Incidencia de complicaciones relacionadas al masaje del seno carotídeo en 502 pacientes ambulatorios

Resúmenes

FUNDAMENTO: A massagem do seio carotídeo (MSC) é uma técnica simples, de baixo custo e com muitas indicações. OBJETIVO: Determinar a segurança da MSC em pacientes ambulatoriais com alta prevalência de doença aterosclerótica e de cardiopatia. MÉTODOS: Estudo transversal. Critérios de inclusão: pacientes ambulatoriais com idade > 50 anos, encaminhados para realização de eletrocardiograma (ECG). Critérios de exclusão: indivíduos que não aceitaram participar de um estudo sobre a prevalência da resposta cardioinibitória à MSC, pacientes com demência, portadores de marca-passo, indivíduos com sopro carotídeo ou com história de AVC ou IAM nos últimos 3 meses. A MSC foi realizada na posição supina durante 10 segundos. Foram consideradas complicações da MSC a ocorrência de arritmias sustentadas e o aparecimento de déficit neurológico durante a MSC ou nas primeiras 24 horas após o seu término. RESULTADOS: Foram selecionados aleatoriamente 562 pacientes de um total de 1.686 indivíduos com critérios de inclusão. Sessenta indivíduos apresentaram critérios de exclusão. Os 502 pacientes restantes (52% homens, idade média de 65 anos, 69% cardiopatas e 50% com doença aterosclerótica) foram submetidos a 1.053 MSC. Dois pacientes apresentaram complicações (0,4%; IC95%:0%-0,9%). Um homem de 71 anos apresentou monoparesia do braço esquerdo com regressão completa em 30 minutos. Outro homem, de 56 anos, apresentou hemianopsia homônima à esquerda que regrediu em 7 dias. CONCLUSÃO: A incidência de complicações relacionadas à MSC foi pequena, particularmente quando se considerou que a população submetida à manobra era idosa e com alta prevalência de cardiopatia estrutural e de doença aterosclerótica.

Seio carotídeo; síncope; arritmias cardíacas


BACKGROUND: The carotid sinus massage (CSM) is a simple and low-cost technique with many indications. OBJECTIVE: To determine the safety of CSM in outpatients with high prevalence of atherosclerotic disease and cardiopathy. METHODS: A transversal study. Inclusion criteria: Outpatients aged >50 years, referred for ECG. Exclusion criteria: Individuals that refused to participate in a study on the prevalence of the cardioinhibitory response to CSM, patients with dementia, patients with pacemakers, individuals with carotid murmur or history of stroke or AMI in the last three months. The CSM was carried out in the supine position during 10 seconds. The occurrence of sustained arrhythmias or the occurence of neurological deficit during the CSM or in the first 24 hours after its end were considered complications of the CSM. RESULTS: 562 patients were randomly selected from a total of 1,686 individuals that met the inclusion criteria. Sixty individuals met the exclusion criteria. The remaining 502 patients (52% males, 69% with cardiopathies and 50% with atherosclerotic disease) were submitted to 1,053 CSM. Two patients presented complications (0.4%; 95%CI:0%-0.9%). A 71-yr-old man developed left arm monoparesis with complete regression within 30 minutes. Another 56-yr-old man presented left homonymous hemianopsia, with regression after 7 days. CONCLUSION: The incidence of CSM-related complications was small, particularly when considering that the population submitted to the maneuver was elderly, with high incidence of structural heart disease and atherosclerotic disease.

