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Atualização de Tópicos Emergentes da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca – 2021

Introdução

A última Diretriz de Insuficiência Cardíaca do Departamento de Insuficiência Cardíaca da Sociedade Brasileira de Cardiologia (DEIC/SBC) foi finalizada em março de 2018. A partir de então, houve um importante número de intervenções terapêuticas e abordagens diagnósticas que surgiram ou se consolidaram na prática clínica internacional e na pesquisa clínica. Ao lado disso, a pandemia da COVID-19 trouxe-nos conhecimento sobre o modelo fisiopatológico da agressão miocárdica e muitas dúvidas acerca da continuidade e da segurança dos medicamentos nos pacientes com IC crônica que apresentaram quadro agudo dessa complexa e nova entidade clínica.

Nos últimos 6 meses, trabalhamos de forma rápida e colaborativa utilizando pela primeira vez em 20 anos do DEIC as plataformas digitais para discutir, deliberar e redigir esse importante documento, optando por realizar uma revisão focada em vez de uma ampla atualização da Diretriz ainda muito recente.

Inspiramo-nos no modelo de atualização da Diretriz Canadense de Insuficiência Cardíaca de 2020,11. O’Meara E, McDonald M, Chan M, Ducharme A, Ezekowitz JA, Giannetti N, et al. CCS/CHFS Heart Failure Guidelines: Clinical Trial Update on Functional Mitral Regurgitation, SGLT2 Inhibitors, ARNI in HFpEF, and Tafamidis in Amyloidosis. Can J Cardiol. 2020;36(2):159-69. porém tivemos a nosso favor a oportunidade de observar os impactos na prática clínica e da consolidação daquelas novidades, além de ter publicado novos resultados de ensaios clínicos dos últimos 12 meses. Para apresentar esses avanços, realizamos um pioneiro encontro científico em 19 de setembro de 2020, o I Heart Failure Summit Brazil 2020 (digital), com cerca de 900 participantes, muitos destes associados do DEIC.

A liderança da Diretoria Científica foi fundamental para a organização de diferentes grupos de trabalhos e elaboração de uma forma prática e segura de discussão e votação. Garantindo o distanciamento social e empregando a tecnologia digital, o encontro permitiu amplos debates sobre os diferentes pontos de vista alicerçados nas melhores evidências científicas.

No presente documento, o DEIC/SBC apresenta uma revisão e uma atualização detalhadas de sua Diretriz de Insuficiência Cardíaca Crônica. Os trabalhos tiveram início no mês de julho de 2020, com a definição do Comitê Editor, que estabeleceu prioridades, dividiu os 52 participantes em grupos de trabalho e definiu o cronograma das atividades. Estes grupos, compostos por cinco a sete participantes cada, deram início a intensas discussões virtuais que culminaram com a redação de tabelas preliminares, sendo posteriormente amplamente divulgadas e revisadas pelo Comitê Revisor composto por 11 membros. As discussões finais foram realizadas em plenária virtual em 4 de dezembro de 2020, com a participação de todos os colaboradores, nas quais as principais recomendações foram votadas. As decisões quanto às classes de recomendação foram definidas com a concordância de mais de 75% dos participantes.

As definições de Classes de Recomendação e Nível de Evidência respeitam as mesmas normas da última diretriz, conforme preconiza o SBC/CONDir para elaboração de diretrizes e são assim descritas:

Classes de Recomendação
Classe I Condições para as quais há evidências conclusivas ou, em sua falta, consenso geral de que o procedimento é seguro e útil/eficaz
Classe II Condições para as quais há evidências conflitantes e/ou divergência de opinião sobre segurança, e utilidade/eficácia do procedimento
Classe IIA Peso ou evidência/opinião a favor do procedimento. A maioria aprova
Classe IIB Segurança e utilidade/eficácia menos bem estabelecida, não havendo predomínio de opiniões a favor
Classe III Condições para as quais há evidências e/ou consenso de que o procedimento não é útil/eficaz e, em alguns casos, pode ser prejudicial
Níveis de Evidência
Nível A Dados obtidos a partir de múltiplos estudos randomizados de bom porte, concordantes e/ou de metanálise robusta de estudos clínicos randomizados
Nível B Dados obtidos a partir de metanálise menos robusta, a partir de um único estudo randomizado ou de estudos não randomizados (observacionais)
Nível C Dados obtidos de opiniões consensuais de especialistas

As recomendações terapêuticas propostas no presente documento embasam-se nas evidências científicas mais atuais, considerando não apenas os aspectos de eficácia clínica demonstrados em grandes ensaios clínicos. Buscamos sumarizar as principais recomendações em fluxogramas e algoritmos de fácil entendimento e grande aplicabilidade clínica, propondo abordagens para o diagnóstico e o tratamento da insuficiência cardíaca.

Nosso compromisso com a comunidade científica, ligado à pesquisa e à assistência aos pacientes com insuficiência cardíaca, gestores públicos e privados e também formuladores de políticas públicas, certamente contará com um documento que buscou apresentar as intervenções científicas de forma didática e, assim, facilitar sua implantação nas diferentes esferas de atendimento do paciente com insuficiência cardíaca.

