Eur Heart J. 2021;42(29):2814-5. doi: 10.1093/eurheartj/ehab320.
» https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab320 -
200 Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of Blood Pressure-Lowering Treatment on Cardiovascular Outcomes and Mortality: 14 - Effects of Different Classes of Antihypertensive Drugs in Older and Younger Patients: Overview and Meta-Analysis. J Hypertens. 2018;36(8):1637-47. doi: 10.1097/HJH.0000000000001777.
» https://doi.org/10.1097/HJH.0000000000001777 -
201 Bozkurt B, Aguilar D, Deswal A, Dunbar SB, Francis GS, Horwich T, et al. Contributory Risk and Management of Comorbidities of Hypertension, Obesity, Diabetes Mellitus, Hyperlipidemia, and Metabolic Syndrome in Chronic Heart Failure: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2016;134(23):535-78. doi: 10.1161/CIR.0000000000000450.
» https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000450 -
202 Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of Blood Pressure-Lowering Treatment. 6. Prevention of Heart Failure and New-Onset Heart Failure--Meta-Analyses of Randomized Trials. J Hypertens. 2016;34(3):373-84. doi: 10.1097/HJH.0000000000000848.
» https://doi.org/10.1097/HJH.0000000000000848 -
203 AbuRahma AF, Avgerinos ED, Chang RW, Darling RC 3rd, Duncan AA, Forbes TL, et al. The Society for Vascular Surgery Implementation Document for Management of Extracranial Cerebrovascular Disease. J Vasc Surg. 2022;75(1S):26-98. doi: 10.1016/j.jvs.2021.04.074.
» https://doi.org/10.1016/j.jvs.2021.04.074 -
204 Bosch J, Lonn EM, Dagenais GR, Gao P, Lopez-Jaramillo P, Zhu J, et al. Antihypertensives and Statin Therapy for Primary Stroke Prevention: A Secondary Analysis of the HOPE-3 Trial. Stroke. 2021;52(8):2494-501. doi: 10.1161/STROKEAHA.120.030790.
» https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.120.030790 -
205 Katsanos AH, Filippatou A, Manios E, Deftereos S, Parissis J, Frogoudaki A, et al. Blood Pressure Reduction and Secondary Stroke Prevention: A Systematic Review and Metaregression Analysis of Randomized Clinical Trials. Hypertension. 2017;69(1):171-9. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.116.08485.
» https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.116.08485 -
206 Rosendorff C, Lackland DT, Allison M, Aronow WS, Black HR, Blumenthal RS, et al. Treatment of Hypertension in Patients with Coronary Artery Disease: A Scientific Statement from the American Heart Association, American College of Cardiology, and American Society of Hypertension. Circulation. 2015;131(19):435-70. doi: 10.1161/CIR.0000000000000207.
» https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000207 -
207 Tsuchida-Nishiwaki M, Uchida HA, Takeuchi H, Nishiwaki N, Maeshima Y, Saito C, et al. Association of Blood Pressure and Renal Outcome in Patients with Chronic Kidney Disease; a Post Hoc Analysis of FROM-J Study. Sci Rep. 2021;11(1):14990. doi: 10.1038/s41598-021-94467-z.
» https://doi.org/10.1038/s41598-021-94467-z -
208 Hardy ST, Zeng D, Kshirsagar AV, Viera AJ, Avery CL, Heiss G. Primary Prevention of Chronic Kidney Disease Through Population-Based Strategies for Blood Pressure Control: The ARIC Study. J Clin Hypertens. 2018 Jun;20(6):1018-26. doi: 10.1111/jch.13311.
» https://doi.org/10.1111/jch.13311 -
209 Kreutz R, Brunström M, Burnier M, Grassi G, Januszewicz A, Muiesan ML, et al. 2024 European Society of Hypertension Clinical Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. Eur J Intern Med. 2024;126:1-15. doi: 10.1016/j.ejim.2024.05.033.
» https://doi.org/10.1016/j.ejim.2024.05.033 -
210 Unger T, Borghi C, Charchar F, Khan NA, Poulter NR, Prabhakaran D, et al. 2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines. J Hypertens. 2020;38(6):982-1004. doi: 10.1097/HJH.0000000000002453.
» https://doi.org/10.1097/HJH.0000000000002453 -
211 Brandão AA, Rodrigues CIS, Nadruz W, Jardim PCBV, Nobre F, Kaiser SE, et al. Systematic Review on the Efficacy of Atenolol in Antihypertensive Treatment: Recommendation from the Brazilian Society of Cardiology. Arq Bras Cardiol. 2025;122(9):e20250034. doi:10.36660/abc.20250034.
» https://doi.org/10.36660/abc.20250034 -
212 Ziff OJ, Samra M, Howard JP, Bromage DI, Ruschitzka F, Francis DP, et al. Beta-Blocker Efficacy Across Different Cardiovascular Indications: An Umbrella Review and Meta-Analytic Assessment. BMC Med. 2020;18(1):103. doi: 10.1186/s12916-020-01564-3.
» https://doi.org/10.1186/s12916-020-01564-3 -
213 Rodrigues CIS, Ferreira-Filho SR, Moura AFS, Poli-de-Figueiredo CE, Silva DRD, Polacchini FSG, et al. I Brazilian Guideline on Hypertension in Dialysis of the Brazilian Society of Nephrology. J Bras Nefrol. 2025;47(1):e20240033. doi: 10.1590/2175-8239-JBN-2024-0033en.
» https://doi.org/10.1590/2175-8239-JBN-2024-0033en -
214 Mills KT, Bundy JD, Kelly TN, Reed JE, Kearney PM, Reynolds K, et al. Global Disparities of Hypertension Prevalence and Control: A Systematic Analysis of Population-Based Studies From 90 Countries. Circulation. 2016;134(6):441-50. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.115.018912.
» https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.115.018912 -
215 Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of Blood Pressure Lowering on Outcome Incidence in Hypertension: 4. Effects of Various Classes of Antihypertensive Drugs--Overview and Meta-Analyses. J Hypertens. 2015;33(2):195-211. doi: 10.1097/HJH.0000000000000447.
» https://doi.org/10.1097/HJH.0000000000000447 -
216 Reinhart M, Puil L, Salzwedel DM, Wright JM. First-Line Diuretics versus Other Classes of Antihypertensive Drugs for Hypertension. Cochrane Database Syst Rev. 2023;7(7):CD008161. doi: 10.1002/14651858.CD008161.pub3.
» https://doi.org/10.1002/14651858.CD008161.pub3 -
217 Chen YJ, Li LJ, Tang WL, Song JY, Qiu R, Li Q, et al. First-Line Drugs Inhibiting the Renin Angiotensin System versus other First-Line Antihypertensive Drug Classes for Hypertension. Cochrane Database Syst Rev. 2018;11(11):CD008170. doi: 10.1002/14651858.CD008170.pub3.
» https://doi.org/10.1002/14651858.CD008170.pub3 -
218 Zhu J, Chen N, Zhou M, Guo J, Zhu C, Zhou J, et al. Calcium Channel Blockers versus Other Classes of Drugs for Hypertension. Cochrane Database Syst Rev. 2021;10(10):CD003654. doi: 10.1002/14651858.CD003654.pub5.
» https://doi.org/10.1002/14651858.CD003654.pub5 -
219 Boockvar KS, Song W, Lee S, Intrator O. Comparing Outcomes Between Thiazide Diuretics and Other First-line Antihypertensive Drugs in Long-Term Nursing Home Residents. Clin Ther. 2020;42(4):583-91. doi: 10.1016/j.clinthera.2020.02.016.
» https://doi.org/10.1016/j.clinthera.2020.02.016 -
220 Mackenzie IS, Rogers A, Poulter NR, Williams B, Brown MJ, Webb DJ, et al. Cardiovascular Outcomes in Adults with Hypertension with Evening versus Morning Dosing of Usual Antihypertensives in the UK (TIME study): A Prospective, Randomised, Open-Label, Blinded-Endpoint Clinical Trial. Lancet. 2022;400(10361):1417-25. doi: 10.1016/S0140-6736(22)01786-X.
» https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)01786-X -
221 Feitosa ADM, Mota-Gomes M, Passarelli O Jr, Barroso WKS, Miranda RD, Barbosa ECD, et al. Pharmacological Treatment of Hypertension: From the Golden Trio to the Octet. Arq Bras Cardiol. 2020;115(2):270-2. doi: 10.36660/abc.20190780.
» https://doi.org/10.36660/abc.20190780 -
222 Virdis A, Muiesan ML, Grassi G. Juxtaposing Hypertension Guidelines: Are They Different? A Pragmatic Look to ESC and ESH Guidelines on (Arterial) Hypertension. High Blood Press Cardiovasc Prev. 2025;32(1):3-5. doi: 10.1007/s40292-024-00693-7.
» https://doi.org/10.1007/s40292-024-00693-7 -
223 Sun Y, Yang H. Comparison of Sacubitril/Valsartan with Olmesartan for Hypertension: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Medicine. 2024;103(14):e37501. doi: 10.1097/MD.0000000000037501.
» https://doi.org/10.1097/MD.0000000000037501 -
224 Zhang Y, Zhao X, Huang H, Li M. Network Meta-Analysis of Sacubitril/Valsartan for the Treatment of Essential Hypertension. Clin Res Cardiol. 2023;112(7):855-67. doi: 10.1007/s00392-022-02120-0.
» https://doi.org/10.1007/s00392-022-02120-0 -
225 Sanidas EA, Papadopoulos DP, Hatziagelaki E, Grassos C, Velliou M, Barbetseas J. Sodium Glucose Cotransporter 2 (SGLT2) Inhibitors Across the Spectrum of Hypertension. Am J Hypertens. 2020;33(3):207-13. doi: 10.1093/ajh/hpz157.
» https://doi.org/10.1093/ajh/hpz157 -
226 Iqbal F, Shuja MH, Azam L, Amjad M, Manjee KZ, Ramzan H, et al. Effect of Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitors on the 24-Hour Ambulatory Blood Pressure in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus and Hypertension: An Updated Meta-Analysis. Endocr Pract. 2024;30(5):481-9. doi: 10.1016/j.eprac.2024.03.001.
» https://doi.org/10.1016/j.eprac.2024.03.001 -
227 Ahwin P, Martinez D. The Relationship between SGLT2 and Systemic Blood Pressure Regulation. Hypertens Res. 2024;47(8):2094-103. doi: 10.1038/s41440-024-01723-6.
» https://doi.org/10.1038/s41440-024-01723-6 -
228 Teo YH, Chia AZQ, Teo YN, Chong EY, Syn NL, Cheong JYA, et al. The Impact of Sodium-Glucose Cotransporter Inhibitors on Blood Pressure: A Meta-Analysis and Metaregression of 111 Randomized-Controlled Trials. J Hypertens. 2022;40(12):2353-72. doi: 10.1097/HJH.0000000000003280.
» https://doi.org/10.1097/HJH.0000000000003280 -
229 Abiri B, Ahmadi AR, Ebadinejad A, Hosseinpanah F, Valizadeh M. Effects of Sodium-Glucose Co-Transporter-2 Inhibitors on Anthropometric Indices and Metabolic Markers in Overweight/obese Individuals without Diabetes: A Systematic Review and Meta-Analysis. Curr Med Res Opin. 2022;38(11):1853-63. doi: 10.1080/03007995.2022.2115775.
» https://doi.org/10.1080/03007995.2022.2115775 -
230 Li M, Yi T, Fan F, Qiu L, Wang Z, Weng H, et al. Effect of Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors on Blood Pressure in Patients with Heart Failure: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cardiovasc Diabetol. 2022;21(1):139. doi: 10.1186/s12933-022-01574-w.
» https://doi.org/10.1186/s12933-022-01574-w -
231 Li S, Vandvik PO, Lytvyn L, Guyatt GH, Palmer SC, Rodriguez-Gutierrez R, et al. SGLT-2 Inhibitors or GLP-1 Receptor Agonists for Adults with Type 2 Diabetes: A Clinical Practice Guideline. BMJ. 2021;373:n1091. doi: 10.1136/bmj.n1091.
» https://doi.org/10.1136/bmj.n1091 -
232 Wong HJ, Toh KZX, Teo YH, Teo YN, Chan MY, Yeo LLL, et al. Effects of Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonists on Blood Pressure in Overweight or Obese Patients: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Hypertens. 2025;43(2):290-300. doi: 10.1097/HJH.0000000000003903.
» https://doi.org/10.1097/HJH.0000000000003903 -
233 Rivera FB, Lumbang GNO, Gaid DRM, Cruz LLA, Magalong JV, Bantayan NRB, et al. Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonists Modestly Reduced Blood Pressure among Patients with and without Diabetes Mellitus: A Meta-Analysis and Meta-Regression. Diabetes Obes Metab. 2024;26(6):2209-28. doi: 10.1111/dom.15529.
» https://doi.org/10.1111/dom.15529 -
234 An X, Sun W, Wen Z, Duan L, Zhang Y, Kang X, et al. Comparison of the Efficacy and Safety of GLP-1 Receptor Agonists on Cardiovascular Events and Risk Factors: A Review and Network Meta-Analysis. Diabetes Obes Metab. 2025;27(4):1735-51. doi: 10.1111/dom.16228.
» https://doi.org/10.1111/dom.16228 -
235 Agarwal R, Ruilope LM, Ruiz-Hurtado G, Haller H, Schmieder RE, Anker SD, et al. Effect of Finerenone on Ambulatory Blood Pressure in Chronic Kidney Disease in Type 2 Diabetes. J Hypertens. 2023;41(2):295-302. doi: 10.1097/HJH.0000000000003330.
» https://doi.org/10.1097/HJH.0000000000003330 -
236 Ruilope LM, Agarwal R, Anker SD, Filippatos G, Pitt B, Rossing P, et al. Blood Pressure and Cardiorenal Outcomes with Finerenone in Chronic Kidney Disease in Type 2 Diabetes. Hypertension. 2022;79(12):2685-95. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.122.19744.
» https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.122.19744 -
237 Yang S, Shen W, Zhang HZ, Wang CX, Yu WQ, Wu QH. Efficacy and Safety of Finerenone for Prevention of Cardiovascular Events in Type 2 Diabetes Mellitus with Chronic Kidney Disease: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Cardiovasc Pharmacol. 2023;81(1):55-62. doi: 10.1097/FJC.0000000000001364.
» https://doi.org/10.1097/FJC.0000000000001364 -
238 Singh AK, Singh A, Singh R, Misra A. Finerenone in Diabetic Kidney Disease: A Systematic Review and Critical Appraisal. Diabetes Metab Syndr. 2022;16(10):102638. doi: 10.1016/j.dsx.2022.102638.
» https://doi.org/10.1016/j.dsx.2022.102638 -
239 Egan BM, Kjeldsen SE, Narkiewicz K, Kreutz R, Burnier M. Single-pill Combinations, Hypertension Control and Clinical Outcomes: Potential, Pitfalls and Solutions. Blood Press. 2022;31(1):164-8. doi: 10.1080/08037051.2022.2095254.
» https://doi.org/10.1080/08037051.2022.2095254 -
240 Rea F, Corrao G, Merlino L, Mancia G. Initial Antihypertensive Treatment Strategies and Therapeutic Inertia. Hypertension. 2018;72(4):846-53. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.118.11308.
» https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.118.11308 -
241 Rea F, Savaré L, Franchi M, Corrao G, Mancia G. Adherence to Treatment by Initial Antihypertensive Mono and Combination Therapies. Am J Hypertens. 2021;34(10):1083-91. doi: 10.1093/ajh/hpab083.
» https://doi.org/10.1093/ajh/hpab083 -
242 Parati G, Kjeldsen S, Coca A, Cushman WC, Wang J. Adherence to Single-Pill versus Free-Equivalent Combination Therapy in Hypertension: A Systematic Review and Meta-Analysis. Hypertension. 2021;77(2):692-705. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15781.
» https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15781 -
243 Nazarzadeh M, Bidel Z, Canoy D, Copland E, Bennett DA, Dehghan A, et al. Blood Pressure-Lowering Treatment for Prevention of Major Cardiovascular Diseases in People with and without Type 2 Diabetes: An Individual Participant-Level Data Meta-Analysis. Lancet Diabetes Endocrinol. 2022;10(9):645-54. doi: 10.1016/S2213-8587(22)00172-3.
» https://doi.org/10.1016/S2213-8587(22)00172-3 -
244 Bidel Z, Nazarzadeh M, Canoy D, Copland E, Gerdts E, Woodward M, et al. Sex-Specific Effects of Blood Pressure Lowering Pharmacotherapy for the Prevention of Cardiovascular Disease: An Individual Participant-Level Data Meta-Analysis. Hypertension. 2023;80(11):2293-302. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.123.21496.
» https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.123.21496 -
245 Mancia G, Rea F, Corrao G, Grassi G. Two-Drug Combinations as First-Step Antihypertensive Treatment. Circ Res. 2019;124(7):1113-23. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.118.313294.
» https://doi.org/10.1161/CIRCRESAHA.118.313294 -
246 Mancia G, Kjeldsen SE, Kreutz R, Pathak A, Grassi G, Esler M. Individualized Beta-Blocker Treatment for High Blood Pressure Dictated by Medical Comorbidities: Indications Beyond the 2018 European Society of Cardiology/European Society of Hypertension Guidelines. Hypertension. 2022;79(6):1153-66. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.122.19020.
» https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.122.19020 -
247 Thomopoulos C, Bazoukis G, Tsioufis C, Mancia G. Beta-Blockers in Hypertension: Overview and Meta-Analysis of Randomized Outcome Trials. J Hypertens. 2020;38(9):1669-81. doi: 10.1097/HJH.0000000000002523.
» https://doi.org/10.1097/HJH.0000000000002523 -
248 Coca A, Whelton SP, Camafort M, López-López JP, Yang E. Single-Pill Combination for Treatment of Hypertension: Just a Matter of Practicality or is there a Real Clinical Benefit? Eur J Intern Med. 2024;126:16-25. doi: 10.1016/j.ejim.2024.04.011.
» https://doi.org/10.1016/j.ejim.2024.04.011 -
249 Póvoa R, Barroso WS, Brandão AA, Jardim PC, Barroso O, Passarelli O Jr, et al. I Brazilian Position Paper on Antihypertensive Drug Combination. Arq Bras Cardiol. 2014;102(3):203-10. doi: 10.5935/abc.20140023.
» https://doi.org/10.5935/abc.20140023 -
250 Schmieder RE, Wassmann S, Predel HG, Weisser B, Blettenberg J, Gillessen A, et al. Improved Persistence to Medication, Decreased Cardiovascular Events and Reduced All-Cause Mortality in Hypertensive Patients with Use of Single-Pill Combinations: Results from the START-Study. Hypertension. 2023;80(5):1127-35. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.122.20810.
» https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.122.20810 -
251 Persu A, Lopez-Sublet M, Algharably EAE, Kreutz R. Starting Antihypertensive Drug Treatment with Combination Therapy: Controversies in Hypertension - Pro Side of the Argument. Hypertension. 2021;77(3):800-5. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.12857.
» https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.12857 -
252 Mann JF, Schmieder RE, McQueen M, Dyal L, Schumacher H, Pogue J, et al. Renal Outcomes with Telmisartan, Ramipril, or Both, in People at High Vascular Risk (the ONTARGET Study): A Multicentre, Randomised, Double-Blind, Controlled Trial. Lancet. 2008;372(9638):547-53. doi: 10.1016/S0140-6736(08)61236-2.
» https://doi.org/10.1016/S0140-6736(08)61236-2 -
253 Fitchett D. Results of the ONTARGET and TRANSCEND Studies: An Update and Discussion. Vasc Health Risk Manag. 2009;5(1):21-9. doi: 10.2147/VHRM.S3718.
