Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020

Weimar Kunz Sebba Barroso Cibele Isaac Saad Rodrigues Luiz Aparecido Bortolotto Marco Antônio Mota-Gomes Andréa Araujo Brandão Audes Diógenes de Magalhães Feitosa Carlos Alberto Machado Carlos Eduardo Poli-de-Figueiredo Celso Amodeo Décio Mion Júnior Eduardo Costa Duarte Barbosa Fernando Nobre Isabel Cristina Britto Guimarães José Fernando Vilela-Martin Juan Carlos Yugar-Toledo Maria Eliane Campos Magalhães Mário Fritsch Toros Neves Paulo César Brandão Veiga Jardim Roberto Dischinger Miranda Rui Manuel dos Santos Póvoa Sandra C Fuchs Alexandre Alessi Alexandre Jorge Gomes de Lucena Alvaro Avezum Ana Luiza Lima Sousa Andrea Pio-Abreu Andrei Carvalho Sposito Angela Maria Geraldo Pierin Annelise Machado Gomes de Paiva Antonio Carlos de Souza Spinelli Armando da Rocha Nogueira Nelson Dinamarco Bruna Eibel Cláudia Lúcia de Moraes Forjaz Claudia Regina de Oliveira Zanini Cristiane Bueno de Souza Dilma do Socorro Moraes de Souza Eduardo Augusto Fernandes Nilson Elisa Franco de Assis Costa Elizabete Viana de Freitas Elizabeth da Rosa Duarte Elizabeth Silaid Muxfeldt Emilton Lima Júnior Erika Maria Gonçalves Campana Evandro José Cesarino Fabiana Marques Fábio Argenta Fernanda Marciano Consolim-Colombo Fernanda Spadotto Baptista Fernando Antonio de Almeida Flávio Antonio de Oliveira Borelli Flávio Danni Fuchs Frida Liane Plavnik Gil Fernando Salles Gilson Soares Feitosa Giovanio Vieira da Silva Grazia Maria Guerra Heitor Moreno Júnior Helius Carlos Finimundi Isabela de Carlos Back João Bosco de Oliveira Filho João Roberto Gemelli José Geraldo Mill José Marcio Ribeiro Leda A. Daud Lotaif Lilian Soares da Costa Lucélia Batista Neves Cunha Magalhães Luciano Ferreira Drager Luis Cuadrado Martin Luiz César Nazário Scala Madson Q. Almeida Marcia Maria Godoy Gowdak Marcia Regina Simas Torres Klein Marcus Vinícius Bolívar Malachias Maria Cristina Caetano Kuschnir Maria Eliete Pinheiro Mario Henrique Elesbão de Borba Osni Moreira Filho Oswaldo Passarelli Júnior Otavio Rizzi Coelho Priscila Valverde de Oliveira Vitorino Renault Mattos Ribeiro Junior Roberto Esporcatte Roberto Franco Rodrigo Pedrosa Rogerio Andrade Mulinari Rogério Baumgratz de Paula Rogério Toshiro Passos Okawa Ronaldo Fernandes Rosa Sandra Lia do Amaral Sebastião R. Ferreira-Filho Sergio Emanuel Kaiser Thiago de Souza Veiga Jardim Vanildo Guimarães Vera H. Koch Wille Oigman Wilson Nadruz Sobre os autores


Lista de siglas

Sumário

1. Definição, Epidemiologia e Prevenção Primária 528

1.1 Definição de Hipertensão Arterial 528

1.2. Impacto da Hipertensão Arterial nas Doenças Cardiovasculares 528

1.3. Fatores de Risco para Hipertensão Arterial 528

1.3.1. Genética 528

1.3.2. Idade 528

1.3.3. Sexo 528

1.3.4. Etnia 528

1.3.5. Sobrepeso/Obesidade 528

1.3.6. Ingestão de Sódio e Potássio 529

1.3.7. Sedentarismo 529

1.3.8. Álcool 529

1.3.9. Fatores Socioeconômicos 529

1.3.10. Outros Fatores de Risco Relacionados com a Elevação da PA

1.3.11. Apneia Obstrutiva do Sono (AOS) 529

1.3.12. Dados Epidemiológicos Globais 529

1.4. Prevalência de Hipertensão Arterial no Brazil 530

1.5. Prevenção Primária 530

1.5.1. Introdução 530

1.5.2. Controle do Peso (GR: I; NE: A) 530

1.5.3. Dieta Saudável (GR: I; NE: A) 530

1.5.4. Sódio (GR: I; NE: A) 530

1.5.5. Potássio (GR: I; NE: A) 531

1.5.6. Atividade Física (GR: I; NE: A) 531

1.5.7. Álcool (GR: IIA; NE: B) 531

1.5.8. Fatores Psicossociais (GR: IIb; NE: B) 531

1.5.9. Suplementos Alimentares (GR: I a III; NE: A e B) 531

1.5.10. Tabagismo (GR: I; NE: A) 531

1.5.11. Espiritualidade (GR: I; NE: B) 531

1.6. Estratégias para a Implementação de Medidas Preventivas 532

2. Pressão Arterial e Dano Vascular 535

2.1. Introdução 535

2.2. Pressão Arterial, Desfechos Clínicos e Dano Cardiovascular 535

2.3. Pressão Arterial, Inflamação e Disfunção Endotelial 536

2.4. Pressão Arterial e Rigidez Arterial 536

2.4.1. Índice Tornozelo-Braquial (ITB) 537

2.4.2. Velocidade de Onda de Pulso (VOP) 537

2.4.3. Pressão Central 537

3. Diagnóstico e Classificação 540

3.1. Introdução 540

3.2. Medida da Pressão Arterial no Consultório 540

3.3. Classificação 540

3.4. Medida da Pressão Arterial Fora do Consultório 541

3.5. Efeito do Avental Branco (EAB) e Efeito de Mascaramento (EM) 541

3.6. Hipertensão do Avental Branco (HAB) e Hipertensão Mascarada (HM) 541

3.7. Hipertensão Mascarada Não Controlada e Hipertensão do Avental Branco Não Controlada 542

3.8. Recomendações para Diagnóstico e Seguimento 542

3.9. Pressão Aórtica Central 542

3.10. Genética e Hipertensão Arterial 542

4. Avaliação Clínica e Complementar 548

4.1. História Clínica 548

4.2. Avaliação Clínica 548

4.2.1. Anamnese 548

4.3. Exame Físico 548

4.3.1. Investigação Laboratorial Básica, Avaliação de Lesões Clínicas e subclínicas em Órgãos-Alvo 548

5. Estratificação de Risco Cardiovascular 552

5.1. Introdução 552

5.2. Estratificação de Risco Adicional (Condições Associadas) 552

5.2.1. Lesões em Órgãos-Alvo 553

5.2.2. Presença de Doença Cardiovascular e Renal 553

5.3. Avaliação do Risco Cardiovascular Global 553

5.4. Desafios na Avaliação do Risco Cardiovascular na Hipertensão

Arterial 553

6. Decisão e Metas Terapêuticas 556

6.1. Introdução 556

6.2. O Hipertenso de Risco Baixo ou Moderado 556

6.3. O Hipertenso de Alto Risco 556

6.4. O Hipertenso com Doença Coronária 556

6.5. O Hipertenso com História de Acidente Vascular Encefálico 556

6.6. O Hipertenso com Insuficiência Cardíaca 557

6.7. Hipertenso com Doença Renal Crônica (DRC) 557

6.8. O Hipertenso Diabético 557

6.9. O Hipertenso Idoso 557

7. Equipe Multiprofissional 559

7.1. A Importância da Abordagem Multiprofissional no Controle da Hipertensão 559

7.2. Formação e Atuação da Equipe 559

7.2.1. Profissional Médico – Ações Específicas 559

7.2.2. Profissional Enfermeiro – Ações Específicas 559

7.2.2.1. Ações Específicas da Enfermagem na Atenção Primária 560

7.2.3. Profissional Nutricionista – Ações Específicas 560

7.2.3.1. Consulta do Nutricionista 560

7.2.3.2. Ações Coletivas do Nutricionista 560

7.2.4. Profissional de Educação Física – Ações Específicas 560

7.2.4.1. Ações Coletivas dos Profissionais de Educação Física e Fisioterapia 561

7.3. Ações da Equipe Multiprofissional 561

8. Tratamento não Medicamentoso 562

8.1. Introdução 562

8.2. Tabagismo 562

8.3. Padrão Alimentar 562

8.4. Sódio da Dieta 563

8.5. Potássio 563

8.6. Laticínios 563

8.7. Chocolate e Produtos com Cacau 563

8.8. Café e Produtos com Cafeína 563

8.9. Vitamina D 564

8.10. Suplementos e Substitutos 564

8.11. Perda de Peso 564

8.12. Consumo de Bebidas Alcoólicas 564

8.13. Atividade Física e Exercício Físico 564

8.14. Respiração Lenta 565

8.15. Controle de Estresse 565

8.16. Espiritualidade e Religiosidade 565

9. Tratamento Medicamentoso 568

9.1. Objetivos do Tratamento 568

9.2. Princípios Gerais do Tratamento Medicamentoso 568

9.3. Esquemas Terapêuticos 568

9.3.1. Monoterapia 568

9.3.2. Combinação de Medicamentos 569

9.4. Características Gerais das Diferentes Classes de medicamentos Anti-Hipertensivos 569

9.4.1. Diuréticos (DIU) 569

9.4.1.1. Efeitos Adversos dos Diuréticos 569

9.4.2. Bloqueadores dos Canais de Cálcio (BCC) 569

9.4.2.1. Efeitos Adversos dos Bloqueadores de Canal de Cálcio 570

9.4.3. Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina (IECA) 570

9.4.3.1. Efeitos Adversos dos Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina 570

9.4.4. Bloqueadores dos Receptores AT1 da Angiotensina II (BRA) 570

9.4.4.1. Efeitos Adversos dos Bloqueadores dos Receptores AT1 da Angiotensina II 570

9.4.5. Betabloqueadores (BB) 570

9.4.5.1. Efeitos Adversos dos Betabloqueadores 571

9.4.6. Simpatolíticos de Ação Central 571

9.4.6.1. Efeitos Adversos dos Simpatolíticos de Ação Central 571

9.4.7. Alfabloqueadores 571

9.4.7.1. Efeitos Adversos dos Alfabloqueadores 572

9.4.8. Vasodilatadores Diretos 572

9.4.8.1. Efeitos Adversos dos Vasodilatadores Diretores 572

9.4.9. Inibidores Diretos da Renina 572

9.4.9.1. Efeitos Adversos dos Inibidores Diretos da Renina 572

9.5. Associações de Fármacos Anti-hipertensivos 572

10. Hipertensão e Condições Clínicas Associadas 578

10.1. Diabetes Melito (DM) 578

10.1.1. Objetivos do Tratamento 578

10.2. Síndrome Metabólica (SM) 578

10.3. Doença Arterial Coronária (DAC) 578

10.4. Hipertensão na Doença Renal Crônica (DRC) 579

10.4.1. Paciente em Tratamento Conservador – Metas e Tratamento 579

10.4.2. Pacientes em Terapia Renal Substitutiva (TRS): Metas e Tratamento 579

10.5. Insuficiência cardíaca (IC) 579

10.6. Acidente Vascular Encefálico Hemorrágico (AVEH) e Acidente Vascular Encefálico Isquêmico (AVEI) 580

10.6.1. Acidente Vascular Encefálico Hemorrágico 580

10.6.2. Acidente Vascular Encefálico Isquêmico 580

11. Hipertensão Arterial na Gestação 581

11.1. Epidemiologia 581

11.2. Classificação da Hipertensão Arterial na Gestação 581

11.3. Conceito e Critérios Diagnósticos 581

11.4. Predição e Prevenção de Pré-eclâmpsia 582

11.5. Tratamento não Medicamentoso 582

11.6. Conduta Expectante 582

11.7. Tratamento Medicamentoso 583

11.8 Risco Cardiovascular Futuro 583

12. Hipertensão Arterial na Criança e no Adolescente 586

12.1. Contexto Epidemiológico e Importância da Hipertensão em

Pediatria 586

12.2. Definição e Etiologia 586

12.3. Diagnóstico 586

12.3.1. Métodos de Medida da PA 586

12.4. Anamnese 587

12.5. Exame Físico 587

12.6. Exames Complementares 587

12.7. Monitorização Ambulatorial de Pressão Arterial (MAPA) 587

12.8. Aspectos terapêuticos 587

12.9. Terapêutica não Farmacológica 587

12.10. Terapêutica Farmacológica 588

12.11. Seguimento de Crianças e Adolescentes com HA 588

12.12. Crise Hipertensiva 588

13. Crise Hipertensiva 596

13.1. Definição 596

13.2. Classificação 596

13.3. Principais Aspectos Epidemiológicos, Fisiopatogênicos e

Prognósticos 596

13.3.1. Epidemiologia 596

13.3.2. Fisiopatogenia 596

13.3.3. Prognóstico 596

13.4. Investigação Clinicolaboratorial Complementar 597

13.5. Tratamento Geral da Crise Hipertensiva 597

13.6. Emergências Hipertensivas em Situações Especiais 597

13.6.1. Encefalopatia Hipertensiva 597

13.7. Acidente Vascular Encefálico (AVE) 597

13.7.1. Acidente Vascular Encefálico Isquêmico (AVEI) 597

13.7.2. Acidente Vascular Encefálico Hemorrágico (AVEH) 598

13.7.3. Síndromes Coronarianas Agudas 598

13.7.4. Edema Agudo de Pulmão (EAP) 598

13.7.4.1. Dissecção Aguda de Aorta 598

13.7.5. Pré-eclâmpsia/Eclâmpsia 598

13.7.6. EH pelo Uso de Substâncias Ilícitas 598

13.7.7. Hipertensão Acelerada/Maligna 599

13.7.8. Hipertensão com Múltiplos Danos aos Órgãos-alvo 599

14. Hipertensão Arterial no Idoso 602

14.1. Introdução 602

14.2. Mecanismos Fisiopatológicos 602

14.3. Diagnóstico e Decisão Terapêutica 603

14.4. Tratamento 603

14.4.1.Tratamento Não Medicamentoso 603

14.4.2. Tratamento Farmacológico 604

14.5. Situações Especiais 604

14.5.1.StatusFuncional e Fragilidade: Avaliação e Implicações 604

14.5.2. Declínio Cognitivo e Demência 604

14.5.3. Polifarmácia e Adesão 605

14.5.4. Desintensificação e Desprescrição 605

14.5.5. Hipotensão Ortostática e Pós-prandial 605

15. Hipertensão Arterial Secundária 607

15.1. Introdução 607

15.2. Causas Não Endócrinas 607

15.2.1. Doença Renal Crônica (DRC) 607

15.2.2. Hipertensão Renovascular (HARV) 607

15.3. Displasia Fibromuscular 608

15.3.1. Coarctação da Aorta 608

15.3.2. Apneia Obstrutiva do Sono (AOS) 608

15.3.2.1. Conceito e Epidemiologia 608

15.3.2.2. Apresentação Clínica e Triagem da AOS no Contexto da HA 609

15.3.2.3. Impacto do Tratamento da AOS sobre a PA 609

15.3.2.4. Tratamento Anti-hipertensivo em Pacientes Hipertensos com AOS 609

15.4. Causas Endócrinas 609

15.4.1. Hiperaldosteronismo Primário (HP) 609

15.4.2. Feocromocitoma 610

15.4.3. Hipotireoidismo 610

15.4.4. Hipertireoidismo 610

15.4.5. Hiperparatireoidismo Primário 610

15.4.6. Síndrome de Cushing 611

15.4.7. Obesidade 611

15.4.8. Acromegalia 611

15.5. Causas Medicamentosas, Hormônios e Substâncias Exógenas 611

16. Hipertensão Arterial Resistente e Refratária 619

16.1. Definição e Classificação 619

16.2. Epidemiologia da Hipertensão Arterial Resistente 619

16.3. Fisiopatologia 619

16.4. Investigação Diagnóstica 619

16.5. Tratamento 620

16.5.1. Tratamento Não Farmacológico 620

16.5.2. Tratamento Farmacológico 620

16.5.3. Novos Tratamentos 620

17. Adesão ao Tratamento Anti-Hipertensivo 624

17.1. Introdução 624

17.2. Conceito de Adesão 624

17.3. Métodos de Avaliação da Adesão ao Tratamento 624

17.4. Fatores que Inteferem na Adesão ao Tratamento 624

17.5. Estratégias para promover a adesão ao tratamento

anti-hipertensivo 625

17.6. Conclusão 625

18. Perspectivas 627

18.1. Introdução 627

18.2. Definição, Epidemiologia e Prevenção Primária 627

18.3. Pressão Arterial e Dano Vascular 628

18.4. Biomarcadores Cardíacos 628

18.5. Diagnóstico e Classificação 628

18.6. Avaliação Complementar e Estratificação do Risco

Cardiovascular 629

18.7. Metas e Tratamento 629

Referências 630

1. Definição, Epidemiologia e Prevenção Primária

1.1 Definição de Hipertensão Arterial

A hipertensão arterial (HA) é uma doença crônica não transmissível (DCNT) definida por níveis pressóricos, em que os benefícios do tratamento (não medicamentoso e/ou medicamentoso) superam os riscos. Trata-se de uma condição multifatorial, que depende de fatores genéticos/epigenéticos, ambientais e sociais ( Figura 1.1 ), caracterizada por elevação persistente da pressão arterial (PA), ou seja, PA sistólica (PAS) maior ou igual a 140 mmHg e/ou PA diastólica (PAD) maior ou igual a 90 mmHg, medida com a técnica correta, em pelo menos duas ocasiões diferentes, na ausência de medicação anti-hipertensiva. É aconselhável, quando possível, a validação de tais medidas por meio de avaliação da PA fora do consultório por meio da Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA), da Monitorização Residencial da Pressão Arterial (MRPA) ou da Automedida da Pressão Arterial (AMPA) (ver Capítulo 3).

Figura 1.1
– Carey et al. 2008. 66. Carey RM, Muntner P, Bosworth HB, Whelton PK. Prevention and Control of Hypertension. JACC Health Promotion Series. J Am Coll Cardiol. 2018;71(19):2199-269.

1.2. Impacto da Hipertensão Arterial nas Doenças Cardiovasculares

Por se tratar de condição frequentemente assintomática, a HA costuma evoluir com alterações estruturais e/ou funcionais em órgãos-alvo, como coração, cérebro, rins e vasos. Ela é o principal fator de risco modificável com associação independente, linear e contínua para doenças cardiovasculares (DCV), doença renal crônica (DRC) e morte prematura. Associa-se a fatores de risco metabólicos para as doenças dos sistemas cardiocirculatório e renal, como dislipidemia, obesidade abdominal, intolerância à glicose, e diabetes melito (DM). 11. Forouzanfar MH, Liu P, Roth GA, Ng M, Biryukov S, Marczak L, et al. Global burden of hypertension and systolic blood pressure of at least 110 to 115 mm Hg, 1990–2015. JAMA 2017; 317(2):165-82.

2. Anderson AH. Yang W, Townsend RR, Pan Q, Chertow GM, Kusek JW, et al. Time-updated systolic blood pressure and the progression of chronic kidney disease: a cohort study. Ann. Intern. Med. 2015; 162(4): 258-65.

3. Précoma DB, Oliveira GMM, Simão AF, Dutra OP, Coelho OR, Izar MCO, et al. Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brazileira de Cardiologia – 2019. Arq Bras Cardiol. 2019; 113(4):787-891.

4. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, Buroker AB, Goldberger ZD, Hahn EJ, et al 2019, ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease. JACC. 2019; 74(10):e177-232.

5. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey Jr. DE, Collins KJ, Himmelfarb CD, et al. 2017 Guideline for Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults. J Am Coll Cardiol.; 201; 23976.
-66. Carey RM, Muntner P, Bosworth HB, Whelton PK. Prevention and Control of Hypertension. JACC Health Promotion Series. J Am Coll Cardiol. 2018;71(19):2199-269.

Além disso, apresenta impacto significativo nos custos médicos e socioeconômicos, decorrentes das complicações nos órgãos-alvo, fatais e não fatais, como: coração: doença arterial coronária (DAC), insuficiência cardíaca (IC), fibrilação atrial (FA) e morte súbita; cérebro: acidente vascular encefálico (AVE) isquêmico (AVEI) ou hemorrágico (AVEH), demência; rins: DRC que pode evoluir para necessidade de terapia dialítica; e sistema arterial: doença arterial obstrutiva periférica (DAOP). 33. Précoma DB, Oliveira GMM, Simão AF, Dutra OP, Coelho OR, Izar MCO, et al. Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brazileira de Cardiologia – 2019. Arq Bras Cardiol. 2019; 113(4):787-891.

4. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, Buroker AB, Goldberger ZD, Hahn EJ, et al 2019, ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease. JACC. 2019; 74(10):e177-232.

5. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey Jr. DE, Collins KJ, Himmelfarb CD, et al. 2017 Guideline for Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults. J Am Coll Cardiol.; 201; 23976.
-66. Carey RM, Muntner P, Bosworth HB, Whelton PK. Prevention and Control of Hypertension. JACC Health Promotion Series. J Am Coll Cardiol. 2018;71(19):2199-269.

1.3. Fatores de Risco para Hipertensão Arterial

1.3.1. Genética

Os fatores genéticos podem influenciar os níveis de PA entre 30-50%. 77. Menni C, Mangino M, Zhang F, Clement G, Snieder H, Padmanabhan S, et al. Heritability analyses show visit-to-visit blood pressure variability reflects different pathological phenotypes in younger and older adults: evidence from UK twins. J Hypertens. 2013; 31(12):2356-61. No entanto, devido à ampla diversidade de genes, às variantes genéticas estudadas até o momento e à miscigenação em nosso país, não foram identificados dados uniformes com relação a tal fator. Mais detalhes sobre o componente genético da HA podem ser encontrados no Capítulo 3.

1.3.2. Idade

Com o envelhecimento, a PAS torna-se um problema mais significante, resultante do enrijecimento progressivo e da perda de complacência das grandes artérias. Em torno de 65% dos indivíduos acima dos 60 anos apresentam HA, e deve-se considerar a transição epidemiológica que o Brazil vem sofrendo, com um número ainda maior de idosos (≥ 60 anos) nas próximas décadas, o que acarretará um incremento substancial da prevalência de HA e de suas complicações. 77. Menni C, Mangino M, Zhang F, Clement G, Snieder H, Padmanabhan S, et al. Heritability analyses show visit-to-visit blood pressure variability reflects different pathological phenotypes in younger and older adults: evidence from UK twins. J Hypertens. 2013; 31(12):2356-61.,88. Singh GM, Danaei G, Pelizzari PM, Lin JK, Cowan MJ, Stevens GA, et al. The age associations of blood pressure, cholesterol, and glucose: analysis of health examination surveys from international populations. Circulation. 2012;125(18): 2204-11.

1.3.3. Sexo

Em faixas etárias mais jovens, a PA é mais elevada entre homens, mas a elevação pressórica por década se apresenta maior nas mulheres. Assim, na sexta década de vida, a PA entre as mulheres costuma ser mais elevada e a prevalência de HA, maior. Em ambos os sexos, a frequência de HA aumenta com a idade, alcançando 61,5% e 68,0% na faixa etária de 65 anos ou mais, em homens e mulheres, respectivamente. 77. Menni C, Mangino M, Zhang F, Clement G, Snieder H, Padmanabhan S, et al. Heritability analyses show visit-to-visit blood pressure variability reflects different pathological phenotypes in younger and older adults: evidence from UK twins. J Hypertens. 2013; 31(12):2356-61.

1.3.4. Etnia

A etnia é um fator de risco importante para a HA, mas condições socioeconômicas e de hábitos de vida parecem ser fatores mais relevantes para as diferenças na prevalência da HA do que a implicação étnica propriamente dita. 77. Menni C, Mangino M, Zhang F, Clement G, Snieder H, Padmanabhan S, et al. Heritability analyses show visit-to-visit blood pressure variability reflects different pathological phenotypes in younger and older adults: evidence from UK twins. J Hypertens. 2013; 31(12):2356-61.,88. Singh GM, Danaei G, Pelizzari PM, Lin JK, Cowan MJ, Stevens GA, et al. The age associations of blood pressure, cholesterol, and glucose: analysis of health examination surveys from international populations. Circulation. 2012;125(18): 2204-11. Dados do Vigitel 2018 mostraram que, em nosso país, não houve uma diferença significativa entre negros e brancos no que diz respeito à prevalência de HA (24,9% versus 24,2%). 99. Brazil. Ministério da Saúde. Vigitel Brazil, 2016: Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico. Brasília;2016.

1.3.5. Sobrepeso/Obesidade

Parece haver uma relação direta, contínua e quase linear entre o excesso de peso (sobrepeso/obesidade) e os níveis de PA. 33. Précoma DB, Oliveira GMM, Simão AF, Dutra OP, Coelho OR, Izar MCO, et al. Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brazileira de Cardiologia – 2019. Arq Bras Cardiol. 2019; 113(4):787-891.

4. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, Buroker AB, Goldberger ZD, Hahn EJ, et al 2019, ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease. JACC. 2019; 74(10):e177-232.

5. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey Jr. DE, Collins KJ, Himmelfarb CD, et al. 2017 Guideline for Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults. J Am Coll Cardiol.; 201; 23976.
-66. Carey RM, Muntner P, Bosworth HB, Whelton PK. Prevention and Control of Hypertension. JACC Health Promotion Series. J Am Coll Cardiol. 2018;71(19):2199-269. Apesar de décadas de evidências inequívocas de que a circunferência de cintura (CC) fornece informações independentes e aditivas ao índice de massa corpórea (IMC) para predizer morbidade e risco de morte, tal medida não é rotineiramente realizada na prática clínica. Recomenda-se que os profissionais de saúde sejam treinados para realizar adequadamente essa simples medida e considerá-la como um importante “sinal vital” na prática clínica. 33. Précoma DB, Oliveira GMM, Simão AF, Dutra OP, Coelho OR, Izar MCO, et al. Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brazileira de Cardiologia – 2019. Arq Bras Cardiol. 2019; 113(4):787-891.

4. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, Buroker AB, Goldberger ZD, Hahn EJ, et al 2019, ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease. JACC. 2019; 74(10):e177-232.

5. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey Jr. DE, Collins KJ, Himmelfarb CD, et al. 2017 Guideline for Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults. J Am Coll Cardiol.; 201; 23976.
-66. Carey RM, Muntner P, Bosworth HB, Whelton PK. Prevention and Control of Hypertension. JACC Health Promotion Series. J Am Coll Cardiol. 2018;71(19):2199-269.

1.3.6. Ingestão de Sódio e Potássio

A ingestão elevada de sódio tem-se mostrado um fator de risco para a elevação da PA, e consequentemente, da maior prevalência de HA. A literatura científica mostra que a ingestão de sódio está associada a DCV e AVE, quando a ingestão média é superior a 2 g de sódio, o equivalente a 5 g de sal de cozinha. 1010. Mente A, O’Donnell M, Rangarajan S, McQueen M, Dagenais G, Wielgosz A, et al. Urinary sodium excretion, blood pressure, cardiovascular disease, and mortality: a community-level prospective epidemiological cohort study. Lancet. 2018;392(10146):496–506. Estudos de medida de excreção de sódio mostraram que naqueles com ingestão elevada de sódio, a PAS foi 4,5 mmHg a 6,0 mmHg maior e a PAD 2,3 mmHg a 2,5 mmHg em comparação com os que ingeriam as quantidades recomendadas de sódio. 1111. Elliott P, Stamler J, Nichols R, Dyer AR, Stamler R, Kesteloot H, et al. Intersalt revisited: further analyses of 24 hours sodium excretion and blood pressure within and across populations. Intersalt Cooperative Research Group. BMJ. 1996;312(7041):1249-53.

Cabe destacar, ainda, que o consumo excessivo de sódio é um dos principais fatores de risco modificáveis para a prevenção e o controle da HA e das DCV e que, em 2013, US$ 102 milhões dos gastos do SUS com hospitalizações foram atribuíveis ao consumo excessivo de sódio. 1212. Mill JG, Malta DC, Machado ÍE, Pate A, Pereira CA, Jaime PC, et al. Estimativa do consumo de sal pela população Brazileira: resultado da Pesquisa Nacional de Saúde 2013. Rev Bras Epidemiol [Internet]. 2019;22(suppl 2):E190009. [Citado em 2020 Mar 10]. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rbepid/v22s2/1980-5497-rbepid-22-s2-e190009-supl-2.pdf .
http://www.scielo.br/pdf/rbepid/v22s2/19...

De maneira inversa, o aumento na ingestão de potássio reduz os níveis pressóricos. Deve ser salientado que o efeito da suplementação de potássio parece ser maior naqueles com ingestão elevada de sódio e entre os indivíduos da raça negra. A ingestão média de sal no Brazil é de 9,3 g/dia (9,63 g/dia para homens e 9,08 g/dia para mulheres), enquanto a de potássio é de 2,7 g/dia para homens e 2,1 g/dia para mulheres. 1212. Mill JG, Malta DC, Machado ÍE, Pate A, Pereira CA, Jaime PC, et al. Estimativa do consumo de sal pela população Brazileira: resultado da Pesquisa Nacional de Saúde 2013. Rev Bras Epidemiol [Internet]. 2019;22(suppl 2):E190009. [Citado em 2020 Mar 10]. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rbepid/v22s2/1980-5497-rbepid-22-s2-e190009-supl-2.pdf .
http://www.scielo.br/pdf/rbepid/v22s2/19...
,1313. Araujo MC, Bezerra IN, Barbosa F dos S, Junger WL, Yokoo EM, Pereira RA, et al. Consumo de macronutrientes e ingestão inadequada de micronutrientes em adultos. Rev Saude Publica [Internet]. 2013;47(Supl.1):1775–895. [Acesso em 10 de mar 2020]. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S0034-89102013000700004 .
http://dx.doi.org/10.1590/S0034-89102013...

1.3.7. Sedentarismo

Há uma associação direta entre sedentarismo, elevação da PA e da HA. 33. Précoma DB, Oliveira GMM, Simão AF, Dutra OP, Coelho OR, Izar MCO, et al. Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brazileira de Cardiologia – 2019. Arq Bras Cardiol. 2019; 113(4):787-891.

4. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, Buroker AB, Goldberger ZD, Hahn EJ, et al 2019, ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease. JACC. 2019; 74(10):e177-232.

5. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey Jr. DE, Collins KJ, Himmelfarb CD, et al. 2017 Guideline for Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults. J Am Coll Cardiol.; 201; 23976.
-66. Carey RM, Muntner P, Bosworth HB, Whelton PK. Prevention and Control of Hypertension. JACC Health Promotion Series. J Am Coll Cardiol. 2018;71(19):2199-269. Chama a atenção que, em 2018, globalmente, a falta de atividade física (menos de 150 minutos de atividade física por semana ou 75 minutos de atividade vigorosa por semana) era de 27,5%, com maior prevalência entre as mulheres (31,7%) do que nos homens (23,4%). 1414. Guthold R, Stevens, GA, Riley, LM, Bull FC. Worldwide trends in insufficient physical activity from 2001 to 2016: a pooled analysis of 358 population-based surveys with 1.9 million participants. Lancet Glob. Health. 2018;6(10):e1077-e1086.

No Brazil, o inquérito telefônico Vigitel de 2019 identificou que 44,8% dos adultos não alcançaram um nível suficiente de prática de atividade física, sendo esse percentual maior entre mulheres (52,2%) do que entre homens (36,1%). 99. Brazil. Ministério da Saúde. Vigitel Brazil, 2016: Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico. Brasília;2016.

1.3.8. Álcool

O impacto da ingestão de álcool foi avaliado em diversos estudos epidemiológicos. Há maior prevalência de HA ou elevação dos níveis pressóricos naqueles que ingeriam seis ou mais doses ao dia, o equivalente a 30 g de álcool/dia = 1 garrafa de cerveja (5% de álcool, 600 mL); = 2 taças de vinho (12% de álcool, 250 mL); = 1 dose (42% de álcool, 60 mL) de destilados (uísque, vodca, aguardente). Esse limite deve ser reduzido à metade para homens de baixo peso e mulheres. 1515. Roerecke M, Kaczorowski J, Tobe SW, Gmel G, Hasan OSM, Rehm J. The effect of a reduction in alcohol consumption on blood pressure: a systematic review and meta-analysis. Lancet Public Health. 2017;2(2):e108–e120.,1616. Fuchs FD, Chambless LE, Whelton PK, Nieto FJ, Heiss G. Alcohol consumption and the incidence of hypertension: the Atherosclerosis Risk in Communities Study. Hypertension. 2001;37(5):1242–50.

1.3.9. Fatores Socioeconômicos

Entre os fatores socioeconômicos, podemos destacar menor escolaridade e condições de habitação inadequadas, além da baixa renda familiar, como fatores de risco significativo para HA. 1717. Mills KT, Bundy JD, Kelly TN, Reed JE, Kearney PM, Reynolds K, et al. Global disparities of hypertension prevalence and control: a systematic analysis of population-based studies from 90 countries. Circulation. 2016;134(6):441–50.,1818. NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC). Worldwide trends in blood pressure from 1975 to 2015: a pooled analysis of 1479 population-based measurement studies with 19·1 million participants. Lancet. 2017;389(10064):37-55.

1.3.10. Outros Fatores de Risco Relacionados com a Elevação da PA

Além dos fatores clássicos mencionados, é importante destacar que algumas medicações, muitas vezes adquiridas sem prescrição médica, e drogas ilícitas têm potencial de promover elevação da PA ou dificultar seu controle. Esse tópico será abordado em mais detalhes no Capítulo 15. Entre eles, estão: os inibidores da monoaminaoxidase e os simpatomiméticos, como descongestionantes nasais (fenilefrina), antidepressivos tricíclicos (imipramina e outros), hormônios tireoidianos, contraceptivos orais, anti-inflamatórios não esteroides, carbexonolona e liquorice, glicocorticoides, ciclosporina, eritropoietina, drogas ilícitas (cocaína, cannabis sativa , anfetamina e 3,4-metilenodioximetanfetamina (MDMA). 55. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey Jr. DE, Collins KJ, Himmelfarb CD, et al. 2017 Guideline for Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults. J Am Coll Cardiol.; 201; 23976.,1919. Plavnik FL. Hipertensão arterial induzida por drogas: como detectar e tratar. Rev Bras Hipertens. 2002; 9:185-91.

1.3.11. Apneia Obstrutiva do Sono (AOS)

Há clara evidência que sustenta a relação entre a AOS e a HA e o aumento do risco para HA resistente (ver também no Capítulo 15). Os graus leve, moderado e grave da AOS mantém uma relação dose-resposta com a HA. Existe uma associação mais forte de caucasianos e pacientes do sexo masculino à AOS. 33. Précoma DB, Oliveira GMM, Simão AF, Dutra OP, Coelho OR, Izar MCO, et al. Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brazileira de Cardiologia – 2019. Arq Bras Cardiol. 2019; 113(4):787-891.

4. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, Buroker AB, Goldberger ZD, Hahn EJ, et al 2019, ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease. JACC. 2019; 74(10):e177-232.

5. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey Jr. DE, Collins KJ, Himmelfarb CD, et al. 2017 Guideline for Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults. J Am Coll Cardiol.; 201; 23976.
-66. Carey RM, Muntner P, Bosworth HB, Whelton PK. Prevention and Control of Hypertension. JACC Health Promotion Series. J Am Coll Cardiol. 2018;71(19):2199-269.,2020. Ahmad M, Makati D, Akbar S. Review of and Updates on Hypertension in Obstructive Sleep Apnea. Int J Hypertens. 2017; 2017:1848375. https://doi.org/10.1155/2017/1848375 .
https://doi.org/10.1155/2017/1848375...

1.3.12. Dados Epidemiológicos Globais

As DCV são a principal causa de morte, hospitalizações e atendimentos ambulatoriais em todo o mundo, inclusive em países em desenvolvimento como o Brazil. 2121. GBD 2016 Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national age-sex specific mortality for 264 causes of death, 1980- 2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study . Lancet. 2017;390(10100):1151-210. Em 2017, dados completos e revisados do Datasus mostraram a ocorrência de 1.312.663 óbitos no total, com um percentual de 27,3% para as DCV. 2222. 2017. Lancet. 2016;390:1151–210. Causes of Death 2008 [online database]. Geneva, World Health Organization. [Cited in 2020 Mar 10] Available from: http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/cod_2008_sources_methods.pdf
http://www.who.int/healthinfo/global_bur...
A HA estava associada em 45% destas mortes cardíacas: DAC e IC e de 51,0% das mortes por doença cerebrovascular (DCbV) e um percentual muito pequeno de mortes diretamente relacionadas com a HA (13,0%). Vale ressaltar que a HA mata mais por suas lesões nos órgãos-alvo. 2323. Brazil. Ministério da Saúde. DATASUS/MS/SVS/CGIAE - Sistema de Informações sobre Mortalidade SIM. [Acesso em 19 de abr 2020]. Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sim/cnv/obt10uf.def/2017-CID 10-Capitulos I00-I99; http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?ibge/cnv/poptuf.def .
http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi....
( Figura 1.2 ).

No ano de 2017, dados da Carga Global das Doenças (GBD) indicaram que as DCV foram responsáveis por 28,8 % do total de mortes entre as doenças crônicas não transmissíveis (DCNT). O estudo GBD revelou que, em 2017, ocorreram quase 18 milhões de mortes por causas CV (31,8% do total de mortes), representando 20,6% do total de anos de vida perdidos (YLL) e 14,7% do total de DALYs (anos de vida ajustados para a incapacidade ou, em outras palavras, anos perdidos de vida saudável). 1818. NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC). Worldwide trends in blood pressure from 1975 to 2015: a pooled analysis of 1479 population-based measurement studies with 19·1 million participants. Lancet. 2017;389(10064):37-55.,2121. GBD 2016 Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national age-sex specific mortality for 264 causes of death, 1980- 2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study . Lancet. 2017;390(10100):1151-210.

Ainda, segundo o GBD, observou-se que a elevação da PAS foi o principal fator de risco, responsável por 10,4 milhões de mortes e 218 milhões de DALYs. 2121. GBD 2016 Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national age-sex specific mortality for 264 causes of death, 1980- 2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study . Lancet. 2017;390(10100):1151-210. Foi também responsável por cerca de 40,0% das mortes em portadores de DM, 14,0% da mortalidade materno-fetal na gravidez e 14,7% do total de DALYs para a DRC. 2424. Khan KS, Wojdyla D, Say L, Gulmezoglu AM, Van Look PFA. WHO analysis of causes of maternal death: a systematic review. Lancet.2006;367(9516):1066-74.

25. Udani S, Lazich I, Bakris GL. Epidemiology of hypertensive kidney disease. Nat Rev Nephrol. 2011;7(1):11-21.
-2626. Brazil. Ministério da Saúde. DATASUS. Sistema de Informações Hospitalares do SUS(SIH/SUS). {Internet} Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sih/cnv/nruf.def/2008-2018/ CID 10-Capitulos I00 I99; http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?ibge/cnv/poptuf.def . Acessado em 19/03/2020.
http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi....

Globalmente, em 2010, a prevalência de HA (≥140/90 mmHg e/ou em uso de medicação anti-hipertensiva) foi de 31,0%, sendo maior entre homens (31,9%) do que entre as mulheres (30,1%). 1717. Mills KT, Bundy JD, Kelly TN, Reed JE, Kearney PM, Reynolds K, et al. Global disparities of hypertension prevalence and control: a systematic analysis of population-based studies from 90 countries. Circulation. 2016;134(6):441–50.,1818. NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC). Worldwide trends in blood pressure from 1975 to 2015: a pooled analysis of 1479 population-based measurement studies with 19·1 million participants. Lancet. 2017;389(10064):37-55.

Um estudo de tendência mundial da PA entre 1975-2015, que avaliou 19,1 milhões de adultos, mostrou que em 2015 o número estimado de adultos com HA era de 1,13 bilhões, sendo 597 milhões de homens e 529 milhões de mulheres, indicando um aumento de 90% no número de pessoas com HA, principalmente nos países de baixa e média rendas. 1717. Mills KT, Bundy JD, Kelly TN, Reed JE, Kearney PM, Reynolds K, et al. Global disparities of hypertension prevalence and control: a systematic analysis of population-based studies from 90 countries. Circulation. 2016;134(6):441–50.,1818. NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC). Worldwide trends in blood pressure from 1975 to 2015: a pooled analysis of 1479 population-based measurement studies with 19·1 million participants. Lancet. 2017;389(10064):37-55. O estudo mostrou que a prevalência de HA diminuiu nos países de alta renda e em alguns de média, enquanto nos países de baixa renda aumentou ou se manteve constante. Os fatores implicados nesse incremento seriam o envelhecimento da população e a maior exposição aos outros fatores de risco, como ingestão elevada de sódio e baixa de potássio, além do sedentarismo. 1717. Mills KT, Bundy JD, Kelly TN, Reed JE, Kearney PM, Reynolds K, et al. Global disparities of hypertension prevalence and control: a systematic analysis of population-based studies from 90 countries. Circulation. 2016;134(6):441–50.,1818. NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC). Worldwide trends in blood pressure from 1975 to 2015: a pooled analysis of 1479 population-based measurement studies with 19·1 million participants. Lancet. 2017;389(10064):37-55.

1.4. Prevalência de Hipertensão Arterial no Brazil

Os dados de prevalência no país tendem a variar de acordo com a metodologia e a casuística utilizadas. Segundo a Pesquisa Nacional de Saúde de 2013, 21,4% (IC 95% 20,8-22,0) dos adultos Brazileiros autorrelataram HA, enquanto, considerando as medidas de PA aferidas e uso de medicação anti-hipertensiva, o percentual de adultos com PA maior ou igual que 140 por 90 mmHg chegou a 32,3% (IC 95% 31,7-33,0). Detectou-se que a prevalência de HA foi maior entre homens, além de, como esperado, aumentar com a idade por todos os critérios, chegando a 71,7% para os indivíduos acima de 70 anos ( Tabela 1.1 e Figura 1.3 ). 2727. Malta DC, Gonçalves RPF, Machado IE, Freitas MIF, Azeredo C, Szwarcwald CL et al. Prevalência da hipertensão arterial segundo diferentes critérios diagnósticos. Pesquisa Nacional de Saúde. Rev Bras Epidemiol. 2018; 21(sup 1): E180021.

Tabela 1.1
– Prevalência de hipertensão arterial e intervalo de confiança 95% de acordo com três critérios utilizados

Em 2017, ocorreu um total de 1.312.663 óbitos, com um percentual de 27,3% para as DCV. Essas doenças representaram 22,6% das mortes prematuras no Brazil (entre 30 e 69 anos de idade). No período de uma década (2008 a 2017), foram estimadas 667.184 mortes atribuíveis à HA no Brazil. 2121. GBD 2016 Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national age-sex specific mortality for 264 causes of death, 1980- 2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study . Lancet. 2017;390(10100):1151-210.

22. 2017. Lancet. 2016;390:1151–210. Causes of Death 2008 [online database]. Geneva, World Health Organization. [Cited in 2020 Mar 10] Available from: http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/cod_2008_sources_methods.pdf
http://www.who.int/healthinfo/global_bur...
-2323. Brazil. Ministério da Saúde. DATASUS/MS/SVS/CGIAE - Sistema de Informações sobre Mortalidade SIM. [Acesso em 19 de abr 2020]. Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sim/cnv/obt10uf.def/2017-CID 10-Capitulos I00-I99; http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?ibge/cnv/poptuf.def .
http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi....

Com relação à tendência do coeficiente de mortalidade por 100.000 habitantes de 2000 a 2018, podemos observar um leve aumento no IAM e um importante aumento da HA relatada de forma direta, com incrementos, respectivamente, de 25% e 128%. 2323. Brazil. Ministério da Saúde. DATASUS/MS/SVS/CGIAE - Sistema de Informações sobre Mortalidade SIM. [Acesso em 19 de abr 2020]. Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sim/cnv/obt10uf.def/2017-CID 10-Capitulos I00-I99; http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?ibge/cnv/poptuf.def .
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Quanto à morbidade, podemos observar no período dos últimos dez anos uma tendência de estabilidade das internações (Sistema de Internações Hospitalares do Datasus) por todas as causas e pelas DCV corrigido por habitantes ( Figura 1.3 ). 55. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey Jr. DE, Collins KJ, Himmelfarb CD, et al. 2017 Guideline for Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults. J Am Coll Cardiol.; 201; 23976.,2323. Brazil. Ministério da Saúde. DATASUS/MS/SVS/CGIAE - Sistema de Informações sobre Mortalidade SIM. [Acesso em 19 de abr 2020]. Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sim/cnv/obt10uf.def/2017-CID 10-Capitulos I00-I99; http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?ibge/cnv/poptuf.def .
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Em termos de custos ao SUS, a HA tem custos atribuíveis maiores do que os da obesidade e do DM. Em 2018, estimaram-se gastos de US$ 523,7 milhões no SUS, com hospitalizações, procedimentos ambulatoriais e medicamentos. 2828. Nilson EAF, Andrade RCS, Brito DA, Oliveira ML. Custos atribuíveis à obesidade, hipertensão e diabetes no Sistema Único de Saúde em 2018. Rev Panam Salud Publica. 2020;44:e32.

Ao longo da última década, 77% dos custos com hospitalizações no SUS com DAC são representados por DCV associadas à HA e aumentaram 32%, em reais, de 2010 a 2019, passando de R$ 1,6 bilhão para R$ 2,2 bilhões no período. 2828. Nilson EAF, Andrade RCS, Brito DA, Oliveira ML. Custos atribuíveis à obesidade, hipertensão e diabetes no Sistema Único de Saúde em 2018. Rev Panam Salud Publica. 2020;44:e32.,2929. EAF, Silva EN, Jaime PC. Developing and applying a costing tool for hypertension and related cardiovascular disease: attributable costs to salt/sodium consumption. J Clin Hypertens. 2020;22(4):642-8.

1.5. Prevenção Primária

1.5.1. Introdução

A HA tem alta prevalência e é um dos principais fatores de risco para as DCV e renais, apresentando determinantes genéticos, ambientais e sociais combinados. Mostra-se de fácil diagnóstico e seu tratamento é eficaz utilizando-se um arsenal terapêutico diversificado, bastante eficiente e com poucos efeitos adversos. Mesmo assim, seu controle em todo o mundo é pífio, porque se trata de doença frequentemente assintomática, o que dificulta a adesão aos cuidados.

A equação final torna o desafio do tratamento muito elevado, e a prevenção continua a ser a melhor opção em termos de custo-benefício. A abordagem adequada dos fatores de risco para o desenvolvimento da HA deve ser o grande foco do SUS. Nesse quesito, há vários pontos que merecem destaque. Muitos se confundem ou se somam ao tratamento não medicamentoso ( Quadro 1.1 ), descrito detalhadamente no Capítulo 8. 33. Précoma DB, Oliveira GMM, Simão AF, Dutra OP, Coelho OR, Izar MCO, et al. Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brazileira de Cardiologia – 2019. Arq Bras Cardiol. 2019; 113(4):787-891.,55. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey Jr. DE, Collins KJ, Himmelfarb CD, et al. 2017 Guideline for Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults. J Am Coll Cardiol.; 201; 23976.,66. Carey RM, Muntner P, Bosworth HB, Whelton PK. Prevention and Control of Hypertension. JACC Health Promotion Series. J Am Coll Cardiol. 2018;71(19):2199-269.,3030. Dickey RA, Janick JJ. Lifestyle modifications in the prevention and treatment of hypertension. Endocr Pract. 2001; 7 (5):392-9.,3131. Perumareddi P. Prevention of hypertension related to cardiovascular disease. Prim Care. 2019;46(1):27-39.

Quadro 1.1
– Principais intervenções que previnem hipertensão arterial

1.5.2. Controle do Peso (GR: I; NE: A)

A obesidade geral e a obesidade abdominal foram associadas ao aumento do risco de HA. Por outro lado, a diminuição do peso promove a diminuição da PA tanto em indivíduos normotensos quanto em hipertensos. 33. Précoma DB, Oliveira GMM, Simão AF, Dutra OP, Coelho OR, Izar MCO, et al. Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brazileira de Cardiologia – 2019. Arq Bras Cardiol. 2019; 113(4):787-891.,55. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey Jr. DE, Collins KJ, Himmelfarb CD, et al. 2017 Guideline for Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults. J Am Coll Cardiol.; 201; 23976.,66. Carey RM, Muntner P, Bosworth HB, Whelton PK. Prevention and Control of Hypertension. JACC Health Promotion Series. J Am Coll Cardiol. 2018;71(19):2199-269. Ser “o mais magro possível” dentro da faixa da normalidade do IMC pode ser a melhor sugestão com relação à prevenção primária da HA. 33. Précoma DB, Oliveira GMM, Simão AF, Dutra OP, Coelho OR, Izar MCO, et al. Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brazileira de Cardiologia – 2019. Arq Bras Cardiol. 2019; 113(4):787-891.,55. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey Jr. DE, Collins KJ, Himmelfarb CD, et al. 2017 Guideline for Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults. J Am Coll Cardiol.; 201; 23976.,66. Carey RM, Muntner P, Bosworth HB, Whelton PK. Prevention and Control of Hypertension. JACC Health Promotion Series. J Am Coll Cardiol. 2018;71(19):2199-269.,3232. Jiang SZ, Lu W, Zong XF, Ruan HY, Liu Y. Obesity and hypertension (Review) Exp Ther Med. 2016;12(4):2395-9.

33. Jayedi A, Rashidy-Pour A, Khorshidi M, Shab-Bidar S. Body mass index, abdominal adiposity, weight gain and risk of developing hypertension: a systematic review and dose-response meta-analysis of more than 2.3 million participants. Obes Rev. 2018;19(5):654-67.

34. Zhao Y, Qin P, Sun H, Liu Y, Liu D, Zhou Q, et al. Metabolically healthy general and abdominal obesity are associated with increased risk of hypertension. Br J Nutr. 2020;123(5):583-91.

35. Ross R, Neeland IJ, Yamashita S, Shai I, Seidell J, Magni P, et al. Waist circumference as a vital sign in clinical practice: a Consensus Statement from the IAS and ICCR Working Group on Visceral Obesity. Nat Rev Endocrinol. 2020;16(3):177-87.
-3636. Semlitsch T, Jeitler K, Berghold A, Horvath K, Posch N, Poggenburg S, et al. Long-term effects of weight-reducing diets in people with hypertension. Cochrane Database Syst Rev. 2016;Mar 2;3:CD008274.

1.5.3. Dieta Saudável (GR: I; NE: A)

Há várias propostas de dietas para a prevenção da HA, que também favorecem o controle dos hipertensos e contribuem para a saúde como um todo. 55. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey Jr. DE, Collins KJ, Himmelfarb CD, et al. 2017 Guideline for Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults. J Am Coll Cardiol.; 201; 23976.,3737. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti RE, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2018;36(10):1953-2041. Tem destaque, nesse sentido, a dieta DASH e suas variantes (baixa quantidade de gordura, mediterrânea, vegetariana/vegana, nórdica, baixo teor de carboidratos etc.). Os benefícios são ainda maiores quando ocorre em conjunto a redução de ingestão de sódio. 55. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey Jr. DE, Collins KJ, Himmelfarb CD, et al. 2017 Guideline for Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults. J Am Coll Cardiol.; 201; 23976.,3737. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti RE, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2018;36(10):1953-2041.

38. Schwingshackl L, Chaimani A, Schwedhelm C, Toledo E, Pünsch M, Hoffmann G, et al. Comparative effects of different dietary approaches on blood pressure in hypertensive and pre-hypertensive patients: A systematic review and network meta-analysis. Crit Rev Food Sci Nutr. 2019;59 (16): 2674-87.

39. Pergola G, D’Alessandro A. Influence of Mediterranean Diet on Blood Pressure. Nutrients. 2018;10 (1700):1-6.
-4040. Ozemek C, Laddu DR, Arena R, Lavie CJ. The role of diet for prevention and management of hypertension. Curr Opin Cardiol. 2018;33(4):388-93.

Todos os documentos sobre o assunto indicam a alimentação com consumo parcimonioso de frutas, verduras, legumes, cereais, leite e derivados, além de indicarem menor quantidade de gordura e sal. 3737. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti RE, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2018;36(10):1953-2041.

38. Schwingshackl L, Chaimani A, Schwedhelm C, Toledo E, Pünsch M, Hoffmann G, et al. Comparative effects of different dietary approaches on blood pressure in hypertensive and pre-hypertensive patients: A systematic review and network meta-analysis. Crit Rev Food Sci Nutr. 2019;59 (16): 2674-87.

39. Pergola G, D’Alessandro A. Influence of Mediterranean Diet on Blood Pressure. Nutrients. 2018;10 (1700):1-6.

40. Ozemek C, Laddu DR, Arena R, Lavie CJ. The role of diet for prevention and management of hypertension. Curr Opin Cardiol. 2018;33(4):388-93.
-4141. Grillo A, Salvi L, Coruzzi P, Salvi P, Parati G. Sodium Intake and Hypertension. Nutrients. 2019;11(9):1970. Uma metanálise que comparou algumas variedades dessas dietas com a dieta padrão mostrou maior redução da PAS (-9,73 a -2,32 mmHg) e PAD (-4,85 a -1,27 mmHg) no grupo com dietas adequadas. 3939. Pergola G, D’Alessandro A. Influence of Mediterranean Diet on Blood Pressure. Nutrients. 2018;10 (1700):1-6. Devem ser levados em conta os aspectos socioeconômicos e culturais para que ocorra adesão a determinado tipo de recomendação alimentar. 33. Précoma DB, Oliveira GMM, Simão AF, Dutra OP, Coelho OR, Izar MCO, et al. Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brazileira de Cardiologia – 2019. Arq Bras Cardiol. 2019; 113(4):787-891.,55. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey Jr. DE, Collins KJ, Himmelfarb CD, et al. 2017 Guideline for Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults. J Am Coll Cardiol.; 201; 23976.,66. Carey RM, Muntner P, Bosworth HB, Whelton PK. Prevention and Control of Hypertension. JACC Health Promotion Series. J Am Coll Cardiol. 2018;71(19):2199-269.,3737. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti RE, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2018;36(10):1953-2041.

1.5.4. Sódio (GR: I; NE: A)

O consumo excessivo de sódio é um dos principais fatores de risco modificáveis para a prevenção e o controle da HA e das DCV. 2929. EAF, Silva EN, Jaime PC. Developing and applying a costing tool for hypertension and related cardiovascular disease: attributable costs to salt/sodium consumption. J Clin Hypertens. 2020;22(4):642-8. A restrição de sódio mostrou ter um efeito redutor da PA em muitos estudos. Uma metanálise apontou que uma redução de 1,75 g de sódio por dia (4,4 g de sal/dia) está associada a uma redução média de 4,2 e 2,1 mmHg na PAS e na PAD, respectivamente. O efeito redutor na PA com a restrição de sódio é maior em negros, idosos, diabéticos, naqueles que apresentam síndrome metabólica (SM) e na DRC. 3737. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti RE, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2018;36(10):1953-2041.

Recomenda-se que a ingestão de sódio seja limitada a aproximadamente 2 g/dia (equivalente a cerca de 5 g de sal por dia) na população em geral. 33. Précoma DB, Oliveira GMM, Simão AF, Dutra OP, Coelho OR, Izar MCO, et al. Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brazileira de Cardiologia – 2019. Arq Bras Cardiol. 2019; 113(4):787-891.

4. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, Buroker AB, Goldberger ZD, Hahn EJ, et al 2019, ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease. JACC. 2019; 74(10):e177-232.

5. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey Jr. DE, Collins KJ, Himmelfarb CD, et al. 2017 Guideline for Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults. J Am Coll Cardiol.; 201; 23976.
-66. Carey RM, Muntner P, Bosworth HB, Whelton PK. Prevention and Control of Hypertension. JACC Health Promotion Series. J Am Coll Cardiol. 2018;71(19):2199-269. A redução eficaz do sal não é fácil e, muitas vezes, há pouca valorização de quais alimentos contêm altos níveis de sal. Convém recomendações para se ter muito cuidado com a quantidade de sal adicionado e com os alimentos com alto teor de sal (produtos industrializados e processados). 33. Précoma DB, Oliveira GMM, Simão AF, Dutra OP, Coelho OR, Izar MCO, et al. Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brazileira de Cardiologia – 2019. Arq Bras Cardiol. 2019; 113(4):787-891.

4. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, Buroker AB, Goldberger ZD, Hahn EJ, et al 2019, ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease. JACC. 2019; 74(10):e177-232.

5. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey Jr. DE, Collins KJ, Himmelfarb CD, et al. 2017 Guideline for Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults. J Am Coll Cardiol.; 201; 23976.
-66. Carey RM, Muntner P, Bosworth HB, Whelton PK. Prevention and Control of Hypertension. JACC Health Promotion Series. J Am Coll Cardiol. 2018;71(19):2199-269.

A redução no consumo de sal na população Brazileira continua sendo prioridade de saúde pública, mas requer um esforço combinado entre indústria de alimentos, governos nas diferentes esferas e público em geral, já que 80% do consumo de sal envolve aquele contido nos alimentos processados. 33. Précoma DB, Oliveira GMM, Simão AF, Dutra OP, Coelho OR, Izar MCO, et al. Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brazileira de Cardiologia – 2019. Arq Bras Cardiol. 2019; 113(4):787-891.

4. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, Buroker AB, Goldberger ZD, Hahn EJ, et al 2019, ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease. JACC. 2019; 74(10):e177-232.

5. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey Jr. DE, Collins KJ, Himmelfarb CD, et al. 2017 Guideline for Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults. J Am Coll Cardiol.; 201; 23976.
-66. Carey RM, Muntner P, Bosworth HB, Whelton PK. Prevention and Control of Hypertension. JACC Health Promotion Series. J Am Coll Cardiol. 2018;71(19):2199-269.,1010. Mente A, O’Donnell M, Rangarajan S, McQueen M, Dagenais G, Wielgosz A, et al. Urinary sodium excretion, blood pressure, cardiovascular disease, and mortality: a community-level prospective epidemiological cohort study. Lancet. 2018;392(10146):496–506.,1212. Mill JG, Malta DC, Machado ÍE, Pate A, Pereira CA, Jaime PC, et al. Estimativa do consumo de sal pela população Brazileira: resultado da Pesquisa Nacional de Saúde 2013. Rev Bras Epidemiol [Internet]. 2019;22(suppl 2):E190009. [Citado em 2020 Mar 10]. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rbepid/v22s2/1980-5497-rbepid-22-s2-e190009-supl-2.pdf .
http://www.scielo.br/pdf/rbepid/v22s2/19...
,4040. Ozemek C, Laddu DR, Arena R, Lavie CJ. The role of diet for prevention and management of hypertension. Curr Opin Cardiol. 2018;33(4):388-93. O consumo adequado de frutas e vegetais potencializa o efeito benéfico da dieta com baixo teor de sódio sobre a PA. Os substitutos do sal contendo cloreto de potássio e menos cloreto de sódio (30% a 50%) são úteis para reduzir a ingestão de sódio e aumentar a de potássio, apesar de limitações em seu uso. 4242. Jafarnejad S, Mirzaei H, Clark CCT, Taghizadeh M, Ebrahimzadeh. The hypotensive effect of salt substitutes in stage 2 hypertension: a systematic review and meta-analysis. BMC Cardiovasc Disord. 2020;20(98):1-15.

1.5.5. Potássio (GR: I; NE: A)

A relação entre o aumento da suplementação de potássio e a diminuição da HA está relativamente bem compreendida. 4343. Whelton PK, He J, Cutler JA, Brancati FL, Appel LJ, Follmann, et al. Effects of oral potassium on blood pressure. Meta-analysis of randomized controlled clinical trials. J Am Med Assoc. 1997;277(20):1624–32. A suplementação de potássio constitui-se em uma alternativa segura, sem importantes efeitos adversos, com impacto modesto, mas significativo, na PA e pode ser recomendada para a prevenção do aparecimento da HA. 4343. Whelton PK, He J, Cutler JA, Brancati FL, Appel LJ, Follmann, et al. Effects of oral potassium on blood pressure. Meta-analysis of randomized controlled clinical trials. J Am Med Assoc. 1997;277(20):1624–32.

44. Stone MS, Martyn L, Weaver CM. Potassium Intake, Bioavailability, Hypertension, and Glucose Control. Nutrients. 2016;8(444):1-13.

45. Filippini T, Violi F, D’Amico R, Vinceti M. The effect of potassium supplementation on blood pressure in hypertensive subjects: A systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol. 2017. 230:127-35.

46. Poorolajal J, Zeraati F, Soltanian AR, Sheikh V, Hooshmand E, Maleki A. Oral potassium supplementation for management of essencial hypertension: A meta–analysis of randomized controlled trials. Plos One. 2017;12(4):1- 6.
-4747. Caligiuri SPB, Pierce GN. A review of the relative efficacy of dietary, nutritional supplements, lifestyle, and drug therapies in the management of hypertension. Crit Rev Food Sci Nutr. 2017;57(16):3508-27. Uma ingestão adequada de potássio, na ordem de 90 a 120 mEq/dia, pode acarretar uma diminuição de 5,3 mmHg na PAS e 3,1 mmHg na PAD. 4545. Filippini T, Violi F, D’Amico R, Vinceti M. The effect of potassium supplementation on blood pressure in hypertensive subjects: A systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol. 2017. 230:127-35. Sua ingestão pode ser aumentada pela escolha de alimentos pobres em sódio e ricos em potássio, como feijões, ervilha, vegetais de cor verde-escura, banana, melão, cenoura, beterraba, frutas secas, tomate, batata-inglesa e laranja. 33. Précoma DB, Oliveira GMM, Simão AF, Dutra OP, Coelho OR, Izar MCO, et al. Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brazileira de Cardiologia – 2019. Arq Bras Cardiol. 2019; 113(4):787-891.

1.5.6. Atividade Física (GR: I; NE: A)

O sedentarismo é um dos dez principais fatores de risco para a mortalidade global, causando cerca de 3,2 milhões de mortes a cada ano. 4848. World Health Organization. (WHO). Global status report on noncommunicable diseases.Geneva; 2014. ISBN 978 92 4 156485 4.,4949. Lim SS, Vos T, Flaxman AD, Danaei G, Shibuya K, Adair-Rohani H, et al. A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990– 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012;380(9859): 2224−60. Uma metanálise com 93 artigos e 5.223 indivíduos indicou que o treinamento aeróbico, resistido dinâmico e resistido isométrico reduz a PAS/PAD em repouso em 3,5/2,5, 1,8/3,2 e 10,9/6,2 mmHg, respectivamente, em populações gerais. 5050. Cornelissen VA, Smart NA. Exercise training for blood pressure: a systematic review and meta-analysis. J Am Heart Assoc. 2013;2(1):e004473.

51. Carlson DJ, Dieberg G, Hess NC, Millar PJ, Smart NA. Isometric exercise training for blood pressure management: a systematic review and meta-analysis. Mayo Clin Proc. 2014;89(3):327-34.
-5252. Inder JD, Carlson DJ, Dieberg G, McFarlane JR, Hess NC, Smart NA. Isometric exercise training for blood pressure management: a systematic review and meta-analysis to optimize benefit. Hypertens Res. 2016;39(2):88-94.

Todos os adultos devem ser aconselhados a praticar pelo menos 150 min/semana de atividades físicas moderadas ou 75 min/semana de vigorosas. Os exercícios aeróbicos (caminhada, corrida, ciclismo ou natação) podem ser praticados por 30 minutos em 5 a 7 dias por semana. A realização de exercícios resistidos em 2 a 3 dias por semana também pode ser recomendada. 5050. Cornelissen VA, Smart NA. Exercise training for blood pressure: a systematic review and meta-analysis. J Am Heart Assoc. 2013;2(1):e004473.,5252. Inder JD, Carlson DJ, Dieberg G, McFarlane JR, Hess NC, Smart NA. Isometric exercise training for blood pressure management: a systematic review and meta-analysis to optimize benefit. Hypertens Res. 2016;39(2):88-94. Para um benefício adicional, em adultos saudáveis, recomenda-se um aumento gradual da atividade física para 300 minutos por semana de intensidade moderada ou 150 minutos por semana de atividade física vigorosa, ou uma combinação equivalente de ambos, idealmente com exercício diário supervisionado. 5555. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano AL, et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts). Eur Heart J. 2016;37(29):2315-81.

1.5.7. Álcool (GR: IIA; NE: B)

Estima-se que o consumo excessivo de álcool seja responsável por cerca de 10-30% dos casos de HA e por aproximadamente 6% da mortalidade de todas as causas no mundo. 33. Précoma DB, Oliveira GMM, Simão AF, Dutra OP, Coelho OR, Izar MCO, et al. Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brazileira de Cardiologia – 2019. Arq Bras Cardiol. 2019; 113(4):787-891.

4. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, Buroker AB, Goldberger ZD, Hahn EJ, et al 2019, ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease. JACC. 2019; 74(10):e177-232.

5. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey Jr. DE, Collins KJ, Himmelfarb CD, et al. 2017 Guideline for Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults. J Am Coll Cardiol.; 201; 23976.
-66. Carey RM, Muntner P, Bosworth HB, Whelton PK. Prevention and Control of Hypertension. JACC Health Promotion Series. J Am Coll Cardiol. 2018;71(19):2199-269.,1515. Roerecke M, Kaczorowski J, Tobe SW, Gmel G, Hasan OSM, Rehm J. The effect of a reduction in alcohol consumption on blood pressure: a systematic review and meta-analysis. Lancet Public Health. 2017;2(2):e108–e120.,5656. MacMahon S. Alcohol consumption and hypertension. Hypertension. 1987;9(2):111-21.

57. Lang T, Cambien F, Richard JL, Bingham A. Mortality in cerebrovascular diseases and alcoholism in France. Presse Med. 1987;16(28):1351-4.

58. Fuchs FD, Chambless LE, Folsom AR, Eigenbrodt ML, Duncan BB, Gilbert A, et al. Association between alcoholic beverage consumption and incidence of coronary heart disease in whites and blacks: the Atherosclerosis Risk in Communities Study. Am J Epidemiol. 2004;160(5):466-74.
-5959. World Health Organization.(WHO). Global status report on alcohol and health. Geneva; 2014. Para os consumidores de álcool, a ingestão de bebida alcoólica deve ser limitada a 30 g de álcool/dia = 1 garrafa de cerveja (5% de álcool, 600 mL); = 2 taças de vinho (12% de álcool, 250 mL); = 1 dose (42% de álcool, 60 mL) de destilados (uísque, vodca, aguardente). Esse limite deve ser reduzido à metade para homens de baixo peso, mulheres e indivíduos com sobrepeso e/ou triglicerídeos elevados. Indivíduos abstêmios não devem ser induzidos a beber. 33. Précoma DB, Oliveira GMM, Simão AF, Dutra OP, Coelho OR, Izar MCO, et al. Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brazileira de Cardiologia – 2019. Arq Bras Cardiol. 2019; 113(4):787-891.

4. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, Buroker AB, Goldberger ZD, Hahn EJ, et al 2019, ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease. JACC. 2019; 74(10):e177-232.

5. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey Jr. DE, Collins KJ, Himmelfarb CD, et al. 2017 Guideline for Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults. J Am Coll Cardiol.; 201; 23976.
-66. Carey RM, Muntner P, Bosworth HB, Whelton PK. Prevention and Control of Hypertension. JACC Health Promotion Series. J Am Coll Cardiol. 2018;71(19):2199-269.,1515. Roerecke M, Kaczorowski J, Tobe SW, Gmel G, Hasan OSM, Rehm J. The effect of a reduction in alcohol consumption on blood pressure: a systematic review and meta-analysis. Lancet Public Health. 2017;2(2):e108–e120.

1.5.8. Fatores Psicossociais (GR: IIb; NE: B)

O controle do estresse emocional, por diversas técnicas existentes, pode contribuir para a prevenção da HA. carecendo ainda de mais estudos robustos nesse sentido. 33. Précoma DB, Oliveira GMM, Simão AF, Dutra OP, Coelho OR, Izar MCO, et al. Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brazileira de Cardiologia – 2019. Arq Bras Cardiol. 2019; 113(4):787-891.

4. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, Buroker AB, Goldberger ZD, Hahn EJ, et al 2019, ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease. JACC. 2019; 74(10):e177-232.

5. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey Jr. DE, Collins KJ, Himmelfarb CD, et al. 2017 Guideline for Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults. J Am Coll Cardiol.; 201; 23976.
-66. Carey RM, Muntner P, Bosworth HB, Whelton PK. Prevention and Control of Hypertension. JACC Health Promotion Series. J Am Coll Cardiol. 2018;71(19):2199-269.,6060. Johnson HM. Anxiety and Hypertension: Is There a Link? A Literature Review of the Comorbidity Relationship Between Anxiety and Hypertension. Curr Hypertens Rep. 2019;21(9):66. O treino desse controle resulta em: redução da reatividade CV e redução da PA e de sua variabilidade. 6161. Dalmazo AL, Fetter C, Goldmeier S, Irigoyen MC, Pelanda LC, Barbosa ECD, et al. Stress and Food Consumption Relationship in Hypertensive Patients. Arq Bras Cardiol. 2019;113(3):374-80.

62. Denollet J, Gidron Y, Vrints CJ, Conraads VM. Anger, suppressed anger, and risk of adverse events in patients with coronary artery disease. Am J Cardiol. 2010;105(11):1555-60.
-6363. Bai Z, Chang J, Chen C, Li P, Yang K, Chi I. Investigating the effect of transcendental meditation on blood pressure: a systematic review and meta-analysis. J Hum Hypertens. 2015;29(11):653-62.

1.5.9. Suplementos Alimentares (GR: I a III; NE: A e B)

Os efeitos de redução da PA de suplementos alimentares são, em geral, discretos e heterogêneos. 5858. Fuchs FD, Chambless LE, Folsom AR, Eigenbrodt ML, Duncan BB, Gilbert A, et al. Association between alcoholic beverage consumption and incidence of coronary heart disease in whites and blacks: the Atherosclerosis Risk in Communities Study. Am J Epidemiol. 2004;160(5):466-74.

59. World Health Organization.(WHO). Global status report on alcohol and health. Geneva; 2014.

60. Johnson HM. Anxiety and Hypertension: Is There a Link? A Literature Review of the Comorbidity Relationship Between Anxiety and Hypertension. Curr Hypertens Rep. 2019;21(9):66.

61. Dalmazo AL, Fetter C, Goldmeier S, Irigoyen MC, Pelanda LC, Barbosa ECD, et al. Stress and Food Consumption Relationship in Hypertensive Patients. Arq Bras Cardiol. 2019;113(3):374-80.

62. Denollet J, Gidron Y, Vrints CJ, Conraads VM. Anger, suppressed anger, and risk of adverse events in patients with coronary artery disease. Am J Cardiol. 2010;105(11):1555-60.

63. Bai Z, Chang J, Chen C, Li P, Yang K, Chi I. Investigating the effect of transcendental meditation on blood pressure: a systematic review and meta-analysis. J Hum Hypertens. 2015;29(11):653-62.

64. Tankeu AT, Agbor VN, Noubiap JJ. Calcium supplementation and cardiovascular risk: A rising concern. J Clin Hypertens. 2017;19(6):640-6.

65. Manson JE, Cook NR, Lee IM, Christen W, Bassuk SS, Mora S, et al. Vitamin D Supplements and Prevention of Cancer and Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2018;380(1):33-44.

66. Amoh-Mensah K, Ankomah SE, KariKari AK, Arthur JA. Prevention of Hypertension: A critical review of the Health benefits of Salt, Garlic, Fish oil, Chocolate and Vitamin D. Int J Med Sci Tech. 2017;7(7):38-46.

67. Paula TP, Kramer CK, Viana LV, Azevedo MJ. Effects of individual micronutrients on blood pressure in patients with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Sci Rep. 2017;7(40751): 1-12.
-6868. Gröber U, Schimidt J, Kisters K. Magnesium in Prevention and Therapy. Nutrients. 2015; 7: 8199-226. As substâncias cuja suplementação tem alguma evidência de discreta redução da PA são: vitamina C, peptídeos bioativos derivados de alimentos, alho, fibras dietéticas, linhaça, chocolate amargo (cacau), soja, nitratos orgânicos e ômega 3. 3838. Schwingshackl L, Chaimani A, Schwedhelm C, Toledo E, Pünsch M, Hoffmann G, et al. Comparative effects of different dietary approaches on blood pressure in hypertensive and pre-hypertensive patients: A systematic review and network meta-analysis. Crit Rev Food Sci Nutr. 2019;59 (16): 2674-87.,4747. Caligiuri SPB, Pierce GN. A review of the relative efficacy of dietary, nutritional supplements, lifestyle, and drug therapies in the management of hypertension. Crit Rev Food Sci Nutr. 2017;57(16):3508-27.,6969. Padwal R, Hackam D, Khan N, Tobe S. Primary prevention of CVD: modification of diet in people with hypertension. BMJ Clin Evid. 2016 Jan; 2016:pii:0214. As suplementações de magnésio, vitaminas combinadas, chá e coenzima Q10 não demonstraram redução significativa da PA. 6464. Tankeu AT, Agbor VN, Noubiap JJ. Calcium supplementation and cardiovascular risk: A rising concern. J Clin Hypertens. 2017;19(6):640-6.,6565. Manson JE, Cook NR, Lee IM, Christen W, Bassuk SS, Mora S, et al. Vitamin D Supplements and Prevention of Cancer and Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2018;380(1):33-44.,7070. Flowers N, Hartley L, Todkill D, Stranges S, Rees K. Co-enzyme Q10 supplementation for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(12):CD010405.

1.5.10. Tabagismo (GR: I; NE: A)

Independentemente de seu efeito sobre a PA, abordar este tema mostra-se muito importante, porque o fumo é o único fator de risco totalmente evitável de doença e morte cardiovasculares, e seu enfrentamento precisa ser feito. 33. Précoma DB, Oliveira GMM, Simão AF, Dutra OP, Coelho OR, Izar MCO, et al. Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brazileira de Cardiologia – 2019. Arq Bras Cardiol. 2019; 113(4):787-891.

4. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, Buroker AB, Goldberger ZD, Hahn EJ, et al 2019, ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease. JACC. 2019; 74(10):e177-232.

5. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey Jr. DE, Collins KJ, Himmelfarb CD, et al. 2017 Guideline for Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults. J Am Coll Cardiol.; 201; 23976.
-66. Carey RM, Muntner P, Bosworth HB, Whelton PK. Prevention and Control of Hypertension. JACC Health Promotion Series. J Am Coll Cardiol. 2018;71(19):2199-269.,7171. National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (US) Office on Smoking and Health. The Health Consequences of Smoking-50 Years of Progress: A Report of the Surgeon General. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention; 2014.

72. World Health Organization. (WHO). Report on the global tobacco epidemic. Geneva; 2017.

73. Center for Disease Control and Prevention. How Tobacco Smoke Causes Disease: The Biology and Behavioural Basis for Smoking-attributable Disease. A Report of the Surgeon General;2010.

74. Jha P, Ramasundarahettige C, Landsman V, Rostron B, Thun M, Anderson RN, et al. 21st-centuryhazards of smoking and benefits of cessation in the United States. N Engl J Med. 2013;368(4):341-50.
-7575. Khoramdad M, Vahedian-azimi A, Karimi L, Rahimi-Bashar F, Amini H, Sahebkar A. Association between passive smoking and cardiovascular disease: A systematic review and meta-analysis. IUBMB Life. 2020;72(4):677-86. As estratégias recomendadas pela OMS para o controle do tabagismo seriam do ponto de vista de prevenção: evitar que o jovem experimente cigarro, pois, ao fazê-lo, terá probabilidade superior a 50% de tornar-se dependente, e aplicar a lei antifumo no país, particularmente a proibição de comercialização de produtos de tabaco para menores de idade, além de outras ações dirigidas a esse público. 7272. World Health Organization. (WHO). Report on the global tobacco epidemic. Geneva; 2017. O combate ao tabagismo é difícil, pelas dependências química e psíquica que causa, mas os benefícios da cessação na mortalidade CV já ocorrem a curto prazo. 7171. National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (US) Office on Smoking and Health. The Health Consequences of Smoking-50 Years of Progress: A Report of the Surgeon General. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention; 2014.,7373. Center for Disease Control and Prevention. How Tobacco Smoke Causes Disease: The Biology and Behavioural Basis for Smoking-attributable Disease. A Report of the Surgeon General;2010.

74. Jha P, Ramasundarahettige C, Landsman V, Rostron B, Thun M, Anderson RN, et al. 21st-centuryhazards of smoking and benefits of cessation in the United States. N Engl J Med. 2013;368(4):341-50.
-7575. Khoramdad M, Vahedian-azimi A, Karimi L, Rahimi-Bashar F, Amini H, Sahebkar A. Association between passive smoking and cardiovascular disease: A systematic review and meta-analysis. IUBMB Life. 2020;72(4):677-86.

O rigor no combate e no controle, a orientação contínua e o apoio psicoemocional incondicional ao tabagista, com a eventual prescrição de medicamentos, têm-se mostrado a abordagem mais eficaz. 7373. Center for Disease Control and Prevention. How Tobacco Smoke Causes Disease: The Biology and Behavioural Basis for Smoking-attributable Disease. A Report of the Surgeon General;2010. É também importante a proteção contra a exposição ao fumo passivo que também implica maior risco. 7474. Jha P, Ramasundarahettige C, Landsman V, Rostron B, Thun M, Anderson RN, et al. 21st-centuryhazards of smoking and benefits of cessation in the United States. N Engl J Med. 2013;368(4):341-50.

1.5.11. Espiritualidade (GR: I; NE: B)

Dentro de um conceito de espiritualidade (E) que transcende religiosidade (R), mas que significa um conjunto de valores morais, emocionais, de comportamento e atitudes com relação ao mundo, temos evidências crescentes de seus benefícios em termos de risco CV, mortalidade e, particularmente, controle pressórico. 7676. VanderWeele TJ, Balboni TA, Koh HK, Health and Spirituality. JAMA. 2017;318(6):519-20.

O estudo de coorte Black Women’s Health Study mostrou que as mulheres que lidavam com as situações de estresse ( coping ), usando a espiritualidade e a religiosidade, tinham um risco menor de desenvolver HA no seguimento de 10 anos (razão da taxa de incidência = 0,87; IC 95% 0,75-1,00), e essa associação era mais forte naquelas que relatavam maior nível de estresse. A pesquisa indicou que as situações de R/E contribuem com uma modulação mais suave de situações da vida cotidiana e trazem benefícios no controle da PA. 7777. Cozier YC, Yu J, Wise LA, VanderWeele TJ, Balboni TA, Argentieri MA, et al. Religious and Spiritual Coping and Risk of Incident Hypertension in the Black Women’s Health Study. Ann Behav Med. 2018;52(12):989-98.

1.6. Estratégias para a Implementação de Medidas Preventivas

As mudanças no estilo de vida (MEV) são de difícil implementação, e a sociedade como um todo deve participar deste esforço. São importantes programas contínuos de educação em saúde dirigidos a alunos de escolas profissionalizantes; alunos de primeiro e segundo graus; equipes de instituições; empresas; e comunidade. As ações de conscientização são estratégias importantes, por meio de mídia; campanhas temáticas periódicas (Dias Municipal, Estadual e/ou Nacional de Prevenção e Combate à HA – lei federal 10.439 de 30/04/2002, Semana da HA, May Measurement Month da International Society of Hypertension etc.); e ações adicionais: incorporação das ações de prevenção, detecção e controle da HA nos programas de atenção primária à saúde, incluindo crianças e adolescentes e, particularmente, programas de saúde escolar; implementação de programas de assistência multiprofissional; fortalecimento de normas governamentais para reduzir o conteúdo de sódio e gorduras saturadas dos alimentos industrializados; aperfeiçoamento na rotulagem do conteúdo nutricional dos alimentos; e monitorização das ações de prevenção e controle da HA e seus resultados por meio de eficientes indicadores de saúde. 33. Précoma DB, Oliveira GMM, Simão AF, Dutra OP, Coelho OR, Izar MCO, et al. Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brazileira de Cardiologia – 2019. Arq Bras Cardiol. 2019; 113(4):787-891.

4. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, Buroker AB, Goldberger ZD, Hahn EJ, et al 2019, ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease. JACC. 2019; 74(10):e177-232.

5. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey Jr. DE, Collins KJ, Himmelfarb CD, et al. 2017 Guideline for Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults. J Am Coll Cardiol.; 201; 23976.
-66. Carey RM, Muntner P, Bosworth HB, Whelton PK. Prevention and Control of Hypertension. JACC Health Promotion Series. J Am Coll Cardiol. 2018;71(19):2199-269.

2. Pressão Arterial e Dano Vascular

2.1. Introdução

Valores de pressão arterial (PA) elevados têm sido tradicionalmente associados ao risco para cardiopatia isquêmica, acidente vascular encefálico (AVE), doença renal crônica (DRC) e mortalidade precoce. Uma clássica metanálise de 61 estudos observacionais, com seguimento de 12,7 milhões de pessoas-ano e registro de 56.000 mortes por doença arterial coronária (DAC) ou AVE, produziu uma sólida evidência observacional. 7878. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins C. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002;360(9349): 1903–13. Essa metanálise demonstrou que o risco inicia-se com valores de PA tão baixos quanto 115 mmHg de PA sistólica (PAS) ou 75 mmHg de PA diastólica (PAD), dobrando a cada 20 mmHg de elevação da PAS ou 10 mmHg de PAD. Apesar da consistência das evidências observacionais, não houve incorporação desses achados na definição do diagnóstico de hipertensão arterial (HA), que permanece há muitos anos em 140/90 mmHg.

Dessa forma, os pacientes continuam sendo classificados como hipertensos com níveis de PA acima de 140/90 mmHg, e indivíduos com PAS entre 120 a 139 mmHg e PAD entre 80 a 89 mmHg são classificados como portadores de PA normal ou pré-hipertensos, sendo que tais pessoas apresentam risco cardiovascular mais elevado em comparação com a PA ótima ou normal. O impacto da pré-hipertensão (sistólica entre 130-139 mmHg e diastólica entre 85-89 mmHg) sobre o risco vascular foi descrito em 2001 por Vasan et al., 7979. Vasan RS, Larson MG, Leip EP, Evans JC, O’Donnell CJ, Kannel WB, et al. Impact of high-normal blood pressure on the risk of cardiovascular disease. N Engl J Med.2001;345(8):1291-7. que analisaram 6.859 participantes do estudo de Framingham. Neste estudo, os autores encontraram um aumento no risco absoluto para eventos cardiovasculares (CV). Vários outros estudos foram publicados a partir daí, analisando-se também pacientes considerados como níveis mais baixos (sistólica entre 120-139 e diastólica 80-89 mmHg), como no estudo de Hisayama, de Fukuhara et al., 8080. Fukuhara M, Arima H, Ninomiya T, Hata J, Yonemoto K, Doi Y, et al. Impact of lower range of prehypertension events in a general population: the Hysayama Study. J Hypertens. 2012;30(5):893-900. que também encontraram um aumento no risco de doenças CV.

Diversos outros estudos foram publicados desde o estudo inicial de Vasan et al., o que levou a uma metanálise publicada em 2019 por Han et al., 8181. Han M, Li Q, Liu L, Zhang D, Ren Y, Zhao Y, et al. Prehypertension and risk of cardiovascular diseases: a meta-analysis of 47 cohort studies. J Hypertens. 2019; 37(12):2325-32. analisando 47 estudos, em uma população de 491.666 indivíduos. Nessa metanálise, após o controle dos múltiplos fatores de risco CV, a pré-hipertensão aumentou em 40% o risco total de doenças, sendo que 12,09% das doenças CV; 13,26% das doenças coronarianas; 24,60% dos infartos do miocárdio (IAM); e 19,15% dos AVE poderiam ser prevenidos com seu controle efetivo.

Diante disso, os pré-hipertensos, mesmo ainda considerados como não hipertensos, deveriam ser melhor avaliados e estratificados. Alguns exames complementares não invasivos são capazes de avaliar o impacto da PA sobre o vaso, analisando o dano vascular precoce, não apenas em populações de hipertensos, mas também em pré-hipertensos, 8282. Townsend RR, Wilkinson IB, Schiffrin EL, Avolio AP, Chirinos JA, Cockcroft JR, et al. Recommendations for Improving and Standardizing Vascular Research on Arterial Stiffness A Scientific Statement from the American Heart Association. Hypertension. 2015; 66(3):698-722. como a dilatação mediada pelo fluxo (DMF), que verifica a função endotelial, e a velocidade de onda de pulso (VOP) e o índice tornozelo-braquial (ITB) que conferem a camada média arterial. Este capítulo tem por objetivo demonstrar o impacto do aumento da PA no risco CV, na disfunção endotelial (dano camada endotelial vascular) e na rigidez arterial (dano camada média vascular) antes mesmo do diagnóstico de HA.

2.2. Pressão Arterial, Desfechos Clínicos e Dano Cardiovascular

Na metanálise de Law et al., 8383. Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of BP lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ. 2009;338(338):b1665. a redução de PAS em 10 mmHg em ensaios clínicos randomizados promoveu a prevenção de IAM e AVE na proporção estimada por estudos observacionais para aquela elevação da PA. O mesmo ocorreu em uma metanálise mais recente. 8484. Bundy JD, Li C, Stuchlik P, Bu X, Bu X, Kelly TN, et al. Systolic blood pressure reduction and risk of cardiovascular disease and mortality: a systematic review and network meta-analysis. JAMA Cardiol. 2017; 2(7):775–81. Nesse estudo, a redução de risco relativo para eventos CV em ensaios em que os participantes foram tratados para meta de PAS entre 120 e 124 mmHg, em comparação com mais de 160 mmHg, foi de 64%, o que é próximo à redução de risco de 75% para uma redução estimada de 40 mmHg de PAS na metanálise realizada pela Prospective Studies Collaboration.7878. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins C. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002;360(9349): 1903–13. Outras metanálises têm convergido quanto a esses achados, com destaque para a maior delas, com mais de 600.000 participantes de ensaios clínicos analisados. 8585. Ettehad D, Emdin CA, Kiran A, Anderson SG, Callender T, Emberson J, et al. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta- analysis. Lancet. 2016; 387(10022):957–67. O ensaio clínico SPRINT acrescentou evidência maior aos estudos anteriormente comentados. 8686. Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, Snyder JK, Sink KM, Rocco MV, et al - SPRINT Research Group. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med. 2015; 373(22):2103–16. Pacientes randomizados para uma meta de PAS < 120 mm Hg (tratamento intensivo) tiveram uma redução de 25% na incidência de DCV, em comparação com queles randomizados para PA-alvo inferior a 140 mmHg. Houve redução de 43% na mortalidade por DCV e 27% na mortalidade por todas as causas. Demonstrou-se um benefício similar em um subgrupo de participantes com 75 anos ou mais na linha de base, incluindo aqueles com fragilidade 8787. Williamson JD, Supiano MA, Applegate WB, Berlowitz DR, Campbell RC, Chertow GM, et al. Intensive vs standard blood pressure control and cardiovascular disease outcomes in adults aged ≥75 years: a randomized clinical trial. JAMA. 2016; 315(24):2673–82. (GR: I NE: A).

Mais recentemente, foram publicados diversos estudos de coorte, muitos com grandes amostras. Eles demonstraram que a elevação da PA propicia riscos similares aos demonstrados para DAC e AVE para a incidência de outros desfechos CV. Entre eles, incluem-se insuficiência cardíaca (IC), com e sem fração de ejeção (FE) preservada, 8888. Ho JE, Enserro D, Brouwers FP, Kizer JR, Shah SJ, Psaty BM, et al. Predicting heart failure with preserved and reduced ejection fraction: The International Collaboration on Heart Failure Subtypes. Circ Heart Fail. 2016;9(6):pii:003026. fibrilação atrial, 8989. Emdin CA, Anderson SG, Salimi-Khorshidi G, Woodward M, MacMahon S, Dwyer T, et al. Usual blood pressure, atrial fibrillation and vascular risk: evidence from 4.3 million adults. Int J Epidemiol. 2017; 46(1):162-2. cardiopatias valvares, 9090. Rahimi K, Mohseni H, Kiran A, Tran J, Nazarzadeh M, Rahimian F, et al. Elevated blood pressure and risk of aortic valve disease: a cohort analysis of 5.4 million UK adults. Eur Heart J. 2018;39:3596-603.,9191. Rahimi K, Mohseni H, Otto CM, Conrad N, Tran J, Nazarzadeh M, et al. Elevated blood pressure and risk of mitral regurgitation: A longitudinal cohort study of 5.5 million United Kingdom adults. PLoS Med. 2017; 14(10):e1002404. doença arterial periférica, 9292. Emdin CA, Anderson SG, Callender T, Conrad N, Salimi-Khorshidi G, Mohseni H, et al. Usual blood pressure, peripheral arterial disease, and vascular risk: cohort study of 4.2 million adults. BMJ. 2015;351:h4865. doença renal crônica (DRC), 9393. Hsu CY, McCulloch CE, Darbinian J, Go AS, Iribarren C. Elevated blood pressure and risk of end-stage renal disease in subjects without baseline kidney disease. Arch Intern Med. 2005; 165(8):923-8.,9494. Kanno A, Kikuya M, Ohkubo T, Hashimoto T, Satoh M, Hirose T, et al. Pre-hypertension as a significant predictor of chronic kidney disease in a general population: the Ohasama Study. Nephrol. Dial Transplant. 2012; 27(8):3218-23. demência 9595. Emdin CA, Rothwell PM, Salimi-Khorshidi G, Kiran A, Conrad N, Callender T, et al. Blood pressure and risk of vascular dementia: evidence from a primary care registry and a cohort study of transient ischemic attack and stroke. Stroke. 2016; 47(6):1429-35.,9696. Walker KA, Sharrett R, Wu A, Schneider AL, Alber M, Lutsey PL, et al. Association of midlife to late-life blood pressure patterns with incident dementia. JAMA. 2019; 322(6):535-45. e doença de Alzheimer. 9797. Joas E, Bäckman K, Gustafson D, Ostling S, Waern M, Guo X, et al. Blood pressure trajectories from midlife to late life in relation to dementia in women followed for 37 years. Hypertension. 2012; 59(4):796-801. Provavelmente, diabetes melito, 9898. Emdin CA, Anderson SG, Woodward M, Rahimi K. Usual blood pressure and risk of new-onset diabetes evidence from 4.1 million adults and a meta-analysis of prospective studies. J Am Coll Cardiol. 2015; 66(14):1552–62. disfunção erétil 9999. Ning L, Yang L. Hypetension might be a risk factor for erectile dysfunction: a meta-analysis. Andrologia. 2017; 49(4) doi.org/10.1111/and.12644 e degeneração macular da senilidade 100100. Chakravarthy U, Wong TY, Fletcher A, Piault E, Evans C, Zlateva G, et al. Clinical risk factors for age-related macular degeneration: a systematic review and meta-analysis. BMC Ophthalmol. 2010 Dec 13;10:31. 10:31. decorrem de elevações sustentadas da PA. Essas consequências exteriorizam-se, em geral, depois de muitos anos de exposição aos níveis pressóricos elevados, geralmente em valores que anteriormente não eram associados a risco CV. 101101. Fuchs FD. Essentials of hypertension. Cham, Switzerland, Springer; 2018. Doi:.org/10.1007/978-3-319-632728
https://doi.org/10.1007/978-3-319-632728...
As consequências da elevação da PA podem ser classificadas em precoces e tardias e englobam a maioria das DCV ( Quadro 2.1 ). A teoria de que a DCV decorre, predominantemente, de desvio à direita da distribuição da PA de toda humanidade foi recentemente proposta. 102102. Fuchs FD, Whelton PK. High Blood Pressure and Cardiovascular Disease. Hypertension. 2020;75(2):285-92.

Quadro 2.1
– Consequências precoces e tardias da elevação crônica da PA 25

Existem poucas evidências experimentais que demonstram a prevenção de longo prazo da PA elevada. A realização de ensaios clínicos para demonstrar a efetividade de intervenções ainda na fase inicial de elevação da PA e a consequente redução de desfechos é um projeto desafiador, pois exigiria longos períodos de intervenção. Apesar dessa limitação, demonstrou-se, no estudo SPRINT-Mind, que a estratégia de reduzir a PAS a valores inferiores a 120 mmHg associou-se à redução da incidência de desfecho composto por déficit cognitivo leve e demência 103103. Williamson JD, Pajewski NM, Auchus AP, Bryan RN, Chelune G, Cheung AK, et al - SPRINT Research Group. Effect of Intensive vs Standard Blood Pressure Control on Probable Dementia: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019;321(6):553-61. e de estigmas de Alzheimer na ressonância magnética. 104104. Nasrallah IM, Pajewski NM, Auchus AP, Chelune G, Cheung AK, Cleveland ML, et al - SPRINT Research Group. Association of intensive versus standard blood pressure control with cerebral write matter lesions. JAMA 2019;322(6):524-34.

À demonstração dos riscos da elevação da PA para a ocorrência de desfechos clínicos, adicionaram-se evidências dos danos vasculares e cardíacos pré-clínicos em valores de PA inferiores aos tradicionalmente utilizados para o diagnóstico de HA. Consequências cardíacas decorrentes dos níveis tensionais discretamente elevados, categorizadas como pré-hipertensão, foram demonstradas. 105105. Markus MR, Stritzke J, Lieb W, Mayer B, Luchner A, Döring A, et al. Implications of persistent prehypertension for ageing-related changes in left ventricular geometry and function: the MONICA/KORA Augsburg study. J Hypertens. 2008; 26(10):2040–9.,106106. Santos AB, Gupta DK, Bello NA, Gori M, Claggett B, Fuchs FD, et al. Prehypertension is associated with abnormalities of cardiac structure and function in the atherosclerosis risk in communities Study. Am J Hypertens. 2016; 29(5):568–74. O estudo PREVER revelou que, nesses casos, a redução da PA leva à redução da massa ventricular estimada por eletrocardiograma, 107107. Fuchs SC, Poli-de-Figueiredo Carlos E, Figueiredo-Neto JA, Scala LC, Whelton PK, Mosele F, et al. Effectiveness of chlorthalidone plus amiloride for the prevention of hypertension: the PREVER-Prevention randomized clinical trial. J Am Heart Assoc. 2016;5(12):e004248. além de reduzir em quase 50% a incidência de HA.

Estimativas de risco atribuível à elevação da PA para a incidência das doenças listadas ( Quadro 2.1 ) têm aumentado progressivamente em anos recentes, com a inclusão de valores mais baixos de PA nos modelos matemáticos. As mais conservadoras atribuem 49% dos infartos e 62% dos AVE à PA superior a 115/75 mmHg. 108108. World Health Organization. (WHO) The world health report 2002 - Reducing Risks, Promoting Healthy Life (Internet). Geneva; 2002.

Muitas justificativas são aventadas para explicar sobrevidas centenárias. Curiosamente, mesmo em publicações em que se demonstra que HA e eventos CV ocorrem tardiamente nesses indivíduos, 109109. Andersen SL, Sebastiani P, Dworkis DA, Feldman L, Perls TT. Health span approximates life span among many supercentenarians: compression of morbidity at the approximate limit of life span. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2012; 67(4):395–405. não se atribuiu nexo causal entre aquelas condições. À luz do apresentado nesse capítulo, é natural deduzir que o envelhecimento vascular não é inexorável. 102102. Fuchs FD, Whelton PK. High Blood Pressure and Cardiovascular Disease. Hypertension. 2020;75(2):285-92. Assim, deduz-se que o fundamental para longas existências provavelmente consiste na manutenção de PA em valores realmente normais. Recentemente, demonstrou-se em um seguimento de 14 anos de participantes do estudo MESA 110110. Whelton SP, McEvoy JW, Shaw L, Psaty BM, Lima JAC, Budoff M, et al. Association of Normal Systolic Blood Pressure Level with Cardiovascular Disease in the Absence of Risk Factors. JAMA Cardiol.2020:5(9):1011-8. ( Multi-Ethinic Study of Atherosclerosis ), livres de outros fatores de risco CV, que a PAS superior a 100 mmHg aumentou o risco de eventos CV em três vezes, em comparação com os integrantes com PAS entre 90 e 99 mmHg.

O conjunto de evidências nos permite supor que, futuramente, os valores de referência para o diagnóstico de HA, assim como para as metas terapêuticas, possam ser modificados para níveis mais próximos do que consideramos como PA ótima ou normal. Entretanto, para que isso ocorra, ainda necessitamos de evidências mais sólidas e robustas.

2.3. Pressão Arterial, Inflamação e Disfunção Endotelial

A HA e suas complicações são mediadas por diversos mecanismos cujo traço comum é a disfunção endotelial, caracterizada pela baixa disponibilidade de óxido nítrico (NO) e pelo consequente desequilíbrio local entre fatores de relaxamento e constrição de arteríolas. 111111. Kanel WB, Larson M. Long Term epidemiologic prediction of coronary disease. The Framingham Experience. Cardiology. 1993; 82(2-3):137-52. A disfunção endotelial decorre do desequilíbrio entre a produção de NO pela sintase endotelial (eNOS) ou a transformação do NO no radical livre peroxinitrito (NOO - ). 112112. Konukoglu D, Uzun H. Endothelial Dysfunction and Hypertension. Adv Exp Med Biol. 2017; 956:511-40. Nesse caso, a vasodilatação mediada por vários peptídeos, incluindo a bradicinina e angiotensina 1-7, é prejudicada, o que leva ao aumento da resistência vascular periférica e à alteração da permeabilidade endotelial. A instalação de um estado inflamatório crônico em pacientes com HA, pelo aumento na produção de citocinas pró-inflamatórias (como moléculas de adesão leucocitária, endotelina-1, angiotensina II), reduz a expressão da eNOS, 113113. Bautista LE, Lopez-Jaramillo P, Vera LM, Casas JP, Otero AP, Guaracao AI. Is C-reactive protein an independent risk factor for essential hypertension? J Hypertens. 2001; 19(5):857-61.

114. Boos CJ, Lip GY. Is hypertension an inflammatory process? Curr Pharm Des. 2006; 12(13):1623-35.
-115115. Grundy SM. Inflammation, hypertension, and the metabolic syndrome. JAMA. 2003; 290(22):3000-2. enquanto o aumento do estresse oxidativo acelera a degradação do NO. A baixa disponibilidade local de NO aumenta o tono do músculo liso vascular, induz a proliferação de células musculares lisas da camada média e aumenta a permeabilidade do endotélio. Isso facilita a passagem das lipoproteínas de baixa densidade (LDL-c) para o espaço subendotelial, que parece ser o evento inicial no desenvolvimento da aterosclerose. Dessa forma, a disfunção endotelial estaria na raiz de duas doenças crônicas que geralmente caminham juntas: a HA e a aterosclerose. Portanto, a identificação do grau de disfunção endotelial seria importante para a avaliação do curso clínico da HA. A nível bioquímico, a proteína C-reativa (PCR) ultrassensível parece ser o marcador mais adequado, e disponível clinicamente, para avaliar a disfunção endotelial.

Atualmente, a técnica mais utilizada em pesquisa clínica para a análise da função endotelial in vivo é a DMF medida na artéria braquial. 116116. Corretti MC, Anderson TJ, Benjamin EJ, Celermajer D, Charbonneau F, Creager MA, et al. Guidelines for the ultrasound assessment of endothelial-dependent flow-mediated vasodilation of the brachial artery: a report of the International Brachial Artery Reactivity Task Force. J Am Coll Cardiol. 2002; 39(2):257-65.

117. Thijssen DHJ, Black MA, Pyke KE, Padilla J, Atkinson G, Harris RA, et al. Assessment of flow-mediated dilation in humans: a methodological and physiological guideline. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2011; 300(1):2-12.

118. Thijssen DHJ, Bruno RM, van Mil ACCM, Holder SM, Faita F, Greyling A, et al. Expert consensus and evidence-based recommendations for the assessment of flow-mediated dilation in humans. Eur Heart J. 2019; 40(30):2534-47.
-119119. Moens AL. Flow-mediated vasodilation: a diagnostic instrument, or an experimental tool? Chest. 2005; 127(6):2254-63. É um método não invasivo feito com ultrassonografia que se correlaciona com a função endotelial das coronárias 120120. Celermajer DS, KE Sorensen, VM Gooch, DJ Spiegelhalter, OI Miller, ID Sullivan, et al. Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis. Lancet. 1992;340(8828):1111-5.,121121. Takase B, A Uehata, T Akima, T Nagai, T Nishioka, A Hamabe, et al. Endothelium-dependent flow-mediated vasodilation in coronary and brachial arteries in suspected coronary artery disease. Am J Cardiol. 1998; 82(12):1535-9. e prediz, de modo independente, a doença CV. 121121. Takase B, A Uehata, T Akima, T Nagai, T Nishioka, A Hamabe, et al. Endothelium-dependent flow-mediated vasodilation in coronary and brachial arteries in suspected coronary artery disease. Am J Cardiol. 1998; 82(12):1535-9.,123123. Inaba Y, Chen JA, Bergmann SR. Prediction of future cardiovascular outcomes by flow-mediated vasodilatation of brachial artery: a meta-analysis. Int J Cardiovasc Imaging. 2010; 26(6):631-40. No entanto, sua disponibilidade é reservada. A dilatação dependente do endotélio ocorre pelo relaxamento da artéria braquial em resposta ao aumento do estresse de cisalhamento e da liberação local de NO. 119119. Moens AL. Flow-mediated vasodilation: a diagnostic instrument, or an experimental tool? Chest. 2005; 127(6):2254-63. A associação entre DMF e prognóstico CV é que ela reflete a biodisponibilidade do NO. 124124. Green D, Jones H, Thijssen D, Cable NT, Atkinson G. Flow-Mediated Dilation and Cardiovascular Event Prediction: Does Nitric Oxide Matter? Hypertension. 2011; 57(3):363-9. A DMF pode melhorar o poder preditivo do risco calculado pelos fatores de risco tradicionais, incluindo hipertensos jovens. 119119. Moens AL. Flow-mediated vasodilation: a diagnostic instrument, or an experimental tool? Chest. 2005; 127(6):2254-63.,123123. Inaba Y, Chen JA, Bergmann SR. Prediction of future cardiovascular outcomes by flow-mediated vasodilatation of brachial artery: a meta-analysis. Int J Cardiovasc Imaging. 2010; 26(6):631-40. A opção por anti-hipertensivos que aumentam a biodisponibilidade do NO e estatinas pode representar uma opção interessante para o manejo clínico, 55. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey Jr. DE, Collins KJ, Himmelfarb CD, et al. 2017 Guideline for Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults. J Am Coll Cardiol.; 201; 23976.,3737. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti RE, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2018;36(10):1953-2041.,125125. Soloviev MA. Correction of endothelial dysfunction in patients with arterial hypertension. Bull Exp Biol Med. 2011; 151(2):183-5. visando a melhorar ou preservar a função endotelial tanto de pacientes assintomáticos quanto naqueles com DAC estabelecida.

2.4. Pressão Arterial e Rigidez Arterial

A avaliação do dano vascular presente na HA tem sido cada vez mais incorporada na prática clínica. Tais danos envolvem alterações da microvasculatura, aterosclerose, aumento da rigidez arterial e disfunção endotelial. 126126. Persu A, De Plaen JF. Recent insights in the development of organ damage caused by hypertension. Acta Cardiologica. 2004; 59(4):369-81. No que diz respeito à rigidez arterial, esta provavelmente tem um componente genético, 127127. Laurent S, Boutouyrie P, Lacolley P. Structural and Genetic Bases of Arterial Stiffness. Hypertension. 2005; 45(6):1050-5. mas também temos dois outros importantes determinantes: a idade e os níveis da PA. 128128. Safar ME, Asmar R, Benetos A, Blacher J, Boutouyrie P, Lacolley P, et al. Interaction Between Hypertension and Arterial Stiffness. An Expert Reappraisal. Hypertension. 2018; 72(4):796-805.

A idade tem maior impacto nas artérias proximais (centrais), predominantemente elásticas, do que nas artérias periféricas, predominantemente musculares. As artérias centrais tornam-se mais rígidas com a idade, enquanto as musculares sofrem menos alterações. Com a idade, observamos fragmentação e degeneração da elastina e aumento progressivo do colágeno, acompanhado de depósito de cálcio na camada média arterial, com consequente aumento da rigidez arterial. 128128. Safar ME, Asmar R, Benetos A, Blacher J, Boutouyrie P, Lacolley P, et al. Interaction Between Hypertension and Arterial Stiffness. An Expert Reappraisal. Hypertension. 2018; 72(4):796-805.,129129. Laurent S, Cockcroft J, Van Bortel L, Boutouyrie P, Giannattasio C, Hayoz D, et al. Expert consensus document on arterial stiffness: methodological issues and clinical applications. Eur Heart J. 2006; 27(21):2588–605.

O aumento sustentado da PA é um gatilho para o desenvolvimento da hipertrofia da camada média da parede arterial, por promover alterações quantitativas e qualitativas de seus componentes (elastina, colágeno e células musculares lisas) que levam a adaptações mecânicas. 127127. Laurent S, Boutouyrie P, Lacolley P. Structural and Genetic Bases of Arterial Stiffness. Hypertension. 2005; 45(6):1050-5.,128128. Safar ME, Asmar R, Benetos A, Blacher J, Boutouyrie P, Lacolley P, et al. Interaction Between Hypertension and Arterial Stiffness. An Expert Reappraisal. Hypertension. 2018; 72(4):796-805.,130130. Fridez P, Makino A, Kakoi D, Miyazaki H, Meister J, Hayashi K, et al. Adaptation of Conduit Artery Vascular Smooth Muscle Tone to Induced Hypertension. Ann Biomed Eng. 2002; 30(7):905–16. Tais achados foram descritos, tanto em modelos animais 131131. Bardy N, Merval R, Benessiano J, Samuel JL, Tedgui A. Pressure and angiotensin-II synergistically induce aortic fibronectin expression in organ culture model of rabbit aorta. Circ Res. 1996; 79(1):70-8. quanto em estudos in vitro e culturas de órgãos ex vivo,132132. Humphrey JD, Dufrense E, Schwartz MA. Mechanotransduction and extracellular matrix homeostasis. Nat Rev Mol Cell Biol. 2014;15(12):802-12.,133133. Liao D, Arnett DK, Tyroler HA, Riley WA, Chambless LE, Szklo M, et al. Arterial stiffness and the development of hypertension. Hypertension. 1999; 34(2): 201–6. em que células mecanossensitivas responderam ao aumento de estresse com produção de matriz. Portanto, a HA acelera o envelhecimento vascular, uma resposta mecanobiológica local ao aumento de estresse induzido pelo aumento da PA e, consequentemente, da rigidez arterial (rigidez como consequência). 128128. Safar ME, Asmar R, Benetos A, Blacher J, Boutouyrie P, Lacolley P, et al. Interaction Between Hypertension and Arterial Stiffness. An Expert Reappraisal. Hypertension. 2018; 72(4):796-805.,134134. Humphrey JD, Harrison DG, Figueroa CA, Lacolley P, Laurent S. Central Artery Stiffness in Hypertension and Aging: A Problem with Cause and Consequence. Circ Res. 2016; 118(3):379–81.

Entretanto, vários estudos demonstraram aumento da rigidez carotídea ou aórtica em indivíduos normotensos, apesar de a PA nestes ser normal. 135135. Dernellis J, Panaretou M. Aortic stiffness is an independent predictor of progression to hypertension in nonhypertensive subjects. Hypertension. 2005; 45(3):426–31.

136. Kaess BM, Rong J, Larson MG, Hamburg NM, Vita JA, Levy D, et al. Aortic stiffness, blood pressure progression, and incident hypertension. JAMA. 2012; 308(9):875–81.

137. Weisbrod RM, Shiang T, Al Sayah L, Fry JL, Bajpai S, Reinhart-King CA, et al. Arterial stiffening precedes systolic hypertension in diet-induced obesity. Hypertension. 2013;62(6):1105-10.
-138138. Van Gorp AW, van Ingen Schenau DS, Hoeks APG, Struijker Boudier HAJ, de Mey JGR, Reneman RS. In spontaneously hypertensive rats alterations in rat aortic wall properties precede development of hypertension. Am J Physiol. 2000;278(4):1241-7. Artérias mais rígidas representam maior impedância para a ejeção ventricular, o que exige maiores valores de pressão para manter constante o fluxo sanguíneo. Dessa maneira, tal aumento da rigidez arterial também é capaz de levar, a longo prazo, ao aumento da PA e, consequentemente, do risco CV. Os estudos demonstraram que a rigidez arterial poderia preceder a HA, estabelecendo a teoria da rigidez como causa. Humphey et al. (2016) 134134. Humphrey JD, Harrison DG, Figueroa CA, Lacolley P, Laurent S. Central Artery Stiffness in Hypertension and Aging: A Problem with Cause and Consequence. Circ Res. 2016; 118(3):379–81. descreveram o mecanismo não como causa ou consequência, mas, sim, como causa e consequência, ou seja, um feedback positivo, um ciclo rigidez-HA-rigidez.

A avaliação do impacto da HA sobre a camada média das artérias pode ser feita por meio de biomarcadores que sejam capazes de detectar o dano e os diferentes graus de acometimento, o impacto na mortalidade, predizer eventos CV, adicionar informações aos fatores de risco estabelecidos, estratificar o risco suficientemente para mudar as recomendações terapêuticas e acrescentar informações que justifiquem seu custo adicional. 139139. Vlachopoulos C, Xaplanteris P, Aboyans V, Brodmann M, Cífkova R, Cosentino F et al. The role of vascular biomarkers for primary and secondary prevention. A position paper from the European Society of Cardiology Working Group on peripheral circulation Endorsed by the Association for Research into Arterial Structure and Physiology (ARTERY) Society. Atherosclerosis. 2015;241(2):507-32. Os biomarcadores disponíveis para a avaliação da rigidez arterial estão relacionados nos tópicos a seguir.

2.4.1. Índice Tornozelo-Braquial (ITB)

O ITB é a razão entre a pressão sistólica no tornozelo e no braço. 140140. Aboyans V, Criqui MH, Abraham P, Allison MA, Creager MA, Diehm C, et al. American Heart Association Council on Peripheral Vascular Disease. Measurement and interpretation of the ankle-brachial index: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2012; 126(24):2890–909. É considerado um marcador de rigidez arterial em pacientes sem doença arterial periférica. 141141. Rabkin SW, Him S, Sweeney C. Ankle-Brachial Index as an Indicator of Arterial Stiffness in Patients Without Peripheral Artery Disease. Angiology. 2012; 63(2):150-4. Pode ser realizado com o uso do Doppler, ou simplesmente através do método oscilométrico, mais barato e disponível, sendo que os valores mensurados através de ambos as técnicas têm uma boa correlação. 142142. Umemura S, Arima H, Arima S, Asayama K, Dohi Y, Hirooka Y, et al. The Japanese Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension (JSH 2019). Hypertens Res. 2019; 42(9):1235–481. Segundo uma metanálise publicada em 2008, 143143. Fowkes FGR, Murray GD, Butcher I, Heald CL, Lee RJ, Chambless LE, et al. Ankle Brachial Index Combined with Framingham Risk Score to Predict Cardiovascular Events and Mortality: A Meta-Analysis. JAMA. 2008. 300(2):197-208. um ITB ≤ 0,90 foi associado a aproximadamente o dobro de mortalidade idade-ajustada em 10 anos, mortalidade CV e maior taxa de eventos coronários. O uso do ITB resultou em uma reclassificação da categoria de risco CV e uma modificação da terapêutica em 19% dos homens e 36% das mulheres. 143143. Fowkes FGR, Murray GD, Butcher I, Heald CL, Lee RJ, Chambless LE, et al. Ankle Brachial Index Combined with Framingham Risk Score to Predict Cardiovascular Events and Mortality: A Meta-Analysis. JAMA. 2008. 300(2):197-208. O ITB como preditor de risco cardiovascular é GR: IIa, NE: B.

2.4.2. Velocidade de Onda de Pulso (VOP)

A VOP tem sido considerada padrão-ouro na avaliação da rigidez arterial, não apenas pela facilidade em sua obtenção, mas também devido ao grande corpo de evidências demonstrando sua associação a doenças CV, independentemente dos fatores de risco tradicionais. 144144. Mattace-Raso FUS, Hofman A, Verwoert GC, Wittemana JCM, Wilkinson I, Cockcroft J, et al. Determinants of Pulse Wave Velocity in Healthy People and in the Presence of Cardiovascular Risk Factors: ‘Establishing Normal and Reference Values’. Eur Heart J. 2010; 31(19):2338–50.,145145. Boutouyrie P, Bruno RM. The Clinical Significance and Application of Vascular Stiffness Measurements. Am J Hypertens. 2019; 32(1):4-11.

Calcula-se a VOP carotídeo-femoral (VOPc-f) dividindo-se a distância percorrida pelo tempo (VOPc-f= distância/tempo). O tempo pode ser medido diretamente na mesma onda de pulso ou indiretamente por meio da utilização do eletrocardiograma. A padronização de tal medida foi estabelecida pelo grupo europeu no documento de consenso publicado em 2012, 146146. Van Bortel L, Laurent S, Boutouyrie P, Chowienczyk P, Cruickshank JK, De Backer T, et al. Expert Consensus Document on the Measurement of Aortic Stiffness in Daily Practice Using Carotid-Femoral Pulse Wave Velocity. J Hypertens. 2012; 30(3):445-8. sendo um método não invasivo, robusto e validado.

Entre os métodos validados disponíveis atualmente, temos os que utilizam tonometria de pulso 147147. Butlin M, Qasem A. Large Artery Stiffness Assessment Using SphygmoCor Technology. Pulse. 2016; 4(4):180–92.,148148. Weber T, M Ammer M, Rammer M, Adji A, O’Rourke MF, Siegfried Wassertheurer S, et al. Noninvasive determination of carotid–femoral pulse wave velocity depends critically on assessment of travel distance: a comparison with invasive measurement. Journal of Hypertension. 2009; 27(8):1624–30. e mecanotransdutores piezoelétricos 149149. Stea F, Bozec E, Millasseau S, Khettab H, Boutouyrie P, Laurent S. Comparison of the Complior Analyse device with Sphygmocor and Complior SP for pulse wave velocity and central pressure assessment. J Hypertens. 2014; 32(4):873–80.,150150. Sztrymf B, Jacobs F, Chemla D, Richard C, Millasseau S. Validation of the new Complior sensor to record pressure signals non-invasively. J Clin Monit Comput. 2013; 27(6):613-9. e oscilométricos. 151151. Jones CR, Taylor K, Chowienczyk P, Poston L, Shennan AH. A validation of the Mobil O Graph (version 12) ambulatory blood pressure monitor. Blood Pressure Monitoring. 2000; 5(4):233–8.,152152. Hametner B, Wassertheurer S, Kropf J, Mayer C, Eber B, Weber T. Oscillometric estimation of aortic pulse wave velocity: comparison with intra-aortic catheter measurements. Blood Press Monit. 2013; 18(3):173–6. Em 2015, a American Heart Association publicou um posicionamento sobre a padronização da utilização desses equipamentos para a avaliação da rigidez arterial. 8282. Townsend RR, Wilkinson IB, Schiffrin EL, Avolio AP, Chirinos JA, Cockcroft JR, et al. Recommendations for Improving and Standardizing Vascular Research on Arterial Stiffness A Scientific Statement from the American Heart Association. Hypertension. 2015; 66(3):698-722.

O aumento da rigidez arterial é um preditor de desfechos. Isso foi demonstrado para a VOPc-f em pacientes hipertensos no início dos anos 2000 153153. Laurent S, Boutouyrie P, Asmar R, Gautier I, Laloux B, Guize L, et al. Aortic stiffness is an independent predictor of all-cause and cardiovascular mortality in hypertensive patients. Hypertension. 2001; 37(5): 1236-1241.,154154. Boutouyrie P, Tropeano AI, Asmar R, Gautier I, Benetos A, Lacolley P, et al. Aortic stiffness is an independent predictor of primary coronary events in hypertensive patients: a longitudinal study. Hypertension. 2002; 39(1): 10-5. e confirmado em vários estudos e subsequentemente em duas metanálises. 155155. Vlachopoulos C, Aznaouridis K, Stefanadis C. Prediction of cardiovascular events and all-cause mortality with arterial stiffness: a systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2010; 55(13):1318-27.,156156. Ben-Shlomo Y, Spears M, Boustred C, May M, Anderson SG, Benjamin EJ, et al. Aortic pulse wave velocity improves cardiovascular event prediction: an individual participant meta-analysis of prospective observational data from 17,635 subjects. J Am Coll Cardiol. 2014; 63(7): 636-46. A primeira metanálise publicada em 2010, 155155. Vlachopoulos C, Aznaouridis K, Stefanadis C. Prediction of cardiovascular events and all-cause mortality with arterial stiffness: a systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2010; 55(13):1318-27. com 15.877 pacientes de 17 estudos, demonstrou que o aumento de 1 m/s da VOP, com o risco ajustado para idade, sexo e fatores de risco, elevou em 14% os eventos CV, 15% a mortalidade CV e 15% a mortalidade por todas as causas. Além disso, um aumento de um desvio-padrão estaria associado a um aumento respectivo de 47%, 47% e 42%. A segunda metanálise, publicada em 2014, 156156. Ben-Shlomo Y, Spears M, Boustred C, May M, Anderson SG, Benjamin EJ, et al. Aortic pulse wave velocity improves cardiovascular event prediction: an individual participant meta-analysis of prospective observational data from 17,635 subjects. J Am Coll Cardiol. 2014; 63(7): 636-46. com 17.635 pacientes, proveniente de 16 estudos, evidenciou que, para cada aumento em um desvio-padrão da VOP, ocorria aumento de risco de 35% para DAC, 54% para AVE e 45% para DCV.

Além de ser um preditor de desfechos, a adição da VOP aos fatores de risco CV tradicionais auxilia na estratificação. O primeiro estudo a demonstrar uma melhora na estratificação de risco ao se adicionar a VOP aos demais fatores de risco CV foi realizado em uma amostra da população geral da coorte de Framingham. 157157. Mitchell GF, Hwang SJ, Vasan RS, Larson MG, Pencina MJ, Hamburg NM, et al. Arterial stiffness and cardiovascular events: the Framingham Heart Study. Circulation 2010; 121(4): 505-11. Posteriormente, a metanálise de Ben-Shlomo et al. (2014) 156156. Ben-Shlomo Y, Spears M, Boustred C, May M, Anderson SG, Benjamin EJ, et al. Aortic pulse wave velocity improves cardiovascular event prediction: an individual participant meta-analysis of prospective observational data from 17,635 subjects. J Am Coll Cardiol. 2014; 63(7): 636-46. demonstrou um incremento em 13% na predição de risco em indivíduos com risco intermediário, quando a VOP foi adicionada.

Apesar da relevância da VOP na predição de eventos e na estratificação de risco, seu uso na prática clínica ainda é reduzido. Um grupo europeu publicou em 2019 um escore 158158. Xaplanteris P, Vlachopoulos C, Protogerou AD, Aznaouridis K, Terentes-Printzios D, Argyris AA, et al. A clinical score for prediction of elevated aortic stiffness: derivation and validation in 3943 hypertensive patients. J Hypertens. 2019,37:339–4. baseado em variáveis clínicas que poderia identificar indivíduos com prioridade para a avaliação da VOP. Esse escore avalia variáveis clínicas facilmente disponíveis e foi denominado de SAGE, um acrônimo: S ( systolic blood pressure – pressão sistólica braquial), A ( age – idade), G ( fasting plasma glucose – glicemia de jejum) e E ( estimated glomerular filtration rate – estimativa da taxa de filtração glomerular). A elevação da VOP pode ser predita com acurácia por esse escore. Portanto, podemos priorizar a avaliação da rigidez arterial em pacientes hipertensos selecionados, melhorando a implementação do uso de tal medida na prática clínica.

O valor de corte de normalidade da VOP, na maioria dos estudos e diretrizes, é menor que 10 m/s. Entretanto, devido à influência da idade sobre a rigidez arterial, os valores de referências propostos atualmente levam em conta as diferentes faixas etárias e sexo, conforme estabelecidos pelo grupo europeu em 2010 144144. Mattace-Raso FUS, Hofman A, Verwoert GC, Wittemana JCM, Wilkinson I, Cockcroft J, et al. Determinants of Pulse Wave Velocity in Healthy People and in the Presence of Cardiovascular Risk Factors: ‘Establishing Normal and Reference Values’. Eur Heart J. 2010; 31(19):2338–50. utilizando o método tonométrico, e mais recentemente em um trabalho nacional com o método oscilométrico ( Tabela 2.1 ). 159159. Paiva AMG, Mota-Gomes MA, Brandão AA, Silveira FS, Silveira MS, Okawa RTP et al. Reference values of office central blood pressure, pulse wave velocity, and augmentation index recorded by means of the Mobil-O-Graph PWA monitor. Hypertens Res. 2020 Jun 12.doi: 10.1038/s41440-020-0490 online ahead of print.
https://doi.org/10.1038/s41440-020-0490 ...
O VOP como preditor de risco cardiovascular é GR: IIa, NE: A.

Tabela 2.1
– Valores de referência para pressão sistólica central e para velocidade de onda de pulso em população sem e com fatores de risco cardiovascular, Brazileira e europeia 69,84,85

2.4.3. Pressão Central

A pressão central (aórtica, carotídea) não corresponde à pressão periférica (braquial), devido à amplificação de pulso que ocorre da aorta para a periferia e é mais relevante para a patogênese das doenças CV que a pressão periférica. 160160. Vlachopoulos C, Aznaouridis K, O’Rourke MF, Safar M, Baou K, Stefanadis C. Prediction of cardiovascular events and all-cause mortality with central haemodynamics: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J. 2013; 31:1865–71. Atualmente, a pressão central pode ser facilmente acessada de maneira não invasiva, com os mesmos equipamentos utilizados e validados para a medida VOP. 151151. Jones CR, Taylor K, Chowienczyk P, Poston L, Shennan AH. A validation of the Mobil O Graph (version 12) ambulatory blood pressure monitor. Blood Pressure Monitoring. 2000; 5(4):233–8.,161161. Ding FH, Fan WX, Zhang RY, Zhang Q, Li Y, Wang JG. Validation of the Noninvasive Assessment of Central Blood Pressure by the SphygmoCor and Omron Devices Against the Invasive Catheter Measurement. American Journal of Hypertension. 2011; 24(12):1306-1311.,162162. Pereira T, Maldonado J, Coutinho R, Cardoso E, Laranjeiro M, Andrade I, et al. Invasive validation of the Complior Analyse in the assessment of central artery pressure curves: a methodological study. Blood Press Monit. 2014; 19(5):280–7.

Os índices hemodinâmicos centrais são preditores independentes de eventos CV futuros e mortalidade por todas as causas, segundo a metanálise de Vlachoupoulos et al., com 11 estudos e um total de 5.648 indivíduos, em um seguimento médio de 45 meses. 160160. Vlachopoulos C, Aznaouridis K, O’Rourke MF, Safar M, Baou K, Stefanadis C. Prediction of cardiovascular events and all-cause mortality with central haemodynamics: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J. 2013; 31:1865–71. Os valores de referência para a pressão central foram estabelecidos pelo grupo europeu em 2014 usando o método tonométrico 163163. Herbert A, Cruickshank JK, Laurent S, Boutouyrie P, on behalf of The Reference Values for Arterial Measurements Collaboration. Establishing reference values for central blood pressure andi ts amplification in a general healthy population and according to cardiovascular risk factors. Eur Heart J.2014; 35(44):3122-3. e mais recentemente em um trabalho nacional com equipamentos oscilométricos ( Tabela 2.1 ). 159159. Paiva AMG, Mota-Gomes MA, Brandão AA, Silveira FS, Silveira MS, Okawa RTP et al. Reference values of office central blood pressure, pulse wave velocity, and augmentation index recorded by means of the Mobil-O-Graph PWA monitor. Hypertens Res. 2020 Jun 12.doi: 10.1038/s41440-020-0490 online ahead of print.
https://doi.org/10.1038/s41440-020-0490 ...
A pressão central como preditor de risco cardiovascular é GR: IIa NE: B.

3. Diagnóstico e Classificação

3.1. Introdução

A avaliação inicial de um paciente com hipertensão arterial (HA) inclui a confirmação do diagnóstico, a suspeita e a identificação de causa secundária, além da avaliação do risco cardiovascular (CV). As lesões de órgão-alvo (LOA) e as doenças associadas também devem ser investigadas. Fazem parte dessa avaliação: a medida da pressão arterial (PA) no consultório e/ou fora dele, utilizando-se técnica adequada e equipamentos validados e calibrados, a obtenção de história médica (pessoal e familiar), a realização de exame físico e a investigação clínica e laboratorial. Propõem-se avaliações gerais a todos os hipertensos e avaliações complementares apenas para grupos específicos. 164164. Malachias MVB, Souza WKSB, Plavnik FL, Rodrigues CIS, Brandão AA, Neves MFT, et al. 7ª Diretriz Brazileira de Hipertensão Arterial. Arq Bras Cardiol. 2016;107(3Supl.3):1-83.

3.2. Medida da Pressão Arterial no Consultório

A PA deve ser medida em toda avaliação por médicos, de qualquer especialidade, e por todos os profissionais da saúde devidamente capacitados. Exclusivamente aos médicos cabem o diagnóstico de HA e seus fenótipos, assim como a conduta relacionada a tais diagnósticos.

Os esfigmomanômetros auscultatórios ou oscilométricos são os métodos preferidos para medir a PA. Esses dispositivos devem ser validados de acordo com as condições e os protocolos padronizados, 165165. Stergiou GS, Alpert B, Mieke S, Asmar R, Atkins N, Eckert S, et al. A universal standard for the validation of blood pressure measuring devices: Association for the Advancement of Medical Instrumentation/European Society of Hypertension/International Organization for Standardization (AAMI/ESH/ISO) Collaboration Statement. J Hypertens. 2018;36(3):472-8. e sua calibração deve ser verificada anualmente, no caso dos oscilométricos, e a cada seis meses no caso dos auscultatórios ou de acordo com as orientações do Inmetro/Ipem. 166166. Brazil. Ministério do Desenvolvimento, Indústria e Comércio Exterior. Instituto Nacional de Metrologia, Qualidade e Tecnologia – Portaria n.46 de 22 de janeiro de 2016. Esfigmomanometros. [Internet] [Acesso em 25 fev 2020]. Disponível em: http://www.inmetro.gov.br/legislacao/rtac/pdf/RTAC002373.pdf .
http://www.inmetro.gov.br/legislacao/rta...
A PA deve ser inicialmente medida nos dois braços e idealmente estabelecida por medição simultânea. Caso ocorra uma diferença > 15 mmHg da PAS entre os braços, há o aumento do risco CV, 167167. Clark CE, Taylor RS, Shore AC, Ukoumunne OC, Campbell JL. Association of a difference in systolic blood pressure between arms with vascular disease and mortality: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2012;379(9819):905–14. o qual pode estar relacionado com a doença vascular ateromatosa. Todas as medidas subsequentes devem ser realizadas no braço com valores mais elevados da PA. Na suspeita de HA secundária à coartação da aorta, a medida deverá ser realizada também nos membros inferiores, utilizando-se manguitos apropriados para a circunferência do braço ou da coxa ( Quadro 3.1 ). 164164. Malachias MVB, Souza WKSB, Plavnik FL, Rodrigues CIS, Brandão AA, Neves MFT, et al. 7ª Diretriz Brazileira de Hipertensão Arterial. Arq Bras Cardiol. 2016;107(3Supl.3):1-83.

Quadro 3.1
– Dimensões do manguito de acordo com a circunferência do membro

Quadro 3.2
– Medida da pressão arterial no consultório

Em idosos, diabéticos, disautonômicos ou naqueles em uso de anti-hipertensivos, a PA também deve ser medida 1 minuto e 3 minutos após estar em pé (imóvel). 168168. Saedon NI, Pin Tan M, Frith J. The Prevalence of Orthostatic Hypotension: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2020 Jan 1;75(1):117-22. A hipotensão ortostática é definida como uma redução na PAS ≥ 20 mmHg ou na PAD ≥ 10 mmHg dentro do 3 o minuto em pé e está associada a um risco aumentado de mortalidade e eventos cardiovasculares. 169169. Fagard RH, De Cort P. Orthostatic hypotension is a more robust predictor of cardiovascular events than nighttime reverse dipping in elderly. Hypertension 2010;56(1):56–61.

Os Quadros 3.2 e 3.3 resumem os procedimentos e etapas recomendados para a medida adequada da PA. Enfatiza-se que a medida inadequada da PA pode levar a classificação imprecisa, superestimação ou subestimação da verdadeira PA do paciente e, consequentemente, tratamento desnecessário ou até mesmo ausência de tratamento em hipertensos mal avaliados. Diante da simplicidade da medida realizada pela técnica oscilométrica, a utilização de dispositivo oscilométrico de braço pode ser preferível ao auscultatório, quando as duas técnicas estiverem disponíveis. 170170. Leung AA, Daskalopoulou SS, Dasgupta K, McBrien K, Butalia S, Zarnke KB. et al. Hypertension Canada’s 2017 Guidelines for Diagnosis, Risk Assessment, Prevention, and Treatment of Hypertension in Adults. Can J Cardiol. 2017;33(5):557-76. As diferenças para a realização da medida da PA entre as duas técnicas são destacadas no Quadro 3.3 .

Quadro 3.3
– Etapas para a realização da medida da pressão arterial

No estudo Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT), 8686. Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, Snyder JK, Sink KM, Rocco MV, et al - SPRINT Research Group. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med. 2015; 373(22):2103–16. utilizou-se uma nova modalidade de medida da PA no consultório sem a presença do profissional de saúde, denominada medida desacompanhada da PA no consultório (MDPAC). Nessa modalidade, o paciente, depois de devidamente treinado, realiza sua própria medida em sala reservada para essa finalidade. Os participantes do SPRINT seguiram um protocolo no qual aguardavam em uma sala silenciosa por cinco minutos; em seguida, um aparelho automático realizava a medida a PA por três vezes, com intervalos de um minuto, registrando os valores obtidos. A MDPAC melhora a reprodutibilidade da medida da PA, e o efeito do avental branco pode ser substancialmente reduzido ou mesmo eliminado. 171171. Myers MG. A short history of automated office blood pressure - 15 years to SPRINT. J Clin Hypertens (Greenwich) 2016;18:721–724.,172172. Parati G, Pomidossi G, Casadei ParatiR, Mancia G. Lack of alerting reactions to intermitent cuff inflations during noninvasive blood pressure monitoring. Hypertension 1985;7:597–601. Na MDPAC, os valores obtidos são semelhantes ou mesmo inferiores aos obtidos pela medida ambulatorial da PA (MAPA) na vigília ou pela medida residencial da PA (MRPA). 173173. Myers MG, Godwin M, Dawes M, Kiss A, Tobe SW, Kaczorowski J. Measurement of blood pressure in the office: recognizing the problem and proposing the solution. Hypertension 2010;55:195–200. Contudo, mostra-se fundamental lembrar que a medida convencional da PA no consultório é a base de todos os dados epidemiológicos e clínicos disponíveis atualmente.

Nos indivíduos obesos, o uso de um manguito com tamanho e forma ideais em relação ao braço do paciente é de importância primordial. A escolha do manguito apropriado depende não apenas da circunferência do braço, mas também de sua forma. 174174. Palatini P, Asmar R. Cuff challenges in blood pressure measurement. J Clin Hypertens. 2018; 20:1100–3 Manguitos mais longos e largos são necessários nesses pacientes para não haver superestimação da PA. A abordagem do antebraço deve ser considerada válida e pode ser usada em contextos clínicos para medir a PA, quando a medição do braço for desafiadora na obesidade grave (circunferência superior a 50 cm, em que não há manguito disponível). Assim, o pulso auscultado deve ser o radial, embora haja restrições a tal prática. 175175. Leblanc MÈ, Auclair A, Leclerc J, Bussières J, Agharazii M, Hould FS, et al. Blood pressure measurement in severely obese patients: validation of the forearm approach in different arm positions. Am J. Hypertens 2019;32(2):175–85,176176. Pickering TG, Hall JE, Appel LJ, Falkner BE, Graves J, Hill MN, et al. Recommendations for blood pressure measurement in humans and experimental animals: part 1: blood pressure measurement in humans: a statement for professionals from the Subcommittee of Professional and Public Education of the American Heart Association Council on High Blood Pressure Research. Circulation. 2005;111(5):697-716. Ocorre uma especial dificuldade em braços largos e curtos, em forma de cone, nos quais manguitos de grandes dimensões não se adaptam. Nesses casos, o uso de monitores de pulso validados também pode ser considerado. 177177. Senarclens et al.Brachial or wrist blood pressure in obese patients:which is the best? Blood Pressure Monitoring 2008, 13:149–151.,178178. Irving G, Holden J, Stevens R, McManus RJ. Which cuff should I use? Indirect blood pressure measurement for the diagnosis of hypertension in patients with obesity: a diagnostic accuracy review. BMJ Open.2016;6:e012429. doi: 10.1136/bmjopen-2016-012429

3.3. Classificação

Os limites de PA considerados normais são arbitrários. 164164. Malachias MVB, Souza WKSB, Plavnik FL, Rodrigues CIS, Brandão AA, Neves MFT, et al. 7ª Diretriz Brazileira de Hipertensão Arterial. Arq Bras Cardiol. 2016;107(3Supl.3):1-83.,179179. Fuchs FD, Scala LC, Vilela-Martin JF, de Mello, RB, Mosele, F, Whelton, PK, et al. Effectiveness of chlorthalidone/amiloride versus losartan in patients with stage I hypertension: results from the PREVER-treatment randomized trial. J Hypertens. 2016;34(4):798-806. Os valores que classificam o comportamento da PA em adultos por meio de medidas casuais ou de consultório estão expressos no Quadro 3.4 . São considerados hipertensos os indivíduos com PAS ≥ 140 mmHg e/ou PAD ≥ 90 mmHg. Quando utilizadas as medidas de consultório, o diagnóstico de HA deverá ser sempre validado por medições repetidas, em condições ideais, em duas ou mais visitas médicas em intervalo de dias ou semanas; ou de maneira mais assertiva, realizando-se o diagnóstico com medidas fora do consultório (MAPA ou MRPA), excetuando-se aqueles pacientes que já apresentem LOA ou doença CV. 3737. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti RE, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2018;36(10):1953-2041. Define-se a classificação de acordo com a PA do consultório e pelo nível mais elevado de PA, sistólica ou diastólica.