Dr. Evandro Tinoco Mesquita

1. Inovações em Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada (ICFEp), Levemente Reduzida (ICFElr) e Melhorada (ICFEm)

1.1. Diagnóstico de Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada (ICFEp)

No paciente com dispneia ou fadiga inexplicada, a avaliação da probabilidade pré-teste para insuficiência cardíaca (IC) deve ser efetuada com dados clínicos, eletrocardiográficos, ecocardiográfico e laboratorial. A seguir, na figura 1.1, os dois sistemas de escores desenvolvidos para confirmação deste diagnóstico: tanto a pontuação H2FPEF (esquerda) quanto a HFA-PEFF (direita) podem ser utilizadas (Tabelas 1.1 e 1.2). Nesses modelos, os pacientes considerados de alta e baixa probabilidade são considerados como tendo ou não insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp), respectivamente. Nos pacientes com probabilidade intermediária, a avaliação da função diastólica durante estresse, que pode ser realizado por meio de teste hemodinâmico invasivo ou ecocardiografia de estresse diastólico, é capaz de auxiliar no diagnóstico de ICFEp. Nos pacientes com baixa probabilidade para a ICFEp, recomenda-se a investigação de outras causas de dispneia e fadiga22. Borlaug BA. Evaluation and management of heart failure with preserved ejection fraction. Nat Rev Cardiol. 2020;17(9):559-73. (Figura 1.1 e Tabela 1.3).

Figura 1.1
Fluxograma diagnóstico de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp)
Tabela 1.1
Escore H2FPEF para o diagnóstico da insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp)
Tabela 1.2
Escore HFA PEFF para diagnóstico de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp)
Tabela 1.3
Recomendações para o diagnóstico de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp)

1.2. Tratamento da Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada (ICFEp)

Até o momento, ainda não há intervenção específica que reduza eventos cardiovasculares de pacientes com ICFEp. Os ensaios clínicos que avaliaram o uso de inibidores da enzima de conversão de angiotensina II (iECA), bloqueadores dos receptores de angiotensina II (BRA), inibidores da neprilisina e antagonistas dos receptores de angiotensina II (INRA) e espironolactona foram neutros quanto à redução do risco de eventos comparado ao placebo para pacientes com ICFEp.1111. Lund LH, Claggett B, Liu J, Lam CS, Jhund PS, Rosano GM, et al. Heart failure with mid-range ejection fraction in CHARM: characteristics, outcomes and effect of candesartan across the entire ejection fraction spectrum. Eur J Heart Fail. 2018;20(8):1230-9.1414. Solomon SD, Vaduganathan M, L Claggett B, Packer M, Zile M, Swedberg K, et al. Sacubitril/Valsartan Across the Spectrum of Ejection Fraction in Heart Failure. Circulation. 2020;141(5):352-61. A análise de subgrupo, de acordo com a fração de ejeção, mostrou de maneira consistente a ausência de benefício nos subgrupos com fração de ejeção mais elevada (acima de 50%). Achado semelhante foi encontrado para betabloqueadores em metanálise de ensaios clínicos randomizados.1313. Cleland JGF, Bunting KV, Flather MD, Altman DG, Holmes J, Coats AJS, et al. Beta-blockers for heart failure with reduced, mid-range, and preserved ejection fraction: an individual patient-level analysis of double-blind randomized trials. Eur Heart J. 2018;39(1):26-35. Por isso, as recomendações da diretriz de 2018 para o tratamento farmacológico da ICFEp continuam mantidas, incluindo o uso de diuréticos para aliviar congestão e o tratamento de comorbidades como a isquemia miocírdica, a fibrilação atrial e a hipertensão, para diminuir sintomas e potencialmente reduzir a progressão da ICFEp.1515. Diretriz Brasileira da Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda. Arq Bras Cardiol. 2018;Arquivos Brasileiros de Cardiologia. 2018;111(3):436-539. Por isso, é fundamental que se investiguem condições potencialmente reversíveis e associadas à ICFEp “secundária”, como as cardiomiopatias infiltrativas e restritivas, além de considerar causas alternativas de intolerância ao esforço.

1.3. Tratamento da Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Levemente Reduzida (ICFElr) (Tabela 1.4)

Tabela 1.4
Recomendações para o tratamento de insuficiência cardíaca com fração de ejeção levemente reduzida (ICFElr)

1.4. Tratamento da Insuficiência Cardíaca com fração de Ejeção Melhorada (ICFEm) (Tabela 1.5)

Tabela 1.5
Recomendações para o tratamento de insuficiência cardíaca com fração de ejeção melhorada (ICFEm)

2. Inovações em Amiloidose Cardíaca

Assistimos recentemente a grandes avanços no conhecimento da amiloidose cardíaca, o que acarretou na profunda transformação do seu significado clínico, epidemiológico e no surgimento de tratamentos específicos. Várias evidências sugerem que a amiloidose cardíaca não seja uma doença rara, mas uma condição amplamente subdiagnosticada, considerada hoje uma causa relativamente comum e tratável de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp), particularmente a amiloidose cardíaca ligada à transtirretina (ATTR) na sua forma selvagem ou sistêmica senil (ATTR-wt), cujo diagnóstico tem aumentado de forma expressiva.1919. Lane T, Fontana M, Martinez-Naharro A, Quarta CC, Whelan CJ, Petrie A, et al. Natural History, Quality of Life, and Outcome in Cardiac Transthyretin Amyloidosis. Circulation. 2019;140(1):16-26.2222. Tanskanen M, Peuralinna T, Polvikoski T, Notkola IL, Sulkava R, Hardy J, et al. Senile systemic amyloidosis affects 25% of the very aged and associates with genetic variation in alpha2-macroglobulin and tau: a population-based autopsy study. Ann Med. 2008;40(3):232-9.

Trata-se de uma doença multisistêmica causada pela deposição tecidual de proteínas fibrilares insolúveis que perdem a sua conformação, o que leva à disfunção orgânica, inclusive do coração. Mais de 30 tipos de proteínas amiloidogênicas são descritas,2323. Benson MD, Buxbaum JN, Eisenberg DS, Merlini G, Saraiva MJM, Sekijima Y, et al. Amyloid nomenclature 2018: recommendations by the International Society of Amyloidosis (ISA) nomenclature committee. Amyloid. 2018;25(4):215-9. sendo duas delas responsáveis por 95% dos casos de acometimento cardíaco: a amiloidose por cadeia leve (AL), esta relacionada com a produção monoclonal de imunoglobulinas devido à discrasia de plasmócitos; e amiloidose pela transtiretina (ATTR), a proteína transportadora de retinol e tiroxina produzida pelo fígado, que pode ter caráter secundário à sua mutação (ATTRm) ou ser selvagem (ATTRwt), causada por alterações pós-transcricionais e as proteínas de chaperonas, ligadas ao envelhecimento.