Carotid sinus; syncope; arrhythmias, cardiac


FUNDAMENTO: El masaje del seno carotídeo (MSC) es una técnica simple, de bajo costo y con muchas indicaciones. OBJETIVO: Determinar la seguridad del MSC en pacientes ambulatorios con alta prevalencia de enfermedad aterosclerótica y cardiopatía. MÉTODOS: Estudio transversal. Criterios de inclusión: pacientes ambulatorios con edad >50 años, orientados a realizar el electrocardiograma (ECG). Criterios de exclusión: individuos que no aceptaron participar de un estudio sobre la prevalencia de la respuesta cardioinhibitoria al MSC; pacientes con demencia; portadores de marcapaso; individuos con soplo carotídeo o historia de ACV o IAM en los últimos 3 meses. Se realizó el MSC en posición supina durante 10 segundos. Se consideraron complicaciones del MSC: la ocurrencia de arritmias sostenidas y el aparecimiento de déficit neurológico, ya sea durante el MSC, ya sea en las 24 horas subsecuentes a su término. RESULTADOS: Se seleccionaron, de modo aleatorio, a 562 pacientes, de un total de 1.686 individuos con los criterios de inclusión. El total de 60 individuos presentaron criterios de exclusión. Los 502 pacientes restantes (el 52% varones, edad promedio de 65 años, el 69% cardiópatas y el 50% con enfermedad aterosclerótica) se sometieron a 1.053 MSC. La cantidad de dos pacientes presentaron complicaciones (0,4%; IC95%:0%-0,9%). Un varón de 71 años presentó monoparesia del brazo izquierdo con regresión completa en 30 minutos. Otro varón, de 56 años, presentó hemianopsia homónima izquierda, que retrocedió en 7 días. CONCLUSIÓN: La incidencia de complicaciones relacionadas al MSC resultó pequeña, particularmente cuando se consideró que la población sometida a la maniobra era anciana y con alta prevalencia tanto de cardiopatía estructural como de enfermedad aterosclerótica.

Seno carotídeo; síncope; arritmias cardíacas


ARTÍCULO ORIGINAL

  • Incidencia de complicaciones relacionadas al masaje del seno carotídeo en 502 pacientes ambulatorios
    Gustavo de Castro LacerdaI, II; Roberto Coury PedrosaII; Renato Côrtes de LacerdaI; Marcela Cedenilla dos SantosI; Alfredo Teixeira BrasilI; Aristarco Gonçalves de Siqueira-FilhoII
  • IHospital Geral de Bonsucesso - Ministério da Saúde

    IIUniversidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ - Brasil

    Correspondencia

    RESUMEN

    FUNDAMENTO: El masaje del seno carotídeo (MSC) es una técnica simple, de bajo costo y con muchas indicaciones.

    OBJETIVO: Determinar la seguridad del MSC en pacientes ambulatorios con alta prevalencia de enfermedad aterosclerótica y cardiopatía.

    MÉTODOS: Estudio transversal. Criterios de inclusión: pacientes ambulatorios con edad >50 años, orientados a realizar el electrocardiograma (ECG). Criterios de exclusión: individuos que no aceptaron participar de un estudio sobre la prevalencia de la respuesta cardioinhibitoria al MSC; pacientes con demencia; portadores de marcapaso; individuos con soplo carotídeo o historia de ACV o IAM en los últimos 3 meses. Se realizó el MSC en posición supina durante 10 segundos. Se consideraron complicaciones del MSC: la ocurrencia de arritmias sostenidas y el aparecimiento de déficit neurológico, ya sea durante el MSC, ya sea en las 24 horas subsecuentes a su término.

    RESULTADOS: Se seleccionaron, de modo aleatorio, a 562 pacientes, de un total de 1.686 individuos con los criterios de inclusión. El total de 60 individuos presentaron criterios de exclusión. Los 502 pacientes restantes (el 52% varones, edad promedio de 65 años, el 69% cardiópatas y el 50% con enfermedad aterosclerótica) se sometieron a 1.053 MSC. La cantidad de dos pacientes presentaron complicaciones (0,4%; IC95%:0%-0,9%). Un varón de 71 años presentó monoparesia del brazo izquierdo con regresión completa en 30 minutos. Otro varón, de 56 años, presentó hemianopsia homónima izquierda, que retrocedió en 7 días.

    CONCLUSIÓN: La incidencia de complicaciones relacionadas al MSC resultó pequeña, particularmente cuando se consideró que la población sometida a la maniobra era anciana y con alta prevalencia tanto de cardiopatía estructural como de enfermedad aterosclerótica.

    Palabras clave: Seno carotídeo, síncope, arritmias cardíacas/complicaciones.