Quadro 3.4
– Classificação da pressão arterial de acordo com a medição no consultório a partir de 18 anos de idade

Indivíduos com PAS ≥ 140 mmHg e PAD > 90 mmHg são definidos como portadores de HA sistólica isolada, enquanto a presença de níveis de PAS > 140 mmHg e PAD ≥ 90 mmHg caracteriza a HA diastólica isolada. Tanto a HA sistólica isolada quanto a HA diastólica isolada apresentam maior prevalência de HA do avental branco (HAB). 180180. Feitosa ADM, Mota-Gomes MA, Barroso WS, Miranda RD, Barbosa ECD, Pedrosa RP, et al. Relationship between office isolated systolic or diastolic hypertension and white-coat hypertension across the age spectrum: a home blood pressure study. J Hypertens. 2020;38(4):663-670.

Com relação à diretriz Brazileira anterior, 164164. Malachias MVB, Souza WKSB, Plavnik FL, Rodrigues CIS, Brandão AA, Neves MFT, et al. 7ª Diretriz Brazileira de Hipertensão Arterial. Arq Bras Cardiol. 2016;107(3Supl.3):1-83. a PA normal passa a ser denominada PA ótima e a pré-hipertensão, a ser dividida em PA normal e pré-hipertensão. Os indivíduos com PAS entre 130 e 139 e PAD entre 85 e 89 mmHg passam a ser considerados pré-hipertensos, pois esta população apresenta consistentemente maior risco de doença CV, doença arterial coronária e acidente vascular encefálico do que a população com níveis entre 120 e 129 ou 80 e 84 mmHg. Há também maior risco de ser portadores de HA mascarada (HM). 181181. Weber MA, Schiffrin EL, White WA, Mann S, Lindbolm LH, Venerson JG, et al. Clinical practice guidelines for the management of hypertension in the community: a statement by the American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension. J Hypertens. 2014;32(1):3-15.,182182. Egan BM, Stevens-Fabry S. Prehypertension-prevalence, health risks, and management strategies. Nat Rev Cardiol. 2015;12(5):289-300. Consequentemente, indivíduos pré-hipertensos devem ser monitorados mais de perto.

3.4. Medida da Pressão Arterial Fora do Consultório

A PA fora do consultório pode ser obtida através da MAPA ou da MRPA, respeitando-se suas indicações e limitações. 183183. Parati G, Stergiou G, O’Brien E, Asmar R, Beilin L, Bilo G, et al. European Society of Hypertension Working Group on Blood Pressure Monitoring and Cardiovascular Variability. European Society of Hypertension practice guidelines for ambulatory blood pressure monitoring. J Hypertens 2014;32(7):1359–66.

184. Stergiou GS, Parati G, Vlachopoulos C, Achimastos A, Andreadis E, Asmar R, et al. Methodology and technology for peripheral and central blood pressure and blood pressure variability measurement: current status and future directions - Position statement of the European Society of Hypertension Working Group on blood pressure monitoring and cardiovascular variability. J Hypertens 2016;34(9):1665–77.

185. O’Brien E, Parati G, Stergiou G, Asmar R, Beilin L, Bilo G, et al. European Society of Hypertension Working Group on Blood Pressure M. European Society of Hypertension position paper on ambulatory blood pressure monitoring. Hypertens 2013;31(9):1731–68.

186. Nobre F, Mion Jr. D, Gomes MAM, Barbosa ECD, Rodrigues CIS, Neves MFT et al. 6ª Diretrizes de Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial e 4ª Diretrizes de Monitorização Residencial da Pressão Arterial. Arq Bras Cardiol 2018; 110(5Supl.1):1-29.
-187187. Souza WK, Jardim PC, Porto LB, Araújo FA, Sousa AL, Salgado CM. Comparison and correlation between self-measured blood pressure, casual blood pressure measurement and ambulatory blood pressure monitoring. Arq Bras Cardiol. 2011;97(2):148-55. As medidas da PA fora do consultório devem ser estimuladas. As principais vantagens e desvantagens da medida da PA fora do consultório são resumidas no Quadro 3.5 , enquanto suas principais indicações, além das indicações específicas para a MRPA, são mostradas no Quadro 3.6 .

Quadro 3.5
– Vantagens e desvantagens da medida da pressão arterial fora do consultório
Quadro 3.6
– Indicações para MAPA ou MRPA

A MAPA e a MRPA não devem ser confundidas com a automedida da PA (AMPA), realizada com equipamento automático do próprio paciente, que não obedece a nenhum protocolo preestabelecido. As medidas são realizadas aleatoriamente e feitas por decisão do próprio paciente ou até a pedido médico. 188188. Bliziotis IA, Destounis A, Stergiou GS. Home versus ambulatory and office blood pressure in predicting target organ damage in hypertension: a systematic review and meta-analysis. J Hypertens. 2012;30(7):1289–99.

A pandemia provocada pela covid-19 acelerou o processo de telemedicina (teleconsulta, teleorientação e telemonitoramento), que acreditamos ser irreversível. No momento presente, o SUS já realiza teleorientação sobre a covid-19, e algumas operadoras de saúde suplementar já a adotaram. Nesse cenário, a AMPA surge como uma possibilidade para contribuir no diagnóstico, no acompanhamento e no tratamento dos hipertensos. Para isso, sugere-se a utilização de equipamentos oscilométricos de boa qualidade, ou seja, validados e preferencialmente de braço. Caso seja utilizado o de punho, o que deve ser desestimulado, preferem-se aqueles validados, com sensor de altura e movimento. Sugere-se um número mínimo de sete medidas realizadas no período de 16 a 72 horas. Até o momento, sugerem-se valores de normalidade iguais aos da MRPA, embora estudos específicos ainda precisam ser realizados para comparar os valores de PA obtidos pelas diferentes técnicas. 187187. Souza WK, Jardim PC, Porto LB, Araújo FA, Sousa AL, Salgado CM. Comparison and correlation between self-measured blood pressure, casual blood pressure measurement and ambulatory blood pressure monitoring. Arq Bras Cardiol. 2011;97(2):148-55.,189189. WK, Jardim PC, Brito LP, Araújo FA, Sousa AL. Self measurement of blood pressure for control of blood pressure levels and adherence to treatment. Arq Bras Cardiol. 2012;98(2):167-74.

A definição de HA de acordo com a PA no consultório está mostrada no Quadro 3.7 . Quando comparados com os valores da PA no consultório, os valores da MRPA são geralmente mais baixos, e o limiar de diagnóstico para HA é ≥ 130/80 mmHg (equivalente à PA no consultório ≥ 140/90 mmHg). 180180. Feitosa ADM, Mota-Gomes MA, Barroso WS, Miranda RD, Barbosa ECD, Pedrosa RP, et al. Relationship between office isolated systolic or diastolic hypertension and white-coat hypertension across the age spectrum: a home blood pressure study. J Hypertens. 2020;38(4):663-670.,190190. Park JS, Rhee MY, Namgung J, Lee SY, Cho DK, Choi TY, et al. Comparison of Optimal Diagnostic Thresholds of Hypertension With Home Blood Pressure Monitoring and 24-Hour Ambulatory Blood Pressure Monitoring. Am J Hypertens. 2017 Nov 6;30(12):1170-6.

191. Niiranen TJ, Asayama K, Thijs L, Johansson JK, Ohkubo T, et al. Outcome-Driven Thresholds for Home Blood Pressure Measurement: International Database of HOme blood pressure in relation to Cardiovascular Outcome. Hypertension 2012, 61(1), 27–34.
-192192. D, Asayama K, Ohkubo T, Kikuya M, Kanno A, Hara A, et al. Stroke Risk in Treated Hypertension Based on Home Blood Pressure: the Ohasama Study. Am J Hypertens. 2010;23(5):508-14. A MRPA fornece valores de PA mais reprodutíveis e está mais fortemente relacionada com a LOA, particularmente à hipertrofia ventricular esquerda, e a predição de morbimortalidade CV do que a PA do consultório. 188188. Bliziotis IA, Destounis A, Stergiou GS. Home versus ambulatory and office blood pressure in predicting target organ damage in hypertension: a systematic review and meta-analysis. J Hypertens. 2012;30(7):1289–99.,193193. Ward AM, Takahashi O, Stevens R, Heneghan C. Home measurement of blood pressure and cardiovascular disease: systematic review and meta-analysis of prospective studies. J Hypertens 2012;30(3):449–56. Há também evidências de que a MRPA pode ter um efeito benéfico na adesão à medicação e no controle da PA, 194194. McManus RJ, Mant J, Bray EP, Holder R, Jones MI, Greenfield S, et al. Telemonitoring and selfmanagement in the control of hypertension (TASMINH2): a randomised controlled trial. Lancet 2010;376(9736):163–72.,195195. McManus RJ, Mant J, Haque MS, Bray EP, Bryan S, Greenfield SM, et al. Effect of self-monitoring and medication self-titration on systolic blood pressure in hypertensive patients at high risk of cardiovascular disease: the TASMIN-SR randomized clinical trial. JAMA. 2014;312(8):799–808. especialmente quando combinada com orientação e aconselhamento. 196196. Tucker KL, Sheppard JP, Stevens R, Bosworth HB, Bove A, Bray EP, et al. Self-monitoring of blood pressure in hypertension: a systematic review and individual patient data meta-analysis. PLoS One.2017;14:e1002389. O telemonitoramento e os aplicativos de smartphone podem oferecer vantagens adicionais à MRPA, 197197. Omboni S, Gazzola T, Carabelli G, Parati G. Clinical usefulness and cost effectiveness of home blood pressure telemonitoring: meta-analysis of randomized controlled studies. J Hypertens 2013;31(3):455–67; discussion 467–8.,198198. Parati G, Omboni S. Role of home blood pressure telemonitoring in hypertension management: an update. Blood Press Monit. 2010;15(6):285–95. como auxílio à memória das medidas da PA e uma maneira conveniente de armazenar e editar os dados da PA em laudo digital.

Quadro 3.7
– Definição de hipertensão arterial de acordo com a pressão arterial de consultório, monitorização ambulatorial da pressão arterial e monitorização residencial da pressão arterial

A MAPA é melhor preditor de risco CV e de LOA do que a PA do consultório. 199199. Gaborieau V, Delarche N, Gosse P. Ambulatory blood pressure monitoring versus self-measurement of blood pressure at home: correlation with target organ damage. J Hypertens. 2008;26(10):1919–27. Além disso, a média ambulatorial da PA de 24 horas demonstrou ter uma melhor relação com eventos não fatais ou fatais, 200200. Clement DL, De Buyzere ML, De Bacquer DA, de Leeuw PW, Duprez DA, Fagard RH, et al. Prognostic value of ambulatory blood-pressure recordings in patients with treated hypertension. N Engl J Med. 2003;348(24):2407–15.,201201. Sega R, Facchetti R, Bombelli M, Cesana G, Corrao G, Grassi G, et al. Prognostic value of ambulatory and home blood pressures compared with office blood pressure in the general population: follow-up results from the Pressioni Arteriose Monitorate e Loro Associazioni (PAMELA) study. Circulation. 2005;111(14):1777–83. como eventos coronários fatais e não fatais e acidente vascular encefálico. 202202. ABC-H Investigators, Roush GC, Fagard RH, Salles GF, Pierdomenico SD, Reboldi G, Verdecchia P, et al. Prognostic impact from clinic, daytime, and night-time systolic blood pressure in nine cohorts of 13,844 patients with hypertension. J Hypertens. 2014;32(12):2332–40; discussion 2340.

203. Fagard RH, Celis H, Thijs L, Staessen JA, Clement DL, De Buyzere ML, et al. Daytime and nighttime blood pressure as predictors of death and cause-specific cardiovascular events in hypertension. Hypertension. 2008;51(1):55–61.

204. Parati G, Ochoa JE, Bilo G, Agarwal R, Covic A, Dekker FW, et al. Hypertension in chronic kidney disease part 2: role of ambulatory and home blood pressure monitoring for assessing alterations in blood pressure variability and blood pressure profiles. Hypertension. 2016;67(6):1102–10.
-205205. Piper MA, Evans CV, Burda BU, Margolis KL, O’Connor E, Whitlock EP. Diagnostic and predictive accuracy of blood pressure screening methods with consideration of rescreening intervals: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2015;162(3):192–204.

3.5. Efeito do Avental Branco (EAB) e Efeito de Mascaramento (EM)

A diferença da PA entre as medidas obtidas no consultório e fora dele é denominada EAB ou EM, quando seus valores são, respectivamente, positivos ou negativos. Com base em estudos de MRPA, diferenças iguais ou superiores a 15 mmHg na PAS e/ou 9 mmHg na PAD indicam EAB significativa, enquanto diferenças iguais ou inferiores a -1 mmHg na PAS e/ou PAD indicam EM significativa. 180180. Feitosa ADM, Mota-Gomes MA, Barroso WS, Miranda RD, Barbosa ECD, Pedrosa RP, et al. Relationship between office isolated systolic or diastolic hypertension and white-coat hypertension across the age spectrum: a home blood pressure study. J Hypertens. 2020;38(4):663-670. Essas situações não mudam o diagnóstico, ou seja, se o indivíduo é normotenso, permanecerá normotenso; e, se é hipertenso, continuará sendo hipertenso. Contudo, talvez seja útil para identificar indivíduos com risco de ter diferenças relevantes na PA dentro e fora do consultório, o que pode contribuir para um melhor manejo terapêutico.

3.6. Hipertensão do Avental Branco (HAB) e Hipertensão Mascarada (HM)

No diagnóstico da HA, são possíveis vários fenótipos. Define-se a normotensão verdadeira (NV) como as medidas da PA no consultório e fora do consultório normais, a HA sustentada (HS) quando ambas são anormais, a HAB quando a PA é elevada no consultório, mas é normal fora dele, e HM quando a PA é normal no consultório, mas é elevada fora dele. 206206. Mancia G, Zanchetti A. White-coat hypertension: misnomers, misconceptions and misunderstandings. What should we do next? J Hypertens. 1996;14(9):1049–52.,207207. Bobrie G, Clerson P, Menard J, Postel-Vinay N, Chatellier G, Plouin PF. Masked hypertension: a systematic review. J Hypertens. 2008;26(9):1715–25. Suas prevalências estimadas no Brazil são demonstradas na Figura 3.1 . 208208. Feitosa ADM, Mota-Gomes MA, Miranda RD, Barroso WS, Barbosa ECB, Pedrosa RP, et al. Impact of 2017 ACC/AHA hypertension guidelines on the prevalence of white-coat and masked hypertension: A home blood pressure monitoring study. J Clin Hypertens. 2018;20(12):1745-7.,209209. Paiva AMG, Gomes MICM, Campana EMG, Feitosa ADM, Sposito AC, Mota-Gomes MA, et al. Impact of hypertension phenotypes on the office and 24-h pulse wave velocity and augmentation index in individuals with or without antihypertensive medication use. Hypertens Res. 2019;42(12):1989-95.

Figura 1.2
– Percentual de óbitos por hipertensão arterial, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular encefálico e insuficiência renal crônica (Brazil, 2000).

Figura 1.3
– Prevalência populacional de hipertensão arterial segundo diferentes critérios diagnósticos, em adultos com 18 anos de idade ou superior, ambos os sexos, por faixa etária (Brazil, 2013).

Embora a prevalência varie entre os estudos, a HAB pode ser detectada em cerca de 15 a 19% dos indivíduos no consultório, alcançando 30 a 40% naqueles com PA elevada no consultório. É mais comum nos pacientes com HA estágio 1. 210210. Fagard RH, Cornelissen VA. Incidence of cardiovascular events in whitecoat, masked and sustained hypertension versus true normotension: a meta-analysis. J Hypertens. 2007;25(11):2193-8.

211. Staessen JA, O’Brien ET, Amery AK, Atkins N, Baumgart P, De Cort P, et al. Ambulatory blood pressure in normotensive and hypertensive subjects: results from an international database. J Hypertens Suppl. 1994;12(7):S1-12.
-212212. Barroso WKS, Feitosa ADM, Barbosa ECD, Miranda RD, Vitorino PVO, Brandão AA, et al Prevalence of Masked and White-Coat Hypertension in Pre-Hypertensive and Stage 1 Hypertensive patients with the use of TeleMRPA. Arq Bras Cardiol .2019;113(5):970-5.

A presença de LOA e o risco de eventos CV associados à HAB são menores do que na HS. 205205. Piper MA, Evans CV, Burda BU, Margolis KL, O’Connor E, Whitlock EP. Diagnostic and predictive accuracy of blood pressure screening methods with consideration of rescreening intervals: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2015;162(3):192–204.,213213. Huang Y, Huang W, Mai W, Cai X, An D, Liu Z, et al. White-coat hypertension is a risk factor for cardiovascular diseases and total mortality. J Hypertens. 2017;35(4):677–88.,214214. Briasoulis A, Androulakis E, Palla M, Papageorgiou N, Tousoulis D. White-coat hypertension and cardiovascular events: a meta-analysis. J Hypertens. 2016;34(4):593–9. No entanto, em comparação com a NV, a HAB está associada a maior atividade adrenérgica, maior prevalência de fatores de risco metabólicos, LOA mais frequente e maior risco para desenvolver diabetes melito e progressão para HS e hipertrofia ventricular esquerda. 215215. Kikuya M, Ohkubo T, Metoki H, Asayama K, Hara A, Obara T, et al. Day-by-day variability of blood pressure and heart rate at home as a novel predictor of prognosis: the Ohasama study. Hypertension. 2008;52(6):1045–50.,216216. Rassi G, Seravalle G, Trevano FQ, Dell’oro R, Bolla G, Cuspidi C, Arenare F, Mancia G. Neurogenic abnormalities in masked hypertension. Hypertension 2007;50(3):537–42. Na HAB, os valores da PA fora do consultório tendem a ser mais altos do que na NV, o que pode explicar o aumento do risco a longo prazo de eventos CV. 217217. Parati G, Omboni S, Staessen J, Thijs L, Fagard R, Ulian L, et al. Limitations of the difference between clinic and daytime blood pressure as a surrogate measure of the ‘white-coat’ effect. Syst-Eur investigators. J Hypertens. 1998;16(1):23–9.

218. Banegas JR, Ruilope LM, de la Sierra A, de la Cruz JJ, Gorostidi M, Segura J, et al. High prevalence of masked uncontrolled hypertension in people with treated hypertension. Eur Heart J.2014;35(46):3304–12.

219. Mancia G. Clinical significance of white-coat hypertension. J Hypertens. 2016;34(4):623–6.

220. Mancia G. White-coat hypertension: growing evidence in favour of its adverse prognostic significance. J Hypertens. 2017;35(4):710–2.
-221221. Mancia G, Grassi G. The heterogeneous nature of white-coat hypertension. J Am Coll Cardiol. 2016;68(19):2044–6.

Assim como a HAB, a prevalência de HM pode variar bastante entre as populações. Contudo, de maneira geral, a HM pode ser detectada em cerca de 7 a 8% dos indivíduos no consultório, podendo atingir aproximadamente 15% dos pacientes normotensos. 222222. Mancia G, Bombelli M, Cuspidi C, Facchetti R, Grassi G. Cardiovascular risk associated with white-coat hypertension: pro side of the argument. Hypertension. 2017;70(4):668–75.,223223. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Bohm M, et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2013;34(28):2159–219. Vários fatores podem elevar a PA fora do consultório com relação à PA do consultório, como idade avançada, sexo masculino, tabagismo, consumo de álcool, atividade física, HA induzida pelo exercício, ansiedade, estresse, obesidade, diabetes melito, doença renal crônica e história familiar de HA. A HM está associada à dislipidemia, à disglicemia, à LOA, à pré-hipertensão e à atividade adrenérgica e aumenta o risco de desenvolver diabetes melito e HS. 183183. Parati G, Stergiou G, O’Brien E, Asmar R, Beilin L, Bilo G, et al. European Society of Hypertension Working Group on Blood Pressure Monitoring and Cardiovascular Variability. European Society of Hypertension practice guidelines for ambulatory blood pressure monitoring. J Hypertens 2014;32(7):1359–66.,185185. O’Brien E, Parati G, Stergiou G, Asmar R, Beilin L, Bilo G, et al. European Society of Hypertension Working Group on Blood Pressure M. European Society of Hypertension position paper on ambulatory blood pressure monitoring. Hypertens 2013;31(9):1731–68.,198198. Parati G, Omboni S. Role of home blood pressure telemonitoring in hypertension management: an update. Blood Press Monit. 2010;15(6):285–95.,207207. Bobrie G, Clerson P, Menard J, Postel-Vinay N, Chatellier G, Plouin PF. Masked hypertension: a systematic review. J Hypertens. 2008;26(9):1715–25.,224224. Pierdomenico SD, Cuccurullo F. Prognostic value of white-coat and masked hypertension diagnosed by ambulatory monitoring in initially untreated subjects: an updated meta analysis. Am J Hypertens. 2011;24(1):52-8.

225. Lurbe E, Torro I, Alvarez V, Nawrot T, Paya R, Redon J, Staessen JA. Prevalence, persistence, and clinical significance of masked hypertension in youth. Hypertension. 2005;45(4):493–8.
-226226. Mancia G, Facchetti R, Bombelli M, Grassi G, Sega R. Long-term risk of mortality associated with selective and combined elevation in office, home, and ambulatory blood pressure. Hypertension 2006;47(5):846–53. Metanálises de estudos prospectivos indicam que a incidência de eventos CV é cerca de duas vezes maior na HM do que na NV, sendo comparável à da HA. 210210. Fagard RH, Cornelissen VA. Incidence of cardiovascular events in whitecoat, masked and sustained hypertension versus true normotension: a meta-analysis. J Hypertens. 2007;25(11):2193-8.,227227. Bobrie G, Chatellier G, Genes N, Clerson P, Vaur L, Vaisse B, et al. Cardiovascular prognosis of “masked hypertension” detected by blood pressure self-measurement in elderly treated hypertensive patients. JAMA. 2004;291(11):1342–9.,228228. Franklin SS, Thijs L, Li Y, Hansen TW, Boggia J, Liu Y, et al. Response to masked hypertension in untreated and treated patients with diabetes mellitus: attractive but questionable interpretations and response to Is masked hypertension related to diabetes mellitus? Hypertension. 2013;62(4):e23–e25.

3.7. Hipertensão Mascarada Não Controlada e Hipertensão do Avental Branco Não Controlada

Os termos HAB e HM foram originalmente definidos para pessoas que não estavam sendo tratadas para HA. Entretanto, em pacientes em uso de medicações anti-hipertensivas também pode haver comportamentos discrepantes da PA dentro e fora do consultório. Nesse contexto, utilizam-se as seguintes nomenclaturas para os pacientes tratados com anti-hipertensivos: HA mascarada não controlada, quando a PA está controlada no consultório, mas elevada fora dele; HA do avental branco não controlada quando a PA está elevada no consultório, mas normal fora dele; HA sustentada não controlada, quando a PA no consultório e a fora dele estão elevadas; e HA controlada, quando a PA está normal no consultório e fora dele. 218218. Banegas JR, Ruilope LM, de la Sierra A, de la Cruz JJ, Gorostidi M, Segura J, et al. High prevalence of masked uncontrolled hypertension in people with treated hypertension. Eur Heart J.2014;35(46):3304–12. As prevalências desses fenótipos no Brazil são demonstradas na Figura 3.2 . 213213. Huang Y, Huang W, Mai W, Cai X, An D, Liu Z, et al. White-coat hypertension is a risk factor for cardiovascular diseases and total mortality. J Hypertens. 2017;35(4):677–88.,214214. Briasoulis A, Androulakis E, Palla M, Papageorgiou N, Tousoulis D. White-coat hypertension and cardiovascular events: a meta-analysis. J Hypertens. 2016;34(4):593–9.

3.8. Recomendações para Diagnóstico e Seguimento

A HA é uma condição habitualmente assintomática. Por isso, deve ser avaliada em todo atendimento médico e em programas estruturados de triagem populacional. Nestes últimos, mais de 50% dos portadores de HA não sabiam que tinham a doença. 229229. Chow CK, Teo KK, Rangarajan S, Islam S, Gupta R, Avezum A, et al. Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in rural and urban communities in high-, middle-, and low-income countries. JAMA. 2013;310(9):959–68.,230230. Lindholt JS, Sogaard R. Population screening and intervention for vascular disease in Danish men (VIVA): a randomised controlled trial. Lancet. 2017;390(10109):2256–65. As medidas da PA devem ser realizadas em intervalos regulares, com a frequência conforme a classificação de PA ( Figura 3.3 ). Pessoas saudáveis com uma PA ótima no consultório (< 120/80 mmHg) ou com PA normal (120-129/80-84 mmHg) devem ter a PA medida novamente pelo menos anualmente e nas consultas médicas. Pacientes com pré-hipertensão (130-139/85-89 mmHg) devem ter a PA medida anualmente ou, preferencialmente antes, devido às altas taxas de progressão para HA. Além disso, nos casos suspeitos de HM, a MAPA ou a MRPA devem ser realizadas para detectar tal fenótipo.

Como a PA pode ter alta variabilidade, o diagnóstico de HA não deve se basear exclusivamente na medida da PA em apenas uma consulta médica, a menos que esteja substancialmente elevada (HA estágio 3) ou haja diagnóstico estabelecido de LOA ou de doença CV. Para os demais pacientes, as medidas repetidas da PA em visitas subsequentes no consultório devem ser utilizadas para confirmar uma elevação persistente, bem como para classificar o estágio da HA. Quanto maior o estágio da HA, maior deverá ser o número de visitas e menor o intervalo de tempo entre elas. Assim, pacientes em estágio 2 ou 3 poderão requerer mais visitas com intervalos de tempo mais curtos entre as visitas (dias ou semanas), enquanto aqueles com estágio 1 poderão requerer visitas após alguns meses, especialmente quando não há LOA e o risco CV é baixo.

A diretriz recomenda o uso de medidas de PA fora do consultório ( Figura 3.3 ) como uma estratégia alternativa às avaliações repetidas da PA dentro dele para confirmar o diagnóstico de HA, desde que sejam logística e economicamente viáveis. 231231. Hodgkinson J, Mant J, Martin U, Guo B, Hobbs FD, Deeks JJ, et al. Relative effectiveness of clinic and home blood pressure monitoring compared with ambulatory blood pressure monitoring in diagnosis of hypertension: systematic review. BMJ. 2011 Jun 24;342:d3621. Tal abordagem pode também gerar informações clínicas complementares relevantes, como a detecção de HAB e HM 213213. Huang Y, Huang W, Mai W, Cai X, An D, Liu Z, et al. White-coat hypertension is a risk factor for cardiovascular diseases and total mortality. J Hypertens. 2017;35(4):677–88.,214214. Briasoulis A, Androulakis E, Palla M, Papageorgiou N, Tousoulis D. White-coat hypertension and cardiovascular events: a meta-analysis. J Hypertens. 2016;34(4):593–9.,232232. Vinyoles E, Felip A, Pujol E, de la Sierra A, Dura R, del Rey RH, et al. Clinical characteristics of isolated clinic hypertension. J Hypertens, 2008;26(3):438–45. ( Quadro 3.6 e Figura 3.3 ).

O teste ergométrico não é recomendado para a avaliação diagnóstica da HA, devido a várias limitações, inclusive a falta de padronização da metodologia e das definições. Atualmente, não há consenso sobre a resposta normal da PA durante o exercício.

3.9. Pressão Aórtica Central

Várias técnicas têm permitido a medida da PA aórtica (PA central) por meio de algoritmos específicos a partir de medidas de PA obtidas no braço. 233233. Picone DS, Schultz MG, Otahal P, Aakhus S, Al-Jumaily AM, Black JA, et al. Accuracy of cuff-measured blood pressure: systematic reviews and meta-analyses. J Am Coll Cardiol. 2017;70(5):572–86.,159159. Paiva AMG, Mota-Gomes MA, Brandão AA, Silveira FS, Silveira MS, Okawa RTP et al. Reference values of office central blood pressure, pulse wave velocity, and augmentation index recorded by means of the Mobil-O-Graph PWA monitor. Hypertens Res. 2020 Jun 12.doi: 10.1038/s41440-020-0490 online ahead of print.
https://doi.org/10.1038/s41440-020-0490 ...
Vários estudos mostraram reduções diferentes na PA central em comparação com a PA braquial com o uso de alguns anti-hipertensivos e, embora a PA central pareça ser um melhor preditor de eventos CV do que a PA braquial, o valor prognóstico incremental da medida da PA central ainda necessita de mais evidências. 160160. Vlachopoulos C, Aznaouridis K, O’Rourke MF, Safar M, Baou K, Stefanadis C. Prediction of cardiovascular events and all-cause mortality with central haemodynamics: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J. 2013; 31:1865–71.,234234. Williams B, Lacy PS, Thom SM, Cruickshank K, Stanton A, Collier D, et al. Differential impact of blood pressure-lowering drugs on central aortic pressure and clinical outcomes: principal results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) study. Circulation. 2006;113(9):1213–5.

A HA espúria (HA sistólica isolada nos jovens com PA central normal) parece ser a condição mais evidente para o uso da PA central (quando disponível) na prática clínica, o que configura a primeira indicação da medida da PA central. Isso ocorre em uma pequena fração de jovens, principalmente homens atletas, e ainda não está claro se esses pacientes estão sob menor risco CV do que o sugerido pela PA convencional. 235235. Lurbe E, Redon J. Isolated systolic hypertension in young people is not spurious and should be treated: con side of the argument. Hypertension. 2016;68(2):276–80.

236. McEniery CM, Franklin SS, Cockcroft JR, Wilkinson IB. Isolated systolic hypertension in young people is not spurious and should be treated: pro side of the argument. Hypertension 2016;68(2):269–75.
-237237. Miall WE, Oldham PD. The hereditary factor in arterial blood-pressure. BMJ. 1963 Jan;1(5323):75–80.

É importante ressaltar que as limitações do valor prognóstico da PA central não se aplicam a parâmetros associados a tais medidas, como a velocidade de onda de pulso (VOP) e o augmentation index (AIx), cujos valores prognósticos estão bem estabelecidos. 238238. Snieder H, Hayward CS, Perks U, Kelly RP, Kelly PJ, Spector TD SO. Heritability of central systolic pressure augmentation: a twin study. Hypertension. 2000 Feb;35(2):574-9.

3.10. Genética e Hipertensão Arterial

Considera-se a HA primária uma doença multifatorial, mas com forte componente genético. Estudos em famílias e em gêmeos demonstram uma herdabilidade de 30 a 50%. 239239. Evangelou E, Warren HR, Mosen-Ansorena D, Mifsud B, Pazoki R, Gao H, et al. Genetic analysis of over 1 million people identifies 535 new loci associated with blood pressure traits. Nat Genet. 2018;50(10): 1412–25.,240240. Raina R, Krishnappa V, Das A, Amin H, Radhakrishnan Y, Nair NR et al. Overview of Monogenic or Mendelian Forms of Hypertension. Front Pediatr. 2019 Jul 01 ;7:263. A maioria desse risco genético é transmitido de forma poligênica, ou seja, através da contribuição de centenas de variações de DNA que, em conjunto, aumentam o risco de desenvolvimento do fenótipo hipertensivo, após interação com fatores ambientais. Um estudo recente com mais de 1 milhão de pacientes demonstrou que variações de DNA em mais de 900 genes estão associadas ao controle da PA, o que explica cerca de 27% da herdabilidade do controle da PA. 240240. Raina R, Krishnappa V, Das A, Amin H, Radhakrishnan Y, Nair NR et al. Overview of Monogenic or Mendelian Forms of Hypertension. Front Pediatr. 2019 Jul 01 ;7:263. Esse estudo abre caminho para o uso futuro de painéis genéticos de avaliação de risco de HA, que poderiam ajudar a guiar os esforços preventivos.

Em contraste com a HA primária, diversas formas secundárias de HA são causadas por mutação em um gene único (HA monogênica), de herança familiar, como o hiperaldosteronismo familiar, a síndrome de Liddle, a hiperplasia adrenal congênita e as formas herdadas de feocromocitoma e paraganglioma ( Quadro 3.8 ). 240240. Raina R, Krishnappa V, Das A, Amin H, Radhakrishnan Y, Nair NR et al. Overview of Monogenic or Mendelian Forms of Hypertension. Front Pediatr. 2019 Jul 01 ;7:263.,241241. Favier J, Amar L, Gimenez-Roqueplo AP. Paraganglioma and phaeochromocytoma: from genetics to personalized medicine. Nat Rev Endocrinol. 2015;11(2):101–11. Essas causas devem ser investigadas nos pacientes com suspeita de HA secundária. O diagnóstico genético preciso pode levar não somente ao tratamento adequado, como também permitir o aconselhamento genético familiar e o rastreio precoce em membros assintomáticos da família.

Figura 3.1
– Diagnósticos possíveis na hipertensão arterial (fenótipos).

Figura 3.2
– Fenótipos em hipertensos tratados.

Figura 3.3
– Triagem e diagnóstico de hipertensão arterial.

Quadro 3.8
– Causas de hipertensão monogênica

4. Avaliação Clínica e Complementar

4.1. História Clínica

A avaliação clínica do paciente hipertenso deve ser feita seguindo-se o método tradicional, constituído por anamnese, exame físico e laboratorial. O Quadro 4.1 contempla um resumo dos objetivos. O seguimento de todas as etapas permitirá o diagnóstico correto da hipertensão arterial (HA) e estratificar o risco cardiovascular e renal, contribuindo para estabelecer a estratégia terapêutica mais adequada.

Quadro 4.1
– Avaliação clínica e laboratorial

4.2. Avaliação Clínica

4.2.1. Anamnese

Deve ser realizada anamnese, com história clínica completa, perguntas obrigatórias sobre o tempo de diagnóstico e tratamentos anti-hipertensivos instituídos previamente (medicamentos e doses). Além disso, convém apurar os sintomas que indiquem a evolução da doença hipertensiva, especialmente a presença de lesão de órgãos-alvo (LOA). São importantes os antecedentes pessoais e a construção de uma linha de tempo que permita melhor compreensão do quadro clínico.

A história familiar também deve ser obtida para corroborar o diagnóstico de HA primária 243243. Murabito JM, Nam BH, D’Agostino RB Sr, Lloyd-Jones DM, O’Donnell CJ, Wilson PW. Accuracy of offspring reports of parenteral cardiovascular disease history: the Framingham Offspring Study. Ann Intern Med. 2004;140(6):434-40. (GR: I; NE: B). Durante a consulta, deve ser questionada, entre outros, a existência de: fatores de risco específicos para doença cardiovascular (DCV) e renal, 244244. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo Jr. J, et al. Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003;42(6):1206-52.

245. Berry JD, Dyer A, Cai X, Garside DB, Ning H, Thomas A, et al. Lifetime risks of cardiovascular disease. N Engl J Med. 2012;366(4):321-9.
-246246. Wilson PW, Kannel WB, Silbershatz H, D’Agostino RB. Clustering of metabolic factors and coronary heart disease. Arch Intern Med. 1999;159(10):1104-9. comorbidades e aspectos biopsicossociais, culturais e socioeconômicos. 244244. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo Jr. J, et al. Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003;42(6):1206-52.,245245. Berry JD, Dyer A, Cai X, Garside DB, Ning H, Thomas A, et al. Lifetime risks of cardiovascular disease. N Engl J Med. 2012;366(4):321-9.,247247. Egan BM, Li J, Hutchison FN, Ferdinand KC. Hypertension in United States, 1999 to 2012: progress toward Healthy People 2020 goals. Circulation. 2014;130(19):1692-9. É fundamental avaliar o uso de outros medicamentos, fármacos e drogas lícitas e ilícitas, que não anti-hipertensivos, que possam interferir na PA (Capítulo 9), bem como pesquisar indícios na história clínica que sugiram causas secundárias de HA, conforme detalhado no Capítulo 15.

4.3. Exame Físico

Um exame físico minucioso deve ser realizado, com medida correta e repetida da PA e da frequência cardíaca (FC), como já descrito no Capítulo 3, além de se procurar sinais de LOA e de achados que possam sugerir causas secundárias de HA.

Os dados antropométricos, peso e altura, assim como o cálculo do índice de massa corporal (IMC) 248248. Obesity Classification – World Obesity Federation. [Cited in 2020 Jan 12].Avaliable from: https://www.worldobesity.org/about/about-obesity/obesity-classification?_ga=2.27200504.476223329.1582981112-571126236.1582981112
https://www.worldobesity.org/about/about...
e da circunferência abdominal (CA), 248248. Obesity Classification – World Obesity Federation. [Cited in 2020 Jan 12].Avaliable from: https://www.worldobesity.org/about/about-obesity/obesity-classification?_ga=2.27200504.476223329.1582981112-571126236.1582981112
https://www.worldobesity.org/about/about...
têm seus valores de normalidade definidos pela World Obesity Federation (disponíveis on-line em https://www.worldobesity.org/. A avaliação deve contemplar palpação e ausculta cardíaca e de carótidas, além de verificação dos pulsos. A medida do índice tornozelo braquial (ITB) também é incentivada, assim como a fundoscopia. 249249. Carter SA. Indirect systolic pressures and pulses waves in arterial occlusive disease of the lower extremities. Circulation. 1968;37(4):624-37.,250250. Newman AB, Siscovick DS, Manolio TA, Polak J, Fried LP, Borhani NO, et al. Ankle-arm index as a marker of atherosclerosis in the Cardiovascular Health Study. Cardiovascular Health Study (CHS) Collaborative Reserch Group. Circulation. 1993;88(3):837-45. Realiza-se o cálculo do ITB por meio da razão entre a pressão arterial sistólica (PAS) do braço e a do tornozelo, tanto esquerdo quanto direito. A relação PAS braço/PAS tornozelo normal é acima de 0,90. A obstrução leve caracteriza-se por ITB entre 0,71-0,90; moderada 0,41-0,70; e grave 0,00-0,40 (GR: IIa, NE: B). É ferramenta importante tanto para o diagnóstico de doença arterial obstrutiva periférica quanto para o prognóstico de eventos cardiovasculares. 250250. Newman AB, Siscovick DS, Manolio TA, Polak J, Fried LP, Borhani NO, et al. Ankle-arm index as a marker of atherosclerosis in the Cardiovascular Health Study. Cardiovascular Health Study (CHS) Collaborative Reserch Group. Circulation. 1993;88(3):837-45.

Em alguns casos, pode ser indicada a medida da pressão arterial sistólica central (PASc) com o intuito de detectar a hipertensão sistólica isolada no jovem (hipertensão espúria no jovem), pois, diferentemente da medida na artéria braquial, a PASc não se encontra elevada (GR: IIa, NE: B) (Capítulo 3). 251251. Rourke MF, Adji A. Guidelines on guidelines: focus on isolated systolic hypertension in youth. J Hypertens. 2013;31(4):649–54.,252252. Brandão AA, Amodeo C, Alcantara C, Barbosa E, Nobre F, Pinto F, et al. I Posicionamento Luso-Brazileiro de Pressão Arterial Central. Arq Bras Cardiol. 2017;108(2):100-8. No Quadro 4.2 , pode ser encontrado um resumo do exame físico.

Quadro 4.2
– Avaliação do exame físico

4.3.1. Investigação Laboratorial Básica, Avaliação de Lesões Clínicas e subclínicas em Órgãos-Alvo

A avaliação complementar tem como objetivo detectar lesões clínicas ou subclínicas em órgãos-alvo, no sentido de melhor estratificar o risco cardiovascular (CV). Para a estratificação do risco CV global, deverão ser levados em conta, além dos fatores de risco clássicos ( Quadro 4.3 ), os novos fatores de risco que vêm sendo identificados, embora nem todos ainda não tenham sido incorporados em escores clínicos. 253253. Mancia G, Narkiewiczk, Redon J, Zanchetti A, Bohm M, Christiaens T et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: theTask Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2013;31(7):1281–357.,254254. D’Agostino Sr RB, Vasan RS, Pencina MJ, Wolf PA, Cobain M, Massaro JM, Kannel WBl. General cardiovascular risk profile for use in primary care: the Framingham Heart Study. Circulation. 2008;117(6): 743–53. Nesta investigação, destacam-se alterações da glicemia ou da hemoglobina glicada, a obesidade abdominal (síndrome metabólica), a pressão de pulso > 65 mmHg em idosos, a história de pré-eclâmpsia/eclâmpsia e a história familiar de HA (em hipertensos limítrofes). 254254. D’Agostino Sr RB, Vasan RS, Pencina MJ, Wolf PA, Cobain M, Massaro JM, Kannel WBl. General cardiovascular risk profile for use in primary care: the Framingham Heart Study. Circulation. 2008;117(6): 743–53.

Quadro 4.3
– Fatores de risco cardiovascular adicionais

A alteração da velocidade de onda de pulso (VOP), quando disponível, é um exame que denota LOA, podendo reclassificar os pacientes de risco CV intermediário para risco elevado (GR: IIa, NE: A) (Capítulo 2). 156156. Ben-Shlomo Y, Spears M, Boustred C, May M, Anderson SG, Benjamin EJ, et al. Aortic pulse wave velocity improves cardiovascular event prediction: an individual participant meta-analysis of prospective observational data from 17,635 subjects. J Am Coll Cardiol. 2014; 63(7): 636-46. A avaliação laboratorial básica (Quadros 4.4 e 4.5 ) deve fazer parte da rotina inicial de todo paciente hipertenso. 253253. Mancia G, Narkiewiczk, Redon J, Zanchetti A, Bohm M, Christiaens T et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: theTask Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2013;31(7):1281–357. São recomendadas: dosagem sérica de potássio, ácido úrico, creatinina, glicemia e perfil lipídico; e realização de um exame sumário de urina e de eletrocardiograma, para possível detecção de hipertrofia ventricular esquerda.

Quadro 4.4
– Exames complementares de rotina

Quadro 4.5
– Exames recomendados a populações indicadas.

Para a avaliação da função renal, devemos obter o ritmo de filtração glomerular estimado calculado pelas fórmulas do Modification of Diet in Renal Diseases (MDRD) 255255. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene LT, Rogers N, Roth D. A more accurate accurate method to estimate GFR from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Intern Med. 1999;130(6):461-70. ou, preferencialmente, pelo Chronic Kidney Diseases Epidemiology Collaboration (CKD-EPI), 256256. . A New Equation to Estimate Glomerular Filtration Rate. Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI). Ann Intern Med. 2009;150(9):604-12. que podem ser obtidas no site http://mdrd.com/.

Na Figura 4.1 , temos ritmo de filtração glomerular estimado (RFG-e) com a interpretação dos valores para a classificação em estágios (E1 a E5) e o prognóstico da doença renal crônica, levando-se em conta a categoria de albuminúria, de acordo com o Kidney Diseases Improving Global Outcomes (KDIGO). 257257. Levey AS, Eckardt K-U, Dorman NM, Christiansen SL, Hoorn EJ, Ingelfinger JR, et al. Nomenclature for kidney function and disease: report of a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Consensus Conference. Kidney Inter. 2020 97(6):1117–29.,258258. KDIGO CKD Work Group. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl. 2013, 3(1):1-150. As cores expressam o prognóstico renal e a conduta. O verde indica bom prognóstico e baixo risco; o amarelo, risco intermediário, devendo-se monitorizar o paciente; o laranja, alto risco, mau prognóstico, com obrigatoriedade de referenciar para o especialista; e o vermelho, risco muito alto, mau prognóstico e obrigatoriedade de referenciar para o especialista.

Figura 4.1
– Prognóstico da doença renal crônica de acordo com o ritmo de filtração glomerular e a albuminúria.

Com relação à avaliação renal:

  1. • Recomenda-se que o laboratório de análises clínicas disponibilize o resultado do exame de dosagem de creatinina acompanhado do resultado do RFG-e (GR: I, NE: B);

  2. • Não recomendamos a dosagem de clearance de creatinina (urina de 24h), exceto para alteração significativa da massa muscular (amputação), superfície corporal de extremos e instabilidade clínica (GR: I, NE: B);

  3. • Recomenda-se que se investigue a proteinúria/albuminúria utilizando-se pela ordem de importância: razão albuminúria/creatininúria (RAC), razão proteinúria/creatininúria (RPC); urinálise por fita de proteinúria total com leitura automática e urinálise por fita de proteinúria total com leitura manual. Recomenda-se que os laboratórios clínicos relatem RAC e RPC de qualquer amostra de urina e não apenas suas concentrações (GR: I, NE: B).

5. Estratificação de Risco Cardiovascular

5.1. Introdução

Está amplamente estabelecida a relação causal, linear e contínua entre o aumento da pressão arterial (PA) e o risco de doença cardiovascular (DCV) em ambos os sexos, todas as idades e todos os grupos étnicos. 8585. Ettehad D, Emdin CA, Kiran A, Anderson SG, Callender T, Emberson J, et al. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta- analysis. Lancet. 2016; 387(10022):957–67. A PA atua de forma sinérgica com outros fatores de risco (FR) para DCV, e seu efeito pró-aterogênico será tanto maior quanto maior o for o número e a intensidade desses fatores adicionais. 7878. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins C. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002;360(9349): 1903–13.,273273. NCD Risk Factor Collaboration. Worldwide trends in blood pressure from 1975 to 2015: a pooled analysis of 1479 population-based measurement studies with 19.1 million participants. Lancet. 2017;389 (10064):37-55. A DCV é uma condição multifatorial que depende de interações sinérgicas em todo o complexo causal responsável por seu desenvolvimento. Além disso, o aumento modesto de vários FR pode desencadear maior incremento no risco cardiovascular (CV) que a elevação acentuada de apenas um único FR. 273273. NCD Risk Factor Collaboration. Worldwide trends in blood pressure from 1975 to 2015: a pooled analysis of 1479 population-based measurement studies with 19.1 million participants. Lancet. 2017;389 (10064):37-55.,274274. Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, Muntner P, Whelton PK, He J. Global Burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet. 2005 Jan 15-21; 365(9455):217-23. Assim, quantificar o risco do paciente hipertenso, ou seja, a probabilidade de determinado indivíduo desenvolver DCV em um determinado período de tempo é parte essencial do processo e pode nortear estratégias preventivas e de tratamento. 3737. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti RE, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2018;36(10):1953-2041.,164164. Malachias MVB, Souza WKSB, Plavnik FL, Rodrigues CIS, Brandão AA, Neves MFT, et al. 7ª Diretriz Brazileira de Hipertensão Arterial. Arq Bras Cardiol. 2016;107(3Supl.3):1-83.,275275. Ungera T, Borghib C, Charcharc F, Khanf NA, Poulterh NR, Prabhakarani D, et al. International Society of Hypertension global hypertension practice guidelines. Hypertension. 2020;75(6):1334-57.

Vale destacar que o impacto do controle da hipertensão arterial (HA) será tanto maior quanto maior for o risco absoluto individual e o risco global estimado. 276276. Wilson PW, D’Agostino RB, Levy D, Belanger AM, Silbershatz H and Kannel WB. Prediction of coronary heart disease using risk factor categories. Circulation. 1998;97(18):1837-47.

277. Neaton JD, Wentworth D. Serum cholesterol, blood pressure, cigarette smoking, and death from coronary heart disease. Overall findings and differences by age for 316,099 white men. Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Arch Intern Med. 1992;152(1):56-64.
-278278. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists C. Blood pressure-lowering treatment based on cardiovascular risk: a meta-analysis of individual patient data. Lancet. 2014;384(9943):591-8. Digno de nota é o conceito de risco residual que representa a magnitude do risco que permanece depois que os FR tradicionais são controlados. 279279. Matsura Y, Kanter JE, Bornfeldt KE. Highlighting Residual Atherosclerotic Cardiovascular Disease. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2019;39(1):e1-e9. Admite-se que o controle parcial dos FR e/ou a instituição tardia de medidas terapêuticas eficazes sejam elementos centrais na geração do risco CV residual no paciente hipertenso. Apesar da escassez de ferramentas para identificar o risco residual, está claro que a precocidade e a precisão no controle dos FR são ferramentas essenciais no controle dele. 279279. Matsura Y, Kanter JE, Bornfeldt KE. Highlighting Residual Atherosclerotic Cardiovascular Disease. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2019;39(1):e1-e9. Dessa maneira, a abordagem abrangente de todos os FR justifica-se plenamente. Nesse sentido, quando identificados, os FR potencialmente modificáveis devem ser informados aos pacientes hipertensos com o objetivo de melhorar a eficácia das medidas farmacológicas e não farmacológicas implementadas. 3737. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti RE, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2018;36(10):1953-2041.,164164. Malachias MVB, Souza WKSB, Plavnik FL, Rodrigues CIS, Brandão AA, Neves MFT, et al. 7ª Diretriz Brazileira de Hipertensão Arterial. Arq Bras Cardiol. 2016;107(3Supl.3):1-83.,275275. Ungera T, Borghib C, Charcharc F, Khanf NA, Poulterh NR, Prabhakarani D, et al. International Society of Hypertension global hypertension practice guidelines. Hypertension. 2020;75(6):1334-57.

A estimativa de risco CV não deve ser obtida de modo intuitivo ou pela mera soma dos FR presentes, mas por métodos que considerem sua natureza complexa e multifatorial. 44. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, Buroker AB, Goldberger ZD, Hahn EJ, et al 2019, ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease. JACC. 2019; 74(10):e177-232. Deve ser feita por meio de equações ou algoritmos, 44. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, Buroker AB, Goldberger ZD, Hahn EJ, et al 2019, ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease. JACC. 2019; 74(10):e177-232.,280280. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, Beam C, Birtcher KK, Blumenthal RS, et al. AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019;139(25):e1082-e1143.,281281. Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk 2020. Eur Heart J. 2020;41(1):111-88. instrumentos que estimam o risco baseados em modelos de regressão com múltiplas variáveis e desenvolvidos a partir de estudos populacionais, recomendados em várias diretrizes em todo o mundo. 44. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, Buroker AB, Goldberger ZD, Hahn EJ, et al 2019, ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease. JACC. 2019; 74(10):e177-232.,280280. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, Beam C, Birtcher KK, Blumenthal RS, et al. AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019;139(25):e1082-e1143.,281281. Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk 2020. Eur Heart J. 2020;41(1):111-88. Mesmo médicos experientes erram em mais de 50% dos casos quando estimam o risco sem a utilização de uma equação ou um algoritmo. 282282. Sposito AC, Ramires JA, Jukema JW, Molina JC, da Silva PM, Ghadanfar MM, Wilson PW. Physicians’ attitudes and adherence to use of risk scores for primary prevention of cardiovascular disease: cross-sectional survey in three world regions. Curr Med Res Opin. 2009;25(5):1171-8.

Deve ser ressaltada, entretanto, a ausência de dados populacionais Brazileiros nesses modelos de estimativa de risco, o que os torna menos precisos na avaliação do risco CV em nossa população. Em outras palavras, o risco aferido pelos escores internacionais pode estar subestimado por deixar de considerar os FR mais prevalentes ou relevantes em nossa população. Para atenuar essa limitação e evitar subdiagnosticar pacientes em alto risco, a presente diretriz recomenda identificar outros marcadores, denominados fatores modificadores de risco, para reclassificar o risco em indivíduos considerados de risco moderado (a ser detalhado adiante).

A classificação do risco CV depende dos níveis da PA, dos FRCV associados, da presença de lesões em órgãos-alvo (LOA), que são lesões estruturais e/ou funcionais decorrentes da HA em vasos, coração, cérebro, rins e retina, e/ou da existência de DCV ou doença renal estabelecidas. 3737. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti RE, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2018;36(10):1953-2041.,164164. Malachias MVB, Souza WKSB, Plavnik FL, Rodrigues CIS, Brandão AA, Neves MFT, et al. 7ª Diretriz Brazileira de Hipertensão Arterial. Arq Bras Cardiol. 2016;107(3Supl.3):1-83.,275275. Ungera T, Borghib C, Charcharc F, Khanf NA, Poulterh NR, Prabhakarani D, et al. International Society of Hypertension global hypertension practice guidelines. Hypertension. 2020;75(6):1334-57. Diferentes escores foram desenvolvidos e vêm sendo aplicados para classificar os pacientes hipertensos em categorias de baixo, moderado e alto riscos CV. 3737. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti RE, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2018;36(10):1953-2041.,164164. Malachias MVB, Souza WKSB, Plavnik FL, Rodrigues CIS, Brandão AA, Neves MFT, et al. 7ª Diretriz Brazileira de Hipertensão Arterial. Arq Bras Cardiol. 2016;107(3Supl.3):1-83.,275275. Ungera T, Borghib C, Charcharc F, Khanf NA, Poulterh NR, Prabhakarani D, et al. International Society of Hypertension global hypertension practice guidelines. Hypertension. 2020;75(6):1334-57. Entretanto, novos biomarcadores, precursores e preditores de doença parecem ainda ser necessários para melhorar a predição de risco e reduzir a diferença entre o risco calculado e as taxas de eventos observadas, sobretudo nos indivíduos estratificados como de risco moderado. 283283. Hlatky MA, Greenland P, Arnett DK, Ballantyne CM, Criqui MH, Elkin et al. Criteria for evaluation of novel markers of cardiovascular risk: a scientific statement from the American Heart Association, Circulation. 2009;119(7):2408-16.

284. Cooney MT, Dudina AL, Graham IM. Value and Limitations of Existing Scores for the Assessment of Cardiovascular Risk A Review for Clinicians. J Am Coll Cardiol. 2009;54(14):1209-27.
-285285. Rapsomaniki E, Timmis A, George J, et al. Blood pressure and incidence of twelve cardiovascular diseases: lifetime risks, healthy life-years lost, and age-specific associations in 1.25 million people. Lancet. 2014; 383(9932):1899–911. A incorporação de ferramentas para a avaliação do risco relativo versus risco vitalício e períodos de avanço do risco ao longo da vida também se justifica, especialmente na avaliação de jovens com baixo risco absoluto, mas com alto risco relativo para DCV bem como no idoso, cuja estimativa de risco continua sendo um desafio pela acelerada modificação da expectativa de vida e pela funcionalidade nestes últimos anos. 285285. Rapsomaniki E, Timmis A, George J, et al. Blood pressure and incidence of twelve cardiovascular diseases: lifetime risks, healthy life-years lost, and age-specific associations in 1.25 million people. Lancet. 2014; 383(9932):1899–911.

5.2. Estratificação de Risco Adicional (Condições Associadas)

Na maioria dos pacientes hipertensos, coexistem ou agregam-se outros fatores reconhecidos como capazes, per se, determinar ou incrementar o aparecimento e desenvolvimento da DCV, independentemente dos valores da PA. 3737. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti RE, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2018;36(10):1953-2041.,275275. Ungera T, Borghib C, Charcharc F, Khanf NA, Poulterh NR, Prabhakarani D, et al. International Society of Hypertension global hypertension practice guidelines. Hypertension. 2020;75(6):1334-57.,286286. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet. 2004; 364(9438):937-52.

287. Wang OJ, Wang Y, Chen J, Krumholz HM. Recent Trends in Hospitalization for Acute Myocardial Infarction. Am J Cardiol. 2012; 109(11):1589–93.
-288288. Tunstall-Pedoe H, Kuulasmaa K, Amouyel P, Arveiler D, Rajakangas AM, Pajak A. Myocardial infarction and coronary deaths in the World Health Organization MONICA Project. Registration procedures, event rates, and case-fatality rates in 38 populations from 21 countries in four continents. Circulation. 1994;90(1):583-612. As condições associadas, quer por sua prevalência na população em geral, quer pela força de sua associação a eventos CV, devem ser identificadas no paciente hipertenso, por meio de história clínica, exame físico e exames complementares. 3737. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti RE, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2018;36(10):1953-2041.,164164. Malachias MVB, Souza WKSB, Plavnik FL, Rodrigues CIS, Brandão AA, Neves MFT, et al. 7ª Diretriz Brazileira de Hipertensão Arterial. Arq Bras Cardiol. 2016;107(3Supl.3):1-83.,275275. Ungera T, Borghib C, Charcharc F, Khanf NA, Poulterh NR, Prabhakarani D, et al. International Society of Hypertension global hypertension practice guidelines. Hypertension. 2020;75(6):1334-57. Assim, devem ser procurados: a) os FR coexistentes na HA ( Quadro 5.1 ); b) as LOA ( Quadro 5.2 ); c) a presença de DCV e renal estabelecida.

Quadro 5.1
– Fatores de risco coexistentes na hipertensão arterial

A identificação de tais condições é importante não apenas para estimar o risco a que se expõe o paciente hipertenso em seu respectivo estágio de hipertensão, bem como para que os FR controláveis sejam alvos de intervenção terapêutica própria, com a intensidade que a gradação de risco lhe demande. 3737. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti RE, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2018;36(10):1953-2041.,164164. Malachias MVB, Souza WKSB, Plavnik FL, Rodrigues CIS, Brandão AA, Neves MFT, et al. 7ª Diretriz Brazileira de Hipertensão Arterial. Arq Bras Cardiol. 2016;107(3Supl.3):1-83.,275275. Ungera T, Borghib C, Charcharc F, Khanf NA, Poulterh NR, Prabhakarani D, et al. International Society of Hypertension global hypertension practice guidelines. Hypertension. 2020;75(6):1334-57. Devem ser priorizados os FR de mais fácil identificação e os mais prevalentes, bem como aqueles cuja associação ao risco CV esteja solidamente estabelecida ( Quadro 5.1 ).

Conforme exposto no Quadro 5.1 , os fatores relacionados neste devem ser considerados na estimativa do risco CV, respeitando-se os critérios diagnósticos vigentes. A idade apresenta correlação linear com HA e risco de complicações CV, como infarto do miocárdio (IAM) e acidente vascular encefálico (AVE), sendo tal linearidade mais evidente com o AVE. Para o IAM, há uma acentuação do grau de associação dependente do sexo que se inicia aos 55 anos no homem e aos 65 anos na mulher. 287287. Wang OJ, Wang Y, Chen J, Krumholz HM. Recent Trends in Hospitalization for Acute Myocardial Infarction. Am J Cardiol. 2012; 109(11):1589–93. Tabagismo, quantificado como carga maço/ano, tabagismo passivo e outras formas de tabagismo, como charutos, cachimbos e cigarros eletrônicos, são considerados elementos centrais no risco CV. Já a dislipidemia caracteriza-se por elevações do conteúdo de colesterol da lipoproteína de baixa densidade (LDL) ou do conjunto de lipoproteínas aterogênicas obtido pela subtração da liproproteina de alta densidade (HDL) do colesterol total, ou seja, não HDL-colesterol. A consideração do valor de HDL-colesterol permanece indicada como estimativa de risco e possui limiares distintos em homens e mulheres. Os triglicerídeos (TG) elevados também caracterizam dislipidemia, particularmente quando associados a redução da HDL-colesterol ou em níveis superiores a 500 mg/dL, quando o tratamento específico está indicado e há possibilidade de pancreatite. O diabetes melito deve ser diagnosticado pelos seguintes critérios: glicemia plasmática em jejum de > 126 mg/dL; hemoglobina glicada > 6,5%, aferida por cromatografia líquida de alta performance (HPLC); ou ainda, glicemia > 200mg/dL, após 2 h de sobrecarga oral de glicose no teste oral de tolerância ou em glicemia aleatória. A obesidade deve ser considerada quando o índice de massa corporal (IMC) for > 30kg/m 22. Anderson AH. Yang W, Townsend RR, Pan Q, Chertow GM, Kusek JW, et al. Time-updated systolic blood pressure and the progression of chronic kidney disease: a cohort study. Ann. Intern. Med. 2015; 162(4): 258-65. ou quando a medida da cintura abdominal (CA) for > 80 cm em mulheres ou > 94 cm em homens de descendência europeia ou africana ou > 90 cm naqueles de descendência asiática. 289289. International Diabetes Federation. IDF Consensus Worldwide Definition of the Metabolic Syndrome. 2006. [Cited in 2020 Mar 10]. Available from: https://www.idf.org/e-library/consensus-statements/60-idfconsensus-worldwide-definitionof-the-metabolic-syndrome.html .
https://www.idf.org/e-library/consensus-...

5.2.1. Lesões em Órgãos-Alvo

A estimativa de risco no paciente hipertenso deve ser complementada pela identificação da presença de LOA, que são frequentes, muitas vezes subdiagnosticadas, não estando geralmente incluídas nos escores de estratificação de risco. Elas causam aumento adicional do risco CV, notadamente quando várias coexistem no mesmo indivíduo 55. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey Jr. DE, Collins KJ, Himmelfarb CD, et al. 2017 Guideline for Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults. J Am Coll Cardiol.; 201; 23976.,66. Carey RM, Muntner P, Bosworth HB, Whelton PK. Prevention and Control of Hypertension. JACC Health Promotion Series. J Am Coll Cardiol. 2018;71(19):2199-269.,77. Menni C, Mangino M, Zhang F, Clement G, Snieder H, Padmanabhan S, et al. Heritability analyses show visit-to-visit blood pressure variability reflects different pathological phenotypes in younger and older adults: evidence from UK twins. J Hypertens. 2013; 31(12):2356-61. ( Quadro 5.2 ).

Quadro 5.2
– Lesões em órgãos-alvo

5.2.2. Presença de Doença Cardiovascular e Renal

A presença de doenças cardiovascular e renal documentadas determina o risco aumentado de eventos CV no hipertenso. 3737. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti RE, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2018;36(10):1953-2041.,164164. Malachias MVB, Souza WKSB, Plavnik FL, Rodrigues CIS, Brandão AA, Neves MFT, et al. 7ª Diretriz Brazileira de Hipertensão Arterial. Arq Bras Cardiol. 2016;107(3Supl.3):1-83.,275275. Ungera T, Borghib C, Charcharc F, Khanf NA, Poulterh NR, Prabhakarani D, et al. International Society of Hypertension global hypertension practice guidelines. Hypertension. 2020;75(6):1334-57.,290290. Perrone-Filardi P, Coca A, Galderisi M, Paolillo S, Alpendurada F, de Simone G, et al. Noninvasive cardiovascular imaging for evaluating subclinical target organ damage in hypertensive patients: a consensus article from the European Association of Cardiovascular Imaging, the European Society of Cardiology Council on Hypertension and the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2017; 35(9):1727–41.

291. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6,105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet. 2001; 358(9287):1033-41.
-292292. Manning LS, Mistri AK, Potter J, Rothwell PM, Robinson TG. Short-term blood pressure variability in acute stroke: post hoc analysis of the controlling hypertension and hypotension immediately post stroke and continue or stop post-stroke antihypertensives collaborative study trials. Stroke. 2015; 46(6):1518-24. A doença cerebrovascular deve ser considerada em quaisquer das seguintes manifestações: AVE isquêmico, hemorragia encefálico ou acidente isquêmico transitório. A doença arterial coronariana deve englobar angina, IAM, isquemia miocárdica silenciosa, cirurgia de revascularização miocárdica ou intervenção coronariana prévias. A insuficiência cardíaca (IC) com fração de ejeção preservada (FEp) ou a reduzida (FEr) devem ser igualmente consideradas como doença cardiovascular manifesta, 8686. Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, Snyder JK, Sink KM, Rocco MV, et al - SPRINT Research Group. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med. 2015; 373(22):2103–16.,275275. Ungera T, Borghib C, Charcharc F, Khanf NA, Poulterh NR, Prabhakarani D, et al. International Society of Hypertension global hypertension practice guidelines. Hypertension. 2020;75(6):1334-57. bem como a fibrilação atrial (FA). 293293. Grundvold I, Skretteberg PT, Liestol K, Erikssen G, Kjeldsen SE, Arnesen H, Erikssen J, Bodegard J. Upper normal blood pressures predict incident atrial fibrillation in healthy middle-aged men: a 35-year follow-up study. Hypertension. 2012; 59(2):198–204. Da mesma maneira, a doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) sintomática 294294. Singer DR, Kite A. Management of hypertension in peripheral arterial disease: does the choice of drugs matter? Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008;35(6):701–8. e a doença de aorta relacionada com aneurismas, hematomas ou ulcerações constituem manifestações cardiovasculares com grande impacto no risco CV global. Pela estreita associação ao risco CV, devem ser considerados como indicadores de risco alto a doença renal crônica estágio 4 ou superior, identificada como ritmo de filtração glomerular estimado (RFG-e) < 30 mL/min/1,73m 22. Anderson AH. Yang W, Townsend RR, Pan Q, Chertow GM, Kusek JW, et al. Time-updated systolic blood pressure and the progression of chronic kidney disease: a cohort study. Ann. Intern. Med. 2015; 162(4): 258-65. , relação albuminúria/creatininúria em amostra isolada (> 300 mg/g creatinina); e proteinúria/creatininúria em amostra isolada (> 300 mg/g creatinina). Por fim, retinopatia atribuível ao processo hipertensivo, como hemorragias; exsudatos; e papiledema também são condições indicativas de alto risco. 3737. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti RE, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2018;36(10):1953-2041.,275275. Ungera T, Borghib C, Charcharc F, Khanf NA, Poulterh NR, Prabhakarani D, et al. International Society of Hypertension global hypertension practice guidelines. Hypertension. 2020;75(6):1334-57.

No Qaudro 5.3 , estão expostas as principais razões para que se deva realizar a estimativa de risco levando-se em conta, além do valor pressórico, a presença de fatores coexistentes de risco cardiovascular, LOA e de DCV e/ou renal. Incluem estabelecimento de prognóstico com razoável precisão de estimativa e distinção dos casos que exigem intensificação da terapêutica. 3737. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti RE, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2018;36(10):1953-2041.,275275. Ungera T, Borghib C, Charcharc F, Khanf NA, Poulterh NR, Prabhakarani D, et al. International Society of Hypertension global hypertension practice guidelines. Hypertension. 2020;75(6):1334-57.

Quadro 5.3
– Razões para realizar a estimativa de avaliação de risco (GR: I NE: C)

O Quadro 5.4 é de grande valia na estratificação de risco do paciente hipertenso. Vale lembrar que os FR mencionados se referem àqueles com valor epidemiológico estabelecido, facilidade de obtenção na maioria das situações clínicas e comprovado valor prognóstico. Auxilia na compreensão do impacto da progressão de risco associado aos diferentes graus de PA, presença de FR, LOA ou doença cardiovascular e/ou renal, em indivíduos de meia-idade.