A AL apresenta incidência de 6 a 10 milhões de pessoas por ano e era considerada a principal causa de amiloidose cardíaca.2424. Kyle RA, Linos A, Beard CM, Linke RP, Gertz MA, O’Fallon WM, et al. Incidence and natural history of primary systemic amyloidosis in Olmsted County, Minnesota, 1950 through 1989. Blood. 1992;79(7):1817-22. No entanto, com o desenvolvimento de técnicas não invasivas de diagnóstico e o surgimento de tratamentos efetivos, o diagnóstico da ATTR, especialmente da ATTRwt, tem aumentado significativamente.1919. Lane T, Fontana M, Martinez-Naharro A, Quarta CC, Whelan CJ, Petrie A, et al. Natural History, Quality of Life, and Outcome in Cardiac Transthyretin Amyloidosis. Circulation. 2019;140(1):16-26. Estudos demonstram ATTR em até 13% dos pacientes com ICFEp e espessamento da parede ventricular esquerda maior que 12 mm,2020. González-López E, Gallego-Delgado M, Guzzo-Merello G, de Haro-Del Moral FJ, Cobo-Marcos M, Robles C, et al. Wild-type transthyretin amyloidosis as a cause of heart failure with preserved ejection fraction. Eur Heart J. 2015;36(38):2585-94. sendo que até 25% das necropsias de muito idosos apresentam TTR no coração.2222. Tanskanen M, Peuralinna T, Polvikoski T, Notkola IL, Sulkava R, Hardy J, et al. Senile systemic amyloidosis affects 25% of the very aged and associates with genetic variation in alpha2-macroglobulin and tau: a population-based autopsy study. Ann Med. 2008;40(3):232-9. A ATTRm apresenta um caráter autossômico dominante, com mais de 130 mutações descritas, que causam variações nos fenótipos de acometimento neurológico e cardíaco.

2.1. Quando Suspeitar de Amiloidose

Tendo em vista que a ATTR, particularmente a ATTRwt, é uma condição mais prevalente do que se antecipava, é importante suspeitar dessa condição na presença de pistas clínicas para posterior investigação diagnóstica (Tabela 2.1). Por se tratar de uma forma de cardiomiopatia restritiva infiltrativa, o padrão típico é espessamento da parede ventricular, da disfunção diastólica e dos distúrbios de condução. Em certos contextos clínicos, é necessário o diagnóstico diferencial com cardiomiopatia hipertrófica, ICFEp,2525. Mesquita ET, Jorge AJL, Souza CV, Andrade TR. Cardiac Amyloidosis and its New Clinical Phenotype: Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. Arq Bras Cardiol. 2017;109(1):71-80. bloqueios atrioventriculares avançados e arritmias atriais sem causa aparente. A concomitância de ATTRwt e estenose aórtica cálcica pode causar hipertrofia ventricular acentuada e se apresentar como estenose aórtica de baixo fluxo e baixo gradiente.

Tabela 2.1
Pistas clínicas para o diagnóstico de amiloidose

Além disso, certas manifestações multisistêmicas podem levantar suspeita de ATTR: síndrome de túnel do carpo bilateral, ruptura do tendão do bíceps, hipotensão ortostática, estenose do canal vertebral, alterações digestivas e intolerância a medicações anti-hipertensivas.2626. Maurer MS, Elliott P, Comenzo R, Semigran M, Rapezzi C. Addressing Common Questions Encountered in the Diagnosis and Management of Cardiac Amyloidosis. Circulation. 2017;135(14):1357-77. A história familiar é muito importante nas formas hereditárias da amiloidose, que apresentam prognóstico pior do que nos pacientes acometidos com a forma selvagem da doença.

2.2. Diagnóstico de Amiloidose Cardíaca (Tabela 2.1)

Diante da suspeita da doença, o primeiro passo é investigar a presença de cadeias leves de imunoglobulinas para o diagnóstico da AL, uma vez que essa forma da amiloidose cardíaca exige tratamento específico com quimioterápicos e o prognóstico piora muito com o retardo no início do tratamento. A confirmação da AL depende da detecção da proteína amiloide em tecidos envolvidos (biopsia), mas a forma ATTR pode ser confirmada não invasivamente, mediante emprego de cintilografia cardíaca com radiotraçadores ósseos. No Brasil, é usado o Tc-99m-pirofosfato.

2.3. Métodos Diagnósticos

2.3.1. Eletrocardiograma

A baixa voltagem no complexo QRS é achado comum na AL, sendo menos prevalente na ATTR (aproximadamente 30% dos casos), sendo mais comum a discrepância entre a magnitude da hipertrofia ao ecocardiograma e a amplitude dos complexos QRS. Fibrilação atrial e o padrão de “pseudoinfarto” também podem ser encontrados.

2.3.2. Ecocardiograma

É um dos principais exames para levantar a suspeita. Entre os achados sugestivos se destacam o espessamento da parede ventricular esquerda maior que 12 mm, especialmente na ausência de hipertensão arterial, aumento bi-atrial e desproporcional ao tamanho dos ventrículos, espessamento das valvas atrioventriculares e do septo interatrial, e o aumento da ecogenicidade do miocárdio com aparência granular. O índice de deformação sistólica longitudinal do miocárdio ou strain sistólico longitudinal pode mostrar a preservação da contratilidade do ápice do ventrículo esquerdo com relação aos demais segmentos (apical sparing ou imagem de “cereja de bolo”).2727. Dorbala S, Cuddy S, Falk RH. How to Image Cardiac Amyloidosis: A Practical Approach. JACC Cardiovasc Imaging. 2020;13(6):1368-83.