» https://doi.org/10.2147/VHRM.S3718 -
254 Natale P, Palmer SC, Navaneethan SD, Craig JC, Strippoli GF. Angiotensin-Converting-Enzyme Inhibitors and Angiotensin Receptor Blockers for Preventing the Progression of Diabetic Kidney Disease. Cochrane Database Syst Rev. 2024;4(4):CD006257. doi: 10.1002/14651858.CD006257.pub2.
» https://doi.org/10.1002/14651858.CD006257.pub2 -
255 Catalá-López F, Saint-Gerons DM, González-Bermejo D, Rosano GM, Davis BR, Ridao M, et al. Cardiovascular and Renal Outcomes of Renin-Angiotensin System Blockade in Adult Patients with Diabetes Mellitus: A Systematic Review with Network Meta-Analyses. PLoS Med. 2016;13(3):e1001971. doi: 10.1371/journal.pmed.1001971.
» https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1001971 -
256 SPRINT Research Group; Lewis CE, Fine LJ, Beddhu S, Cheung AK, Cushman WC, et al. Final Report of a Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med. 2021;384(20):1921-30. doi: 10.1056/NEJMoa1901281.
» https://doi.org/10.1056/NEJMoa1901281 -
257 Margolis KL, Palermo L, Vittinghoff E, Evans GW, Atkinson HH, Hamilton BP, et al. Intensive Blood Pressure Control, Falls, and Fractures in Patients with Type 2 Diabetes: The ACCORD Trial. J Gen Intern Med. 2014;29(12):1599-606. doi: 10.1007/s11606-014-2961-3.
» https://doi.org/10.1007/s11606-014-2961-3 -
258 Tian Z, Barbosa CV, Lang H, Bauersachs J, Melk A, Schmidt BMW. Efficacy of Pharmacological and Interventional Treatment for Resistant Hypertension: A Network Meta-Analysis. Cardiovasc Res. 2024;120(1):108-19. doi: 10.1093/cvr/cvad165.
» https://doi.org/10.1093/cvr/cvad165 -
259 Krieger EM, Drager LF, Giorgi DMA, Pereira AC, Barreto-Filho JAS, Nogueira AR, ET AL. Spironolactone versus Clonidine as a Fourth-Drug Therapy for Resistant Hypertension: The ReHOT Randomized Study (Resistant Hypertension Optimal Treatment). Hypertension. 2018;71(4):681-90. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.117.10662.
» https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.117.10662 -
260 Ounpuu S, Negassa A, Yusuf S. INTER-HEART: A Global Study of Risk Factors for Acute Myocardial Infarction. Am Heart J. 2001;141(5):711-21. doi: 10.1067/mhj.2001.114974.
» https://doi.org/10.1067/mhj.2001.114974 -
261 Franklin SS, Larson MG, Khan SA, Wong ND, Leip EP, Kannel WB, et al. Does the Relation of Blood Pressure to Coronary Heart Disease Risk Change with Aging? The Framingham Heart Study. Circulation. 2001;103(9):1245-9. doi: 10.1161/01.cir.103.9.1245.
» https://doi.org/10.1161/01.cir.103.9.1245 -
262 Bangalore S, Messerli FH, Wun CC, Zuckerman AL, DeMicco D, Kostis JB, ET AL. J-Curve Revisited: An Analysis of Blood Pressure and Cardiovascular Events in the Treating to New Targets (TNT) Trial. Eur Heart J. 2010;31(23):2897-908. doi: 10.1093/eurheartj/ehq328.
» https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehq328 -
263 Kikuchi N, Ogawa H, Kawada-Watanabe E, Arashi H, Jujo K, Sekiguchi H, et al. Impact of Age on Clinical Outcomes of Antihypertensive Therapy in Patients with Hypertension and Coronary Artery Disease: A Sub-Analysis of the Heart Institute of Japan Candesartan Randomized Trial for Evaluation in Coronary Artery Disease. J Clin Hypertens (Greenwich). 2020;22(6):1070-9. doi: 10.1111/jch.13891.
» https://doi.org/10.1111/jch.13891 -
264 Kai H, Katoh A, Harada H, Niiyama H, Furukawa Y, Kimura T, et al. Low Blood Pressure and Cardiovascular Events in Diabetic Patients with Coronary Artery Disease after Revascularization: The CREDO-Kyoto Registry Cohort-1. Hypertens Res. 2020;43(7):715-23. doi: 10.1038/s41440-020-0407-3.
» https://doi.org/10.1038/s41440-020-0407-3 -
265 Whelton SP, McEvoy JW, Shaw L, Psaty BM, Lima JAC, Budoff M, et al. Association of Normal Systolic Blood Pressure Level with Cardiovascular Disease in the Absence of Risk Factors. JAMA Cardiol. 2020;5(9):1011-8. doi: 10.1001/jamacardio.2020.1731.
» https://doi.org/10.1001/jamacardio.2020.1731 -
266 Verdecchia P, Angeli F, Reboldi G. The Lowest Well Tolerated Blood Pressure: A Personalized Target for All? Eur J Intern Med. 2024;123:42-8. doi: 10.1016/j.ejim.2024.01.025.
» https://doi.org/10.1016/j.ejim.2024.01.025 -
267 Mahtta D, Elgendy IY, Pepine CJ. Optimal Medical Treatment of Hypertension in Patients with Coronary Artery Disease. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2018;16(11):815-23. doi: 10.1080/14779072.2018.1534069.
» https://doi.org/10.1080/14779072.2018.1534069 -
268 Andersson C, Shilane D, Go AS, Chang TI, Kazi D, Solomon MD, et al. β-Blocker Therapy and Cardiac Events Among Patients with Newly Diagnosed Coronary Heart Disease. J Am Coll Cardiol. 2014;64(3):247-52. doi: 10.1016/j.jacc.2014.04.042.
» https://doi.org/10.1016/j.jacc.2014.04.042 -
269 Bangalore S, Makani H, Radford M, Thakur K, Toklu B, Katz SD, et al. Clinical Outcomes with β-Blockers for Myocardial Infarction: A Meta-Analysis of Randomized Trials. Am J Med. 2014;127(10):939-53. doi: 10.1016/j.amjmed.2014.05.032.
» https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2014.05.032 -
270 Manolis AJ, Boden WE, Collins P, Dechend R, Kallistratos MS, Lopez Sendon J, et al. State of the Art Approach to Managing Angina and Ischemia: Tailoring Treatment to the Evidence. Eur J Intern Med. 2021;92:40-7. doi: 10.1016/j.ejim.2021.08.003.
» https://doi.org/10.1016/j.ejim.2021.08.003 -
271 Ho JE, Bittner V, Demicco DA, Breazna A, Deedwania PC, Waters DD. Usefulness of Heart Rate at Rest as a Predictor of Mortality, Hospitalization for Heart Failure, Myocardial Infarction, and Stroke in Patients with Stable Coronary Heart Disease (Data from the Treating to New Targets [TNT] Trial). Am J Cardiol. 2010;105(7):905-11. doi: 10.1016/j.amjcard.2009.11.035.
» https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2009.11.035 -
272 Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G. Effects of an Angiotensin-Converting-Enzyme Inhibitor, Ramipril, on Cardiovascular Events in High-Risk Patients. N Engl J Med. 2000;342(3):145-53. doi: 10.1056/NEJM200001203420301.
» https://doi.org/10.1056/NEJM200001203420301 -
273 Nerbass FB, Lima HDN, Moura-Neto JA, Lugon JR, Sesso R. Brazilian Dialysis Survey 2022. J Bras Nefrol. 2024;46(2):e20230062. doi: 10.1590/2175-8239-JBN-2023-0062en.
» https://doi.org/10.1590/2175-8239-JBN-2023-0062en -
274 Woo KT, Choong HL, Wong KS, Tan HB, Chan CM. The Contribution of Chronic Kidney Disease to the Global Burden of Major Noncommunicable Diseases. Kidney Int. 2012;81(10):1044-5. doi: 10.1038/ki.2012.39.
» https://doi.org/10.1038/ki.2012.39 -
275 Lucas B, Taal MW. Blood Pressure Targets in Chronic Kidney Disease: Still no Consensus. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2023;32(6):497-501. doi: 10.1097/MNH.0000000000000920.
» https://doi.org/10.1097/MNH.0000000000000920 -
276 Dasgupta I, Zoccali C. Is the KDIGO Systolic Blood Pressure Target <120 mm Hg for Chronic Kidney Disease Appropriate in Routine Clinical Practice? Hypertension. 2022;79(1):4-11. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.121.18434.
» https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.121.18434 -
277 Cheung AK, Rahman M, Reboussin DM, Craven TE, Greene T, Kimmel PL, et al. Effects of Intensive BP Control in CKD. J Am Soc Nephrol. 2017;28(9):2812-23. doi: 10.1681/ASN.2017020148.
» https://doi.org/10.1681/ASN.2017020148 -
278 Bress AP, Tanner RM, Hess R, Gidding SS, Colantonio LD, Shimbo D, et al. Prevalence of Eligibility Criteria for the Systolic Blood Pressure Intervention Trial in US Adults Among Excluded Groups: Age <50 Years, Diabetes Mellitus, or a History of Stroke. J Am Heart Assoc. 2016;5(7):e003547. doi: 10.1161/JAHA.116.003547.
» https://doi.org/10.1161/JAHA.116.003547 -
279 Nerbass PDMM, Lima HN, Moura-Neto JA, Sesso R. Censo Brasileiro de Diálise: Análise de Dados da Década 2011-2020. J Bras Nefrol. 2022;44(3):303-12. doi:10.1590/2175-8239-JBN-2021-0225.
» https://doi.org/10.1590/2175-8239-JBN-2021-0225 -
280 Filipovský J, Seidlerová J, Kratochvíl Z, Karnosová P, Hronová M, Mayer O Jr. Automated Compared to Manual Office Blood Pressure and to Home Blood Pressure in Hypertensive Patients. Blood Press. 2016;25(4):228-34. doi: 10.3109/08037051.2015.1134086.
» https://doi.org/10.3109/08037051.2015.1134086 -
281 Erviti J, Saiz LC, Leache L, Pijoan JI, Orenga MM, Salzwedel DM, et al. Blood Pressure Targets for Hypertension in People with Chronic Renal Disease. Cochrane Database Syst Rev. 2024;10(10):CD008564. doi: 10.1002/14651858.CD008564.pub3.
» https://doi.org/10.1002/14651858.CD008564.pub3 -
282 Reboldi G, Gentile G, Angeli F, Ambrosio G, Mancia G, Verdecchia P. Effects of Intensive Blood Pressure Reduction on Myocardial Infarction and Stroke in Diabetes: A Meta-Analysis in 73,913 Patients. J Hypertens. 2011;29(7):1253-69. doi: 10.1097/HJH.0b013e3283469976.
» https://doi.org/10.1097/HJH.0b013e3283469976 -
283 Cushman WC, Evans GW, Byington RP, Goff DC Jr, Grimm RH Jr, Cutler JA, et al. Effects of Intensive Blood-Pressure Control in Type 2 Diabetes Mellitus. N Engl J Med. 2010;362(17):1575-85. doi: 10.1056/NEJMoa1001286.
» https://doi.org/10.1056/NEJMoa1001286 -
284 Boer IH, Khunti K, Sadusky T, Tuttle KR, Neumiller JJ, Rhee CM, et al. Diabetes Management in Chronic Kidney Disease: A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int. 2022;102(5):974-89. doi: 10.1016/j.kint.2022.08.012.
» https://doi.org/10.1016/j.kint.2022.08.012 -
285 Ott C, Schmieder RE. Diagnosis and Treatment of Arterial Hypertension 2021. Kidney Int. 2022;101(1):36-46. doi: 10.1016/j.kint.2021.09.026.
» https://doi.org/10.1016/j.kint.2021.09.026 -
286 Vemu PL, Yang E, Ebinger JE. Moving Toward a Consensus: Comparison of the 2023 ESH and 2017 ACC/AHA Hypertension Guidelines. JACC Adv. 2024;3(10):101230. doi: 10.1016/j.jacadv.2024.101230.
» https://doi.org/10.1016/j.jacadv.2024.101230 -
287 American Diabetes Association Professional Practice Committee. 11. Chronic Kidney Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):239-51. doi: 10.2337/dc25-S011.
» https://doi.org/10.2337/dc25-S011 -
288 Carriazo S, Sarafidis P, Ferro CJ, Ortiz A. Blood Pressure Targets in CKD 2021: The Never-Ending Guidelines Debacle. Clin Kidney J. 2022;15(5):845-51. doi: 10.1093/ckj/sfac014.
» https://doi.org/10.1093/ckj/sfac014 -
289 Pohl MA, Blumenthal S, Cordonnier DJ, De Alvaro F, Deferrari G, Eisner G, et al. Independent and Additive Impact of Blood Pressure Control and Angiotensin II Receptor Blockade on Renal Outcomes in the Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial: Clinical Implications and Limitations. J Am Soc Nephrol. 2005;16(10):3027-37. doi: 10.1681/ASN.2004110919.
» https://doi.org/10.1681/ASN.2004110919 -
290 Sarafidis PA, Persu A, Agarwal R, Burnier M, Leeuw P, Ferro CJ, et al. Hypertension in Dialysis Patients: A Consensus Document by the European Renal and Cardiovascular Medicine (EURECA-m) Working Group of the European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association (ERA-EDTA) and the Hypertension and the Kidney Working Group of the European Society of Hypertension (ESH). Nephrol Dial Transplant. 2017;32(4):620-40. doi: 10.1093/ndt/gfw433.
» https://doi.org/10.1093/ndt/gfw433 -
291 Jhee JH, Park J, Kim H, Kee YK, Park JT, Han SH, et al. The Optimal Blood Pressure Target in Different Dialysis Populations. Sci Rep. 2018;8(1):14123. doi: 10.1038/s41598-018-32281-w.
» https://doi.org/10.1038/s41598-018-32281-w -
292 Wang AY, Brimble KS, Brunier G, Holt SG, Jha V, Johnson DW, et al. ISPD Cardiovascular and Metabolic Guidelines in Adult Peritoneal Dialysis Patients Part I - Assessment and Management of Various Cardiovascular Risk Factors. Perit Dial Int. 2015;35(4):379-87. doi: 10.3747/pdi.2014.00279.
» https://doi.org/10.3747/pdi.2014.00279 -
293 Muntner P, Anderson A, Charleston J, Chen Z, Ford V, Makos G, et al. Hypertension Awareness, Treatment, and Control in Adults with CKD: Results from the Chronic Renal Insufficiency Cohort (CRIC) Study. Am J Kidney Dis. 2010;55(3):441-51. doi: 10.1053/j.ajkd.2009.09.014.
» https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2009.09.014 -
294 Bezerra R, Gorayeb-Polacchini FS, Teles F, Pinto LCS, Tome ACN, Bidoia MP, et al. Optimal Timing for Post-Dialysis Blood Pressure Measurement: Relationship with Home Blood Pressure Monitoring. Hypertens Res. 2025;48(3):1169-73. doi: 10.1038/s41440-025-02103-4.
» https://doi.org/10.1038/s41440-025-02103-4 -
295 Rodrigues CIS, Ferreira-Filho SR, Moura AFS, Poli-de-Figueiredo CE, Silva DR, Gorayeb FS. I Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial na Diálise. Braz J Nephrol. 2025,47(1):e20240033. doi: 10.1590/2175-8239-JBN-2024-0033pt.
» https://doi.org/10.1590/2175-8239-JBN-2024-0033pt -
296 Nuffield Department of Population Health Renal Studies Group; SGLT2 inhibitor Meta-Analysis Cardio-Renal Trialists’ Consortium. Impact of Diabetes on the Effects of sodium Glucose Co-Transporter-2 Inhibitors on Kidney Outcomes: Collaborative Meta-Analysis of Large Placebo-Controlled Trials. Lancet. 2022;400(10365):1788-801. doi: 10.1016/S0140-6736(22)02074-8.
» https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)02074-8 -
297 Bakris GL, Ruilope LM, Anker SD, Filippatos G, Pitt B, Rossing P, et al. A Prespecified Exploratory Analysis from FIDELITY Examined Finerenone Use and Kidney Outcomes in Patients with Chronic Kidney Disease and Type 2 Diabetes. Kidney Int. 2023;103(1):196-206. doi: 10.1016/j.kint.2022.08.040.
» https://doi.org/10.1016/j.kint.2022.08.040 -
298 Pitt B, Filippatos G, Agarwal R, Anker SD, Bakris GL, Rossing P, et al. Cardiovascular Events with Finerenone in Kidney Disease and Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2021;385(24):2252-63. doi: 10.1056/NEJMoa2110956.
» https://doi.org/10.1056/NEJMoa2110956 -
299 Perkovic V, Tuttle KR, Rossing P, Mahaffey KW, Mann JFE, Bakris G, et al. Effects of Semaglutide on Chronic Kidney Disease in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2024;391(2):109-21. doi: 10.1056/NEJMoa2403347.
» https://doi.org/10.1056/NEJMoa2403347 -
300 Ku E, Inker LA, Tighiouart H, McCulloch CE, Adingwupu OM, Greene T, et al. Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors or Angiotensin-Receptor Blockers for Advanced Chronic Kidney Disease : A Systematic Review and Retrospective Individual Participant-Level Meta-Analysis of Clinical Trials. Ann Intern Med. 2024;177(7):953-63. doi: 10.7326/M23-3236.
» https://doi.org/10.7326/M23-3236 -
301 Kim HJ, Kim KI. Blood Pressure Target in Type 2 Diabetes Mellitus. Diabetes Metab J. 2022;46(5):667-74. doi: 10.4093/dmj.2022.0215.
» https://doi.org/10.4093/dmj.2022.0215 -
302 Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, Carballo D, Koskinas KC, Bäck M, et al. 2021 ESC Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur Heart J. 2021;42(34):3227-337. doi: 10.1093/eurheartj/ehab484.
» https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab484 -
303 ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, Bannuru RR, Brown FM, Bruemmer D, et al. 10. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes-2023. Diabetes Care. 2023;46(Suppl 1):158-90. doi: 10.2337/dc23-S010.
» https://doi.org/10.2337/dc23-S010 -
304 Salvador GL, Marmentini VM, Cosmo WR, Emilton L Jr. Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors Reduce Mortality Compared to Angiotensin Receptor Blockers: Systematic Review and Meta-ANALYSIS. Eur J Prev Cardiol. 2017;24(18):1914-24. doi: 10.1177/2047487317728766.
» https://doi.org/10.1177/2047487317728766 -
305 Patel A, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Woodward M, Billot L, et al. Effects of a Fixed Combination of Perindopril and Indapamide on Macrovascular and Microvascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus (the ADVANCE trial): A Randomised Controlled Trial. Lancet. 2007;370(9590):829-40. doi: 10.1016/S0140-6736(07)61303-8.
» https://doi.org/10.1016/S0140-6736(07)61303-8 -
306 Bi Y, Li M, Liu Y, Li T, Lu J, Duan P, et al. Intensive Blood-Pressure Control in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2024. doi: 10.1056/NEJMoa2412006.
» https://doi.org/10.1056/NEJMoa2412006 -
307 Boer IH, Bangalore S, Benetos A, Davis AM, Michos ED, Muntner P, et al. Diabetes and Hypertension: A Position Statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2017;40(9):1273-84. doi: 10.2337/dci17-0026.
» https://doi.org/10.2337/dci17-0026 -
308 Maniero C, Lopuszko A, Papalois KB, Gupta A, Kapil V, Khanji MY. Non-Pharmacological Factors for Hypertension Management: A Systematic Review of International Guidelines. Eur J Prev Cardiol. 2023;30(1):17-33. doi: 10.1093/eurjpc/zwac163.
