Reabilitação não supervisionada ou semi-supervisionada: uma alternativa prática

EDITORIAL

Reabilitação não supervisionada ou semi-supervisionada. Uma alternativa prática

Japy Angelini Oliveira Filho; Xiomara Miranda Salvetti

São Paulo, SP

Escola Paulista de Medicina - UNIFESP

^{Endereço para correspondência}

Há séculos a medicina chinesa reconhece os benefícios do exercício para a saúde. Huang-Ti, o imperador Amarelo, viveu na China em 2600 a.C. e a ele é atribuída a autoria do Nei Ching, onde consta a citação: "O corpo precisa de exercício, só que não deve ser ao ponto de exaustão. O exercício expele o ar viciado do organismo, melhora a livre circulação do sangue e afasta a doença. Os degraus da porta sempre usados jamais apodrecem. É, por isso, que os antigos praticavam os movimentos... para evitarem a velhice".

Atualmente em países desenvolvidos, pouco menos de 25% dos pacientes elegíveis para reabilitação participam de programas de treinamento em centros especializados¹. Após cirurgia de revascularização, esses valores atingem 25 a 50% dos casos². Entre nós, a despeito da falta de estatísticas, as oportunidades são, reconhecidamente, muito menores. Entre os pacientes que participam de programas de reabilitação supervisionada, em países desenvolvidos, 25 a 50% desistem do treinamento em 6 meses e, cerca de mais de 90%, em um ano^1,3. Entre nós, não existem dados estatísticos publicados sobre reabilitação supervisionada. Os protocolos pertinentes não se têm mostrado exeqüíveis, na prática diária, dadas as inúmeras dificuldades de ordem social e econômica: distância do centro de reabilitação, problemas de horário, custos, falta de cobertura por convênios⁴, além de ausência quase absoluta de apoio governamental. Assim, a reabilitação supervisionada não se torna uma solução prática e a reabilitação não supervisionada pode ser uma alternativa razoável para pacientes coronarianos considerados de baixo risco⁵. Após episódio de infarto do miocárdio, cerca de 55% dos sobreviventes apresentariam função ventricular preservada, ausência de isquemia miocárdica nos testes funcionais e mortalidade no 1º ano de 1 a 3%⁶, tornando-se candidatos em potencial para reabilitação não supervisionada.

A elegibilidade para reabilitação não supervisionada varia pouco de acordo com diferentes autores^7-9. Segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia, não são elegíveis os pacientes com VO₂ pico <18ml/kg/min (5MET), aparecimento de angina ou outra manifestação clínica de isquemia do miocárdio em carga <18ml/kg/min (5MET), infarto do miocárdio extenso com fração de ejeção <35% em repouso, teste ergométrico com redução de fração de ejeção de 10% ao esforço, queda da pressão arterial sistólica no teste ergométrico, arritmia ventricular complexa, intervalo QT corrigido >440 ms, antecedentes de parada cardíaca primária, inabilidade de automonitorização e aderência ao exercício, obesidade importante, hipertensão arterial refratária e diabetes mellitus descompensado. Na ausência de contra-indicações, são elegíveis os pacientes estáveis, após seis meses de treinamento, que apresentem conhecimento suficiente do treinamento aeróbio, temperamento e motivação capazes de total aderência ao treinamento⁸. A necessidade de treinamento prévio tem sido suprimida em inúmeros relatos, e substituída por consultas, demonstrações e palestras em grupos^2,10-14. Nesses casos, a reabilitação não supervisionada se torna exeqüível apenas para pacientes com perfil psicológico e sociocultural adequado.

Em nossa Instituição, fomos orientados pela Comissão de Ética em Pesquisa a realizar a reabilitação não supervisionada mediante protocolo de pesquisa, tendo em vista aspectos médico-legais. Entretanto, tal exigência não se aplica a consultórios médicos, onde a relação adequada médico-paciente é sufuciente. Em se tratando de projeto inicial em nosso meio, temos sido mais rigorosos na seleção dos pacientes e considerado elegíveis para reabilitação não supervisionada os pacientes classe B (Sociedade Brasileira de Cardiologia)⁸ (quadro I), incluindo como condição de inegibilidade a existência de intervalo QT corrigido >440 ms.