2.3.3. Cintilografia Cardíaca com Radiotraçadores Ósseos

Cintilografia cardíaca com radiotraçadores ósseos, como Tc99m-pirofosfato usado no Brasil, pode ser utilizada para o diagnóstico diferencial entre a amiloidose AL e ATTR, esta última mostrando captação miocárdica anômala com intensidade maior ou equivalente à óssea. No entanto, a captação cardíaca pode ocorrer, ainda que mais discreta, em até 30% dos casos de AL. A captação cardíaca intensa (grau 2 ou 3), em conjunto com ausência de cadeias leves nos exames bioquímicos, tem especificidade de 100% para ATTR, podendo dispensar a biopsia cardíaca para o diagnóstico da doença.1919. Lane T, Fontana M, Martinez-Naharro A, Quarta CC, Whelan CJ, Petrie A, et al. Natural History, Quality of Life, and Outcome in Cardiac Transthyretin Amyloidosis. Circulation. 2019;140(1):16-26.

2.3.4. Ressonância Magnética Cardíaca

A Ressonância Magnética Cardíaca possui alta sensibilidade e especificidade para o diagnóstico, sendo útil também para diferenciar a amiloidose cardíaca de outras miocardiopatias. A deposição amiloide no miocárdio causa aumento no volume de distribuição do contraste paramagnético nas regiões do miocárdio em que os cardiomiócitos são substituídos ou deslocados por fibrose ou inflamação, cursando com padrão de realce tardio (RT) mais comumente subendocárdico difuso e circunferencial do ventrículo esquerdo, ainda que realces tardios transmural e difuso também possam ser encontrados.2727. Dorbala S, Cuddy S, Falk RH. How to Image Cardiac Amyloidosis: A Practical Approach. JACC Cardiovasc Imaging. 2020;13(6):1368-83.

2.4. Tratamento de Amiloidose Cardíaca por Transtirretina (AC-ATTR) (Tabela 2.2)

Tabela 2.2
Recomendações para o tratamento específico da amiloidose cardíaca por transtirretina (AC-ATTR)

Frente à importância clínica e epidemiológica, além de novas terapias emergentes para esta doença, um Posicionamento sobre Diagnóstico e Tratamento da Amiloidose Cardíaca será publicado em breve, abordando de forma mais ampla os diferentes aspectos da doença.

3. Inovações em Telemonitoramento na Insuficiência Cardíaca (Tabela 3.1)

Tabela 3.1
Recomendações de telemonitoramento, werables, inteligência artificial e machine learning na insuficiência cardíaca

4. Inovações em Cardiointervenção

4.1. Abordagem Percutânea da Insuficiência Mitral Secundária (Tabela 4.1)

Tabela 4.1
Recomendações para intervenção percutânea na insuficiência mitral grave secundária

4.2. Ablação de Fibrilação Atrial (Tabela 4.2)

Tabela 4.2
Recomendações para ablação de fibrilação atrial na insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção reduzida (ICFEr)

5. COVID-19 e a Insuficiência Cardíaca (Tabela 5.1)

Tabela 5.1
Recomendações relacionadas com o manejo da COVID-19 em pacientes com insuficiência cardíaca

6. Inovações em Insuficiência Cardíaca Avançada

6.1. Definição de Insuficiência Cardíaca Avançada

A história natural da IC caracteriza-se pela piora progressiva da função cardíaca e dos sintomas de IC. Apesar dos avanços no tratamento farmacológico e do impacto prognóstico dos dispositivos implantáveis como terapia de ressincronização cardíaca, pacientes com insuficiência cardíaca podem progredir para uma condição clínica denominada IC avançada, em que o tratamento tradicional não é efetivo e as terapias avançadas, tais como transplante cardíaco, suporte com dispositivo de assistência circulatória mecânica (DACM) ou cuidados paliativos são necessárias.

Embora o termo IC avançada já venha sendo usado desde 2007, atualizações recentes foram descritas visando incluir situações clínicas que também podem requerer terapias avançadas e que não foram contempladas na primeira classificação, como pacientes com ICFEp com quadro restritivo grave e não limitando apenas aos pacientes com IC com fração de ejeção gravemente reduzida.11. O’Meara E, McDonald M, Chan M, Ducharme A, Ezekowitz JA, Giannetti N, et al. CCS/CHFS Heart Failure Guidelines: Clinical Trial Update on Functional Mitral Regurgitation, SGLT2 Inhibitors, ARNI in HFpEF, and Tafamidis in Amyloidosis. Can J Cardiol. 2020;36(2):159-69.33. Maisel AS, McCord J, Nowak RM, Hollander JE, Wu AH, Duc P, et al. Bedside B-Type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure with reduced or preserved ejection fraction. Results from the Breathing Not Properly Multinational Study. J Am Coll Cardiol. 2003;41(11):2010-7.,44. Lam CS, Rienstra M, Tay WT, Liu LC, Hummel YM, van der Meer P, et al. Atrial Fibrillation in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: Association With Exercise Capacity, Left Ventricular Filling Pressures, Natriuretic Peptides, and Left Atrial Volume. JACC Heart Fail. 2017;5(2):92-8. Neste cenário, a disfunção ventricular direita grave isolada e as doenças valvares graves inoperáveis, bem como anormalidades congênitas também podem ser consideradas causas de disfunção cardíaca grave (Tabela 6.1).5353. Givertz MM, Stevenson LW, Costanzo MR, Bourge RC, Bauman JG, Ginn G, et al. Pulmonary Artery Pressure-Guided Management of Patients With Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. J Am Coll Cardiol. 2017;70(15):1875-86.6868. Truby LK, Rogers JG,. Advanced heart failure:epidemiology, diagnosis and therapeutic approaches. JACC Heart Fail. 2020;8(7):523-36.