» https://doi.org/10.1093/eurjpc/zwac163 -
309 Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, Bailey CJ, Ceriello A, Delgado V, et al. 2019 ESC Guidelines on Diabetes, Pre-Diabetes, and Cardiovascular Diseases Developed in Collaboration with the EASD. Eur Heart J. 2020;41(2):255-323. doi: 10.1093/eurheartj/ehz486.
» https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz486 -
310 ADVANCE Collaborative Group; Patel A, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Billot L, et al. Intensive Blood Glucose Control and Vascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2008;358(24):2560-72. doi: 10.1056/NEJMoa0802987.
» https://doi.org/10.1056/NEJMoa0802987 -
311 Sarafidis PA, Bakris GL. Antihypertensive Therapy and the Risk of New-Onset Diabetes. Diabetes Care. 2006;29(5):1167-9. doi: 10.2337/diacare.2951167.
» https://doi.org/10.2337/diacare.2951167 -
312 Roush GC, Ernst ME, Kostis JB, Tandon S, Sica DA. Head-to-Head Comparisons of Hydrochlorothiazide with Indapamide and Chlorthalidone: Antihypertensive and Metabolic Effects. Hypertension. 2015;65(5):1041-6. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.114.05021.
» https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.114.05021 -
313 Zhang Q, Zhou S, Liu L. Efficacy and Safety Evaluation of SGLT2i on Blood Pressure Control in Patients with Type 2 Diabetes and Hypertension: A New Meta-Analysis. Diabetol Metab Syndr. 2023;15(1):118. doi: 10.1186/s13098-023-01092-z.
» https://doi.org/10.1186/s13098-023-01092-z -
314 Xu H, Cupples LA, Stokes A, Liu CT. Association of Obesity with Mortality Over 24 Years of Weight History: Findings from the Framingham Heart Study. JAMA Netw Open. 2018;1(7):e184587. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2018.4587.
» https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2018.4587 -
315 Eckel N, Li Y, Kuxhaus O, Stefan N, Hu FB, Schulze MB. Transition from Metabolic Healthy to Unhealthy Phenotypes and Association with Cardiovascular Disease Risk Across BMI Categories in 90 257 Women (the Nurses’ Health Study): 30 Year Follow-Up from a Prospective Cohort Study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018;6(9):714-24. doi: 10.1016/S2213-8587(18)30137-2.
» https://doi.org/10.1016/S2213-8587(18)30137-2 -
316 El Meouchy P, Wahoud M, Allam S, Chedid R, Karam W, Karam S. Hypertension Related to Obesity: Pathogenesis, Characteristics and Factors for Control. Int J Mol Sci. 2022;23(20):12305. doi: 10.3390/ijms232012305.
» https://doi.org/10.3390/ijms232012305 -
317 Després JP. Visceral Obesity with Excess Ectopic Fat: A Prevalent and High-Risk Condition Requiring Concerted Clinical and Public Health Actions. Cardiometab Syndr J. 2021;1(1):1-17. https://doi.org/10.51789/cmsj.2021.1.e11
» https://doi.org/10.51789/cmsj.2021.1.e11 -
318 Parvanova A, Reseghetti E, Abbate M, Ruggenenti P. Mechanisms and Treatment of Obesity-Related Hypertension-Part 1: Mechanisms. Clin Kidney J. 2023;17(1):sfad282. doi: 10.1093/ckj/sfad282.
» https://doi.org/10.1093/ckj/sfad282 -
319 Chrysant SG. Pathophysiology and Treatment of Obesity-Related Hypertension. J Clin Hypertens (Greenwich). 2019;21(5):555-9. doi: 10.1111/jch.13518. a
» https://doi.org/10.1111/jch.13518 -
320 Fulkner JL, Chantemèle EJB. Sex Differences in Mechanisms of Hypertension Associated with Obesity. Hypertension. 2018;71(1):15-21. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.117.09980.
» https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.117.09980 -
321 Henry SL, Barzel B, Wood-Bradley RJ, Burke SL, Head GA, Armitage JA. Developmental Origins of Obesity-Related Hypertension. Clin Exp Pharmacol Physiol. 2012;39(9):799-806. doi: 10.1111/j.1440-1681.2011.05579.x.
» https://doi.org/10.1111/j.1440-1681.2011.05579.x -
322 Rafaqat S, Nasreen S, Rafaqat S. Role of Major Adipokines in Hypertension: A Literature Review. World J Hypertens. 2023;11(1):1-11. doi:10.5494/wjh.v11.i1.
» https://doi.org/10.5494/wjh.v11.i1 -
323 Müller TD, Blüher M, Tschöp MH, DiMarchi RD. Anti-Obesity Drug Discovery: Advances and Challenges. Nat Rev Drug Discov. 2022;21(3):201-23. doi: 10.1038/s41573-021-00337-8.
» https://doi.org/10.1038/s41573-021-00337-8 -
324 Lincoff AM, Brown-Frandsen K, Colhoun HM, Deanfield J, Emerson SS, Esbjerg S, et al. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Obesity without Diabetes. N Engl J Med. 2023;389(24):2221-32. doi: 10.1056/NEJMoa2307563.
» https://doi.org/10.1056/NEJMoa2307563 -
325 Schiavon CA, Cavalcanti AB, Oliveira JD, Machado RHV, Santucci EV, Santos RN, et al. Randomized Trial of Effect of Bariatric Surgery on Blood Pressure after 5 Years. J Am Coll Cardiol. 2024;83(6):637-48. doi: 10.1016/j.jacc.2023.11.032.
» https://doi.org/10.1016/j.jacc.2023.11.032 -
326 Schiavon CA, Bersch-Ferreira AC, Santucci EV, Oliveira JD, Torreglosa CR, Bueno PT, et al. Effects of Bariatric Surgery in Obese Patients with Hypertension: The GATEWAY Randomized Trial (Gastric Bypass to Treat Obese Patients with Steady Hypertension). Circulation. 2018;137(11):1132-42. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.032130.
» https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.117.032130 -
327 Pipek LZ, Moraes WAF, Nobetani RM, Cortez VS, Condi AS, Taba JV, et al. Surgery is associated with Better Long-Term Outcomes than Pharmacological Treatment for Obesity: A Systematic Review and Meta-Analysis. Sci Rep. 2024;14(1):9521. doi: 10.1038/s41598-024-57724-5.
» https://doi.org/10.1038/s41598-024-57724-5 -
328 Wiggins T, Guidozzi N, Welbourn R, Ahmed AR, Markar SR. Association of Bariatric Surgery with All-Cause Mortality and Incidence of Obesity-Related Disease at a Population Level: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS Med. 2020;17(7):e1003206. doi: 10.1371/journal.pmed.1003206.
» https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003206 -
329 Wofford MR, Smith G, Minor DS. The Treatment of Hypertension in Obese Patients. Curr Hypertens Rep. 2008;10(2):143-50. doi: 10.1007/s11906-008-0027-9.
» https://doi.org/10.1007/s11906-008-0027-9 -
330 Carnagarin R, Matthews V, Gregory C, Schlaich MP. Pharmacotherapeutic Strategies for Treating Hypertension in Patients with Obesity. Expert Opin Pharmacother. 2018;19(7):643-51. doi: 10.1080/14656566.2018.1458092.
» https://doi.org/10.1080/14656566.2018.1458092 -
331 Jain V, Yuan JM. Predictive Symptoms and Comorbidities for Severe COVID-19 and Intensive Care Unit Admission: A Systematic Review and Meta-Analysis. Int J Public Health. 2020;65(5):533-46. doi: 10.1007/s00038-020-01390-7.
» https://doi.org/10.1007/s00038-020-01390-7 -
332 Fang L, Karakiulakis G, Roth M. Are Patients with Hypertension and Diabetes Mellitus at Increased Risk for COVID-19 Infection? Lancet Respir Med. 2020;8(4):e21. doi: 10.1016/S2213-2600(20)30116-8.
» https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30116-8 -
333 Drager LF, Pio-Abreu A, Lopes RD, Bortolotto LA. Is Hypertension a Real Risk Factor for Poor Prognosis in the COVID-19 Pandemic? Curr Hypertens Rep. 2020;22(6):43. doi: 10.1007/s11906-020-01057-x.
» https://doi.org/10.1007/s11906-020-01057-x -
334 Khairy Y, Naghibi D, Moosavi A, Sardareh M, Azami-Aghdash S. Prevalence of Hypertension and Associated Risks in Hospitalized Patients with COVID-19: A Meta-Analysis of Meta-Analyses with 1468 Studies and 1,281,510 Patients. Syst Rev. 2022;11(1):242. doi: 10.1186/s13643-022-02111-2.
» https://doi.org/10.1186/s13643-022-02111-2 -
335 Pavey H, Kulkarni S, Wood A, Ben-Shlomo Y, Sever P, McEniery C, et al. Primary Hypertension, Anti-Hypertensive Medications and the Risk of Severe COVID-19 in UK Biobank. PLoS One. 2022;17(11):e0276781. doi: 10.1371/journal.pone.0276781.
» https://doi.org/10.1371/journal.pone.0276781 -
336 Drummond GR, Vinh A, Guzik TJ, Sobey CG. Immune Mechanisms of Hypertension. Nat Rev Immunol. 2019;19(8):517-32. doi: 10.1038/s41577-019-0160-5.
» https://doi.org/10.1038/s41577-019-0160-5 -
337 Haridoss M, Ayyasamy L, Bagepally BS. Is COVID-19 Severity Associated with Telomere Length? A Systematic Review and Meta-Analysis. Virus Genes. 2023;59(4):489-98. doi: 10.1007/s11262-023-02010-1.
» https://doi.org/10.1007/s11262-023-02010-1 -
338 Tellechea ML, Pirola CJ. The Impact of Hypertension on Leukocyte Telomere Length: A Systematic Review and Meta-Analysis of Human Studies. J Hum Hypertens. 2017;31(2):99-105. doi: 10.1038/jhh.2016.45.
» https://doi.org/10.1038/jhh.2016.45 -
339 Matsumoto C, Shibata S, Kishi T, Morimoto S, Mogi M, Yamamoto K, et al. Long COVID and Hypertension-Related Disorders: A Report from the Japanese Society of Hypertension Project Team on COVID-19. Hypertens Res. 2023;46(3):601-19. doi: 10.1038/s41440-022-01145-2.
» https://doi.org/10.1038/s41440-022-01145-2 -
340 Buso G, Agabiti-Rosei C, Muiesan ML. The Relationship between COVID-19 Vaccines and Increased Blood Pressure: A Word of Caution. Eur J Intern Med. 2023;111:27-9. doi: 10.1016/j.ejim.2023.03.002.
» https://doi.org/10.1016/j.ejim.2023.03.002 -
341 Kai H, Kai M, Niiyama H, Okina N, Sasaki M, Maeda T, et al. Overexpression of Angiotensin-Converting Enzyme 2 by Renin-Angiotensin System Inhibitors. Truth or Myth? A Systematic Review of Animal Studies. Hypertens Res. 2021;44(8):955-68. doi: 10.1038/s41440-021-00641-1.
» https://doi.org/10.1038/s41440-021-00641-1 -
342 Reynolds HR, Adhikari S, Pulgarin C, Troxel AB, Iturrate E, Johnson SB, et al. Renin-Angiotensin-Aldosterone System Inhibitors and Risk of Covid-19. N Engl J Med. 2020;382(25):2441-8. doi: 10.1056/NEJMoa2008975.
» https://doi.org/10.1056/NEJMoa2008975 -
343 Liu J, Huang L, Wei W, Bai Y, Chang E, Leng Y. Effects of Antihypertensive Agents on the Clinical Outcome of Hospitalized COVID-19 Patients Concomitant with Hypertension: A Systematic Review and Meta-Analysis. Heart Lung. 2024;63:78-85. doi: 10.1016/j.hrtlng.2023.10.001.
» https://doi.org/10.1016/j.hrtlng.2023.10.001 -
344 Singh SD, Senff JR, van Duijn CM, Rosand J. Treating Hypertension: Important for Heart Health, Fundamental for Brain Health. Stroke. 2024;55(5):1464-6. doi: 10.1161/STROKEAHA.123.046179.
» https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.123.046179 -
345 Hughes D, Judge C, Murphy R, Loughlin E, Costello M, Whiteley W, et al. Association of Blood Pressure Lowering with Incident Dementia or Cognitive Impairment: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA. 2020;323(19):1934-44. doi: 10.1001/jama.2020.4249.
» https://doi.org/10.1001/jama.2020.4249 -
346 Peters R, Xu Y, Fitzgerald O, Aung HL, Beckett N, Bulpitt C, et al. Blood Pressure Lowering and Prevention of Dementia: An Individual Patient Data Meta-Analysis. Eur Heart J. 2022;43(48):4980-90. doi: 10.1093/eurheartj/ehac584.
» https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac584 -
347 O‘Donnell MJ, Xavier D, Liu L, Zhang H, Chin SL, Rao-Melacini P, et al. Risk Factors for Ischaemic and Intracerebral Haemorrhagic Stroke in 22 Countries (the INTERSTROKE Study): A Case-Control Study. Lancet. 2010;376(9735):112-23. doi: 10.1016/S0140-6736(10)60834-3.
» https://doi.org/10.1016/S0140-6736(10)60834-3 -
348 Kitagawa K, Yamamoto Y, Arima H, Maeda T, Sunami N, Kanzawa T, et. Effect of Standard vs Intensive Blood Pressure Control on the Risk of Recurrent Stroke: A Randomized Clinical Trial and Meta-Analysis. JAMA Neurol. 2019;76(11):1309-18. doi: 10.1001/jamaneurol.2019.2167.
» https://doi.org/10.1001/jamaneurol.2019.2167 -
349 Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, Cockroft KM, Gutierrez J, Lombardi-Hill D, et al. 2021 Guideline for the Prevention of Stroke in Patients with Stroke and Transient Ischemic Attack: A Guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021;52(7):e364-e467. doi: 10.1161/STR.0000000000000375.
» https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000375 -
350 Mulder MJHL, Cras TY, Shay J, Dippel DWJ, Burke JF. Comparison of American and European Guideline Recommendations for Diagnostic Workup and Secondary Prevention of Ischemic Stroke and Transient Ischemic Attack. Circulation. 2024;150(10):806-15. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.124.069651.
» https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.124.069651 -
351 Dawson J, Béjot Y, Christensen LM, Marchis GM, Dichgans M, Hagberg G, et al. European Stroke Organisation (ESO) Guideline on Pharmacological Interventions for Long-Term Secondary Prevention after Ischaemic Stroke or Transient Ischaemic Attack. Eur Stroke J. 2022;7(3):I-II. doi: 10.1177/23969873221100032.
» https://doi.org/10.1177/23969873221100032 -
352 Hsu CY, Saver JL, Ovbiagele B, Wu YL, Cheng CY, Lee M. Association between Magnitude of Differential Blood Pressure Reduction and Secondary Stroke Prevention: A Meta-Analysis and Meta-Regression. JAMA Neurol. 2023;80(5):506-15. doi: 10.1001/jamaneurol.2023.0218.
» https://doi.org/10.1001/jamaneurol.2023.0218 -
353 Boncoraglio GB, Del Giovane C, Tramacere I. Antihypertensive Drugs for Secondary Prevention after Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack: A Systematic Review and Meta-Analysis. Stroke. 2021;52(6):1974-82. doi: 10.1161/STROKEAHA.120.031945.
» https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.120.031945 -
354 Kernan WN, Viera AJ, Billinger SA, Bravata DM, Stark SL, Kasner SE, et al. Primary Care of Adult Patients after Stroke: A Scientific Statement from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021;52(9):e558-e571. doi: 10.1161/STR.0000000000000382.
» https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000382 -
355 Perue GG, Ying H, Bustillo A, Zhou L, Gutierrez CM, Gardener HE, et al. Ten-Year Review of Antihypertensive Prescribing Practices after Stroke and the Associated Disparities from the Florida Stroke Registry. J Am Heart Assoc. 2023;12(22):e030272. doi: 10.1161/JAHA.123.030272.
» https://doi.org/10.1161/JAHA.123.030272 -
356 Zonneveld TP, Richard E, Vergouwen MD, Nederkoorn PJ, de Haan R, Roos YB, et al. Blood Pressure-Lowering Treatment for Preventing Recurrent Stroke, Major Vascular Events, and Dementia in Patients with a History of Stroke or Transient Ischaemic Attack. Cochrane Database Syst Rev. 2018;7(7):CD007858. doi: 10.1002/14651858.CD007858.pub2.
» https://doi.org/10.1002/14651858.CD007858.pub2 -
357 Anderson CS, Rodgers A, Silva HA, Martins SO, Klijn CJ, Senanayake B, et al. Triple Therapy Prevention of Recurrent Intracerebral Disease Events Trial: Rationale, Design and Progress. Int J Stroke. 2022;17(10):1156-62. doi: 10.1177/17474930211068671.
» https://doi.org/10.1177/17474930211068671 -
358 PROGRESS Collaborative Group. Randomised Trial of a Perindopril-Based Blood-Pressure-Lowering Regimen Among 6,105 Individuals with Previous Stroke or Transient Ischaemic Attack. Lancet. 2001;358(9287):1033-41. doi: 10.1016/S0140-6736(01)06178-5.
» https://doi.org/10.1016/S0140-6736(01)06178-5 -
359 Jiang C, Li S, Wang Y, Lai Y, Bai Y, Zhao M, et al. Diastolic Blood Pressure and Intensive Blood Pressure Control on Cognitive Outcomes: Insights from the SPRINT MIND Trial. Hypertension. 2023;80(3):580-9. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.122.20112.
» https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.122.20112 -
360 Forette F, Seux ML, Staessen JA, Thijs L, Babarskiene MR, Babeanu S, et al. The Prevention of Dementia with Antihypertensive Treatment: New Evidence from the Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Study. Arch Intern Med. 2002;162(18):2046-52. doi: 10.1001/archinte.162.18.2046.
» https://doi.org/10.1001/archinte.162.18.2046 -
361 Peters R, Yasar S, Anderson CS, Andrews S, Antikainen R, Arima H, et al. Investigation of Antihypertensive Class, Dementia, and Cognitive Decline: A Meta-Analysis. Neurology. 2020;94(3):e267-e281. doi: 10.1212/WNL.0000000000008732.
» https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000008732 -
362 Yang W, Luo H, Ma Y, Si S, Zhao H. Effects of Antihypertensive Drugs on Cognitive Function in Elderly Patients with Hypertension: A Review. Aging Dis. 2021;12(3):841-51. doi: 10.14336/AD.2020.1111.
» https://doi.org/10.14336/AD.2020.1111 -
363 Ernst ME, Ryan J, Chowdhury EK, Margolis KL, Beilin LJ, Reid CM, et al. Long-Term Blood Pressure Variability and Risk of Cognitive Decline and Dementia Among Older Adults. J Am Heart Assoc. 2021;10(13):e019613. doi: 10.1161/JAHA.120.019613.
» https://doi.org/10.1161/JAHA.120.019613 -
364 Iseli R, Nguyen VTV, Sharmin S, Reijnierse EM, Lim WK, Maier AB. Orthostatic Hypotension and Cognition in Older Adults: A Systematic Review and Meta-Analysis. Exp Gerontol. 2019;120:40-9. doi: 10.1016/j.exger.2019.02.017.
» https://doi.org/10.1016/j.exger.2019.02.017 -
365 Rist A, Sevre K, Wachtell K, Devereux RB, Aurigemma GP, Smiseth OA, et al. The Current Best Drug Treatment for Hypertensive Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. Eur J Intern Med. 2024;120:3-10. doi: 10.1016/j.ejim.2023.10.008.
» https://doi.org/10.1016/j.ejim.2023.10.008 -
366 Brandão AA, Rodrigues CIS, Bortolotto LA, Luna LC, Barros BM, Neves MFT, et al. Systematic Review of the Effectiveness of Intensive Antihypertensive Treatment Goals: Brazilian Society of Cardiology (SBC) Recommendation. Arq Bras Cardiol. 2025;122(3):e20240761. doi: 10.36660/abc.20240761.