    Introducción

    El masaje del seno carotídeo (MSC) es una técnica simple, de bajo costo, que se realiza en la cama del paciente. Es responsable de un número de complicaciones muy reducido, y requiere, para su realización, solamente un electrocardiógrafo y un médico familiarizado con el método1. Las indicaciones diagnósticas y terapéuticas son diversas1. En el campo de las indicaciones diagnósticas, se destaca la investigación de la hipersensibilidad del seno carotídeo (HSC) y de la denominada síncope del seno carotídeo (SSC)1-3. Entre las indicaciones terapéuticas, se destaca, a su vez, la posibilidad de reversión de crisis de taquicardia paroxística supraventricular (TPSV)1,3. Dicha reversión súbita de una crisis de TPSV - que se obtiene mediante la palpación abajo de la mandíbula -, es muy gratificante para el médico, además de ser también una sorpresa agradable para el paciente, que se ve libre de las palpitaciones angustiantes, a través de una palpación "mágica". La gratitud y la admiración son sentimientos comúnmente expresados por los pacientes respecto al médico y suelen ser el inicio de una buena relación entre ambos. Sin embargo, en los últimos años, el MSC ha sido poco empleada tanto para reversión de las TPSV como con el objetivo de diagnosticar la HSC4. Parece existir un temor irracional respecto a sus riesgos, lo que disminuye la familiaridad con su utilización, así como también contribuye para el olvido de esta técnica.

    Relatos de casos aislados parecen responsables de gran parte del temor excesivo e injustificado que implica la práctica del MSC. No hay un fundamento científico para que no se utilice el MSC bajo en función de su riesgo. En cinco grandes series de casos (Tabla 1), no se observó ninguna complicación cardiológica relacionada al procedimiento observado5-9. En estas series, la incidencia de complicaciones cerebrovasculares del MSC también se mostró pequeña, con variación entre el 1,7‰ y el 9‰5-9.

    El presente estudio es el primer trabajo realizado fuera del continente europeo con objeto de evaluar la incidencia de complicaciones relacionadas al MSC en pacientes ambulatorios, con edad >50 años y alta prevalencia tanto de cardiopatía estructural como de enfermedad aterosclerótica.

    Métodos

    Diseño

    Estudio transversal, realizado en el ambulatorio de cardiología del Hospital General de Bonsucesso (HGB), un hospital público de nivel terciario. Se reclutó a la población examinada durante el estudio a fin de se evaluar la prevalencia y los predictores de la respuesta cardioinhibitoria al MSC10. Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la. Además de otros pacientes que, por solicitación de médicos de otras especialidades, clínicas o quirúrgicas, ya habían sido orientados para la realización del ECG, se seleccionaron, de modo aleatorio, a 562 pacientes ambulatorios con edad >50 años, y se los orientaron al registro del electrocardiograma (ECG), antes de la consulta cardiológica de rutina.

    Se excluyeron del estudio a pacientes que no firmaron el formulario de consentimiento informado; individuos obesos; portadores de traqueotomía o con heridas en el cuello; pacientes con demencia; individuos con bradiarritmia sintomática; portadores de marcapaso definitivo y, por último, pacientes con historia de arritmia ventricular compleja. Se excluyeron también a pacientes con soplo carotídeo o cuyo Doppler de carótidas previo documentara estenosis carotídea >50%; individuos con historia de infarto agudo de miocardio (IAM) en los últimos 3 meses, así como aquellos con historia de accidente cerebrovascular (ACV) o ataque isquémico transitorio (AIT) en los últimos 3 meses.

    Se realizó el MSC en ambiente con desfibrilador cardíaco, marcapaso transcutáneo y todo material necesario para realizar resucitación cardiopulmonar. En todos los casos, el primer autor de este estudio fue el responsable por la realización del MSC.

    Se realizó el MSC sólo en posición supina, primero en el lado derecho. Se efectuó una presión con movimientos longitudinales en el punto donde se palpa la máxima impulsión del pulso carotídeo, inmediatamente arriba del cartílago tiroides y abajo del ángulo de la mandíbula, por un período de 10 segundos. En los casos sin complicación inmediata, se repitió el procedimiento luego de un minuto en el lado izquierdo.