Tabela 6.1
Critérios para a definição de insuficiência cardíaca avançada

Estes critérios variam de acordo com as diferentes sociedades de cardiologia, porém a presença de sintomas graves persistentes; a capacidade reduzida ao exercício; e episódios recorrentes de congestão pulmonar ou sistêmica que necessitem hospitalizações estão presentes em todas elas como descrito na Tabela 6.2.

Tabela 6.2
Critérios propostos por diferentes sociedades de cardiologia para identificação de pacientes com IC avançada

É importante ressaltar que o reconhecimento precoce de um paciente com IC avançada é fator determinante para o seu prognóstico, uma vez que isto permitirá o encaminhamento para um centro especializado que disponha das terapias avançadas necessárias para a condução do caso.

Uma técnica mnemônica particularmente útil e que pode ajudar a identificar pacientes que precisam de encaminhamento a um especialista em IC é o I-NEED-HELP, que integra a história clínica, as hospitalizações e a intolerância medicamentosa, além de sintomas e a disfunção de órgão-alvo. (Tabela 6.3)

Tabela 6.3
Sinais de alerta no paciente com IC avançada

6.2. Papel do Especialista em Insuficiência Cardíaca Avançada

Com a delimitação cada vez mais clara de um perfil específico de pacientes enquadrados na definição mais contemporânea de IC avançada, cresce também a necessidade de definir a importância do papel do especialista em IC avançada nos centros especializados. Este profissional deverá ser familiarizado (e treinado) para atender potenciais cadidatos ao transplante cardíaco (e posterior seguimento) e pacientes em choque cardiogênico (CC). Ele assume a liderança na coordenação dos trabalhos envolvendo o time de choque e, portanto, está familiarizado com as diversas (e crescentes) opções de uso de assistência circulatória. Por fim, este profissional deve ser capaz de compreender o momento e as implicações de discutir cuidados paliativos e diretivas antecipadas de vontade para pacientes não elegíveis para transplante cardíaco, bem como o uso de dispositivos de longa permanência.

6.3. Abordagem do Paciente com Insuficiência Cardíaca Avançada (Figura 6.1)

Figura 6.1
Algoritmo de tratamento do paciente com insuficiência cardíaca avançada.

6.4. Inovações sobre o Manejo da Congestão em Pacientes com Insuficiência Cardíaca Avançada (Tabela 6.4)

Tabela 6.4
Monitorização ambulatorial da congestão na insuficiência cardíaca

6.5. Classificação Atual de Choque Cardiogênico

Em 2019, a Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI) propôs uma nova classificação para o CC, visando facilitar a identificação das diferentes fases de deterioração clínica e a necessidade de intensificação do tratamento.5858. Baran DA, Grines CL, Bailey S, Burkhoff D, Hall SA, Henry TD, et al. SCAI clinical expert consensus statement on the classification of cardiogenic shock: This document was endorsed by the American College of Cardiology (ACC), the American Heart Association (AHA), the Society of Critical Care Medicine (SCCM), and the Society of Thoracic Surgeons (STS) in April 2019. Catheter Cardiovasc Interv. 2019;94(1):29-37.,5959. Jentzer JC, van Diepen S, Barsness GW, Henry TD, Menon V, Rihal CS, et al. Cardiogenic Shock Classification to Predict Mortality in the Cardiac Intensive Care Unit. J Am Coll Cardiol. 2019;74(17):2117-28. As cinco fases dessa classificação incorporam achados de hipoperfusão tecidual e os sinais de disfunção orgânica que permitem uma definição hemodinâmica simples e maior discriminação entre os perfis INTERMACS (Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support) (Figura 6.2, Tabela 6.5).

Figura 6.2
Classificação da Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI) para o choque cardiogênico.
Tabela 6.5
Descritores das fases do choque cardiogênico: exame físico, biomarcadores e achados hemodinâmicos

O estágio A inclui pacientes sob risco de choque cardiogênico, enquanto os estágios B a E descrevem fases progressivas do choque cardiogênico convencional. A diferença entre os estágios B e C é a presença de hipoperfusão, que está presente nos estágios C e superiores. O estágio D indica que as medidas de manejo inicial do choque cardiogênico não foram suficientes para restaurar a estabilidade hemodinâmica ou a perfusão tecidual após pelo menos 30 minutos de observação, enquanto o estágio E caracteriza casos extremos, no qual os pacientes se apresentam hemodinamicamente instáveis e frequentemente em colapso circulatório. Pacientes em estágios SCAI D e E apresentam maior mortalidade e podem se beneficiar da transferência precoce para centros especializados, capazes de oferecer modalidades avançadas de suporte circulatório.5959. Jentzer JC, van Diepen S, Barsness GW, Henry TD, Menon V, Rihal CS, et al. Cardiogenic Shock Classification to Predict Mortality in the Cardiac Intensive Care Unit. J Am Coll Cardiol. 2019;74(17):2117-28.