» https://doi.org/10.36660/abc.20240761 -
367 Lu H, Kondo T, Claggett BL, Vaduganathan M, Neuen BL, Beldhuis IE, et al. Systolic Blood Pressure and Pulse Pressure in Heart Failure: Pooled Participant-Level Analysis of 4 Trials. J Am Coll Cardiol. 2025;85(7):710-22. doi: 10.1016/j.jacc.2024.11.007.
» https://doi.org/10.1016/j.jacc.2024.11.007 -
368 Pinho-Gomes AC, Rahimi K. Management of Blood Pressure in Heart Failure. Heart. 2019;105(8):589-95. doi: 10.1136/heartjnl-2018-314438.
» https://doi.org/10.1136/heartjnl-2018-314438 -
369 Maddox TM, Januzzi JL Jr, Allen LA, Breathett K, Brouse S, Butler J, et al. 2024 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Treatment of Heart Failure with Reduced Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. 2024;83(15):1444-88. doi: 10.1016/j.jacc.2023.12.024.
» https://doi.org/10.1016/j.jacc.2023.12.024 -
370 Tsujimoto T, Kajio H. Low Diastolic Blood Pressure and Adverse Outcomes in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. Int J Cardiol. 2018;263:69-74. doi: 10.1016/j.ijcard.2018.04.031.
» https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2018.04.031 -
371 Tsimploulis A, Lam PH, Arundel C, Singh SN, Morgan CJ, Faselis C, et al. Systolic Blood Pressure and Outcomes in Patients with Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. JAMA Cardiol. 2018;3(4):288-97. doi: 10.1001/jamacardio.2017.5365.
» https://doi.org/10.1001/jamacardio.2017.5365 -
372 Sevre K, Rist A, Wachtell K, Devereux RB, Aurigemma GP, Smiseth OA, et al. What is the Current Best Drug Treatment for Hypertensive Heart Failure with Preserved Ejection Fraction? Review of the Totality of Evidence. Am J Hypertens. 2024;37(1):1-14. doi: 10.1093/ajh/hpad073.
» https://doi.org/10.1093/ajh/hpad073 -
373 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Tábuas Completas de Mortalidade [Internet]. Rio de Janeiro: IBGE; 2025 [cited 2025 Aug 18]. Available from: https://www.ibge.gov.br/estatisticas/sociais/populacao/9126-tabuas-completas-de-mortalidade.html
» https://www.ibge.gov.br/estatisticas/sociais/populacao/9126-tabuas-completas-de-mortalidade.html -
374 Nunes BP, Batista SRR, Andrade FB, Souza PRB Jr, Lima-Costa MF, Facchini LA. Multimorbidity: The Brazilian Longitudinal Study of Aging (ELSI-Brazil). Rev Saude Publica. 2018;52(Suppl 2):10s. doi: 10.11606/S1518-8787.2018052000637.
» https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2018052000637 -
375 Suemoto CK, Mukadam N, Brucki SMD, Caramelli P, Nitrini R, Laks J, et al. Risk Factors for Dementia in Brazil: Differences by Region and Race. Alzheimers Dement. 2023;19(5):1849-57. doi: 10.1002/alz.12820.
» https://doi.org/10.1002/alz.12820 -
376 Lennon MJ, Lam BCP, Lipnicki DM, Crawford JD, Peters R, Schutte AE, et al. Use of Antihypertensives, Blood Pressure, and Estimated Risk of Dementia in Late Life: An Individual Participant Data Meta-Analysis. JAMA Netw Open. 2023;6(9):e2333353. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2023.33353.
» https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2023.33353 -
377 Shi J, Tao Y, Chen S, Zhou Z, Meng L, Duan C, et al. Interaction between Hypertension and Frailty and their Impact on Death Risk in Older Adults: A Follow-Up Study. BMC Geriatr. 2024;24(1):187. doi: 10.1186/s12877-024-04793-w.
» https://doi.org/10.1186/s12877-024-04793-w -
378 Egan BM, Mattix-Kramer HJ, Basile JN, Sutherland SE. Managing Hypertension in Older Adults. Curr Hypertens Rep. 2024;26(4):157-67. doi: 10.1007/s11906-023-01289-7.
» https://doi.org/10.1007/s11906-023-01289-7 -
379 O’Rourke MF, Nichols WW. Aortic Diameter, Aortic Stiffness, and Wave Reflection Increase with Age and Isolated Systolic Hypertension. Hypertension. 2005;45(4):652-8. doi: 10.1161/01.HYP.0000153793.84859.b8.
» https://doi.org/10.1161/01.HYP.0000153793.84859.b8 -
380 Vasan RS, Pan S, Xanthakis V, Beiser A, Larson MG, Seshadri S, et al. Arterial Stiffness and Long-Term Risk of Health Outcomes: The Framingham Heart Study. Hypertension. 2022;79(5):1045-56. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.121.18776.
» https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.121.18776 -
381 Benetos A, Petrovic M, Strandberg T. Hypertension Management in Older and Frail Older Patients. Circ Res. 2019;124(7):1045-60. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.118.313236.
» https://doi.org/10.1161/CIRCRESAHA.118.313236 - 382 Freitas EV, Brandão AA, Campana EMG, Magalhães MEC, Pozzan R, Brandão AP. Hipertensão Arterial no Idoso. In: Freitas EV, Py L, editors. Tratado de geriatria e gerontologia. 4th ed. Rio de Janeiro: GEN; 2016. p. 650-74.
-
383 Huang L, Li S, Xie X, Huang X, Xiao LD, Zou Y, et al. Prevalence of Postprandial Hypotension in Older Adults: A Systematic Review and Meta-Analysis. Age Ageing. 2024;53(2):afae022. doi: 10.1093/ageing/afae022.
» https://doi.org/10.1093/ageing/afae022 -
384 Juraschek SP, Cortez MM, Flack JM, Ghazi L, Kenny RA, Rahman M, et al. Orthostatic Hypotension in Adults with Hypertension: A Scientific Statement from the American Heart Association. Hypertension. 2024;81(3):e16-e30. doi: 10.1161/HYP.0000000000000236.
» https://doi.org/10.1161/HYP.0000000000000236 -
385 Huang L, Cheng L, Xie X, Pu L, Jiang W, Zou Y, et al. Non-Pharmacological Interventions for Older Adults with Postprandial Hypotension: A Scoping Review. J Clin Nurs. 2023;32(17-18):5974-87. doi: 10.1111/jocn.16719.
» https://doi.org/10.1111/jocn.16719 -
386 Rimoldi SF, Scherrer U, Messerli FH. Secondary Arterial Hypertension: When, who, and How to Screen? Eur Heart J. 2014;35(19):1245-54. doi: 10.1093/eurheartj/eht534.
» https://doi.org/10.1093/eurheartj/eht534 -
387 Wu C, Smit E, Peralta CA, Sarathy H, Odden MC. Functional Status Modifies the Association of Blood Pressure with Death in Elders: Health and Retirement Study. J Am Geriatr Soc. 2017;65(7):1482-9. doi: 10.1111/jgs.14816.
» https://doi.org/10.1111/jgs.14816 -
388 Soobiah C, Daly C, Blondal E, Ewusie J, Ho J, Elliott MJ, et al. An Evaluation of the Comparative Effectiveness of Geriatrician-Led Comprehensive Geriatric Assessment for Improving Patient and Healthcare System Outcomes for Older Adults: A Protocol for a Systematic Review and Network Meta-Analysis. Syst Rev. 2017;6(1):65. doi: 10.1186/s13643-017-0460-4.
» https://doi.org/10.1186/s13643-017-0460-4 -
389 Studenski S, Perera S, Patel K, Rosano C, Faulkner K, Inzitari M, et al. Gait Speed and Survival in Older Adults. JAMA. 2011;305(1):50-8. doi: 10.1001/jama.2010.1923.
» https://doi.org/10.1001/jama.2010.1923 -
390 Odden MC, Moran AE, Coxson PG, Peralta CA, Goldman L, Bibbins-Domingo K. Gait Speed as a Guide for Blood Pressure Targets in Older Adults: A Modeling Study. J Am Geriatr Soc. 2016;64(5):1015-23. doi: 10.1111/jgs.14084.
» https://doi.org/10.1111/jgs.14084 -
391 Rodrigues MK, Rodrigues IN, Silva DJVG, Pinto JMS, Oliveira MF. Clinical Frailty Scale: Translation and Cultural Adaptation into the Brazilian Portuguese Language. J Frailty Aging. 2021;10(1):38-43. doi: 10.14283/jfa.2020.7.
» https://doi.org/10.14283/jfa.2020.7 -
392 Rivasi G, Ceolin L, Turrin G, Tortù V, D’Andria MF, Capacci M, et al. Comparison of Different Frailty Instruments for Prediction of Functional Decline in Older Hypertensive Outpatients (HYPER-FRAIL Pilot Study 2). Eur J Intern Med. 2024;129:35-40. doi: 10.1016/j.ejim.2024.05.013.
» https://doi.org/10.1016/j.ejim.2024.05.013 -
393 Nadruz W Jr, Kitzman D, Windham BG, Kucharska-Newton A, Butler K, Palta P, et al. Cardiovascular Dysfunction and Frailty Among Older Adults in the Community: The ARIC Study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2017;72(7):958-64. doi: 10.1093/gerona/glw199.
» https://doi.org/10.1093/gerona/glw199 -
394 Aprahamian I, Sassaki E, Santos MF, Izbicki R, Pulgrossi RC, Biella MM, et al. Hypertension and Frailty in Older Adults. J Clin Hypertens. 2018;20(1):186-92. doi: 10.1111/jch.13135.
» https://doi.org/10.1111/jch.13135 -
395 Ravindrarajah R, Hazra NC, Hamada S, Charlton J, Jackson SHD, Dregan A, et al. Systolic Blood Pressure Trajectory, Frailty, and All-Cause Mortality >80 Years of Age: Cohort Study Using Electronic Health Records. Circulation. 2017;135(24):2357-68. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.026687.
» https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.116.026687 -
396 Abell JG, Kivimäki M, Dugravot A, Tabak AG, Fayosse A, Shipley M, et al. Association between Systolic Blood Pressure and Dementia in the Whitehall II Cohort Study: Role of Age, Duration, and Threshold Used to Define Hypertension. Eur Heart J. 2018;39(33):3119-25. doi: 10.1093/eurheartj/ehy288.
» https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy288 -
397 Ngandu T, Lehtisalo J, Solomon A, Levälahti E, Ahtiluoto S, Antikainen R, et al. A 2 Year Multidomain Intervention of Diet, Exercise, Cognitive Training, and Vascular Risk Monitoring versus Control to Prevent Cognitive Decline in at-Risk Elderly People (FINGER): A Randomised Controlled Trial. Lancet. 2015;385(9984):2255-63. doi: 10.1016/S0140-6736(15)60461-5.
» https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)60461-5 -
398 Elahi FM, Alladi S, Black SE, Claassen JAHR, DeCarli C, Hughes TM, et al. Clinical Trials in Vascular Cognitive Impairment Following SPRINT-MIND: An International Perspective. Cell Rep Med. 2023;4(6):101089. doi: 10.1016/j.xcrm.2023.101089.
» https://doi.org/10.1016/j.xcrm.2023.101089 -
399 Feitosa-Filho GS, Peixoto JM, Pinheiro JES, Afiune A Neto, Albuquerque ALT, Cattani ÁC, et al. Updated Geriatric Cardiology Guidelines of the Brazilian Society of Cardiology - 2019. Arq Bras Cardiol. 2019;112(5):649-705. doi: 10.5935/abc.20190086.
» https://doi.org/10.5935/abc.20190086 - 400 Prevention of Stroke by Antihypertensive Drug Treatment in Older Persons with Isolated Systolic Hypertension. Final Results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). SHEP Cooperative Research Group. JAMA. 1991;265(24):3255-64.
-
401 Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, Staessen JA, Liu L, Dumitrascu D, et al. Treatment of Hypertension in Patients 80 Years of Age or Older. N Engl J Med. 2008;358(18):1887-98. doi: 10.1056/NEJMoa0801369.
» https://doi.org/10.1056/NEJMoa0801369 -
402 Warwick J, Falaschetti E, Rockwood K, Mitnitski A, Thijs L, Beckett N, et al. No Evidence that Frailty Modifies the Positive Impact of Antihypertensive Treatment in very Elderly People: An Investigation of the Impact of Frailty Upon Treatment Effect in the HYpertension in the very Elderly Trial (HYVET) Study, a Double-Blind, Placebo-Controlled Study of Antihypertensives in People with Hypertension Aged 80 and Over. BMC Med. 2015;13:78. doi: 10.1186/s12916-015-0328-1.
» https://doi.org/10.1186/s12916-015-0328-1 -
403 Williamson JD, Supiano MA, Applegate WB, Berlowitz DR, Campbell RC, Chertow GM, et al. Intensive vs Standard Blood Pressure Control and Cardiovascular Disease Outcomes in Adults Aged ≥75 Years: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016;315(24):2673-82. doi: 10.1001/jama.2016.7050.
» https://doi.org/10.1001/jama.2016.7050 -
404 Nasrallah IM, Pajewski NM, Auchus AP, Chelune G, Cheung AK, Cleveland ML, et al. Association of Intensive vs Standard Blood Pressure Control with Cerebral White Matter Lesions. JAMA. 2019;322(6):524-34. doi: 10.1001/jama.2019.10551.
» https://doi.org/10.1001/jama.2019.10551 -
405 Yan Y, Yue H, Liu B, Du J, Wang J, Jing, et al. Optimal Blood Pressure Control Target for Older Patients with Hypertension: A Systematic Review and Meta-Analysis. CVIA. 2023;7(1). doi: 10.15212/CVIA.2023.0008.
» https://doi.org/10.15212/CVIA.2023.0008 -
406 Mente A, O’Donnell MJ, Rangarajan S, McQueen MJ, Poirier P, Wielgosz A, et al. Association of Urinary Sodium and Potassium Excretion with Blood Pressure. N Engl J Med. 2014;371(7):601-11. doi: 10.1056/NEJMoa1311989.
» https://doi.org/10.1056/NEJMoa1311989 -
407 Zhang Z, Xu C, Yu W, Du C, Tang L, Liu X. Effects of Physical Activity on Blood Pressure and Mortality Among Aged Hypertensive Patients: A Cross-Sectional study. Medicine. 2024;103(44):e40413. doi: 10.1097/MD.0000000000040413.
» https://doi.org/10.1097/MD.0000000000040413 -
408 Hejazi K, Iraj ZA, Saeidi A, Hackney AC, Laziri F, Suzuki K, et al. Differential Effects of Exercise Training Protocols on Blood Pressures and Lipid Profiles in Older Adults Patients with Hypertension: A Systematic Review and Meta-Analysis. Arch Gerontol Geriatr. 2025;131:105737. doi: 10.1016/j.archger.2024.105737.
» https://doi.org/10.1016/j.archger.2024.105737 -
409 Wiysonge CS, Bradley HA, Volmink J, Mayosi BM, Opie LH. Beta-Blockers for Hypertension. Cochrane Database Syst Rev. 2017;1(1):CD002003. doi: 10.1002/14651858.CD002003.pub5.
» https://doi.org/10.1002/14651858.CD002003.pub5 -
410 Kahlaee HR, Latt MD, Schneider CR. Association between Chronic or Acute Use of Antihypertensive Class of Medications and Falls in Older Adults. A Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Hypertens. 2018;31(4):467-79. doi: 10.1093/ajh/hpx189
» https://doi.org/10.1093/ajh/hpx189 -
411 Flores LM, Mengue SS. Drug Use by the Elderly in Southern Brazil. Rev Saude Publica. 2005;39(6):924-9. doi: 10.1590/s0034-89102005000600009.
» https://doi.org/10.1590/s0034-89102005000600009 -
412 Fried TR, O‘Leary J, Towle V, Goldstein MK, Trentalange M, Martin DK. Health Outcomes Associated with Polypharmacy in Community-Dwelling Older Adults: A Systematic Review. J Am Geriatr Soc. 2014;62(12):2261-72. doi: 10.1111/jgs.13153.
» https://doi.org/10.1111/jgs.13153 -
413 Scott IA, Hilmer SN, Reeve E, Potter K, Le Couteur D, Rigby D, et al. Reducing Inappropriate Polypharmacy: The Process of Deprescribing. JAMA Intern Med. 2015;175(5):827-34. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.0324.
» https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2015.0324 -
414 Moonen JE, Foster-Dingley JC, de Ruijter W, van der Grond J, Bertens AS, van Buchem MA, et al. Effect of Discontinuation of Antihypertensive Treatment in Elderly People on Cognitive Functioning--the DANTE Study Leiden: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2015;175(10):1622-30. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.4103.
» https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2015.4103 -
415 Sheppard JP, Benetos A, McManus RJ. Antihypertensive Deprescribing in Older Adults: A Practical Guide. Curr Hypertens Rep. 2022;24(11):571-80. doi: 10.1007/s11906-022-01215-3.
» https://doi.org/10.1007/s11906-022-01215-3 -
416 Li Y, Zhang X, Yang L, Yang Y, Qiao G, Lu C, et al. Association between Polypharmacy and Mortality in the Older Adults: A Systematic Review and Meta-Analysis. Arch Gerontol Geriatr. 2022;100:104630. doi: 10.1016/j.archger.2022.104630.
» https://doi.org/10.1016/j.archger.2022.104630 -
417 Toh JJY, Zhang H, Soh YY, Zhang Z, Wu XV. Prevalence and Health Outcomes of Polypharmacy and Hyperpolypharmacy in Older Adults with Frailty: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ageing Res Rev. 2023;83:101811. doi: 10.1016/j.arr.2022.101811.
» https://doi.org/10.1016/j.arr.2022.101811 -
418 Quek HW, Page A, Lee K, Lee G, Hawthorne D, Clifford R, et al. The Effect of Deprescribing Interventions on Mortality and Health Outcomes in Older People: An Updated Systematic Review and Meta-Analysis. Br J Clin Pharmacol. 2024;90(10):2409-82. doi: 10.1111/bcp.16200.
» https://doi.org/10.1111/bcp.16200 -
419 Song P, Zhang Y, Yu J, Zha M, Zhu Y, Rahimi K, et al. Global Prevalence of Hypertension in Children: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Pediatr. 2019;173(12):1154-63. doi: 10.1001/jamapediatrics.2019.3310.
» https://doi.org/10.1001/jamapediatrics.2019.3310 -
420 Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, Blowey D, Carroll AE, Daniels SR, et al. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics. 2017;140(3):e20171904. doi: 10.1542/peds.2017-1904.
» https://doi.org/10.1542/peds.2017-1904 -
421 Khoury M, Khoury PR, Dolan LM, Kimball TR, Urbina EM. Clinical Implications of the Revised AAP Pediatric Hypertension Guidelines. Pediatrics. 2018;142(2):e20180245. doi: 10.1542/peds.2018-0245.
» https://doi.org/10.1542/peds.2018-0245 -
422 Flynn JT, Urbina EM, Brady TM, Baker-Smith C, Daniels SR, Hayman LL, et al. Ambulatory Blood Pressure Monitoring in Children and Adolescents: 2022 Update: A Scientific Statement from the American Heart Association. Hypertension. 2022;79(7):e114-e124. doi: 10.1161/HYP.0000000000000215.
» https://doi.org/10.1161/HYP.0000000000000215 - 423 Gartlehner G, Vander Schaaf EB, Orr C, Kennedy SM, Clark R, Viswanathan M. Screening for Hypertension in Children and Adolescents: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA. 2020 Nov 10;324(18):1884-1895
-
424 Dore R, Barnes K, Bremner S, Iwami HI, Apele-Freimane D, Batton B, et al. Neonatal Blood Pressure by Birth Weight, Gestational Age, and Postnatal Age: A Systematic Review. Matern Health Neonatol Perinatol. 2024;10(1):9. doi: 10.1186/s40748-024-00180-w.
