COVID-19 e Fibrilação Atrial: Prevendo para PrevenirPalabras clave:
Infecções por Coronavírus; Fibrilação Atrial/mortalidade; Doença da Arterial Coronariana; Síndrome Respiratória Aguda Grave
Keywords:
Coronavirus Infections; Atrial Fibrillation/mortality; Coronary Artery Disease; Severe Acute Respiratory Syndrome
Palabras clave:
Infecções por Coronavírus; Fibrilação Atrial/mortalidade; Doença da Arterial Coronariana; Síndrome Respiratória Aguda Grave
Keywords:
Coronavirus Infections; Atrial Fibrillation/mortality; Coronary Artery Disease; Severe Acute Respiratory Syndrome
A fibrilação atrial (FA) é a arritmia crônica mais comum em todo o mundo, com significativa morbidade e mortalidade.1 As causas para desenvolvimento e manutenção da FA são multifatoriais, estando sob maior risco os pacientes com idade avançada e comorbidades como hipertensão, diabetes e doença arterial coronariana. Aumento do tônus simpático e estados inflamatórios também estão associados ao desenvolvimento de FA.1,2
A pandemia da doença pelo novo coronavírus que se iniciou no final de 2019 (COVID-19) rapidamente se alastrou pelo mundo trazendo consequências catastróficas para saúde pública e economia global.3 A infecção pode levar a doença com severidades variadas, variando desde infecção leve de via aérea alta até a pneumonia grave, resultando em síndrome respiratória aguda grave com necessidade de ventilação mecânica. Embora a COVID-19 seja primariamente uma doença pulmonar como consequência de uma resposta inflamatória imune, o envolvimento cardiovascular pode compor o quadro.3,4 Manifestações cardíacas incluem miocardite, insuficiência cardíaca, síndrome coronariana aguda, arritmias, e estão associadas a maior mortalidade. O mecanismo arritmogênico exato ainda não é completamente conhecido, mas hipoxia, miocardite, resposta imune exagerada, isquemia miocárdica, distúrbio eletrolítico e efeitos adversos de medicações são potenciais causas.4,5
Incidência elevada de FA tem sido documentada em pacientes com COVID-19, estando associada com piores desfechos clínicos.6 Segundo uma pesquisa online realizada pela Heart Rhythm Society em 2020 com 1.197 respondedores de 76 países diferentes, a FA foi a arritmia mais reportada, presente em 20% dos pacientes internados por COVID-19.7 Pimentel et al.,8 por sua vez, evidenciaram que a presença de arritmias em 241 pacientes consecutivos internados com COVID-19 em um hospital brasileiro foi de 8,7%, sendo 76,2% arritmias atriais. A presença de insuficiência cardíaca foi a única variável associada a maior risco de arritmia cardíacas em análise multivariada.8 Em uma pesquisa mundial publicada pelo Circulation em 2021, com a participação de 12 países, incluindo o Brasil, a maioria dos pacientes que desenvolveram alguma arritmia durante a internação por COVID-19, não tinham história de arritmia.9 Dos pacientes que apresentaram arritmia, a FA foi relatada em 61% dos casos. De maneira similar ao descritos em estudos prévios, a presença de arritmia se associou com significativa morbimortalidade; 43% dos pacientes que desenvolveram arritmia foram submetidos a ventilação mecânica, sendo que somente 51% sobreviveram até a alta hospitalar. Bernstein et al.,10 por sua vez, analisaram a incidência de FA através de uma coorte multicêntrica retrospectiva com 39.415 pacientes internados com diagnóstico de pneumonia e sem diagnóstico prévio de FA. A incidência em pacientes com pneumonia por COVID foi menor quando comparada a pacientes com pneumonia não COVID (10% versus 14%). Os valores de troponina foram normais, sugerindo que a ocorrência de FA esteja relacionada com a severidade da doença de base, e não propriamente com injúria miocárdica.10
Nesta edição dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Andrea et al.,11 acrescentam informações relevantes ao tema. Em um estudo caso-controle com 201 pacientes admitidos com o diagnóstico de pneumonia viral por COVID-19, 14,4% apresentaram FA durante a internação. Estes tinham idade mais avançada, maior prevalência de doenças neurológicas crônicas e maior número de comorbidades, associando-se a um contexto de maior gravidade durante a hospitalização. A internação em Unidade de Terapia Intensiva, e a necessidade de ventilação mecânica associaram-se à ocorrência de FA. Análise multivariada demonstrou que idade > 71 anos, leucometria ≤ 7.720 cels.μL-¹, natremia ≤ 137 mEq.L-¹, SAPS 3 (Simplilfied Acute Physiology Score) > 55 e desorientação foram preditores independentes para ocorrência de FA durante a internação. Os autores foram além, através de uma modelagem prognóstica para a ocorrência de FA. Foi desenvolvido um sistema de pontuação, em que para cada variável do modelo foi atribuído o valor unitário quando ela se encontrava na faixa de gravidade, ou zero quando fora da faixa. Utilizando a curva ROC, o valor de corte ótimo do escore de gravidade para FA > 2 apresentou uma especificidade de 65,2% e uma sensibilidade de 82,8%.