Nos pacientes considerados de risco moderado, tem sido recomendada a realização de testes, quando disponíveis e factíveis, e nunca de forma generalizada, para a identificação de marcadores subclínicos de LOA com o objetivo de incrementar a acurácia do risco estimado. 8282. Townsend RR, Wilkinson IB, Schiffrin EL, Avolio AP, Chirinos JA, Cockcroft JR, et al. Recommendations for Improving and Standardizing Vascular Research on Arterial Stiffness A Scientific Statement from the American Heart Association. Hypertension. 2015; 66(3):698-722.,295295. Sehestedt T, Jeppesen J, Hansen TW, Wachtell K, Ibsen H, Torp-Petersen C et al. Risk prediction is improved by adding markers of subclinical organ damage to SCORE. Eur Heart J. 2010; 31(7):883-91.,296296. Orlova IA, Nuraliev EY, Yarovaya EB, Ageev FT. Prognostic value of changes in arterial stiffness in men with coronary artery disease. Vasc Health Risk Manag. 2010; 6:1015–21. Destacam-se a avaliação da HVE através da ecocardiografia, que também registra parâmetros de função ventricular, e o índice de massa ventricular esquerda (IMVE) (GR: IIa, NE: B), a albuminúria, preferencialmente pela relação albuminúria/creatininúria e a realização do ITB (GR: IIa, NE: B). Biomarcadores vasculares de incorporação clínica mais recente, como a velocidade de onda de pulso carotídeo-femoral (VOPcf), também podem contribuir para reclassificar o risco CV desses indivíduos (GR: IIa, NE: A), 296296. Orlova IA, Nuraliev EY, Yarovaya EB, Ageev FT. Prognostic value of changes in arterial stiffness in men with coronary artery disease. Vasc Health Risk Manag. 2010; 6:1015–21.,297297. Cecelja M, Chowienczyk P. Dissociation of aortic pulse wave velocity with risk factors for cardiovascular disease other than hypertension: a systematic review. Hypertension. 2009; 54(6):1328–36. além de conferir pior prognóstico naqueles com doença já estabelecida. 139139. Vlachopoulos C, Xaplanteris P, Aboyans V, Brodmann M, Cífkova R, Cosentino F et al. The role of vascular biomarkers for primary and secondary prevention. A position paper from the European Society of Cardiology Working Group on peripheral circulation Endorsed by the Association for Research into Arterial Structure and Physiology (ARTERY) Society. Atherosclerosis. 2015;241(2):507-32.,298298. Chirinos JA, Segers P, Hughes T, Townsend R. Large-Artery Stiffness in Health and Disease JACC State-of-the-Art Review, J Am Coll Cardiol. 2019;74(9):1237-63. Tal aspecto é de particular importância em indivíduos jovens, que têm menor risco relativo e nos quais há oportunidade de prevenção da deterioração irreversível da estrutura e da função da parede arterial.

Quadro 5.4
– Classificação dos estágios de hipertensão arterial de acordo com o nível de PA, presença de FRCV, LOA ou comorbidades

Outras condições também têm sido reconhecidas como capazes de influenciar ou modificar o risco CV do paciente hipertenso classificado como de risco moderado, porém com menor poder discriminatório. 3737. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti RE, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2018;36(10):1953-2041.,275275. Ungera T, Borghib C, Charcharc F, Khanf NA, Poulterh NR, Prabhakarani D, et al. International Society of Hypertension global hypertension practice guidelines. Hypertension. 2020;75(6):1334-57. Sua identificação não é recomendada para o reconhecimento de pacientes de alto risco ou naqueles sem nenhum dos fatores coexistentes de risco acima elencados ( Quadro 5.5 ).

Quadro 5.5
– Fatores que podem modificar o risco do paciente hipertenso

5.3. Avaliação do Risco Cardiovascular Global

A estratificação de risco CV global não é específica para o paciente hipertenso e tem como objetivo determinar o risco global de um indivíduo entre 30 e 74 anos de desenvolver DCV em geral nos próximos 10 anos. 33. Précoma DB, Oliveira GMM, Simão AF, Dutra OP, Coelho OR, Izar MCO, et al. Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brazileira de Cardiologia – 2019. Arq Bras Cardiol. 2019; 113(4):787-891.,44. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, Buroker AB, Goldberger ZD, Hahn EJ, et al 2019, ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease. JACC. 2019; 74(10):e177-232.,280280. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, Beam C, Birtcher KK, Blumenthal RS, et al. AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019;139(25):e1082-e1143.,281281. Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk 2020. Eur Heart J. 2020;41(1):111-88.,299299. Bertoluci MC, Moreira RO, Faludi A, Izar MC, Schaan BD, Valerio CM et al. Brazilian guidelines on prevention of cardiovascular disease in patients with diabetes: a position statement from the Brazilian Diabetes Society (SBD), the Brazilian Cardiology Society (SBC) and the Brazilian Endocrinology and Metabolism Society (SBEM). Diabetol Metab Syndr. 2017; 9:53. Vale ressaltar que a HA é um dos FRCV com maior impacto relativo – portanto, presente em todas as equações de estimativa de risco global. Além disso, a mitigação do risco CV não será efetiva sem que se considere o conjunto de elementos que determinam o curso clínico do paciente hipertenso. Uma forma prática e ágil de calcular o risco CV global é utilizar a Calculadora para Estratificação de Risco Cardiovascular recomendada e disponibilizada pelo Departamento de Aterosclerose da SBC em seu site e disponível para os sistemas Android e IOS. 33. Précoma DB, Oliveira GMM, Simão AF, Dutra OP, Coelho OR, Izar MCO, et al. Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brazileira de Cardiologia – 2019. Arq Bras Cardiol. 2019; 113(4):787-891.

5.4. Desafios na Avaliação do Risco Cardiovascular na Hipertensão Arterial

Várias condições clínicas podem interferir na estratificação do risco CV do paciente hipertenso e, entre essas, destaca-se a idade. Em curto prazo, enquanto os pacientes idosos têm maior risco absoluto, os jovens apresentam menor risco absoluto, mesmo com perfil de risco desfavorável. 3737. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti RE, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2018;36(10):1953-2041. Em longo prazo ou no risco ao longo da vida, a influência da idade sobre o risco CV inverte-se, passando a ter maior perda de longevidade aqueles que manifestam os FR em idade jovem.

Outra limitação é a duração da exposição à doença ou ao FR. Escores que utilizam a opção binária (sim/não) para condições clínicas como DM e tabagismo na avaliação do risco cardiovascular não consideram a duração dessas condições. Portanto, pacientes com maior tempo de exposição terão maior risco CV quando comparados com indivíduos com menor tempo de exposição aos mesmos fatores. 3737. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti RE, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2018;36(10):1953-2041. Por isso, as incorporações de novas ferramentas para a avaliação do risco relativo versus risco vitalício e períodos de avanço do risco parecem ser necessárias, especialmente nos jovens com baixo risco absoluto, mas com alto risco relativo para DCV. 280280. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, Beam C, Birtcher KK, Blumenthal RS, et al. AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019;139(25):e1082-e1143.,299299. Bertoluci MC, Moreira RO, Faludi A, Izar MC, Schaan BD, Valerio CM et al. Brazilian guidelines on prevention of cardiovascular disease in patients with diabetes: a position statement from the Brazilian Diabetes Society (SBD), the Brazilian Cardiology Society (SBC) and the Brazilian Endocrinology and Metabolism Society (SBEM). Diabetol Metab Syndr. 2017; 9:53. O conceito de “idade vascular” e “idade cardiometabólica” podem auxiliar nessa estratégia. 300300. Daskalopoulou SS, Rabi DM, Zarnke KB, Dasgupta K, Nerenberg K, Cloutier L, et al. The 2015 Canadian Hypertension Education Program recommendations for blood pressure measurement, diagnosis, and assessment of risk, prevention, and treatment of hypertension. Can J Cardiol. 2015; 31(5): 549-68.,301301. British Cardiac Society; British Hypertension Society; Diabetes UK; HEART UK; Primary Care Cardiovascular Society; Stroke Association. JBS 2: Joint British Societies’ guidelines on prevention of cardiovascular disease in clinical practice. Heart. 2005; 91 Suppl 5:v1-52. 6.

A influência da duração do tratamento anti-hipertensivo também pode interferir na estimativa de risco. Nos pacientes hipertensos com início recente de tratamento, deve ser considerada a pressão arterial antes do início do tratamento, enquanto nos pacientes com maior tempo de tratamento deverão ser consideradas as medidas atuais de pressão arterial. 3737. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti RE, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2018;36(10):1953-2041.

O momento de aferição e o valor de PA a ser considerado na estratificação de risco CV e os diferentes fenótipos de HA também devem ser levados em consideração. Nesse sentido, a medida da PA fora do consultório tem sido cada vez mais estimulada. Medidas domiciliares, monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) e monitorização residencial da pressão arterial (MRPA) têm trazido importantes informações complementares, embora ainda se considere a medida de PA de consultório como referência para o diagnóstico e a avaliação de eficácia do tratamento. 3737. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti RE, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2018;36(10):1953-2041.,164164. Malachias MVB, Souza WKSB, Plavnik FL, Rodrigues CIS, Brandão AA, Neves MFT, et al. 7ª Diretriz Brazileira de Hipertensão Arterial. Arq Bras Cardiol. 2016;107(3Supl.3):1-83.,302302. Sánchez RA, Boggia J, Peñaherrera E, Barroso WS, Barbosa E, Villar R, et al. Ambulatory blood pressure monitoring over 24 h: A Latin American Society of Hypertension position paper-accessibility, clinical use and cost effectiveness of ABPM in Latin America in year 2020. J Clin Hypertens. 2020; 22(4): 527–43. Nesse sentido, a recomendação da realização da MAPA vem sendo ampliada para a confirmação do diagnóstico de HA, com maior correlação de suas medidas com LOA e morbidade e mortalidade cardiovascular quando comparadas com as medidas casuais de PA. 303303. O’Brien E, Parati G, Stergiou G, Asmar R, Beilin L, et al; European Society of Hypertension Working Group on Blood Pressure Monitoring. J Hypertens. 2013 Sep; 31(9):1731-68. Nessa mesma direção, diferentes padrões de HA, como a hipertensão mascarada, a hipertensão sistólica isolada e a ausência de descenso noturno ou mesmo aumento da PA durante o sono, também parecem conferir risco cardiovascular distinto. 304304. Banegas JR, Ruilope LM, de la Sierra A, Vinyoles E, Gorostidi M et al. Relationship between clinic and ambulatory blood-pressure measurements and mortality. N Engl J Med. 2018; 378(16):1509–20.,305305. Hansen TW, Li Y, Boggia J, Thijs L, Richart T, Staessen JA. Predictive role of the nighttime blood pressure. Hypertension. 2011; 57(1):3–10. Desse modo, as limitações apontadas devem ser levadas em consideração na individualização da estimativa de risco CV do paciente hipertenso na prática clínica.

6. Decisão e Metas Terapêuticas

6.1. Introdução

Um dos objetivos específicos do tratamento do paciente hipertenso é obter o controle pressórico alcançando a meta de pressão arterial (PA) previamente estabelecida. Tal meta deve ser definida individualmente, sempre considerando a idade e a presença de doença cardiovascular (DCV) ou de seus fatores de risco (FR). De forma geral, deve-se reduzir a PA visando a alcançar valores menores que 140/90 mmHg e não inferiores a 120/70 mmHg (GR: I, NE: A). Nos indivíduos mais jovens e sem FR, podem-se alcançar metas mais baixas com valores inferiores a 130/80 mmHg.

6.2. O Hipertenso de Risco Baixo ou Moderado

A estimativa de risco cardiovascular (CV) é extremamente importante no paciente hipertenso, pois define possíveis diferenças na meta de PA a ser alcançada. Os pacientes hipertensos sem muitos FR adicionais devem ser avaliados sob duas óticas distintas: hipertensos com níveis pressóricos significativamente elevados sem outros FR (hipertensão estágio 2 – risco moderado) e aqueles com elevações menores de PA (hipertensão estágio 1 – baixo risco).

Os benefícios de se tratar os hipertensos sem outros fatores de risco CV associados que apresentam valores de PA significativamente elevados (> 160 mmHg) já estão bem estabelecidos e vêm sendo sistematicamente recomendados por diretrizes nacionais e internacionais. 55. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey Jr. DE, Collins KJ, Himmelfarb CD, et al. 2017 Guideline for Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults. J Am Coll Cardiol.; 201; 23976.,3737. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti RE, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2018;36(10):1953-2041.,164164. Malachias MVB, Souza WKSB, Plavnik FL, Rodrigues CIS, Brandão AA, Neves MFT, et al. 7ª Diretriz Brazileira de Hipertensão Arterial. Arq Bras Cardiol. 2016;107(3Supl.3):1-83. Por outro lado, há carência de evidências científicas derivadas de estudos randomizados que justifiquem o tratamento do paciente hipertenso estágio 1 com baixo risco CV. Tal fato ocorre porque o grande número de participantes e o tempo prolongado de seguimento necessários praticamente inviabilizam um estudo randomizado controlado conduzido em pacientes com essas características. Assim, metanálises de dados individuais de participantes de estudos randomizados conduzidos com hipertensos estágio 1 sem DCV prévia nos auxiliam a definir a melhor conduta. 306306. Diao D, Wright JM, Cundiff DK, Gueyffier F. Pharmacotherapy for mild hypertension. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Aug15;(8):CD006742.

307. Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood pressure lowering on outcome incidence in hypertension. 1. Overview, meta-analyses, and meta-regression analyses of randomized trials. J Hypertens. 2014;32(12):2285-95.
-308308. Brunstrom M, Carlberg B. Association of blood pressure lowering with mortal- ity and cardiovascular disease across blood pressure levels: a systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med. 2018;178(1):28–36. Um desses estudos evidenciou que o tratamento do hipertenso de baixo risco não reduziu os desfechos de doença arterial coronariana (DAC), os eventos CV ou a mortalidade CV, em um seguimento de quatro a cinco anos. 306306. Diao D, Wright JM, Cundiff DK, Gueyffier F. Pharmacotherapy for mild hypertension. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Aug15;(8):CD006742. Houve, entretanto, uma tendência para a redução de acidente vascular encefálico (AVE) e mortalidade total, sendo que tais diminuições seriam claramente obtidas com um tempo de seguimento maior ou mais participantes incluídos nos estudos. Uma segunda metanálise, que incluiu cerca de 9.000 participantes de cinco estudos randomizados, evidenciou a redução do desfecho composto (DAC e AVE) em 34% e na mortalidade por todas as causas em 19% pela redução da pressão arterial sistólica (PAS) em 7 mmHg com tratamento medicamentoso. 307307. Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood pressure lowering on outcome incidence in hypertension. 1. Overview, meta-analyses, and meta-regression analyses of randomized trials. J Hypertens. 2014;32(12):2285-95. Uma terceira publicação demonstrou que a redução de doenças CV e de mortalidade quando a PA inicial era maior ou igual a 140/90 mmHg, sendo que o mesmo resultado não foi observado com valores iniciais menores. 308308. Brunstrom M, Carlberg B. Association of blood pressure lowering with mortal- ity and cardiovascular disease across blood pressure levels: a systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med. 2018;178(1):28–36. Todos esses achados foram reforçados pelos resultados de uma análise de subgrupo do estudo Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE)-3. Neste estudo, mesmo que os hipertensos estágio 1 fossem classificados como de risco CV intermediário, o tratamento anti-hipertensivo com redução média de 6 mmHg na PAS, reduziu em 27% eventos CV maiores. 309309. Lonn EM, Bosch J, López-Jaramillo P, Zhu J, Liu L, Pais P, et al. Blood-pressure lowering in intermediate-risk persons without cardiovascular disease. N Engl J Med. 2016;374(21):2009–20. Com base em tais dados, o tratamento medicamentoso pode ser iniciado em combinação com o tratamento não medicamentoso no hipertenso estágio 1 de baixo risco cardiovascular (GR: I, NE: A).

Com relação à meta pressórica no hipertenso de baixo risco CV, também faltam dados específicos provenientes de estudos randomizados. Uma metanálise recente e dados de um grande estudo observacional sugerem que metas pressóricas inferiores a 140/90 mmHg devem ser obtidas nesses pacientes, sendo que as maiores reduções em desfechos CV são obtidas com valores de PAS entre 120-130mmHg. 8585. Ettehad D, Emdin CA, Kiran A, Anderson SG, Callender T, Emberson J, et al. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta- analysis. Lancet. 2016; 387(10022):957–67.,310310. Lee CJ, Ryu J, Kim HC, Ryu DR, Ihm SH, Kim YJ, et al. Clinical benefit of treatment of stage-1, low-risk hypertension Korean national health insurance database analysis. Hypertension. 2018;72(6):1285–93. Assim, para tais pacientes recomendamos uma meta abaixo de 140/90 mmHg e, se tolerada, próximo a 120/80 mmHg ( Quadro 6.1 ) (GR: I, NE: B).

Quadro 6.1
– Metas pressóricas gerais a serem obtidas com o tratamento anti-hipertensivo

6.3. O Hipertenso de Alto Risco

Em geral, o hipertenso com três ou mais FR, diabético, com lesões em órgãos-alvo (LOA), doença CV ou renal é considerado de alto risco. Na prática clínica, os exemplos mais comuns de indivíduos com alto risco CV são os pacientes hipertensos com DAC, história prévia de AVE, com insuficiência cardíaca e doença renal crônica (DRC), e quando a HA está associada ao diabetes melito (DM). Essas comorbidades são abordadas no Capítulo 10 ( Condições Clínicas Associadas ), mas as metas para cada uma dessas situações clínicas estão discutidas adiante. Convém lembrar que o alto risco depende não apenas da presença de FR e de LOA, mas também do estágio da HA, conforme o Quadro 5.4 , podendo um hipertenso ter FR ou LOA, mas em estágio 3 de HA ( Quadro 6.1 ).

6.4. O Hipertenso com Doença Coronária

A HA consiste em um importante FR independente para o desenvolvimento de isquemia miocárdica. Antes dos 50 anos, a PA diastólica (PAD) é o principal preditor de risco de DAC, enquanto após os 60 anos de idade a PAS se mostra mais importante. 311311. Franklin SS, Larson MG, Khan SA, Wong ND, Leip EP, Kannel WB, et al. Does the relation of blood pressure to coronary heart disease risk change with aging?: The Framingham Heart Study. Circulation. 2001;103(9):1245–9. Na população mais idosa, a PAD torna-se inversamente relacionada com o risco de DAC, e a pressão de pulso torna-se o preditor mais forte para DAC. 311311. Franklin SS, Larson MG, Khan SA, Wong ND, Leip EP, Kannel WB, et al. Does the relation of blood pressure to coronary heart disease risk change with aging?: The Framingham Heart Study. Circulation. 2001;103(9):1245–9. Em uma metanálise que incluiu quase 1 milhão de adultos, a DAC fatal foi correlacionada com os níveis de PA a partir de 115/75 mmHg para todas as idades. 7878. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins C. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002;360(9349): 1903–13. Nesse caso, o tratamento anti-hipertensivo em pacientes com DAC deve procurar resultar em PA < 130/80 mmHg, mas não inferior a 120/70 mmHg. Nos pacientes com evidência de isquemia miocárdica, a PAD deve ser reduzida com cautela até 70 mmHg, especialmente nos diabéticos e nos mais idosos. 312312. Mahtta D, Elgendy IY, Pepine CJ. Optimal medical treatment of hypertension in patients with coronary artery disease. Expert Rev Cardiovasc. 2018;16(11):815-23. Convém muito cuidado na redução da PAS nos idosos com DAC e com elevada pressão de pulso, pois isso pode resultar em valores muito baixos de PAD e propiciar isquemia miocárdica. 313313. Rosendorff C, Lackland DT, Allison M, Aronow WS, Black HR, Blumenthal RS, et al. Treatment of hypertension in patients with coronary artery disease: A scientific statement from the American Heart Association, American College of Cardiology, and American Society of Hypertension. J Am Coll Cardiol. 2015;65(18):1998–2038.

6.5. O Hipertenso com História de Acidente Vascular Encefálico

A HA é o FR mais importante para AVE isquêmico (AVEI) e hemorrágico (AVEH), demonstrando uma relação direta com os níveis pressóricos. Nos indivíduos mais jovens sem doença CV ou renal estabelecida, manter a PA na faixa ótima ou normal, com uma meta de 120/80 mmHg, pode ser mais eficaz para a prevenção cerebrovascular primária. Para aqueles com um ou mais episódios prévios de AVE, a meta mais adequada para a prevenção secundária deve ser avaliada conforme o tipo de AVE e o tempo pós-evento (Tabela 10.2). Nos casos crônicos de prevenção secundária, o preconizado é manter a PAS entre 120 e 130 mmHg (GR: I, NE: A). 314314. Yannoutsos A, Dreyfuss CT, Safar ME, Blacher J. Optimal blood pressure target in stroke prevention. Curr Opin Neurol. 2017;30(1):8-14. Nos mais idosos ou com doença coronária associada, situação relativamente comum, o fenômeno da curva J deve ser considerado quando a PA alcança valores abaixo de 120/70 mmHg, com maior risco para eventos CV e mortalidade. 315315. Béjot Y. Targeting blood pressure for stroke prevention: current evidence and unanswered questions. J Neurol. 2019; doi: 10.1007/s00415-019-09443-5. Online ahead of print.

6.6. O Hipertenso com Insuficiência Cardíaca

A HA é considerada FR para as duas formas de apresentação de insuficiência cardíaca (IC), ou seja, com fração de ejeção reduzida e com fração de ejeção preservada. O tratamento adequado da HA reduz a incidência de IC. Ainda não houve estudos clínicos específicos na população com IC comparando diferentes metas de tratamento. As recomendações são, então, extrapoladas das evidências em outras populações de alto risco, nas quais a redução da PA mostrou maior proteção contra eventos CV, embora com potencial aumento dos efeitos colaterais. Nos pacientes que já apresentam IC com fração de ejeção reduzida, o controle pressórico diminui a mortalidade e a taxa de reinternação por descompensação cardíaca. A meta adequada nessa população é < 130/80 mmHg, mas com o cuidado de manter acima de 120/70 mmHg. 316316. Pinho-Gomes AC, Rahimi K. Management of blood pressure in heart failure. Heart. 2019;105(8):589-95. Naqueles com fração de ejeção preservada, a melhor forma de tratamento permanece incerta e, portanto, recomenda-se adotar uma estratégia de tratamento semelhante aos pacientes com fração de ejeção reduzida. 317317. Tsimploulis A, Lam PH, Arundel C, Singh SN, Morgan CJ, Faselis C, et al. Systolic Blood Pressure and Outcomes in Patients With Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. JAMA Cardiol. 2018;3(4):288–97.,318318. Tsujimoto T, Kajio H. Low diastolic blood pressure and adverse outcomes in heart failure with preserved ejection fraction. Int J Cardiol. 2018 Jul 15;263:69-74.

6.7. Hipertenso com Doença Renal Crônica (DRC)

A PA elevada está presente na maioria dos pacientes com DRC, o que aumenta o risco de doenças CV, DRC e morte. O estudo Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) concluiu que a PA sistólica < 120 mmHg diminuiu o risco de doença CV e a mortalidade em adultos não diabéticos com alto risco CV, muitos dos quais com DRC. Entretanto, não foi capaz de retardar a progressão da DRC. 319319. Cheung AK, Rahman M, Reboussin DM, Craven TE, Greene T, Kimmel PL, et al. Effects of intensive BP control in CKD. J Am Soc Nephrol. 2017;28(9):2812–23. É notório que, nesse estudo, a PA foi aferida com dispositivos automatizados e frequentemente desacompanhada, uma técnica que geralmente resulta em valores inferiores aos medidos no consultório. 320320. Filipovsky J, Seidlerova J, Kratochvil Z, Karnosova P, Hronova M, Mayer O Jr. Automated compared to manual office blood pressure and to home blood pressure in hypertensive patients. Blood Press. 2016;25(4):228–34.,321321. Kjeldsen SE, Lund-Johansen P, Nilsson PM, Mancia G. Unattended blood pressure measurements in the systolic blood pressure intervention trial: implications for entry and achieved blood pressure values compared with other trials. Hypertension. 2016;67(5):808–12. A redução absoluta do risco pode ser maior entre aqueles com albuminúria, devido à forte associação entre albuminúria e doença CV e renal, mas os efeitos da redução intensiva da PA sobre o risco de DCV parecem ser similares pelo nível de albuminúria. 322322. Heerspink HJ, Ninomiya T, Perkovic V, Woodward M, Zoungas S, Cass A, et al. ADVANCE Collaborative Group: Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide in patients with type 2 diabetes and chronic kidney disease. Eur Heart J. 2010;31(23):2888–96.,323323. Ku E, Gassman J, Appel LJ, Smogorzewski M, Sarnak MJ, Glidden DV, et al. BP control and long-term risk of ESRD and mortality. J Am Soc Nephrol. 2017;28(2):671–7. As evidências atuais indicam uma meta de PA < 130/80 mmHg em pacientes com DRC, independentemente da presença de DM. 275275. Ungera T, Borghib C, Charcharc F, Khanf NA, Poulterh NR, Prabhakarani D, et al. International Society of Hypertension global hypertension practice guidelines. Hypertension. 2020;75(6):1334-57.,324324. Chang AR, Appel LJ. Target Blood Pressure for Cardiovascular Disease Prevention in Patients with CKD. Clin J Am Soc Nephrol. 2018; 13(10):1572–4.,325325. Chang AR, Lóser M, Malhotra R, Appel LJ. Blood pressure goals in patients with CKD: A review of evidence and guidelines. Clin J Am Soc Nephrol. 2019;14(1):161-9. Nos pacientes com DRC terminal, os benefícios do controle intensivo da PA são incertos, pois os estudos são de curta duração, e os efeitos hemodinâmicos podem levar à maior redução do ritmo de filtração glomerular (RFG). Independentemente da meta a ser alcançada, a redução da PA no paciente com DRC sempre exige atenção na medida correta da PA e monitorização dos eventos adversos, sobretudo das anormalidades eletrolíticas e da diminuição do RFG. 325325. Chang AR, Lóser M, Malhotra R, Appel LJ. Blood pressure goals in patients with CKD: A review of evidence and guidelines. Clin J Am Soc Nephrol. 2019;14(1):161-9.

6.8. O Hipertenso Diabético

No paciente hipertenso DM, obtém-se a prevenção da morbidade e da mortalidade com o controle da glicemia, a normalização da PA e a redução dos outros fatores de risco CV. 326326. American Diabetes Association. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetes-2020. Diabetes Care. 2020;43(Suppl 1):S111–34. Manter a PA controlada no indivíduo diabético é essencial para a proteção renal, o que reduz a albuminúria, além de ser importante para diminuir o risco de AVE e de hipertrofia ventricular esquerda (HVE). 327327. Toklu B, Bangalore S. Blood pressure lowering in patients with type 2 diabetes improves cardiovascular events including mortality, but more intensive lowering to systolic blood pressure less than 130 mm Hg is associated with further reduction in stroke and albuminuria without further reduction in cardiac events. Evid Based Med. 2015;20(5):183–4.,328328. Soliman EZ, Byington RP, Bigger JT, Evans G, Okin PM, Goff DC, et al. Effect of Intensive Blood Pressure Lowering on Left Ventricular Hypertrophy in Patients With Diabetes Mellitus: Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Blood Pressure Trial. Hypertension. 2015;66(6):1123–9. Evidências de ensaios clínicos randomizados, metanálises e estudos observacionais em diabéticos hipertensos indicam que uma redução da PAS para 130-139 mmHg, com valores próximos a 130 mmHg, protege eficazmente contra complicações CV e renais. 307307. Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood pressure lowering on outcome incidence in hypertension. 1. Overview, meta-analyses, and meta-regression analyses of randomized trials. J Hypertens. 2014;32(12):2285-95.,329329. Brunström M, Carlberg B. Effect of antihypertensive treatment at different blood pressure levels in patients with diabetes mellitus: Systematic review and meta-analyses. BMJ. 2016;24:352 i717. A PAD pode ser reduzida para 70-79 mmHg sem comprometer a proteção e a segurança do indivíduo. Por outro lado, não há dados conclusivos que diminuir a PAS para < 130 mmHg leva a uma maior proteção CV e renal. Valores de PAS < 120 mmHg devem ser evitados. Portanto, a meta recomendada em diabéticos é < 130/80 mmHg (GR: IIa, NE: B).

Alcançar uma meta de PAS mais baixa implica necessidade de maior número de anti-hipertensivos, o que eleva o risco de efeitos adversos graves. 330330. Cushman WC, Evans GW, Byington RP, Goff DC, Grimm RH, Cutler JA, et al. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2010;362(17):1575–85. Na prática, as metas ideais de PA podem variar entre os hipertensos diabéticos, de acordo com a idade e a presença de LOA. Por exemplo, não há dados disponíveis em pacientes com diabetes de início recente, sem complicações e, portanto, com riscos CV e renal relativamente baixos. Nesses casos, níveis pressóricos mais baixos podem ser mais bem tolerados e resultar em maior benefício em médio e longo prazos. De forma geral, o controle da PA é mais difícil nos indivíduos diabéticos do que naqueles não diabéticos. Além disso, não é raro o hipertenso diabético demonstrar níveis satisfatórios de PA na consulta e valores elevados na MAPA ou na MRPA, caracterizando, assim, a hipertensão mascarada. Tal observação reforça a necessidade de medidas da PA fora do consultório para uma melhor avaliação de controle no hipertenso diabético. 331331. De Boer IH, Bangalore S, Benetos A, Davis AM, Michos ED, Muntner P, et al. Diabetes and hypertension: A position statement by the American diabetes association. Diabetes Care. 2017;40(9):1273–84.

6.9. O Hipertenso Idoso

A complexidade do hipertenso idoso é abordada no Capítulo 14. As metas de PA para a população idosa devem levar em conta, além da idade cronológica (considerando ≥ 60 anos nos países de baixa renda e ≥ 65 anos nos demais, de acordo com a maioria das sociedades internacionais), 3737. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti RE, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2018;36(10):1953-2041.,275275. Ungera T, Borghib C, Charcharc F, Khanf NA, Poulterh NR, Prabhakarani D, et al. International Society of Hypertension global hypertension practice guidelines. Hypertension. 2020;75(6):1334-57. o estado funcional, a fragilidade e as comorbidades presentes. Dessa forma, o alvo terapêutico deve ter equilíbrio entre os potenciais benefícios e prejuízos com os valores de PA atingidos.

Na maioria dos ensaios clínicos que mostraram benefício do tratamento da PA em pacientes idosos, o alvo para a PAS variou entre 140 e 150 mmHg, em que se observou a maior redução de eventos CV e fatais. 3737. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti RE, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2018;36(10):1953-2041.,332332. Wright JT Jr, Fine LJ, Lackland DT, Ogedegbe G, Dennison Himmelfarb CR. Evidence supporting a systolic blood pressure goal of less than 150 mmHg in patients aged 60 years or older: the minority view. Ann Intern Med. 2014;160(7):499-503. No estudo HYVET, que incluiu pacientes com idade acima de 80 anos ativos e não frágeis, além de redução da PAS > 150 mmHg (média 144 mmHg), evidenciou-se reduções significantes na mortalidade, AVE fatal e também IC. 333333. Beckett N, Peters R, Leonetti G, et al, HYVET Study Group. Subgroup and per-protocol analyses from the Hypertension in the Very Elderly Trial. J Hypertens 2014;32(7):1478–87. Em metanálise e revisão sistemática incluindo nove estudos, os autores demonstraram robusta evidência de que reduções > 150/90 mmHg trazem redução de mortalidade, AVC e eventos cardíacos em idosos. 334334. Weiss J, Freeman M, Low A, Fu R, Kerfoot A, Paynter R, et al. Benefits and harms of intensive blood pressure treatment in adults aged 60 years or older: A systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2017;166(6):419–29. No entanto, recentes ensaios clínicos mostraram evidências de benefícios de metas mais baixas de PA em pacientes idosos. 8787. Williamson JD, Supiano MA, Applegate WB, Berlowitz DR, Campbell RC, Chertow GM, et al. Intensive vs standard blood pressure control and cardiovascular disease outcomes in adults aged ≥75 years: a randomized clinical trial. JAMA. 2016; 315(24):2673–82.,335335. Bavishi C, Bangalore S, Messerli FH. Outcomes of Intensive Blood Pressure Lowering in Older Hypertensive Patients. J Am Coll Cardiol. 2017;69(5):486-93. No subgrupo de indivíduos do estudo SPRINT com mais de 75 anos de idade, 8787. Williamson JD, Supiano MA, Applegate WB, Berlowitz DR, Campbell RC, Chertow GM, et al. Intensive vs standard blood pressure control and cardiovascular disease outcomes in adults aged ≥75 years: a randomized clinical trial. JAMA. 2016; 315(24):2673–82. o grupo de tratamento intensivo que atingiu uma média de PA-alvo de 124/62 mmHg teve uma redução significativa de eventos CV e IC e também de morte por todas as causas quando comparado com a meta menos intensiva, na qual a média alcançada foi 135/67 mmHg. Neste estudo, sugere-se um benefício do tratamento mais intensivo mesmo nos idosos mais frágeis, mas houve maior incidência de quedas e maior ocorrência de prejuízo da função renal no controle mais intensivo. Outro dado relevante no estudo SPRINT é que a medida de PA foi realizada sem supervisão e costuma ser mais baixa do que a convencional. Assim, a meta atingida equivale a valores entre 130-139 mmHg, se comparada com a medida realizada nos estudos anteriores. 321321. Kjeldsen SE, Lund-Johansen P, Nilsson PM, Mancia G. Unattended blood pressure measurements in the systolic blood pressure intervention trial: implications for entry and achieved blood pressure values compared with other trials. Hypertension. 2016;67(5):808–12. Em outra metanálise, Bavish et al. 335335. Bavishi C, Bangalore S, Messerli FH. Outcomes of Intensive Blood Pressure Lowering in Older Hypertensive Patients. J Am Coll Cardiol. 2017;69(5):486-93. demonstraram que o controle de PA mais agressivo em pacientes com idade ≥ 65 anos reduziu mais eventos CV, mas apresenta muitas limitações metodológicas e revelou maior ocorrência de insuficiência renal no grupo de controle mais intensivo.

De maneira geral, a recomendação de metas para pacientes idosos Brazileiros ≥ 60 anos é alcançar valores de acordo com sua condição global (hígidos ou frágeis), conforme o Quadro 6.2 , também constante do Capítulo 14. Em idosos, o correto é tratar metas como individuais, considerando-se a qualidade de vida do paciente, o risco de quedas, a fragilidade, a independência e a presença de comorbidades.

Quadro 6.2
– Metas de tratamento para idosos considerando a condição global e a medida da pressão arterial no consultório.

7. Equipe Multiprofissional

7.1. A Importância da Abordagem Multiprofissional no Controle da Hipertensão

A hipertensão arterial (HA) não controlada continua sendo fator de risco cardiovascular (FRCV) amplamente prevalente no Brazil e no mundo. Diversos estudos nacionais e internacionais demonstraram, de forma consistente, a superioridade do controle da pressão arterial (PA) com a abordagem multiprofissional, comparada com o tratamento convencional, com acréscimo na qualidade da assistência, melhor adesão e sucesso terapêutico, redução de FRCV, morbidade e mortalidade CV. 336336. Community Preventive Services Task F. Team-based care to improve blood pressure control: recommendation of the Community Preventive Services Task Force. Am J Prev Med 2014; 47(1): 100-2.

337. Weinstein E, Rucker LM. Team-based care to improve control of hypertension in an inner city practice. Healthc (Amst). 2016; 4(1):52-6.

338. Mansoor SM, Krass I, Aslani P. Multiprofessional interventions to improve patient adherence to cardiovascular medications. J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2013; 18(1)19-30.

339. Carter BL, Rogers M, Daly J, et al. The potency of team-based care interventions for hypertension: a meta-analysis. Arch Intern Med. 2009; 169(19): 1748-55.

340. Walsh JM, McDonald KM, Shojania KG, Sundaram V, Nayak S, Lewis R, et al. Quality improvement strategies for hypertension management: a systematic review. Med Care. 2006; 44(7): 646-57.
-341341. Potthoff SA, Vonend O. Multidisciplinary Approach in the Treatment of Resistant Hypertension. Curr Hypertens Rep. 2017; 19(1): 9. Cuidados dispensados por equipes e decisões tomadas de forma compartilhada estão associados à redução de custos e a melhores resultados no tratamento da HA. 342342. David G, Gunnarsson C, Saynisch PA, Chawla R, Nigam S.. Do patient-centered medical homes reduce emergency department visits? Health Serv Res. 2015; 50(2):418-39.,343343. Jacob V, Chattopadhyay SK, Thota AB, et al. Economics of Team-based Care in Controlling Blood Pressure: A Community Guide Systematic Review. Am J Prev Med 2015; 49(5): 772-83.

Vários objetivos exigem diferentes estratégias de atuação, entre as quais assistência centrada no paciente, capacidade de integração entre os profissionais, compartilhamento de objetivos e metas e colaboração na tomada de decisões, com a participação do próprio paciente. 344344. Peacock E, Krousel-Wood M. Adherence to Antihypertensive Therapy. Med Clin North Am. 2017; 101(1): 229-45. Um estudo longitudinal Brazileiro, retrospectivo, com o objetivo de avaliar o efeito da intervenção multiprofissional em hipertensos idosos com 80 anos ou mais (n = 71), acompanhados em serviço especializado por um tempo médio de 15,2 anos mostrou a redução dos valores da PA e o aumento das taxas de controle dela, com otimização do tratamento. 345345. Jardim LM, Jardim TV, Souza WK, Barroso de Souza WKS, Pimenta CD, Sousa AL, et al. Multiprofessional Treatment of High Blood Pressure in Very Elderly Patients. Arq Bras Cardiol. 2017; 108(1): 53-9.

Uma revisão sistemática composta por 80 estudos realizados nos Estados Unidos, no período de 1980 a 2012, mostrou a eficácia do atendimento em equipe. Observou-se o aumento de 12% nas taxas de controle da PA, com a redução da mediana da PA sistólica (PAS) de -5,4 mmHg e da PA diastólica (PAD) de -1,8 mmHg, principalmente quando enfermeiros e farmacêuticos compunham a equipe. Tais resultados foram observados em diversas configurações multiprofissionais e em diferentes grupos populacionais norte-americanos. 346346. Proia KK, Thota AB, Njie GJ, Finnie R, Hopkins D, Mukhtar Q, et al. Team-based care and improved blood pressure control: a community guide systematic review. Am J Prev Med. 2014; 47(1):86-99.

Uma equipe multiprofissional forma-se a partir de ações integradas entre todos os seus membros. O que determina essa unidade não é apenas a dimensão espacial, mas principalmente o desenvolvimento de ações conjuntas, em que cada categoria profissional atua como ator independente em ações específicas de sua profissão, porém reconhecendo e associando suas ações aos demais membros da equipe.

A atuação multiprofissional tem sido utilizada com sucesso em serviços de atenção primária 347347. Kuhmmer R, Lazzaretti RK, Guterres CM, Raimundo FV, Leite LE, Delabary TS, et al. Effectiveness of multidisciplinary intervention on blood pressure control in primary health care: a randomized clinical trial. BMC Health Serv Res. 2016;16(1):456. , secundária 336336. Community Preventive Services Task F. Team-based care to improve blood pressure control: recommendation of the Community Preventive Services Task Force. Am J Prev Med 2014; 47(1): 100-2. e terciária 341341. Potthoff SA, Vonend O. Multidisciplinary Approach in the Treatment of Resistant Hypertension. Curr Hypertens Rep. 2017; 19(1): 9. à saúde. O nível de complexidade das ações profissionais pode distanciá-los de uma ação conjunta. Por outro lado, é na promoção da saúde e no nível de atenção primária que as atuações têm maior poder de integração, e o desempenho da equipe concretiza-se de forma efetiva. O trabalho em equipe tem vantagens como incentivar o paciente a replicar seus conhecimentos e atitudes, favorecer ações de pesquisa em serviço e proporcionar crescimento profissional aos membros da equipe e, consequentemente, da instituição. 337337. Weinstein E, Rucker LM. Team-based care to improve control of hypertension in an inner city practice. Healthc (Amst). 2016; 4(1):52-6.,343343. Jacob V, Chattopadhyay SK, Thota AB, et al. Economics of Team-based Care in Controlling Blood Pressure: A Community Guide Systematic Review. Am J Prev Med 2015; 49(5): 772-83.,348348. Strumpf E, Ammi M, Diop M, Laniel JF, Tousignant P. The impact of team-based primary care on health care services utilization and costs: Quebec’s family medicine groups. J Health Econ. 2017;55:76-94.

349. Norouzi Z, Jafarnejad F, Khadivzadeh T, Esmaily H, Headjazi A. Comparison of the effect of standardized patient-based training with team-based learning on the knowledge of midwifery students in providing services to victims of rape. J Educ Health Promot. 2019;8:267.
-350350. Kravetz JD, Walsh RF. Team-Based Hypertension Management to Improve Blood Pressure Control. J Prim Care Community Health 2016;7(4):272-5.

A implementação da abordagem multidisciplinar exige mudanças organizacionais nos níveis de atenção do sistema de saúde, destacando sua importância também com relação a cuidados em home care . 336336. Community Preventive Services Task F. Team-based care to improve blood pressure control: recommendation of the Community Preventive Services Task Force. Am J Prev Med 2014; 47(1): 100-2. A abordagem multidisciplinar da HA classifica-se com grau de recomendação I, nível de evidência A ( Quadro 7.1 ). 351351. Boulware LE, Daumit GL, Frick KD, Minkovitz CS, Lawrence RS, Powe NR. An evidence-based review of patient-centered behavioral interventions for hypertension. Am J Prev Med. 2001; 21(3):221-32. Portanto, a assistência à saúde passa a ter a característica central de um trabalho coletivo e complexo, em que a interdisciplinaridade e a multiprofissionalidade são necessárias. 341341. Potthoff SA, Vonend O. Multidisciplinary Approach in the Treatment of Resistant Hypertension. Curr Hypertens Rep. 2017; 19(1): 9.,347347. Kuhmmer R, Lazzaretti RK, Guterres CM, Raimundo FV, Leite LE, Delabary TS, et al. Effectiveness of multidisciplinary intervention on blood pressure control in primary health care: a randomized clinical trial. BMC Health Serv Res. 2016;16(1):456.,352352. Overwyk KJ, Dehmer SP, Roy K, Maciosek MV, Hong Y, Baker-Goering MM, et al. Modeling the Health and Budgetary Impacts of a Team-based Hypertension Care Intervention That Includes Pharmacists. Med Care. 2019;57(11):882-9. Existem atribuições comuns a todos os membros da equipe e atribuições especificas a cada função (GR: I, NE: A).

Quadro 7.1
– Estratégias de atuação da equipe multiprofissional centradas no paciente

7.2. Formação e Atuação da Equipe

7.2.1. Profissional Médico – Ações Específicas

No nível primário, há a participação do médico generalista e, nos demais níveis, a presença de cardiologista, nefrologista e especialista em hipertensão. As ações específicas do médico são as seguintes: 341341. Potthoff SA, Vonend O. Multidisciplinary Approach in the Treatment of Resistant Hypertension. Curr Hypertens Rep. 2017; 19(1): 9.

  1. • Consulta médica (detalhada no Capítulo 4).

  2. • Responsável por diagnóstico, estratificação de risco e orientação das condutas terapêuticas não farmacológicas e farmacológicas.

  3. • Avaliação clínica dos pacientes, pelo menos, duas vezes por ano.

  4. • Referência e contra referência dentro do sistema de saúde.

Além do médico, a participação de profissionais de diversas áreas da saúde (enfermeiros, farmacêuticos, assistentes sociais, nutricionistas, profissionais de educação física, fisioterapeutas, pedagogos, psicólogos), com formação de equipes multiprofissionais no atendimento de hipertensos, ocorre há várias décadas nos países desenvolvidos. 353353. Tagliacozzo DM, Luskin DB, Lashof JC, Ima K. Nurse intervention and patient behavior: an experimental study. Am J Public Health. 1974; 64(6): 596-603.,354354. Dickey FF, Mattar ME, Chudzik GM. Pharmacist counsling increases drug regimen compliance. Hospitals. 1975; 49(9): 85-6, 88.

7.2.2. Profissional Enfermeiro – Ações Específicas

As ações específicas do enfermeiro são as seguintes:

  1. • Promover o acolhimento dos pacientes, identificando conjuntamente com o usuário os diversos obstáculos e barreiras presentes no cotidiano e incentivar apoio seu enfrentamento.

  2. • Capacitar as pessoas para aumentar seu controle sobre os determinantes que influenciam o autocuidado e, assim, melhorar sua saúde. As habilidades avançadas de comunicação, técnicas de mudança de comportamento, educação do paciente e habilidades de aconselhamento são elementos essenciais que aprimoram os sistemas de saúde e mostram-se necessárias para auxiliar os pacientes com problemas crônicos. 355355. Brazil.Ministério da Saúde. Política Nacional de Educação Permanente em Saúde: o que se tem produzido para o seu fortalecimento. Brasília; 2018. O próprio Ministério da Saúde (MS) destaca que o desenvolvimento de ações referentes à promoção de saúde e à prevenção das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), em especial a HA e o diabetes melito (DM), é um enorme desafio. 356356. Brazil.Ministério da Saúde. Síntese de evidências para políticas de saúde: adesão ao tratamento medicamentoso por pacientes portadores de doenças crônicas. Brazilia; 2018.

  3. • Incentivar o autocuidado.

  4. • Planejar estratégias para promover e avaliar a adesão dos pacientes às condutas prescritas com técnicas educacionais, motivacionais, cognitivas e uso das tecnologias. 344344. Peacock E, Krousel-Wood M. Adherence to Antihypertensive Therapy. Med Clin North Am. 2017; 101(1): 229-45.,357357. Marquez Contreras E, Marquez Rivero S, Rodriguez Garcia E, Ramos LLG, Vilas JCP, Suarez AB, et al. Specific hypertension smartphone application to improve medication adherence in hypertension: a cluster-randomized trial. Curr Med Res Opin. 2019;35(1):167-73.

    358. Hallberg I, Ranerup A, Bengtsson U, et al. Experiences, expectations and challenges of an interactive mobile phone-based system to support self-management of hypertension: patients’ and professionals’ perspectives. Patient Prefer Adherence. 2018 Mar 28;12:467-76.

    359. Hallberg I, Ranerup A, Bengstsson U, Kjellgren K. Supporting the self-management of hypertension: Patients’ experiences of using a mobile phone-based system. J Hum Hypertens. 2016; 30(2):141-6.

    360. Schoenthaler A, de la Calle F, Pitaro M, Lum A, Chaplin W, Mogavero J, et al. A Systems-Level Approach to Improving Medication Adherence in Hypertensive Latinos: a Randomized Control Trial. J Gen Intern Med. 2020; 35(1): 182-9. 2019/10/19. DOI: 10.1007/s11606-019-05419-3.
    -361361. Schoenthaler A, De La Calle F, Barrios-Barrios M, Garcia A, Pitaro M, Lum A, et al. A practice-based randomized controlled trial to improve medication adherence among Latinos with hypertension: study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2015;16:290.

  5. • Promover ações educacionais para o letramento em saúde com os usuários. 344344. Peacock E, Krousel-Wood M. Adherence to Antihypertensive Therapy. Med Clin North Am. 2017; 101(1): 229-45.,362362. Delavar F, Pashaeypoor S, Negarandeh R. The effects of self-management education tailored to health literacy on medication adherence and blood pressure control among elderly people with primary hypertension: A randomized controlled trial. Patient Educ Couns. 2020; 103: 336-42.

  6. • Visitas domiciliares, visando a reforçar a utilização da medicação e colaborar no gerenciar de cuidados e/ou de tecnologia para promover o uso correto, como ajudar o usuário a criar rotinas e hábitos para a tomada da medicação. 363363. Serene Olin S, Kutash K, Pollock M, et al. Developing quality indicators for family support services in community team-based mental health care. Adm Policy Ment Health. 2014; 41: 7-20.,364364. Ranerup A and Hallberg I. Actors and intentions in the development process of a mobile phone platform for self-management of hypertension. Inform Health Soc Care 2015; 40: 299-318.

7.2.2.1. Ações Específicas da Enfermagem na Atenção Primária

As equipes que atuam na atenção básica devem procurar seguir o princípio do “cuidado centrado na pessoa”, no qual o indivíduo é o ator principal das ações de cuidado de forma singularizada. Os profissionais devem ajudar o usuário a desenvolver conhecimentos, aptidões, competências e confiança necessária para gerir e tomar decisões embasadas sobre sua própria saúde de maneira mais efetiva. O cuidado é construído com as pessoas, de acordo com suas necessidades e potencialidades na busca de uma vida independente e plena. Para tanto, o MS publicou a Portaria 2.436, de 21 de setembro de 2017, 365365. Brazil.Ministério da Saúde. Política Nacional de Atenção Básica. Portaria no 2.436, de 21 de setembro de 2017. Brasília;2017. que determina diretrizes para as ações da equipe de enfermagem, como:

  1. • Realizar atenção à saúde aos indivíduos e famílias vinculadas às equipes e, quando indicado ou necessário, no domicílio e/ou nos demais espaços comunitários (escolas, associações entre outras), em todos os ciclos de vida.

  2. • Realizar consulta de enfermagem e procedimentos, solicitar exames complementares e prescrever medicações conforme protocolos, diretrizes clínicas e terapêuticas ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo gestor federal, estadual, municipal ou do Distrito Federal, observadas as disposições legais da profissão.

  3. • Realizar e/ou supervisionar acolhimento com escuta qualificada e classificação de risco, de acordo com protocolos estabelecidos.

  4. • Realizar estratificação de risco e elaborar plano de cuidados para as pessoas que possuem condições crônicas no território, junto aos demais membros da equipe.

  5. • Realizar atividades em grupo e encaminhar, quando necessário, usuários a outros serviços, conforme fluxo estabelecido pela rede local.

  6. • Planejar, gerenciar e avaliar as ações desenvolvidas por técnicos/auxiliares de enfermagem, agente comunitário de saúde (ACS) e agentes de combate a endemias em conjunto com os outros membros da equipe. 365365. Brazil.Ministério da Saúde. Política Nacional de Atenção Básica. Portaria no 2.436, de 21 de setembro de 2017. Brasília;2017.

  7. • Supervisionar as ações do técnico/auxiliar de enfermagem e ACS.

  8. • Implementar e manter atualizados rotinas, protocolos e fluxos relacionados com sua área de competência na Unidade Básica de Saúde.

  9. • Exercer outras atribuições conforme legislação profissional, que sejam de responsabilidade na sua área de atuação.

7.2.3. Profissional Nutricionista – Ações Específicas

Uma recente metanálise 366366. Riegel GR, Ribeiro PAB, Rodrigues MP, et al.Efficacy of nutritional recommendations given by registered dietitians compared to other healthcare providers in reducing arterial blood pressure: Systematic review and meta-analysis. Clin Nutr. 2018; 37(2): 522-31. mostrou que a orientação nutricional é mais efetiva na diminuição da PA quando ser realiza esta por equipe multidisciplinar composta por nutricionista. Na atenção primária, a consulta do nutricionista mostrou ser mais efetiva na melhora da qualidade da dieta. 367367. Mitchell LJ, Ball LE, Ross LJ, et al. Effectiveness of Dietetic Consultations in Primary Health Care: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. J Acad Nutr Diet. 2017; 117(1): 1941-62.

7.2.3.1. Consulta do Nutricionista 367,368

Na consulta com o nutricionista, devem ser contemplados os seguintes pontos:

  1. • Anamnese alimentar com avaliação da rotina de consumo, número de refeições, horários, alimentos ingeridos e quantidades, além da frequência de consumo de alimentos cardioprotetores.

  2. • Avaliação antropométrica: medida de peso e altura, medida da circunferência abdominal e cálculo do índice de massa corporal.

  3. • Prescrição e orientação da dieta com base no diagnóstico médico e exames laboratoriais.

  4. • Acompanhamento das mudanças dietéticas e evolução antropométrica.

  5. • Participação em ações com a população.

7.2.3.2. Ações Coletivas do Nutricionista

As ações devem ser as seguintes:

  1. • A orientação nutricional deve ser centrada nas mudanças de impacto na diminuição da PA: perda de peso, 369369. Riaz H, Khan MS, Siddiqi TJ, Usman MS, Shah N, Goyal A, et al. Association Between Obesity and Cardiovascular Outcomes: A Systematic Review and Meta-analysis of Mendelian Randomization Studies. JAMA Netw Open. 2018; 1(7): e183788.,370370. Dwivedi AK, Dubey P, Cistola DP. Association Between Obesity and Cardiovascular Outcomes: Updated Evidence from Meta-analysis Studies. Curr Cardiol Rep.2020; 22(4):25. aumento do consumo de frutas e vegetais 371371. Zhao CN, Meng X, Li Ya, Li S, Tang GY, Li HB. Fruits for Prevention and Treatment of Cardiovascular Diseases. Nutrients. 2017; 9(6):598.

    372. Mellendick K, Shanahan L, Wideman L, calkins S, Keane S, Lovelady C. et al. Diets Rich in Fruits and Vegetables Are Associated with Lower Cardiovascular Disease Risk in Adolescents. Nutrients. 2018; 10(2):136.
    -373373. Alissa EM. Ferns GA. Dietary fruits and vegetables and cardiovascular diseases risk. Crit Rev Food Sci Nutr. 2017; 57(9):1950-62. e diminuição do consumo de sódio. 374374. Aminde LN, Cobiac LJ, Veerman JL. Potential impact of a modest reduction in salt intake on blood pressure, cardiovascular disease burden and premature mortality: a modelling study. Open Heart. 2019; 6(1): e000943.,375375. He FJ, Tan M, Ma Y, et al. Salt Reduction to Prevent Hypertension and Cardiovascular Disease: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2020; 75: 632-47.

  2. • Atualmente, a utilização de recursos tecnológicos gratuitos na área de nutrição representa um importante recurso de informação em larga escala, e seu uso deve ser incentivado. 376376. Graham GN, Ostrowski M, Sabina AB. Population health-based approaches to utilizing digital technology: a strategy for equity. J Public Health Policy 2016; 37(Suppl 2): 154-66.,377377. Grahame JA. Digital Note-Taking: Discussion of Evidence and Best Practices. J Physician Assist Educ. 2016; 27(1): 47-50.

7.2.4. Profissional de Educação Física – Ações Específicas

O comportamento sedentário (tempo sentado ou vendo TV/celular/computador) e a inatividade física (prática de atividades físicas AF aquém do adequado para a saúde) constituem um importante problema de saúde pública, pois elevam os custos do tratamento e reduzem a expectativa de vida. 378378. Zhao R, Bu W, Chen Y, Chen X. The Dose-Response Associations of Sedentary Time with Chronic Diseases and the Risk for All-Cause Mortality Affected by Different Health Status: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Nutr Health Aging. 2020; 24(1): 63-70.

379. Ozemek C, Lavie CJ. Rognmo O. Global physical activity levels - Need for intervention. Prog Cardiovasc Dis. 2019; 62(2): 102-7.
-380380. de Rezende LF, Rabacow FM, Viscondi JY, Luiz O, Matsudo V. Effect of physical inactivity on major noncommunicable diseases and life expectancy in Brazil. J Phys Act Health. 2015; 12(3): 299-306. Cabe ao profissional de educação física aplicar as recomendações expostas no Capítulo 8 para minimizar esses comportamentos. Nesse sentido, o profissional deve:

  1. • Recomendar a redução do comportamento sedentário nas populações adulta e adolescente.

  2. • Incentivar o cumprimento das recomendações mínimas de atividades físicas (AF) para toda a população por meio de ações coletivas detalhadas a seguir. A prática dessas atividades contribui para reduzir a mortalidade por doenças cardiovasculares, mesmo quando há comportamento sedentário. 381381. Ekelund U, Brown WJ, Steene-Johannessen J, Wang M, Owen N, Powell KE, et al. Do the associations of sedentary behaviour with cardiovascular disease mortality and cancer mortality differ by physical activity level? A systematic review and harmonised meta-analysis of data from 850 060 participants. Br J Sports Med. 2019; 53(14): 886-94.

  3. • Programar, ministrar e supervisionar programas de exercícios físicos (EF), presenciais ou a distância, individuais ou em grupo, adequados às realidades locais e às características específicas de cada pessoa. Convém fazer uso de recursos tecnológicos (celular, internet, games , vídeos etc.) para motivar a participação, controlar a frequência e a intensidade de execução e dar dicas de como aumentar a atividade física regular diária;

  4. • Realizar avaliações pré-participação, indicar a avaliação médica prévia nos casos recomendados e fazer reavaliações regulares para verificar a efetividade da prática e ajustar sua progressão.

7.2.4.1. Ações Coletivas dos Profissionais de Educação Física e Fisioterapia

  1. • Dentro da equipe multiprofissional, deve-se estimular, por meio dos pacientes, dos representantes da comunidade e da sociedade civil, o desenvolvimento de AF comunitárias, visto que as atividades de lazer são benéficas para a manutenção da qualidade de vida na comunidade. 382382. Ferreira T, Cipolotti M, Marques B, Miranda M. A inserção do Profissional de Educação Física nos Núcleos de Apoio a Saúde da Família: visão dos profissionais. Rev Bras Ativ Fís Saúde 2016; 21(3):228-36.

  2. • O profissional de educação física, dentro da equipe, deve demonstrar, por meio de resultados positivos, que a prevenção e o tratamento da HA depende da combinação da redução do comportamento sedentário e do aumento da AF com outros fatores, como uma alimentação saudável e a redução de peso corporal, estresse, consumo de sal e álcool, fumo etc. Além disso, deve incentivar a adesão ao tratamento medicamentoso e à medida frequente da PA, favorecendo melhor controle da doença.

  3. • A criação de Ligas e Associações de portadores de HA é uma estratégia que aumenta a adesão do paciente ao tratamento, e esses profissionais podem participar da equipe de saúde que auxilia essas instituições.

  4. • Atividades pontuais, como Campanhas de Prevenção e Combate à Hipertensão, são estratégias eficientes e importantes para que os pacientes recebam informações de saúde. Os profissionais de educação física e fisioterapia têm atuação importante nesse contexto.

7.3. Ações da Equipe Multiprofissional

Nos níveis primário e secundário de atenção, além do médico, a equipe multiprofissional pode ser composta por enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem, nutricionista, psicólogo, assistente social, profissional de educação física, fisioterapeuta, farmacêutico, musicoterapeuta, funcionários administrativos e agentes comunitários de saúde, não sendo necessária a existência de todos componentes para o início da ação. 383383. Balamurugan A, Adolph S, Faramawi M, George M. Community Team-Based Care for Hypertension Management: A Public-Private Partnership in Rural Arkansas. J Ark Med Soc. 2017; 113(7):150-4.,384384. Sidney S. Team-Based Care: A Step in the Right Direction for Hypertension Control. Am J Prev Med. 2015; 49(5): e81-e82.

Considerando a Política Nacional de Atenção Básica (Portaria 2.436, de 21 de setembro de 2017), a qual define em seu Art. 2 o , “a atenção básica é o conjunto de ações de saúde individuais, familiares e coletivas que envolvem promoção, prevenção, proteção, diagnóstico, tratamento, reabilitação, redução de danos, cuidados paliativos e vigilância em saúde, desenvolvida por meio de práticas de cuidado integrado e gestão qualificada, realizada com equipe multiprofissional e dirigida à população em território definido, sobre as quais as equipes assumem responsabilidade sanitária”. 365365. Brazil.Ministério da Saúde. Política Nacional de Atenção Básica. Portaria no 2.436, de 21 de setembro de 2017. Brasília;2017.

As superposições de funções poderão ser minimizadas pelo estabelecimento de regras claras e pela harmonia entre o grupo. Deve-se considerar que o processo educativo e as mudanças de atitudes são lentas, sendo essenciais para o alcance das metas a uniformização da linguagem e a prática de uma comunicação clara, objetiva e equilibrada. 343343. Jacob V, Chattopadhyay SK, Thota AB, et al. Economics of Team-based Care in Controlling Blood Pressure: A Community Guide Systematic Review. Am J Prev Med 2015; 49(5): 772-83. Os membros da equipe devem atuar de acordo com as especificidades de suas formações, respeitando os limites definidos pelas diretrizes e pelos respectivos conselhos profissionais. Também é importante conhecer a ação individual dos outros membros. 347347. Kuhmmer R, Lazzaretti RK, Guterres CM, Raimundo FV, Leite LE, Delabary TS, et al. Effectiveness of multidisciplinary intervention on blood pressure control in primary health care: a randomized clinical trial. BMC Health Serv Res. 2016;16(1):456.,384384. Sidney S. Team-Based Care: A Step in the Right Direction for Hypertension Control. Am J Prev Med. 2015; 49(5): e81-e82.

A formação de equipes multiprofissionais no atendimento de hipertensos ocorre há várias décadas nos países desenvolvidos. 341341. Potthoff SA, Vonend O. Multidisciplinary Approach in the Treatment of Resistant Hypertension. Curr Hypertens Rep. 2017; 19(1): 9.,348348. Strumpf E, Ammi M, Diop M, Laniel JF, Tousignant P. The impact of team-based primary care on health care services utilization and costs: Quebec’s family medicine groups. J Health Econ. 2017;55:76-94.,350350. Kravetz JD, Walsh RF. Team-Based Hypertension Management to Improve Blood Pressure Control. J Prim Care Community Health 2016;7(4):272-5.,385385. Santschi V, Wuerzner G, Chiolero A, Brurnand B. Team-based care for improving hypertension management among outpatients (TBC-HTA): study protocol for a pragmatic randomized controlled trial. BMC Cardiovasc Disord.2017; 17(1): 39. As ações educativas e terapêuticas podem ser desenvolvidas com grupos de pacientes, seus familiares e a comunidade, considerando que a implementação de qualquer um dos métodos deve respeitar as particularidades sociais e culturais, locais e regionais. Estratégias mais modernas podem envolver mídias sociais e técnicas de educação a distância. 338338. Mansoor SM, Krass I, Aslani P. Multiprofessional interventions to improve patient adherence to cardiovascular medications. J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2013; 18(1)19-30.,351351. Boulware LE, Daumit GL, Frick KD, Minkovitz CS, Lawrence RS, Powe NR. An evidence-based review of patient-centered behavioral interventions for hypertension. Am J Prev Med. 2001; 21(3):221-32.,357357. Marquez Contreras E, Marquez Rivero S, Rodriguez Garcia E, Ramos LLG, Vilas JCP, Suarez AB, et al. Specific hypertension smartphone application to improve medication adherence in hypertension: a cluster-randomized trial. Curr Med Res Opin. 2019;35(1):167-73.,362362. Delavar F, Pashaeypoor S, Negarandeh R. The effects of self-management education tailored to health literacy on medication adherence and blood pressure control among elderly people with primary hypertension: A randomized controlled trial. Patient Educ Couns. 2020; 103: 336-42.,386386. Al-Rubaey MG, Shwaish MI. Impact of hypertension education on treatment compliance among hypertensive patients in Baghdad 2017. J Pak Med Assoc .2019; 69(Suppl 3): S9-S12.,387387. Chen Y, Li X, Jing G, Pan B, Long B, Zhi Tong B, et al. Health education interventions for older adults with hypertension: A systematic review and meta-analysis. Public Health Nurs. 2020 ;37(3): 461-9. Alguns exemplos de estratégias de atuação de equipe multiprofissional centradas no paciente, com evidências de melhor controle da PA, são expressos no Quadro 7.1 .

Em uma recente análise sobre o futuro da HA, Dzau & Balatbat 388388. Dzau VJ, Balatbat CA. Future of Hypertension. Hypertension. 2019;74(3): 450-7. afirmaram que, até os dias atuais, o atendimento ao hipertenso tem sido feito por prestadores de cuidados não alinhados, de modo fragmentado, com informações isoladas, sendo necessárias melhores condições de coordenação e integração entre os prestadores de cuidados, em diferentes locais. Com relação ao futuro, explicam que o controle ou a prevenção da HA dependerão da convergência bem-sucedida e de avanços das ciências tecnológicas e digitais, biotecnológicas e biomédicas, com destaque para a atuação multidisciplinar. 388388. Dzau VJ, Balatbat CA. Future of Hypertension. Hypertension. 2019;74(3): 450-7.

8. Tratamento Não Medicamentoso

8.1. Introdução

Pressão arterial (PA) elevada, tabagismo, obesidade, dieta não saudável e atividade física insuficiente são fatores de risco cardiovasculares (FRCV) estabelecidos e alvos de intervenções para controle da hipertensão arterial (HA). Nos últimos anos, algumas modalidades terapêuticas não convencionais têm sido investigadas, envolvendo adoção de respiração lenta, musicoterapia e espiritualidade. Neste capítulo sobre o tratamento não medicamentoso (TNM), discutem-se as evidências que embasam as condutas recomendadas sobre tabagismo, padrão alimentar, sódio, potássio, laticínios, chocolate e produtos com cacau, vitamina D, suplementos e substitutos, perda de peso, consumo de bebidas alcoólicas, atividade e exercício físicos, respiração lenta, controle de estresse, espiritualidade e religiosidade.

8.2. Tabagismo

O tabagismo persiste como um dos principais FRCV, e o consumo não apenas de cigarro, mas também de charuto, cigarrilha, cachimbo, narguilé e cigarro eletrônico, permanece particularmente elevado em alguns países e associado a risco CV aumentado 400400. Yan R, Li W, Yin L, Wang Y, Bo J; PURE-China Investigators. Cardiovascular Diseases and Risk-Factor Burden in Urban and Rural Communities in High-, Middle-, and Low-Income Regions of China: A Large Community-Based Epidemiological Study. J Am Heart Assoc. 2017;6(2):e004445. (GR: I, NE: A). No Brazil, verificou-se uma tendência decrescente nos últimos 15 anos, mas não uniformemente distribuída 401401. Malta DC, Silva AGD, Machado ÍE, Sá ACMGN, Santos FMD, Prates EJS, Cristo EB. Trends in smoking prevalence in all Brazilian capitals between 2006 and 2017. J Bras Pneumol. 2019;45(5):e20180384. (GR: IIa, NE: B). O tabagismo apresenta potencial considerável de causar dano, como aceleração de processos aterotrombóticos e elevação temporária da PA. O uso de tabaco eleva a PA cerca de 5 a 10 mmHg, em média, 402402. Piper MA, Evans CV, Burda BU, Margolis KL, O’Connor E, Smith N, et al. Screening for High Blood Pressure in Adults: A Systematic Evidence Review for the U.S. Rockville MD:Agency Research and Quality;2014. [Evidence Synthesis No. 121. AHRQ / Publication No. 13-05194-EF-1. ] mas não há estudos mostrando o efeito benéfico da cessação do tabagismo sobre o controle da HA. Independentemente, deve ser enfatizada a cessação, devido ao risco CV e de neoplasias. 403403. Bhatnagar A, Maziak W, Eissenberg T, Ward KD, Thurston G, King BA, et al. Water Pipe (Hookah) Smoking and Cardiovascular Disease Risk: A Scientific Statement from the American Heart Association. Circulation. 2019;139(19):e917-36. Os medicamentos para a cessação (como bupropiona de liberação sustentada, vareniclina, goma de nicotina, pastilha, spray nasal e adesivos) são eficazes para ajudar os fumantes a parar com o tabagismo 404404. Leone FT, Zhang Y, Evers-Casey S, Evins AE, Eakin MN, Fathi J, et al. Initiating Pharmacologic Treatment in Tobacco-Dependent Adults. An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2020;202(2):e5-e31. (GR: IIa, NE: B).