» https://doi.org/10.1186/s40748-024-00180-w -
425 Dionne JM, Abitbol CL, Flynn JT. Hypertension in Infancy: Diagnosis, Management and Outcome. Pediatr Nephrol. 2012;27(1):17-32. doi: 10.1007/s00467-010-1755-z.
» https://doi.org/10.1007/s00467-010-1755-z - 426 Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children--1987. Task Force on Blood Pressure Control in Children. National Heart, Lung, and Blood Institute, Bethesda, Maryland. Pediatrics. 1987;79(1):1-25.
-
427 Lurbe E, Cifkova R, Cruickshank JK, Dillon MJ, Ferreira I, Invitti C, et al. Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents: Recommendations of the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2009;27(9):1719-42. doi: 10.1097/HJH.0b013e32832f4f6b.
» https://doi.org/10.1097/HJH.0b013e32832f4f6b -
428 Kavey RE. Left Ventricular Hypertrophy in Hypertensive Children and Adolescents: Predictors and Prevalence. Curr Hypertens Rep. 2013;15(5):453-7. doi: 10.1007/s11906-013-0370-3.
» https://doi.org/10.1007/s11906-013-0370-3 -
429 Raitakari OT, Juonala M, Kähönen M, Taittonen L, Laitinen T, Mäki-Torkko N, et al. Cardiovascular Risk Factors in Childhood and Carotid Artery Intima-Media Thickness in Adulthood: The Cardiovascular Risk in Young Finns Study. JAMA. 2003;290(17):2277-83. doi: 10.1001/jama.290.17.2277.
» https://doi.org/10.1001/jama.290.17.2277 -
430 Juonala M, Viikari JS, Raitakari OT. Main Findings from the Prospective Cardiovascular Risk in Young Finns Study. Curr Opin Lipidol. 2013;24(1):57-64. doi: 10.1097/MOL.0b013e32835a7ed4.
» https://doi.org/10.1097/MOL.0b013e32835a7ed4 -
431 Juonala M, Singh GR, Davison B, van Schilfgaarde K, Skilton MR, Sabin MA, et al. Childhood Metabolic Syndrome, Inflammation and Carotid Intima-Media Thickness. The Aboriginal Birth Cohort Study. Int J Cardiol. 2016;203:32-6. doi: 10.1016/j.ijcard.2015.10.073.
» https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2015.10.073 -
432 Jacobs DR Jr, Woo JG, Sinaiko AR, Daniels SR, Ikonen J, Juonala M, et al. Childhood Cardiovascular Risk Factors and Adult Cardiovascular Events. N Engl J Med. 2022;386(20):1877-88. doi: 10.1056/NEJMoa2109191.
» https://doi.org/10.1056/NEJMoa2109191 - 433 Hansen HS, Hyldebrandt N, Froberg K, Nielsen JR. Blood Pressure and Physical Fitness in a Population of Children--the Odense Schoolchild Study. J Hum Hypertens. 1990;4(6):615-20.
-
434 Bricarello LP, Poltronieri F, Fernandes R, Retondario A, Trindade EBSM, Vasconcelos FAG. Effects of the Dietary Approach to Stop Hypertension (DASH) Diet on Blood Pressure, Overweight and Obesity in Adolescents: A Systematic Review. Clin Nutr ESPEN. 2018;28:1-11. doi: 10.1016/j.clnesp.2018.09.003.
» https://doi.org/10.1016/j.clnesp.2018.09.003 -
435 Ji H, Kim A, Ebinger JE, Niiranen TJ, Claggett BL, Merz CNB, et al. Sex Differences in Blood Pressure Trajectories Over the Life Course. JAMA Cardiol. 2020;5(3):19-26. doi: 10.1001/jamacardio.2019.5306.
» https://doi.org/10.1001/jamacardio.2019.5306 -
436 Sánchez R, Coca A, Salazar DIM, Alcocer L, Aristizabal D, Barbosa E, et al. 2024 Latin American Society of Hypertension Guidelines on the Management of Arterial Hypertension and Related Comorbidities in Latin America. J Hypertens. 2025;43(1):1-34. doi: 10.1097/HJH.0000000000003899.
» https://doi.org/10.1097/HJH.0000000000003899 -
437 Wenger NK, Arnold A, Merz CNB, Cooper-DeHoff RM, Ferdinand KC, Fleg JL, et al. Hypertension Across a Woman's Life Cycle. J Am Coll Cardiol. 2018;71(16):1797-813. doi: 10.1016/j.jacc.2018.02.033.
» https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.02.033 -
438 Liu H, Yao J, Wang W, Zhang D. Association between Duration of Oral Contraceptive Use and Risk of Hypertension: A Meta-Analysis. J Clin Hypertens. 2017;19(10):1032-41. doi: 10.1111/jch.13042.
» https://doi.org/10.1111/jch.13042 -
439 Oliveira GMM, Almeida MCC, Arcelus CMA, Espíndola L Neto, Rivera MAM, Silva-Filho ALD, et al. Brazilian Guideline on Menopausal Cardiovascular Health - 2024. Arq Bras Cardiol. 2024;121(7):e20240478. doi: 10.36660/abc.20240478.
» https://doi.org/10.36660/abc.20240478 -
440 Tasić T, Tadić M, Lozić M. Hypertension in Women. Front Cardiovasc Med. 2022;9:905504. doi: 10.3389/fcvm.2022.905504.
» https://doi.org/10.3389/fcvm.2022.905504 -
441 Navaneethabalakrishnan S, Goodlett BL, Lopez AH, Rutkowski JM, Mitchell BM. Hypertension and Reproductive Dysfunction: A Possible Role of Inflammation and Inflammation-Associated Lymphangiogenesis in Gonads. Clin Sci. 2020;134(24):3237-57. doi: 10.1042/CS20201023.
» https://doi.org/10.1042/CS20201023 -
442 Gerdts E, Sudano I, Brouwers S, Borghi C, Bruno RM, Ceconi C, et al. Sex Differences in Arterial Hypertension. Eur Heart J. 2022;43(46):4777-88. doi: 10.1093/eurheartj/ehac470.
» https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac470 -
443 Amiri M, Tehrani FR, Behboudi-Gandevani S, Bidhendi-Yarandi R, Carmina E. Risk of Hypertension in Women with Polycystic Ovary Syndrome: A Systematic Review, Meta-Analysis and Meta-Regression. Reprod Biol Endocrinol. 2020;18(1):23. doi: 10.1186/s12958-020-00576-1.
» https://doi.org/10.1186/s12958-020-00576-1 -
444 Resdiani A, Sitepu M, Aprami TM. Risk of Hypertension in Women with Polycystic ovary Syndrome: A Systematic Review. J Hypertens. 2024;42(Suppl 2):e13-e14. doi: 10.1097/01.hjh.0001026984.29305.f0.
» https://doi.org/10.1097/01.hjh.0001026984.29305.f0 -
445 Murphy D, McCulloch CE, Lin F, Banerjee T, Bragg-Gresham JL, Eberhardt MS, et al. Centers for Disease Control and Prevention Chronic Kidney Disease Surveillance Team. Trends in Prevalence of Chronic Kidney Disease in the United States. Ann Intern Med. 2016;165(7):473-81. doi: 10.7326/M16-0273.
» https://doi.org/10.7326/M16-0273 -
446 Weldegiorgis M, Woodward M. The Impact of Hypertension on Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease is Greater in Men than Women: A Systematic Review and Meta-Analysis. BMC Nephrol. 2020;21(1):506. doi: 10.1186/s12882-020-02151-7.
» https://doi.org/10.1186/s12882-020-02151-7 -
447 Elfassy T, German CA, Muntner P, Choi E, Contreras G, Shimbo D, et al. Blood Pressure and Cardiovascular Disease Mortality Among US Adults: A Sex-Stratified Analysis, 1999-2019. Hypertension. 2023;80(7):1452-62. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.123.21228.
» https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.123.21228 -
448 Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, Appel LJ, Bray GA, Harsha D, et al. Effects on Blood Pressure of Reduced Dietary Sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) Diet. DASH-Sodium Collaborative Research Group. N Engl J Med. 2001;344(1):3-10. doi: 10.1056/NEJM200101043440101.
» https://doi.org/10.1056/NEJM200101043440101 -
449 Saneei P, Salehi-Abargouei A, Esmaillzadeh A, Azadbakht L. Influence of Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) Diet on Blood Pressure: A Systematic Review and Meta-Analysis on Randomized Controlled Trials. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2014;24(12):1253-61. doi: 10.1016/j.numecd.2014.06.008.
» https://doi.org/10.1016/j.numecd.2014.06.008 -
450 Cornelissen VA, Smart NA. Exercise Training for Blood Pressure: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Heart Assoc. 2013;2(1):e004473. doi: 10.1161/JAHA.112.004473.
» https://doi.org/10.1161/JAHA.112.004473 -
451 Biffi A, Rea F, Iannaccone T, Filippelli A, Mancia G, Corrao G. Sex Differences in the Adherence of Antihypertensive Drugs: A Systematic Review with Meta-Analyses. BMJ Open. 2020;10(7):e036418. doi: 10.1136/bmjopen-2019-036418.
» https://doi.org/10.1136/bmjopen-2019-036418 -
452 Bager JE, Manhem K, Andersson T, Hjerpe P, Bengtsson-Boström K, Ljungman C, et al. Hypertension: Sex-Related Differences in Drug Treatment, Prevalence and Blood Pressure Control in Primary Care. J Hum Hypertens. 2023;37(8):662-70. doi: 10.1038/s41371-023-00801-5.
» https://doi.org/10.1038/s41371-023-00801-5 -
453 Chapman N, Ching SM, Konradi AO, Nuyt AM, Khan T, Twumasi-Ankrah B, et al. Arterial Hypertension in Women: State of the Art and Knowledge Gaps. Hypertension. 2023;80(6):1140-9. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.122.20448.
» https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.122.20448 -
454 Turnbull F, Woodward M, Neal B, Barzi F, Ninomiya T, Chalmers J, et al. Do Men and Women Respond Differently to Blood Pressure-Lowering Treatment? Results of Prospectively Designed Overviews of Randomized Trials. Eur Heart J. 2008;29(21):2669-80. doi: 10.1093/eurheartj/ehn427.
» https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehn427 -
455 Reboussin DM, Allen NB, Griswold ME, Guallar E, Hong Y, Lackland DT, et al. Systematic Review for the 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2018;138(17):e595-e616. doi: 10.1161/CIR.0000000000000601.
» https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000601 -
456 Magee LA, Brown MA, Hall DR, Gupte S, Hennessy A, Karumanchi SA, et al. The 2021 International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy Classification, Diagnosis & Management Recommendations for International Practice. Pregnancy Hypertens. 2022;27:148-69. doi: 10.1016/j.preghy.2021.09.008.
» https://doi.org/10.1016/j.preghy.2021.09.008 -
457 Cresswell JA, Alexander M, Chong MYC, Link HM, Pejchinovska M, Gazeley U, et al. Global and Regional Causes of Maternal Deaths 2009-20: A WHO Systematic Analysis. Lancet Glob Health. 2025;13(4):e626-e634. doi: 10.1016/S2214-109X(24)00560-6.
» https://doi.org/10.1016/S2214-109X(24)00560-6 -
458 Gestational Hypertension and Preeclampsia: ACOG Practice Bulletin Summary, Number 222. Obstet Gynecol. 2020;135(6):1492-5. doi: 10.1097/AOG.0000000000003892.
» https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000003892 -
459 ACOG Practice Bulletin No. 202: Gestational Hypertension and Preeclampsia. Obstet Gynecol. 2019;133(1):1. doi: 10.1097/AOG.0000000000003018.
» https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000003018 -
460 Zhu M, Huang H. Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome in a Patient with Late Postpartum Eclampsia. Medicine. 2023;102(45):e35867. doi: 10.1097/MD.0000000000035867.
» https://doi.org/10.1097/MD.0000000000035867 -
461 Chaemsaithong P, Sahota DS, Poon LC. First Trimester Preeclampsia Screening and Prediction. Am J Obstet Gynecol. 2022;226(2S):S1071-S1097.e2. doi: 10.1016/j.ajog.2020.07.020.
» https://doi.org/10.1016/j.ajog.2020.07.020 -
462 Davenport MH, Ruchat SM, Poitras VJ, Garcia AJ, Gray CE, Barrowman N, et al. Prenatal Exercise for the Prevention of Gestational Diabetes Mellitus and Hypertensive Disorders of Pregnancy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Br J Sports Med. 2018;52(21):1367-75. doi: 10.1136/bjsports-2018-099355.
» https://doi.org/10.1136/bjsports-2018-099355 -
463 Rolnik DL, Wright D, Poon LC, O’Gorman N, Syngelaki A, Matallana CP, et al. Aspirin versus Placebo in Pregnancies at High Risk for Preterm Preeclampsia. N Engl J Med. 2017;377(7):613-22. doi: 10.1056/NEJMoa1704559.
» https://doi.org/10.1056/NEJMoa1704559 -
464 Kasawara KT, Nascimento SL, Costa ML, Surita FG, Silva JL. Exercise and Physical Activity in the Prevention of Pre-Eclampsia: Systematic Review. Acta Obstet Gynecol Scand. 2012;91(10):1147-57. doi: 10.1111/j.1600-0412.2012.01483.x.
» https://doi.org/10.1111/j.1600-0412.2012.01483.x -
465 Gomes F, Ashorn P, Askari S, Belizan JM, Boy E, Cormick G, et al. Calcium Supplementation for the Prevention of Hypertensive Disorders of Pregnancy: Current Evidence and Programmatic Considerations. Ann N Y Acad Sci. 2022;1510(1):52-67. doi: 10.1111/nyas.14733.
» https://doi.org/10.1111/nyas.14733 -
466 Woo Kinshella ML, Sarr C, Sandhu A, Bone JN, Vidler M, Moore SE, et al. Calcium for Pre-Eclampsia Prevention: A Systematic Review and Network Meta-Analysis to Guide Personalised Antenatal Care. BJOG. 2022;129(11):1833-43. doi: 10.1111/1471-0528.17222.
» https://doi.org/10.1111/1471-0528.17222 -
467 Meher S, Duley L. Rest during Pregnancy for Preventing Pre-Eclampsia and its Complications in Women with Normal Blood Pressure. Cochrane Database Syst Rev. 2006;2006(2):CD005939. doi: 10.1002/14651858.CD005939.
» https://doi.org/10.1002/14651858.CD005939 -
468 Meher S, Abalos E, Carroli G. Bed Rest with or without Hospitalisation for Hypertension during Pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2005;2005(4):CD003514. doi: 10.1002/14651858.CD003514.pub2.
» https://doi.org/10.1002/14651858.CD003514.pub2 -
469 Dowswell T, Middleton P, Weeks A. Antenatal Day Care Units versus Hospital Admission for Women with Complicated Pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2009;2009(4):CD001803. doi: 10.1002/14651858.CD001803.pub2.
» https://doi.org/10.1002/14651858.CD001803.pub2 -
470 Nabhan AF, Elsedawy MM. Tight Control of Mild-Moderate Pre-Existing or Non-Proteinuric Gestational Hypertension. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(7):CD006907. doi: 10.1002/14651858.CD006907.pub2.
» https://doi.org/10.1002/14651858.CD006907.pub2 -
471 American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins–Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 203: Chronic Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2019;133(1):e26-e50. doi: 10.1097/AOG.0000000000003020.
» https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000003020 -
472 Bratton S, Taylor MK, Cortez P, Schiattarella A, Fochesato C, Sisti G. Does Atenolol Use during Pregnancy Cause Small for Gestational Age Neonates? A Meta-Analysis. J Perinat Med. 2024;52(8):858-62. doi: 10.1515/jpm-2024-0114.
» https://doi.org/10.1515/jpm-2024-0114 -
473 Duan L, Ng A, Chen W, Spencer HT, Lee MS. Beta-Blocker Subtypes and Risk of Low Birth Weight in Newborns. J Clin Hypertens. 2018;20(11):1603-9. doi: 10.1111/jch.13397.
» https://doi.org/10.1111/jch.13397 -
474 Easterling T, Mundle S, Bracken H, Parvekar S, Mool S, Magee LA, et al. Oral Antihypertensive Regimens (Nifedipine Retard, Labetalol, and Methyldopa) for Management of Severe Hypertension in Pregnancy: An Open-Label, Randomised Controlled Trial. Lancet. 2019;394(10203):1011-21. doi: 10.1016/S0140-6736(19)31282-6.
» https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31282-6 -
475 Sridharan K, Sequeira RP. Drugs for Treating Severe Hypertension in Pregnancy: A Network Meta-Analysis and Trial Sequential Analysis of Randomized Clinical Trials. Br J Clin Pharmacol. 2018;84(9):1906-16. doi: 10.1111/bcp.13649.
» https://doi.org/10.1111/bcp.13649 -
476 Gonçalves OR, Bendaham LCAR, Simoni GH, Kojima GSA, Faria HS, Abreu VS, et al. Comparative Efficacy and Safety between Intravenous Labetalol and Intravenous Hydralazine for Hypertensive Disorders in Pregnancy: A Systematic Review and Meta-Analysis of 19 Randomized Controlled Trials. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2024;303:337-44. doi: 10.1016/j.ejogrb.2024.11.002.
» https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2024.11.002 -
477 ACOG Committee Opinion No. 767: Emergent Therapy for Acute-Onset, Severe Hypertension during Pregnancy and the Postpartum Period. Obstet Gynecol. 2019;133(2):e174-e180. doi: 10.1097/AOG.0000000000003075.
» https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000003075 -
478 Sass N, Itamoto CH, Silva MP, Torloni MR, Atallah AN. Does Sodium Nitroprusside Kill Babies? A Systematic Review. Sao Paulo Med J. 2007;125(2):108-11. doi: 10.1590/s1516-31802007000200008.
» https://doi.org/10.1590/s1516-31802007000200008 -
479 Duley L, Gülmezoglu AM, Henderson-Smart DJ, Chou D. Magnesium Sulphate and Other Anticonvulsants for Women with Pre-Eclampsia. Cochrane Database Syst Rev. 2010;2010(11):CD000025. doi: 10.1002/14651858.CD000025.pub2.
» https://doi.org/10.1002/14651858.CD000025.pub2 -
480 Townsend R, O‘Brien P, Khalil A. Current Best Practice in the Management of Hypertensive Disorders in Pregnancy. Integr Blood Press Control. 2016;9:79-94. doi: 10.2147/IBPC.S77344.
» https://doi.org/10.2147/IBPC.S77344 -
481 Marques RMCP, Maia SB, Araújo ATV, Araújo LMC, Dias TVQ, Nogueira GTBR, et al. Management of Hypertension in the Early Postpartum: A Randomized Controlled Trial. Pregnancy Hypertens. 2025;39:101195. doi: 10.1016/j.preghy.2025.101195.
» https://doi.org/10.1016/j.preghy.2025.101195 -
482 Vilela-Martin JF, Yugar-Toledo JC, Rodrigues MC, Barroso WKS, Carvalho LCBS, González FJT, et al. Luso-Brazilian Position Statement on Hypertensive Emergencies - 2020. Arq Bras Cardiol. 2020;114(4):736-51. doi: 10.36660/abc.20190731.
» https://doi.org/10.36660/abc.20190731 -
483 Kulkarni S, Glover M, Kapil V, Abrams SML, Partridge S, McCormack T, et al. Management of Hypertensive Crisis: British and Irish Hypertension Society Position Document. J Hum Hypertens. 2023;37(10):863-79. doi: 10.1038/s41371-022-00776-9.