Os programas de reabilitação não supervisionada têm-se mostrado eficientes para aumentar a potência aeróbica, a capacidade funcional e modificar os fatores de risco coronariano⁴. Em recente revisão da literatura, registraram-se, até presentemente, 22 relatos, abrangendo 1.895 pacientes¹⁵. A elevação do pico de consumo de oxigênio atingiu, segundo a duração do programa, em média, 12% (duas a quatro semanas)^16-18, 14% (dois meses)^12,19, 18% (três meses)²⁰, 24% (seis meses)^1,2,13,21-23 e 30% (acima de um ano)¹⁴ (tab. I).

Descreveram-se aumentos significativos do limiar anaeróbio em 11% e 14%, respectivamente, em treinamento de um mês e de um ano¹⁸. Em estudo randomizado, Brubaker e cols. verificaram elevações semelhantes da potência aeróbia e do HDL-colesterol em pacientes randomizados submetidos a reabilitação supervisionada e reabilitação não supervisionada durante 9 meses⁴. Entre nós, após programa de 19 a 79 meses (mediana de 31 meses), registrou-se aumento significativo na relação VO₂ pico / freqüência cardíaca, comparando-se o grupo treinado com grupo controle pareado⁴. Elevações significativas da fração de ejecão no pico do esforço após 8 meses de treinamento²⁴, da sensibilidade ao baroreflexo e do RRSD (R-R interval standard deviation) em 15 dias de condicionamento físico também foram relatadas¹⁶.

Tem sido documentados benefícios da reabilitação não supervisionada em relação à qualidade de vida, sociabilidade e aspectos psicológicos. Kugler e cols. relataram redução significativa nos escores do Manifest Anxiety Scale, de 13%, 37% e 38%, em pacientes submetidos, respectivamente, a reabilitação supervisionada, reabilitação supervisionada associada a reabilitação não supervisionada e reabilitação não supervisionada¹⁹. Em estudo randomizado (reabilitação supervisionada vs reabilitação não supervisionada), Arthur e cols. constataram elevações significativas na qualidade de vida, avaliada pelo SF-36 (Medical outcomes study — 60 item short form survey), e no grau de sociabilidade, avaliado pelo ISEL (Interpersonal suport evaluation list), apenas no grupo de pacientes submetidos a reabilitação não supervisionada².

Em nossa Instituição, antes do início do treinamento físico, avaliam-se as condições cardiovasculares de elegibilidade e pesquisam-se eventuais afecções associadas (diabetes mellitus, dislipemia, anemia, hiperuricemia, hipertensão arterial, osteoporose, osteoartrose, afecções ginecológicas e urológicas). A seguir, o paciente é entrevistado por fisioterapeuta e médico, quando é explicado o protocolo de treinamento. Com fisioterapeuta são realizadas duas sessões de treinamento e uma palestra educativa sobre os fatores de risco. Os pacientes recebem uma caderneta de orientação e controle da atividade física²⁵ e efetuam retornos mensais com médico e fisioterapeuta, sendo encorajados a procurar o Setor em caso de intercorrências. A duração do programa é de três meses. Em outros protocolos, são realizadas chamadas telefônicas semanais ou quinzenais para controlar o treinamento e estimular a aderência. Deste modo, consideramos a denominação reabilitação não supervisionada, embora consagrada, imprópria, além de inadequada para algumas circunstâncias, considerando mais adequada a expressão reabilitação semi-supervisionada²⁶.