8.3. Padrão Alimentar

Os padrões alimentares considerados saudáveis têm sido associados à redução da PA. A dieta DASH ( Dietary Approaches to Stop Hypertension ) foi capaz de reduzir a PA, sendo o efeito atribuído ao maior consumo de frutas, hortaliças, laticínios com baixo teor de gordura e cereais integrais, além de consumo moderado de oleaginosas e redução no consumo de gorduras, doces e bebidas com açúcar e carnes vermelhas. O efeito hipotensor decorre do padrão de dieta ( Quadro 8.1 ), mais do que de seus componentes individuais – alto teor de potássio, cálcio, magnésio e fibras, com quantidades reduzidas de colesterol e gordura total e saturada 405405. Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E, Vollmer WM, Svetkey LP, Sacks FM, et al. A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure. DASH Collaborative Research Group. N Engl J Med. 1997;336(16):1117–24.,406406. Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, Appel LJ, Bray GA, Harsha D, et al. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. DASH–Sodium Collaborative. Research Group. N Engl J Med. 2001;344:3–10. (GR: I, NE: A). A associação da dieta DASH com restrição de sódio 406406. Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, Appel LJ, Bray GA, Harsha D, et al. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. DASH–Sodium Collaborative. Research Group. N Engl J Med. 2001;344:3–10. resultou em redução na PA sistólica (PAS) de 11,5 mmHg nos indivíduos hipertensos e 7,1 mmHg nos normotensos, em comparação com a dieta com alto teor de sódio. Metanálises de ensaios clínicos randomizados confirmaram o efeito redutor na PA 406406. Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, Appel LJ, Bray GA, Harsha D, et al. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. DASH–Sodium Collaborative. Research Group. N Engl J Med. 2001;344:3–10.,407407. Filippou CD, Tsioufis CP, Thomopoulos CG, Mihas CC, Dimitriadis KS, Sotiropoulou LI, et al. Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet and blood pressure reduction in adults with and without hypertension: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Adv Nutr. 2020;11(5):1150-60. (GR: I, NE: A). Alguns estudos sugerem que a adesão à dieta DASH está associada a menor risco de acidente vascular encefálico (AVE) 408408. Larsson SC, Wallin A, Wolk A. Dietary Approaches to Stop Hypertension diet and incidence of stroke: results from 2 prospective cohorts. Stroke. 2016;47(4):986-90.,409409. Mertens E, Markey O, Geleijnse JM, Lovegrove JA, Gibens DI. Adherence to a healthy diet in relation to cardiovascular incidence and risk markers: evidence from the Caerphilly Prospective Study. Eur J Nutr. 2018;57(3):1245-58. (GR: IIa, NE: B), mortalidade cardiovascular 410410. Soltani S, Arablou T, Jayedi A, Salehi-Abargouei A. Adherence to the dietary approaches to stop hypertension (DASH) diet in relation to all-cause and cause-specific mortality: a systematic review and dose-response meta-analysis of prospective cohort studies. Nutr J. 2020;19(1):37. (GR: I, NE: A) e doença renal 411411. Mozaffari H, Ajabshir S, Alizadeh S. Dietary Approaches to Stop Hypertension and risk of chronic kidney disease: A systematic review and meta-analysis of observational studies. Clin Nutr. 2020;39(7):2035-44. (GR: I, NE: A).

Quadro 8.1
– Exemplo de porções e quantidades de alimentos recomendados em dieta do tipo DASH a serem consumidas diariamente ou por semana por quem dispende cerca de 2.000 kcal/dia

A dieta do Mediterrâneo, assim como a DASH, é rica em frutas, hortaliças e cerais integrais, além de ser pobre em carnes vermelhas. Apresenta teor elevado de gorduras, devido ao consumo de quantidades generosas de azeite de oliva (rico em ácidos graxos monoinsaturados) e inclui o consumo de peixes e oleaginosas, além da ingestão moderada de vinho tinto 412412. Martínez-González MA, Gea A, Ruiz-Canela M. The mediterranean diet and cardiovascular health. Circ Res. 2019;124(5):779-98. (GR: IIa, NE: B). Essa dieta reduz o risco de problemas cardiovasculares 413413. Dinu M, Pagliai G, Casini A, Sofi F. Mediterranean diet and multiple health outcomes: an umbrella review of meta-analyses of observational studies and randomised trials. Eur J Clin Nutr. 2018;72(1):30-43.,414414. Rosato V, Temple NJ, La Vecchia C, Castellan G, Tavani A, Guercio V. Mediterranean diet and cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Eur J Nutr. 2019;58(1):173-91. (GR: IIa, NE: A), mas os efeitos sobre a pressão são modestos 414414. Rosato V, Temple NJ, La Vecchia C, Castellan G, Tavani A, Guercio V. Mediterranean diet and cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Eur J Nutr. 2019;58(1):173-91.

415. Nissensohn M, Román-Viñas B, Sánchez-Villegas A, Piscopo S, Serra-Majem L. The effect of the mediterranean diet on hypertension: a systematic review and meta-analysis. J Nutr Educ Behav. 2016;48(1):42-53.

416. Jennings A, Berendsen AM, de Groot LCPGM, Feskens EJM, Brzozowska A, Sicinska E, et al. Mediterranean-style diet improves systolic blood pressure and arterial stiffness in older adults. Hypertension. 2019;73(3):578-86.
-417417. Domenech M, Roman P, Lapetra J, Garcia de la Corte FJ, Sala-Vila A, de la Torre R, et al. Mediterranean diet reduces 24-hour ambulatory blood pressure, blood glucose, and lipids: one-year randomized, clinical trial. Hypertension. 2014;64(1):69-76. (GR: IIa, NE: B).

8.4. Sódio da Dieta

A ingestão habitual de sódio em todo o mundo foi estimada em 4 g/dia 418418. Fuchs SF. Estudo PREVER: Mudanças de Estilo de Vida. Porto Alegre: Engenho de Idéias; 2011. 47 p. (GR: IIa, NE: B), enquanto a ingestão recomendada para indivíduos hipertensos e para a população em geral é até 2 g/dia 419419. Powles J, Gahimi S, Micha R, Khatibzadeh S, Shi P, Ezzati M, et al. Global, regional and national sodium intake in 1990 and 2010: a systematic analysis of 24h urinary sodium excretion and dietary surveys worldwide. BMJ Open. 2013;3(12):e003733. (GR: I, NE: A). Mais do que depender de adesão individual à restrição de sódio, que diminui a longo prazo, estão em andamento iniciativas governamentais junto à indústria alimentícia para reduzir o teor de sódio dos alimentos. Dados epidemiológicos mostram que a ingestão de sódio se associa diretamente à elevação da PA, e ensaios clínicos randomizados caracterizaram o efeito hipotensor da restrição de sódio. A prova de conceito apoia-se ainda em curva dose-resposta, mostrando que mesmo uma pequena redução no consumo de sódio consegue produzir efeito, que é mais pronunciado em indivíduos hipertensos, em negros e em idosos 420420. World Health Organization. WHO. Guideline: Sodium intake for adults and children. Geneva;2012. (GR: I, NE: A). A restrição na ingestão de sódio para ± 1.800 mg/dia associou-se à redução de 5,4 mmHg na PAS em indivíduos hipertensos 421421. Huang L, Trieu K, Yoshimura S, Neal B, Woodward M, Campbell NRC, et al. Effect of dose and duration of reduction in dietary sodium on blood pressure levels: systematic review and meta-analysis of randomised trial. BMJ. 2020 Feb 24; 368:m315. (GR: I, NE: A). São exemplos de alimentos ricos em sódio: carnes processadas (presunto, mortadela, salsicha, linguiça, salame), bacon , carne-seca, nuggets ; enlatados (extrato de tomate, conserva de milho, de ervilhas), queijos (amarelos: parmesão, provolone, prato), temperos prontos (Arisco , Sazon , molho de soja [ shoyu ], molho inglês, ketchup , mostarda, maionese, extrato concentrado, temperos prontos, amaciantes de carne e sopas desidratadas) e lanches industrializados ( chips , batata frita e salgadinhos). 422422. He FJ, Li J, Macgregor GA. Effect of longer term modest salt reduction on bloodpressure: Cochrane systematic review and meta-analysis of randomised trials. BMJ; 2013;346:f1325. Uma parte da estratégia para reduzir o sal é ler os rótulos nutricionais de todos os alimentos e escolher aqueles com baixo teor de sal (cloreto de sódio) e outras formas de sódio, destacando-se o consumo de vegetais frescos, congelados ou enlatados “sem adição de sal” e o uso de ervas, especiarias e misturas de temperos sem sal para cozinhar e à mesa. Convém cozinhar arroz, macarrão e cereal quente sem sal e escolher alimentos com baixo teor de sódio, preterindo alimentos congelados, pizza, misturas embaladas, sopas ou caldos enlatados e molhos para salada. Sempre que possível, convém lavar os alimentos enlatados, como o atum, para remover o sódio. Alguns tipos de sal de cozinha (sal rosa do Himalaia e sal marinho, entre outros) apresentam o mesmo conteúdo de cloreto de sódio que o sal de cozinha ou o sal grosso.

8.5. Potássio

As dietas com alto teor de sódio geralmente possuem baixo teor de potássio, as quais estão associadas à maior incidência de HA. Vários ensaios clínicos randomizados conduzidos em agregados populacionais testaram a substituição do sal de cozinha à base de cloreto de sódio por apresentações de sal com baixo teor de sódio e elevado de potássio, os quais resultaram em redução da PA 423423. Bernabe-Ortiz A, Sal Y Rosas VG, Ponce-Lucero V, Cárdenas MK, Carrillo-Larco RM, Diez-Canseco F, et al. Effect of salt substitution on community-wide blood pressure and hypertension incidence. Nat Med. 2020;26(3):374-8.

424. Marklund M, Singh G, Greer R, Cudhea F, Matsushita K, Micha R, Brady T, et al. Estimated population wide benefits and risks in China of lowering sodium through potassium enriched salt substitution: modelling study. BMJ. 2020;369:m824.

425. Binia A, Jaeger J, Hu Y, Singh A, Zimmermann D. Daily potassium intake and sodium-to-potassium ratio in the reduction of blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Hypertens. 2015; 33(8):1509-20.

426. China Salt Substitute Study Collaborative Group. Salt substitution: a low-cost strategy for blood pressure control among rural Chinese. A randomized, controlled trial. J Hypertens. 2007; 25(10):2011-8.

427. Zhou B, Wang HL, Wang WL, Wu XM, Fu LY, Shi JP. Long-term effects of salt substitution on blood pressure in a rural north Chinese population. J Hum Hypertens. 2013; 27(7):427-33.
-428428. Peng Y-G, Li W, Wen X-X, Li Y, Hu J-H, Zhao L-C. Effects of salt substitutes on blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr. 2014;100(6):1448-54. (GR: I, NE: A). A magnitude do efeito sobre a pressão varia com o consumo de sódio na dieta e a extensão da substituição para fontes alternativas de alimentação dos habitantes daquela população. Uma metanálise prévia 428428. Peng Y-G, Li W, Wen X-X, Li Y, Hu J-H, Zhao L-C. Effects of salt substitutes on blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr. 2014;100(6):1448-54. (GR: I, NE: A) teve efeito confirmado para substituição a curto e longo prazos em indivíduos adultos e idosos, embora o efeito hipotensor pareça ser mais pronunciado em indivíduos hipertensos, com uma diferença média resumida, com relação ao grupo controle, de -8,87 mmHg (IC95%: -11,19 a -6,55) na PAS e -4,04 mmHg (IC95%: -5,70 a -2,39) na PA diastólica (PAD) 4242. Jafarnejad S, Mirzaei H, Clark CCT, Taghizadeh M, Ebrahimzadeh. The hypotensive effect of salt substitutes in stage 2 hypertension: a systematic review and meta-analysis. BMC Cardiovasc Disord. 2020;20(98):1-15. (GR: I, NE: A). Uma metanálise de intervenções com restrição de sódio mostrou que seis estudos com dois meses a três anos com alta qualidade que utilizaram substitutos do sal (cloreto de potássio em substituição ao cloreto de sódio variando de 25% a 50%) reduziram significativamente a PAS (-5,7 mmHg; IC95% -8,5 a -2,8) e a PAD (-2,0 mmHg; IC95% -3,5 a -0,4) na China 429429. Jin A, Xie W, Wu Y. Effect of salt reduction interventions in lowering blood pressure in Chinese populations: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ Open. 2020;10(2):e032941. (GR: I, NE: A). São alimentos ricos em potássio: damasco, abacate, melão, leite desnatado, iogurte desnatado, folhas verdes, peixes (linguado e atum), feijão, laranja, ervilha, ameixa, espinafre, tomate e uva-passa.

8.6. Laticínios

Os laticínios representam um grupo heterogêneo de alimentos, e seu impacto sobre a saúde deve ser avaliado considerando todos os seus componentes. Apesar de serem ricos em ácidos graxos saturados (na versão integral), podem conter constituintes com potencial efeito benéfico, como a proteína do soro do leite ( whey protein ), os fosfolipídios da membrana dos glóbulos de gordura, o cálcio, o magnésio, o potássio, os probióticos e as vitaminas K 1 e K 2 . 430430. Thorning TK, Bertram HC, Bonjour JP, de Groot L, Dupont D, Feeney R, et al. Whole dairy matrix or single nutrients in assessment of health effects: current evidence and knowledge gaps. Am J Clin Nutr. 2017;105(5):1033-45.,431431. Mozaffarian D, Wu JHY. Flavonoids, dairy foods, and cardiovascular and metabolic health: a review of emerging biologic pathways. Circ Res. 2018;122(2):369-84. (GR: IIa, NE: B). Estudos de coorte sugerem que o consumo de laticínios apresenta associação inversa ao risco de doenças CV 432432. Dehghan M, Mente A, Rangarajan S, Sheridan P, Mohan V, Igbal R, et al. Association of dairy intake with cardiovascular disease and mortality in 21 countries from five continents (PURE): a prospective cohort study. Lancet. 2018;392(10161):2288-97,433433. Buendia JR, Li Y, Hu FB, Cabral HJ, Bradlee ML, Quatromoni PA, et al. Regular yougurt intake and risk of cardiovascular disease among hypertensive adults. Am J Hypertens. 2018;31(5):557-65. (GR: IIa, NE: B). Alguns ensaios clínicos randomizados sugerem efeito hipotensor modesto, em especial, os realizados com laticínios pobres em gordura 434434. Machin DR, Park W, Alkatan M, Mouton M, Tanaka H. Hypotensive effects of solitary addition of conventional nonfat dairy products to the routine diet: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr. 2014;100(1):80-7.,435435. Rietsema S, Eelderink C, Joustra ML, van Vliet IMY, van Londen M, Corpeleijn E, et al. Effect of high compared with low dairy intake on blood pressure in overweight middle-aged adults: results of a randomized crossover intervention study. Am J Clin Nutr. 2019;110(2):340-8. (GR: IIa, NE: A) e com proteínas do leite 436436. Hidayat K, Du HZ, Yang J, Chen GC, Zhang Z, Lin ZN, Qin LQ. Effects of milk proteins on blood pressure: a meta-analysis of randomized control trials. Hypertens Res. 2017;40(3):264-70. (GR: IIa, NE: B). Cabe ressaltar que as diretrizes alimentares preconizam consumo de laticínios com baixo teor de gorduras 437437. Brazil.Ministério da Saúde. Guia Alimentar Para a População Brazileira. 2ª ed. Brasília; 2014.,438438. Dietary Guidelines Advisory Committee. Scientific Report of the 2015 Dietary Guidelines Advisory Committee: Advisory Report to the Secretary of Health and Human Services and the Secretary of Agriculture. U.S. Department of Agriculture, Agricultural Research Service, Washington(DC);2015. (GR: IIa, NE: B).

8.7. Chocolate e Produtos com Cacau

Uma metanálise de dez ensaios clínicos randomizados (n = 297) identificou a redução de 4,5 mmHg (IC 95%: 3,3 a 5,9) e 2,5 mmHg (IC 95%: 1,2 a 3,9) nas pressões sistólica e diastólica, respectivamente, com o consumo aumentado de produtos com cacau. Os estudos foram muito heterogêneos e as intervenções, variadas 439439. Desch S, Schmidt J, Kobler D, Sonnabend M, Eitel I, Sareban M, et al. Effect of cocoa products on blood pressure: systematic review and meta-analysis. Am J Hypertens. 2010;23(1):97-103. (GR: IIa, NE: A). Observaram-se resultados similares, mas de menor magnitude, em uma metanálise mais recente 440440. Ried K, Fakler P, Stocks NP, and Cochrane Hypertension Group National Institute of Integrative Medicine. Effect of cocoa on blood pressure. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Apr 25;4(4):CD008893. (GR: IIa, NE: A). Dois aspectos merecem destaque, embora o número de estudos seja maior na metanálise mais recente. Um foi que persistiu a heterogeneidade entre os trials , com quantias variáveis de flavonóis. O segundo aspecto é que o consumo de chocolate ou produtos do cacau acrescenta calorias à dieta, que precisam ser equilibrados com algum grau de restrição alimentar.

8.8. Café e Produtos com Cafeína

O café, além de ser rico em cafeína ( Quadro 8.2 ), possui compostos bioativos como polifenóis, em especial os ácidos clorogênicos, o magnésio e o potássio, que podem favorecer a redução da PA. 441441. Mesas AE, Leon-Munoz LM, Rodriguez-Artalejo F, Lopez-Garcia E. The effect of coffee on blood pressure and cardiovascular disease in hypertensive individuals: a systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr. 2011;94(4):1113-26. A cafeína é capaz de elevar agudamente a PA, por mais de três horas, mas o consumo regular leva à tolerância. 442442. van Dam RM, Hu FB, Willett WC. Coffee, caffeine, and health. N Engl J Med. 2020; 383(4):369-78. A ingestão de café a longo prazo não tem sido associada a maior incidência de HA. 443443. D´Elia L, La Fata E, Galletti F, Scalfi L, Strazzullo P. Coffee consumption and risk of hypertension: a dose-response meta-analysis of prospective studies. Eur J Nutr. 2019; 58(1):271-80. Pelo contrário, as metanálises de estudos de coorte mostram que o consumo de café se associou a um efeito discreto de redução no risco de hipertensão 443443. D´Elia L, La Fata E, Galletti F, Scalfi L, Strazzullo P. Coffee consumption and risk of hypertension: a dose-response meta-analysis of prospective studies. Eur J Nutr. 2019; 58(1):271-80.,444444. Grosso G, Micek A, Godos J, Pajak A, Sciacca S, Bes-Rastrollo M, Galvano F, Martinez-Gonzalez MA. Long-Term Coffee Consumption Is Associated with Decreased Incidence of New-Onset Hypertension: A Dose-Response Meta-Analysis. Nutrients. 2017;9(8):890. (GR: IIb, NE: B). Na falta de evidências experimentais robustas, recomenda-se que o consumo de café não exceda quantidades baixas a moderadas (≤ 200 mg de cafeína) (GR: IIa, NE: B).

Quadro 8.2
– Conteúdo de cafeína em bebidas cafeinadas

8.9. Vitamina D

Apesar de alguns estudos observacionais sugerirem que a deficiência de vitamina D está associada à elevação da pressão ou à maior incidência de hipertensão 445445. Ke L, Mason RS, Mpofu E, Vingren JL, Li Y, Graubard BI, et al. Hypertension and other cardiovascular risk factors are associated with vitamin D deficiency in an urban Chinese population: a short report. J Steroid Biochem Mol Biol. 2017;173:286-91.,446446. Zhang D, Cheng C, Wang Y, Sun H, Yu S, Xue Y, et al. Effect of vitamin D on blood pressure and hypertension in the general population: an update meta-analysis of cohort studies and randomized controlled trials. Prev Chronic Dis. 2020;17:E03. (GR: IIb, NE:A), os estudos com suplementação de vitamina D apresentam resultados inconsistentes 447447. Pilz S, Gaksch M, Kienreich K, Grubler M, Verheyen N, Fahrleitner-Pammer A, et al. Effects of vitamin D on blood pressure and cardiovascular risk factors: a randomized controlled trial. Hypertension. 2015;65(6):1195-201.

448. Arora P, Song Y, Dusek J, Plotnikoff G, Sabatine MS, Cheng S, et al. Vitamin D therapy in individuals with prehypertension or hypertension: the DAYLIGHT trial. Circulation. 2015;131(3):254-62.
-449449. Shu L, Huang K. Effect of vitamin D supplementation on blood pressure parameters in patients with vitamin D deficiency: a systematic review and meta-analysis. J Am Soc Hypertens. 2018;12(7):488-96. (GR: IIb, NE: A). Portanto, o papel da vitamina D no controle da pressão ainda não está estabelecido.

8.10. Suplementos e Substitutos

Além da redução de sódio nos alimentos processados, dispõem-se de alternativas para minimizar o efeito deletério do sódio e, ao mesmo tempo, propiciar benefício do potássio. Realizou-se um ensaio clínico randomizado em indivíduos chineses com doença cardiovascular prévia ou PAS superior a 160 mmHg, que receberam aleatoriamente uma combinação de 65% de cloreto de sódio, 25% de cloreto de potássio e 10% de sulfato de magnésio ou sal de cozinha com 100% de cloreto de sódio. A intervenção resultou em uma redução média de 3,7 mmHg (1,6 a 5,9) na pressão sistólica, a qual alcançou o efeito máximo em 12 meses, diminuindo 5,4 mmHg (2,3 a 8,5) 426426. China Salt Substitute Study Collaborative Group. Salt substitution: a low-cost strategy for blood pressure control among rural Chinese. A randomized, controlled trial. J Hypertens. 2007; 25(10):2011-8. (GR: IIa, NE: B). Um ensaio clínico randomizado conduzido em indivíduos hipertensos e suas famílias detectou resultados similares, mas de menor magnitude, após 36 meses 2828. Nilson EAF, Andrade RCS, Brito DA, Oliveira ML. Custos atribuíveis à obesidade, hipertensão e diabetes no Sistema Único de Saúde em 2018. Rev Panam Salud Publica. 2020;44:e32. (GR: I, NE: A).

Apesar de a suplementação de cálcio poder exercer um efeito discreto na prevenção de hipertensão 450450. Cormick G, Ciapponi A, Cafferata ML, Belizán JM. Calcium Supplementation for Prevention of Primary Hypertension. Cochrane Database Syst Rev.2015;(6):CD010037. (GR: IIa, NE: B), não está estabelecido seu papel no tratamento. Uma metanálise de 12 ensaios clínicos randomizados identificou que o uso de multivitaminas e multiminerais foi capaz de reduzir a PA em indivíduos com doenças crônicas. Em uma análise de subgrupo de 58 indivíduos hipertensos, houve a redução de 7,98 mmHg (14,95 a 1,02) na PAS, mas, para PAD, a significância foi limítrofe 451451. Li K, Liu C, Kuang X, Deng Q, Zhao F, Li D. Effects of Multivitamin and Multimineral Supplementation on Blood Pressure: A Meta-Analysis of 12 Randomized Controlled Trials. Nutrients. 2018;10(8):1018. (GR: IIa, NE: B).

8.11. Perda de Peso

Foi bem registrado o efeito hipertensor do ganho de peso. Há uma relação praticamente linear entre PA e índices de obesidade. A adiposidade corporal excessiva, especialmente a visceral, é um fator de risco importante para a elevação da PA, que pode ser responsável por 65 a 75% dos casos de HA. 452452. Hall JE, do Carmo JM, da Silva AA, Wang Z, Hall ME. Obesity, kidney dysfunction and hypertension: mechanistic links. Nat Rev Nephrol. 2019;15(6):367-85. A perda ponderal reduz a PA, mesmo sem alcançar o peso corporal desejável. Em uma metanálise incluindo 25 estudos, a perda ponderal de 5,1 kg reduziu, em média, a PAS em 4,4 mmHg e a PAD em 3,6 mmHg 453453. Neter JE, Stam BE, Kok FJ, Grobbee DE, Geleijnse JM. Influence of weight reduction on blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Hypertension. 2003;42(5):878–84. (GR: I, NE: A). Para indivíduos com sobrepeso ou obesidade, a perda ponderal é uma recomendação essencial no tratamento da HA. A avaliação da adiposidade corporal não deve ser limitada à análise do índice de massa corporal (IMC), mas, sim, incluir parâmetros de adiposidade corporal central, como a circunferência da cintura (CC). O ideal é alcançar e manter um peso corporal saudável, representado pelo IMC (kg/m 22. Anderson AH. Yang W, Townsend RR, Pan Q, Chertow GM, Kusek JW, et al. Time-updated systolic blood pressure and the progression of chronic kidney disease: a cohort study. Ann. Intern. Med. 2015; 162(4): 258-65. ) < 25 em adultos (GR: I, NE: A) e, segundo o Ministério da Saúde, IMC entre 22 e < 27 em idosos, e CC (cm) < 90 em homens e < 80 em mulheres. As evidências de uma metanálise com dados de participantes em quatro continentes mostraram que, para cada cinco unidades acima de um IMC > 25, o risco de morte prematura aumentou cerca de 31%, assim como o risco de 49% para mortalidade cardiovascular 454454. Global BMI Mortality Collaboration, Di Angelantonio E, Bhupathiraju ShN, Wormser D, Gao P, Kaptoge S, Berrington de Gonzalez A, et al. Body-mass index and all-cause mortality: individual-participant-data meta-analysis of 239 prospective studies in four continents. Lancet. 2016;388(10046):776-86. (GR: IIa, NE: B).

8.12. Consumo de Bebidas Alcoólicas

Há relação linear entre consumo de bebidas alcoólicas e PA, e o consumo abusivo está associado a maior prevalência de HA. Um metanálise recente, incluindo 36 ensaios clínicos randomizados e 2.865 participantes, detectou que, em indivíduos que bebiam até dois drinques por dia, a redução no consumo de bebidas alcoólicas não se associou à redução significativa da PA. Contudo, em indivíduos que bebiam mais do que dois drinques por dia, a redução no consumo de bebidas alcoólicas associou-se à maior redução da PA, cerca de 5,5 mmHg (6,70 a 4,30) na PAS e 3,97 (4,70 a 3,25) na PAD. Essa redução foi mais pronunciada naqueles que bebiam seis drinques ou mais por dia e reduziram a ingestão em cerca de 50% 1515. Roerecke M, Kaczorowski J, Tobe SW, Gmel G, Hasan OSM, Rehm J. The effect of a reduction in alcohol consumption on blood pressure: a systematic review and meta-analysis. Lancet Public Health. 2017;2(2):e108–e120. (GR: IIa, NE: B). Entre indivíduos que consomem bebidas alcoólicas, a ingestão não deve ultrapassar 30 g de álcool/dia, ou seja, uma garrafa de cerveja (5% de álcool, 600 mL), ou duas taças de vinho (12% de álcool, 250 mL) ou uma dose (42% de álcool, 60 mL) de destilados (uísque, vodca, aguardente). Esse limiar deve ser reduzido à metade para homens com baixo peso, mulheres, indivíduos com sobrepeso e/ou triglicerídeos elevados. Indivíduos abstêmios não devem ser induzidos a consumir bebidas alcoólicas. 1515. Roerecke M, Kaczorowski J, Tobe SW, Gmel G, Hasan OSM, Rehm J. The effect of a reduction in alcohol consumption on blood pressure: a systematic review and meta-analysis. Lancet Public Health. 2017;2(2):e108–e120.

8.13. Atividade Física e Exercício Físico

A atividade física (AF) refere-se a qualquer movimento corporal que aumente o gasto energético acima daquele em repouso, como locomoção e atividades laborais, domésticas e de lazer. O exercício físico (EF), por sua vez, refere-se à AF estruturada, organizada e com objetivo específico, como melhorar a saúde e/ou a aptidão física. 455455. Caspersen CJ, Powell KE, Christenson GM. Physical activity, exercise, and physical fitness: definitions and distinctions for health-related research. Public Health Rep. 1985;100(2):126-31. O comportamento sedentário é o tempo gasto em atividades de baixo dispêndio energético (≤ 1,5 MET), como aquelas executadas na posição sentada, reclinada ou deitada (assistir à TV, utilizar o computador, jogar videogame ou trabalhar). 456456. US Department of Health and Human Services. Physical Activity Guidelines for Americans 2018. [Cited in 2020 Apr 12] Available at: https://health.gov/sites/default/files/201909/Physical_Activity_Guidelines_2nd_edition.pdf .
https://health.gov/sites/default/files/2...
A redução do tempo sedentário, mesmo que por curto período de tempo, diminui o risco de mortalidade 457457. Ekelund U, Steene-Johannessen J, Brown WJ. Does physical activity attenuate, or even eliminate, the detrimental association of sitting time with mortality? A harmonized meta-analysis of data from more than 1 million men and women. Lancet. 2016;388(10051):1302-10. (GR: IIb, NE: B).

A prática regular de AF diminui a incidência de HA. 458458. Liu X, Zhang D, Liu Y, Sun X, Han C, Wang B, et al. Dose-response associations between physical activity and incident hypertension: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. Hypertension. 2017; 69(5):813-20. Além disso, os hipertensos que alcançam as recomendações de prática de AF para a saúde apresentam uma redução de 27 a 50% no risco de mortalidade, mas níveis menores também apresentam efeito benéfico 5353. Leitzmann MF, Park Y, Blair A, Ballard-Barbash R, Mouw T, Hollenbeck AR, et al. Physical activity recommendations and decreased risk of mortality. Arch Intern Med. 2007;167(22):2453-60. (GR: I, NE: A). No tratamento da HA, benefícios adicionais podem ser obtidos com EF estruturados, realizando-se o treinamento aeróbico complementado pelo resistido. O treinamento aeróbico possui comprovado efeito reduzindo a PA de consultório e ambulatorial, enquanto os treinamentos resistidos dinâmico e isométrico de handgrip (preensão manual) reduzem a PA de consultório, mas não há evidências de diminuição da PA ambulatorial. 459459. Cao L, Li X, Yan P, Wang X, Li M, Li R, et al. The effectiveness of aerobic exercise for hypertensive population: A systematic review and meta-analysis. J Clin Hypertens. 2019;21(7):868-76. O Quadro 8.3 apresenta a magnitude do efeito desses treinamentos (GR: I, NE: A). 459459. Cao L, Li X, Yan P, Wang X, Li M, Li R, et al. The effectiveness of aerobic exercise for hypertensive population: A systematic review and meta-analysis. J Clin Hypertens. 2019;21(7):868-76.

460. MacDonald HV, Johnson BT, Huedo-Medina TB, Livingston J, Forsyth KC, Kraemer WJ, et al. Dynamic Resistance Training as Stand- Alone Antihypertensive Lifestyle Therapy: A Meta-Analysis. J Am Heart Assoc. 2016;5(10): e003231.
-461461. Jin YZ, Yan S, Yuan WX. Effect of isometric handgrip on resting blood pressure in adults: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Sports Med Phys Fitness. 2017;57(1-2):154-60.

Quadro 8.3
– Magnitude de redução da pressão arterial de indivíduos hipertensos com o treinamento físico

Outras modalidades de treinamento, como o realizado em meio líquido, 462462. Igarashi Y, Nogami Y. The effects of regular aquatic exercise on blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Prev Cardiol. 2018;25(2):190-9. a ioga, 463463. Cramer H, Langhorst J, Dobos G, Lauche R. Yoga for metabolic syndrome: a systematic review and meta-analysis. Eur J Prev Cardiol. 2016;23(18):1982-93. o tai chi chuan 464464. Zhong D, Li J, Yang H, Li Y, Huang Y, Xiao Q, et al. Tai Chi for Essential Hypertension: a Systematic Review of Randomized Controlled Trials. Curr Hypertens Rep. 2020;22(3):25. e o treinamento intervalado de alta intensidade, 465465. Costa EC, Hay JL, Kehler DS, Boreskie KF, Arora RC, Umpierre D, et al. Effects of High-Intensity Interval Training Versus Moderate- Intensity Continuous Training on Blood Pressure in Adults with Pre- to Established Hypertension: a Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Trials. Sports Med. 2018;48(9):2127-42. entre outros, também parecem reduzir a PA de consultório de hipertensos. No entanto, não há evidência documentada de efeitos sobre a pressão ambulatorial nem de seus potenciais riscos, de modo que eles ainda não são recomendados. O Quadro 8.4 apresenta as recomendações de prática de atividade física e exercício.

Quadro 8.4
– Recomendações de prática de atividade física e exercício físico.

Para a prescrição de AF e EF leves a moderados em indivíduos sem doença cardíaca, cerebrovascular ou renal, pode-se prescindir de uma avaliação médica prévia. Caso surjam sintomas durante a prática, deve-se interromper a atividade e procurar o médico. Indivíduos hipertensos com comorbidades, sintomas ou que pretendem fazer atividades de alta intensidade ou competitivas devem se submeter à avaliação médica prévia. 466466. Riebe D, Franklin BA, Thompson PD, Garber CE, Whitfield GP, Magal M, Pescatello LS. Updating ACSM’s Recommendations for Exercise Preparticipation Health Screening. Med Sci Sports Exerc. 2015;47(11):2473-9. Recomenda-se o teste ergométrico para avaliar a aptidão física e prescrever exercícios físicos, 467467. Meneguelo RS et al. III Diretrizes da Sociedade Brazileira de Cardiologia sobre Teste Ergométrico. Arq Bras Cardiol. 2010;95(5, supl.1):1-26. o que possibilita avaliar a resposta da PA ao esforço e confirmar a presença de doença coronariana nos indivíduos sintomáticos ou com múltiplo fatores de risco. A sessão de treinamento não deve ser realizada se a PA estiver acima de 160/105 mmHg, e recomenda-se medir a PA durante o exercício aeróbico em hipertensos hiper-reativos e diminuir a intensidade se ela estiver acima de 180/105 mmHg (GR: IIa, NE: C).

8.14. Respiração Lenta

A respiração lenta ou guiada requer redução da frequência respiratória para menos de 6 a 10 respirações/minuto durante 15-20 minutos/dia para promover a redução na PA casual. O ensaios clínicos randomizados utilizando respiração lenta guiada ( device guided breathing; Resperate device ® ), analisados em metanálise prévia, não resultaram em redução significativa de PA após a exclusão de cinco estudos nos quais a indústria do equipamento estava envolvida. 468468. Mahtani KR, Nunan D, Heneghan CJ. Device-guided breathing exercises in the control of human blood pressure: systematic review and meta-analysis. J Hypertens. 2012; 30(5):852-60. Uma metanálise recente, agregando seis trials de exercícios de respiração lenta voluntária em comparação com a respiração natural, detectou uma redução de 6,36 mmHg (IC95%: 10,32 a 2,39) na PAS e 6,39 mmHg (IC95%: 7,30 a 5,49) na PAD, em comparação aos controles, em ensaios clínicos randomizados com até seis meses de duração. 469469. Zou Y, Zhao X, Hou YY, Liu T, Wu Q, Huang YH, et al. Meta-Analysis of Effects of Voluntary Slow Breathing Exercises for Control of Heart Rate and Blood Pressure in Patients with Cardiovascular Diseases. Am J Cardiol. 2017;120(1):148–53. As evidências existentes demonstram que, a curto prazo, exercícios voluntários de respiração lenta podem reduzir a PAS e a PAD de pacientes com HA portadores de doença CV (GR: IIa, NE: A). Um ensaio clínico, realizado com um número reduzido de participantes, mostrou que a respiração lenta reduz a pressão em repouso de indivíduos com HA isolada, além das respostas aos exercícios estáticos e dinâmicos 470470. Ubolsakka-Jones C, Tongdee P, Jones DA. The effects of slow loaded breathing training on exercise blood pressure in isolated systolic hypertension. Physiother Res Int. 2019;24(4):e1785. (GR: IIb, NE: B).

A associação de audição musical à respiração profunda, em comparação com ouvir música, apenas não resultou em redução estatisticamente significativa de PA. Participantes de ambos os grupos de intervenção obtiveram redução clinicamente significativa de PA 471471. Kow FP, Adlina B, Sivasangari S, Punithavathi N, Ng KK, Ang AH, et al. The impact of music guided deep breathing exercise on blood pressure control - A participant blinded randomised controlled study. Med J Malaysia. 2018;73(4):233–8. (GR: IIb, NE: B).

8.15. Controle de Estresse

De modo geral, as técnicas usadas no manejo de estresse não apresentam evidências robustas de eficácia, sejam terapias comportamentais, meditação transcendental (GR: IIb, NE: B), outras técnicas de meditação (GR: III, NE: C), ioga (GR: III, NE: C), terapias de relaxamento (GR: III, NE: C) e abordagens de biofeedback (GR: IIb, NE: B). Entre os procedimentos, a respiração lenta guiada apresentou mais evidências do que as disponíveis para acupuntura (GR: III, NE B). As indicações clínicas mostram apenas tendência à redução da PA, sejam usadas separadamente ou em conjunto 472472. Brook RD, Appel LJ, Rubenfire M, Ogedegbe G, Bisognano JD, Elliott WJ, et al. Beyond medications and diet: alternative approaches to lowering blood pressure: a scientific statement from the American Heart Association. Hypertension. 2013;61(6):1360-83. (GR: IIa, NE: B). Em duas metanálises, a musicoterapia se associou à redução significativa da PAS, 473473. Bradt J, Dileo C, Potvin N. Music for stress and anxiety reduction in coronary heart disease patients. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013,12:CD006577.,474474. Do Amaral MAS, Neto MG, de Queiroz JG, Martins-Filho PRS, Saquetto M B, Carvalho VO. Effect of music therapy on blood pressure of individuals with hypertension: A systematic review and Meta-analysis. Int J Cardiol. 2016;214:461–4. enquanto em outra foi observada apenas tendência à redução da PA 475475. Kühlmann AYR, Etnel JRG, Roos-Hesselink JW, Jeekel J, Bogers AJJC, Takkenberg JJM. Systematic review and meta-analysis of music interventions in hypertension treatment: a quest for answers. BMC Cardiovasc Disord. 2016;16:69. (GR: IIb; NE: A).

A meditação pode ser entendida como a experiência de esvaziar a mente, tornando-a livre de pensamentos; a prática de focar a concentração em um único objeto até conscientizar-se do objeto; a contemplação de um aspecto da realidade; ou ainda desenvolver determinada qualidade mental ou mesmo comportamental. 476476. Maynard BR, Solis MR, Miller VL, Brendel KE. Mindfulness-based interventions for improving cognition, academic achievement, behavior, and socioemotional functioning of primary and secondary school students. Campbell Systematic Reviews; 2017 https://doi.org/10.4073/CSR.2017.5
https://doi.org/10.4073/CSR.2017.5...
,477477. Goyal M, Singh S, Sibinga EMS, Gould NF, Rowland-Seymour A, Sharma R, et al. Meditation Programs for Psychological Stress and Well-being A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Intern Med. 2014;174(3):357-68. Uma revisão sistemática mostrou que a meditação transcendental reduziu em cerca de 4 mmHg a PAS e 2 mmHg a PAD 478478. Ooi SL, Giovino M, Pak SC. Transcendental meditation for lowering blood pressure: An overview of systematic reviews and meta-analyses. Complement Ther Med. 2017;34:26-34.83. (GR: IIb, NE: B). Contudo, os mecanismos pelos quais a meditação reduz a PA não foram completamente elucidados, e apontaram-se limitações metodológicas nesses estudos. 479479. GN, Lange RA, Bairey-Merz CN, Davidson RJ, Jamerson K, Mehta PK, et al; American Heart Association Council on Clinical Cardiology; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; and Council on Hypertension. Meditation and Cardiovascular Risk Reduction: A Scientific Statement From the American Heart Association. J Am Heart Assoc. 2017;6(10):e002218.

8.16. Espiritualidade e Religiosidade

A espiritualidade está associada aos aspectos físicos, psicológicos e sociais, o que possibilita a visão integral do ser humano, colocando-o no centro da atenção e do tratamento 480480. Steinhauser KE, Fitchett G, Handzo GF, Johnson KS, Koenig HG, Pargament KI, et al. State of the Science of Spirituality and Palliative Care Research Part I: Definitions, Measurement, and Outcomes. J Pain Symptom Manag. 2017;54(3):428-40. (GR: IIb, NE:C). Pode ser considerada como um conjunto de valores morais, mentais e emocionais que norteiam pensamentos, comportamentos e atitudes 33. Précoma DB, Oliveira GMM, Simão AF, Dutra OP, Coelho OR, Izar MCO, et al. Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brazileira de Cardiologia – 2019. Arq Bras Cardiol. 2019; 113(4):787-891.,481481. Lucchese FA, Koenig HG. Religion, spirituality and cardiovascular disease: research, clinical implications, and opportunities in Brazil. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2013;28(1):103-28. (GR: I, NE: B). Diferencia-se de religião, entendida como sistema organizado de crenças, práticas e símbolos destinados a facilitar a proximidade com o transcendente ou o Divino 33. Précoma DB, Oliveira GMM, Simão AF, Dutra OP, Coelho OR, Izar MCO, et al. Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brazileira de Cardiologia – 2019. Arq Bras Cardiol. 2019; 113(4):787-891.,481481. Lucchese FA, Koenig HG. Religion, spirituality and cardiovascular disease: research, clinical implications, and opportunities in Brazil. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2013;28(1):103-28. (GR: I, NE: B).

Estudos sugerem a associação entre índices de espiritualidade ou religiosidade (E/R) e taxas de mortalidade por todas as causas, mortalidade CV e câncer, bem como qualidade de vida 482482. Chida Y, Steptoe A, Powell LH. Religiosity/Spirituality and Mortality A Systematic Quantitative Review. Psychother Psychosom. 2009;78(2):81–90.

483. Li S, Stampfer MJ, Williams DR, VanderWeele TJ. Association of Religious Service Attendance With Mortality Among Women. JAMA Intern Med 2016;176(6):777-85.

484. VanderWeele TJ, Yu J, Cozier YC, Wise L, Argentieri MA, Rosenberg L, et al. Attendance at Religious Services, Prayer, Religious Coping, and Religious/Spiritual Identity as Predictors of All-Cause Mortality in the Black Women’s Health Study. Am J Epidemiol. 2017;185(7):515-22.
-485485. Abu HO, Ulbricht C, Ding E, Allison JJ, Salmoirago-Blotcher E, Goldberg RJ, et al. Association of religiosity and spirituality with quality of life in patients with cardiovascular disease: a systematic review. Qual Life Res. 2018;27(11):2777-97. (GR: I, NE: B). Os mecanismos envolvidos envolvem modificações favoráveis de estilo de vida e em FRCV, como redução nos níveis séricos de glicose, colesterol, fibrinogênio, cortisol e citocinas inflamatórias 481481. Lucchese FA, Koenig HG. Religion, spirituality and cardiovascular disease: research, clinical implications, and opportunities in Brazil. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2013;28(1):103-28.,486486. Shattuck EC, Muehlenbein MP. Religiosity/Spirituality and Physiological Markers of Health. J Relig Health. 2020;59(2):1035-54. (GR: I, NE: B).

Dados os aspectos multidimensionais da E/R, assim como as características das populações estudadas, estudos observacionais avaliando a associação a PA e/ou risco de HA apresentam resultados heterogêneos, porém a maioria sugere efeitos benéficos. 7777. Cozier YC, Yu J, Wise LA, VanderWeele TJ, Balboni TA, Argentieri MA, et al. Religious and Spiritual Coping and Risk of Incident Hypertension in the Black Women’s Health Study. Ann Behav Med. 2018;52(12):989-98.,481481. Lucchese FA, Koenig HG. Religion, spirituality and cardiovascular disease: research, clinical implications, and opportunities in Brazil. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2013;28(1):103-28.,487487. Spence ND, Farvid MS, Warner ET, et al. Religious Service Attendance, Religious Coping, and Risk of Hypertension in Women Participating in the Nurses’ Health Study II. Am J Epidemiol. 2020;189(3):193-203.,488488. Holt-Lunstad J, Steffen PR, Sandberg J, Jensen B. Understanding the connection between spiritual well-being and physical health: an examination of ambulatory blood pressure, inflammation, blood lipids and fasting glucose. J Behav Med. 2011;34(6):477-88. No estudo SWAN ( Study of Women’s Health Across the Nation ), com mais de 1.600 mulheres de meia-idade, as práticas espirituais diárias não se revelaram protetoras para a PAS ou a HA. 489489. Fitchett G, Powell LH. Daily spiritual experiences, systolic blood pressure, and hypertension among midlife women in SWAN. Ann Behav Med. 2009;37(3):257-67. Já no Chicago Community Adult Health Study , a frequência religiosa não se associou à HA, enquanto o hábito de orar apresentou associação positiva. A espiritualidade esteve associada à HA diastólica, enquanto o significado de perdão foi associado a menor PAD e menor probabilidade de ocorrência de HA. 490490. Buck AC, Williams DR, Musick MA, Sternthal MJ. An examination of the relationship between multiple dimensions of religiosity, blood pressure, and hypertension. Soc Sci Med. 2009;68(2):314-22. Em outro estudo, a maior frequência religiosa associou-se à redução da PAD, mas não à PAS 491491. Suh H, Hill TD, Koenig HG. Religious Attendance and Biological Risk: A National Longitudinal Study of Older Adults. J Relig Health. 2019;58(4):1188-202. (GR: IIa, NE: B).

Em uma revisão recente, observou-se que elementos de E/R podem interferir na adesão ao tratamento farmacológico de forma positiva, mas em outros estudos os efeitos foram opostos ou mistos, principalmente em doenças graves e crônicas 492492. Badanta-Romero B, de Diego-Cordero R, Rivilla-García E. Influence of Religious and Spiritual Elements on Adherence to Pharmacological Treatment. J Relig Health. 2018;57(5):1905-17. (GR: IIa, NE: C). O profissional de saúde deve identificar quais são as demandas e as expectativas do paciente, prover o apoio adequado e superar conflitos. Para tal, perguntas abertas ou questionários semiestruturados podem ser úteis 33. Précoma DB, Oliveira GMM, Simão AF, Dutra OP, Coelho OR, Izar MCO, et al. Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brazileira de Cardiologia – 2019. Arq Bras Cardiol. 2019; 113(4):787-891.,493493. Oliveira JA, Anderson MI, Lucchetti G, Pires EV, Gonçalves LM. Approaching Spirituality Using the Patient-Centered Clinical Method. J Relig Health. 2019;58(1):109-18. (GR: I, NE: B). Apesar de evidências provenientes de estudos observacionais correlacionarem E/R e HA, são poucos os estudos clínicos avaliando os efeitos de intervenções nesse domínio, principalmente em doenças CV graves, nas doenças crônicas ou em cuidados paliativos 481481. Lucchese FA, Koenig HG. Religion, spirituality and cardiovascular disease: research, clinical implications, and opportunities in Brazil. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2013;28(1):103-28.,494494. Balboni TA, Fitchett G, Handzo GF, et al. State of the Science of Spirituality and Palliative Care Research Part II: Screening, Assessment, and Interventions. J Pain Symptom Manage. 2017;54(3):441-53. (GR: IIb, NE: B).

9. Tratamento Medicamentoso

9.1. Objetivos do Tratamento

A proteção cardiovascular (CV) consiste no objetivo primordial do tratamento anti-hipertensivo. A redução da pressão arterial (PA) é a primeira meta, com o objetivo maior de reduzir desfechos CV e mortalidade associados à hipertensão arterial (HA). 55. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey Jr. DE, Collins KJ, Himmelfarb CD, et al. 2017 Guideline for Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults. J Am Coll Cardiol.; 201; 23976.,3737. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti RE, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2018;36(10):1953-2041.,164164. Malachias MVB, Souza WKSB, Plavnik FL, Rodrigues CIS, Brandão AA, Neves MFT, et al. 7ª Diretriz Brazileira de Hipertensão Arterial. Arq Bras Cardiol. 2016;107(3Supl.3):1-83.,495495. Task Force of the Latin American Society of Hypertension. Guidelines on the management of arterial hypertension and related comorbidities in Latin America. Journal of Hypertension. 2017;35(8):1529–45. Os resultados de metanálises de estudos clínicos randomizados em pacientes hipertensos mostraram que a redução de PA sistólica de 10 mmHg e diastólica de 5 mmHg com fármacos se acompanha de diminuição significativa do risco relativo de desfechos maiores: 37% para acidente vascular encefálico (AVE), 22% para doença arterial coronariana (DAC), 46% para insuficiência cardíaca (IC) , 20% para mortalidade CV e 12% para mortalidade total. 8383. Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of BP lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ. 2009;338(338):b1665.,8585. Ettehad D, Emdin CA, Kiran A, Anderson SG, Callender T, Emberson J, et al. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta- analysis. Lancet. 2016; 387(10022):957–67.,307307. Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood pressure lowering on outcome incidence in hypertension. 1. Overview, meta-analyses, and meta-regression analyses of randomized trials. J Hypertens. 2014;32(12):2285-95.,308308. Brunstrom M, Carlberg B. Association of blood pressure lowering with mortal- ity and cardiovascular disease across blood pressure levels: a systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med. 2018;178(1):28–36.,496496. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Blood pressure-lowering treatment based on cardiovascular risk: a meta-analysis of individual patient data. Lancet. 2014;384(9943):591-598.,497497. Turnbull F, Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Effects of different blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectively-designed overviews of randomised trials. Lancet. 2003;362(9395):1527-35. Observa-se que os benefícios são maiores quanto maior o risco CV, mas ocorrem mesmo em pacientes com pequenas elevações da PA com risco CV baixo a moderado. 307307. Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood pressure lowering on outcome incidence in hypertension. 1. Overview, meta-analyses, and meta-regression analyses of randomized trials. J Hypertens. 2014;32(12):2285-95.,308308. Brunstrom M, Carlberg B. Association of blood pressure lowering with mortal- ity and cardiovascular disease across blood pressure levels: a systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med. 2018;178(1):28–36.,496496. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Blood pressure-lowering treatment based on cardiovascular risk: a meta-analysis of individual patient data. Lancet. 2014;384(9943):591-598.

Destaca-se que, em sua maioria, esses achados provêm de estudos clínicos com hipertensos acima de 50 anos e de alto risco CV, em acompanhamento raramente maior que cinco anos. Portanto, os benefícios para indivíduos jovens, de risco baixo a moderado e em prazo mais longo de tratamento representam extrapolações da evidência científica disponível. 498498. Sytkowski PA, D’Agostino RB, Belanger AJ, Kannel WB. Secular trends in long-term sustained hypertension, long-term treatment, and cardiovascular mortality. The Framingham Heart Study 1950 to 1990. Circulation. 1996;93(4): 697–703. Em especial nesse grupo de pacientes, infere-se que a avaliação do impacto dos medicamentos anti-hipertensivos na proteção de órgãos-alvo pode ser útil como indicador indireto de sucesso do tratamento, notadamente a redução da massa ventricular esquerda 499499. Bang CN, Devereux RB, Okin PM. Regression of electrocardiographic left ventricular hypertrophy or strain is associated with lower incidence of cardiovascular morbidity and mortality in hypertensive patients independent of blood pressure reduction - A LIFE review. J Electrocardiol. 2014;47(5):630–35.,500500. Fagard RH, Celis H, Thijs L, Wouters S. Regression of left ventricular mass by antihypertensive treatment: a meta-analysis of randomized comparative studies. Hypertension. 2009;54(5):1084–91. e da albuminúria. 501501. Ibsen H, Olsen MH, Wachtell K, Borch-Johnsen K, Lindholm LH, Mogensen CE, et al. Reduction in albuminuria translates to reduction in cardiovascular events in hypertensive patients: losartan intervention for endpoint reduction in hypertension study. Hypertension. 2005;45(2):198–202. Dessa maneira, o tratamento adequado em indivíduos abaixo de 50 anos é fortemente recomendado.

9.2. Princípios Gerais do Tratamento Medicamentoso

A maioria dos pacientes hipertensos necessitará de fármacos em adição às modificações do estilo de vida para alcançar a meta pressórica. 55. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey Jr. DE, Collins KJ, Himmelfarb CD, et al. 2017 Guideline for Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults. J Am Coll Cardiol.; 201; 23976.,3737. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti RE, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2018;36(10):1953-2041.,8383. Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of BP lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ. 2009;338(338):b1665.,164164. Malachias MVB, Souza WKSB, Plavnik FL, Rodrigues CIS, Brandão AA, Neves MFT, et al. 7ª Diretriz Brazileira de Hipertensão Arterial. Arq Bras Cardiol. 2016;107(3Supl.3):1-83.,307307. Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood pressure lowering on outcome incidence in hypertension. 1. Overview, meta-analyses, and meta-regression analyses of randomized trials. J Hypertens. 2014;32(12):2285-95.,307307. Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood pressure lowering on outcome incidence in hypertension. 1. Overview, meta-analyses, and meta-regression analyses of randomized trials. J Hypertens. 2014;32(12):2285-95.,308308. Brunstrom M, Carlberg B. Association of blood pressure lowering with mortal- ity and cardiovascular disease across blood pressure levels: a systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med. 2018;178(1):28–36.,495495. Task Force of the Latin American Society of Hypertension. Guidelines on the management of arterial hypertension and related comorbidities in Latin America. Journal of Hypertension. 2017;35(8):1529–45.,497497. Turnbull F, Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Effects of different blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectively-designed overviews of randomised trials. Lancet. 2003;362(9395):1527-35.,502502. Mancia G, Rea F, Corrao G, Grassi G. Two-Drug Combinations as First-Step Antihypertensive Treatment. Circ Res. 2019;124(7):1113-23. O Quadro 9.1 mostra as recomendações de início de tratamento com intervenções no estilo de vida e do tratamento farmacológico de acordo com a pressão arterial, a idade e o risco cardiovascular.

Quadro 9.1
– Início de tratamento com intervenções no estilo de vida e tratamento farmacológico de acordo com a pressão arterial, a idade e o risco cardiovascular

As cinco principais classes de fármacos anti-hipertensivos – diuréticos (DIU), bloqueadores dos canais de cálcio (BCC), inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA), bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRA) e betabloqueadores (BB) demonstraram reduções significativas da PA comparadas com placebo, acompanhadas de diminuições consideráveis dos desfechos CV fatais e não fatais, benefício relacionado fundamentalmente com a redução da PA. 55. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey Jr. DE, Collins KJ, Himmelfarb CD, et al. 2017 Guideline for Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults. J Am Coll Cardiol.; 201; 23976.,3737. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti RE, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2018;36(10):1953-2041.,8383. Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of BP lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ. 2009;338(338):b1665.,164164. Malachias MVB, Souza WKSB, Plavnik FL, Rodrigues CIS, Brandão AA, Neves MFT, et al. 7ª Diretriz Brazileira de Hipertensão Arterial. Arq Bras Cardiol. 2016;107(3Supl.3):1-83.,307307. Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood pressure lowering on outcome incidence in hypertension. 1. Overview, meta-analyses, and meta-regression analyses of randomized trials. J Hypertens. 2014;32(12):2285-95.,308308. Brunstrom M, Carlberg B. Association of blood pressure lowering with mortal- ity and cardiovascular disease across blood pressure levels: a systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med. 2018;178(1):28–36.,495495. Task Force of the Latin American Society of Hypertension. Guidelines on the management of arterial hypertension and related comorbidities in Latin America. Journal of Hypertension. 2017;35(8):1529–45.,497497. Turnbull F, Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Effects of different blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectively-designed overviews of randomised trials. Lancet. 2003;362(9395):1527-35. Os BB são úteis quando há certas condições clínicas específicas: pós-infarto agudo do miocárdio (IAM) e angina do peito, IC com fração de ejeção reduzida (ICFEr), para o controle da frequência cardíaca (FC) e em mulheres com potencial de engravidar. 55. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey Jr. DE, Collins KJ, Himmelfarb CD, et al. 2017 Guideline for Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults. J Am Coll Cardiol.; 201; 23976.,3737. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti RE, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2018;36(10):1953-2041.,164164. Malachias MVB, Souza WKSB, Plavnik FL, Rodrigues CIS, Brandão AA, Neves MFT, et al. 7ª Diretriz Brazileira de Hipertensão Arterial. Arq Bras Cardiol. 2016;107(3Supl.3):1-83.,495495. Task Force of the Latin American Society of Hypertension. Guidelines on the management of arterial hypertension and related comorbidities in Latin America. Journal of Hypertension. 2017;35(8):1529–45. Outras classes de fármacos, como os alfabloqueadores, os simpatolíticos de ação central, os antagonistas da aldosterona e os vasodilatadores diretos, não foram amplamente estudadas em ensaios clínicos e associam-se a maior taxa de eventos adversos e devem ser usadas quando não há controle da PA em uso de combinações utilizando-se as principais classes de fármacos já mencionadas. 3737. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti RE, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2018;36(10):1953-2041.,164164. Malachias MVB, Souza WKSB, Plavnik FL, Rodrigues CIS, Brandão AA, Neves MFT, et al. 7ª Diretriz Brazileira de Hipertensão Arterial. Arq Bras Cardiol. 2016;107(3Supl.3):1-83.,495495. Task Force of the Latin American Society of Hypertension. Guidelines on the management of arterial hypertension and related comorbidities in Latin America. Journal of Hypertension. 2017;35(8):1529–45.,503503. Póvoa R, Barroso WS, Brandão AA, Jardim PC, Barroso O, Passarelli O Jr, et al. I Brazilian position paper on antihypertensive drug combination. Arq Bras Cardiol. 2014;102(3):203-10.,504504. Yugar-Toledo JC, Moreno Júnior H, Gus M, Rosito GBA, Scala LCN, Muxfeldt ES et al. Brazilian Position Statement on Resistant Hypertension - 2020. Arq Bras Cardiol. 2020;114(3):576-96.

São características desejáveis do fármaco anti-hipertensivo:

  1. • Ter demonstrado a capacidade de reduzir a morbidade e a mortalidade CV;

  2. • Ser eficaz por via oral;

  3. • Ser bem tolerado;

  4. • Ser administrado preferencialmente em dose única diária;

  5. • Poder ser usado em associação;

  6. • Ter controle de qualidade em sua produção.

  7. Além disso, recomenda-se:

  8. • Utilizar por um período mínimo de quatro semanas, antes de modificações, salvo em situações especiais;

  9. • Não utilizar medicamentos manipulados, pois não são submetidos a controle da farmacocinética e farmacovigilância;

  10. • O paciente deverá ser orientado sobre a importância do uso contínuo da medicação anti-hipertensiva, da eventual necessidade de ajuste de doses, da troca ou da associação de medicamentos e ainda do eventual aparecimento de efeitos adversos;

  11. • Não há evidências suficientes para a recomendação rotineira da administração noturna de fármacos anti-hipertensivos, exceto em condições especiais.

9.3. Esquemas Terapêuticos

O tratamento com medicamentos pode ser iniciado com monoterapia ou com combinação de fármacos. Ênfase deve ser dada ao uso de combinação de fármacos como estratégia preferencial para a maioria dos pacientes hipertensos ( Figura 9.1 ).

Figura 9.1
– Fluxograma de tratamento medicamentoso.

9.3.1. Monoterapia

A monoterapia pode ser a estratégia anti-hipertensiva inicial para pacientes com HA estágio 1 com risco CV baixo 3737. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti RE, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2018;36(10):1953-2041.,164164. Malachias MVB, Souza WKSB, Plavnik FL, Rodrigues CIS, Brandão AA, Neves MFT, et al. 7ª Diretriz Brazileira de Hipertensão Arterial. Arq Bras Cardiol. 2016;107(3Supl.3):1-83.,495495. Task Force of the Latin American Society of Hypertension. Guidelines on the management of arterial hypertension and related comorbidities in Latin America. Journal of Hypertension. 2017;35(8):1529–45. ou com PA 130-139/85-89 mmHg de risco CV alto 307307. Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood pressure lowering on outcome incidence in hypertension. 1. Overview, meta-analyses, and meta-regression analyses of randomized trials. J Hypertens. 2014;32(12):2285-95. ou para indivíduos idosos e/ou frágeis 44. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, Buroker AB, Goldberger ZD, Hahn EJ, et al 2019, ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease. JACC. 2019; 74(10):e177-232. ( Figura 9.1 ). Nesses perfis de pacientes, a redução da PA desejada é pequena ou deve ser feita de maneira gradual, de modo a evitar eventos adversos. 3737. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti RE, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2018;36(10):1953-2041.,164164. Malachias MVB, Souza WKSB, Plavnik FL, Rodrigues CIS, Brandão AA, Neves MFT, et al. 7ª Diretriz Brazileira de Hipertensão Arterial. Arq Bras Cardiol. 2016;107(3Supl.3):1-83.,495495. Task Force of the Latin American Society of Hypertension. Guidelines on the management of arterial hypertension and related comorbidities in Latin America. Journal of Hypertension. 2017;35(8):1529–45.,502502. Mancia G, Rea F, Corrao G, Grassi G. Two-Drug Combinations as First-Step Antihypertensive Treatment. Circ Res. 2019;124(7):1113-23.

O tratamento deve ser individualizado; e a escolha inicial do medicamento, basear-se nas características gerais desejáveis dos medicamentos anti-hipertensivos já descritas, nas particularidades individuais, na presença de doenças associadas e lesões de órgãos-alvo (LOA) e nas condições socioeconômicas. 55. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey Jr. DE, Collins KJ, Himmelfarb CD, et al. 2017 Guideline for Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults. J Am Coll Cardiol.; 201; 23976.,3737. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti RE, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2018;36(10):1953-2041.,164164. Malachias MVB, Souza WKSB, Plavnik FL, Rodrigues CIS, Brandão AA, Neves MFT, et al. 7ª Diretriz Brazileira de Hipertensão Arterial. Arq Bras Cardiol. 2016;107(3Supl.3):1-83.,495495. Task Force of the Latin American Society of Hypertension. Guidelines on the management of arterial hypertension and related comorbidities in Latin America. Journal of Hypertension. 2017;35(8):1529–45.

As classes de anti-hipertensivos consideradas preferenciais 55. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey Jr. DE, Collins KJ, Himmelfarb CD, et al. 2017 Guideline for Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults. J Am Coll Cardiol.; 201; 23976.,3737. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti RE, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2018;36(10):1953-2041.,164164. Malachias MVB, Souza WKSB, Plavnik FL, Rodrigues CIS, Brandão AA, Neves MFT, et al. 7ª Diretriz Brazileira de Hipertensão Arterial. Arq Bras Cardiol. 2016;107(3Supl.3):1-83.,495495. Task Force of the Latin American Society of Hypertension. Guidelines on the management of arterial hypertension and related comorbidities in Latin America. Journal of Hypertension. 2017;35(8):1529–45. para o controle da PA em monoterapia inicial são:

  1. • DIU tiazídicos ou similares; 8383. Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of BP lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ. 2009;338(338):b1665.,307307. Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood pressure lowering on outcome incidence in hypertension. 1. Overview, meta-analyses, and meta-regression analyses of randomized trials. J Hypertens. 2014;32(12):2285-95.,497497. Turnbull F, Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Effects of different blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectively-designed overviews of randomised trials. Lancet. 2003;362(9395):1527-35.

  2. • BCC; 8383. Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of BP lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ. 2009;338(338):b1665.,307307. Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood pressure lowering on outcome incidence in hypertension. 1. Overview, meta-analyses, and meta-regression analyses of randomized trials. J Hypertens. 2014;32(12):2285-95.,497497. Turnbull F, Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Effects of different blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectively-designed overviews of randomised trials. Lancet. 2003;362(9395):1527-35.

  3. • IECA; 8383. Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of BP lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ. 2009;338(338):b1665.,307307. Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood pressure lowering on outcome incidence in hypertension. 1. Overview, meta-analyses, and meta-regression analyses of randomized trials. J Hypertens. 2014;32(12):2285-95.,497497. Turnbull F, Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Effects of different blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectively-designed overviews of randomised trials. Lancet. 2003;362(9395):1527-35.

  4. • BRA. 8383. Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of BP lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ. 2009;338(338):b1665.,307307. Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood pressure lowering on outcome incidence in hypertension. 1. Overview, meta-analyses, and meta-regression analyses of randomized trials. J Hypertens. 2014;32(12):2285-95.,497497. Turnbull F, Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Effects of different blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectively-designed overviews of randomised trials. Lancet. 2003;362(9395):1527-35.

Os BB podem ser considerados como fármaco inicial em situações específicas, 55. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey Jr. DE, Collins KJ, Himmelfarb CD, et al. 2017 Guideline for Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults. J Am Coll Cardiol.; 201; 23976.,3737. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti RE, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2018;36(10):1953-2041.,8383. Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of BP lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ. 2009;338(338):b1665.,164164. Malachias MVB, Souza WKSB, Plavnik FL, Rodrigues CIS, Brandão AA, Neves MFT, et al. 7ª Diretriz Brazileira de Hipertensão Arterial. Arq Bras Cardiol. 2016;107(3Supl.3):1-83.,307307. Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood pressure lowering on outcome incidence in hypertension. 1. Overview, meta-analyses, and meta-regression analyses of randomized trials. J Hypertens. 2014;32(12):2285-95.,495495. Task Force of the Latin American Society of Hypertension. Guidelines on the management of arterial hypertension and related comorbidities in Latin America. Journal of Hypertension. 2017;35(8):1529–45.,497497. Turnbull F, Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Effects of different blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectively-designed overviews of randomised trials. Lancet. 2003;362(9395):1527-35. conforme já descrito anteriormente, e mais frequentemente são usados em associação a outros fármacos. A posologia pode ser ajustada na tentativa de alcançar a meta pressórica recomendada.

9.3.2. Combinação de Medicamentos

A combinação de fármacos é a estratégia terapêutica preferencial para a maioria dos hipertensos, independentemente do estágio da HA e do risco CV associado 55. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey Jr. DE, Collins KJ, Himmelfarb CD, et al. 2017 Guideline for Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults. J Am Coll Cardiol.; 201; 23976.,3737. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti RE, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2018;36(10):1953-2041.,164164. Malachias MVB, Souza WKSB, Plavnik FL, Rodrigues CIS, Brandão AA, Neves MFT, et al. 7ª Diretriz Brazileira de Hipertensão Arterial. Arq Bras Cardiol. 2016;107(3Supl.3):1-83.,495495. Task Force of the Latin American Society of Hypertension. Guidelines on the management of arterial hypertension and related comorbidities in Latin America. Journal of Hypertension. 2017;35(8):1529–45.,502502. Mancia G, Rea F, Corrao G, Grassi G. Two-Drug Combinations as First-Step Antihypertensive Treatment. Circ Res. 2019;124(7):1113-23.

503. Póvoa R, Barroso WS, Brandão AA, Jardim PC, Barroso O, Passarelli O Jr, et al. I Brazilian position paper on antihypertensive drug combination. Arq Bras Cardiol. 2014;102(3):203-10.

504. Yugar-Toledo JC, Moreno Júnior H, Gus M, Rosito GBA, Scala LCN, Muxfeldt ES et al. Brazilian Position Statement on Resistant Hypertension - 2020. Arq Bras Cardiol. 2020;114(3):576-96.

505. Gradman AH, Basile JN, Carter BL, Bakris GL; American Society of Hypertension Writing Group. Combination therapy in hypertension. J Am Soc Hypertens. 2010;4(1):42-50.

506. Wald DS, Law M, Morris JK, Bestwick JP, Wald NJ. Combination therapy versus monotherapy in reducing blood pressure: metaanalysis on 11,000 participants from 42 trials. Am J Med. 2009;122(3):290–300.
-507507. Law MR, Wald NJ, Morris JK, Jordan RE. Value of low dose combination treatment with blood pressure lowering drugs: analysis of 354 randomised trials. BMJ. 2003;326(7404):1427. ( Figura 9.1 ). O início do tratamento deve ser feito com combinação dupla de medicamentos que tenham mecanismos de ação distintos, sendo exceção a essa regra a associação de DIU tiazídicos com poupadores de potássio. Caso a meta pressórica não seja alcançada, ajustes de doses e/ou a combinação tripla de fármacos estarão indicados. Na sequência, mais fármacos deverão ser acrescentados até ser alcançado o controle da PA. 502502. Mancia G, Rea F, Corrao G, Grassi G. Two-Drug Combinations as First-Step Antihypertensive Treatment. Circ Res. 2019;124(7):1113-23.

503. Póvoa R, Barroso WS, Brandão AA, Jardim PC, Barroso O, Passarelli O Jr, et al. I Brazilian position paper on antihypertensive drug combination. Arq Bras Cardiol. 2014;102(3):203-10.
-504504. Yugar-Toledo JC, Moreno Júnior H, Gus M, Rosito GBA, Scala LCN, Muxfeldt ES et al. Brazilian Position Statement on Resistant Hypertension - 2020. Arq Bras Cardiol. 2020;114(3):576-96.