    Tras el término del MSC, se reevaluaron a todos los individuos, cuestionándolos sobre la presencia de síntomas. Antes de que fueran liberados, se orientó a los pacientes a que buscaran al primer autor de este estudio en persona en el Servicio del Corazón del HGB, o por teléfono, si surgieran dudas o complicaciones con relación al estudio o al MSC. A los individuos con complicaciones relacionadas al MSC se los identificaron y se los trataron en la sala de internación de cardiología del HGB.

    Antes del inicio del estudio se definieron las complicaciones del MSC: la ocurrencia de arritmias ventriculares o supraventriculares sostenidas (con duración superior a 30 segundos o que necesitaran de intervención médica para su control); la ocurrencia de asistolia prolongada que exigiera maniobras de resucitación y también el surgimiento de déficit neurológico (ACV o AIT) durante el MSC o en las 24 horas subsecuentes al término del masaje.

    Resultados

    Descripción de la población

    Durante el período de reclutamiento, se atendieron a 1.686 pacientes con edad >50 años, en la sección de electrocardiografía del ambulatorio del HGB. Se seleccionaron, de modo aleatorio, a 562 (el 33,3%). Se excluyeron a 60 pacientes del estudio (Fig. 1).


    Se resumen las características de los 502 pacientes sometidos al MSC en la Tabla 2. El total de 52 pacientes presentaron respuesta cardioinhibitoria al MSC (prevalencia: 10,4%; IC95%: 7,7%-13%). Se pueden encontrar las características de esos 52 pacientes y los predictores de la respuesta cardioinhibitoria en artículo publicado en esta revista10.

    La mortalidad y las complicaciones cardiológicas relacionadas al MSC resultaron nulas. La cantidad de dos pacientes presentó déficit neurológico (0,4%; IC95%: 0%-0,9%).

    Un varón, de 71 años, hipertenso y dislipidémico, con historia de revascularización miocárdica quirúrgica el diciembre de 2005 y cuyo duplex scan de carótidas y vertebrales de esa época no mostraba lesiones significativas, presentó asistolia de 4.380 ms durante el MSC derecho. Se interrumpió la maniobra 9 segundos tras su inicio, cuando el paciente refirió "languidez y hormigueo" por todo el cuerpo. Menos de 1 minuto tras el término de la maniobra, se percibió la presencia de disartria con discreta disminución de la fuerza del miembro superior izquierdo. Se medicó el paciente con ácido acetilsalicílico; el disturbio en el habla retrocedió en menos de 5 minutos y la monoparesia desapareció en 30 minutos. Un nuevo duplex scan de carótidas demostró la presencia de irregularidades parietales difusas. Treinta días tras el MSC, el paciente permanecía asintomático y sin secuelas neurológicas (Fig. 2).


    Otro paciente del sexo masculino, de 56 años, hipertenso, dislipidémico, con historia de IAM y cuyo ecocardiograma Doppler documentaba disfunción ventricular grave, se quejó de sensación de embriaguez que tuvo inicio 30 minutos tras el término del MSC. En el examen clínico, se identificó la presencia de hemianopsia homónima izquierda, sin ningún cambio motor, de la sensibilidad, o aún del equilibrio. Se medicó a este paciente con ácido acetilsalicílico y se lo internó en la sala de internación de cardiología del HGB. La tomografía computarizada del cráneo confirmó la presencia de ACV isquémico (pequeño infarto en la región occipital derecha). Siete días tras el ictus, el paciente no presentaba ningún déficit en el campo visual. El duplex scan de las carótidas evidenció la ocurrencia de placa mixta con obstrucción del 50% de la luz de la rama interna de la carótida derecha; por su parte, el ecocardiograma Doppler confirmó la presencia de disfunción ventricular grave, con consecuente indicación de una cineangiocoronariografía. Se realizó el procedimiento 14 días tras el MSC, lo que reveló lesión estenótica moderada en la arteria circunfleja. No había enfermedad aterosclerótica en la arteria descendiente anterior ni en la coronaria derecha. Inmediatamente tras el cateterismo, se notó la ocurrencia de monoplejía del miembro superior izquierdo. Tras treinta días de la realización de la coronariografía, ese paciente presentaba fuerza normal en la región proximal del brazo con monoparesia de la mano izquierda (Fig. 3).