Não há relatos de intercorrências relacionadas ao treinamento na reabilitação não supervisionada. Segundo dados fornecidos por Hartley (não publicados), há referência de risco de parada cardíaca de 1/98.717 pacientes/hora em reabilitação supervisionada e de 1/70.000 pacientes/hora em reabilitação não supervisionada⁹. Esta taxa corresponderia a uma parada cardiorrespiratória a cada 5 anos, em 100 pacientes exercitados três vezes por semana, com aderência de 100%¹⁴. Em estudo randomizado, 3 a 26 semanas pós-infarto do miocárdio, Miller e cols. não relataram diferenças significativas na incidência de eventos cardíacos. Os pacientes foram distribuidos em quatro grupos: reabilitação supervisionada, reabilitação não supervisionada, grupo não treinado e grupo controle, tendo sido a incidência de eventos coronarianos de, respectivamente, 11%, 15%, 12% e 19%²². No EAMI Trial (Exercise in Anterior Myocardial Infarction), Giannuzzi e cols. não encontraram alterações significativas na dimensão e remodelação ventriculares em pacientes treinados e não treinados, com fração de ejeção > 40%²¹. Nos casos com fração de ejeção < 40%, nos grupos treinado e controle, ocorreram variações significativas no volume diastólico final (grupo treinado 74 ±11 a 77±15 ml/m²; grupo controle 77±1 a 85± 17 ml/m²) e no percentual de dilatação regional (grupo treinado 42±18 a 44±26 %; grupo controle 46±18 a 57±21 %)²¹.

Reabilitação não supervisionada tem mostrado altos índices de aderência ao treinamento⁴. Em três estudos randomizados as taxas de aderência foram bastante elevadas (tab. II).

Os custos da reabilitação não supervisionada são evidentemente inferiores quando comparados às despesas durante a reabilitação supervisionada. Em 42 pacientes submetidos a reabilitação supervisionada (seis meses), Carlson e cols. relataram custo de US $ 2,349.00 por paciente, reduzido a US $ 1,519.00 por paciente em 38 pacientes em programa de reabilitação supervisionada (1 mês) seguido de reabilitação não supervisionada (5 meses)¹.

Desta forma, conclui-se que a reabilitação não supervisionada, mais apropriadamente denominada reabilitação semi-supervisionada, é uma alternativa prática, eficaz e segura diante da reabilitação supervisionada, considerando-se os pacientes coronarianos de baixo risco (classe B, SBC), podendo ser aplicada a determinados pacientes classe C (SBC), que, após período de treinamento, adquiram grau de segurança suficiente.

Soluções simples poderiam viabilizar a reabilitação não supervisionada em vários locais: A) instalação de postos de atendimento cardiológico de emergência, em parques, praias (anexos aos postos de salva-vidas), logradouros públicos, B) criar "clubes coronarianos", viabilizando a prática de exercícios nessa população ²⁷. Áreas físicas, livres e anexas a hospitais, postos de saúde, prontos-socorros poderiam, também servir de local de treinamento. Dadas as dificuldades logísticas, a assistência de fisioterapeutas, enfermeiras, psicólogos, nutricionistas e assistentes sociais poderia ser realizada em centros comunitários regionais, gerando-se empregos nessas áreas, permanecendo o atendimento médico em consultórios e ambulatórios. Programas de palestras sobre condicionamento físico, fatores de risco, receitas culinárias saudáveis, práticas de controle do estresse, poderiam ser divulgados em cursos extensivos aos pacientes/familiares, nesses centros de referência, em horários adequados ao público alvo (horários noturnos, fins de semana). Folders e cartilhas, em linguagem acessível, poderiam ser distribuídas nessas ocasiões. Programas "Agita São Paulo", e agora, "Agita Europa", deveriam ser implementados nesse público alvo, bem como em toda a população em geral.

Segundo o parecer do Conselho Federal de Medicina (nº 4141/2004), "compete exclusivamente ao médico, após o diagnóstico da doença, prescrever a terapêutica adequada ao paciente e, inclusive, a prescrição da atividade física". Desta forma, os cardiologistas deveriam ser treinados e estimulados a orientar a prática de exercícios no próprio consultório²⁸, incluindo no receituário a modalidade, intensidade, duração e frequência do exercício. A execução do treinamento caberia aos fisioterapeutas e professores de educação física, todos interagindo para a melhoria da saúde entre os pacientes cardiopatas.

Referências

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Enviado para Publicação em 25/06/2003

Aceito em 16/06/2004

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  11 Nov 2004
• Data do Fascículo
  Nov 2004