6.6. Aplicabilidade do Cateter de Artéria Pulmonar na Insuficiência Cardíaca Avançada (Tabela 6.6)

Tabela 6.6
Recomendações de uso de cateter de artéria pulmonar em pacientes com insuficiência cardíaca avançada

6.7. Inovações com Relação aos Dispositivos de Assistência Circulatória de Curta Duração na Insuficiência Cardíaca Avançada (Tabela 6.7)

Tabela 6.7
Recomendações para descompressão do ventrículo esquerdo em pacientes com oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO)

6.8. Inovações com Relação aos Cuidados Paliativos na Insuficiência Cardíaca Avançada (Tabela 6.8)

Tabela 6.8
Uso de inotrópicos intravenosos em regime ambulatorial para pacientes com insuficiência cardíaca avançada, não elegíveis para transplante cardíaco ou dispositivos de assistência circulatória mecânica

7. Tratamento da Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr)

7.1. Estratégias Farmacológicas Previamente Consolidadas para Tratamento da Insuficiência Cardíaca com fração de Ejeção Reduzida (ICFEr) (Tabela 7.1)

Tabela 7.1
Recomendações para tratamento farmacológico da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr) previamente consolidadas em 2018

7.2. Sacubitril-Valsartana (Tabela 7.2)

Tabela 7.2
Recomendações para o uso de sacubitril-valsartana em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr)

7.3. Inibidores de SGLT2 (Tabela 7.3)

Tabela 7.3
Recomendações para o uso de Inibidores de SGLT2 no tratamento de pacientes com Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr)

7.4. Tratamento de Comorbidades na Insuficiência Cardíaca com fração de Ejeção Reduzida

7.4.1. Diabetes Tipo 2 (Tabela 7.4)

Tabela 7.4
Recomendações para o uso de inibidores de SGLT2 na prevenção de hospitalização por insuficiência cardíaca em pacientes diabéticos tipo 2

7.4.2. Disfunção Renal (Tabela 7.5)

Tabela 7.5
Recomendações para o uso de inibidores de SGLT2 na prevenção de piora da função renal em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr)

7.4.3. Deficiência de Ferro (Tabela 7.6)

Tabela 7.6
Recomendações para uso de ferro intravenoso em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr)

7.5. Algoritmo de Tratamento da Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida (Figura 7.1)

Figura 7.1
Algoritmo de tratamento da insuficiência cardíaca de fração de ejeção reduzida

8. Inovações em Outros Temas Relacionados à Insuficiência Cardíaca

8.1. Biomarcadores na Insuficiência Cardíaca com fração de Ejeção Reduzida (Tabela 8.1)

Tabela 8.1
Recomendações do uso de biomarcadores em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr)

8.2. Imunizações na Insuficiência Cardíaca (Tabela 8.2)

Tabela 8.2
Recomendações sobre imunização em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr)

8.3. Indicação de Avaliação Genética nas Cardiomiopatias e na Insuficiência Cardíaca (Tabela 8.3)

Tabela 8.3
Recomendações sobre avaliação genética em pacientes com cardiomiopatias e IC

9. Perspectivas na insuficiência cardíaca – Novas Moléculas

9.1. Estimuladores da Guanilato Ciclase (Tabela 9.1)

Tabela 9.1
Estimuladores da guanilato ciclase no tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr)

9.2. Ativador Seletivo da Miosina Cardíaca (Tabela 9.2)

Tabela 9.2
Omecamtiv mecarbil no tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr)
  • Realização: Departamento de Insuficiência Cardíaca (DEIC) da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC)
  • Conselho de Normatizações e Diretrizes (2020-2021): Antonio Carlos Sobral Sousa, Aurora Felice Castro Issa, Bruno Ramos Nascimento, Harry Corrêa Filho, Marcelo Luiz Campos Vieira
  • Coordenador de Normatizações e Diretrizes (2020-2021): Brivaldo Markman Filho
  • Comitê Editor da Diretriz: Fabiana Marcondes-Braga, Lídia Ana Zytynski Moura, Victor Sarli Issa, José Albuquerque Figueiredo Neto, Evandro Tinoco Mesquita
  • Comitê Revisor da Diretriz: Fabiana Marcondes-Braga, Lídia Ana Zytynski Moura, Victor Sarli Issa, Jefferson Luis Vieira, Luis Eduardo Rohde, Marcus Vinícius Simões, Miguel Morita Fernandes-Silva, Salvador Rassi, Silvia Marinho Martins Alves, José Albuquerque de Figueiredo Neto, Evandro Tinoco Mesquita
  • Coordenadores de Grupos de Discussão: Denilson Campos de Albuquerque, Dirceu Rodrigues de Almeida, Edimar Alcides Bocchi, Felix José Alvarez Ramires, Fernando Bacal, João Manoel Rossi Neto, Luiz Claudio Danzmann, Luis Eduardo Rohde, Marcelo Westerlund Montera, Marcus Vinicius Simões, Miguel Morita Fernandes- Silva, Mucio Tavares de Oliveira Junior, Nadine Clausell, Odilson Marcos Silvestre, Reinaldo Bulgarelli Bestetti, Sabrina Bernadez-Pereira, Salvador Rassi, Silvia Marinho Martins
  • Demais Colaboradores: Aguinaldo F. Freitas Jr, Andréia Biolo, Antonio Carlos Pereira Barretto, Antônio José Lagoeiro Jorge, Bruno Biselli, Carlos Eduardo Lucena Montenegro, Edval Gomes dos Santos Júnior, Estêvão Lanna Figueiredo, Fábio Fernandes, Fabio Serra Silveira, Fernando Antibas Atik, Flávio de Souza Brito, Germano Emílio Conceição Souza, Gustavo Calado de Aguiar Ribeiro, Humberto Villacorta, João David de Souza Neto, Livia Adams Goldraich, Luís Beck-da-Silva Neto, Manoel Fernandes Canesin, Marcelo Bittencourt, Marcely Bonatto, Maria da Consolação Vieira Moreira, Mônica Samuel Avila, Otavio Rizzi Coelho Filho, Pedro Vellosa Schwartzmann, Ricardo Mourilhe-Rocha, Sandrigo Mangini, Silvia Moreira Ayub Ferreira
  • Nota: Estas atualizações se prestam a informar e não a substituir o julgamento clínico do médico que, em última análise, deve determinar o tratamento apropriado para seus pacientes.