    Discusión

    Las complicaciones del MSC son bastante conocidas1-3 y cabe al médico que realiza la técnica informar su indicación y sus riesgos. Se consideran extremamente raras las complicaciones arrítmicas graves y amenazadoras para la vida1-3. Dichas complicaciones son, en su mayoría, secundarias a los efectos del MSC sobre los nódulos sinusal y atrioventricular. La maniobra puede provocar períodos prolongados de asistolia, interrumpidos por latidos de escape, que raramente degeneran en arritmias más graves.

    Se publicaron muchas series de casos sobre la seguridad del MSC5-9. En esos trabajos, se sometieron a más de 10 mil pacientes al MSC. Ninguna de esas series relató episodios de arritmia ventricular maligna o asistolia prolongada que necesitara intervención médica5-9. Sin embargo, se describieron casos aislados de pacientes que desarrollaron fibrilación ventricular11. Esos casos motivaron recomendaciones para que se disponga el desfibrilador cardíaco en los sitios donde se realiza el procedimiento3.

    Las complicaciones cerebrovasculares del MSC son muy temidas. Weiss y Baker relataron el primer caso en la década de 193011. En los años 1960, Lown y Levine1, al presentar su experiencia con la técnica, refieren que sus complicaciones resultan extremamente raras1. Esos autores relatan haber realizado la maniobra en miles de pacientes y describen solamente una complicación: un episodio de parálisis facial que no dejó secuelas1.

    Se describieron otros casos aislados de pacientes con déficit neurológico provocado por el MSC11. En muchas publicaciones no hay registro de la técnica empleada para estimulación del seno carotídeo. Es posible que, en ciertas ocasiones, la duración del masaje haya sido demasiadamente larga y que, en algunas situaciones, el procedimiento haya sido realizado en pacientes que actualmente se considerarían portadores de contraindicaciones a la maniobra.

    En el presente estudio, la mortalidad y las complicaciones cardiológicas relacionadas a la maniobra resultaron nulas. Dos pacientes presentaron déficit neurológico. Dicha incidencia de complicaciones (4%) no difirió de modo significativo en relación a la descripta en 5 grandes series de casos5-9 (Tab. 1). En esos estudios, se sometieron a 10.711 pacientes a aproximadamente 42 mil MSC y sólo 35 presentaron complicaciones (3,2 complicaciones neurológicas por mil pacientes)5-9. La incidencia de complicaciones con secuelas se mostró aún menor (0,74%)5-9.

    Richardson et al7 consideran que el número de complicaciones descriptas en algunas series pueda haber sido subestimado7. El diseño retrospectivo de 4 de ellas suscita dudas a ese respecto5,6,8,9. Dicha diferencia en el diseño de los estudios, las características distintas de las poblaciones evaluadas y las disparidades entre las técnicas empleadas para realización del MSC pueden haber contribuido para que se alcanzara valores divergentes en la incidencia de complicaciones, que varió del 1,7% al 9%.

    Cuando se realiza el MSC en adultos ancianos, dislipidémicos y portadores de enfermedad aterosclerótica, el riesgo de complicaciones neurológicas se muestra mayor. La posibilidad de infarto embólico es mayor en esa población. Teóricamente, el riesgo de complicaciones también sería mayor tanto en pacientes con enfermedad aterosclerótica intracraneal como en aquellos con infartos lacunares previos. En estos individuos, un episodio de hipotensión arterial prolongada podría provocar anoxia cerebral y déficit neurológico9. Es posible que ese mecanismo haya actuado en la génesis de la complicación presentada por uno de los pacientes del HGB, paciente éste en el que el duplex scan de carótidas reveló apenas irregularidades parietales difusas. En el otro paciente, con placa mixta del 50% en la carótida interna derecha, la complicación cerebrovascular tuvo claramente origen embólico. En este individuo, la hemianopsia homónima a la izquierda apareció 30 minutos tras el término del MSC.