O verdadeiro impacto da pandemia ainda está para ser definido. A real incidência de miocardite, fibrose miocárdica, episódios de FA assintomáticos e sintomáticos, e suas consequências, são lacunas a serem elucidadas.12-15 A ocorrência de FA em pacientes com COVID-19 parece estar relacionada à gravidade da apresentação clínica e laboratorial, não havendo evidência inequívoca de que a infecção por esse patógeno seja mais arritmogênica quando comparada a outras infecções virais.10,16 Entretanto, por se tratar de uma doença com atividade pró trombótica, uma análise objetiva do risco de desenvolver uma arritmia como a FA pode acrescentar informações valiosas no manejo desses pacientes. Prever talvez possa ser a melhor prevenção, na busca de reduzir sintomas e riscos de eventos tromboembólicos. A produção científica contínua, baseada em dados atualizados é fundamental para a construção da melhor estratégia terapêutica.
Referências
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2 Wu N, Xu B, Xiang Y. Association of inflammatory factors with occurrence and recurrence of atrial fibrillation: a meta-analysis. Int J Cardiol 2013;1699(1):62–72. doi: 10.1016/j.ijcard.2013.08.078
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3 Yesudhas D, Srivastava A, Gromiha MM. COVID-19 outbreak: History, mechanism, transmission, structural studies and therapeutics. Infection. 2021;49(2):199-213. doi: 10.1007/s15010-020-01516-2
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4 Dixit NM, Churchill A, Nsair A, Hsu JJ. Post-Acute COVID-19 Syndrome and the cardiovascular system: what is known? Am Heart J Plus. 2021:5;100025. doi: 10.1016/j.ahjo.2021.100025
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5 Wang Y, Wang Z, Tse G, Zhang L, Wan EY, Guo Y, et al. Cardiac arrhythmias in patients with COVID-19. J Arrhythm. 2020;36(5):827-36. doi: 10.1002/joa3.12405
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6 Manolis AS, Manolis AA, Manolis TA, Apostolopulos EJ, Papatheou D, Melita H. COVID-19 infection and cardiac arrhythmias. Trends Cardiovasc Med. 2020;30(8):451-60. doi: 10.1016/j.tcm.2020.08.002
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7 Gopinathannair R, Merchant FM, Lakkireddy DR, Etheridge SP, Feigofsky S, Han JK, et al. COVID-19 and cardiac arrhythmias: A global perspective on arrhythmia characteristics and management strategies. J Interv Card Electrophysiol. 2020;59(2):329–36. doi: 10.1007/s10840-020-00789-9
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8 Pimentel M, Magalhães AP, Novak CV, May BM, Rosa LG, Zimerman LI. Arritmias Cardíacas em Pacientes com COVID-19. Arq Bras Cardiol. 2021 Nov; 117(5):1010–5. doi: 10.36660/abc.20200963
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9 Coromilas EJ, Kochav S, Goldenthal I, Biviano A, Garan H, Goldbarg S, et al. Worldwide Survey of COVID-19-Associated Arrhythmias. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2021 Mar;14(3):e009458. doi: 10.1161/CIRCEP.120.009458
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10 Bernstein HM, Paciotti B, Srivatsa UN. Incidence and Implications of Atrial Fibrillation in Patients Hospitalized for COVID Compared to Non-COVID Pneumonia: A Multicenter Cohort Study. Heart Rhythm O2. 2023;4(1):3-8. doi: 10.1016/j.hroo.2022.10.012
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11 Andrea B, Benchimol-Barbosa PR, Farah S, Monteiro A. Clinical and Laboratory Data Up on Hospital Admission are Predictors of New-Onset Atrial Fibrillation in Patients Hospitalized Due to COVID-19 Pneumonia. Arq Bras Cardiol. 2024; 121(1):e20220784. DOI: https://doi.org/10.36660/abc.20220784
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16 Sala S, Peretto G, De Luca G, Farina N, Campochiaro C, Tresoldi M, et al. Low prevalence of arrhythmias in clinically stable COVID-19 patients. Pacing Clin Electrophysiol. 2020 Aug;43(8):891-3. doi: 10.1111/pace.13987.
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