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Medida do PETCO2 no Limiar Anaeróbico: Melhor Marcador Prognóstico em Pacientes com Ressincronizador?

Ergoespirometria/métodos; Volume Sistólico; Terapia de Ressincronização Cardíaca/métodos; Insuficiência Cardíaca; Débito Cardíaco Elevado; Prognóstico

O teste cardiopulmonar de exercício (TCPE) é uma ferramenta consolidada na avaliação funcional e prognóstica do paciente com insuficiência cardíaca11. Herdy AH, Ritt LEF, Stein R, Soares de Araujo CG, Milani M, Meneghelo RS, et al. Teste cardiopulmonar de exercício: fundamentos, aplicabilidade e interpretação. Arq Bras Cardiol. 2016;107(5):467-81. doi: 10.5935/abc.20160171.
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com fração de ejeção reduzida (ICFER), tratando-se de uma pedra angular na avaliação para indicação de terapias avançadas na ICFER.11. Herdy AH, Ritt LEF, Stein R, Soares de Araujo CG, Milani M, Meneghelo RS, et al. Teste cardiopulmonar de exercício: fundamentos, aplicabilidade e interpretação. Arq Bras Cardiol. 2016;107(5):467-81. doi: 10.5935/abc.20160171.
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, 22. Comitê Coordenador da Diretriz de Insuficiência Cardíaca. Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda. Arq Bras Cardiol 2018;111(3):436-539. doi: 10.5935/abc.20180190.
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A terapia de ressincronização cardíaca (TRC), além de redução da mortalidade, pode melhorar a aptidão cardiorrespiratória, levando a um aumento do consumo de oxigênio de pico (VO2 pico) e uma redução da inclinação da relação do equivalente respiratório de CO2 (VE/VCO2 slope).33. Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, Freemantie N, Gras D, Kappenberger L, et al. Cardiac Resynchronization Heart Failure (CARE-HF) Study Investigators. The effect of cardiac resynchronization on morbity and mortality in heart failure. N Engl J Med. 2005;352(15):1539-49. doi: 10.1056/NEJMoa050496.

4. Gazzoni GF, Fraga MB, Ferrari AL, Soliz PC, Borges AP, Bartholomay E, et al. Preditores de mortalidade total e de resposta ecocardiográfica à terapia de ressincronização cardíaca: um estudo de coorte. Arq Bras Cardiol. 2017;109(6):569-78. doi: 10.5935/abc.20170171.
- 55. Vanderheyden M, Wellens F, Bartunek J, Verstreken S, Walraevens M, Geelen P, et al. Cardiac resynchronization therapy delays heart transplantation in patients with end-stage heart failure and mechanical dissynchrony. J Heart Lung Transplant. 2006;25(4):447-53. doi: 10.1016/j.healun.2005.11.454 Nos últimos anos, com a evolução dos tratamentos, a mortalidade geral e o risco de morte súbita dos pacientes com ICFER vem sendo reduzidas.66. Shen L, Jhund PS, Petrie MC, Claggett BL, Barlera S, Cleland JGF, et al. Declining risk of sudden cardiac death in heart failure. N Engl J Med. 2017;377(1):41-51. doi: 10.1056/NEJMoa1609758. , 77. Marcondes-Braga FG, Moura LAZ, Issa VS, Vieira JL, Rohde LE, Simões MV, et al. Atualização de Tópicos Emergentes da Diretriz de Insuficiência Cardíaca – 2021. Arq Bras Cardiol. 2021;116(6):1174-212. doi: 10.36660/abc.20210367.
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Neste contexto, torna-se importante revisar o prognóstico e os valores associados a um maior risco dentre as variáveis do TCPE nos pacientes submetidos à TRC.