    La presencia de déficit neurológico tardío puede provocar la subestimación de la verdadera incidencia de complicaciones del MSC. En el estudio de Davies y Kenny, la cantidad de 10 de los 11 individuos con complicación se identificó inmediatamente tras del término del MSC. No obstante, en uno de ellos el déficit neurológico se reveló sólo 2 horas después6. Tras la realización del MSC, se orientaron a los pacientes del HGB a entrar en contacto con el autor del presente estudio, en persona o por teléfono, en caso de nuevos síntomas. Es improbable que pacientes con déficit neurológico tardío hayan buscado asistencia en otros hospitales, visto que la población asistida por el HGB tiene poco acceso a otros servicios de salud.

    Se excluyeron del presente estudio a los pacientes con soplo carotídeo o cuyo duplex scan de carótidas previo documentara estenosis carotídea >50%. Es importante resaltar que la gran mayoría de los individuos no disponía de duplex scan de carótidas previo. Ese fue el caso del paciente que desarrolló hemianopsia homónima izquierda. Dicho individuo no sufría de soplo carotídeo y tampoco se había sometido a evaluación ultrasonográfica de las carótidas. La realización rutinaria del duplex scan de carótidas anterior al MSC, así como la exclusión de los pacientes con estenosis superior al 50% de la luz del vaso, tendría reducido en el 50% la incidencia de complicaciones observadas en el presente estudio. Sin embargo, la mayoría de los investigadores no preconiza la realización rutinaria del duplex scan de carótidas anterior al MSC2,3,5-9.

    Richardson et al14 demostraron que se puede considerar el MSC un procedimiento seguro aun en los pacientes con lesión carotídea documentada por el duplex scan14. Los autores identificaron a 167 pacientes con caídas recurrentes o inexplicadas que sufrían de soplo carotídeo. Todos se sometieron a evaluación ultrasonográfica de las carótidas. Se excluyeron a 46 pacientes (28%) del estudio (34 con estenosis carotídea >70%, 4 con historia de ACV en los últimos 3 meses y 8 por otros motivos). Los 121 pacientes restantes se sometieron al MSC. En los 18 individuos con estenosis >50% y <70%, se realizó el MSC exclusivamente en posición supina. Por su parte, en los pacientes con estenosis <50%, la maniobra se ejecutó de la manera habitual, es decir, en las posiciones supina y ortostática durante 5 segundos. Ningún de los 121 pacientes que se sometieron al MSC desarrolló déficit neurológico persistente4.

    Conclusión

    En el estudio del HGB, la realización del duplex scan de carótidas precediendo al MSC, así como la exclusión de los pacientes con estenosis superiores al 50%, tendría reducido la incidencia de complicaciones relacionadas al método. Sin embargo, aunque es procedimiento empleado de rutina, el duplex scan no habría sido capaz de evitar una de las dos complicaciones observadas. A su vez, el presente estudio confirma la baja incidencia de complicaciones relacionadas al MSC, aun cuando éste se realiza fuera de centros de excelencia, o en pacientes adultos ancianos con alta prevalencia de cardiopatía estructural y enfermedad aterosclerótica.

    Agradecimientos

    Agradecemos a los colegas del Servicio del Corazón del Hospital General de Bonsucesso por el incentivo y aporte prestado durante la realización de este trabajo.

    Potencial Conflicto de Intereses

    Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.

    Fuentes de Financiación

    El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.

    Vinculación Académica

    Este artículo forma parte de tesis de Maestría de Gustavo de Castro Lacerda, por la Universidad Federal del Rio de Janeiro.

    Referencias

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    Incidencia de complicaciones relacionadas al masaje del seno carotídeo en 502 pacientes ambulatorios Gustavo de Castro LacerdaI, II; Roberto Coury PedrosaII; Renato Côrtes de LacerdaI; Marcela Cedenilla dos SantosI; Alfredo Teixeira BrasilI; Aristarco Gonçalves de Siqueira-FilhoII

    Fechas de Publicación

    • Publicación en esta colección
      06 Abr 2009
    • Fecha del número
      Feb 2009

    Histórico

    • Revisado
      22 Abr 2008
    • Recibido
      08 Mar 2008
    • Acepto
      28 Abr 2008
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