O racional para a associação de fármacos baseia-se no incremento do efeito anti-hipertensivo quando se atua em mecanismos fisiopatológicos distintos por ações sinérgicas e pela inibição da ativação dos mecanismos contrarregulatórios. 502502. Mancia G, Rea F, Corrao G, Grassi G. Two-Drug Combinations as First-Step Antihypertensive Treatment. Circ Res. 2019;124(7):1113-23.,503503. Póvoa R, Barroso WS, Brandão AA, Jardim PC, Barroso O, Passarelli O Jr, et al. I Brazilian position paper on antihypertensive drug combination. Arq Bras Cardiol. 2014;102(3):203-10. Além disso, a combinação de fármacos pode reduzir potencialmente a ocorrência de efeitos colaterais, pelo uso de menor dose de cada um dos fármacos envolvidos na combinação ou pela capacidade que um dos fármacos pode ter de antagonizar os efeitos adversos do outro. 502502. Mancia G, Rea F, Corrao G, Grassi G. Two-Drug Combinations as First-Step Antihypertensive Treatment. Circ Res. 2019;124(7):1113-23.,503503. Póvoa R, Barroso WS, Brandão AA, Jardim PC, Barroso O, Passarelli O Jr, et al. I Brazilian position paper on antihypertensive drug combination. Arq Bras Cardiol. 2014;102(3):203-10. São aspectos de interesse a maior adesão ao tratamento e a redução da inércia terapêutica. As combinações em doses fixas e em comprimido único são preferenciais por se associarem a maior adesão ao tratamento e, por consequência, melhores resultados clínicos. 502502. Mancia G, Rea F, Corrao G, Grassi G. Two-Drug Combinations as First-Step Antihypertensive Treatment. Circ Res. 2019;124(7):1113-23.,503503. Póvoa R, Barroso WS, Brandão AA, Jardim PC, Barroso O, Passarelli O Jr, et al. I Brazilian position paper on antihypertensive drug combination. Arq Bras Cardiol. 2014;102(3):203-10.

O início do tratamento com combinação de fármacos em doses fixas associa-se à redução do risco de desfechos CV quando comparado com o tradicional início do tratamento com monoterapia, com mais rápido alcance da meta pressórica e com a proteção de órgãos-alvo e desfechos CV a longo prazo. 502502. Mancia G, Rea F, Corrao G, Grassi G. Two-Drug Combinations as First-Step Antihypertensive Treatment. Circ Res. 2019;124(7):1113-23.

503. Póvoa R, Barroso WS, Brandão AA, Jardim PC, Barroso O, Passarelli O Jr, et al. I Brazilian position paper on antihypertensive drug combination. Arq Bras Cardiol. 2014;102(3):203-10.

504. Yugar-Toledo JC, Moreno Júnior H, Gus M, Rosito GBA, Scala LCN, Muxfeldt ES et al. Brazilian Position Statement on Resistant Hypertension - 2020. Arq Bras Cardiol. 2020;114(3):576-96.

505. Gradman AH, Basile JN, Carter BL, Bakris GL; American Society of Hypertension Writing Group. Combination therapy in hypertension. J Am Soc Hypertens. 2010;4(1):42-50.

506. Wald DS, Law M, Morris JK, Bestwick JP, Wald NJ. Combination therapy versus monotherapy in reducing blood pressure: metaanalysis on 11,000 participants from 42 trials. Am J Med. 2009;122(3):290–300.
-507507. Law MR, Wald NJ, Morris JK, Jordan RE. Value of low dose combination treatment with blood pressure lowering drugs: analysis of 354 randomised trials. BMJ. 2003;326(7404):1427.

9.4. Características Gerais das Diferentes Classes de medicamentos Anti-Hipertensivos

A Quadro 9.2 apresenta, por classe terapêutica, a lista de medicamentos anti-hipertensivos disponíveis no Brazil.

Quadro 9.2
– Lista de medicamentos anti-hipertensivos disponíveis no Brazil

9.4.1. Diuréticos (DIU)

O mecanismo da ação anti-hipertensiva dos DIU relaciona-se inicialmente a seus efeitos natriuréticos, com a diminuição do volume circulante e do volume extracelular. Após quatro a seis semanas, o volume circulante praticamente normaliza-se, e ocorre redução da resistência vascular periférica (RVP). Os DIU reduzem a PA e diminuem a morbidade e a mortalidade CV. 508508. Psaty BM, Smith NL, Siscovick DS, Koepsell TD, Weiss NS, Heckbert SR, et al. Health outcomes associated with antihypertensive therapies used as first-line agents: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 1997;277(9):739-45.

509. . Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension: final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). SHEP-Cooperative Research Group. JAMA. 1991;265(24):3255-64.
-510510. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial. Major outcome in high-risk hypertensive patients to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs. diuretic: the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA. 2002;228(23):2981-97. O efeito anti-hipertensivo não está diretamente ligado às doses utilizadas, porém os efeitos colaterais guardam relação com a dose e a potência da ação diurética. Deve-se dar preferência aos DIU tiazídicos (hidroclorotiazida) ou similares (clortalidona e indapamida) em doses baixas, pois são mais suaves e com maior tempo de ação, reservando-se os DIU de alça (furosemida e bumetanida) às condições clínicas com retenção de sódio e água, como a insuficiência renal (creatinina > 2,0 mg/dL ou o ritmo de filtração glomerular estimado ≤ 30 mL/min/1,73m 22. Anderson AH. Yang W, Townsend RR, Pan Q, Chertow GM, Kusek JW, et al. Time-updated systolic blood pressure and the progression of chronic kidney disease: a cohort study. Ann. Intern. Med. 2015; 162(4): 258-65. ) e situações de edema (IC, síndrome nefrítica). Os DIU poupadores de potássio (espironolactona e amilorida) costumam ser utilizados em associação aos tiazídicos ou DIU de alça. A espironolactona tem sido habitualmente utilizada como o quarto medicamento a ser associado aos pacientes com HA resistente e refratária. Esse aspecto é abordado de forma mais extensa no capítulo 16 dessas formas mais graves de HA.

Há maior potência diurética da clortalidona com relação à hidroclorotiazida, quando comparadas dose a dose, e sua meia-vida mais prolongada credenciou-a a ser indicada como DIU preferencial em pacientes com HA resistente ou refratária. Isso porque a retenção de sódio e volume é um mecanismo importante na resistência ao tratamento. 504504. Yugar-Toledo JC, Moreno Júnior H, Gus M, Rosito GBA, Scala LCN, Muxfeldt ES et al. Brazilian Position Statement on Resistant Hypertension - 2020. Arq Bras Cardiol. 2020;114(3):576-96. Já a indicação da clortalidona como DIU preferencial em função de promover maior redução de eventos CV é controversa, pois a metanálise e os estudos observacionais incluindo grande número de usuários são discordantes. 495495. Task Force of the Latin American Society of Hypertension. Guidelines on the management of arterial hypertension and related comorbidities in Latin America. Journal of Hypertension. 2017;35(8):1529–45.,511511. Dhalla IA, Gomes T, Yao Z, Nagge J, Persaud N, Hellings C, et al. Chlorthalidone versus hydrochlorothiazide for the treatment of hypertension in older adults: a population-based cohort study. Ann Intern Med. 2013;158(6):447-55.,512512. Hripcsak G, Suchard MA, Shea S, Chen R, You SC, Pratt N, et al. Comparison of Cardiovascular and Safety Outcomes of Chlorthalidone vs Hydrochlorothiazide to Treat Hypertension. JAMA Intern Med. 2020;180(4):542–51. Por outro lado, como seria esperado pelo efeito diurético mais intenso, tais estudos registraram maior frequência de efeitos adversos da clortalidona, particularmente os distúrbios hidreletrolíticos e metabólicos. A indapamida, um tiazídico-símile, cujo uso tem crescido nos últimos anos, a exemplo da clortalidona, tem maior potência e efeito diurético mais prolongado e, como as medicações anteriores, apresenta comprovados efeito anti-hipertensivo e redução de eventos CV com bom perfil metabólico. 513513. Roush GC, Ernst ME, Kostis JB, Tandon S, Sica DA. Head-to-Head Comparisons of Hydrochlorothiazide With Indapamide and Chlorthalidone. Antihypertensive and Metabolic Effects. Hypertension 2015; 65(5):1041–6. Dessa forma, não há dados definitivos que sustentem a preferência pela clortalidona para o tratamento anti-hipertensivo do indivíduo com função renal normal, mas se pode utilizá-la quando se deseja maior efeito diurético, em especial na HA resistente, pois é mais potente que a hidroclorotiazida.

9.4.1.1. Efeitos Adversos dos Diuréticos

Os principais efeitos adversos dos DIU são fraqueza, cãibras, hipovolemia e disfunção erétil. A hipopotassemia é o efeito metabólico mais comum e, frequentemente acompanhada de hipomagnesemia, que podem provocar arritmias ventriculares, sobretudo a extrassistolia. A hipopotassemia também reduz a liberação de insulina, aumentando a intolerância à glicose e o risco de desenvolver diabetes melito tipo 2. O aumento do ácido úrico é um efeito quase universal dos DIU, podendo precipitar crises de gota nos indivíduos com predisposição.

O uso de DIU em doses baixas diminui o risco dos efeitos adversos, sem prejuízo da eficácia anti-hipertensiva, especialmente quando em associação a outras classes de medicamentos. A espironolactona pode causar ginecomastia e hiperpotassemia, sendo este distúrbio eletrolítico mais frequente em pacientes com déficit de função renal. Há relatos de que a indapamida pode ter um melhor perfil metabólico em comparação com a hidroclorotiazida. 513513. Roush GC, Ernst ME, Kostis JB, Tandon S, Sica DA. Head-to-Head Comparisons of Hydrochlorothiazide With Indapamide and Chlorthalidone. Antihypertensive and Metabolic Effects. Hypertension 2015; 65(5):1041–6.

9.4.2. Bloqueadores dos Canais de Cálcio (BCC)

Esta classe de medicamentos bloqueia os canais de cálcio na membrana das células musculares lisas das arteríolas, reduz a disponibilidade de cálcio no interior das células dificultando a contração muscular e, consequentemente, diminui a RVP por vasodilatação. 514514. Elliott WJ, Ram CV. Calcium channel blockers. J Clin Hypertens (Greenwich). 2011;13(9):687-9.,515515. Messerli FH. Calcium antagonists in hypertension: from hemodynamics to outcomes. Am J Hypertens. 2002;15(7 Pt 2):94S-7S.

Os BCC são classificados em dois tipos básicos: os di-hidropiridínicos e os não di-hidropiridínicos. Os di-hidropiridínicos (anlodipino, nifedipino, felodipino, manidipino, levanlodipino, lercanidipino, lacidipino) exercem efeito vasodilatador predominante, com mínima interferência na FC e na função sistólica, sendo, por isso, mais frequentemente usados como medicamentos anti-hipertensivos.

Os BCC não di-hidropiridínicos, como as difenilalquilaminas (verapamila) e as benzotiazepinas (diltiazem), têm menor efeito vasodilatador e agem na musculatura e no sistema de condução cardíacos. Por isso, reduzem a FC, exercem efeitos antiarrítmicos e podem deprimir a função sistólica, principalmente nos pacientes que já tenham disfunção miocárdica, devendo ser evitados nessa condição.

Convém dar preferência aos BCC de ação prolongada para evitar oscilações indesejáveis na FC e na PA. São anti-hipertensivos eficazes e reduzem a morbidade e mortalidade CV. 307307. Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood pressure lowering on outcome incidence in hypertension. 1. Overview, meta-analyses, and meta-regression analyses of randomized trials. J Hypertens. 2014;32(12):2285-95.,515515. Messerli FH. Calcium antagonists in hypertension: from hemodynamics to outcomes. Am J Hypertens. 2002;15(7 Pt 2):94S-7S.

516. Elliott WJ, Bandari A. The role of calcium antagonists in stroke prevention. J Clin Hypertens (Greenwich). 2005;7(4 Suppl 1):5-8.
-517517. Nathan S, Pepine CJ, Bakris GL. Calcium antagonists: effects on cardiorenal risk in hypertensive patients. Hypertension 2005;46(4):637-42. Um estudo de desfecho reafirmou a eficácia, a tolerabilidade e a segurança do uso dessa classe de medicamentos no tratamento da HA de pacientes com DAC, 518518. Rollins G. Calcium antagonist and beta blocker regimens found equally effective in hypertensive patients with coronary artery disease. Rep Med Guidel Outcomes Res. 2004;15(2):1, 5-6. constituindo-se em alternativa aos BB quando esses não puderem ser utilizados, ou em associação, na angina refratária.

9.4.2.1. Efeitos Adversos dos Bloqueadores de Canal de Cálcio

O edema maleolar costuma ser o efeito colateral mais registrado e resulta da própria ação vasodilatadora (mais arterial que venosa), promovendo a transudação capilar. A cefaleia latejante e as tonturas são comuns. O rubor facial é mais comum com os BCC di-hidropiridínicos de ação rápida. A hipercromia do terço distal das pernas (dermatite ocre) e a hipertrofia gengival são efeitos adversos ocasionais.

Os efeitos adversos costumam ser dose-dependentes, podem causar intolerância aos BCC di-hidropiridínicos e, às vezes, resultam em resistência ao tratamento. Nesses casos, pode ser testada a utilização de BCC lipofílicos (manidipino, lercanidipino, lacidipino) ou o levanlodipino em baixas doses. A verapamila e o diltiazem podem agravar a IC, além de causar bradicardia e bloqueio atrioventricular. Observa-se a obstipação intestinal com a verapamila. 516516. Elliott WJ, Bandari A. The role of calcium antagonists in stroke prevention. J Clin Hypertens (Greenwich). 2005;7(4 Suppl 1):5-8.

9.4.3. Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina (IECA)

São medicamentos anti-hipertensivos eficazes que têm como ação principal a inibição da enzima conversora de angiotensina I, responsável a um só tempo pela transformação de angiotensina I em angiotensina II (vasoconstritora) e pela redução da degradação da bradicinina (vasodilatadora). São eficazes no tratamento da HA, reduzindo a morbidade e mortalidade CV. 307307. Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood pressure lowering on outcome incidence in hypertension. 1. Overview, meta-analyses, and meta-regression analyses of randomized trials. J Hypertens. 2014;32(12):2285-95. Mostram-se medicações comprovadamente úteis em muitas outras afecções CV, como em ICFEr e antirremodelamento cardíaco pós-IAM, além de possíveis propriedades antiateroscleróticas. Também retardam o declínio da função renal em pacientes com doença renal do diabetes ou de outras etiologias, especialmente na presença de albuminúria. 519519. Vejakama P, Thakkinstian A, Lertrattananon D, Ingsathit A, Ngarmukos C, Attia J. Reno-protective effects of renin-angiotensin system blockade in type 2 diabetic patients: a systematic review and network meta-analysis. Diabetologia 2012;55(3):566-78.

9.4.3.1. Efeitos Adversos dos Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina

Habitualmente, são bem tolerados pela maioria dos pacientes hipertensos, sendo a tosse seca seu principal efeito colateral, acometendo 5 a 20% dos usuários. O edema angioneurótico e a erupção cutânea ocorrem mais raramente. 520520. Baram M, Kommuri A, Sellers SA, Cohn JR. ACE inhibitor-induced angioedema. J Allergy Clin Immunol Pract. 2013;1(5):442-5. Um fenômeno observado quando se administra a pacientes com insuficiência renal é a piora inicial da função renal, habitualmente discreta, provocada pela adaptação da hemodinâmica intraglomerular (vasodilatação da arteríola eferente e redução da pressão de filtração glomerular) que resulta em elevação da ureia e da creatinina séricas. 521521. Ryan MJ, Tuttle KR. Elevations in serum creatinine with RAAS blockade: why isn’t it a sign of kidney injury? Curr Opin Nephrol Hypertens. 2008;17(5):443-9. Entretanto, essa piora inicial da função renal é um mecanismo protetor, pois evita a hiperfiltração glomerular e reduz a progressão da doença renal crônica. 522522. Maschio G, Alberti D, Janin G, Locatelli F, Mann JF, Motolese M, et al. Effect of the angiotensin-converting-enzyme inhibitor benazepril on the progression of chronic renal insufficiency. The Angiotensin-Converting-Enzyme Inhibition in Progressive Renal Insufficiency Study Group. N Engl J Med. 1996;334(15):939-45. Se a perda da função renal for importante (> 30%), deve-se retirar o medicamento e investigar a possibilidade de estenose bilateral das artérias renais ou estenose de artéria renal em rim único funcionante.

Os IECA e outros bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) podem provocar hiperpotassemia em pacientes com insuficiência renal, sobretudo nos diabéticos, e o uso é contraindicado na gravidez, pelo risco de complicações fetais. 523523. Polifka JE. Is there an embryopathy associated with first-trimester exposure to angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor antagonists? A critical review of the evidence. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2012;94(8):576-98.,524524. Laube GF, Kemper MJ, Schubiger G, Neuhaus TJ. Angiotensin-converting enzyme inhibitor fetopathy: long-term outcome. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2007;92(5):F402-3. Por isso, seu emprego deve ser cauteloso e frequentemente monitorado em adolescentes e mulheres em idade fértil.

9.4.4. Bloqueadores dos Receptores AT1 da Angiotensina II (BRA)

Os BRA antagonizam a ação da angiotensina II pelo bloqueio específico dos receptores AT1, responsáveis pelas ações próprias da angiotensina II (vasoconstrição, estímulo da proliferação celular e da liberação de aldosterona). No tratamento da HA, especialmente em populações de alto risco CV ou com comorbidades, proporcionam a redução da morbidade e da mortalidade CV e renal (doença renal do diabetes). 525525. Dahlof B, Devereux R, Kjeldsen S, Julius S, Beevers G, de Faire U, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the losartan intervention or endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomized trial against atenolol. Lancet. 2002;359(9311):995-1003.

526. Lindholm LH, Ibsen H, Dahlof B, Devereux RB, Beevers G, de Faire U, et al; LIFE Study Group. Cardiovascular morbidity and mortality in patients with diabetes in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomized trial against atenolol. Lancet. 2002;359(9311):1004-10.

527. Julius S, Kejdelsen SE, Weber M, Brunner HR, Ekman S, Hansson L, et al. Outcomes in hypertensive patients in high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan and amlodipine: the VALUE randomised trial. Lancet. 2004;363(9426):2022-31.

528. Pfeffer MA, Swedberg K, Granger CB, Held P, McMurray JJ, Michelson EL, et al; CHARM Investigators and Committees. Effects of candesartan on mortality and morbidity in patients with chronic heart failure: the CHARM Overall programme. Lancet. 2003;362(9386):759-66.

529. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, Keane WF, Mitch WE, Parving HH, et al; RENAAL Study Investigators. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med. 2001;345(12):861-9.

530. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, Berl T, Pohl MA, Lewis JB, et al; Collaborative Study Group. Renoprotective effect of the angiotensin receptor antagonist irbersartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Eng J Med. 2001;345(12):851-60.
-531531. Parving HH, Lehnert H, Brochner-Mortensen J, Gomis R, Andersen S, Arner P; Irbesartan in Patients with Type 2 Diabetes and Microalbuminuria Study Group. The effect of irbersartan on the development of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2001;345(12):870-8.

9.4.4.1. Efeitos Adversos dos Bloqueadores dos Receptores AT1 da Angiotensina II

São incomuns os efeitos adversos relacionados com os BRA, sendo o exantema raramente observado. De forma semelhante aos IECA, os BRA podem promover a redução inicial da filtração glomerular por vasodilatação das arteríolas eferentes, diminuindo a pressão de filtração glomerular, mas esse efeito é nefroprotetor a longo prazo. 529529. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, Keane WF, Mitch WE, Parving HH, et al; RENAAL Study Investigators. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med. 2001;345(12):861-9.

530. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, Berl T, Pohl MA, Lewis JB, et al; Collaborative Study Group. Renoprotective effect of the angiotensin receptor antagonist irbersartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Eng J Med. 2001;345(12):851-60.
-531531. Parving HH, Lehnert H, Brochner-Mortensen J, Gomis R, Andersen S, Arner P; Irbesartan in Patients with Type 2 Diabetes and Microalbuminuria Study Group. The effect of irbersartan on the development of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2001;345(12):870-8. Pelas mesmas razões dos IECA, podem causar hipercalemia, especialmente na presença de insuficiência renal, e são contraindicados na gravidez, devendo os mesmos cuidados ser tomados em mulheres em idade fértil.

9.4.5. Betabloqueadores (BB)

Os BB têm ações farmacológicas complexas. Promovem a diminuição inicial do débito cardíaco e da secreção de renina, com a readaptação dos barorreceptores e diminuição das catecolaminas nas sinapses nervosas. 532532. Helfand M, Peterson K, Christensen V, Dana T, Thakurta S. Drug class review: Beta adrenergic blockers. Update 4. 2009. [Internet]. [Cited in 2020 apr 21]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK47172/ .
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK47...
,533533. López-Sendón J, Swedberg K, McMurray J, Tamargo J, Maggioni AP, Dargie H, et al; Task Force on Beta-Blockers of the European Society of Cardiology. Expert consensus document on beta-adrenergic receptor blockers. Eur Heart J. 2004;25(15):1341-62.

Eles podem ser diferenciados em três categorias, de acordo com a seletividade para ligação aos receptores adrenérgicos: 1) não seletivos – bloqueiam tanto os receptores adrenérgicos beta-1, encontrados principalmente no miocárdio, quanto os beta-2, encontrados no músculo liso, nos pulmões, nos vasos sanguíneos e em outros órgãos (propranolol, nadolol e pindolol, este último apresentando atividade simpatomimética intrínseca, agindo como um agonista adrenérgico parcial e produzindo menos bradicardia); 2) cardiosseletivos – bloqueiam preferencialmente os receptores beta-1 adrenérgicos (atenolol, metoprolol, bisoprolol e nebivolol, que é o mais cardiosseletivo); e 3) com ação vasodilatadora – manifesta-se por antagonismo ao receptor alfa-1 periférico (carvedilol) e por produção de óxido nítrico (nebivolol). 532532. Helfand M, Peterson K, Christensen V, Dana T, Thakurta S. Drug class review: Beta adrenergic blockers. Update 4. 2009. [Internet]. [Cited in 2020 apr 21]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK47172/ .
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK47...

533. López-Sendón J, Swedberg K, McMurray J, Tamargo J, Maggioni AP, Dargie H, et al; Task Force on Beta-Blockers of the European Society of Cardiology. Expert consensus document on beta-adrenergic receptor blockers. Eur Heart J. 2004;25(15):1341-62.

534. Dulin B, Abraham WT. Pharmacology of carvedilol. Am J Cardiol. 2004;93(9A):3B-6B.
-535535. Pedersen ME, Cockcroft JR. The vasodilatory beta-blockers. Curr Hypertens Rep. 2007;9(4):269-77. O propranolol mostra-se também útil em pacientes com tremor essencial, prolapso de válvula mitral, síndromes hipercinéticas (hipertireoidismo e síndrome do pânico), cefaleia de origem vascular e hipertensão portal. 532532. Helfand M, Peterson K, Christensen V, Dana T, Thakurta S. Drug class review: Beta adrenergic blockers. Update 4. 2009. [Internet]. [Cited in 2020 apr 21]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK47172/ .
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK47...
,533533. López-Sendón J, Swedberg K, McMurray J, Tamargo J, Maggioni AP, Dargie H, et al; Task Force on Beta-Blockers of the European Society of Cardiology. Expert consensus document on beta-adrenergic receptor blockers. Eur Heart J. 2004;25(15):1341-62.

Uma metanálise 536536. Lindholm LH, Carlberg B, Samuelsson O. Should beta blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? A meta-analysis. Lancet. 2005;366(9496):1545-1553. que incluiu mais de 130 mil pacientes com hipertensão primária comparou os BB a outras classes de medicamentos anti-hipertensivos, a placebo ou a sem tratamento. Observou-se que, comparativamente com os demais agentes anti-hipertensivos (DIU, BCC, IECA, BRA), os BB aumentam em 16% o risco de AVE. Quando comparados com placebo ou pacientes sem tratamento, os BB reduzem o AVE, mas apenas metade do que seria esperado para a redução pressórica observada. A metanálise 534534. Dulin B, Abraham WT. Pharmacology of carvedilol. Am J Cardiol. 2004;93(9A):3B-6B. também identificou que o atenolol, comparado com os demais anti-hipertensivos, aumenta o risco de AVE em 26% e a mortalidade geral em 8%, ambos estatisticamente significantes. Essa é a principal razão para tal diretriz recomendar os BB como medicação anti-hipertensiva inicial apenas nos casos em que têm indicação específica.

9.4.5.1. Efeitos Adversos dos Betabloqueadores

Broncoespasmo, bradicardia, distúrbios da condução atrioventricular, vasoconstrição periférica, insônia, pesadelos, depressão, astenia e disfunção sexual. Os BB são contraindicados em pacientes com asma, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e bloqueio atrioventricular de segundo e terceiro graus. Podem acarretar intolerância à glicose, induzir ao aparecimento de novos casos de diabetes melito, hipertrigliceridemia, elevação do colesterol-LDL e redução do colesterol-HDL. O impacto sobre o metabolismo da glicose é potencializado quando são utilizados em combinação com DIU. Os BB de terceira geração (carvedilol e nebivolol) têm impacto neutro ou até podem melhorar o metabolismo da glicose e lipídico, possivelmente pelo efeito vasodilatador, com diminuição da resistência à insulina e melhora da captação de glicose pelos tecidos periféricos. 532532. Helfand M, Peterson K, Christensen V, Dana T, Thakurta S. Drug class review: Beta adrenergic blockers. Update 4. 2009. [Internet]. [Cited in 2020 apr 21]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK47172/ .
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK47...
,535535. Pedersen ME, Cockcroft JR. The vasodilatory beta-blockers. Curr Hypertens Rep. 2007;9(4):269-77. Estudos com o nebivolol também têm encontrado menor disfunção sexual, possivelmente em decorrência do efeito sobre a síntese de óxido nítrico endotelial. 532532. Helfand M, Peterson K, Christensen V, Dana T, Thakurta S. Drug class review: Beta adrenergic blockers. Update 4. 2009. [Internet]. [Cited in 2020 apr 21]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK47172/ .
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK47...
,535535. Pedersen ME, Cockcroft JR. The vasodilatory beta-blockers. Curr Hypertens Rep. 2007;9(4):269-77.

9.4.6. Simpatolíticos de Ação Central

Os alfa-agonistas de ação central agem por meio do estímulo dos receptores alfa-2 que estão envolvidos nos mecanismos simpatoinibitórios. 537537. Vongpatanasin W, Kario K, Atlas SA, Victor RG. Central sympatholitic drugs. J Clin Hypertens 2011;13(9):658-61. Os efeitos bem definidos dessa classe são: diminuição da atividade simpática e do reflexo dos barorreceptores, o que contribui para a bradicardia relativa e a hipotensão notada na posição ortostática; discreta diminuição na RVP e no débito cardíaco; redução nos níveis plasmáticos de renina; e retenção de fluidos. São representantes desse grupo: metildopa, clonidina e o inibidor dos receptores imidazolínicos rilmenidina. 538538. Atlas D, Diamant S, Zonnenschein R. Is the imidazoline site a unique receptor? A correlation with clonidine-displacing substance activity. Am J Hypertens. 1992;5(4 Pt 2):83S.,539539. Kaplan NM, Victor RG. Clinical hypertension. 11th ed. China: Wolters Kluwer; 2015. p. 198-262. A clonidina age também nos receptores alfa-2 pré-sinápticos, que impedem a liberação de norepinefrina. Esta se acumula na terminação nervosa e, ao ser interrompida abruptamente, pode provocar crise adrenérgica pela liberação descontrolada. 537537. Vongpatanasin W, Kario K, Atlas SA, Victor RG. Central sympatholitic drugs. J Clin Hypertens 2011;13(9):658-61. A rilmenidina, apesar de apresentar algum agonismo aos receptores alfa-2 centrais, exibe maior afinidade com os sítios de ligação dos receptores imidazolínicos do subtipo I, característica que confere menos efeitos indesejáveis que a clonidina. 538538. Atlas D, Diamant S, Zonnenschein R. Is the imidazoline site a unique receptor? A correlation with clonidine-displacing substance activity. Am J Hypertens. 1992;5(4 Pt 2):83S.

Os medicamentos dessa classe não apresentam efeitos metabólicos e não interferem na resistência periférica à insulina nem no perfil lipídico. A metildopa encontra sua principal indicação na HA durante a gestação, pois é usada por um curto período da vida, com grande experiência clínica em sua utilização nesse tempo, e apresenta o melhor perfil de segurança para a gestante e para o feto. 537537. Vongpatanasin W, Kario K, Atlas SA, Victor RG. Central sympatholitic drugs. J Clin Hypertens 2011;13(9):658-61.,539539. Kaplan NM, Victor RG. Clinical hypertension. 11th ed. China: Wolters Kluwer; 2015. p. 198-262. O uso da clonidina pode ser favorável em situações de HA associada a síndrome das pernas inquietas, 540540. Wagner ML, Walters AS, Coleman RG, Hening WA, Grasing K, Chokroverty S. Randomized double-blind, placebo-controlled study of clonidine in restless legs syndrome. Sleep. 1996;19(1):52-8. retirada de opioides, 541541. Bond WS. Psychiatric indications for clonidine. J Clin Psychopharmacol. 1986;6(2):81-7. flushes da menopausa, 542542. Pandya KJ, Raubertas RF, Flynn PJ, Hynes HE, Rosenbluth RJ, Kirshner JJ, et al. Oral clonidine in postmenopausal patients with breast cancer experiencing tamoxifen-induced hot flashes: a University of Rochester Cancer Center Community Clinical Oncology Program study. Ann Intern Med. 2000,132(10):788-93. diarreia associada à neuropatia diabética 543543. Fedorak RN, Field M, Chang EB. Treatment of diabetic diarrhea with clonidine. Ann Intern Med. 1985;102(2):197-9. e hiperatividade simpática em pacientes com cirrose alcoólica. 544544. Esler M, Dudley F, Jennings G, Debinski H, Lambert G, Jones P, et al. Increased sympathetic nervous activity and the effects of its inhibition with clonidine in alcoholic cirrohosis. Ann Intern Med. 1992;116(6):446-55.

9.4.6.1. Efeitos Adversos dos Simpatolíticos de Ação Central

A metildopa pode provocar reações autoimunes, como febre, anemia hemolítica, galactorreia e disfunção hepática, que, na maioria dos casos, desaparecem com a interrupção do uso. No desenvolvimento de uma reação adversa, a metildopa pode ser substituída por outro alfa-agonista central. 539539. Kaplan NM, Victor RG. Clinical hypertension. 11th ed. China: Wolters Kluwer; 2015. p. 198-262.

A clonidina apresenta risco do efeito rebote com a descontinuação, especialmente quando associada aos betabloqueadores, e pode ser perigosa em situações pré-operatórias. 537537. Vongpatanasin W, Kario K, Atlas SA, Victor RG. Central sympatholitic drugs. J Clin Hypertens 2011;13(9):658-61. A retirada gradual em duas a quatro semanas evita o efeito rebote. Os medicamentos dessa classe apresentam reações adversas decorrentes da ação central, como sonolência, sedação, boca seca, fadiga, hipotensão postural e disfunção erétil. 537537. Vongpatanasin W, Kario K, Atlas SA, Victor RG. Central sympatholitic drugs. J Clin Hypertens 2011;13(9):658-61.,539539. Kaplan NM, Victor RG. Clinical hypertension. 11th ed. China: Wolters Kluwer; 2015. p. 198-262.

9.4.7. Alfabloqueadores

Os medicamentos dessa classe agem como antagonistas competitivos dos receptores alfa-1 pós-sinápticos, reduzindo a RVP sem mudanças no débito cardíaco. 539539. Kaplan NM, Victor RG. Clinical hypertension. 11th ed. China: Wolters Kluwer; 2015. p. 198-262. Promovem maior redução pressórica quando na posição ortostática e na taquicardia reflexa. Por isso, é comum a hipotensão postural, comumente descrita na primeira dose. O efeito hipotensor mostra-se discreto como monoterapia, sendo a preferência pelo uso associado. Apresentam contribuição favorável e discreta no metabolismo lipídico e glicídico. 539539. Kaplan NM, Victor RG. Clinical hypertension. 11th ed. China: Wolters Kluwer; 2015. p. 198-262. Os representantes dessa classe utilizados como medicamentos anti-hipertensivos são a doxazosina e a prazosina.

Uma ação coadjuvante benéfica dos bloqueadores alfa-1 é o relaxamento da musculatura do assoalho prostático, a qual favorece o esvaziamento da bexiga nos pacientes com hiperplasia prostática benigna (HPB). Por isso, alguns alfabloqueadores são também utilizados em homens com HPB, em particular a doxazosina, a tansulosina, a alfuzosina e a silodosina.

9.4.7.1. Efeitos Adversos dos Alfabloqueadores

Podem provocar hipotensão sintomática na primeira dose. O fenômeno de tolerância é frequente, necessitando aumento da dose para manter o efeito anti-hipertensivo (taquifilaxia). A incontinência urinária em mulheres pode ser causada pelo uso de alfabloqueadores. Há evidência de que os pacientes tratados com doxazosina têm maior risco de incidência de IC. 539539. Kaplan NM, Victor RG. Clinical hypertension. 11th ed. China: Wolters Kluwer; 2015. p. 198-262.

9.4.8. Vasodilatadores Diretos

Os medicamentos dessa classe, ativos por via oral, são a hidralazina e o minoxidil. Atuam diretamente, relaxando a musculatura lisa arterial, levando à redução da RVP. 539539. Kaplan NM, Victor RG. Clinical hypertension. 11th ed. China: Wolters Kluwer; 2015. p. 198-262.

9.4.8.1. Efeitos Adversos dos Vasodilatadores Diretores

Os efeitos colaterais da hidralazina são cefaleia, flushing , taquicardia reflexa e reação lupus-like (dose-dependente). 539539. Kaplan NM, Victor RG. Clinical hypertension. 11th ed. China: Wolters Kluwer; 2015. p. 198-262. Seu uso pode também acarretar anorexia, náusea, vômito e diarreia. Os vasodilatadores podem provocar retenção de sódio e água, com o aumento do volume circulante e da taquicardia reflexa. Um efeito colateral frequente do minoxidil é o hirsutismo, que ocorre em aproximadamente 80% dos pacientes.

9.4.9. Inibidores Diretos da Renina

O alisquireno, único representante da classe disponível comercialmente, promove a inibição direta da ação da renina com a consequente diminuição da formação de angiotensina II. 545545. Müller DN, Derer W, Dechend R. Aliskiren-mode of action and preclinical data. J Mol Med. 2008;86(6):659-62. Outras ações podem contribuir para a redução da PA e a proteção tissular, como redução da atividade plasmática de renina, 545545. Müller DN, Derer W, Dechend R. Aliskiren-mode of action and preclinical data. J Mol Med. 2008;86(6):659-62. bloqueio de receptor celular próprio de renina/pró-renina 546546. Danser AH. (Pro)renin receptors: are they biologically relevant? Curr Opin Nephrol Hypertens. 2009;18(1):74-8. e diminuição da síntese intracelular de angiotensina II. 547547. Singh VP, Le B, Khode R, Baker KM, Kumar R. Intracellular angiotensin II production in diabetic rats is correlated with cardiomyocyte apoptosis, oxidative stress, and cardiac fibrosis. Diabetes. 2008;57(12):3297-306. Erratum in: Diabetes. 2009;58(3):770.

Estudos de eficácia anti-hipertensiva comprovam sua ação anti-hipertensiva, em monoterapia e em associação, de intensidade semelhante aos demais bloqueadores do SRAA e com aparente benefício adicional de redução da proteinúria em indivíduos com doença renal. 548548. Musini VM, Fortin PM, Bassett K, Wright JM. Blood pressure lowering efficacy of renin inhibitors for primary hypertension. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(4):CD007066.,549549. Heerspink HJL, Persson F, Brenner BM, Chaturvedi N, Brunel P, McMurray JJ, et al. Renal outcomes with aliskiren in patients with type 2 diabetes: a prespecified secondary analysis of the ALTITUDE randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2016;4(4):309-17. Não existem, contudo, evidências de seus benefícios sobre a morbidade e a mortalidade CV em hipertensos e pré-hipertensos. 550550. Bjerre HL, Christensen JB, Buus NH, Simonsen U, Su J. The role of aliskiren in the management of hypertension and major cardiovascular outcomes: a systematic review and meta-analysis. J Hum Hypertens. 2019;33(11):795-806.,551551. Zhang JT, Chen KP, Guan T, Zhang S. Effect of aliskiren on cardiovascular outcomes in patients with prehypertension: a meta-analysis of randomized controlled trials. Drug Des Devel Ther. 2015;9:1963-71.

9.4.9.1. Efeitos Adversos dos Inibidores Diretos da Renina

Apresentam boa tolerabilidade. Rash cutâneo, diarreia (especialmente com doses elevadas, acima de 300 mg/dia), aumento de creatinafosfoquinase e tosse podem ocorrer em menos de 1% dos usuários. Seu uso é contraindicado na gravidez pelas mesmas razões dos IECA e BRA.

9.5. Associações de fármacos anti-hipertensivos

A terapia anti-hipertensiva inicial com combinação de fármacos parece estar associada à redução do risco de desfechos CV quando comparada com o tradicional início do tratamento com monoterapia. 552552. Gradman AH, Parisé H, Lefebvre P, Falvey H, Lafeuille MH, Duh MS. Initial combination therapy reduces the risk of cardiovascular events in hypertensive patients: a matched cohort study. Hypertension. 2013;61(2):309-18. A combinação inicial de dois fármacos em comparação com a associação sequencial promove um controle mais rápido, podendo reduzir em até cinco vezes mais a PA, 506506. Wald DS, Law M, Morris JK, Bestwick JP, Wald NJ. Combination therapy versus monotherapy in reducing blood pressure: metaanalysis on 11,000 participants from 42 trials. Am J Med. 2009;122(3):290–300. com evidente impacto sobre LOA e desfechos CV a longo prazo. Uma metanálise demonstrou que a terapia de combinação em dose fixa com dois medicamentos aumentou em 24% a adesão quando comparada com a combinação em separado. 553553. Bangalore S, Kamalakkannan G, Parkar S, Messerli FH. Fixed-Dose Combinations Improve Medication Compliance: A Meta-Analysis. Am J Med. 2007;120(8):713–9. Há, contudo, poucos estudos especificamente destinados a avaliar combinações de fármacos sobre desfechos CV.

O estudo ACCOMPLISH 554554. Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, Dahlöf B, Pitt B, Shi V, et al. Benazepril plus Amlodipine or Hydrochlorothiazide for Hypertension in High-Risk Patients. N Engl J Med. 2008;359(23):2417–28. comparou as combinações benazeprila-hidroclorotiazida e benazeprila-anlodipino. A diferença na PA sistólica/diastólica entre os dois grupos, embora significante, foi apenas 0,9/1,1 mmHg menor no braço anlodipino. Observou-se uma redução no risco do desfecho primário composto de IAM não fatal, AVE, internação por angina instável, cirurgia de revascularização miocárdica e ressuscitação cardiopulmonar a favor do grupo benazeprila-anlodipino. A escolha da hidroclorotiazida neste estudo sofreu críticas devido à duração de seu efeito inferior a 24 horas, ao contrário do efeito prolongado do anlodipino. Todavia, uma publicação não encontrou diferenças significativas na PA de 24 horas entre os grupos. 555555. Jamerson KA, Bakris GL, Weber MA. 24-Hour Ambulatory Blood Pressure in the ACCOMPLISH Trial. N Engl J Med. 2010;363(1):98–8. Em pacientes com índice de massa corporal (IMC) > 30 kg/m 22. Anderson AH. Yang W, Townsend RR, Pan Q, Chertow GM, Kusek JW, et al. Time-updated systolic blood pressure and the progression of chronic kidney disease: a cohort study. Ann. Intern. Med. 2015; 162(4): 258-65. , não se observaram diferenças no desfecho primário entre os dois grupos. 556556. Weber MA, Jamerson K, Bakris GL, Weir MR, Zappe D, Zhang Y, et al. Effects of body size and hypertension treatments on cardiovascular event rates: subanalysis of the ACCOMPLISH randomised controlled trial. Lancet. 2013;381(9866):537–45. Outra análise pré-especificada demonstrou redução adicional da progressão de doença renal com a associação benazeprila-anlodipino. 557557. Bakris GL, Sarafidis PA, Weir MR, Dahlöf B, Pitt B, Jamerson K, et al. Renal outcomes with different fixed-dose combination therapies in patients with hypertension at high risk for cardiovascular events (ACCOMPLISH): a prespecified secondary analysis of a randomised controlled trial. Lancet. 2010;375(9721):1173–81.

O estudo ASCOT-BPLA 558558. Dahlöf B, Sever PS, Poulter NR, Wedel H, Beevers DG, Caulfield M, et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2005;366(9489):895–906. comparou uma estratégia baseada em anlodipino, seguida da adição de perindoprila, se necessário, versus atenolol, seguido de bendroflumetiazida. Cerca de 78% dos pacientes em cada grupo usaram a terapia combinada para o controle tensional. Não houve diferenças no desfecho primário composto de IAM não fatal e DAC fatal, mas desfechos secundários como AVE, eventos coronarianos fatais, mortalidade CV e mortalidade por todas as causas foram significativamente menores no grupo baseado em anlodipino. O desenvolvimento de diabetes de novo foi 30% maior no grupo tratado com BB e tiazídico. O subestudo CAFE 234234. Williams B, Lacy PS, Thom SM, Cruickshank K, Stanton A, Collier D, et al. Differential impact of blood pressure-lowering drugs on central aortic pressure and clinical outcomes: principal results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) study. Circulation. 2006;113(9):1213–5. revelou redução mais significativa da pressão aórtica central com a combinação anlodipino-perindoprila e atribuiu-se a este achado, ao menos parcialmente, a maior redução de desfechos secundários neste grupo.

No estudo multicêntrico VALUE, 527527. Julius S, Kejdelsen SE, Weber M, Brunner HR, Ekman S, Hansson L, et al. Outcomes in hypertensive patients in high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan and amlodipine: the VALUE randomised trial. Lancet. 2004;363(9426):2022-31. pacientes de alto risco CV receberam tratamentos anti-hipertensivos baseados em valsartana ou anlodipino. Cerca de 25% dos pacientes em ambos os grupos necessitaram da adição de 12 a 25 mg de hidroclorotiazida para o controle da PA. Apesar da maior e mais precoce redução tensional no grupo anlodipino, o desfecho cardíaco primário combinado ao fim de quatro anos foi similar entre os grupos, assim como as taxas de IAM fatal e morte por todas as causas. Houve menos casos de IC com valsartana e menos AVE e IAM não fatal com anlodipino.

No HOPE-3, 309309. Lonn EM, Bosch J, López-Jaramillo P, Zhu J, Liu L, Pais P, et al. Blood-pressure lowering in intermediate-risk persons without cardiovascular disease. N Engl J Med. 2016;374(21):2009–20. primariamente dirigido ao estudo da ação de fármacos em pacientes pré-hipertensos em risco CV intermediário, o recurso de uma estratégia inicial baseada na combinação fixa candesartana-hidroclorotiazida promoveu a redução de 27% no risco do desfecho composto de morte CV, IAM não fatal e AVE nos indivíduos considerados como hipertensos estágio 1. Contudo, nenhum benefício foi observado em pré-hipertensos.

Os estudos PROGRESS, 291291. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6,105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet. 2001; 358(9287):1033-41. que avaliou pacientes com doença cerebrovascular prévia; ADVANCE, 559559. Patel A, ADVANCE Collaborative Group, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Woodward M, et al. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet. 2007;370(9500):829–40. o qual analisou indivíduos com diabetes tipo 2; e HYVET, 560560. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, Staessen JA, Liu L, Dumitrascu D, et al. Treatment of Hypertension in Patients 80 Years of Age or Older. N Engl J Med. 2008;358(18):1887–98. que estudou pessoas com 80 ou mais anos de idade, utilizaram a intervenção baseada em indapamida e perindoprila, tendo demonstrado benefícios da associação de DIU a IECA na redução de problemas como AVE e disfunções vasculares; na composição de desfechos micro e macrovasculares; e em morte, AVE e IC, respectivamente.

A associação de BB a tiazídicos reduziu os desfechos CV, quando testada contra placebo em estudos antigos, envolvendo especialmente pacientes idosos, 509509. . Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension: final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). SHEP-Cooperative Research Group. JAMA. 1991;265(24):3255-64.,561561. Dahlöf B, Hansson L, Lindholm LH, Scherstén B, Ekbom T, Wester P-O. Morbidity and mortality in the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension (STOP-Hypertension). Lancet. 1991;338(8778):1281–5.,562562. Hansson L, Lindholm LH, Ekbom T, Dahlöf B, Lanke J, Scherstén B, et al. Randomised trial of old and new antihypertensive drugs in elderly patients: cardiovascular mortality and morbidity the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2 study. Lancet. 1999;354(9192):1751–6. mas foi inferior à associação de tiazídicos e losartana no estudo LIFE, 526526. Lindholm LH, Ibsen H, Dahlof B, Devereux RB, Beevers G, de Faire U, et al; LIFE Study Group. Cardiovascular morbidity and mortality in patients with diabetes in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomized trial against atenolol. Lancet. 2002;359(9311):1004-10. no qual ofereceu menor proteção contra AVE e favoreceu distúrbios no metabolismo da glicose. O uso de combinações fixas de tiazídicos com atenolol e outros BB deve ficar restrito às indicações específicas dessa classe de fármacos, 55. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey Jr. DE, Collins KJ, Himmelfarb CD, et al. 2017 Guideline for Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults. J Am Coll Cardiol.; 201; 23976.,164164. Malachias MVB, Souza WKSB, Plavnik FL, Rodrigues CIS, Brandão AA, Neves MFT, et al. 7ª Diretriz Brazileira de Hipertensão Arterial. Arq Bras Cardiol. 2016;107(3Supl.3):1-83.,495495. Task Force of the Latin American Society of Hypertension. Guidelines on the management of arterial hypertension and related comorbidities in Latin America. Journal of Hypertension. 2017;35(8):1529–45. face à indução de potenciais distúrbios metabólicos dos DIU, como resistência a insulina, hiperglicemia, hiperuricemia e hipopotassemia.

A associação de bloqueadores de canais de cálcio di-hidropiridínicos com diuréticos tiazídicos pode revelar-se especialmente útil em idosos com hipertensão sistólica isolada ou em casos de contraindicação ao uso de bloqueadores do SRA ou de restrições a seu emprego, devido a riscos potenciais, como nas mulheres em idade fértil.

O polígono da Figura 9.2 apresenta as combinações preferenciais (conectadas em traço verde), a contraindicada (em tracejado vermelho) e as combinações possíveis, porém menos estudadas (em linha pontilhada). 11. Forouzanfar MH, Liu P, Roth GA, Ng M, Biryukov S, Marczak L, et al. Global burden of hypertension and systolic blood pressure of at least 110 to 115 mm Hg, 1990–2015. JAMA 2017; 317(2):165-82. Em hipertensos em estágio 3 e em hipertensos resistentes, busca-se otimizar o tratamento tríplice com os fármacos preferenciais – IECA ou BRA, BCC di-hidropridínico e DIU tiazídico ou similar. 3737. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti RE, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2018;36(10):1953-2041.,503503. Póvoa R, Barroso WS, Brandão AA, Jardim PC, Barroso O, Passarelli O Jr, et al. I Brazilian position paper on antihypertensive drug combination. Arq Bras Cardiol. 2014;102(3):203-10.,504504. Yugar-Toledo JC, Moreno Júnior H, Gus M, Rosito GBA, Scala LCN, Muxfeldt ES et al. Brazilian Position Statement on Resistant Hypertension - 2020. Arq Bras Cardiol. 2020;114(3):576-96. Um estudo avaliou a única combinação fixa tríplice disponível em nosso meio, valsartana-anlodipino-hidroclorotizida em pacientes com HA estágios 2 e 3, tendo demonstrado reduções médias de 39,7 mmHg na PA sistólica e de 24,7 mmHg na diastólica, significativamente maiores que combinações duplas envolvendo os mesmos fármacos. 563563. Calhoun DA, Lacourcière Y, Chiang YT, Glazer RD. Triple antihypertensive therapy with amlodipine, valsartan, and hydrochlorothiazide: a randomized clinical trial. Hypertension. 2009;54(1):32-9.

Figura 9.2
– Esquema preferencial de associações de medicamentos, de acordo com mecanismos de ação e sinergia.

O não alcance da meta pressórica com o esquema tríplice exige a utilização de um quarto fármaco, cuja opção preferencial atual é a espironolactona. 3737. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti RE, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2018;36(10):1953-2041.,564564. Krieger EM, Drager LF, Giorgi DMA, Pereira AC, Barreto-Filho JAS, Nogueira AR, et al. Spironolactone Versus Clonidine as a Fourth-Drug Therapy for Resistant Hypertension: The ReHOT Randomized Study (Resistant Hypertension Optimal Treatment). Hypertension. 2018;71(4):681-90.

565. Dahal K, Kunwar S, Rijal J, Alqatahni F, Panta R, Ishak N, et al. The Effects of Aldosterone Antagonists in Patients With Resistant Hypertension: A Meta-Analysis of Randomized and Nonrandomized Studies. Am J Hypertens. 2015;28(11):1376–85.

566. Liu G, Zheng XX, Xu YL, Lu J, Hui RT, Huang XH. Effect of aldosterone antagonists on blood pressure in patients with resistant hypertension: a meta-analysis. J Hum Hypertens. 2015;29(3):159-66.
-567567. Williams B, MacDonald TM, Morant S, Webb DJ, Sever P, McInnes G, et al. Spironolactone versus placebo, bisoprolol, and doxazosin to determine the optimal treatment for drug-resistant hypertension (PATHWAY-2): a randomised, double-blind, crossover trial. Lancet. 2015;386(10008):2059–68. BB, clonidina 564564. Krieger EM, Drager LF, Giorgi DMA, Pereira AC, Barreto-Filho JAS, Nogueira AR, et al. Spironolactone Versus Clonidine as a Fourth-Drug Therapy for Resistant Hypertension: The ReHOT Randomized Study (Resistant Hypertension Optimal Treatment). Hypertension. 2018;71(4):681-90. e doxazosina 567567. Williams B, MacDonald TM, Morant S, Webb DJ, Sever P, McInnes G, et al. Spironolactone versus placebo, bisoprolol, and doxazosin to determine the optimal treatment for drug-resistant hypertension (PATHWAY-2): a randomised, double-blind, crossover trial. Lancet. 2015;386(10008):2059–68. são opções de associações de 4 o ou 5 o fármacos, havendo ainda a possibilidade de adição de hidralazina 164164. Malachias MVB, Souza WKSB, Plavnik FL, Rodrigues CIS, Brandão AA, Neves MFT, et al. 7ª Diretriz Brazileira de Hipertensão Arterial. Arq Bras Cardiol. 2016;107(3Supl.3):1-83. nos casos de intolerância a alguma das opções anti-hipertensivas anteriores e na HA resistente. 503503. Póvoa R, Barroso WS, Brandão AA, Jardim PC, Barroso O, Passarelli O Jr, et al. I Brazilian position paper on antihypertensive drug combination. Arq Bras Cardiol. 2014;102(3):203-10.,504504. Yugar-Toledo JC, Moreno Júnior H, Gus M, Rosito GBA, Scala LCN, Muxfeldt ES et al. Brazilian Position Statement on Resistant Hypertension - 2020. Arq Bras Cardiol. 2020;114(3):576-96. No estudo PATHWAY 2, 567567. Williams B, MacDonald TM, Morant S, Webb DJ, Sever P, McInnes G, et al. Spironolactone versus placebo, bisoprolol, and doxazosin to determine the optimal treatment for drug-resistant hypertension (PATHWAY-2): a randomised, double-blind, crossover trial. Lancet. 2015;386(10008):2059–68. o uso de amilorida revelou-se tão eficaz quanto a espironolactona, oferecendo um tratamento substituto para a HA resistente. Contudo, o fármaco não está disponível em formulação industrializada em nosso meio. O estudo ReHOT 564564. Krieger EM, Drager LF, Giorgi DMA, Pereira AC, Barreto-Filho JAS, Nogueira AR, et al. Spironolactone Versus Clonidine as a Fourth-Drug Therapy for Resistant Hypertension: The ReHOT Randomized Study (Resistant Hypertension Optimal Treatment). Hypertension. 2018;71(4):681-90. demonstrou eficácia da clonidina similar à da espironolactona como 4 o fármaco no controle de pacientes com HA resistente. No entanto, na análise da PA ambulatorial de 24 horas, a espironolactona revelou-se superior.

O tratamento com associações de dois bloqueadores do sistema renina-angiotensina, como IECA com BRA ou qualquer um dos dois com inibidor de renina, é contraindicado, pois promoveu o aumento de efeitos adversos, sem a redução de desfechos CV. 568568. Mann JF, Schmieder RE, McQueen M, Dyal L, Schumacher H, Pogue J, et al. Renal outcomes with telmisartan, ramipril, or both, in people at high vascular risk (the ONTARGET study): a multicentre, randomised, double-blind, controlled trial. Lancet. 2008;372(9638):547–53.-569569. Parving H-H, Brenner BM, McMurray JJV, de Zeeuw D, Haffner SM, Solomon SD, et al. Cardiorenal End Points in a Trial of Aliskiren for Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2012;367(23):2204–13.

O Quadro 9.3 apresenta os principais ensaios clínicos em que foram utilizadas associações de fármacos anti-hipertensivos; e o Quadro 9.4 , os principais níveis de evidência e grau de recomendação sobre o tratamento farmacológico. A Figura 9.1 apresenta as etapas habituais da associação de fármacos para o controle da HA.

Quadro 9.3
– Estudos de combinações de fármacos no tratamento da hipertensão arterial

Quadro 9.4
– Tratamento medicamentoso: níveis de evidência e grau de recomendação

10. Hipertensão e Condições Clínicas Associadas

10.1. Diabetes Melito (DM)

A hipertensão arterial (HA) é um achado comum nos pacientes com DM, especialmente no tipo 2. As evidências mostram benefícios na redução da PA nessa população, com consequente redução de eventos macro e microvasculares e da mortalidade. Entre estes, estão: menor frequência de doença renal crônica (DRC), 307307. Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood pressure lowering on outcome incidence in hypertension. 1. Overview, meta-analyses, and meta-regression analyses of randomized trials. J Hypertens. 2014;32(12):2285-95.,329329. Brunström M, Carlberg B. Effect of antihypertensive treatment at different blood pressure levels in patients with diabetes mellitus: Systematic review and meta-analyses. BMJ. 2016;24:352 i717. retinopatia diabética e albuminúria. 576576. Emdin CA, Rahimi K, Neal B, Callender T, Perkovic V, Patel A. Blood pressure lowering in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2015;313(6):603–15. Os dados contemporâneos mostram uma importante redução do risco cardiovascular (CV) em portadores de DM, muito embora ainda seja uma doença de elevada prevalência e importante fator de risco (FR) para as doenças cardiovasculares (DCV). 577577. Benjamin EJ, Virani SS, Callaway CW, Chamberlain AM, Chang AR, Cheng S, et al. Heart disease and stroke statistics – 2018 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2018 Mar 20;137(12):e67-e492.,578578. Gaede P, Vedel P, Larsen N, Gunnar VH Jensen, Parving H-H, Pedersen O. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2003;348(5):383-93. A relação DM e HA mostra-nos dados relevantes, como a presença de HA em 40% dos pacientes recém-diagnosticados com DM tipo 2 579579. . Hypertension in Diabetes Study (HDS): I. Prevalence of hypertension in newly presenting type 2 diabetic patients and the association with risk factors for cardiovascular and diabetic complications. J Hypertens. 1993;11(3):309-17. e 50% dos portadores de DM tipo 2 desenvolverem HA antes do aparecimento de albuminúria. Por tratar-se de população de muito alto risco CV, a avaliação da excreção urinária de albumina, da creatinina, do fundo de olho e da presença de disautonomia deverá fazer parte da investigação. 580580. James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison-Himmelfarb C, Handler J, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014;311(5):507-20. Erratum in: JAMA. 2014;311(17):1809.

10.1.1. Objetivos do Tratamento

Estudos clínicos aleatorizados mostraram benefícios no tratamento anti-hipertensivo dessa população, como menor incidência de acidente vascular encefálico (AVE), síndromes coronárias e DRC, quando alcançados níveis de PA inferiores a 140/90 mmHg. Em uma metanálise de 13 ensaios clínicos envolvendo pacientes com DM, uma pressão arterial sistólica (PAS) entre 131-135 mmHg diminuiu o risco de mortalidade por todas as causas em 13%, enquanto um controle mais intensivo da PAS ≤ 130 mmHg foi associado a maior redução de AVE. 581581. Bangalore S, Kumar S, Lobach I, Messerli FH. Blood pressure targets in subjects with type 2 diabetes mellitus/impaired fasting glucose: observations from traditional and Bayesian random-effects meta-analyses of randomized trials. Circulation. 2011;123(24):2799-810. Outra metanálise mostrou a redução significativa de mortalidade com média alcançada de PAS igual a 138 mm Hg e uma redução significativa de AVE com média alcançada de 122 mmHg. 576576. Emdin CA, Rahimi K, Neal B, Callender T, Perkovic V, Patel A. Blood pressure lowering in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2015;313(6):603–15. Portanto, o controle da PA é importante na redução do risco de complicações micro e macrovasculares e deve ser mantido, se esses benefícios forem sustentados (GR: I, NE: A).

O tratamento não medicamentoso rigoroso impõe-se para todos os hipertensos diabéticos. Uma PA de consultório ≥ 140/90 mmHg indica a necessidade de tratamento medicamentoso. Todos os medicamentos utilizados na redução da PA podem ser usados em pacientes diabéticos. Evidências suportam o uso preferencial dos bloqueadores do SRAA, em particular em pacientes com lesões de órgãos-alvo (LOA). 526526. Lindholm LH, Ibsen H, Dahlof B, Devereux RB, Beevers G, de Faire U, et al; LIFE Study Group. Cardiovascular morbidity and mortality in patients with diabetes in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomized trial against atenolol. Lancet. 2002;359(9311):1004-10.,582582. Niskanen L, Hedner T, Hansson L, Lanke J, Niklason A; CAPPP Study Group. Reduced cardiovascular morbidity and mortality in hypertensive diabetic patients on first-line therapy with an ACE inhibitor compared with a diuretic/ beta-blocker-based treatment regimen: a sub analysis of the Captopril Prevention Project. Diabetes Care. 2001;24(12):2091-6.

583. Ostergren J, Poulter NR, Sever PS, Dahlof B, Wedel H, Beevers G, et al. ASCOT Investigators. The Anglo-Scandinavian Cardiac OutcomesTrial: blood pressure-lowering limb: effects in patients with type II diabetes. J Hypertens. 2008;26:2103-.11.
-584584. Weber MA, Bakris GL, Jamerson K, Weir M, Kjeldsen SE, Devereux RB, et al. ACCOMPLISH Investigators. Cardiovascular events during differing hypertension therapies in patients with diabetes. J Am Coll Cardiol 2010;56(1):77-85. O controle da PA frequentemente requer múltipla terapia, e um bloqueador dos canais de cálcio (BCC) e/ou um diurético (DIU) são classes recomendadas na associação aos bloqueadores do SRAA. 506506. Wald DS, Law M, Morris JK, Bestwick JP, Wald NJ. Combination therapy versus monotherapy in reducing blood pressure: metaanalysis on 11,000 participants from 42 trials. Am J Med. 2009;122(3):290–300.,585585. Tocci G, Paneni F, Palano F, Sciarretta S, Ferrucci A, Kurtz T, et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors, angiotensin II receptor blockers and diabetes: a meta-analysis of placebo-controlled clinical trials. Am J Hypertens. 2011;24(5):582-90. A associação de duas ou mais classes em única formulação galênica deve ser cogitada, levando-se em consideração ser essa uma população de alto risco em que a adesão ao tratamento é de fundamental importância.

10.2. Síndrome Metabólica (SM)

A SM caracteriza-se por uma associação de fatores de risco CV, incluindo obesidade central, elevação de glicemia e dislipidemia típica (elevação de triglicerídeos e níveis reduzidos de HDL colesterol) associada a elevação da PA. 586586. Yanai H, Tomono Y, Ito K, Furutani N, Yoshida H, Tada N. The underlying mechanisms for development of hipertension in the metabolic syndrome. Nutr J. 2008 Apr 17;7:10.

587. Alberti KG, Zimmet P, Shaw J. Metabolic Syndrome - a new world-wide definition. A consensus statement from the International Diabetes Federation. Diabet Med. 2006;23(5):469-80.
-588588. Lebovitz HE, Banerji MA. Point: visceral adiposity is causally related to insulin resistance. Diabetes Care. 2005;28(9):2322-5. Tais alterações metabólicas são encontradas em 30 a 40% dos portadores de HA, 589589. Kahn R, Buse J, Ferrannini E, Stern M. The metabolic Syndrome: Time for a critical appraisal: Joint statement from American Diabetes Association and European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care. 2005; 84 Supll 1):3-28. e a presença da elevação da pressão arterial (PA) na SM eleva o risco CV global por ativar mecanismos que se associam a estados pro-trombótico e pro-inflamatório. 590590. Gagliardi ART. Obesidade central, bases hormonais e moleculares da síndrome metabólica. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2004;14(4):557-66. Assim, a investigação da presença das alterações metabólicas da SM e da obesidade central é imprescindível no paciente com HA. As mudanças no estilo de vida (MEV) visando a redução do peso, redução do consumo de sódio e controle da disglicemia e dislipidemia são recomendadas as todos os pacientes em tais condições. 591591. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, Valle TT, Hamalainen H, Ilanne-Parikka P, et al.Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in life style among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med. 2001; 344(18):1343–50. O tratamento medicamentoso deve ser iniciado sempre quando PA for ≥ 140/90 mmHg, pois não existem evidências de benefícios do uso de medicamentos anti-hipertensivos na SM com PA normal. 592592. Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, Donato KA, Eckel RH, Franklin BA, et al. American Heart Association; National Heart, Lung, and Blood Institute. Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement. Circulation. 2005;112(17):2735-52. Erratum in: Circulation. 2005;112(17):e298. A escolha dos medicamentos anti-hipertensivos deve priorizar as classes terapêuticas que possam melhorar ou, ao menos, não agravar a resistência insulínica, como os inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA), os bloqueadores dos receptores AT 1 da angiotensina II (BRA) e os BCC. DIU e betabloqueadores (BB), com exceção dos vasodilatadores de ação direta, podem ser indicados como medicamentos adicionais. 593593. Stears AJ, Woods SH, Watts MM, Burton TJ, Graggaber J, Mir FA, Brown MJ. A double-blind, placebo-controlled, crossover trial comparing the effects of amiloride and hydrochlorothiazide on glucose tolerance in patients with essential hypertension. Hypertension .2012; 59(5):934–42.

10.3. Doença Arterial Coronária (DAC)

Evidências epidemiológicas robustas associam a HA à DAC. Dados do estudo INTERHEART demonstraram que 25% dos infartos (IAM) podem ser atribuídos à HA. 286286. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet. 2004; 364(9438):937-52. Um metanálise que avaliou o impacto da PA encontrou uma redução média de 17% de DAC para cada 10 mmHg de diminuição da PAS. 8585. Ettehad D, Emdin CA, Kiran A, Anderson SG, Callender T, Emberson J, et al. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta- analysis. Lancet. 2016; 387(10022):957–67.

O tratamento da HA associada a DAC, que inclui pacientes pós-IAM, com angina de peito e revascularização miocárdica (RVM), deve contemplar preferencialmente BB, IECA ou BRA, além de estatinas e aspirina. Os BB são benéficos após IAM, especialmente no período até dois anos após o evento agudo. 8383. Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of BP lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ. 2009;338(338):b1665. Do mesmo modo, os IECA e os BRA testados nessa condição também demonstraram efeito benéfico. 8383. Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of BP lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ. 2009;338(338):b1665.,594594. Borghi C, Bacchelli S, Degli Esposti D, Bignamini A, Magnani B, Ambrosioni E. Effects of the administration of an angiotensin-converting enzyme inhibitor during the acute pHAe of myocardial infarction in patients with arterial hypertension. SMILE Study Investigators. Survival of Myocardial Infarction Long-term Evaluation. Am J Hypertens. 1999;12(7):665-72.,595595. Gustafsson F, Kober L, Torp-Pedersen C, Hildebrandt P, Ottesen MM, Sonne B, et al. Long-term prognosis after acute myocardial infarction in patients with a history of arterial hypertension. TRACE study group. Eur Heart J. 1998;19(4):588-94. Em pacientes com DAC crônica e múltiplos fatores de risco, como HA, os IECA associam-se à redução de desfechos clínicos relevantes 596596. Arnold JM, Yusuf S, Young J. Prevention of heart failure in patients in the heart outcomes prevention evaluation (HOPE) study. Circulation. 2003;107(9):1284-90. (NE: I; GR: A).

Com relação à meta de PA a ser atingida, deve-se considerar a possibilidade de efeito da curva J, demonstrado em diferentes estudos, 597597. Messerli FH, Mancia G, Conti CR, Hewkin AC, Kupfer S, Champion A, et al. Dogma disputed: can aggressively lowering blood pressure in hypertensive patients with coronary artery disease be dangerous? Ann Intern Med. 2006;144(12):884-93.

598. Sleight P, Redon J, Verdecchia P, Mancia G, Gao P, Fagard R, et al. ONTARGET investigators. Prognostic value of blood pressure in patients with high vascular risk in the Ongoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial study. J Hypertens. 2009;27(7):1360-9.

599. Zanchetti A, Mancia G. Longing for clinical excellence: a critical outlook into the NICE recommendations on hypertension management--is nice always good? J Hypertens. 2012;30(4):660-8.
-600600. Mancia G, Parati G, Bilo G, Gao P, Fagard R, Redon J, et al. Ambulatory blood pressure values in the Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial (ONTARGET). Hypertension. 2012;60(6):1400-6. em que a redução excessiva, sobretudo da pressão arterial diastólica (PAD), talvez precipite eventos CV em pacientes com DAC obstrutiva. Assim, o objetivo é alcançar uma PAS < 130 mm Hg e PAD <80 mm Hg (GR: IIa; NE: B), devendo-se evitar níveis abaixo de 120/70 mmHg. 601601. Vidal-Petiot E, Ford I, Greenlaw N, Ferrari R, Fox KM, Tardif JC, et al., CLARIFY Investigators. Cardiovascular event rates and mortality according to achieved systolic and diastolic blood pressure in patients with stable coronary artery disease: an international cohort study. Lancet 2016;388(10056):2142–52. Medicamentos adicionais, como BCC e diuréticos tiazídicos, 181181. Weber MA, Schiffrin EL, White WA, Mann S, Lindbolm LH, Venerson JG, et al. Clinical practice guidelines for the management of hypertension in the community: a statement by the American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension. J Hypertens. 2014;32(1):3-15. podem ser utilizados para alcançar essas metas de PA.