» https://doi.org/10.1038/s41371-022-00776-9 -
484 Ebinger JE, Liu Y, Driver M, Ji H, Merz CNB, Rader F, et al. Sex-Specific Temporal Trends in Hypertensive Crisis Hospitalizations in the United States. J Am Heart Assoc. 2022;11(4):e021244. doi: 10.1161/JAHA.121.021244.
» https://doi.org/10.1161/JAHA.121.021244 -
485 van den Born BH, Lip GYH, Brguljan-Hitij J, Cremer A, Segura J, Morales E, et al. ESC Council on Hypertension Position Document on the Management of Hypertensive Emergencies. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2019;5(1):37-46. doi: 10.1093/ehjcvp/pvy032.
» https://doi.org/10.1093/ehjcvp/pvy032 -
486 Patel KK, Young L, Howell EH, Hu B, Rutecki G, Thomas G, et al. Characteristics and Outcomes of Patients Presenting with Hypertensive Urgency in the Office Setting. JAMA Intern Med. 2016;176(7):981-8. doi: 10.1001/jamainternmed.2016.1509.
» https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2016.1509 -
487 Burton TJ, Wilkinson IB. The Dangers of Immediate-Release Nifedipine in the Emergency Treatment of Hypertension. J Hum Hypertens. 2008;22(4):301-2. doi: 10.1038/sj.jhh.1002324.
» https://doi.org/10.1038/sj.jhh.1002324 -
488 Campos CL, Herring CT, Ali AN, Jones DN, Wofford JL, Caine AL, et al. Pharmacologic Treatment of Hypertensive Urgency in the Outpatient Setting: A Systematic Review. J Gen Intern Med. 2018;33(4):539-50. doi: 10.1007/s11606-017-4277-6.
» https://doi.org/10.1007/s11606-017-4277-6 -
489 Rossi GP, Rossitto G, Maifredini C, Barchitta A, Bettella A, Latella R, et al. Management of Hypertensive Emergencies: A Practical Approach. Blood Press. 2021;30(4):208-19. doi: 10.1080/08037051.2021.1917983.
» https://doi.org/10.1080/08037051.2021.1917983 -
490 Meacham KS, Schmidt JD, Sun Y, Rasmussen M, Liu Z, Adams DC, et al. Impact of Intravenous Antihypertensive Therapy on Cerebral Blood Flow and Neurocognition: A Systematic Review and Meta-Analysis. Br J Anaesth. 2025;134(3):713-26. doi: 10.1016/j.bja.2024.12.007.
» https://doi.org/10.1016/j.bja.2024.12.007 -
491 Brown CS, Silva LOJ, Mattson AE, Cabrera D, Farrell K, Gerberi DJ, et al. Comparison of Intravenous Antihypertensives on Blood Pressure Control in Acute Neurovascular Emergencies: A Systematic Review. Neurocrit Care. 2022;37(2):435-46. doi: 10.1007/s12028-021-01417-8.
» https://doi.org/10.1007/s12028-021-01417-8 -
492 Brazzelli M, Sandercock PA, Chappell FM, Celani MG, Righetti E, Arestis N, et al. Magnetic Resonance Imaging versus Computed Tomography for Detection of Acute Vascular Lesions in Patients Presenting with Stroke Symptoms. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(4):CD007424. doi: 10.1002/14651858.CD007424.pub2.
» https://doi.org/10.1002/14651858.CD007424.pub2 -
493 Li G, Lin Y, Yang J, Anderson CS, Chen C, Liu F, et al. Intensive Ambulance-Delivered Blood-Pressure Reduction in Hyperacute Stroke. N Engl J Med. 2024;390(20):1862-72. doi: 10.1056/NEJMoa2314741.
» https://doi.org/10.1056/NEJMoa2314741 -
494 Jovin TG, Chamorro A, Cobo E, de Miquel MA, Molina CA, Rovira A, et al. Thrombectomy Within 8 Hours after Symptom Onset in Ischemic Stroke. N Engl J Med. 2015;372(24):2296-306. doi: 10.1056/NEJMoa1503780.
» https://doi.org/10.1056/NEJMoa1503780 -
495 Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, et al. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients with Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2018;49(3):e46-e110. doi: 10.1161/STR.0000000000000158.
» https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000158 -
496 Lee M, Ovbiagele B, Hong KS, Wu YL, Lee JE, Rao NM, et al. Effect of Blood Pressure Lowering in Early Ischemic Stroke: Meta-Analysis. Stroke. 2015;46(7):1883-9. doi: 10.1161/STROKEAHA.115.009552.
» https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.115.009552 -
497 Woodhouse LJ, Manning L, Potter JF, Berge E, Sprigg N, Wardlaw J, et al. Continuing or Temporarily Stopping Prestroke Antihypertensive Medication in Acute Stroke: An Individual Patient Data Meta-Analysis. Hypertension. 2017;69(5):933-41. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.116.07982.
» https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.116.07982 -
498 Dirren E, Paredes JBE, Klug J, Barthoulot M, Fluss J, Fracasso T, et al. Stroke Incidence, Case Fatality, and Mortality Using the WHO International Classification of Diseases 11: The Geneva Stroke Study. Neurology. 2025;104(5):e213353. doi: 10.1212/WNL.0000000000213353.
» https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000213353 -
499 Moullaali TJ, Wang X, Sandset EC, Woodhouse LJ, Law ZK, Arima H, et al. Early Lowering of Blood Pressure after Acute Intracerebral Haemorrhage: A Systematic Review and Meta-Analysis of Individual Patient Data. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2022;93(1):6-13. doi: 10.1136/jnnp-2021-327195.
» https://doi.org/10.1136/jnnp-2021-327195 -
500 Greenberg SM, Ziai WC, Cordonnier C, Dowlatshahi D, Francis B, Goldstein JN, et al. 2022 Guideline for the Management of Patients with Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2022;53(7):e282-e361. doi: 10.1161/STR.0000000000000407.
» https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000407 -
501 Ma L, Hu X, Song L, Chen X, Ouyang M, Billot L, et al. The Third Intensive Care Bundle with Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Haemorrhage Trial (INTERACT3): An International, Stepped Wedge Cluster Randomised Controlled Trial. Lancet. 2023;402(10395):27-40. doi: 10.1016/S0140-6736(23)00806-1.
» https://doi.org/10.1016/S0140-6736(23)00806-1 -
502 Perez MI, Musini VM, Wright JM. Effect of Early Treatment with Anti-Hypertensive Drugs on Short and Long-Term Mortality in Patients with an Acute Cardiovascular Event. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(4):CD006743. doi: 10.1002/14651858.CD006743.pub2.
» https://doi.org/10.1002/14651858.CD006743.pub2 -
503 Virani SS, Newby LK, Arnold SV, Bittner V, Brewer LC, Demeter SH, et al. 2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA Guideline for the Management of Patients with Chronic Coronary Disease: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2023;148(9):e9-e119. doi: 10.1161/CIR.0000000000001168.
» https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000001168 -
504 Bentancur AG, Rieck J, Koldanov R, Dankner RS. Acute Pulmonary Edema in the Emergency Department: Clinical and Echocardiographic Survey in an Aged Population. Am J Med Sci. 2002;323(5):238-43. doi: 10.1097/00000441-200205000-00002.
» https://doi.org/10.1097/00000441-200205000-00002 -
505 Isselbacher EM, Preventza O, Black JH 3rd, Augoustides JG, Beck AW, Bolen MA, et al. 2022 ACC/AHA Guideline for the Diagnosis and Management of Aortic Disease: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Thorac Cardiovasc Surg. 2023;166(5):e182-e331. doi: 10.1016/j.jtcvs.2023.04.023.
» https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2023.04.023 -
506 Bossone E, Gorla R, LaBounty TM, Suzuki T, Gilon D, Strauss C, et al. Presenting Systolic Blood Pressure and Outcomes in Patients with Acute Aortic Dissection. J Am Coll Cardiol. 2018;71(13):1432-40. doi: 10.1016/j.jacc.2018.01.064.
» https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.01.064 -
507 Buitenwerf E, Osinga TE, Timmers HJLM, Lenders JWM, Feelders RA, Eekhoff EMW, et al. Efficacy of α-Blockers on Hemodynamic Control During Pheochromocytoma Resection: A Randomized Controlled Trial. J Clin Endocrinol Metab. 2020;105(7):2381–91. doi: 10.1210/clinem/dgz188.
» https://doi.org/10.1210/clinem/dgz188 -
508 Frishman WH, Del Vecchio A, Sanal S, Ismail A. Cardiovascular Manifestations of Substance Abuse: Part 2: Alcohol, Amphetamines, Heroin, Cannabis, and Caffeine. Heart Dis. 2003;5(4):253-71. doi: 10.1097/01.hdx.0000080713.09303.a6.
» https://doi.org/10.1097/01.hdx.0000080713.09303.a6 -
509 Frishman WH, Del Vecchio A, Sanal S, Ismail A. Cardiovascular Manifestations of Substance Abuse Part 1: Cocaine. Heart Dis. 2003;5(3):187-201. doi: 10.1097/01.hdx.0000074519.43281.fa.
» https://doi.org/10.1097/01.hdx.0000074519.43281.fa -
510 Halimi JM, Fréminville JB, Gatault P, Bisson A, Sautenet B, Maisons V, et al. Characteristics and Prognosis of Patients with Hypertensive Encephalopathy: A French Nationwide Cohort Study. Hypertension. 2023;80(8):1716-27. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.123.21226.
» https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.123.21226 -
511 Boulestreau R, Śpiewak M, Januszewicz A, Kreutz R, Guzik TJ, Januszewicz M, et al. Malignant Hypertension: A Systemic Cardiovascular Disease: JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol. 2024;83(17):1688-701. doi: 10.1016/j.jacc.2024.02.037.
» https://doi.org/10.1016/j.jacc.2024.02.037 -
512 Ahmed ME, Walker JM, Beevers DG, Beevers M. Lack of Difference between Malignant and Accelerated Hypertension. Br Med J. 1986;292(6515):235-7. doi: 10.1136/bmj.292.6515.235.
» https://doi.org/10.1136/bmj.292.6515.235 -
513 Gosse P, Boulestreau R, Brockers C, Puel C, Rubin S, Cremer A. The Pharmacological Management of Malignant Hypertension. J Hypertens. 2020;38(11):2325-30. doi: 10.1097/HJH.0000000000002547.
» https://doi.org/10.1097/HJH.0000000000002547 -
514 Cremer A, Amraoui F, Lip GY, Morales E, Rubin S, Segura J, et al. From Malignant Hypertension to Hypertension-MOD: A Modern Definition for an old but Still Dangerous Emergency. J Hum Hypertens. 2016;30(8):463-6. doi: 10.1038/jhh.2015.112.
» https://doi.org/10.1038/jhh.2015.112 -
515 Ma H, Jiang M, Fu Z, Wang Z, Shen P, Shi H, et al. Clinical Value of Multiorgan Damage in Hypertensive Crises: A Prospective Follow-Up Study. J Clin Hypertens. 2020;22(5):914-23. doi: 10.1111/jch.13848.
» https://doi.org/10.1111/jch.13848 -
516 Carey RM, Calhoun DA, Bakris GL, Brook RD, Daugherty SL, Dennison-Himmelfarb CR, et al. Resistant Hypertension: Detection, Evaluation, and Management: A Scientific Statement from the American Heart Association. Hypertension. 2018;72(5):e53-e90. doi: 10.1161/HYP.0000000000000084.
» https://doi.org/10.1161/HYP.0000000000000084 -
517 Yugar-Toledo JC, Moreno H Jr, Gus M, Rosito GBA, Scala LCN, Muxfeldt ES, et al. Brazilian Position Statement on Resistant Hypertension - 2020. Arq Bras Cardiol. 2020;114(3):576-96. doi: 10.36660/abc.20200198.
» https://doi.org/10.36660/abc.20200198 -
518 Acelajado MC, Pisoni R, Dudenbostel T, Dell’Italia LJ, Cartmill F, Zhang B, et al. Refractory Hypertension: Definition, Prevalence, and Patient Characteristics. J Clin Hypertens. 2012;14(1):7-12. doi: 10.1111/j.1751-7176.2011.00556.x.
» https://doi.org/10.1111/j.1751-7176.2011.00556.x -
519 Matanes F, Khan MB, Siddiqui M, Dudenbostel T, Calhoun D, Oparil S. An Update on Refractory Hypertension. Curr Hypertens Rep. 2022;24(7):225-34. doi: 10.1007/s11906-022-01185-6.
» https://doi.org/10.1007/s11906-022-01185-6 -
520 Noubiap JJ, Nansseu JR, Nyaga UF, Sime PS, Francis I, Bigna JJ. Global Prevalence of Resistant Hypertension: A Meta-Analysis of Data from 3.2 Million Patients. Heart. 2019;105(2):98-105. doi: 10.1136/heartjnl-2018-313599.
» https://doi.org/10.1136/heartjnl-2018-313599 -
521 Calhoun DA, Booth JN 3rd, Oparil S, Irvin MR, Shimbo D, Lackland DT, et al. Refractory Hypertension: Determination of Prevalence, Risk Factors, and Comorbidities in a Large, Population-Based Cohort. Hypertension. 2014;63(3):451-8. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.113.02026.
» https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.113.02026 -
522 Armario P, Calhoun DA, Oliveras A, Blanch P, Vinyoles E, Banegas JR, et al. Prevalence and Clinical Characteristics of Refractory Hypertension. J Am Heart Assoc. 2017;6(12):e007365. doi: 10.1161/JAHA.117.007365.
» https://doi.org/10.1161/JAHA.117.007365 -
523 Chedier B, Cortez AF, Roderjan CN, Cavalcanti AH, Carlos FOC, Santos BDM, et al. Prevalence and Clinical Profile of Refractory Hypertension in a Large Cohort of Patients with Resistant Hypertension. J Hum Hypertens. 2021;35(8):709-17. doi: 10.1038/s41371-020-00406-2.
» https://doi.org/10.1038/s41371-020-00406-2 -
524 Dell’Oro R, Quarti-Trevano F, Seravalle G, Zanchettin F, Bertoli S, Airoldi F, et al. Sympathetic Nerve Traffic and Arterial Baroreflex Function in Apparent Drug-Resistant Hypertension. Hypertension. 2019;74(4):903-9. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.119.13009.
» https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.119.13009 -
525 Velasco A, Siddiqui M, Kreps E, Kolakalapudi P, Dudenbostel T, Arora G, et al. Refractory Hypertension is not Attributable to Intravascular Fluid Retention as Determined by Intracardiac Volumes. Hypertension. 2018;72(2):343-9. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.118.10965.
» https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.118.10965 -
526 Hwang AY, Dietrich E, Pepine CJ, Smith SM. Resistant Hypertension: Mechanisms and Treatment. Curr Hypertens Rep. 2017;19(7):56. doi: 10.1007/s11906-017-0754-x.
» https://doi.org/10.1007/s11906-017-0754-x -
527 Bełtowski J. Salt Intake, Aldosterone Secretion, and Obesity: Role in the Pathogenesis of Resistant Hypertension. Am J Hypertens. 2021;34(6):588-90. doi: 10.1093/ajh/hpab015.
» https://doi.org/10.1093/ajh/hpab015 -
528 Dudenbostel T, Li P, Calhoun DA. Paradoxical Increase of 24-Hour Urinary Aldosterone Levels in Obese Patients with Resistant Hypertension on a High Salt Diet. Am J Hypertens. 2021;34(6):600-8. doi: 10.1093/ajh/hpaa208.
» https://doi.org/10.1093/ajh/hpaa208 -
529 Dudenbostel T, Acelajado MC, Pisoni R, Li P, Oparil S, Calhoun DA. Refractory Hypertension: Evidence of Heightened Sympathetic Activity as a Cause of Antihypertensive Treatment Failure. Hypertension. 2015;66(1):126-33. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.115.05449.
» https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.115.05449 -
530 Lauder L, Mahfoud F, Böhm M. Management of Resistant Hypertension. Annu Rev Med. 2024;75:443-57. doi: 10.1146/annurev-med-050922-052605.
» https://doi.org/10.1146/annurev-med-050922-052605 -
531 Schiffrin EL, Fisher NDL. Diagnosis and Management of Resistant Hypertension. BMJ. 2024;385:e079108. doi: 10.1136/bmj-2023-079108.
» https://doi.org/10.1136/bmj-2023-079108 -
532 Parodi R, Brandani L, Romero C, Klein M. Resistant Hypertension: Diagnosis, Evaluation, and Treatment Practical Approach. Eur J Intern Med. 2024;123:23-8. doi: 10.1016/j.ejim.2023.12.026.
» https://doi.org/10.1016/j.ejim.2023.12.026 -
533 Kim HM, Shin J. Role of Home Blood Pressure Monitoring in Resistant Hypertension. Clin Hypertens. 2023;29(1):2. doi: 10.1186/s40885-022-00226-1.
» https://doi.org/10.1186/s40885-022-00226-1 -
534 Lee EM. When and How to Use Ambulatory Blood Pressure Monitoring and Home Blood Pressure Monitoring for Managing Hypertension. Clin Hypertens. 2024;30(1):10. doi: 10.1186/s40885-024-00265-w.
» https://doi.org/10.1186/s40885-024-00265-w -
535 Hamrahian SM. Medication Non-Adherence: A Major Cause of Resistant Hypertension. Curr Cardiol Rep. 2020;22(11):133. doi: 10.1007/s11886-020-01400-3.
» https://doi.org/10.1007/s11886-020-01400-3 -
536 Sim JJ, Bhandari SK, Shi J, Reynolds K, Calhoun DA, Kalantar-Zadeh K, et al. Comparative Risk of Renal, Cardiovascular, and Mortality Outcomes in Controlled, Uncontrolled Resistant, and Nonresistant Hypertension. Kidney Int. 2015;88(3):622-32. doi: 10.1038/ki.2015.142.
» https://doi.org/10.1038/ki.2015.142 -
537 Hung CY, Wang KY, Wu TJ, Hsieh YC, Huang JL, Loh el-W, et al. Resistant Hypertension, Patient Characteristics, and Risk of Stroke. PLoS One. 2014;9(8):e104362. doi: 10.1371/journal.pone.0104362.
» https://doi.org/10.1371/journal.pone.0104362 -
538 Pedrosa RP, Drager LF, Gonzaga CC, Sousa MG, Paula LK, Amaro AC, et al. Obstructive Sleep Apnea: The Most Common Secondary Cause of Hypertension Associated with Resistant Hypertension. Hypertension. 2011;58(5):811-7. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.111.179788.
» https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.111.179788 -
539 Muxfeldt ES, Margallo VS, Guimarães GM, Salles GF. Prevalence and Associated Factors of Obstructive Sleep Apnea in Patients with Resistant Hypertension. Am J Hypertens. 2014;27(8):1069-78. doi: 10.1093/ajh/hpu023.
» https://doi.org/10.1093/ajh/hpu023 - 540 Lauravicius AG, Souza JB, Sousa MG, Passarelli O Jr. Hipertensão Arterial Resistente e Refratária. In: Sociedade Brasileira de Cardiologia, editor. Hipertensão. 3rd ed. Santana de Parnaíba: Manole; 2022. p. 394-405.
-
541 Hornstrup BG, Hoffmann-Petersen N, Lauridsen TG, Bech JN. Dietary Sodium Restriction Reduces Blood Pressure in Patients with Treatment Resistant Hypertension. BMC Nephrol. 2023;24(1):274. doi: 10.1186/s12882-023-03333-9.
» https://doi.org/10.1186/s12882-023-03333-9 -
542 Tziomalos K, Athyros VG, Mikhailidis DP, Karagiannis A. Hydrochlorothiazide vs. Chlorthalidone as the Optimal Diuretic for the Management of Hypertension. Curr Pharm Des. 2013;19(21):3766-72. doi: 10.2174/13816128113199990315.