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Atualização de Tópicos Emergentes da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca – 2021
O relatório abaixo lista as declarações de interesse conforme relatadas à SBC
pelos especialistas durante o período de desenvolvimento desta atualização, 2020.
Especialista Tipo de relacionamento com a indústria
Aguinaldo F. Freitas Jr. Declaração financeira
A - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
- Novartis: Insuficiência cardíaca; Servier: Insuficiência cardíaca; Bayer: Anticoagulação.
Andréia Biolo Nada a ser declarado
Antonio Carlos Pereira Barretto Outros relacionamentos
Financiamento de atividades de educação médica continuada, incluindo viagens, hospedagens e inscrições para congressos e cursos, provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
- Novartis: sacubitril valsartana; Astrazeneca: dapagliflozina, succinato de metoprolol, candesartana; Servier: ivabradina.
Antônio José Lagoeiro Jorge Outros relacionamentos
Financiamento de atividades de educação médica continuada, incluindo viagens, hospedagens e inscrições para congressos e cursos, provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
- Novartis: Entresto.
Bruno Biselli Nada a ser declarado
Carlos Eduardo Lucena Montenegro Declaração financeira
A - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
- Astrazeneca: palestras; Novartis: palestras; Servier: palestras; Merck: palestras.
Outros relacionamentos
Financiamento de atividades de educação médica continuada, incluindo viagens, hospedagens e inscrições para congressos e cursos, provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
- Pfizer: Viagem para Congresso; AstraZeneca: Viagem para Simpósio; Novartis: Viagem para Simpósio.
Denilson Campos de Albuquerque Declaração financeira
B - Financiamento de pesquisas sob sua responsabilidade direta/pessoal (direcionado ao departamento ou instituição) provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
- FAPERJ: Pesquisa Clínica; Boehringer: Participante de Pesquisa Clínica Multicêntrica Internacional.
Dirceu Rodrigues de Almeida Nada a ser declarado
Edimar Alcides Bocchi Declaração financeira
A - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
- AstraZeneca: ISGLT2; Bayer: ISGLT2, Vericiguat; Boehringer: ISGLT2.
Edval Gomes dos Santos Júnior Nada a ser declarado
Estêvão Lanna Figueiredo Declaração financeira
B - Financiamento de pesquisas sob sua responsabilidade direta/pessoal (direcionado ao departamento ou instituição) provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
- AstraZeneca: Dapagliflozina; Boehringer: Empagliflozina; Pfizer: Apixabana; Novartis.
Evandro Tinoco Mesquita Outros relacionamentos
Vínculo empregatício com a indústria farmacêutica, de órteses, próteses,
Equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras, assim como se tem
Relação vínculo empregatício com operadoras de planos de saúde ou em
Auditorias médicas (incluindo meio período) durante o ano para o qual você está declarando:
- UnitedHealth Group.
Fabiana G. Marcondes-Braga Declaração financeira
A - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
- Novartis: Palestras; AstraZeneca: Palestras e Conselho Consultivo; Boehringer: Conselho Consultivo.
Fábio Fernandes Declaração financeira
A - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
- Pfizer: Tafamidis; Alnylan: Patisiran.
Fabio Serra Silveira Declaração financeira
A - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
- Novartis: Entresto; AstraZeneca: Forxiga; Servier: Procoralan.
B - financiamento de pesquisas sob sua responsabilidade direta/pessoal (direcionado ao departamento ou instituição) provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
- Amgen: Omecantiv mecarbil
Outros relacionamentos
Financiamento de atividades de educação médica continuada, incluindo viagens, hospedagens e inscrições para congressos e cursos, provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
- Ache: Hipertensão
Felix José Alvarez Ramires Declaração financeira
A - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
- Novartis: Sacubitril/Valsartana; Pfizer: Patisiran; Merck: Vericiquat; Amgen.
Fernando Antibas Atik Nada a ser declarado
Fernando Bacal Nada a ser declarado
Flávio de Souza Brito Declaração financeira
A - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
- Novartis: Entresto; Servier: Procoralan; Merck: Concor.
Germano Emílio Conceição Souza Declaração financeira
A - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
- Novartis: Insuficiência Cardíaca; Merck: Insuficiência Cardíaca.
B - Financiamento de pesquisas sob sua responsabilidade direta/pessoal (direcionado ao departamento ou instituição) provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
- Bayer: Rivaroxabana;
Outros relacionamentos
Participação societária de qualquer natureza e qualquer valor economicamente apreciável de empresas na área de saúde, de ensino ou em empresas concorrentes ou fornecedoras da SBC:
- Área da saúde: Prestação de serviços PJ médica, área assistencial
- Ensino: Empresa de ensino técnico para aulas e cursos na área de saúde
Gustavo Calado de Aguiar Ribeiro Nada a ser declarado
Humberto Villacorta Declaração financeira
A - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
- Novartis: Insuficiência Cardíaca; Roche: Biomarcadores; Servier: Insuficiência Cardíaca.
C - Financiamento de pesquisa (pessoal), cujas receitas tenham sido provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
- Roche: GDF-15.
Jefferson Luis Vieira Nada a ser declarado
João David de Souza Neto Nada a ser declarado
João Manoel Rossi Neto Declaração financeira
A - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
- Novartis: Aulas; AstraZeneca: Aulas.
José Albuquerque de
Figueiredo Neto
Declaração financeira
A - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
- Novartis: Insuficiência Cardíaca.
Lídia Ana Zytynski Moura Declaração financeira
A - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
- Novartis: Entresto; AstraZeneca: Forxiga.
B - Financiamento de pesquisas sob sua responsabilidade direta/pessoal (direcionado ao departamento ou instituição) provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