A medida da pressão de dióxido de carbono no final de expiração (PETCO2) durante o TCPE, tanto em repouso,88. Arena R, Peberdy MA, Myers J, Guazzi M, Tevald M. Prognostic value of resting end-tidal carbono dioxide in patients with heart failure. Int J Cardiol. 2006;109(3):351-8. DOI: 10.1016/j.ijcard.2005.06.032 quanto no primeiro limiar ventilatório ou limiar anaeróbio (PETCO2LA)99. Matsumoto A, Itoh H, Eto Y, Kobayashi T, Kato M, Omata M, et al. End-tidal CO2pressure decreases during exercise in cardiac patients: association with severity of heart failure and cardiac output reserve. J Am Coll Cardiol. 2000;36(1):242-9. doi: 10.1016/s0735-1097(00)00702-6. tem valor prognóstico já consolidado na insuficiência cardíaca.88. Arena R, Peberdy MA, Myers J, Guazzi M, Tevald M. Prognostic value of resting end-tidal carbono dioxide in patients with heart failure. Int J Cardiol. 2006;109(3):351-8. DOI: 10.1016/j.ijcard.2005.06.032 , 99. Matsumoto A, Itoh H, Eto Y, Kobayashi T, Kato M, Omata M, et al. End-tidal CO2pressure decreases during exercise in cardiac patients: association with severity of heart failure and cardiac output reserve. J Am Coll Cardiol. 2000;36(1):242-9. doi: 10.1016/s0735-1097(00)00702-6. O aumento da ventilação de espaço morto, causada pelo prejuízo da relação ventilação/perfusão (V/Q) como, por exemplo, nos pacientes com disfunção do ventrículo esquerdo, leva à uma redução do CO2 alveolar e consequentemente do PETCO2. É esperado que haja um aumento na sua medida até o limiar anaeróbico e este se correlaciona a um aumento do débito cardíaco.

Neste número dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Reis et al.,1010. Reis JF, Gonçalves AV, Brás PG, Moreira RI, Rio P, Timóteo AT, et al. Capacidade preditiva dos parâmetros do teste de esforço cardiopulmonar em pacientes com insuficiência cardíaca em terapia de ressincronização Cardíaca. Arq Bras Cardiol. 2022; 119(3):413-423. apresentam interessante análise do papel prognósticos do TCPE em uma coorte de 450 pacientes, sendo 114 submetidos à TRC.1010. Reis JF, Gonçalves AV, Brás PG, Moreira RI, Rio P, Timóteo AT, et al. Capacidade preditiva dos parâmetros do teste de esforço cardiopulmonar em pacientes com insuficiência cardíaca em terapia de ressincronização Cardíaca. Arq Bras Cardiol. 2022; 119(3):413-423. Os pacientes foram seguidos por 2 anos e o desfecho avaliado foi mortalidade cardiovascular e necessidade de transplante urgente. Os estudos clássicos de avaliação para transplante cardíaco99. Matsumoto A, Itoh H, Eto Y, Kobayashi T, Kato M, Omata M, et al. End-tidal CO2pressure decreases during exercise in cardiac patients: association with severity of heart failure and cardiac output reserve. J Am Coll Cardiol. 2000;36(1):242-9. doi: 10.1016/s0735-1097(00)00702-6. , 1111. Osada N, Chaitman BR, Miller LW, Dyp D, Cishek MB, Wolford TL, et al. Cardiopulmonary exercise testing identifies low risk patients with heart failure and severely impaired exercise capacity considered for heart transplantation. J Am Coll Cardiol. 1998;31(3):577-82. doi: 10.1016/s0735-1097(97)00533-0. envolvendo o TCPE não contemplam pacientes com TRC, o que torna importante o questionamento sobre como seria o comportamento das variáveis prognósticas nesse contexto.99. Matsumoto A, Itoh H, Eto Y, Kobayashi T, Kato M, Omata M, et al. End-tidal CO2pressure decreases during exercise in cardiac patients: association with severity of heart failure and cardiac output reserve. J Am Coll Cardiol. 2000;36(1):242-9. doi: 10.1016/s0735-1097(00)00702-6. , 1111. Osada N, Chaitman BR, Miller LW, Dyp D, Cishek MB, Wolford TL, et al. Cardiopulmonary exercise testing identifies low risk patients with heart failure and severely impaired exercise capacity considered for heart transplantation. J Am Coll Cardiol. 1998;31(3):577-82. doi: 10.1016/s0735-1097(97)00533-0. O conhecimento desse cenário é escasso, e algumas evidências sugerem um papel não tão importante do VO2 pico nesses pacientes na seleção para transplante cardíaco.1212. Goda A, Lund LH, Mancini D. The Heart Failure Survival Score outperforms the peak oxygen consumption for heart transplantation selection in the era of device therapy. J Heart Lung Transplant 2011;30(3):315-25. doi: 10.1016/j.healun.2010.09.007.