» https://doi.org/10.2174/13816128113199990315 -
543 Ishani A, Cushman WC, Leatherman SM, Lew RA, Woods P, Glassman PA, et al. Chlorthalidone vs. Hydrochlorothiazide for Hypertension-Cardiovascular Events. N Engl J Med. 2022;387(26):2401-10. doi: 10.1056/NEJMoa2212270.
» https://doi.org/10.1056/NEJMoa2212270 -
544 Williams B, MacDonald TM, Morant S, Webb DJ, Sever P, McInnes G, et al. Spironolactone versus Placebo, Bisoprolol, and Doxazosin to Determine the Optimal Treatment for Drug-Resistant Hypertension (PATHWAY-2): A Randomised, Double-Blind, Crossover Trial. Lancet. 2015;386(10008):2059-68. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00257-3.
» https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00257-3 -
545 Manolis AA, Manolis TA, Melita H, Manolis AS. Eplerenone versus Spironolactone in Resistant Hypertension: An Efficacy and/or Cost or Just a Men‘s Issue? Curr Hypertens Rep. 2019;21(3):22. doi: 10.1007/s11906-019-0924-0.
» https://doi.org/10.1007/s11906-019-0924-0 -
546 Lee CJ, Ihm SH, Shin DH, Jeong JO, Kim JH, Chun KH, et al. Spironolactone vs Amiloride for Resistant Hypertension: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2025;333(23):2073-82. doi: 10.1001/jama.2025.5129.
» https://doi.org/10.1001/jama.2025.5129 -
547 Nardoianni G, Pala B, Scoccia A, Volpe M, Barbato E, Tocci G. Systematic Review Article: New Drug Strategies for Treating Resistant Hypertension-the Importance of a Mechanistic, Personalized Approach. High Blood Press Cardiovasc Prev. 2024;31(2):99-112. doi: 10.1007/s40292-024-00634-4.
» https://doi.org/10.1007/s40292-024-00634-4 -
548 Agarwal R, Sinha AD, Cramer AE, Balmes-Fenwick M, Dickinson JH, Ouyang F, et al. Chlorthalidone for Hypertension in Advanced Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2021;385(27):2507-19. doi: 10.1056/NEJMoa2110730.
» https://doi.org/10.1056/NEJMoa2110730 -
549 Cestario EDES, Vilela-Martin JF, Cosenso-Martin LN, Rubio TA, Uyemura JRR, Lopes VS, et al. Effect of Sequential Nephron Blockade versus Dual Renin-Angiotensin System Blockade Plus Bisoprolol in the Treatment of Resistant Hypertension, a Randomized Controlled Trial (Resistant Hypertension on Treatment - ResHypOT). Vasc Health Risk Manag. 2022;18:867-878. doi: 10.2147/VHRM.S383007.
» https://doi.org/10.2147/VHRM.S383007 -
550 Xie B, Gao Q, Wang Y, Du J, He Y. Effect of Sacubitril-Valsartan on Left Ventricular Remodeling and NT-proBNP in Patients with Heart Failure Complicated with Hypertension and Reduced Ejection Fraction. Am J Transl Res. 2024;16(5):1935-44. doi: 10.62347/KHQW5375.
» https://doi.org/10.62347/KHQW5375 -
551 Agarwal R, Kolkhof P, Bakris G, Bauersachs J, Haller H, Wada T, et al. Steroidal and Non-Steroidal Mineralocorticoid Receptor Antagonists in Cardiorenal Medicine. Eur Heart J. 2021;42(2):152-61. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa736.
» https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa736 -
552 Freeman MW, Halvorsen YD, Marshall W, Pater M, Isaacsohn J, Pearce C, et al. Phase 2 Trial of Baxdrostat for Treatment-Resistant Hypertension. N Engl J Med. 2023;388(5):395-405. doi: 10.1056/NEJMoa2213169.
» https://doi.org/10.1056/NEJMoa2213169 -
553 Laffin LJ, Rodman D, Luther JM, Vaidya A, Weir MR, Rajicic N, et al. Aldosterone Synthase Inhibition with Lorundrostat for Uncontrolled Hypertension: The Target-HTN Randomized Clinical Trial. JAMA. 2023;330(12):1140-50. doi: 10.1001/jama.2023.16029.
» https://doi.org/10.1001/jama.2023.16029 -
554 Schlaich MP, Bellet M, Weber MA, Danaietash P, Bakris GL, Flack JM, et al. Dual Endothelin Antagonist Aprocitentan for Resistant Hypertension (PRECISION): A Multicentre, Blinded, Randomised, Parallel-Group, Phase 3 Trial. Lancet. 2022;400(10367):1927-37. doi: 10.1016/S0140-6736(22)02034-7.
» https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)02034-7 -
555 Desai AS, Webb DJ, Taubel J, Casey S, Cheng Y, Robbie GJ, et al. Zilebesiran, an RNA Interference Therapeutic Agent for Hypertension. N Engl J Med. 2023;389(3):228-38. doi: 10.1056/NEJMoa2208391.
» https://doi.org/10.1056/NEJMoa2208391 -
556 Bakris GL, Saxena M, Gupta A, Chalhoub F, Lee J, Stiglitz D, et al. RNA Interference with Zilebesiran for Mild to Moderate Hypertension: The KARDIA-1 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2024;331(9):740-9. doi: 10.1001/jama.2024.0728.
» https://doi.org/10.1001/jama.2024.0728 -
557 Morgan ES, Tami Y, Hu K, Brambatti M, Mullick AE, Geary RS, et al. Antisense Inhibition of Angiotensinogen with IONIS-AGT-LRx: Results of Phase 1 and Phase 2 Studies. JACC Basic Transl Sci. 2021;6(6):485-96. doi: 10.1016/j.jacbts.2021.04.004.
» https://doi.org/10.1016/j.jacbts.2021.04.004 -
558 Barbato E, Azizi M, Schmieder RE, Lauder L, Böhm M, Brouwers S, et al. Renal Denervation in the Management of Hypertension in Adults. A Clinical Consensus Statement of the ESC Council on Hypertension and the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J. 2023;44(15):1313-30. doi: 10.1093/eurheartj/ehad054.
» https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad054 -
559 Bakris GL, Townsend RR, Liu M, Cohen SA, D’Agostino R, Flack JM, et al. Impact of Renal Denervation on 24-Hour Ambulatory Blood Pressure: Results from SYMPLICITY HTN-3. J Am Coll Cardiol. 2014;64(11):1071-8. doi: 10.1016/j.jacc.2014.05.012.
» https://doi.org/10.1016/j.jacc.2014.05.012 -
560 Azizi M, Sanghvi K, Saxena M, Gosse P, Reilly JP, Levy T, et al. Ultrasound Renal Denervation for Hypertension Resistant to a Triple Medication Pill (RADIANCE-HTN TRIO): A Randomised, Multicentre, Single-Blind, Sham-Controlled Trial. Lancet. 2021;397(10293):2476-86. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00788-.
» https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00788- -
561 Mufarrih SH, Qureshi NQ, Khan MS, Kazimuddin M, Secemsky E, Bloch MJ, et al. Randomized Trials of Renal Denervation for Uncontrolled Hypertension: An Updated Meta-Analysis. J Am Heart Assoc. 2024;13(16):e034910. doi: 10.1161/JAHA.124.034910.
» https://doi.org/10.1161/JAHA.124.034910 -
562 Benjamin EJ, Muntner P, Alonso A, Bittencourt MS, Callaway CW, Carson AP, et al. Heart Disease and Stroke Statistics-2019 Update: A Report from the American Heart Association. Circulation. 2019;139(10):e56-e528. doi: 10.1161/CIR.0000000000000659.
» https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000659 -
563 Cramer JA, Roy A, Burrell A, Fairchild CJ, Fuldeore MJ, Ollendorf DA, et al. Medication Compliance and Persistence: Terminology and Definitions. Value Health. 2008;11(1):44-7. doi: 10.1111/j.1524-4733.2007.00213.x.
» https://doi.org/10.1111/j.1524-4733.2007.00213.x -
564 Ho PM, Bryson CL, Rumsfeld JS. Medication Adherence: Its Importance in Cardiovascular Outcomes. Circulation. 2009;119(23):3028-35. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.768986.
» https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.108.768986 -
565 Vrijens B, Urquhart J. Methods for Measuring, Enhancing, and Accounting for Medication Adherence in Clinical Trials. Clin Pharmacol Ther. 2014;95(6):617-26. doi: 10.1038/clpt.2014.59.
» https://doi.org/10.1038/clpt.2014.59 -
566 Osterberg L, Blaschke T. Adherence to Medication. N Engl J Med. 2005;353(5):487-97. doi: 10.1056/NEJMra050100.
» https://doi.org/10.1056/NEJMra050100 -
567 Malachias MVB, Kaiser SE, Albuquerque DC, Brandão AA, Sposito AC, Moura LZ, et al. Risk of Adverse Health Outcomes in Patients with Poor Adherence to Cardiovascular Medication Treatment: A Systematic Review. Arq Bras Cardiol. 2024;121(10):e20240469. doi: 10.36660/abc.20240469.
» https://doi.org/10.36660/abc.20240469 -
568 Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of Blood Pressure Lowering on Outcome Incidence in Hypertension. 1. Overview, Meta-Analyses, and Meta-Regression Analyses of Randomized Trials. J Hypertens. 2014;32(12):2285-95. doi: 10.1097/HJH.0000000000000378.
» https://doi.org/10.1097/HJH.0000000000000378 -
569 Bundy JD, Li C, Stuchlik P, Bu X, Kelly TN, Mills KT, et al. Systolic Blood Pressure Reduction and Risk of Cardiovascular Disease and Mortality: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. JAMA Cardiol. 2017;2(7):775-81. doi: 10.1001/jamacardio.2017.1421.
» https://doi.org/10.1001/jamacardio.2017.1421 -
570 Cedillo-Couvert EA, Ricardo AC, Chen J, Cohan J, Fischer MJ, Krousel-Wood M, et al. Self-Reported Medication Adherence and CKD Progression. Kidney Int Rep. 2018;3(3):645-51. doi: 10.1016/j.ekir.2018.01.007.
» https://doi.org/10.1016/j.ekir.2018.01.007 -
571 Liu M, Zheng G, Cao X, Chang X, Zhang N, Liang G, et al. Better Medications Adherence Lowers Cardiovascular Events, Stroke, and All-Cause Mortality Risk: A Dose-Response Meta-Analysis. J Cardiovasc Dev Dis. 2021;8(11):146. doi: 10.3390/jcdd8110146.
» https://doi.org/10.3390/jcdd8110146 -
572 Lee EKP, Poon P, Yip BHK, Bo Y, Zhu MT, Yu CP, et al. Global Burden, Regional Differences, Trends, and Health Consequences of Medication Nonadherence for Hypertension During 2010 to 2020: A Meta-Analysis Involving 27 Million Patients. J Am Heart Assoc. 2022;11(17):e026582. doi: 10.1161/JAHA.122.026582.
» https://doi.org/10.1161/JAHA.122.026582 -
573 Bryant KB, Rao AS, Cohen LP, Dandan N, Kronish IM, Barai N, et al. Effectiveness and Cost-Effectiveness of Team-Based Care for Hypertension: A Meta-Analysis and Simulation Study. Hypertension. 2023;80(6):1199-208. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.122.20292.
» https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.122.20292 -
574 Palmer MJ, Machiyama K, Woodd S, Gubijev A, Barnard S, Russell S, et al. Mobile Phone-Based Interventions for Improving Adherence to Medication Prescribed for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Adults. Cochrane Database Syst Rev. 2021;3(3):CD012675. doi: 10.1002/14651858.CD012675.pub3.
» https://doi.org/10.1002/14651858.CD012675.pub3 -
575 Schroeder K, Fahey T, Ebrahim S. Interventions for Improving Adherence to Treatment in Patients with High Blood Pressure in Ambulatory Settings. Cochrane Database Syst Rev. 2004;2004(2):CD004804. doi: 10.1002/14651858.CD004804.
» https://doi.org/10.1002/14651858.CD004804 -
576 Silva LALB, Melo RC, Toma TS, Araújo BC, Luquine CD Jr, Milhomens LM, et al. Adherence, Barriers, and Facilitators for the Treatment of Systemic Arterial Hypertension: Rapid Review of Evidence. Rev Panam Salud Publica. 2023;47:e67. doi: 10.26633/RPSP.2023.67.
» https://doi.org/10.26633/RPSP.2023.67 -
577 Brasil. Presidência da República. Unidades Básicas de Saúde [Internet]. Brasília: Secretaria de Comunicação Social; 2024 [cited 2025 Aug 14]. Available from: https://www.gov.br/secom/pt-br/acesso-a-informacao/comunicabr/lista-de-acoes-e-programas/unidades-basicas-de-saude-do-governo-federal
» https://www.gov.br/secom/pt-br/acesso-a-informacao/comunicabr/lista-de-acoes-e-programas/unidades-basicas-de-saude-do-governo-federal -
578 Brasil. Ministério da Saúde. Atenção Primária e Atenção Especializada [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2022 [cited 2025 Aug 14]. Available from: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/noticias/2022/marco/atencao-primaria-e-atencao-especializada-conheca-os-niveis-de-assistencia-do-maior-sistema-publico-de-saude-do-mundo
» https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/noticias/2022/marco/atencao-primaria-e-atencao-especializada-conheca-os-niveis-de-assistencia-do-maior-sistema-publico-de-saude-do-mundo -
579 Brasil. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Ministério da Saúde. Pesquisa Nacional de Saúde: 2019: Percepção do Estado de Saúde, Estilos de Vida, Doenças Crônicas e Saúde Bucal: Brasil e Grandes Regiões [Internet]. Rio de Janeiro: IBGE; 2020 [cited 2025 Aug 14]. Available from: https://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/livros/liv101764.pdf
» https://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/livros/liv101764.pdf -
580 American Heart Association. PREVENT™ (Predicting Risk of Cardiovascular Disease Events) online calculator [Internet]. Dallas: American Heart Association; 2025 [cited 2025 Aug 14]. Available from: https://professional.heart.org/en/guidelines-and-statements/prevent-calculator
» https://professional.heart.org/en/guidelines-and-statements/prevent-calculator -
581 Sakima A, Satonaka H, Nishida N, Yatsu K, Arima H. Optimal Blood Pressure Targets for Patients with Hypertension: A Systematic Review and Meta-Analysis. Hypertens Res. 2019;42(4):483-95. doi: 10.1038/s41440-018-0123-4.
» https://doi.org/10.1038/s41440-018-0123-4 -
582 Brasil. Ministério da Saúde. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS. Portaria SETICS/MS nº 22, de 10 de maio de 2023 [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2023 [cited 2025 Aug 14]. Available from: https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/relatorios/portaria/2023/20230511_portaria_dou_22.pdf/view
» https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/relatorios/portaria/2023/20230511_portaria_dou_22.pdf/view -
583 Akasaki Y, Suematsu Y, Azushima K, Shiga Y, Sakima A, Satoh M, et al. Impact of Patient Care Teams on Blood Pressure Control in Patients with Hypertension: A Systematic Review and Meta-Analysis. Hypertens Res. 2025;48(6):1827-38. doi: 10.1038/s41440-025-02152-9.
» https://doi.org/10.1038/s41440-025-02152-9 -
584 Ogungbe O, Cazabon D, Moran AE, Neupane D, Himmelfarb CD, Edward A, et al. Landscape of Team-Based Care to Manage Hypertension: Results from Two Surveys in Low/Middle-Income Countries. BMJ Open. 2023;13(7):e072192. doi: 10.1136/bmjopen-2023-072192.
» https://doi.org/10.1136/bmjopen-2023-072192 - 585 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento de Saúde da Família. Linha de cuidado do adulto com hipertensão arterial sistêmica. Brasília: Ministério da Saúde; 2021.
-
586 Sambah F, McBain-Rigg K, Seidu AA, Emeto TI. A Qualitative Study on the Barriers and Enablers to Effective Hypertension Management in Ghana. Healthcare. 2025;13(5):479. doi: 10.3390/healthcare13050479.
» https://doi.org/10.3390/healthcare13050479 -
587 Brasil. Ministério da Saúde. Aplicativo MedSUS é Disponibilizado para População [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2024 [cited 2025 Aug 18]. Available from: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/noticias/2024/janeiro/aplicativo-medsus-e-disponibilizado-para-populacao
» https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/noticias/2024/janeiro/aplicativo-medsus-e-disponibilizado-para-populacao -
588 Lloyd-Jones DM, Allen NB, Anderson CAM, Black T, Brewer LC, Foraker RE, et al. Life's Essential 8: Updating and Enhancing the American Heart Association's Construct of Cardiovascular Health: A Presidential Advisory from the American Heart Association. Circulation. 2022;146(5):e18-e43. doi: 10.1161/CIR.0000000000001078.
» https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000001078 -
589 São Paulo. Secretaria Municipal da Saúde. Protocolo Clínico Prático: Tratamento de Doenças Crônicas Não Transmissíveis na Atenção Primária à Saúde – Hipertensão Arterial [Internet]. São Paulo: Secretaria Municipal da Saúde; 2025 [cited 2025 Aug 18]. Available from: https://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/saude/protocolo
» https://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/saude/protocolo -
590 Associação Paulista de Medicina. Telemedicina e Saúde Digital [Internet]. São Paulo: Associação Paulista de Medicina; 2025 [cited 2025 Aug 18]. Available from: https://www.apm.org.br/wp-content/uploads/APM709.pdf
» https://www.apm.org.br/wp-content/uploads/APM709.pdf -
591 Deloitte Centre for Health Solutions. Connected Health: How Digital Technology is Transforming Health and Social Care [Internet]. London: Deloitte; 2025 [cited 2025 Aug 18]. Available from: https://www2.deloitte.com/content/dam/Deloitte/ch/Documents/life-sciences-health-care/ch-en-life-science-deloitte-connected-health.pdf
» https://www2.deloitte.com/content/dam/Deloitte/ch/Documents/life-sciences-health-care/ch-en-life-science-deloitte-connected-health.pdf -
592 Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM nº 2.314, de 20 de abril de 2022 [Internet]. Brasília: Conselho Federal de Medicina; 2022 [cited 2025 Aug 18]. Available from: https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/resolucao-cfm-n-2.314-de-20-de-abril-de-2022-397602852
» https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/resolucao-cfm-n-2.314-de-20-de-abril-de-2022-397602852 -
593 Motairek I, Makhlouf MHE, Rajagopalan S, Al-Kindi S. The Exposome and Cardiovascular Health. Can J Cardiol. 2023;39(9):1191-203. doi: 10.1016/j.cjca.2023.05.020.
» https://doi.org/10.1016/j.cjca.2023.05.020 -
594 Barbosa ECD, Farina GS, Basso CS, Camafort M, Coca A, Nadruz W. Seasonal Variation in Blood Pressure: What is Still Missing? Front Cardiovasc Med. 2023;10:1233325. doi: 10.3389/fcvm.2023.1233325.
» https://doi.org/10.3389/fcvm.2023.1233325 -
595 Bont J, Jaganathan S, Dahlquist M, Persson Å, Stafoggia M, Ljungman P. Ambient Air Pollution and Cardiovascular Diseases: An Umbrella Review of Systematic Reviews and Meta-Analyses. J Intern Med. 2022;291(6):779-800. doi: 10.1111/joim.13467.
» https://doi.org/10.1111/joim.13467 -
596 Chen F, Fu W, Shi O, Li D, Jiang Q, Wang T, et al. Impact of Exposure to Noise on the Risk of Hypertension: A Systematic Review and Meta-Analysis of Cohort Studies. Environ Res. 2021;195:110813. doi: 10.1016/j.envres.2021.110813.