- AstraZeneca: Forxiga.
Livia Adams Goldraich Nada a ser declarado
Luís Beck-da-Silva Declaração financeira
A - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
- Novartis: Insuficiência Cardíaca; AstraZeneca: Insuficiência Cardíaca.
B - Financiamento de pesquisas sob sua responsabilidade direta/pessoal (direcionado ao departamento ou instituição) provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
- Amgen: Insuficiência Cardíaca
Luis Eduardo Rohde Declaração financeira
A - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
- AstraZeneca: Dapaglifozina; Novartis: Sacubitril-Valsartana; Amgen: Omecamtiv Mecarbil; Merck; Bayer.
Luiz Claudio Danzmann Declaração financeira
A - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
- Novartis: Entresto; AstraZeneca: Forxiga; Servier: Procoralan.
Manoel Fernandes Canesin Nada a ser declarado
Marcelo Imbroinise Bittencourt Declaração financeira
A - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
- Geneone - dasa: testes genéticos; Sanofi: Terapia de reposição enzimática; AstraZeneca: Forxiga.
Marcelo Westerlund Montera Nada a ser declarado
Marcely Gimenes Bonatto Declaração financeira
A - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
- Novartis: Sacubitril/Valsartana; AstraZeneca: Forxiga.
Marcus Vinícius Simões Declaração financeira
A - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
- Novartis: entresto; AstraZeneca: Dapagliflozina.
B - Financiamento de pesquisas sob sua responsabilidade direta/pessoal (direcionado ao departamento ou instituição) provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
- Amgen: Omecamtiv/Mecarbil; Beringher Ingelheim: Empagliflozina.
Maria da Consolação Vieira Moreira Nada a ser declarado
Miguel Morita Fernandes-Silva Declaração financeira
A - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
- Novartis: Insuficiência Cardíaca
C - Financiamento de pesquisa (pessoal), cujas receitas tenham sido provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
- Amgen: Omecamtiv/Insuficiência Cardíaca; Beringher Ingelheim: Empagliflozina.
Mônica Samuel Avila Nada a ser declarado
Mucio Tavares de Oliveira Junior Declaração financeira
B - Financiamento de pesquisas sob sua responsabilidade direta/pessoal (direcionado ao departamento ou instituição) provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
- Torrent do Brasil: Droga em desenvolvimento; Sanofi Pasteur: Vacina para gripe.
Nadine Clausell Nada a ser declarado
Odilson Marcos Silvestre Nada a ser declarado
Otavio Rizzi Coelho Filho Declaração financeira
A - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
- Pfizer: Amiloidose cardíaca; Alnylam: Amiloidose cardíaca; AstraZeneca: Insuficiência Cardíaca; Novartis.
B - Financiamento de pesquisas sob sua responsabilidade direta/pessoal (direcionado ao departamento ou instituição) provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
- Pfizer: Amiloidose cardíaca.
Outros relacionamentos
Financiamento de atividades de educação médica continuada, incluindo viagens, hospedagens e inscrições para congressos e cursos, provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
- AstraZeneca: Insuficiência Cardíaca; Pfizer: Insuficiência Cardíaca.
Pedro Vellosa Schwartzmann Declaração financeira
A - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
- Novartis: Entresto; Servier: Ivabradina; AstraZeneca: Dapagliflozina; Merck: Serono.
B - Financiamento de pesquisas sob sua responsabilidade direta/pessoal (direcionado ao departamento ou instituição) provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
- Novartis: investigacional; Eidos: AG10.
Outros relacionamentos
Financiamento de atividades de educação médica continuada, incluindo viagens, hospedagens e inscrições para congressos e cursos, provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
- Bayer: Rivaroxaban; AstraZeneca: Dapagliflozina.
Reinaldo Bulgarelli Bestetti Nada a ser declarado
Ricardo Mourilhe-Rocha Declaração financeira
A - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
- AstraZeneca: Dapagliflozina; Boehringer: Empagliflozina; Novartis: Sacubitril/Valsartana.
B - Financiamento de pesquisas sob sua responsabilidade direta/pessoal (direcionado ao departamento ou instituição) provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
- PROADI/SUS: Telemedicina; Boehringer: Empagliflozina.
Sabrina Bernadez-Pereira Nada a ser declarado
Salvador Rassi Declaração financeira
A - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
- Novartis: Entresto; Servier: Procoralan.
B - Financiamento de pesquisas sob sua responsabilidade direta/pessoal (direcionado ao departamento ou instituição) provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
- Novartis: Entresto; Servier: Procoralan; Boehringer Ingelheim: Jardiance.
Outros relacionamentos
Financiamento de atividades de educação médica continuada, incluindo viagens, hospedagens e inscrições para congressos e cursos, provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
- Novartis: Entresto; Servier: Procoralan.
Sandrigo Mangini Declaração financeira
A - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
- Novartis: Sacubitril/Valsartan; Pfizer: Doenças raras
Outros relacionamentos
Financiamento de atividades de educação médica continuada, incluindo viagens, hospedagens e inscrições para congressos e cursos, provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
- Pfizer: Doenças raras
Silvia Marinho Martins Alves Nada a ser declarado
Silvia Moreira Ayub Ferreira Declaração financeira
A - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
- Abbott: Mitraclip; Novartis: Entresto.
Outros relacionamentos
Financiamento de atividades de educação médica continuada, incluindo viagens, hospedagens e inscrições para congressos e cursos, provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
- Abbott: Heartmate II e HeartMate 3.
Victor Sarli Issa Nada a ser declarado

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    14 Jun 2021
  • Data do Fascículo
    Jun 2021
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