No estudo de Reis et al.,1010. Reis JF, Gonçalves AV, Brás PG, Moreira RI, Rio P, Timóteo AT, et al. Capacidade preditiva dos parâmetros do teste de esforço cardiopulmonar em pacientes com insuficiência cardíaca em terapia de ressincronização Cardíaca. Arq Bras Cardiol. 2022; 119(3):413-423. o VO2 pico, o VE/VCO2 slope, o PETCO2 e o PETCO2LA apresentaram capacidade de predizer desfechos nos pacientes com IC e TRC, nas análises uni e multivariável.1010. Reis JF, Gonçalves AV, Brás PG, Moreira RI, Rio P, Timóteo AT, et al. Capacidade preditiva dos parâmetros do teste de esforço cardiopulmonar em pacientes com insuficiência cardíaca em terapia de ressincronização Cardíaca. Arq Bras Cardiol. 2022; 119(3):413-423. Todavia, na análise da curva ROC, o PETCO2LA aparentemente apresentou acurácia superior para predição de eventos. De maneira interessante, o ponto de corte ótimo foi de 33 mmHg, mais baixo do que os 36 mmHg de estudos prévios que avaliaram essa variável.88. Arena R, Peberdy MA, Myers J, Guazzi M, Tevald M. Prognostic value of resting end-tidal carbono dioxide in patients with heart failure. Int J Cardiol. 2006;109(3):351-8. DOI: 10.1016/j.ijcard.2005.06.032 , 1313. Myers J, Gujja P, Neelagaru S, Hsu L, Vittorio T, Jakson-Nelson T, et al. End-tidal CO2pressure and cardiac performance during exercise in heart failure. Med Sci Sports Exerc 2009;41(1):19-25. doi: 10.1249/MSS.0b013e318184c945. Já os pontos de corte do VO2 pico (12 ml/kg/min) e do VE/VCO2 slope (35), foram semelhantes a valores descritos previamente na literatura16, não havendo diferença nos pacientes com e sem TRC.1414. Mehra MR, Canter CE, Hannan MM, Semigram MJ, Uber PA, Baran DA, et al. The 2016 International Society for Heart Lung Tranplantation listing criteria for heart transplantation: 10-year update. J Heart Lung Transplant 2016;35(1):1-23. doi: 10.1016/j.healun.2015.10.023. É importante ressaltar que, nesse estudo observacional, não houve diferença na incidência de eventos cardiovasculares maiores entre os pacientes com e sem TRC. Outro achado importante foi o excelente valor preditivo negativo (VPN) de medidas de PETCO2, VO2pico e VE/VCO2 slope nos seus pontos de corte, mais evidente ainda nos pacientes do grupo TRC.

Uma possível limitação do estudo, já mencionada pelos autores, é a presença de testes submáximos em uma quantidade razoável de pacientes, o que reduz o poder discriminatório do VO2 pico para a predição de eventos. Entretanto, as evidências fornecidas, além de consolidar o papel prognóstico do TCPE nesses pacientes, chamam atenção para a importância da medida do PETCO2LA rotineiramente nesses casos. O uso dessa variável apresenta excelente poder prognóstico e pode adicionar informações às medidas tradicionais do TCPE. A sua medida apresenta excelente relação com o aumento do débito cardíaco ao esforço, e uma resposta alterada (ausência de aumento até o LA) caracteriza maior prejuízo no aumento do débito no exercício.

Estudos com maior tamanho amostral, preferencialmente multicêntricos, avaliando o poder prognóstico do PETCO2LA nos pacientes com IC e comparando-o às outras medidas prognósticas são bem-vindos. A replicação de resultados em populações distintas fortalece a evidência encontrada e amplia a validade externa dos achados encontrados.

Referências

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    Herdy AH, Ritt LEF, Stein R, Soares de Araujo CG, Milani M, Meneghelo RS, et al. Teste cardiopulmonar de exercício: fundamentos, aplicabilidade e interpretação. Arq Bras Cardiol. 2016;107(5):467-81. doi: 10.5935/abc.20160171.
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  • Minieditorial referente ao artigo: Capacidade Preditiva dos Parâmetros do Teste de Esforço Cardiopulmonar em Pacientes com Insuficiência Cardíaca em Terapia de Ressincronização Cardíaca

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    05 Set 2022
  • Data do Fascículo
    Set 2022
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