» https://doi.org/10.1016/j.envres.2021.110813 -
597 Wensu Z, Wenjuan W, Fenfen Z, Wen C, Li L. The Effects of Greenness Exposure on Hypertension Incidence Among Chinese Oldest-Old: A Prospective Cohort Study. Environ Health. 2022;21(1):66. doi: 10.1186/s12940-022-00876-6.
» https://doi.org/10.1186/s12940-022-00876-6 -
598 Omboni S, Panzeri E, Campolo L. E-Health in Hypertension Management: an Insight into the Current and Future Role of Blood Pressure Telemonitoring. Curr Hypertens Rep. 2020;22(6):42. doi: 10.1007/s11906-020-01056-y.
» https://doi.org/10.1007/s11906-020-01056-y -
599 Kario K. Management of Hypertension in the Digital Era: Small Wearable Monitoring Devices for Remote Blood Pressure Monitoring. Hypertension. 2020;76(3):640-50. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.14742.
» https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.14742 -
600 Bradley CK, Shimbo D, Colburn DA, Pugliese DN, Padwal R, Sia SK, et al. Cuffless Blood Pressure Devices. Am J Hypertens. 2022;35(5):380-7. doi: 10.1093/ajh/hpac017.
» https://doi.org/10.1093/ajh/hpac017 -
601 Sola J, Vybornova A, Fallet S, Polychronopoulou E, Wurzner-Ghajarzadeh A, Wuerzner G. Validation of the Optical Aktiia Bracelet in Different Body Positions for the Persistent Monitoring of Blood Pressure. Sci Rep. 2021;11(1):20644. doi: 10.1038/s41598-021-99294-w.
» https://doi.org/10.1038/s41598-021-99294-w -
602 Pan HY, Lee CK, Liu TY, Lee GW, Chen CW, Wang TD. The Role of Wearable Home Blood Pressure Monitoring in Detecting Out-of-Office Control Status. Hypertens Res. 2024;47(4):1033-41. doi: 10.1038/s41440-023-01539-w.
» https://doi.org/10.1038/s41440-023-01539-w -
603 Yu S, Chen Z, Wu X. The Impact of Wearable Devices on Physical Activity for Chronic Disease Patients: Findings from the 2019 Health Information National Trends Survey. Int J Environ Res Public Health. 2023;20(1):887. doi: 10.3390/ijerph20010887.
» https://doi.org/10.3390/ijerph20010887 -
604 Konstantinidis D, Iliakis P, Tatakis F, Thomopoulos K, Dimitriadis K, Tousoulis D, et al. Wearable Blood Pressure Measurement Devices and New Approaches in Hypertension Management: The Digital Era. J Hum Hypertens. 2022;36(11):945-51. doi: 10.1038/s41371-022-00675-z.
» https://doi.org/10.1038/s41371-022-00675-z -
605 Landry C, Dubrofsky L, Pasricha SV, Ringrose J, Ruzicka M, Tran KC, et al. Hypertension Canada Statement on the Use of Cuffless Blood Pressure Monitoring Devices in Clinical Practice. Am J Hypertens. 2025;38(5):259-66. doi: 10.1093/ajh/hpae154.
» https://doi.org/10.1093/ajh/hpae154 -
606 Stergiou GS, Mukkamala R, Avolio A, Kyriakoulis KG, Mieke S, Murray A, et al. Cuffless Blood Pressure Measuring Devices: Review and Statement by the European Society of Hypertension Working Group on Blood Pressure Monitoring and Cardiovascular Variability. J Hypertens. 2022;40(8):1449-60. doi: 10.1097/HJH.0000000000003224.
» https://doi.org/10.1097/HJH.0000000000003224 -
607 Bhaltadak V, Ghewade B, Yelne S. A Comprehensive Review on Advancements in Wearable Technologies: Revolutionizing Cardiovascular Medicine. Cureus. 2024;16(5):e61312. doi: 10.7759/cureus.61312.
» https://doi.org/10.7759/cureus.61312 -
608 Casey DE Jr, Thomas RJ, Bhalla V, Commodore-Mensah Y, Heidenreich PA, Kolte D, et al. 2019 AHA/ACC Clinical Performance and Quality Measures for Adults with High Blood Pressure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Performance Measures. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2019;12(11):e000057. doi: 10.1161/HCQ.0000000000000057.
» https://doi.org/10.1161/HCQ.0000000000000057 -
609 Min S, An J, Lee JH, Kim JH, Joe DJ, Eom SH, et al. Wearable Blood Pressure Sensors for Cardiovascular Monitoring and Machine Learning Algorithms for Blood Pressure Estimation. Nat Rev Cardiol. 2025. doi: 10.1038/s41569-025-01127-0.
» https://doi.org/10.1038/s41569-025-01127-0 -
610 Gazit T, Gutman M, Beatty AL. Assessment of Hypertension Control Among Adults Participating in a Mobile Technology Blood Pressure Self-Management Program. JAMA Netw Open. 2021;4(10):e2127008. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.27008.
» https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2021.27008 -
611 Avolio A, Kim MO, Adji A, Gangoda S, Avadhanam B, Tan I, et al. Cerebral Haemodynamics: Effects of Systemic Arterial Pulsatile Function and Hypertension. Curr Hypertens Rep. 2018;20(3):20. doi: 10.1007/s11906-018-0822-x.
» https://doi.org/10.1007/s11906-018-0822-x -
612 Coca A, Sebba-Barroso WK. High Blood Pressure Variability in Middle Age and Cognitive Decline in the Elderly: The Search for Better Predictors of Dementia. J Hypertens. 2024;42(11):1889-90. doi: 10.1097/HJH.0000000000003826.
» https://doi.org/10.1097/HJH.0000000000003826 -
613 van den Kerkhof M, van der Thiel MM, Postma AA, van Oostenbrugge RJ, Kroon AA, Jansen JFA, et al. Hypertension Correlates with Stronger Blood Flow Pulsatility in Small Perforating Cerebral Arteries Assessed with 7 Tesla Magnetic Resonance Imaging. Hypertension. 2023;80(4):802-10. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.122.19866.
» https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.122.19866 -
614 Moraes FM, Rocha E, Barros FCD, Freitas FGR, Miranda M, Valiente RA, et al. Waveform Morphology as a Surrogate for ICP Monitoring: A Comparison between an Invasive and a Noninvasive Method. Neurocrit Care. 2022;37(1):219-27. doi: 10.1007/s12028-022-01477-4.
» https://doi.org/10.1007/s12028-022-01477-4 -
615 Fernandes MV, Melo MR, Mowry FE, Lucera GM, Lauar MR, Frigieri G, et al. Intracranial Pressure during the Development of Renovascular Hypertension. Hypertension. 2021;77(4):1311-22. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.16217.
» https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.16217 -
616 Costa MM, Sousa ALL, Correia MC, Inuzuka S, Costa TO, Vitorino PVO, et al. Intracranial Pressure Waveform in Patients with Essential Hypertension. Front Cardiovasc Med. 2023;10:1288080. doi: 10.3389/fcvm.2023.1288080.
» https://doi.org/10.3389/fcvm.2023.1288080 -
617 Frigieri G, Piza PVT, Mascarenhas S, Coca A, Barrosso WKZ. An Unexpected Correlation between Non Invasive Intracranial Pressure Waveform Assessment in Hypertensive Patients: Could this be the Link between Hypertension and Cerebrovascular Diseases as Well as Cognitive Impairments? Med Res Arch. 2023;11(7). doi: 10.18103/mra.v11i7.4166.
» https://doi.org/10.18103/mra.v11i7.4166 -
618 NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC). Worldwide Trends in Hypertension Prevalence and Progress in Treatment and Control from 1990 to 2019: A Pooled Analysis of 1201 Population-Representative Studies with 104 Million Participants. Lancet. 2021;398(10304):957-80. doi: 10.1016/S0140-6736(21)01330-1.
» https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)01330-1 -
619 Al-Makki A, DiPette D, Whelton PK, Murad MH, Mustafa RA, Acharya S, et al. Hypertension Pharmacological Treatment in Adults: A World Health Organization Guideline Executive Summary. Hypertension. 2022;79(1):293-301. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.121.18192.
» https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.121.18192 -
620 Derington CG, King JB, Herrick JS, Shimbo D, Kronish IM, Saseen JJ, et al. Trends in Antihypertensive Medication Monotherapy and Combination Use Among US Adults, National Health and Nutrition Examination Survey 2005-2016. Hypertension. 2020;75(4):973-81. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.119.14360.
» https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.119.14360 -
621 Bennett A, Chow CK, Chou M, Dehbi HM, Webster R, Salam A, et al. Efficacy and Safety of Quarter-Dose Blood Pressure-Lowering Agents: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Hypertension. 2017;70(1):85-93. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.117.09202.
» https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.117.09202 -
622 Wang N, Rueter P, Atkins E, Webster R, Huffman M, Silva A, et al. Efficacy and Safety of Low-Dose Triple and Quadruple Combination Pills vs Monotherapy, Usual Care, or Placebo for the Initial Management of Hypertension: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Cardiol. 2023;8(6):606-11. doi: 10.1001/jamacardio.2023.0720.
» https://doi.org/10.1001/jamacardio.2023.0720 -
623 Webster R, Salam A, Silva HA, Selak V, Stepien S, Rajapakse S, et al. Fixed Low-Dose Triple Combination Antihypertensive Medication vs Usual Care for Blood Pressure Control in Patients with Mild to Moderate Hypertension in Sri Lanka: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;320(6):566-79. doi: 10.1001/jama.2018.10359.
» https://doi.org/10.1001/jama.2018.10359 -
624 Wang N, Salam A, Webster R, Silva A, Guggilla R, Stepien S, et al. Association of Low-Dose Triple Combination Therapy with Therapeutic Inertia and Prescribing Patterns in Patients with Hypertension: A Secondary Analysis of the TRIUMPH Trial. JAMA Cardiol. 2020;5(11):1219-26. doi: 10.1001/jamacardio.2020.2739.
» https://doi.org/10.1001/jamacardio.2020.2739 -
625 Sung KC, Sung JH, Cho EJ, Ahn JC, Han SH, Kim W, et al. Efficacy and Safety of Low-Dose Antihypertensive Combination of Amlodipine, Telmisartan, and Chlorthalidone: A Randomized, Double-Blind, Parallel, Phase II Trial. J Clin Hypertens. 2022;24(10):1298-309. doi: 10.1111/jch.14570.
» https://doi.org/10.1111/jch.14570 -
626 Chow CK, Atkins ER, Hillis GS, Nelson MR, Reid CM, Schlaich MP, et al. Initial Treatment with a Single Pill Containing Quadruple Combination of Quarter Doses of Blood Pressure Medicines versus Standard Dose Monotherapy in Patients with Hypertension (QUARTET): A Phase 3, Randomised, Double-Blind, Active-Controlled Trial. Lancet. 2021;398(10305):1043-52. doi: 10.1016/S0140-6736(21)01922-X.
» https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)01922-X -
627 Huffman MD, Baldridge AS, Lazar D, Abbas H, Mejia J, Flowers FM, et al. Efficacy and Safety of a Four-Drug, Quarter-Dose Treatment for Hypertension: The QUARTET USA Randomized Trial. Hypertens Res. 2024;47(6):1668-77. doi: 10.1038/s41440-024-01658-y.
» https://doi.org/10.1038/s41440-024-01658-y -
628 Wang N, Von Huben A, Marschner S, Nelson MR, Nolde JM, Schlaich MP, et al. Therapeutic Inertia with Initial Low-Dose Quadruple Combination Therapy for Hypertension: Results from the QUARTET Trial. Hypertension. 2024;81(5):1087-94. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.123.22284.
» https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.123.22284 -
629 Ojji DB, Salam A, Sani MU, Ogah OS, Schutte AE, Huffman MD, et al. Low-Dose Triple-Pill vs Standard-Care Protocols for Hypertension Treatment in Nigeria: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2024;332(13):1070-9. doi: 10.1001/jama.2024.18080.
» https://doi.org/10.1001/jama.2024.18080 -
630 Blazek O, Bakris GL. Novel Therapies on the Horizon of Hypertension Management. Am J Hypertens. 2023;36(2):73-81. doi: 10.1093/ajh/hpac111.
» https://doi.org/10.1093/ajh/hpac111 -
631 Azizi M, Rossignol P, Hulot JS. Emerging Drug Classes and Their Potential Use in Hypertension. Hypertension. 2019;74(5):1075-83. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.119.12676.
» https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.119.12676 -
632 Popa IP, Clim A, Pînzariu AC, Lazăr CI, Popa Ş, Tudorancea IM, et al. Arterial Hypertension: Novel Pharmacological Targets and Future Perspectives. J Clin Med. 2024;13(19):5927. doi: 10.3390/jcm13195927.
» https://doi.org/10.3390/jcm13195927 -
633 Kario K, Ohbayashi H, Hashimoto M, Itabashi N, Kato M, Uchiyama K, et al. Home Blood Pressure-Lowering Effect of Esaxerenone versus Trichlormethiazide for Uncontrolled Hypertension: A Predefined Subanalysis of the EXCITE-HT Randomized Controlled Trial by Basal Calcium Channel Blocker versus Angiotensin Receptor Blocker. Hypertens Res. 2025;48(2):506-18. doi: 10.1038/s41440-024-01887-1.
» https://doi.org/10.1038/s41440-024-01887-1 -
634 Kario K, Katsuya T, Wada J, Motoki H, Kuwahara K, Tsujita K, et al. Factors Influencing the Efficacy and Safety of Esaxerenone in Hypertensive Patients: A Pooled Analysis of Five Clinical Studies on Different Comorbidities. Hypertens Res. 2024;47(10):2826-39. doi: 10.1038/s41440-024-01818-0.
» https://doi.org/10.1038/s41440-024-01818-0 -
635 Mukoyama M. Treatment with a Mineralocorticoid Receptor Blocker Esaxerenone on Top of the First-Line Therapy: Promise in Uncontrolled Hypertension. Hypertens Res. 2024;47(12):3492-3. doi: 10.1038/s41440-024-01959-2.
» https://doi.org/10.1038/s41440-024-01959-2 -
636 Bakris GL, Yang YF, McCabe JM, Liu JR, Tan XJ, Benn VJ, et al. Efficacy and Safety of Ocedurenone: Subgroup Analysis of the BLOCK-CKD Study. Am J Hypertens. 2023;36(11):612-8. doi: 10.1093/ajh/hpad066.
» https://doi.org/10.1093/ajh/hpad066 -
637 Iijima T, Katoh M, Takedomi K, Yamamoto Y, Akatsuka H, Shirata N, et al. Discovery of Apararenone (MT-3995) as a Highly Selective, Potent, and Novel Nonsteroidal Mineralocorticoid Receptor Antagonist. J Med Chem. 2022;65(12):8127-43. doi: 10.1021/acs.jmedchem.2c00402.
» https://doi.org/10.1021/acs.jmedchem.2c00402 -
638 Helmeczi W, Hundemer GL. Targeting Aldosterone to Improve Cardiorenal Outcomes: From Nonsteroidal Mineralocorticoid Receptor Antagonists to Aldosterone Synthase Inhibitors. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2025;34(3):241-6. doi: 10.1097/MNH.0000000000001067.
» https://doi.org/10.1097/MNH.0000000000001067 -
639 Dogra S, Shah S, Gitzel L, Pusukur B, Sood A, Vyas AV, et al. Baxdrostat: A Novel Aldosterone Synthase Inhibitor for Treatment Resistant Hypertension. Curr Probl Cardiol. 2023;48(11):101918. doi: 10.1016/j.cpcardiol.2023.101918.
» https://doi.org/10.1016/j.cpcardiol.2023.101918 -
640 Irfan H, Ahmed A, Nawani KD. Hypertension and Lorundrostat: Key Discoveries from the TARGET-HTN Trial. Curr Probl Cardiol. 2024;49(1 Pt C):102144. doi: 10.1016/j.cpcardiol.2023.102144.
» https://doi.org/10.1016/j.cpcardiol.2023.102144 -
641 Volpe M, Galiuto L. More on Aldosterone Biosynthesis Inhibition and Resistant Hypertension: A Phase-2 Study with Lorundrostat. Eur Heart J. 2024;45(2):87-8. doi: 10.1093/eurheartj/ehad756.
» https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad756 -
642 Laffin LJ, Kopjar B, Melgaard C, Wolski K, Ibbitson J, Bhikam S, et al. Lorundrostat Efficacy and Safety in Patients with Uncontrolled Hypertension. N Engl J Med. 2025;392(18):1813-23. doi: 10.1056/NEJMoa2501440.
» https://doi.org/10.1056/NEJMoa2501440 -
643 Saxena M, Laffin L, Borghi C, Fernandez BF, Ghali JK, Kopjar B, et al. Lorundrostat in Participants with Uncontrolled Hypertension and Treatment-Resistant Hypertension: The Launch-HTN Randomized Clinical Trial. JAMA. 2025;334(5):409-18. doi: 10.1001/jama.2025.9413.
» https://doi.org/10.1001/jama.2025.9413 -
644 Mulatero P, Wuerzner G, Groessl M, Sconfienza E, Damianaki A, Forestiero V, et al. Safety and Efficacy of Once-Daily Dexfadrostat Phosphate in Patients with Primary Aldosteronism: A Randomised, Parallel Group, Multicentre, Phase 2 Trial. EClinicalMedicine. 2024;71:102576. doi: 10.1016/j.eclinm.2024.102576.
» https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2024.102576 -
645 Mahfooz K, Najeed S, Tun HN, Khamosh M, Grewal D, Hussain A, et al. New Dual Endothelin Receptor Antagonist Aprocitentan in Hypertension: A Systematic Review and Meta-Analysis. Curr Probl Cardiol. 2023;48(7):101686. doi: 10.1016/j.cpcardiol.2023.101686.
» https://doi.org/10.1016/j.cpcardiol.2023.101686 -
646 Schulze F, Schaible J, Goettel M, Tanaka Y, Hohl K, Schultz A, et al. Phase 1 Studies of the Safety, Tolerability, Pharmacokinetics, and Pharmacodynamics of BI 690517 (Vicadrostat), a Novel Aldosterone Synthase Inhibitor, in Healthy Male Volunteers. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol. 2025;398(7):9083-98. doi: 10.1007/s00210-025-03838-0.
» https://doi.org/10.1007/s00210-025-03838-0 -
647 Lemine M, Almuzainy S, Aljubeh R, Alilo A. Zilebesiran and Hypertension: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Saudi Heart Assoc. 2024;36(4):420-30. doi: 10.37616/2212-5043.1408.
» https://doi.org/10.37616/2212-5043.1408 -
648 Khosla J, Aronow WS, Frishman WH. Firibastat: An Oral First-in-Class Brain Aminopeptidase A Inhibitor for Systemic Hypertension. Cardiol Rev. 2022;30(1):50-5. doi: 10.1097/CRD.0000000000000360.
» https://doi.org/10.1097/CRD.0000000000000360 -
649 Balavoine F, Compere D, Miege F, De Mota N, Keck M, Fer M, et al. Rational Design, Synthesis and Pharmacological Characterization of Novel Aminopeptidase A Inhibitors. Bioorg Med Chem Lett. 2024;113:129940. doi: 10.1016/j.bmcl.2024.129940.
» https://doi.org/10.1016/j.bmcl.2024.129940 -
650 Hunter PG, Chapman FA, Dhaun N. Hypertension: Current Trends and Future Perspectives. Br J Clin Pharmacol. 2021;87(10):3721-36. doi: 10.1111/bcp.14825.
» https://doi.org/10.1111/bcp.14825 -
651 Gupta R, Maitz T, Egeler D, Mehta A, Nyaeme M, Hajra A, et al. SGLT2 Inhibitors in Hypertension: Role Beyond Diabetes and Heart Failure. Trends Cardiovasc Med. 2023;33(8):479-86. doi: 10.1016/j.tcm.2022.05.005.
» https://doi.org/10.1016/j.tcm.2022.05.005