10.4. Hipertensão na Doença Renal Crônica (DRC)

10.4.1. Paciente em Tratamento Conservador – Metas e Tratamento

Na DRC, a meta de PA a ser alcançada continua indefinida, e as evidências dependem de morbidades associadas. 602602. Xie X, Atkins E, Lv J, Bennett A, Neal B, Ninomiya T, et al. Effects of intensive blood pressure lowering on cardiovascular and renal outcomes: updated systematic review and meta-analysis. Lancet. 2016;387(10017):435-43. Pacientes não diabéticos, tratados para alvos estritos (<130/80 mmHg), apresentaram retardo na progressão da doença, apenas em subgrupos com proteinúria, não sendo possível avaliar eventos CV 603603. Wright JT Jr, Bakris G, Greene T, Agodoa LY, Appel LJ, Charleston J, et al. African American Study of Kidney Disease and Hypertension Study Group: Effect of blood pressure lowering and antihypertensive drug class on progression of hypertensive kidney disease: Results from the AASK trial. JAMA. 2002;288(19):2421-31.,604604. Klahr S, Levey AS, Beck GJ, Caggiula AW, Hunsicker L, Kusek JW, et al. Modification of Diet in Renal Disease Study Group: The effects of dietary protein restriction and blood-pressure control on the progression of chronic renal disease. N Engl J Med.1994;330(13): 877-84. (GR: IIa; NE: A). Por outro lado, uma metanálise mostrou diminuição de mortalidade com o tratamento intensivo da HA. 605605. Malhotra R, Nguyen HA, Benavente O, Mete M, Howard BV, Mant J, et al. Association between more intensive vs less intensive blood pressure lowering and risk of mortality in chronic kidney disease stages 3 to 5: a systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med. 2017;177(10):1498-505. Em diabéticos, observam-se redução da albuminúria, melhora da retinopatia e redução de AVE com metas estritas, porém sem efeitos em outros desfechos CV 581581. Bangalore S, Kumar S, Lobach I, Messerli FH. Blood pressure targets in subjects with type 2 diabetes mellitus/impaired fasting glucose: observations from traditional and Bayesian random-effects meta-analyses of randomized trials. Circulation. 2011;123(24):2799-810.,606606. Reboldi G, Gentile G, Angeli F, Ambrosio G, Mancia G, Verdecchia P, et al. Effects of intensive blood pressure reduction on myocardial infarction and stroke in diabetes: a meta-analysis in 73,913 patients. J Hypertens. 2011;29(7):1253-69.,607607. Cushman WC, Evans GW, Byington RP, Goff, Jr DC, Grimm RH, Cutler JA, et. al. ACCORD Study Group: Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2010;362(17): 1575-85. (GR: IIa; NE: A).

Estudo em 9.361 pacientes não diabéticos, dos quais 2.646 com DRC, observou-se a redução de eventos CV da ordem de 25% no grupo tratado para a obtenção de PAS inferior a 120 mm Hg. Isso sugere um provável benefício dessa estratégia na proteção CV de pacientes com DRC 8686. Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, Snyder JK, Sink KM, Rocco MV, et al - SPRINT Research Group. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med. 2015; 373(22):2103–16. (GR: I; NE: A).

Com relação ao tratamento medicamentoso, os IECA ou os BRA estão indicados em hipertensos com ou sem albuminúria, sendo proscrita sua associação 608608. Fried LF, Emanuele N, Zhang JH, Brophy M, Conner TA, Duckworth W, et al. VA NEPHRON-D Investigators. Combined angiotensin inhibition for the treatment of diabetic nephropathy. N Engl J Med 2013;369(20):1892-903. (GR: I; NE: A). Os diuréticos tiazídicos 8383. Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of BP lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ. 2009;338(338):b1665. ou de alça, estes últimos no caso de DRC estágios G4-G5, e os BCC são eficazes, principalmente em associação a IECA ou BRA 609609. Bakris GL, Sarafidis PA, Weir MR, Dahlöf B, Pitt B, Jamerson K, et al. ACCOMPLISH Trial Investigators. Renal outcomes with different fixed-dose combination therapies in patients with hypertension at high risk for cardiovascular events (ACCOMPLISH): a prespecified secondary analysis of a randomized controlled trial. Lancet. 2010;375(9721):1173-81. (GR: I; NE: A). Os BB estão indicados na DAC e na insuficiência cardíaca (IC) associada. 610610. Foody JM, Farrell MH, Krumholz HM. beta-blocker therapy in heart failure: Scientific review. JAMA 2002;287(7): 883–9. Antagonistas dos receptores mineralocortocoides são medicamentos que diminuem a proteinúria, porém podem causar hiperpotassemia. Ensaios clínicos com novos antagonistas dessa classe são aguardados. 611611. Clinical Trial. Efficacy and Safety of Finerenone in Subjects with Type 2 Diabetes Mellitus and the Clinical Diagnosis of Diabetic Kidney Disease (NCT02540993). US: National Institutes of Health; 2020.

10.4.2. Pacientes em Terapia Renal Substitutiva (TRS): Metas e Tratamento

O manejo da HA em pacientes sob tratamento dialítico é desafiador, especialmente devido à sobrecarga de volume que aumenta a variabilidade da PA, superestimando-a na pré-diálise e subestimando-a depois dela. 612612. Agarwal R, Peixoto AJ, Santos SF, Zoccali C. Pre- and post-dialysis blood pressures are imprecise estimates of interdialytic ambulatory blood pressure. CJASN. May 2006;1(3):389-98. Não existem evidências acerca do nível ideal de PA em pacientes em diálise, mas os valores mais aceitos imediatamente antes e após a hemodiálise (HD) são ≤ 140/90 mmHg e ≤130/80 mmHg, respectivamente 613613. Silva GV, Barros S, Abensur H, Ortega KC, Mion Jr D. Cochrane Renal Group Prospective Trial Register: CRG060800146. Home blood pressure monitoring in monitoring in blood pressure control among hemodialysis patients: an open randomized clinical trial. Nephrol Dial Transplant. 2009; 24(12):3805-11.,614614. Georgianos PI, Agarwal R. Blood pressure and mortality in long-term hemodialysis-time to move forward. Am J Hypertens. 2017;30(3):211-22. (GR: IIa; NE: C). Nesses pacientes, existe uma associação (paradoxal), em U, entre a PAS medida na unidade de diálise e o risco de DCV, com valores superiores a 160 mmHg ou <110 mmHg, implicados no aumento da mortalidade 614614. Georgianos PI, Agarwal R. Blood pressure and mortality in long-term hemodialysis-time to move forward. Am J Hypertens. 2017;30(3):211-22.,615615. Bansal N, McCulloch CE, Lin F, Alper A, Anderson AH, Cuevas M, et al. Blood pressure and risk of cardiovascular events in patients on chronic hemodialysis: the CRIC study (Chronic Renal Insufficiency Cohort). Hypertension. 2017;70(2):435-43. (GR: IIa; NE: B).

Nessa população, as medidas residenciais de PA são mais reprodutíveis, fornecem informações relevantes para decisões terapêuticas e associam-se a melhor controle da PA 613613. Silva GV, Barros S, Abensur H, Ortega KC, Mion Jr D. Cochrane Renal Group Prospective Trial Register: CRG060800146. Home blood pressure monitoring in monitoring in blood pressure control among hemodialysis patients: an open randomized clinical trial. Nephrol Dial Transplant. 2009; 24(12):3805-11. (GR: IIa; NE: B). Assim, médias sistólicas obtidas por medidas domiciliares associam-se linearmente ao aumento do risco CV. 615615. Bansal N, McCulloch CE, Lin F, Alper A, Anderson AH, Cuevas M, et al. Blood pressure and risk of cardiovascular events in patients on chronic hemodialysis: the CRIC study (Chronic Renal Insufficiency Cohort). Hypertension. 2017;70(2):435-43.,616616. Georgianos PI, Agarwal R. Systolic and diastolic hypertension among patients on hemodialysis: Musings on volume overload, arterial stiffness, and erythropoietin. Semin Dial. 2019;32(6):507-12. Além da hipervolemia, a rigidez arterial é causa importante de hipertensão sistólica em pacientes com DRC em estágio 5D. Esse fenótipo específico reflete a aceleração do processo arteriosclerótico e o envelhecimento vascular prematuro nesta população. 616616. Georgianos PI, Agarwal R. Systolic and diastolic hypertension among patients on hemodialysis: Musings on volume overload, arterial stiffness, and erythropoietin. Semin Dial. 2019;32(6):507-12. Outros mecanismos, como a apneia do sono, 617617. Tada T, Kusano KF, Ogawa A, Iwasaki J, Sakuragi J, Kusano I, et al. The predictors of central and obstructive sleep apnoea in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2007; 22:1190-7. a hiperatividade simpática 618618. Agarwal R, Sinha AD, Pappas MK, Abraham TN, Tegegne GG, et al. Hypertension in hemodialysis patients treated with atenolol or lisinopril: A randomized controlled trial. Nephrol Dial Transplant.2014;29(3):672-81. e o uso de eritropoetina, também devem ser considerados. 616616. Georgianos PI, Agarwal R. Systolic and diastolic hypertension among patients on hemodialysis: Musings on volume overload, arterial stiffness, and erythropoietin. Semin Dial. 2019;32(6):507-12.

O tratamento da HA em pacientes em tratamento diálitico é eficaz em apenas 1/3 dos indivíduos, e ainda mais difícil de ser obtido, em especial devido à instabilidade hemodinâmica durante as sessões. Isso pode ocasionar hipo ou hipertensão intradialítica, piorando o prognóstico CV 619619. Kishnan N and Peixoto AJ. We hold antihypertensives prior to dialysis. Semin Dial. 2016 Jul;29(4):323-5. (GR: IIa; NE: B).

O tratamento deve ser iniciado por medidas que visem à obtenção do “peso-seco”, como restrição hidrossalina e ultrafiltração na hemodiálise 620620. Agarwal R and Sinha AD. Clinical pharmacology of antihypertensive therapy for the treatment of hypertension in chronic kidney disease. Clin J Am Soc of Nephrol 2019;14(5):757-64. (GR: IIa; NE: A). Não obstante, cerca de 60% dos pacientes sob tratamento dialítico necessitam de três ou mais anti-hipertensivos, em diversas combinações, para o controle da HA 620620. Agarwal R and Sinha AD. Clinical pharmacology of antihypertensive therapy for the treatment of hypertension in chronic kidney disease. Clin J Am Soc of Nephrol 2019;14(5):757-64. (GR: IIa; NE: A). Nessa população, a hiperatividade do sistema nervoso simpático (SNS) tem papel importante na gênese da HA e na DCV. Em consonância, o bloqueio beta-adrenérgico foi superior à inibição da ECA na prevenção da morbidade CV e no controle da PA em pacientes com hipertrofia ventricular esquerda (HVE) sob tratamento hemodialítico. 618618. Agarwal R, Sinha AD, Pappas MK, Abraham TN, Tegegne GG, et al. Hypertension in hemodialysis patients treated with atenolol or lisinopril: A randomized controlled trial. Nephrol Dial Transplant.2014;29(3):672-81. Em indivíduos transplantados renais, os BCC e os BRA consistem na primeira opção, pois há evidências de que previnam a perda do enxerto 621621. Cross NB, Webster AC, Masson P, O’ Connel PJ, Craig JC, et al. Antihypertensive treatment for kidney transplant recipients. Transplantation. 2009;88(1):7-18.,622622. Ibrahim HN, Jackson S, Connaire J, Matas A, Ney A, Najafian B, et al. Angiotensin II blockade in kidney transplant recipients. J Am Soc Nephrol. 2013;24(2):320-7. (GR: I; NE: A).

10.5. Insuficiência cardíaca (IC)

A HA tem papel fundamental na fisiopatologia da IC, levando ao aparecimento de HVE e à disfunção diastólica e sistólica do ventrículo esquerdo. 623623. Stokes J 3rd, Kannel WB, Wolf PA, D’Agostino RB, Cupples LA. Blood pressure as a risk factor for cardiovascular disease the framingham study-30 years of follow-up. Hypertension. 1989;13(5):I-13-I–18.

624. Kannel WB. Incidence and epidemiology of heart failure. Heart Fail Rev. 2000;5(2):167–73.
-625625. Goyal D, Macfadyen RJ, Watson RD, Lip GYH. Ambulatory blood pressure monitoring in heart failure: A systematic review. Eur J Heart Fail. 2005;7(2):149–56. É o maior FR para seu desenvolvimento, geralmente antecedendo a síndrome clínica em vários anos. Na IC com fração de ejeção preservada (ICFEP), a HA é ainda mais frequente, sendo o FR mais encontrado, com prevalência de até 90%. 626626. Pfeffer MA. Heart Failure and Hypertension Importance of Prevention Heart failure Randomized clinical trials Antihypertensive agents Prevention. 2017;101(1):19–28.

O diagnóstico precoce da HA e seu tratamento adequado podem reduzir significativamente o risco de desenvolvimento de IC, sobretudo em idosos. As estratégias medicamentosas para o controle da PA promovem reduções de aproximadamente 50% na incidência de IC em adultos e, na população com idade > 80 anos, diminuições de 64%. 560560. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, Staessen JA, Liu L, Dumitrascu D, et al. Treatment of Hypertension in Patients 80 Years of Age or Older. N Engl J Med. 2008;358(18):1887–98.,627627. Moser M, Hebert PR. Prevention of disease progression, left ventricular hypertrophy and congestive heart failure in hypertension treatment trials. J Am Coll Cardiol. 1996;27(5):1214–8.-628628. Tadic M, Cuspidi C, Frydas A, Grassi G. The role of arterial hypertension in development heart failure with preserved ejection fraction: just a risk factor or something more? Heart Fail Rev. 2018;23(5):631–9. O estudo SPRINT, com meta de redução de PAS mais intensa (< 120 mmHg) em população de alto risco CV, demonstrou uma redução de 27% em mortalidade total e de 38% no desenvolvimento de IC. 8686. Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, Snyder JK, Sink KM, Rocco MV, et al - SPRINT Research Group. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med. 2015; 373(22):2103–16.,629629. Kostis JB, Davis BR, Cutler J, Grimm RH, Berge KG, Cohen JD, et al. Prevention of heart failure by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. J Am Med Assoc. 1997;278(3):212–6. O impacto do tratamento anti-hipertensivo na prevenção de IC foi observado com várias classes de anti-hipertensivos, como os BB, os DIU, os BCC e os IECA. 630630. Thomopoulus C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood pressure-lowering treatment .6.Prevention of heart failure and new-onset heart failure–meta-analyses of randomized trials. J Hypertens. 2016;34(3):373-84.

A meta da PA no contexto de IC deve ser similar à preconizada para indivíduos com alto risco CV, ou seja < 130/80 mmHg. 631631. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey Jr DE, Colvin MM, et al. 2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America. Circulation 2017; 136(6):e137-e161. O tratamento da HA no contexto de IC deve considerar o tipo de apresentação, isto é, com fração de ejeção preservada (ICFEP) ou reduzida (ICFER) ( Quadro 10.1 ). A primeira opção de terapêutica anti-hipertensiva na ICFER deve contemplar medicações que promovam bloqueio neuro-hormonal, em doses otimizadas e apresentem evidência científica comprovada de redução de mortalidade. 632632. Rohde LEP, Montera MW, Bocchi EA, Clausell NO, Albuquerque DC, Rassi S, et al. Diretriz Brazileira de insuficiência cardíaca crônica e aguda. Arq Bras Cardiol. 2018;111(3):436–539. Tais medicações são os bloqueadores de SRAA, os BB e os antagonistas da aldosterona. A associação sacubitrila/valsartana é uma nova opção de tratamento com impacto em redução de mortalidade na ICFER, mas ainda sem evidências dos benefícios na HA. 633633. McMurray JJ, Packer M, Desai AS, Gong J, Lefkowitz MP, Rizkala AR, et al; PARADIGM-HF Investigators and Committees. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med. 2014; 371 (11): 993-1004.

Quadro 10.1
– Tratamento anti-hipertensivo nos pacientes com insuficiência cardíaca

Se os níveis pressóricos ainda permanecerem elevados, apesar do bloqueio neuro-hormonal, podem ser associados a DIU; combinação dos vasodilatadores hidralazina e nitrato; ou BCC di-hidropiridínicos. Os BCC não di-hidropiridínicos, como diltiazem e verapamila, e os BB são contraindicados. 631631. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey Jr DE, Colvin MM, et al. 2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America. Circulation 2017; 136(6):e137-e161.

Devido à forte associação entre ICFEP e HA, o tratamento anti-hipertensivo está indicado na maioria dos pacientes. Os diuréticos devem ser utilizados para o controle da PA e de sintomas relacionados com a hipervolemia, mas os ensaios clínicos aleatorizados não demonstraram benefício na redução de mortalidade em pacientes com ICFEP. Apesar da falta de evidências de benefícios de medicações que promovam o bloqueio do SRAA e do SNS em reduzir mortalidade em ICFEP, tais substâncias devem ser utilizadas com o objetivo de controle pressórico. 634634. Yusuf S, Pfeffer MA, Swedberg K, Granger CB, Held P, McMurray JJV, et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and preserved left-ventricular ejection fraction: The CHARM-preserved trial. Lancet. 2003;362(9386):777–81.

635. Forman D, Gaziano JM. Irbesartan in patients with heart failure and preserved ejection fraction. Curr Cardiovasc Risk Rep. 2009;3(5):311–2.

636. Cleland JGF, Tendera M, Adamus J, Freemantle N, Polonski L, Taylor J. The perindopril in elderly people with chronic heart failure (PEP-CHF) study. Eur Heart J. 2006;27(19):2338–45.

637. Yamamoto K, Origasa H, Hori M. Effects of carvedilol on heart failure with preserved ejection fraction: The Japanese Diastolic Heart Failure Study (J-DHF). Eur J Heart Fail. 2013;15(1):110–8.

638. Pitt B, Pfeffer MA, Assmann SF, Boineau R, Anand IS, Claggett B, et al. Spironolactone for heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med. 2014;370(15):1383–92.
-639639. Solomon SD, McMurray JJV, Anand IS, Ge J, Lam CSP, Maggioni AP, et al. Angiotensin–neprilysin inhibition in heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med. 2019;381(17):1609–20. As demais classes de anti-hipertensivos também podem ser utilizadas.

Existe uma curva em forma de J na relação entre níveis de PAS e mortalidade CV, principalmente na ICFER. 640640. Lee TT, Chen J, Cohen DJ, Tsao L. The association between blood pressure and mortality in patients with heart failure. Am Heart J. 2006;151(1):76-83.,641641. Kalantar-Zadeh K, Block G, Horwich T, Fonarow GC. Reverse epidemiology of conventional cardiovascular risk factors in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol. 2004;43(8):1439–44. Dados derivados de ensaios clínicos, como Copernicus, DigTrial, Val-HeFT e PARADIGM-HF , 318318. Tsujimoto T, Kajio H. Low diastolic blood pressure and adverse outcomes in heart failure with preserved ejection fraction. Int J Cardiol. 2018 Jul 15;263:69-74.,642642. Rouleau JL, Roecker EB, Tendera M, Mohacsi P, Krum H, Katus HA, et al. Influence of pretreatment systolic blood pressure on the effect of carvedilol in patients with severe chronic heart failure: The Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival (COPERNICUS) study. J Am Coll Cardiol. 2004;43(8):1423–9.

643. Anand IS, Rector TS, Kuskowski M, Thomas S, Holwerda NJ, Cohn JN. Effect of baseline and changes in systolic blood pressure over time on the effectiveness of valsartan in the Valsartan Heart FailureTrial. Circ Heart Fail. 2008;1(1):34-42
-644644. Böhm M, Young R, Jhund PS, Solomon SD, Gong J, Lefkowitz MP, et al. Systolic blood pressure, cardiovascular outcomes and efficacy and safety of sacubitril/ valsartan (LCZ696) in patients with chronic heart failure and reduced ejection fraction: Results from PARADIGM-HF. Eur Heart J. 2017;38(15):1132-43. comprovaram a relação entre menores valores de PA e maiores taxas de mortalidade.

Na ICFEP, a associação entre níveis de PA e desfechos clínicos ainda permanece controversa. 317317. Tsimploulis A, Lam PH, Arundel C, Singh SN, Morgan CJ, Faselis C, et al. Systolic Blood Pressure and Outcomes in Patients With Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. JAMA Cardiol. 2018;3(4):288–97.,318318. Tsujimoto T, Kajio H. Low diastolic blood pressure and adverse outcomes in heart failure with preserved ejection fraction. Int J Cardiol. 2018 Jul 15;263:69-74. Os níveis de PA nesse grupo de pacientes devem ser mantidos na meta de 120-129/70-79 mmHg.

10.6. Acidente Vascular Encefálico Hemorrágico (AVEH) e Acidente Vascular Encefálico Isquêmico (AVEI)

O acidente vascular encefálico isquêmico (AVEI) e o hemorrágico (AVEH) são as manifestações mais comuns da lesão vascular causada pela HA, sendo a principal causa de mortes e incapacidade nesses pacientes. 292292. Manning LS, Mistri AK, Potter J, Rothwell PM, Robinson TG. Short-term blood pressure variability in acute stroke: post hoc analysis of the controlling hypertension and hypotension immediately post stroke and continue or stop post-stroke antihypertensives collaborative study trials. Stroke. 2015; 46(6):1518-24. A prevenção de todos os tipos de AVE pode ser conseguida mantendo-se PA dentro das metas com os tratamentos instituídos (ver Capítulo 6) 291291. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6,105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet. 2001; 358(9287):1033-41.,645645. Rashid P. Leornardi-Bee J. Bath P. Blood pressure reduction and secondary prevention of stroke and other vascular events: a systematic review. Stroke. 2003;34(11):2741-8.

646. PATS Collaborating Group. Poststroke antihypertensive treatment study: a preliminary result. Chin Med J (Engl). 1995;108(9):710-7.

647. Gueyffier F, Boissel JP, Boutitie F, Pocock S, Coope J, Cutler J, et al. Effect of antihypertensive treatment in patients having already suffered from stroke. Gathering the evidence. The INDANA (IN-dividual Data Analysis of Antihypertensive intervention trials) Project Collaborators. Stroke. 1997;28(12):2557-62.

648. Liu L, Wang Z, Gong L, Zhang Y, Thijs L, Staessen JA, et al. Blood pressure reduction for the secondary prevention of stroke: a Chinese trial and a systematic review of the literature. Hypertens Res. 2009;32(11):1032-40.

649. Schrader J, Luders S, Kulschewski A, Hammersen F, Plate K, Berger J, et al; MOSES Study Group. Morbidity and mortality after stroke, eprosartan compared with nitrendipine for secondary prevention: principal results of a prospective randomized controlled study (MOSES). Stroke. 2005;36(6):1218-26.

650. Yusuf S, Diener HC, Sacco RL, Cotton D, Ounpuu S, Lawton WA, et al; ProFESS Study Group. Telmisartan to prevent recurrent stroke and cardiovascular events. N Engl J Med. 2008;359(12):1225-37.

651. White CL, Pergola PE, Szychowski JM, Talbert R, Cervantes-Arriaga A, Clark HD, et al; SPS3 Investigators. Blood pressure after recent stroke: baseline findings from the secondary prevention of small subcortical strokes trial. Am J Hypertens. 2013;26(9):1114-22.
-652652. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, et al. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2018;49(3):e46-e110. (GR: IIa; NE: B).

10.6.1. Acidente Vascular Encefálico Hemorrágico

Se houver aumento da PA, podem ocorrer maior probabilidade de expansão do hematoma, aumento do risco de morte e pior prognóstico. 653653. Rodriguez-Luna D, Pineiro S, Rubiera M, Ribo M, Coscojuela P, Pagola J, et al. Impact of blood pressure changes and courseon hematoma growth in acute intracerebral hemorrhage. Eur J Neurol.2013;20(9):1277–83. Estudos robustos sugerem que reduzir a PA (dentro de 6 h) para valores <140/90 mmHg não diminuiu eventos primários importantes, inclusive mortalidade. 654654. Anderson CS, Heeley E, Huang Y, Wang J, Stapf C, Delcourt C, et al, INTERACT2 Investigators. Rapid blood-pressure lowering in patients with acute intracerebral hemorrhage. N Engl J Med. 2013;368(25):2355–65. Assim, não deve ser recomendada imediata redução da PA nos casos de AVEH, a menos que o valor da PAS esteja > 220 mmHg.

10.6.2. Acidente Vascular Encefálico Isquêmico

Os benefícios da redução da PA no AVE são menos claros, porém uma consideração deve ser feita para os pacientes candidatos a trombólise, pois, nesse caso, se a PA estiver com valores > 180/105 mmHg, poderá haver maior chance de hemorragias. 655655. Ahmed N, Wahlgren N, Brainin M, Castillo J, Ford GA, Kaste M, et al. Relationship of blood pressure, antihypertensive therapy, and outcome inischemic stroke treated with intravenous thrombolysis: retrospective analysisfrom Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-International StrokeThrombolysis Register (SITS-ISTR). Stroke. 2009;40(7):2442–9.,656656. Wu W, Huo X, Zhao X, Liao X, Wang C, Pan Y, et al.Relationship between blood pressure and outcomes in acute ischemic strokepatients administered lytic medication in the TIMS-China Study. PLoS One.2016;11(2):e0144260. Uma metanálise sugere que a redução pressórica no AVEI poderia ter efeito neutro na mortalidade. 657657. Lee M, Ovbiagele B, Hong KS, Wu YL, Lee JE, Rao NM, et al. Effect of blood pressure lowering in early ischemic stroke: meta-analysis. Stroke. 2015;46(7):1883-9.,658658. Zhao R, Liu FD, Wang S, Peng JL, Tao XX, Zheng B, et al. Blood pressure reduction in the acute phase of an ischemic stroke does not improve short- or longtermdependency or mortality: a meta-analysis of current literature. Medicine(Baltimore) 2015;94(23):e896.

O Quadro 10.2 , modificado das Diretrizes ESC e ESH, 3737. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti RE, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2018;36(10):1953-2041. apresenta as recomendações para a meta e a terapêutica em pacientes com AVE agudo e doença cerebrovascular.

Quadro 10.2
– Recomendações para a meta e a terapêutica em pacientes com AVE agudo e doença cerebrovascular

11. Hipertensão Arterial na Gestação

11.1 Epidemiologia

Os distúrbios hipertensivos da gestação constituem algumas das principais causas de mortalidade materna e perinatal em todo o mundo. A hipertensão crônica está presente em 0,9-1,5% das grávidas, e estima-se que a pré-eclâmpsia (PE) complica de 2 a 8% das gestações globalmente. 659659. Bateman BT, Bansil P, Hernandez-Diaz S, Mhyre JM, Callaghan WM, Kuklina EV. Prevalence, trends, and out-comes of chronic hypertension: a nationwide sample of delivery admissions. Am J Obstet Gynecol. 2012;206(2):134.e1–8.,660660. Steegers EA, von Dadelszen P, Duvekot JJ, Pijnenborg R. Pre-eclampsia. Lancet. 2010;376(9741):631–44. Tais síndromes são fatores causais relacionados com os óbitos materno e perinatal, podendo causar limitações definitivas à saúde materna e problemas graves decorrentes da prematuridade associada às indicações precoces de intervenção (prematuridade eletiva). 660660. Steegers EA, von Dadelszen P, Duvekot JJ, Pijnenborg R. Pre-eclampsia. Lancet. 2010;376(9741):631–44. No Brazil, a PE é a principal causa de parto prematuro terapêutico, 661661. Ramos JGL, Sass N, Costa SHM. Preeclampsia. Rev Bras Ginecol Obstet. 2017;39(9):496–512. e estimam-se uma incidência de 1,5% para PE e uma de 0,6% para eclâmpsia. 662662. Abalos E, Cuesta C, Grosso AL, Chou D, Say L. Global and regional estimates of preeclampsia and eclampsia: a systematic review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013;170(1):1–7. A prevalência da eclâmpsia em áreas mais desenvolvidas do país é de 0,2%, com mortalidade de 0,8%, 661661. Ramos JGL, Sass N, Costa SHM. Preeclampsia. Rev Bras Ginecol Obstet. 2017;39(9):496–512. enquanto em regiões menos favorecidas essa prevalência sobe para 8,1%, com taxa de mortalidade materna correspondente a 22,0%. 663663. Giordano JC, Parpinelli MA, Cecatti JG, Haddad SM, Costa ML, Surita FG, et al. The burden of eclampsia: results from a multicenter study on surveillance of severe maternal morbidity in Brazil. PLoS One. 2014;9(5):e97401.

11.2 Classificação da Hipertensão Arterial na Gestação

Recomendamos as definições e a classificação propostas pelo comitê do American College of Obstetrician and Gynecologists (ACOG), 664664. . American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). ACOG Practice Bulletin No. 202: Gestational Hypertension and Preeclampsia. Obstet Gynecol. 2019 Jan;133(1):e1-e25.,665665. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). ACOG Practice Bulletin No. 203: Chronic Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2019 Jan;133(1):e26-e50. apresentada no Quadro 11.1 (GR: IIb, NE B).

Quadro 11.1
– Definições e classificação dos distúrbios hipertensivos na Gestação

11.3 Conceito e Critérios Diagnósticos

Define-se hipertensão na gestação quando há pressão arterial sistólica (PAS) ≥ 140 mmHg e/ou pressão arterial diastólica (PAD) ≥ 90 mmHg, considerando-se o 5 o ruído de Korotkoff, confirmada por outra medida realizada com o intervalo de quatro horas. A medida deve ser obtida, preferencialmente, na posição sentada ou alternativamente em decúbito lateral esquerdo, com manguito de tamanho adequado. O método manual auscultatório é o padrão-ouro, pois dispositivos automatizados tendem a subestimar a pressão arterial (PA), sobretudo na pré-eclâmpsia grave. A monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) é superior à medida de consultório e a monitorização residencial da pressão arterial (MRPA) na não gestante. Na gestante, ajuda a evitar o tratamento desnecessário na hipertensão arterial (HA) do avental branco, sendo útil no manejo da hipertensão gestacional de alto risco e na detecção de HA mascarada. 3737. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti RE, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2018;36(10):1953-2041. O papel da MAPA e da MRPA ainda é controverso na gestação. A Sociedade Internacional para o Estudo da Hipertensão na Gestação (ISSHP) recomenda o uso da MAPA antes da vigésima semana de gestação e a MRPA para o seguimento. 666666. Brown MA, Magee LA, Kenny LC, Karumanchi SA, McCarthy FP, Saito S, et al. The hypertensive disorders of pregnancy: ISSHP classification, diagnosis & management recommendations for international practice. Pregnancy Hypertens. 2018;13:291-310. O ponto de corte para diagnóstico de HA é ≥ 135/85 mmHg com a MAPA na vigília e ≥ 130/80 mmHg com a MRPA (Capítulo 3).

As definições e a classificação dos distúrbios hipertensivos na gestação estão no Quadro 11.1 .

11.4 Predição e prevenção de pré-eclâmpsia

Não é recomendada suplementação de cálcio (> 1g ao dia) para gestantes com ingestão normal de cálcio 667667. Hofmey GJ, Lawrie TA, Atallah ÁN, Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database Syst Rev. 2014; 6:CD001059. (GR: III, NE: A), e, sim, naquelas com baixa ingestão de cálcio e em risco moderado e aumentado de pré-eclâmpsia 667667. Hofmey GJ, Lawrie TA, Atallah ÁN, Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database Syst Rev. 2014; 6:CD001059. (GR: I, NE: A).

Baixas doses de ácido acetilsalicílico (AAS) (75 a 150 mg/dia) ao final do primeiro trimestre da gestação podem ser úteis na prevenção primária de pré-eclâmpsia em gestantes com risco moderado e aumentado para pré-eclâmpsia 668668. . CLASP: a randomized trial of low-dose aspirin for the prevention and treatment of pre-eclampsia among 9364 pregnant women. CLASP (Collaborative Low dose Aspirin Study in Pregnancy) Collaborative Group. Lancet. 1994; 343(8898):619–29.

669. Duley L, Henderson-Damart DJ, Meher S, King JF. Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia and its complications. Cochrane Database of Syst Rev.2004;(1): CD 004659.
-670670. Rolnik DL, Wright D, Poon L, O’Gorman N, Syngelaki A, de Paco Matallana C, et al. Aspirin versus placebo in pregnancies at high risk of preterm preeclampsia. N Engl J Med. 2017;377(7):613–22. (GR: I, NE: A). No entanto, o uso não é recomendado na ausência de risco 669669. Duley L, Henderson-Damart DJ, Meher S, King JF. Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia and its complications. Cochrane Database of Syst Rev.2004;(1): CD 004659. (GR: III, NE: A).

A predição de PE deve ser feita, preferencialmente, no 1 o trimestre por meio de avaliação que leva em conta a história clínica materna – fatores de risco – associada à ultrassonografia com Doppler que verifica se há resistência ao fluxo nas artérias uterinas. Existem também exames laboratoriais que avaliam a angiogênese como dosagem da endoglina solúvel, PIGF ( placental endotelial growth factor ), sFlt-1 ( soluble fms-like tyrosine kinase receptor-1 ) e razão sFlt-1/PlGF que são promissores, mas ainda não estão disponíveis na prática clínica. 666666. Brown MA, Magee LA, Kenny LC, Karumanchi SA, McCarthy FP, Saito S, et al. The hypertensive disorders of pregnancy: ISSHP classification, diagnosis & management recommendations for international practice. Pregnancy Hypertens. 2018;13:291-310.

Nas pacientes consideradas de alto risco de PE, o uso de cálcio, na população com baixa ingesta (< 600 mg/dia), na dose 1,0 a 2g/dia, reduz risco de PE de forma efetiva. 667667. Hofmey GJ, Lawrie TA, Atallah ÁN, Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database Syst Rev. 2014; 6:CD001059. O uso de AAS em baixas doses (75-150 mg/dia) para a prevenção de eclâmpsia encontra-se resumido no Quadro 11.2 . Preferencialmente, deve ser iniciado antes de 16 semanas, sem aumento de complicações maternas ou fetais, e encontra-se nas recomendações de diretrizes internacionais como o NICE 2019, 671671. Hypertension in pregnancy: diagnosis and management NICE guideline Published: 25 June 2019.[Internet] [Cited in 2019 may 23] Available at: www.nice.org.uk/guidance/ng133 .
www.nice.org.uk/guidance/ng133...
da OMS 672672. World Health Organization. WHO. Recommendations for Prevention and Treatment of Pre-Eclampsia and Eclampsia. Geneve: 2011. e do Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia (ACOG). 664664. . American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). ACOG Practice Bulletin No. 202: Gestational Hypertension and Preeclampsia. Obstet Gynecol. 2019 Jan;133(1):e1-e25. Um estudo 670670. Rolnik DL, Wright D, Poon L, O’Gorman N, Syngelaki A, de Paco Matallana C, et al. Aspirin versus placebo in pregnancies at high risk of preterm preeclampsia. N Engl J Med. 2017;377(7):613–22. realizado com 1.776 pacientes, com dose de 150 mg de ácido acetilsalicílico comparada com placebo iniciado entre 11 e 14 semanas, mostrou um total de eventos (PE) de 1,6% no grupo do ácido acetilsalicílico contra 4,3% no grupo placebo (OR: 0,38, IC95% 0,2 a 0,74, p = 0,004). Isso ratifica o efeito protetor do ácido acetilsalicílico em gestantes de alto risco.

Quadro 11.2
– Recomendações para uso de AAS na prevenção de pré-eclâmpsia

A Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (Figo) propõe em seu documento de rastreamento e prevenção de 2019 673673. Poon LC, Shennan A, Hyett JA, Kapur A, Hadar E, Divakar H, et al. The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) initiative on pre-eclampsia: A pragmatic guide for first-trimester screening and prevention. Int J Gynaecol Obstet. 2019;145(Suppl 1):1-33. o uso de uma calculadora de risco da Fetal Medicine Foundation para a indicação do ácido acetilsalicílico para a prevenção de pré-eclâmpsia. Ela é útil e pode ser acessada no link https://fetalmedicine.org/research/assess/preeclampsia/first-trimester.

11.5. Tratamento Não Medicamentoso

O tratamento não medicamentoso isoladamente não deve ser utilizado em situações de PAS acima de 160 mmHg persistente por mais de 15 minutos (GR: III, NE: B). Sugere-se o repouso relativo em hospital ou hospital-dia, com monitoramento, para pré-eclâmpsia (GR: IIa, NE: B). A internação hospitalar deve ser indicada em pacientes com hipertensão grave na gestação (GR: I, NE: B).

O tratamento não medicamentoso não deve ser utilizado isoladamente em situações de HA grave persistente por > 15 min 674674. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). ACOG Committee Opinion No. 767: Emergent Therapy for Acute-Onset, Severe Hypertension During Pregnancy and the Postpartum Period. Obstet Gynecol. 2019;133(2):e174-e180. para evitar lesão neurológica irreversível, pois valores de PAS > 155 mmHg, em especial > 160 mmHg, são detectados imediatamente antes da ocorrência de AVE. 675675. Martin JN Jr, Thigpen BD, Moore RC, Rose CH, Cushman J, May W. Stroke and severe preeclampsia and eclampsia: a paradigm shift focusing on systolic blood pressure. Obstet Gynecol. 2005;105(2):246-54. A hipertensão diastólica grave (> 105 ou 110 mmHg) não ocorre antes da maioria dos acidentes vasculares encefálicos (AVE) de gestantes com pré-eclâmpsia grave. 676676. Cantwell R, Clutton-Brock T, Cooper G, Dawson A, Drife J, Garrod D, et al. Saving Mothers’ Lives: Reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006-2008. The Eighth Report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. BJOG . 2011;118 (Suppl 1):1-203.

Uma revisão sistemática indica que não há diferença nos desfechos entre o repouso rígido e o repouso relativo em mulheres com hipertensão e proteinúria. 677677. Meher S, Abalos E, Carroli G. Bed rest with or without hospitalisation for hypertension during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2005;19(4):CD003514. O repouso relativo no hospital, em comparação com a atividade rotineira em casa, reduz o risco de hipertensão grave. Não há indicação de repouso rotineiramente para a hipertensão na gestação. 677677. Meher S, Abalos E, Carroli G. Bed rest with or without hospitalisation for hypertension during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2005;19(4):CD003514. Desfechos clínicos semelhantes entre atendimentos em unidades de cuidados pré-natais ou admissão hospitalar ocorrem para mães e recém-nascidos, mas as mulheres podem ter preferência pelo tratamento em hospital-dia. 678678. Dowswell T, Middleton P, Weeks A. Antenatal day care units versus hospital admission for women with complicated pregnancy. Cochrane Database of Syst Rev. 2009;(4):CD001803.

Não há indicações específicas para os cuidados durante a internação, mas é necessário o monitoramento da condição materna e do feto. A PA deve ser medida periodicamente, com a avaliação diária do peso e da diurese, além de orientação sobre sinais premonitórios. Convém realizar exames laboratoriais (hemograma com plaquetas, enzimas hepáticas, ácido úrico, creatinina e proteinúria) uma a duas vezes por semana. O feto pode ser acompanhado pela avaliação do crescimento e dos movimentos fetais, do bem-estar fetal e do perfil biofísico fetal, além de ultrassonografia.

11.6. Conduta expectante

A conduta expectante não é recomendada a partir de 37 semanas de gestação em mulheres com hipertensão gestacional e pré-eclâmpsia 679679. Koopmans CM, Bijlenga D, Groen H, Vijgen SMC, Aarnoudse JG. Bekedam DJ, et al. Induction of labour versus expectant monitoring for gestational hypertension or mild pre-eclampsia after 36 weeks’ gestation (HYPITAT): a multicentre, open-label randomised controlled trial. Lancet. 2009;374(9694):979–88. (GR: III, NE: B). Sugere-se conduta expectante entre 34 e 37semanas de gestação em mulheres estáveis, sem piora clínica ou hipertensão grave 680680. Broekhuijsen K, van Baaren GJ, van Pampus MG, Ganzevoort W, Sikkema JM, Woiski MD, et al. Immediate delivery versus expectant monitoring for hypertensive disorders of pregnancy between 34 and 37 weeks of gestation (HYPITAT-II): an open-label, randomised controlled trial. Lancet. 2015;385(9986):2492-501. (GR: IIa, NE: B).

O parto precoce em pacientes com PE pode estar associado à diminuição da mortalidade. 681681. Ronsmans C, Campbell O. Quantifying the fall in mortality associated with interventions related to hypertensive diseases of pregnancy. BMC Public Health. 2011;11(Suppl 3):S8. O momento ideal de parto antes de 32 a 34 semanas é um dilema, devido à incerteza no balanço entre a segurança da mãe (término da gestação) e a maturidade fetal (expectante). 681681. Ronsmans C, Campbell O. Quantifying the fall in mortality associated with interventions related to hypertensive diseases of pregnancy. BMC Public Health. 2011;11(Suppl 3):S8. Após 34 semanas, a sobrevida mostra-se alta, e o parto do bebê e da placenta é efetivo em países desenvolvidos. 681681. Ronsmans C, Campbell O. Quantifying the fall in mortality associated with interventions related to hypertensive diseases of pregnancy. BMC Public Health. 2011;11(Suppl 3):S8. Existe tendência de tentar postergar o parto até as 37 semanas, se for considerado seguro.

O estudo HYPTAT comparou a indução de parto com o monitoramento expectante para hipertensão grave ou PE sem sinais de gravidade (na época, considerada como leve) após 36 semanas. 679679. Koopmans CM, Bijlenga D, Groen H, Vijgen SMC, Aarnoudse JG. Bekedam DJ, et al. Induction of labour versus expectant monitoring for gestational hypertension or mild pre-eclampsia after 36 weeks’ gestation (HYPITAT): a multicentre, open-label randomised controlled trial. Lancet. 2009;374(9694):979–88. Mulheres no grupo intervenção tiveram risco 29% menor de piora de desfecho materno, sem afetar o desfecho neonatal, e os autores sugerem que não se indica o tratamento expectante até as 37 semanas. 679679. Koopmans CM, Bijlenga D, Groen H, Vijgen SMC, Aarnoudse JG. Bekedam DJ, et al. Induction of labour versus expectant monitoring for gestational hypertension or mild pre-eclampsia after 36 weeks’ gestation (HYPITAT): a multicentre, open-label randomised controlled trial. Lancet. 2009;374(9694):979–88. No HYPTAT-II, com gestações entre 34 a 37 semanas com HA não grave, a conduta expectante aumentou o risco materno com relação a parto imediato, mas diminuiu a ocorrência de síndrome do estresse respiratório neonatal. 680680. Broekhuijsen K, van Baaren GJ, van Pampus MG, Ganzevoort W, Sikkema JM, Woiski MD, et al. Immediate delivery versus expectant monitoring for hypertensive disorders of pregnancy between 34 and 37 weeks of gestation (HYPITAT-II): an open-label, randomised controlled trial. Lancet. 2015;385(9986):2492-501. Portanto, não se justifica o parto imediato; e considera-se o monitoramento expectante até que a situação clínica piore. Se o parto antes de 34 semanas for indicado e a condição clínica materna e fetal permitir a espera de 48 horas para a resolução, pode-se considerar o uso de corticosteroides para a maturação pulmonar fetal. 682682. Peraçoli JC, Borges VTM, Ramos JG, Cavalli RC, Costa SHAM, Oliveira LG, et al. Pre-eclampsia/Eclampsia. Rev Bras Ginecol Obstet. 2019;41(5):318-32.

11.7. Tratamento medicamentoso

O tratamento medicamentoso urgente é indicado em caso de hipertensão grave 674674. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). ACOG Committee Opinion No. 767: Emergent Therapy for Acute-Onset, Severe Hypertension During Pregnancy and the Postpartum Period. Obstet Gynecol. 2019;133(2):e174-e180.,675675. Martin JN Jr, Thigpen BD, Moore RC, Rose CH, Cushman J, May W. Stroke and severe preeclampsia and eclampsia: a paradigm shift focusing on systolic blood pressure. Obstet Gynecol. 2005;105(2):246-54. e na presença de sinais premonitórios (GR: I, NE: B). Não existe consenso com relação ao valor de PA para indicar quando o tratamento medicamentoso deve ser iniciado. Sugere-se iniciar o tratamento medicamentoso quando a PA estiver acima de 150-160/100-110 mmHg 665665. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). ACOG Practice Bulletin No. 203: Chronic Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2019 Jan;133(1):e26-e50.,674674. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). ACOG Committee Opinion No. 767: Emergent Therapy for Acute-Onset, Severe Hypertension During Pregnancy and the Postpartum Period. Obstet Gynecol. 2019;133(2):e174-e180.,676676. Cantwell R, Clutton-Brock T, Cooper G, Dawson A, Drife J, Garrod D, et al. Saving Mothers’ Lives: Reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006-2008. The Eighth Report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. BJOG . 2011;118 (Suppl 1):1-203. com o objetivo de manter a PA entre 120-160/80-100 mmHg (GR: IIb, NE: B).

A escolha do medicamento anti-hipertensivo depende da experiência do médico assistente e da familiaridade com o medicamento escolhido e dos efeitos colaterais 683683. Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S. Drugs for treatment of very high blood pressure during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(3):CD001449. (GR: IIb, NE: B). O uso de IECA, BRA e IDR é contraindicado na gestação (GR: I, NE: B), e atenolol e prazosin devem ser evitados se possível 683683. Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S. Drugs for treatment of very high blood pressure during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(3):CD001449.,684684. Centers for disease control and prevention. Postmarketing surveillance for angiotensin-converting enzyme inhibitor use during the first trimester of pregnancy – United States, Canada and Israel, 1987-1995. JAMA. 1997; 277(15):1193-4. (GR: IIa, NE: B).

Recomenda-se o uso de sulfato de magnésio para a prevenção e o tratamento da eclâmpsia (GR: I, NE: B). Para evitar mortes maternas, uma PAS > 160 mmHg deve ser considerada para o tratamento urgente, 676676. Cantwell R, Clutton-Brock T, Cooper G, Dawson A, Drife J, Garrod D, et al. Saving Mothers’ Lives: Reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006-2008. The Eighth Report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. BJOG . 2011;118 (Suppl 1):1-203. valor este alinhando com as demais diretrizes internacionais e nacionais que utilizam o ponto de corte de 160 mmHg. 164164. Malachias MVB, Souza WKSB, Plavnik FL, Rodrigues CIS, Brandão AA, Neves MFT, et al. 7ª Diretriz Brazileira de Hipertensão Arterial. Arq Bras Cardiol. 2016;107(3Supl.3):1-83.

O início de medicação para gestantes com hipertensão abaixo de 160/110 mmHg é ainda controverso, exceto em gestantes com lesão de órgão-alvo (LOA). Uma revisão sistemática da Cochrane 685685. Abalos E, Duley L, Steyn DW. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy. Cochrane Database of Syst Rev. 2014;6(2): CD002252. mostrou que tratar HA leve a moderada não reduz significativamente a morbidade materna, fetal e do recém-nascido.

Entretanto, o estudo CHIPS, 686686. Magee LA, von Dadelszen P, Rey E, Ross S, Asztalos E, Murphy KE, et al. Less-tight versus tight control of hypertension in pregnancy. N Engl J Med. 2015;372(5):407-17.,687687. Magee LA, von Dadelszen P, Singer J, Lee T, Rey E, Ross S, et al. The CHIPS randomized controlled trial (Control of Hypertension in Pregnancy Study): is severe hypertension just an elevated blood pressure? Hypertension. 2016;68(5):1153-9. que avaliou o tratamento agressivo (PAD até 85 mmHg) versus o tratamento não agressivo (PAD até 100 mmHg), em análise post hoc , mostrou um aumento importante de hipertensão grave e desfechos fetais desfavoráveis, como perda fetal, necessidade de UTI por mais de 48h, prematuridade e baixo peso. Desse modo, novos estudos estão avaliando se o início de medicação deveria ser a partir de 140/90 mmHg. 665665. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). ACOG Practice Bulletin No. 203: Chronic Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2019 Jan;133(1):e26-e50.

A meta do controle da HA, de acordo com a ACOG, deve ser a PAS > 120 e < 160 mmHg, e PAD > 80 e < 110mmhg, já que tanto a hipertensão quanto a hipotensão induzida podem prejudicar a perfusão placentária e, consequentemente, o crescimento fetal. O objetivo é prevenir a progressão de LOA, complicações cardíacas e cerebrovasculares, além das complicações obstétricas e fetais. 665665. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). ACOG Practice Bulletin No. 203: Chronic Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2019 Jan;133(1):e26-e50.

A terapia medicamentosa deve ser iniciada como monoterapia pelos medicamentos considerados de primeira linha (metildopa, nifedipina de ação prolongada ou betabloqueadores – exceto atenolol). Caso não ocorra o controle adequado, associar outro medicamento de primeira linha ou de segunda linha (diurético tiazídico, clonidina e hidralazina), evitando-se a combinação de medicamentos da mesma classe farmacológica. Inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) e bloqueadores do receptor da angiotensina (BRA) são formalmente contraindicados na gestação, pelo risco de malformação fetal que pode levar a insuficiência renal intrauterina, assim como os antagonistas dos receptores de mineralocorticoides, pelo bloqueio hormonal, e o atenolol, pelo alto risco de restrição de crescimento fetal relacionado com seu uso. Evitar também o uso de diuréticos em pacientes com PE, pela possibilidade de piorar a depleção do volume intravascular. 665665. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). ACOG Practice Bulletin No. 203: Chronic Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2019 Jan;133(1):e26-e50.,688688. Butalia S, Audibert F, Côté AM, Firoz T, Logan AG, Magee LA, et al. Hypertension Canada’s 2018. Guidelines for the Management of Hypertension in Pregnancy. Can J Cardiol. 2018;34(5):526-31. Um estudo comparando a eficácia de labetalol, nifedipina de ação prolongada e metildopa para o manejo de HA grave na gestação sugeriu que todas as classes de medicamentos eram opções viáveis, porém a nifedipina de ação prolongada foi mais efetiva do que o labetalol e a metildopa. 689689. Easterling T, Mundle S, Bracken H, Parvekar S, Mool S, Magee LA, et al. Oral antihypertensive regimens (nifedipine retard, labetalol, and methyldopa) for management of severe hypertension in pregnancy: an open-label, randomised controlled trial. Lancet 2019;394(10203):1011-21.

O tratamento para emergência hipertensiva na gestante pode ser feito tanto com nifedipina (10 mg) por via oral quanto com hidralazina IV. Há uma tendência atual de preferência para a nifedipina 10 mg, que pode ser repetida na dose de 10 a 20 mg a cada 20 a 30 minutos VO, se não houver resposta após a terceira dose fazer hidralazina IV na dose de 5 mg a cada 20 a 30 minutos até a dose de 15 mg. 674674. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). ACOG Committee Opinion No. 767: Emergent Therapy for Acute-Onset, Severe Hypertension During Pregnancy and the Postpartum Period. Obstet Gynecol. 2019;133(2):e174-e180.

Em situações excepcionais, como a presença de edema agudo de pulmão e hipertensão grave e refratária, o uso de nitroprussiato de sódio pode ser considerado como a opção preferencial para o controle urgente da PA, 690690. Sass N, Itamoto CH, Silva MP, Torloni MR, Atallah NA. Does sodium nitroprusside kill babies? A systematic review. Sao Paulo Med J. 2007;125:108-11. por no máximo 4 horas, pelo risco de impregnação fetal pelo cianeto.

Na HA do puerpério, nas pacientes não hipertensas crônicas, a HA costuma se resolver dentro da 1 a semana (5 a 6 dias), mas nesse período ainda há risco de complicações como AVE, edema agudo de pulmão (EAP) e insuficiência renal. O risco de eclâmpsia nesse período também existe, e entre 32% a 44% das mulheres podem ter convulsões no puerpério. 691691. Townsend R, O’Brien P, Khalil A. Current best practice in the management of hypertensive disorders in pregnancy. Integr Blood Press Control. 2016:9,79-94.

As puérperas podem receber qualquer medicação anti-hipertensiva, e o que limita a escolha é o aleitamento. Assim, devemos priorizar os anti-hipertensivos que passam em quantidade menor pelo leite materno.

O Quadro 11.3 mostra as principais medicações anti-hipertensivas disponíveis no Brazil e sua relação com o aleitamento. 692692. Drugs and Lactation Database (LactMed) [Internet]. Bethesda (MD): National Library of Medicine (US); 2006-[Internet] [Cited in 2019 May 12] . Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK501922/ .
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK50...

693. Regit-Azgrosek V, Roos-Hesselink JW, Bauersachs J, Blomström-Lundqvist C, Cífková R, De Bonis M, et al. 2018 ESC guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J. 2018; 39(34):3165–241.
-694694. Halpern DG, Weinberg CR, Pinnelas R, Mehta-Lee S, Economy KE, Valente AM. Use of Medication for Cardiovascular Disease During Pregnancy: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2019;73(4):457-76. O tratamento dos picos hipertensivos nas puérperas pode ser feito de forma convencional. Um estudo comparando captopril com a clonidina para controle de HA (PAS ≥ 180 mmHg e PAD ≥ 110 mmHg) verificou que não houve diferença significante entre eles, apenas uma tendência de a clonidina ser melhor no 3 o dia do puerpério. 695695. Noronha Neto C C, Maia SSB, Katz L, Coutinho IC, Souza AR, Amorim MM. Clonidine versus Captopril for Severe Postpartum Hypertension: A Randomized Controlled Trial. Plos One. 2017;12(1):e0168124. Ambas foram consideradas efetivas e seguras para tratar puérperas com emergência hipertensiva. 696696. Ray JG, Vermeulen MJ, Schull MJ, Redelmeier DA. Cardiovascular health after maternal placental syndromes (CHAMPS): population-based retrospective cohort study. Lancet 2005;366(9499):1797–803.

Quadro 11.3
– Ações dos medicamentos no aleitamento materno

11.8. Risco cardiovascular futuro

As síndromes hipertensivas da gravidez são um marcador de risco futuro (I: A), e as mulheres em tal situação devem ser abordadas de forma mais atenta e integral para a prevenção efetiva de doença cardiovascular e renal (GR: I, NE: C). Pacientes que desenvolvem qualquer tipo de HA durante a gestação, principalmente com desfechos ruins como prematuridade e PE precoce, têm aumento consistente do risco de DCV e renal no futuro. 696696. Ray JG, Vermeulen MJ, Schull MJ, Redelmeier DA. Cardiovascular health after maternal placental syndromes (CHAMPS): population-based retrospective cohort study. Lancet 2005;366(9499):1797–803.

697. Bellamy L, Casas JP, Hingorani AD, Williams DJ. Pre-eclampsia and risk of cardiovascular disease and cancer in later life: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2007;335(7627):974.

698. Honigberg MC, Zekavat SM, Aragam K, Klarin D, Bhatt DL, Scott NS, et al. Long-Term Cardiovascular Risk in Women With Hypertension During Pregnancy. J Am Coll Cardiol. 2019;74(22):2743-54.
-699699. Vikse BE, Irgens LM, Leivestad T, Skjaerven R, Iversen BM. Preeclampsia and the risk of end-stage renal disease. N Engl J Med. 2008;359(8):800-9. O risco de ser hipertensa crônica aumenta 3 a 4 vezes; e o de AVE, 1,8 vezes. Do mesmo modo, o risco de doença arterial coronariana (DAC) dobra com o envelhecimento. 696696. Ray JG, Vermeulen MJ, Schull MJ, Redelmeier DA. Cardiovascular health after maternal placental syndromes (CHAMPS): population-based retrospective cohort study. Lancet 2005;366(9499):1797–803.,697697. Bellamy L, Casas JP, Hingorani AD, Williams DJ. Pre-eclampsia and risk of cardiovascular disease and cancer in later life: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2007;335(7627):974.

Em estudo prospectivo, 698698. Honigberg MC, Zekavat SM, Aragam K, Klarin D, Bhatt DL, Scott NS, et al. Long-Term Cardiovascular Risk in Women With Hypertension During Pregnancy. J Am Coll Cardiol. 2019;74(22):2743-54. a HA na gestação foi associada a maior incidência de DAC (HR: 1,8; IC 95%: 1,3 a 2,6; p <0,001), IC (HR: 1,7; IC 95%: 1,04 a 2,60; p = 0,03), estenose aórtica (HR: 2,9; IC 95%: 1,5 a 5,4; p <0,001) e insuficiência mitral (HR: 5,0; IC 95%: 1,5 a 17,1; p = 0,01), o que mostra um aumento de risco CV global de 30%. Dados do registro norueguês mostram que PE está associada a risco 3 a 15 vezes maior de DRC estágio V. 699699. Vikse BE, Irgens LM, Leivestad T, Skjaerven R, Iversen BM. Preeclampsia and the risk of end-stage renal disease. N Engl J Med. 2008;359(8):800-9. As síndromes hipertensivas da gravidez são um marcador de risco futuro, e essas mulheres devem ser abordadas de forma mais atenta e integral para uma prevenção efetiva de DCV e renal.

12. Hipertensão Arterial na Criança e no Adolescente

12.1. Contexto Epidemiológico e Importância da Hipertensão em Pediatria

A prevalência da pressão arterial elevada (PAE) e da hipertensão arterial (HA) em crianças e adolescentes vem aumentando nos últimos anos. A prevalência atual de HA na idade pediátrica mostra-se de 3% a 5%, enquanto a de PAE é estimada entre 10-15%. 700700. Sorof JM, Lai D, Turner J, Poffenbarger T, Portman RJ. Overweight, ethnicity, and the prevalence of hypertension in school-aged children. Pediatrics. 2004;113(3 Pt 1):475-82.,701701. McNiece KL, Poffenbarger TS, Turner JL, Franco KD, Sorof JM, Portman RJ. Prevalence of hypertension and prehypertension among adolescents. J Pediatr. 2007;150(6):640-4. Na faixa etária de 7 a 12 anos, as prevalências de PAE e HA são de 4,7% e 1,9% respectivamente, ambas mais prevalentes entre os obesos. 702702. Brian KK, Elena K, Margaret DC, Yachim O, David SF, Cynthia LO. Prevalence of and trends in dyslipidemia and blood pressure among us child and adolescents 1999-2012. Jama Pediatr. 2015: 169(3):272-9.

O Estudo dos Riscos Cardiovasculares em Adolescentes (ERICA) avaliou 73.399 estudantes Brazileiros de 12 a 17 anos. A prevalência total de PAE no Brazil foi de 14,5%, taxa máxima de 29,3%, nos meninos entre 15-17 anos. A prevalência geral de HA foi de 9,6%, do mesmo modo, mais elevada entre os mais velhos. O estudo mostrou que 17,8% da prevalência de HA nos adolescentes pode ser atribuída à obesidade. 703703. Bloch VK, Klein CH, Szklo M, Kuschnir MCC et al. Prevalências de hipertensão arterial e obesidade Brazileiros. Rev. Saúde Pública. 2016: 50(supl 1)1-13.

Na maioria das vezes, a HA pediátrica é assintomática, mas até 40% das crianças hipertensas apresentam hipertrofia ventricular esquerda (HVE) na ocasião de seu diagnóstico inicial. A HVE, apesar de oligossintomática na infância, é um precursor de arritmias e IC em adultos. 704704. Brady TM, Redwine KM, Flynn JT; American Society of Pediatric Nephrology. Screening blood pressure measurement in children: are we saving lives? Pediatr Nephrol. 2014;29(6):947-50. A HA pediátrica, também pode estar associada ao desenvolvimento de outras alterações de órgãos-alvo, como o aumento do espessamento da camada média-intimal da carótida, a redução da distensibilidade arterial e o estreitamento arteriolar na retina. Recomenda-se que a medida da PA seja realizada no mínimo anualmente, a partir dos 3 anos de idade. 705705. Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, Blowey D, Carroll AE, et al; Subcommittee on Screening and Management of High Blood Pressure in Children. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics. 2017;140(3):e20171904.

12.2. Definição e Etiologia

Nas crianças e nos adolescentes, as definições de PAE e HA estão relacionadas com as curvas de distribuição normal da pressão arterial (PA) e sua distribuição por percentis. Utiliza-se para isso o método auscultatório, levando-se em consideração sexo, idade e percentil de altura da criança. 164164. Malachias MVB, Souza WKSB, Plavnik FL, Rodrigues CIS, Brandão AA, Neves MFT, et al. 7ª Diretriz Brazileira de Hipertensão Arterial. Arq Bras Cardiol. 2016;107(3Supl.3):1-83.,706706. National High Blood Pressure Education Program Working Group on Hypertension Control in Children and Adolescents. Update on the 1987 Task Force Report on High Blood Pressure in Children and Adolescents: a working group report from the National High Blood Pressure Education Program. Pediatrics. 1996;98(4 Pt 1):649–58.,707707. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics. 2004;114(2):555-76.

Em 2017, foram feitas modificações nos valores normativos da PA e nas recomendações para o diagnóstico e o manejo da HA na faixa etária pediátrica, 55. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey Jr. DE, Collins KJ, Himmelfarb CD, et al. 2017 Guideline for Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults. J Am Coll Cardiol.; 201; 23976.,705705. Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, Blowey D, Carroll AE, et al; Subcommittee on Screening and Management of High Blood Pressure in Children. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics. 2017;140(3):e20171904. após a exclusão de crianças e adolescentes com sobrepeso e obesidade. O termo pré-hipertensão foi substituído por PAE. As novas recomendações, apresentadas adiante, redefinem o estadiamento da HA na infância e na adolescência, simplificam as recomendações para a avaliação preventiva da PA em consultas pediátricas de rotina, racionalizam o manejo inicial dos pacientes com diagnóstico de PAE ou HA e ampliam a importância da avaliação por MAPA no diagnóstico e no manejo da HA pediátrica.

O Quadro 12.1 apresenta a definição atualizada de PA normal, PA elevada, estágios 1 e 2 de HA na criança e no adolescente, de acordo com idade, sexo e percentil de altura. 705705. Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, Blowey D, Carroll AE, et al; Subcommittee on Screening and Management of High Blood Pressure in Children. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics. 2017;140(3):e20171904. Quanto mais jovem a criança e com maiores elevações da PA, maior a chance de se tratar de HA secundária. As nefropatias parenquimatosas e obstrutivas e a estenose de artéria renal são responsáveis por aproximadamente 60-90% desses casos, podendo acometer todas as faixas etárias. Distúrbios endócrinos, como o excesso de mineralocorticoide, corticoide ou catecolaminas; doenças da tireoide; e hipercalcemia – associada ao hiperparatireiodismo – correspondem a aproximadamente 5% dos casos. Diagnostica-se a coarctação da aorta em 2% dos casos, sendo 5% dos casos atribuíveis a outras etiologias, como efeitos adversos de fármacos vasoativos e imunossupressores, abuso de medicamentos esteroides, alterações no sistema nervoso central e aumento da pressão intracraniana. 164164. Malachias MVB, Souza WKSB, Plavnik FL, Rodrigues CIS, Brandão AA, Neves MFT, et al. 7ª Diretriz Brazileira de Hipertensão Arterial. Arq Bras Cardiol. 2016;107(3Supl.3):1-83.,705705. Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, Blowey D, Carroll AE, et al; Subcommittee on Screening and Management of High Blood Pressure in Children. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics. 2017;140(3):e20171904.

706. National High Blood Pressure Education Program Working Group on Hypertension Control in Children and Adolescents. Update on the 1987 Task Force Report on High Blood Pressure in Children and Adolescents: a working group report from the National High Blood Pressure Education Program. Pediatrics. 1996;98(4 Pt 1):649–58.
-707707. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics. 2004;114(2):555-76.

Quadro 12.1
– Definição atualizada da pressão arterial de acordo com a faixa etária

Quadro 12.2
– Valores de pressão arterial para meninos de acordo com a idade e o percentil de estatura.

A HA primária parece ser a forma mais comum de HA no adolescente. É mais prevalente associada ao sobrepeso, à obesidade ou à história familiar de HA.

12.3. Diagnóstico

12.3.1. Métodos de Medida da PA

A medida da PA em crianças é recomendada em toda avaliação clínica. Convém ser medida anualmente em crianças e adolescentes ≥ 3 anos de idade, devendo-se respeitar as padronizações de medida estabelecidas. As crianças < 3 anos deverão ter a PA medida em situações específicas. A medida de PA deve ser repetida em todas as consultas no caso de condições de risco como obesidade, doença renal, coarctação de aorta, DM ou utilização crônica de medicamentos reconhecidamente associados a elevação de PA. A execução correta da técnica de medida de PA, segundo padronização previamente estabelecida, mostra-se condição obrigatória para a obtenção de valor fidedigno de medida e categorização correta da PA pediátrica. 176176. Pickering TG, Hall JE, Appel LJ, Falkner BE, Graves J, Hill MN, et al. Recommendations for blood pressure measurement in humans and experimental animals: part 1: blood pressure measurement in humans: a statement for professionals from the Subcommittee of Professional and Public Education of the American Heart Association Council on High Blood Pressure Research. Circulation. 2005;111(5):697-716.,705705. Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, Blowey D, Carroll AE, et al; Subcommittee on Screening and Management of High Blood Pressure in Children. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics. 2017;140(3):e20171904. Deve ser medida preferencialmente no braço direito, com o paciente deitado até os 3 anos de idade e, nas crianças maiores, em posição sentada com o braço apoiado ao nível do coração, utilizando o manguito correto. O comprimento da bolsa inflável deve ser de 80% a 100% da circunferência do braço (CB) e a largura de, pelo menos, 40% da CB. Convém a PA ser avaliada conforme descrito no Capítulo 3. Observar, pelo método auscultatório, se os sons de Korotkoff são ouvidos até 0 mmHg. Considera-se como PAD o ponto em que o som se abafa (Korotkoff fase IV). Na primeira consulta, a PA deve ser avaliada nos quatro membros e, quando realizada em membros inferiores (MMII), coloca-se o paciente em decúbito ventral, utilizando-se manguito de tamanho apropriado colocado na coxa e o estetoscópio sobre a artéria poplítea. A PAS em MMII costuma ser 10% a 20% mais elevada do que a PA medida na artéria braquial. 164164. Malachias MVB, Souza WKSB, Plavnik FL, Rodrigues CIS, Brandão AA, Neves MFT, et al. 7ª Diretriz Brazileira de Hipertensão Arterial. Arq Bras Cardiol. 2016;107(3Supl.3):1-83. Os Quadros 12.2 e 12.3 apresentam os valores de PA normal, PA elevada e HA estágios 1 e 2, de acordo com sexo, idade e percentil de altura, adaptados da publicação de Flynn et al., 2017. 705705. Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, Blowey D, Carroll AE, et al; Subcommittee on Screening and Management of High Blood Pressure in Children. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics. 2017;140(3):e20171904. Alguns autores consideram o método oscilométrico como alternativa inicial de triagem adequada para crianças e adolescentes, o que justificaria a construção de quadros utilizando dispositivos validados. 708708. Kulaga Z, Litwin M, Grajda A, Kułaga K, Gurzkowska B, Gó´zd´zM, et al. Oscillometric blood pressure percentiles for Polish normal-weight school-aged children and adolescents. J Hyper-tens. 2012;30(10):1942-54.,709709. Neuhauser HK, Thamm M, Ellert U, Hense HW, Rosario AS. Blood pressure percentiles by age and height from nonover-weight children and adolescents in Germany. Pediatrics.2011;127(4):e978-88. No Brazil, Jardim et al. elaboraram uma curva de pressão arterial para adolescentes escolares de 12 a 17 anos sem excesso de peso, pelo método oscilométrico. 710710. Jardim TV, Rosner B, Bloch KV, Kuschnir MC, Szklo M, Jardim PC. Blood pressure reference values for Brazilian adolescents: data from the Study of Cardiovascular Risk in Adolescents (ERICA Study). J Pediatr. 2020;96(2):168-76.

Quadro 12.3
– Valores de pressão arterial para meninas de acordo com a idade e o percentil de estatura

As seguintes condições clínicas de risco determinam a necessidade de medida rotineira de PA em crianças < 3 anos de idade: prematuridade, muito baixo peso ao nascer, restrição de crescimento intrauterino, antecedente de internação em unidade de terapia intensiva (UTI) neonatal ou de cateterização umbilical pós-natal, cardiopatias congênitas operadas ou não, infecção urinária de repetição, hematúria ou proteinúria, nefrouropatias, transplante de órgãos sólidos, doença oncológica ou transplante de medula óssea, uso crônico de medicamentos com reconhecido efeito de elevação de PA, doenças sistêmicas associadas a HA (neurofibromatose, esclerose tuberosa, anemia falciforme, entre outras) e evidência de hipertensão intracraniana. 705705. Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, Blowey D, Carroll AE, et al; Subcommittee on Screening and Management of High Blood Pressure in Children. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics. 2017;140(3):e20171904.

Com relação à medida de PA do recém-nascido (RN), sugere-se que seja avaliada por metodologia oscilométrica. Uma compilação de valores normativos para PA no período neonatal está disponível para neonatos a partir de 15 dias de vida e idade gestacional pós-natal entre 26 a 44 semanas ( Quadro 12.4 ). 711711. Dionne JM, Abitbol CL, Flynn JT. Hypertension in infancy: diagnosis, management and outcome [published correction appears in Pediatr Nephrol. 2012;27(1):159-60]. Pediatr Nephrol. 2012;27(1):17–32. Dispositivos oscilométricos, devidamente validados para a faixa etária pediátrica, podem ser usados para a avaliação inicial da PA. Se houver suspeita de PA elevada com base em leituras oscilométricas, medidas confirmatórias devem ser realizadas por metodologia auscultatória. O diagnóstico de HA pediátrica baseia-se na confirmação de valores de PA ≥ percentil 95 em três visitas diferentes por metodologia auscultatória. 705705. Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, Blowey D, Carroll AE, et al; Subcommittee on Screening and Management of High Blood Pressure in Children. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics. 2017;140(3):e20171904. O Quadro 12.5 oferece uma opção simplificada de valores de PA que sugerem a necessidade de avaliação clínica adicional. 705705. Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, Blowey D, Carroll AE, et al; Subcommittee on Screening and Management of High Blood Pressure in Children. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics. 2017;140(3):e20171904.,711711. Dionne JM, Abitbol CL, Flynn JT. Hypertension in infancy: diagnosis, management and outcome [published correction appears in Pediatr Nephrol. 2012;27(1):159-60]. Pediatr Nephrol. 2012;27(1):17–32.

Quadro 12.4
– Valores estimados de pressão arterial após duas semanas de vida em neonatos de 26 a 44 semanas de idade pós-concepção
Quadro 12.5
– Valores de PA considerados como sinal de alerta para a necessidade de avaliação clínica adicional segundo a idade cronológica

12.4. Anamnese

Devem ser detalhados dados de nascimento, crescimento e desenvolvimento, antecedentes pessoais de doenças renais, urológicas, endócrinas, cardíacas e neurológicas e hábitos de vida, bem como o uso de medicamentos e outra substâncias que possam alterar a PA. A investigação de antecedentes familiares para HA, doenças renais e outros FRCV é fundamental. Crianças ≥ 6 anos de idade não necessitam ser submetidas a rastreamento extensivo para causas secundárias de HA, se apresentarem antecedentes familiares positivos para HA, sobrepeso ou obesidade e/ou não apresentarem anamnese ou exame físico sugestivos de causas secundárias de HA. 705705. Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, Blowey D, Carroll AE, et al; Subcommittee on Screening and Management of High Blood Pressure in Children. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics. 2017;140(3):e20171904.,712712. Report of the second task force on blood pressure control in children–1987. Task force on blood pressure control in children. National Heart, Lung, and Blood Institute, Bethesda, Maryland. Pediatrics. 1987;79(1):1–25.

12.5. Exame Físico

Ao exame físico, deve-se calcular o índice de massa corporal (IMC) 713713. Guimarães IC, Almeida AM, Santos AS, Barbosa DB, Guimarães AC. Blood pressure: effect of body mass index and of waist circumference on adolescents. Arq Bras Cardiol. 2008;90(6):426-32. e procurar indícios de HA secundária (ver Capítulo 15). 714714. Daniels Sr. Coronary risk factors in children. In: Moss & Adams. Heart disease in infants, children and adolescents. Philadelphia: Williams & Wilkins; 2013. p. 1514-48.

12.6. Exames complementares

Os exames laboratoriais e de imagem solicitados têm como objetivo definir a etiologia (primária ou secundária) e detectar lesão de órgãos-alvo (LOA) e fatores de risco cardiovasculares (FRCV) associados à HA (Quadros 12.6 e 12.7 ). 705705. Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, Blowey D, Carroll AE, et al; Subcommittee on Screening and Management of High Blood Pressure in Children. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics. 2017;140(3):e20171904.,715715. Lurbe E, Cifkova R, Cruickshank JK, Dillon MJ, Ferreira I, Invitti C, et al; European Society of Hypertension. Management of high blood pressure in children and adolescents: recommendations of the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2009;27(9):1719-42. A avaliação de órgãos-alvo deve ser realizada em cada criança e adolescente com HA classificada nos estágios 1 e 2. O estudo do sono, por meio da polissonografia, está indicado para crianças e adolescentes com transtorno de sono detectado pela anamnese. 705705. Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, Blowey D, Carroll AE, et al; Subcommittee on Screening and Management of High Blood Pressure in Children. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics. 2017;140(3):e20171904.

Quadro 12.6
– Investigação inicial de crianças e adolescentes com HA

12.7. Monitorização Ambulatorial de Pressão Arterial (MAPA)

A MAPA deve ser realizada para a confirmação da HA em crianças e adolescentes com medidas de PA de consultórios compatíveis com PA elevada por, pelo menos, um ano ou com valores de PA compatíveis com HA estágio 1 em três consultas ambulatoriais. 705705. Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, Blowey D, Carroll AE, et al; Subcommittee on Screening and Management of High Blood Pressure in Children. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics. 2017;140(3):e20171904. Deve também ser considerada como parte da investigação de rotina nos casos de HA secundária, DRC, diabetes melito (DM), apneia obstrutiva do sono (AOS), obesidade, pós-operatório de coarctação de aorta, prematuridade, transplante de órgãos sólidos e HARf. O procedimento deve seguir técnicas padronizadas e utilizar monitores validados para uso pediátrico e dados normativos pediátricos. 716716. Flynn JT, Daniels SR, Hayman LL, Maahs DM, McCrindle BW, Mitsnefes M, Zachariah JP, Urbina EM Update: ambulatory blood pressure monitoring in children and adolescents: a scientific statement from the American Heart Association. Hypertension. 2014 ;63(5):1116-35.

As 6 as diretrizes de MAPA e as 4 as diretrizes de monitorização residencial da pressão arterial (MRPA) trazem as informações necessárias para a análise da MAPA em crianças e adolescentes. 186186. Nobre F, Mion Jr. D, Gomes MAM, Barbosa ECD, Rodrigues CIS, Neves MFT et al. 6ª Diretrizes de Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial e 4ª Diretrizes de Monitorização Residencial da Pressão Arterial. Arq Bras Cardiol 2018; 110(5Supl.1):1-29. A categorização da PA pela MAPA leva em conta, além da medida de PA, os parâmetros da chamada carga pressórica e a presença de dipping de PA durante o sono, conforme demonstrado no Quadro 12.7 . 713713. Guimarães IC, Almeida AM, Santos AS, Barbosa DB, Guimarães AC. Blood pressure: effect of body mass index and of waist circumference on adolescents. Arq Bras Cardiol. 2008;90(6):426-32.

Quadro 12.7
– Sugestão para estadiamento da PA ambulatorial em crianças e adolescentes

12.8. Aspectos Terapêuticos

Os principais objetivos do tratamento da HA na infância e na adolescência são evitar a LOA e a manutenção da HA na vida adulta. Seu planejamento depende da etiologia da HA, do risco cardiovascular (CV) associado ou não a outras doenças de base e da presença de LOA (NE: C). 705705. Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, Blowey D, Carroll AE, et al; Subcommittee on Screening and Management of High Blood Pressure in Children. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics. 2017;140(3):e20171904.

12.9. Terapêutica Não Farmacológica

A terapêutica não farmacológica deve ser introduzida para todos os pacientes pediátricos com valores de PA acima do percentil 90 ou PA < 130/80 (≥ 13 anos de idade) (NE: C). 705705. Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, Blowey D, Carroll AE, et al; Subcommittee on Screening and Management of High Blood Pressure in Children. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics. 2017;140(3):e20171904. Inclui redução de peso, exercício físico, intervenção dietética e controle de estresse. A associação entre estas quatro medidas tem efeito potencializado, quando comparado com o efeito individual de cada intervenção. 705705. Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, Blowey D, Carroll AE, et al; Subcommittee on Screening and Management of High Blood Pressure in Children. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics. 2017;140(3):e20171904.

A redução de peso apresenta bons resultados, sendo que a utilização da abordagem motivacional parece ser o método mais eficaz no controle da associação entre obesidade e HA na infância (NE: C). 717717. Hansen HS, Hyldebrandt N, Froberg K, Nielsen JR. Blood pressure and physical fitness in a population of children—the Odense Schoolchild Study. J Hum Hypertens. 1990;4(6):615-20. Toda criança/adolescente deve realizar, pelo menos, 300 min/semana de atividades físicas moderadas/vigorosas para a manutenção a saúde. Além disso, deve-se limitar o tempo de comportamento sedentário (tempo sentado ou deitado) da população dessa faixa etária. O exercício físico estruturado apresenta maior impacto sobre os valores de PAS. 717717. Hansen HS, Hyldebrandt N, Froberg K, Nielsen JR. Blood pressure and physical fitness in a population of children—the Odense Schoolchild Study. J Hum Hypertens. 1990;4(6):615-20. Recomenda-se a execução de exercícios aeróbicos (30-60 minutos) em intensidade moderada, pelo menos, três vezes por semana, se possível diariamente. 705705. Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, Blowey D, Carroll AE, et al; Subcommittee on Screening and Management of High Blood Pressure in Children. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics. 2017;140(3):e20171904. O treinamento resistido pode ser realizado em complemento. Esportes competitivos não são recomendados para pacientes com HA estágio 2 ainda não controlada (NE:C). 718718. McCambridge TM, Benjamin HJ, Brenner JS, Cappetta CT, Demorest RA, Gregory AJ, et al; Council on Sports Medicine and Fitness. Athletic participation by children and adolescents who have systemic hypertension Pediatrics. 2010;125(6):1287-94.

A intervenção dietética deve incluir a restrição do consumo de sódio, assim como pode incluir a suplementação de potássio e cálcio. Estudos observacionais demonstram o efeito positivo de polifenóis do azeite de oliva. 705705. Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, Blowey D, Carroll AE, et al; Subcommittee on Screening and Management of High Blood Pressure in Children. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics. 2017;140(3):e20171904.,719719. Rios-Leyvraz M, Bloetzer C, Chatelan A, Bochud M, Burnier M. Sodium intake and blood pressure in children with clinical conditions: A systematic review with meta-analysis. J Clin Hypertens (Greenwich). 2019 Jan;21(1):118-126. Recomenda-se a dieta DASH, com ênfase no aumento de alimentos de origem vegetal e na redução da ingestão de açúcares e doces. Tal medida é especialmente eficaz na HA associada à obesidade (NE: B). 719719. Rios-Leyvraz M, Bloetzer C, Chatelan A, Bochud M, Burnier M. Sodium intake and blood pressure in children with clinical conditions: A systematic review with meta-analysis. J Clin Hypertens (Greenwich). 2019 Jan;21(1):118-126.

720. Bricarello P L, Poltronieri F, Fernandes R, Retondario A, Morais EBST, Vasconcelos FAG. Effects of the Dietary Approach to Stop Hypertension (DASH) diet on blood pressure, overweight and obesity in adolescents: A systematic review. Clin Nutr ESPEN. 2018 Dec;28:1-11.
-721721. Miller JZ, Wienberger MH, Christian JC. Blood pressure response to potassium supplement in normotensive adults and children. Hypertension. 1987;10(4):437-42. Recomenda-se ainda o controle de estresse nessa faixa etária, podendo ser utilizadas diferentes formas de meditação, mindfulness ou ioga (NE: C). 705705. Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, Blowey D, Carroll AE, et al; Subcommittee on Screening and Management of High Blood Pressure in Children. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics. 2017;140(3):e20171904.

12.10. Terapêutica Farmacológica

A terapêutica farmacológica deve ser iniciada para casos pediátricos com HA sintomática, secundária a DRC ou DM, presença de LOA, HA estágio 2 sem causa modificável aparente e HA persistente não responsiva à mudança de estilo de vida (MEV) (NE: B). 705705. Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, Blowey D, Carroll AE, et al; Subcommittee on Screening and Management of High Blood Pressure in Children. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics. 2017;140(3):e20171904. O tratamento tem como alvo a redução da PA abaixo do percentil 90 (NE: C). Inicia-se com um agente anti-hipertensivo em sua menor dose e aumenta-se a dose a cada duas a quatro semanas até o alvo. Caso não seja suficientemente efetivo, adicionam-se outras classes de medicamentos em sequência. Como muitas classes de medicamentos determinam retenção de sal e água, recomenda-se considerar a associação de tiazídico como segundo medicamento. Os eventos adversos associados à utilização dos agentes anti-hipertensivos em crianças e adolescentes têm-se mostrado, em geral, de grau menor (NE: B). 705705. Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, Blowey D, Carroll AE, et al; Subcommittee on Screening and Management of High Blood Pressure in Children. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics. 2017;140(3):e20171904.,722722. Chaturvedi S, Lipszyc DH, Licht C, Craig JC, Parekh P. Pharmacological interventions for hypertension in children. Evid Based Child Health. 2014;9(3):498-580.

A utilização de todas as classes de anti-hipertensivos parece segura, pelo menos, a curto prazo. 722722. Chaturvedi S, Lipszyc DH, Licht C, Craig JC, Parekh P. Pharmacological interventions for hypertension in children. Evid Based Child Health. 2014;9(3):498-580. No entanto, diretrizes internacionais recentes recomendam a utilização preferencial de inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA), BRA, BCC de ação longa ou DIU tiazídicos como fármacos de primeira linha. No caso de necessidade de um terceiro anti-hipertensivo, recomendam-se alfabloqueadores, BB, simpatolíticos de ação central ou poupadores de potássio (NE: C). 705705. Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, Blowey D, Carroll AE, et al; Subcommittee on Screening and Management of High Blood Pressure in Children. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics. 2017;140(3):e20171904.,722722. Chaturvedi S, Lipszyc DH, Licht C, Craig JC, Parekh P. Pharmacological interventions for hypertension in children. Evid Based Child Health. 2014;9(3):498-580.

Sugere-se que, na HA secundária, a escolha do anti-hipertensivo seja feita em consonância com o princípio fisiopatológico envolvido, considerando as comorbidades presentes em cada caso. 719719. Rios-Leyvraz M, Bloetzer C, Chatelan A, Bochud M, Burnier M. Sodium intake and blood pressure in children with clinical conditions: A systematic review with meta-analysis. J Clin Hypertens (Greenwich). 2019 Jan;21(1):118-126.

720. Bricarello P L, Poltronieri F, Fernandes R, Retondario A, Morais EBST, Vasconcelos FAG. Effects of the Dietary Approach to Stop Hypertension (DASH) diet on blood pressure, overweight and obesity in adolescents: A systematic review. Clin Nutr ESPEN. 2018 Dec;28:1-11.

721. Miller JZ, Wienberger MH, Christian JC. Blood pressure response to potassium supplement in normotensive adults and children. Hypertension. 1987;10(4):437-42.

722. Chaturvedi S, Lipszyc DH, Licht C, Craig JC, Parekh P. Pharmacological interventions for hypertension in children. Evid Based Child Health. 2014;9(3):498-580.

723. Prichard BN, Cruickshank JM, Graham BR. Beta-adrenergic blocking drugs in the treatment of hypertension. Blood Press. 2001;10(5-6):366-86.

724. Bullo M, Tschumi S, Bucher BS, Bianchetti MG, Simonetti GD. Pregnancy outcome following exposure to angiotensin converting enzyme inhibitors or angiotensin receptor antagonists: a systematic review. Hypertension. 2012;60(2):444-50.

725. Ferguson MA, Flynn JT. Rational use of antihypertensive medications in children. Pediatr Nephrol. 2014;29(6):979-88.
-726726. Blowey DL. Update on the pharmacologic treatment of hypertension in pediatrics. J Clin Hypertens (Greenwich). 2012;14(6):383-7. Em pacientes com HA resistente, deve-se instituir maior redução da ingestão de sódio, além de pesquisa detalhada da utilização de substâncias ou alimentos que causam HA, detalhamento da adesão ao esquema terapêutico e otimização máxima deste esquema (NE: C). 705705. Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, Blowey D, Carroll AE, et al; Subcommittee on Screening and Management of High Blood Pressure in Children. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics. 2017;140(3):e20171904.

Em caso de não resposta a monoterapia por mais de 6 meses, considera-se o encaminhamento ao especialista em HA na criança e no adolescente (NE: C). 727727. Nerenberg KA, Zarnke KB, Leung AA, Dasgupta K, Butalia S, et al; Hypertension Canada. Hypertension Canada’s 2018 Guidelines for Diagnosis, Risk Assessment, Prevention, and Treatment of Hypertension in Adults and Children. Can J Cardiol. 2018 May;34(5):506-25. O Quadro 12.8 apresenta os medicamentos utilizados em pediatria e suas doses. 705705. Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, Blowey D, Carroll AE, et al; Subcommittee on Screening and Management of High Blood Pressure in Children. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics. 2017;140(3):e20171904.,725725. Ferguson MA, Flynn JT. Rational use of antihypertensive medications in children. Pediatr Nephrol. 2014;29(6):979-88.,726726. Blowey DL. Update on the pharmacologic treatment of hypertension in pediatrics. J Clin Hypertens (Greenwich). 2012;14(6):383-7.

Quadro 12.8
– Medicamentos anti-hipertensivos utilizados em crianças e adolescentes no Brazil

12.11. Seguimento de Crianças e Adolescentes com HA

A frequência do acompanhamento de crianças e adolescentes com HA dependerá de sua gravidade e sua necessidade de tratamento. Nos pacientes submetidos apenas a terapia não farmacológica, deve-se acompanhar clinicamente a cada 3 a 6 meses, utilizando a MRPA como adjuvante do controle.

Nos que necessitarem medicação, logo após a introdução inicial, o seguimento deve ser quinzenal ou mensal até a determinação da dose ideal ou da necessidade de associação. Em uma fase intermediária, a cada 4 a 6 semanas, e trimestralmente quando a HA estiver controlada.

Na consulta de seguimento, devem-se detalhar a adesão e os efeitos colaterais. A solicitação de exames laboratoriais dependerá da medicação utilizada, da gravidade da HA e das doenças de base existentes, assim como a frequência de checagem de LOA dependerá da doença de base e da gravidade da HA. A solicitação da MAPA no seguimento está indicada quando não houver controle da HA ou nos casos de risco de hipertensão mascarada (HM), como no pós-operatório tardio de coarctação de aorta (NE: C). 705705. Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, Blowey D, Carroll AE, et al; Subcommittee on Screening and Management of High Blood Pressure in Children. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics. 2017;140(3):e20171904.

12.12. Crise Hipertensiva

A emergência hipertensiva (EH) e a urgência hipertensiva (UH) estão definidas no Capítulo 13. 727727. Nerenberg KA, Zarnke KB, Leung AA, Dasgupta K, Butalia S, et al; Hypertension Canada. Hypertension Canada’s 2018 Guidelines for Diagnosis, Risk Assessment, Prevention, and Treatment of Hypertension in Adults and Children. Can J Cardiol. 2018 May;34(5):506-25. Não há consenso quanto ao nível de PA para definir EH, 728728. . 2016 European Society of Hypertension guidelines for the management of high blood pressure in children and adolescents. J Hypertens. 2016;34(10):1887-920. embora alguns autores sugiram como ponto de corte 20% acima do estágio 2 de HA (> percentil 99). 729729. Wu HP, Yang WC, Wu YK, Zhao L, Chen CY, Fu YC. Clinical significance of blood pressure ratios in hypertensive crisis in children. Arch Dis Child. 2012; 97(3):200–5. Já a Associação Americana de Pediatria (AAP) define EH como qualquer condição em que a criança apresenta PA acima do estágio 2 de HA. A AAP alerta, no entanto, que crianças com PA > percentil 95 + 30mmHg correm maior risco de complicações. Geralmente, as EH são secundárias a doença subjacente que necessita investigação, 705705. Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, Blowey D, Carroll AE, et al; Subcommittee on Screening and Management of High Blood Pressure in Children. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics. 2017;140(3):e20171904. e seu tratamento deve ser realizado com o paciente internado, na maioria das vezes em UTI, com medicação intravenosa (IV). Pacientes com UH, sem sinais de comprometimento de órgãos-alvo, podem fazer uso inicialmente de alfa-agonistas centrais, vasodilatadores ou BCC. 705705. Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, Blowey D, Carroll AE, et al; Subcommittee on Screening and Management of High Blood Pressure in Children. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics. 2017;140(3):e20171904. O objetivo do tratamento é reduzir a PA em 25% nas primeiras 8h, seguida de uma redução lenta em torno de 24-48h, até alcançar o percentil 95, uma vez que a redução rápida poderá acarretar danos, principalmente cerebrais. 730730. Chandar J, Zilleruelo G. Hypertensive crisis in children. Pediatr Nephrol. 2012: 27(5):741-51.,731731. Yang WC, Zhao LL, Chen CY, Wu YK, Chang YJ, Wu HP. First-attack pediatric hypertensive crisis presenting to the pediatric emergency department. BMC Pediatrics. 2012; 12:200. O Quadro Quadro 12.9 apresenta os medicamentos mais utilizados na EH pediátrica (NE: C).

Quadro 12.9
– Principais medicamentos e doses pediátricas utilizados para controle da emergência hipertensiva

13. Crise Hipertensiva

13.1. Definição

Os termos urgência e emergência hipertensiva surgiram como proposta para uma classificação operacional da crise hipertensiva (CH), em 1993, pelo V Joint National Committee on Detection Evaluation and Treatment of High Blood Pressure . 732732. . The fifth report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC V). Arch Intern Med. 1993;153(2):154-83.

As urgências hipertensivas (UH) são situações clínicas sintomáticas em que há elevação acentuada da pressão arterial (PA) (definida arbitrariamente como PA sistólica (PAS) ≥ 180 e/ou diastólica (PAD) ≥ 120 mm Hg) sem lesão aguda e progressiva em órgãos-alvo (LOA) e sem risco iminente de morte. 55. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey Jr. DE, Collins KJ, Himmelfarb CD, et al. 2017 Guideline for Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults. J Am Coll Cardiol.; 201; 23976.,164164. Malachias MVB, Souza WKSB, Plavnik FL, Rodrigues CIS, Brandão AA, Neves MFT, et al. 7ª Diretriz Brazileira de Hipertensão Arterial. Arq Bras Cardiol. 2016;107(3Supl.3):1-83.,733733. Bortolotto LA, Silveira JV, Vilela-Martin JF. Crises Hipertensivas: Definindo a gravidade e o tratamento. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2018; 28 (3):254-9.,734734. Martin JFV, Ribeiro JM. Urgências e Emergências Hipertensivas. In: Moreira MC, Montenegro ST, Paola AAV, eds. Livro Texto da Sociedade Brazileira de Cardiologia. 2 ed. Barueri (SP): Manole; 2015. P.922-30.

Já as emergências hipertensivas (EH) são situações clínicas sintomáticas em que há elevação acentuada da PA (definida arbitrariamente como PAS ≥ 180 e/ou PAD ≥ 120 mm Hg) com LOA aguda e progressiva, com risco iminente de morte. 55. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey Jr. DE, Collins KJ, Himmelfarb CD, et al. 2017 Guideline for Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults. J Am Coll Cardiol.; 201; 23976.,164164. Malachias MVB, Souza WKSB, Plavnik FL, Rodrigues CIS, Brandão AA, Neves MFT, et al. 7ª Diretriz Brazileira de Hipertensão Arterial. Arq Bras Cardiol. 2016;107(3Supl.3):1-83.,733733. Bortolotto LA, Silveira JV, Vilela-Martin JF. Crises Hipertensivas: Definindo a gravidade e o tratamento. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2018; 28 (3):254-9.,734734. Martin JFV, Ribeiro JM. Urgências e Emergências Hipertensivas. In: Moreira MC, Montenegro ST, Paola AAV, eds. Livro Texto da Sociedade Brazileira de Cardiologia. 2 ed. Barueri (SP): Manole; 2015. P.922-30.

Uma condição comum nos setores de emergência é a pseudocrise hipertensiva (PCH). Na PCH, não há LOA aguda ou risco imediato de morte. Geralmente, ocorre em hipertensos tratados e não controlados, ou em hipertensos não tratados, com medidas de PA muito elevadas, mas oligossintomáticos ou assintomáticos. Também se caracteriza como PCH a elevação da PA diante de evento emocional, doloroso, ou de algum desconforto, como enxaqueca, tontura rotatória, cefaleias vasculares e de origem musculoesquelética, além de manifestações da síndrome do pânico. 733733. Bortolotto LA, Silveira JV, Vilela-Martin JF. Crises Hipertensivas: Definindo a gravidade e o tratamento. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2018; 28 (3):254-9.,734734. Martin JFV, Ribeiro JM. Urgências e Emergências Hipertensivas. In: Moreira MC, Montenegro ST, Paola AAV, eds. Livro Texto da Sociedade Brazileira de Cardiologia. 2 ed. Barueri (SP): Manole; 2015. P.922-30.

13.2. Classificação

A EH não é definida pelo nível da PA, apesar de frequentemente muito elevada, mas predominantemente pelo status clínico do paciente. Pode manifestar-se como um evento cardiovascular, cerebrovascular, renal ou com envolvimento de múltiplos órgãos ou mesmo na forma de pré-eclâmpsia com sinais de gravidade/eclâmpsia. Nesse contexto, o Quadro 13.1 mostra a classificação das EH. O Quadro 13.2 diferencia UH da EH com relação ao diagnóstico, prognóstico e conduta.

Quadro 13.2
– Diagnóstico, prognóstico e conduta nas urgências e emergências hipertensivas
Quadro 13.1
– Classificação das emergências hipertensivas

13.3. Principais Aspectos Epidemiológicos, Fisiopatogênicos e Prognósticos

13.3.1. Epidemiologia

A CH responde por 0,45% a 0,59% de todos os atendimentos de emergência hospitalar e EH por 25% de todos os casos de CH. O acidente vascular encefálico isquêmico (AVEI) e o edema agudo de pulmão (EAP) são as situações mais encontradas nas EH. 735735. Martin JF, Higashiama E, Garcia E, Luizon MR, Cipullo JP. Hypertensive crisis profile. Prevalence and clinical presentation. Arq Bras Cardiol. 2004;83(2):131-6; 125-30.

736. Pinna G, Pascale C, Fornengo P, Arras S, Piras C, Panzarasa P, et al. Hospital admissions for hypertensive crisis in the emergency departments: a large multicenter Italian study. PLoS One. 2014;9(4):e93542.
-737737. Vilela-Martin JF, Vaz-de-Melo RO, Kuniyoshi CH, Abdo AN, Yugar-Toledo JC. Hypertensive crisis: clinical-epidemiological profile. Hypertens Res. 2011;34(3):367-71. É condição clínica de incidência decrescente nas últimas décadas. 738738. Pierin AMG, Flórido CF, Santos JD. Hypertensive crisis: clinical characteristics of patients with hypertensive urgency, emergency and pseudocrisis at a public emergency department. Einstein (Sao Paulo). 2019;17(4):eAO4685.

739. Keith NM, Wagener HP, Barker NW. Some different types of essential hypertension: their course and prognosis. Am J Med Sci.1974;268(6):336–45.
-740740. Velasco I, Cuadrado L, Fontana A, Reijaili WA, Balbi AL, Barretti P, Franco RJS. Cuadro clínico y evolución de 77 pacientes con hipertensión arterial maligna: comparación de dos épocas y de diferentes niveles de creatinina. Nefrologia. 1993;13 (Suppl 5):8-13.

13.3.2. Fisiopatogenia

Tendo em vista que a PA sistêmica é resultante do produto do débito cardíaco (DC) pela resistência vascular periférica (RVP), elevações agudas da PA podem resultar de alterações nessas variáveis. Assim, aumento do volume intravascular, da RVP, produção reduzida de vasodilatadores endógenos e/ou ativação de sistemas vasoconstrictores podem precipitar maior vasorreatividade resultando em CH. 741741. Almeida FA, Stella RC, Voos A, Ajzen H, Ribeiro AB. Malignant hypertension: a syndrome associated with low plasma kininogen and kinin potentiating factor. Hypertension. 1981;3(6 Pt 2):II-46-9.,742742. Ault MJ, Ellrodt AG. Pathophysiologic events leading to the end-organ effects of acute hypertension. Am J Emerg Med. 1985;3(6 Suppl):10–5. A autorregulação tissular é suplantada, particularmente nos leitos vasculares cerebral e renal, causando isquemia local, o que desencadeia um círculo vicioso de vasoconstrição, lesão endotelial e ativação plaquetária, do sistema da coagulação e do sistema imune, com proliferação miointimal, necrose fibrinoide de arteríolas e isquemia em órgãos-alvo. 741741. Almeida FA, Stella RC, Voos A, Ajzen H, Ribeiro AB. Malignant hypertension: a syndrome associated with low plasma kininogen and kinin potentiating factor. Hypertension. 1981;3(6 Pt 2):II-46-9.

742. Ault MJ, Ellrodt AG. Pathophysiologic events leading to the end-organ effects of acute hypertension. Am J Emerg Med. 1985;3(6 Suppl):10–5.
-743743. Strandgaard S, Paulson O. Cerebral autoregulation. Stroke. 1984;15(3):413–6. A curva de autorregulação é deslocada para a direita nos hipertensos crônicos, o que faz com que tanto o nível de PA atingido quanto a velocidade da elevação sejam importantes na gênese da EH. Por outro lado, esse deslocamento da curva de autorregulação predispõe à isquemia tissular em reduções agressivas da PA no tratamento das EH. 742742. Ault MJ, Ellrodt AG. Pathophysiologic events leading to the end-organ effects of acute hypertension. Am J Emerg Med. 1985;3(6 Suppl):10–5.,743743. Strandgaard S, Paulson O. Cerebral autoregulation. Stroke. 1984;15(3):413–6.

13.3.3. Prognóstico

A letalidade da EH, caso não tratada, é de aproximadamente 80% ao final de um ano, 739739. Keith NM, Wagener HP, Barker NW. Some different types of essential hypertension: their course and prognosis. Am J Med Sci.1974;268(6):336–45. e o tratamento anti-hipertensivo efetivo associa-se à melhora substancial em seu prognóstico. 740740. Velasco I, Cuadrado L, Fontana A, Reijaili WA, Balbi AL, Barretti P, Franco RJS. Cuadro clínico y evolución de 77 pacientes con hipertensión arterial maligna: comparación de dos épocas y de diferentes niveles de creatinina. Nefrologia. 1993;13 (Suppl 5):8-13. A sobrevida de até 5 anos é maior em indivíduos com UH do que com EH. 735735. Martin JF, Higashiama E, Garcia E, Luizon MR, Cipullo JP. Hypertensive crisis profile. Prevalence and clinical presentation. Arq Bras Cardiol. 2004;83(2):131-6; 125-30.,744744. Martin JFV, Kuniyoshi CH, Andrade LG, Yugar-Toledo JC, Loureiro AC, Cipullo JP. Fatores Preditores de Mortalidade em Pacientes com Crise Hipertensiva. Arq Bras Cardiol. 2007;89(Supl 1): 201.

13.4. Investigação Clinicolaboratorial Complementar 164,733,734

É essencial a realização de uma história clínica direcionada para a causa possível. A investigação clínica e a solicitação de exames devem prover a adequada avaliação da PA e a presença de LOA agudas. A PA deve ser medida inicialmente nos dois braços, de preferência em um ambiente calmo, e repetidamente até a estabilização (no mínimo, três medidas). Deve-se rapidamente coletar informações sobre a PA habitual do paciente e as situações que possam desencadear um aumento da PA e comorbidades; o uso de fármacos anti-hipertensivos ou sua descontinuação (particularmente inibidores adrenérgicos); ou a utilização de substâncias que aumentem a PA (ver Capítulo 15). Uma abordagem sistematizada com a avaliação de sinais/sintomas, exame físico e investigação complementar auxilia na verificação da presença de LOA aguda ou progressiva, mostrada no Quadro Quadro 13.3 .

Quadro 13.3
– Investigação clínico-complementar de acordo com as lesões de órgãos-alvo das emergências hipertensivas

13.5. Tratamento Geral da Crise Hipertensiva

O tratamento da UH ( Figura 13.1 ) deve ser iniciado após um período de observação em ambiente calmo, condição que ajuda a afastar casos de PCH (conduzidos somente com repouso ou uso de analgésicos ou tranquilizantes). Para o tratamento agudo, indicam-se a captoprila e a clonidina. A captoprila, na dose de 25-50mg, tem seu pico máximo de ação em 60 a 90 minutos, enquanto a clonidina apresenta ação rápida, em torno de 30 a 60 minutos, na dose de 0,100 a 0,200mg. O uso de cápsulas de nifedipina de liberação rápida deve ser proscrito no tratamento das UH, por não ser seguro nem eficaz, além de provocar reduções rápidas e acentuadas da PA, o que pode resultar em isquemia tecidual. 745745. Grossman E, Messerli FH, Grodzicki T, Kowey P. Should a moratorium be placed on sublingual nifedipine capsules given for hypertensive emergencies and pseudoemergencies? JAMA. 1996; 276(16):1328-31.,746746. CREMESP elabora parecer sobre uso de nifedipina. 2004. [citado 2020 Jul 15]. Disponível em: https://www.cremesp.org.br/?siteAcao=Jornal&id=323 .
https://www.cremesp.org.br/?siteAcao=Jor...

Figura 13.1.
– Fluxograma de atendimento da crise hipertensiva.

Figura 15.3.
– Fluxograma de investigação diagnóstica de hiperaldosteronismo primário.

Não há evidência de ensaios clínicos randomizados mostrando que os anti-hipertensivos reduzem a morbidade ou a mortalidade em indivíduos com EH. No entanto, baseando-se na experiência clínica e na evolução dos pacientes tratados, o tratamento anti-hipertensivo é benéfico e reduz a mortalidade. O tratamento dos pacientes com EH visa à redução rápida da PA com a finalidade de impedir a progressão das LOA. Os indivíduos devem ser admitidos preferencialmente em UTI, tratados com anti-hipertensivos intravenosos (IV) e monitorados cuidadosamente durante a terapia para evitar hipotensão. As recomendações gerais de redução da PA para EH devem ser (GR: I; NE: C): 55. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey Jr. DE, Collins KJ, Himmelfarb CD, et al. 2017 Guideline for Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults. J Am Coll Cardiol.; 201; 23976.,164164. Malachias MVB, Souza WKSB, Plavnik FL, Rodrigues CIS, Brandão AA, Neves MFT, et al. 7ª Diretriz Brazileira de Hipertensão Arterial. Arq Bras Cardiol. 2016;107(3Supl.3):1-83.

  1. • PA média ≤ 25% na 1 a hora;

  2. • PA 160/100-110 mmHg nas próximas 2 a 6 h;

  3. • PA 135/85 mmHg em um período de 24-48 h subsequentes.

Entretanto, as EH devem ser abordadas considerando o sistema ou o órgão-alvo acometido.

13.6. Emergências Hipertensivas em situações especiais

O Quadro 13.4 mostra os medicamentos indicados para as principais EH.

Quadro 13.4
– Medicamentos usados por via parenteral para o tratamento das emergências hipertensivas

13.6.1. Encefalopatia Hipertensiva 747,748

A encefalopatia hipertensiva é uma EH neurológica caracterizada por sinais e/ou sintomas de edema cerebral secundário à elevação súbita e/ou mantida da PA. Geralmente, ocorre em hipertensos crônicos que desenvolvem hipertensão acelerada-maligna ou nos indivíduos previamente normotensos que apresentam elevações súbitas da PA, que cursam com falência dos mecanismos de autorregulação da perfusão cerebral. O início é insidioso e evolui com cefaleia, náuseas ou vômitos. Podem surgir alterações do campo visual, fotopsia, visão turva, alucinações visuais, confusão mental, coma, crises convulsivas generalizadas e hiper-reflexia. O objetivo do tratamento consiste em diminuir a PA de forma lenta porque reduções intensas e rápidas podem provocar hipoperfusão cerebral e perda do mecanismo de autorregulação cerebral. Recomenda-se o uso de nitroprussiato de sódio (NPS) em nosso meio. Em outros países, estão disponíveis e indicados nicardipina, clevidipina, labetalol ou fenoldopam. Nas primeiras 24 a 48 h, anti-hipertensivos de ação oral devem ser iniciados para o melhor controle da PA.

13.7. Acidente Vascular Encefálico (AVE)

A hipertensão é o principal fator de risco para o AVE, principalmente o hemorrágico (AVEH). 749749. O’Donnell MJ, Chin SL, Rangarajan S, Xavier D, Liu L, Zhang H, et al. Global and regional effects of potentially modifiable risk factors associated with acute stroke in 32 countries (INTERSTROKE): a case-control study. Lancet. 2016;388(10046):761–75. O diagnóstico baseia-se no exame neurológico completo; e, para avaliação da gravidade do quadro, deve ser utilizada a escala do National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS). A TC e a RNM de crânio possibilitam definir o tipo do AVE (AVEI em 85% ou AVEH em 15% dos casos) e o território envolvido. 164164. Malachias MVB, Souza WKSB, Plavnik FL, Rodrigues CIS, Brandão AA, Neves MFT, et al. 7ª Diretriz Brazileira de Hipertensão Arterial. Arq Bras Cardiol. 2016;107(3Supl.3):1-83.,750750. Truelsen T, Heuschmann PU, Bonita R, Arjundas G, Dalal P, Damasceno A, et al. Standard method for developing stroke registers in low-income and middle-income countries: experiences from a feasibility study of a stepwise approach to stroke surveillance (STEPS Stroke). Lancet Neurol. 2007;6(2):134-9. A RNM é mais sensível do que a TC para os infartos incipientes.

13.7.1. Acidente Vascular Encefálico Isquêmico (AVEI)

A PA frequentemente diminui espontaneamente em um período de 90 a 120 minutos durante a fase aguda. As recomendações são as seguintes:

  1. 1. Em caso de AVEI com indicação de trombólise, recomenda-se uma redução da PA < 185/110 mmHg antes da terapia fibrinolítica (GR: I; NE: B). 55. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey Jr. DE, Collins KJ, Himmelfarb CD, et al. 2017 Guideline for Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults. J Am Coll Cardiol.; 201; 23976.,652652. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, et al. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2018;49(3):e46-e110. Se a PA permanecer > 185/110 mmHg, a terapêutica trombolítica não deverá ser administrada. Essa recomendação também se aplica a indivíduos que serão submetidos à trombectomia. 751751. Jovin TG, Chamorro A, Cobo E, de Miquel MA, Molina CA, Rovira A, et al. Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke. N Engl J Med. 2015;372(24):2296–306. A PA deve ser mantida < 180/105 mmHg nas primeiras 24h após trombólise.

  2. 2. A redução inicial da PA em 15% pode ser aplicada nos casos de PA muito elevada (≥ 220/120 mm Hg) e com outras EH associadas (dissecção de aorta, eventos coronarianos agudos, eclâmpsia, pós-trombólise e/ou EAP) (GR: I; NE: C). 55. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey Jr. DE, Collins KJ, Himmelfarb CD, et al. 2017 Guideline for Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults. J Am Coll Cardiol.; 201; 23976.,652652. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, et al. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2018;49(3):e46-e110.

  3. 3. Em pacientes com PA ≥ 220/120 mmHg que não receberem trombolítico e não apresentarem outras EH que necessitem de tratamento anti-hipertensivo, o benefício de iniciar ou reiniciar tratamento da hipertensão nas primeiras 48 a 72h é incerto. Parece ser prudente reduzir PA em 15% durante as primeiras 24 h após o início do AVEI (GR: IIb; NE: C). 55. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey Jr. DE, Collins KJ, Himmelfarb CD, et al. 2017 Guideline for Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults. J Am Coll Cardiol.; 201; 23976.,652652. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, et al. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2018;49(3):e46-e110.

  4. 4. Iniciar ou reiniciar a terapia anti-hipertensiva durante a hospitalização em pacientes com PA ≥ 140/90 mmHg, que estejam neurologicamente estáveis, é seguro para melhorar o controle de PA a longo prazo (NE: B; CR: IIa). 55. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey Jr. DE, Collins KJ, Himmelfarb CD, et al. 2017 Guideline for Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults. J Am Coll Cardiol.; 201; 23976.,652652. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, et al. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2018;49(3):e46-e110.

  5. 5. Nos demais casos de AVEI, a redução da PA em 5 a 7 dias após o evento tem efeitos neurológicos controversos, sendo necessária a individualização do tratamento (GR: I; NE: A). 652652. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, et al. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2018;49(3):e46-e110.

13.7.2. Acidente Vascular Encefálico Hemorrágico (AVEH)

A elevação da PA aumenta o risco de expansão do hematoma e o risco de morte, além de piorar o prognóstico da recuperação neurológica. No entanto, as evidências não são conclusivas para a rápida redução da PA. O edema cerebral ocorre em 30% dos casos e normalmente ocorre nas primeiras 24 h. Nesses casos, a craniectomia descompressiva e a transferência para centros especializados deve ser realizada (GR: I; NE: B). 55. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey Jr. DE, Collins KJ, Himmelfarb CD, et al. 2017 Guideline for Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults. J Am Coll Cardiol.; 201; 23976.,752752. Hemphill, J.C., 3rd, et al., Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 2015. 46(7): 2032-60.

Para indivíduos com apresentação aguda (< 6 h do início do AVEH):

  1. 1. PAS > 220 mmHg – considerar a redução da PA com infusão IV contínua e o monitoramento frequente da PA (GR: IIa; NE: C). 55. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey Jr. DE, Collins KJ, Himmelfarb CD, et al. 2017 Guideline for Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults. J Am Coll Cardiol.; 201; 23976.,752752. Hemphill, J.C., 3rd, et al., Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 2015. 46(7): 2032-60.

  2. 2. PAS entre 150 a 220 mmHg – reduzir a PA abaixo de 140 mmHg não apresenta benefícios para diminuir mortalidade ou incapacidade grave e é potencialmente perigoso (GR: III; NE: A). 55. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey Jr. DE, Collins KJ, Himmelfarb CD, et al. 2017 Guideline for Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults. J Am Coll Cardiol.; 201; 23976.,752752. Hemphill, J.C., 3rd, et al., Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 2015. 46(7): 2032-60. Considerar alvo de PAS < 180 mmHg. 3737. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti RE, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2018;36(10):1953-2041.

13.7.3. Síndromes Coronarianas Agudas

As síndromes coronarianas podem estar acompanhadas de elevação da PA, devido a um reflexo desencadeado pelo miocárdio isquêmico. Em consequência, o aumento da RVP eleva a demanda de oxigênio pelo miocárdio. O objetivo é reduzir a pós-carga sem aumentar a FC ou sem reduzir exageradamente a pré-carga, pois isso levaria a um incremento no consumo de oxigênio pelo miocárdio. A meta de PAS < 140 mmHg (evitar < 120 mmHg) e PAD entre 70-80 mmHg deve ser buscada, utilizando-se esmolol, metoprolol ou nitroglicerina (GR: I; NE: A). Os nitratos IV reduzem a RVP, melhoram a perfusão coronariana e têm importante efeito venodilatador sistêmico, diminuindo a pré-carga e o consumo de oxigênio pelo miocárdio. O uso de hidralazina, NPS ou nifedipina não está indicado, pois pode promover o roubo de fluxo. 164164. Malachias MVB, Souza WKSB, Plavnik FL, Rodrigues CIS, Brandão AA, Neves MFT, et al. 7ª Diretriz Brazileira de Hipertensão Arterial. Arq Bras Cardiol. 2016;107(3Supl.3):1-83.,733733. Bortolotto LA, Silveira JV, Vilela-Martin JF. Crises Hipertensivas: Definindo a gravidade e o tratamento. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2018; 28 (3):254-9. Recomendam-se:

  1. a) A nitroglicerina (NTG) IV é indicada nas primeiras 48 horas para o tratamento de hipertensão, isquemia persistente e IC, desde que não haja hipotensão, infarto do ventrículo direito ou uso de inibidores da fosfodiesterase tipo 5 nas 48 horas anteriores (GR: I; NE: B). O uso de NTG não deve excluir a terapêutica com outras intervenções de redução de mortalidade comprovadas, como betabloqueadores (BB) ou IECA. 753753. Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2018;39(2): 119–77.,754754. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, Casey DE Jr, Ganiats TG, Holmes DR Jr, et al; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Society for Cardiovascular Angiography and Interventions; Society of Thoracic Surgeons; American Association for Clinical Chemistry. 2014 AHA/ACC Guideline for the management of patients with non–ST-elevation acute coronary syndromes. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014;64(24):e139-228.

  2. b) BB IV em indivíduos com hipertensão que não apresentem: 1) sinais de IC; 2) evidência clínica de baixo DC; 3) aumento do risco para choque cardiogênico; ou 4) outras contraindicações relativas ao bloqueio beta (GR: IIa, NE: B). 753753. Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2018;39(2): 119–77.,756756. Kumar R, Gandhi SK, Little WC. Acute heart failure with preserved systolic function. Crit Care Med. 2008;36(1 Suppl):pS52-6.

13.7.4. Edema Agudo de Pulmão (EAP)

Cerca de 1/3 dos pacientes admitidos com EAP e EH têm a função ventricular esquerda preservada, e a isquemia miocárdica também pode estar envolvida na fisiopatogenia do EAP associado à EH. 755755. Gandhi SK, Powers JC, Nomeir AM, Fowle K, Kitzman DW, Rankin KM, et al. The pathogenesis of acute pulmonary edema associated with hypertension. N Engl J Med. 2001;344(1):17-22.,756756. Kumar R, Gandhi SK, Little WC. Acute heart failure with preserved systolic function. Crit Care Med. 2008;36(1 Suppl):pS52-6. A EH com EAP deve ser preferencialmente controlada em UTI, com medicação IV, monitoramento e diminuição gradativa da PA. NTG e NPS são utilizados com a finalidade de reduzir a pré e a pós-carga. O uso de diurético de alça também diminui a sobrecarga de volume e, consequentemente, a PA. Em alguns casos, o uso de pressão positiva contínua não invasiva de vias respiratórias pode ser indicado para reduzir o edema pulmonar e o retorno venoso. 747747. Vilela-Martin JF, Yugar-Toledo JF, Rodrigues MC, Barroso WS, Bronze L, Torres F, et al. Luso-Brazilian Position Statement on Hypertensive Emergencies – 2020. Arq Bras Cardiol. 2020;114(4):736-51.,748748. van den Born BH, Lip GYH, Brguljan-Hitij J, Cremer A, Segura J, Morales E, et al. ESC Council on hypertension position document on the management of hypertensive emergencies. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2019;5(1):37-46.,757757. Comitê Coordenador da Diretriz de Insuficiência Cardíaca da Sociedade Brazileira de Cardiologia; Rohde LEP, Montera MW, Bocchi EA, Albuquerque DC, Clausell NO, Rassi S, et al. Diretriz Brazileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda. Arq Bras Cardiol. 2018;111(3):436-539.

13.7.4.1. Dissecção Aguda de Aorta

Em pacientes com dor precordial e elevação da PA, sempre considerar a dissecção aguda de aorta. A progressão da dissecção está relacionada com o valor de PA e a velocidade de ejeção ventricular. 758758. Bossone E, La Bounty TM, Eagle KA. Acute aortic syndromes: Diagnosis and management, an update. Eur Heart J. 2018;39(9):739−49. É importante obter o controle adequado da dor (analgesia por opiáceos IV), o FC < 60 bpm e a PAS entre 100 e 120mmHg (GR: I; NE: B). 55. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey Jr. DE, Collins KJ, Himmelfarb CD, et al. 2017 Guideline for Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults. J Am Coll Cardiol.; 201; 23976.,747747. Vilela-Martin JF, Yugar-Toledo JF, Rodrigues MC, Barroso WS, Bronze L, Torres F, et al. Luso-Brazilian Position Statement on Hypertensive Emergencies – 2020. Arq Bras Cardiol. 2020;114(4):736-51.,758758. Bossone E, La Bounty TM, Eagle KA. Acute aortic syndromes: Diagnosis and management, an update. Eur Heart J. 2018;39(9):739−49. A PAS < 120 mmHg deve ser alcançada em 20 min. O uso isolado de NPS não é ideal, pois promove o aumento da FC e da velocidade de ejeção aórtica, podendo piorar a dissecção. 55. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey Jr. DE, Collins KJ, Himmelfarb CD, et al. 2017 Guideline for Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults. J Am Coll Cardiol.; 201; 23976.,747747. Vilela-Martin JF, Yugar-Toledo JF, Rodrigues MC, Barroso WS, Bronze L, Torres F, et al. Luso-Brazilian Position Statement on Hypertensive Emergencies – 2020. Arq Bras Cardiol. 2020;114(4):736-51.,758758. Bossone E, La Bounty TM, Eagle KA. Acute aortic syndromes: Diagnosis and management, an update. Eur Heart J. 2018;39(9):739−49. Assim, o NPS deve ser associado ao BB, inicialmente IV, de ação rápida e titulável (metoprolol, labetalol ou esmolol), para diminuir a FC. Em pacientes asmáticos, os bloqueadores dos canais de cálcio (BCC) não dihidropiridínicos podem ser usados como alternativa.

13.7.5. Pré-eclâmpsia/Eclâmpsia (ver Capítulo 11)

13.7.6. EH pelo Uso de Substâncias Ilícitas

As substâncias ilícitas que elevam a PA têm ação simpaticomimética, potencializando o efeito das catecolaminas, entre elas as anfetaminas e seu derivado ilegal ecstasy, além da cocaína e sua forma para fumar, o crack . 55. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey Jr. DE, Collins KJ, Himmelfarb CD, et al. 2017 Guideline for Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults. J Am Coll Cardiol.; 201; 23976.,759759. Frishman WH, Del Vecchio A, Sanal S, Ismail A. Cardiovascular manifestations of substance abuse part 2: alcohol, amphetamines, heroin, cannabis, and caffeine. Heart Dis. 2003;5(4):253-71.,760760. Frishman WH, Del Vecchio A, Sanal S, Ismail A. Cardiovascular manifestations of substance abuse part 1: cocaine. Heart Dis. 2003;5(3):187-201. As anfetaminas aumentam a PA em dose-dependente, 761761. Lester SJ, Baggott M, Welm S, et al. Cardiovascular effects of 3, 4-methylenedioxy-methamphetamine. A double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med. 2000;133(12):969–73. causando taquicardia, palpitações, sudorese e arritmias, enquanto o ecstasy tem outros efeitos, além do aumento da FC e PA (síndrome serotoninérgica). 762762. Gahlinger PM. Club drugs: MDMA, gamma-hydroxybutyrate (GHB), Rohypnol, and ketamine. Am Fam Physician. 2004;69(11):2619-27.

Quando a cocaína é utilizada por via intranasal, ocorre o aumento repentino e perigoso dos níveis da PA, observado 15 minutos após o uso. Em caso de hipertensão preexistente, pode haver maiores elevações da PA. 763763. Lange RA, Ciggarroa RG, Flores ED, McBride W, Kim AS, Wells PJ, et al. Potentiation of cocaine induced coronary vasoconstriction by beta adrenergic blockade. Ann Intern Med. 1990;112(12):897–903. A vasoconstrição induzida pela cocaína depende da descarga simpática central, que se encontra suprimida com função barorreceptora intacta. Quando o tamponamento barorreflexo está prejudicado, ocorrem vasoconstrição adrenérgica excessiva e CH. 764764. Tuncel M, Wang Z, Arbique D, Fadel PJ, Victor RG, Vongpatanasin W. Mechanism of the blood pressure-raising effect of cocaine in humans. Circulation. 2002;105(9):1054-9.

Nos casos mais leves, podem-se usar benzodiazepínicos e NTG sublingual. Nos mais graves, provavelmente será necessária terapia IV, e os agentes de escolha são NTG, NPS ou fentolamina. 759759. Frishman WH, Del Vecchio A, Sanal S, Ismail A. Cardiovascular manifestations of substance abuse part 2: alcohol, amphetamines, heroin, cannabis, and caffeine. Heart Dis. 2003;5(4):253-71.,760760. Frishman WH, Del Vecchio A, Sanal S, Ismail A. Cardiovascular manifestations of substance abuse part 1: cocaine. Heart Dis. 2003;5(3):187-201. É importante evitar os BB, pois podem levar à estimulação do receptor alfa-adrenérgico na presença do bloqueio beta-adrenérgico, causando espasmo de coronária. 763763. Lange RA, Ciggarroa RG, Flores ED, McBride W, Kim AS, Wells PJ, et al. Potentiation of cocaine induced coronary vasoconstriction by beta adrenergic blockade. Ann Intern Med. 1990;112(12):897–903. Uma exceção pode ser o carvedilol, capaz de atenuar aumentos da FC e PA induzidos por cocaína na forma de crack . 765765. Sofuoglu M, Brown S, Babb DA, Pentel PR, Hatsukami DK. Carvedilol affects the physiological and behavioral response to smoked cocaine in humans. Drug Alcohol Depend. 2000; 60(1):69-76. Os BCC também podem ser usados nos casos de IAM devido ao uso de cocaína, situação em que a vasoconstrição coronariana seja a causa presumida. 760760. Frishman WH, Del Vecchio A, Sanal S, Ismail A. Cardiovascular manifestations of substance abuse part 1: cocaine. Heart Dis. 2003;5(3):187-201.

Um complicador dessas intoxicações, seja como UH ou EH, é a ingestão concomitante de altas doses de cafeína (presente em energéticos), nicotina ou álcool, fato que aumenta o nível de NA plasmática. 766766. Sordo L, Indave BI, Barrio G, Degenhardt L, de la Fuente L, Bravo MJ. Cocaine use and risk of stroke: a systematic review. Drug Alcohol Depend. 2014;142:1-13. Particularmente, a associação de álcool mais cocaína tem efeito tóxico maior do que o uso isolado de cada um, 767767. Wilson LD, Jeromin J, Garvey L, Dorbandt A. Cocaine, ethanol, and cocaethylene cardiotoxicity in an animal model of cocaine and ethanol abuse. Acad Emerg Med. 2001;8(3):211–22.,768768. Mehta MC, Jain AC, Billie M. Effects of cocaine and alcohol alone and in combination on cardiovascular performance in dogs. Am J Med Sci. 2002;324(2):76–83. aumentando o risco de morte súbita em 18 a 25 vezes, 769769. Wilkerson RD. Cardiovascular effects of cocaine: enhancement by yohimbine and atropine. J Pharmacol Exp Ther. 1989;248(1):57–61. por elevar a biodisponibilidade da cocaína. 770770. Perez-Reyes M, Jeffcoat AR. Ethanol/cocaine interactions: cocaine and cocaethylene plasma concentrations and their relationship to subjective and cardiovascular effects. Life Sci. 1992;51(8):553–63. O tratamento inclui o uso de BB, alfabloqueadores e BCCa, este administrado antes ou depois do consumo da cocaína. 760760. Frishman WH, Del Vecchio A, Sanal S, Ismail A. Cardiovascular manifestations of substance abuse part 1: cocaine. Heart Dis. 2003;5(3):187-201.,771771. Melchert RB, Eselin JA, O’Dell JF, Welder AA. Effects of nitrendipine on cocaine induced toxicity evaluated in primary myocardial cell cultures. J Pharmaceut Sci. 1991;80(7):700–4.

13.7.7. Hipertensão Acelerada/Maligna

A hipertensão maligna caracteriza-se pela presença de hipertensão em geral grave, retinopatia com papiledema, com ou sem insuficiência renal e/ou cardíaca, necrose fibrinoide de arteríolas renais e endarterite obliterante, podendo apresentar evolução clínica rapidamente progressiva e fatal. A elevação da PA na presença de hemorragias retinianas e exsudatos ao fundo de olho, mas sem papiledema, é denominada hipertensão acelerada. Atualmente, os termos “maligna” e “acelerada” são considerados intercambiáveis, sendo o termo hipertensão acelerada/maligna mais usado para definir essa EH que, apesar de menos frequente, representa uma forma devastadora de elevação aguda da PA. 747747. Vilela-Martin JF, Yugar-Toledo JF, Rodrigues MC, Barroso WS, Bronze L, Torres F, et al. Luso-Brazilian Position Statement on Hypertensive Emergencies – 2020. Arq Bras Cardiol. 2020;114(4):736-51.,772772. Bortolotto LA. Hipertensão acelerada-maligna. Rev Bras Hipertens. 2014;21(4):203-8.,773773. Ahmed ME, Walker JM, Beevers DG, Beevers M. Lack of difference between malignant and accelerated hypertension. Br Med J (Clin Res Ed). 1986;292(6515):235-7. Seu prognóstico mostra-se quase sempre fatal, se não for reconhecida ou não tratada adequadamente, com uma mortalidade de cerca de 80% em dois anos, principalmente em decorrência de IC e DRC. 774774. Kincaid-Smith P, McMichael J, Murphy EA. The clinical course and pathology of hypertension with papilloedema (malignant hypertension). Q J Med. 1958;27(105):117-53.,775775. Clough C, Beevers D, Beevers M. The survival of malignant hypertension in blacks, whites and Asians in Britain. J Hum Hypertens. 1990;4(2):94-6. O tratamento eficaz da hipertensão maligna melhorou consideravelmente a sobrevida, mas ainda cursa com alto índice de complicações. 776776. Lip G, Beevers M, Beevers D. Complications and survival of 315 patients with malignant-phase hypertension. J Hypertens. 1995;13(8):915-24. O modo mais racional de manuseá-la é preveni-la, instituindo-se tratamento precoce e eficiente para a hipertensão. Indivíduos com hipertensão grave que apresentem HVE importante e insuficiência renal devem ser acompanhados como previamente portadores de hipertensão acelerada/maligna.

Os pacientes devem ser internados para controle intensivo da PA com fármacos vasodilatadores de ação imediata, como NPS, que promove controle rápido da PA e torna os indivíduos mais responsíveis à terapêutica anti-hipertensiva clássica. 164164. Malachias MVB, Souza WKSB, Plavnik FL, Rodrigues CIS, Brandão AA, Neves MFT, et al. 7ª Diretriz Brazileira de Hipertensão Arterial. Arq Bras Cardiol. 2016;107(3Supl.3):1-83.,732732. . The fifth report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC V). Arch Intern Med. 1993;153(2):154-83. Durante o controle agudo, deve-se instituir anti-hipertensivos de uso oral, incluindo diuréticos, bloqueadores do sistema renina-angiotensina, BB, vasodilatadores de ação direta (hidralazina), agonistas adrenérgicos centrais (clonidina e metildopa) e BCC, quando necessário o uso de vários farmacos. 747747. Vilela-Martin JF, Yugar-Toledo JF, Rodrigues MC, Barroso WS, Bronze L, Torres F, et al. Luso-Brazilian Position Statement on Hypertensive Emergencies – 2020. Arq Bras Cardiol. 2020;114(4):736-51.,774774. Kincaid-Smith P, McMichael J, Murphy EA. The clinical course and pathology of hypertension with papilloedema (malignant hypertension). Q J Med. 1958;27(105):117-53. O uso de BB é melhor indicado nos casos de congestão pulmonar, devido à disfunção diastólica decorrente de grave HVE. A redução da PA deve ser gradual, mantendo-se níveis de PAD não inferiores a 100 mmHg nos primeiros dias de tratamento. Pode ocorrer deterioração inicial da função renal com elevação de creatinina, devido ao mecanismo de autorregulação do fluxo renal estar desviado para níveis muito superiores aos dos hipertensos leves ou dos normotensos. Assim, deve-se aguardar um período de readaptação para o retorno da creatinina aos valores basais. Às vezes, o tratamento dialítico pode ser necessário na fase mais aguda. O tratamento anti-hipertensivo dessa condição modificou a sobrevida de forma impactante (GR: IIa; NE: B).

13.7.8. Hipertensão com Múltiplos Danos aos Órgãos-alvo

A hipertensão com múltiplos danos aos órgãos-alvo (MDO), conhecida em inglês como MOD ( hypertension with multi organ damage ), é definida pela presença concomitante de envolvimento de três dos quatro sistemas a seguir: 777777. Cremer A, Amraoui F, Lip GY, Morales E, Rubin S, Segura J, et al. From malignant hypertension to hypertension-MOD: a modern definition for an old but still dangerous emergency. J Hum Hypertens. 2016;30(8):463-6.

  1. • Renal (rápida deterioração da função renal ou proteinúria);

  2. • Cardíaco (HVE importante ou disfunção sistólica, ou anormalidades da repolarização ventricular, ou aumento de troponina);

  3. • Neurológico (AVE ou encefalopatia hipertensiva);

  4. • Hematológico (hemólise microangiopática).

A definição da hipertensão MDO (na presença de acometimento de múltiplos órgãos-alvo) dispensa a presença de lesões fundoscópicas graus III ou IV de Keith-Wagener, que podem ocorrer tardiamente. 778778. Ma H, Jiang M, Fu Z, Wang Z, Shen P, Shi H, et al. Clinical value of multiorgan damage in hypertensive crises: A prospective follow-up study. J Clin Hypertens. (Greenwich). 2020;22(5):914-23.,779779. Lip GY, Beevers M, Dodson PM, Beevers DG. Severe hypertension with lone bilateral papilloedema: a variant of malignant hypertension. Blood Press. 1995;4(6):339-42. Ao comparar a hipertensão MDO com a hipertensão acelerada-maligna, observa-se que apresentam patogenia, significado clínico e prognóstico análogos, o que implica manejo clínico semelhante (GR: IIa; NE: B). 777777. Cremer A, Amraoui F, Lip GY, Morales E, Rubin S, Segura J, et al. From malignant hypertension to hypertension-MOD: a modern definition for an old but still dangerous emergency. J Hum Hypertens. 2016;30(8):463-6.,780780. Amraoui F, van Montfrans GA, van den Born BJ. Value of retinal examination in hypertensive encephalopathy. J Hum Hypertens. 2010;24(4):274-9.

14. Hipertensão Arterial no Idoso

14.1. Introdução

A Organização das Nações Unidas (ONU) e a Organização Mundial da Saúde (OMS) consideram idoso todo indivíduo com 60 anos ou mais. Nos países de alta renda, onde a expectativa de vida é mais alta, o limite foi aumentado para 65 anos. 781781. World Health Organization. (WHO). World Report on Ageing and Health 2015. [Cited in 2020 Feb 10]. Available from: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/186463/1/9789240694811_eng.pdf?ua=1 .
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665...
Existe uma faixa etária especial chamada de “muito idosos”, composta por aqueles com idade igual ou superior a 80 anos que representam o grupo de maior crescimento percentual populacional. 782782. United Nations. Department of Economic and Social Affairs Population Division. World Population Ageing 2015. [Cited in 2019 Feb 10] Available from: http://www.un.org/en/development/desa/population/publications/pdf/ageing/WPA2015_Report.pdf .
http://www.un.org/en/development/desa/po...

A prevalência de multimorbidade aumenta com a idade, de forma que mais de 2/3 dos muito idosos têm duas ou mais doenças crônicas. 783783. Barnett K, Mercer SW, Norbury M, Watt G, Wyke S, Guthrie B. Epidemiology of multimorbidity andimplications for health care, research, and medical education: a cross-sectional study. The Lancet. 2012; 380 (9836): 37-43.,784784. Yarnall AJ, Sayer AA, Clegg A, Rockwood K, Parker S, Hindle JV. New horizons in multimorbidity in older adults. Age Ageing 2017; 46 (6): 882–8. Em estudo de base nacional da população idosa (ELSI-Brazil), mais de 60% tinham múltiplas doenças crônicas; e a hipertensão arterial (HA) foi a segunda mais prevalente, ficando atrás apenas da dor lombar crônica. 785785. Nunes BP, Batista SRR, Andrade FB, Souza Junior PRB, Lima-Costa MF, Facchini LA. Multimorbidity: The Brazilian Longitudinal Study of Aging (ELSI-Brazil). Rev Saude Publica. 2018;52(Suppl 2):10s. Esses pacientes geralmente recebem múltiplos fármacos em esquemas terapêuticos de difícil gerenciamento que aumentam o custo e o risco de interações medicamentosas.

Existe relação direta e linear da pressão arterial (PA) com a idade, sendo a prevalência de HA de aproximadamente 7% na população de 18 a 39 anos, chegando a mais de 60% na faixa etária acima de 65 anos. O estudo de Framingham demonstrou que quase 2/3 dos homens e 3/4 das mulheres apresentam HA aos 70 anos. 786786. Peters R, Beckett N, McCormack T, Fagard R, Fletcher A, Bulpitt C. Treating hypertension in the very elderly—benefits, risks, and future directions, a focus on the hypertension in the very elderly trial. Eur Heart J. 2014; 35 (26):1712-8.,787787. Iadecola C. Hypertension and Dementia. Hypertension. 2014; 64 (1): 3-5.

Embora estudos epidemiológicos tenham sugerido maior sobrevida em pessoas com 80 anos ou mais que apresentem níveis mais altos de PA, isso pode ser causado, em parte, pelo fato daqueles com PA baixa terem maior multimorbidade e fragilidade e, portanto, menor probabilidade de sobreviver. Na população geriátrica, a HA é o principal fator de risco (FR) modificável para morbidade e mortalidade cardiovascular, 786786. Peters R, Beckett N, McCormack T, Fagard R, Fletcher A, Bulpitt C. Treating hypertension in the very elderly—benefits, risks, and future directions, a focus on the hypertension in the very elderly trial. Eur Heart J. 2014; 35 (26):1712-8. mesmo nas idades mais avançadas. É fundamental ressaltar que a HA é FR modificável para declínio cognitivo, demência e perda de funcionalidade. 787787. Iadecola C. Hypertension and Dementia. Hypertension. 2014; 64 (1): 3-5.,788788. Costa Filho AM, Mambrini JVM, Malta DC, Lima-Costa MF, Peixoto SV. Contribution of chronic diseases to the prevalence of disability in basic and instrumental activities of daily living in elderly Brazilians: the National Health Survey (2013). Cad. Saúde Pública (Online) 2018; 34(1):e00204016.

Na avaliação de sobrevida média em idosos, não se deve usar a expectativa de vida “ao nascer”, mas, sim, a expectativa de vida “em vida”. Dessa forma, as expectativas de vida ao alcançar 80 anos, em 2018, foram de 10,4 anos para mulheres e 8,6 para homens, tempo mais que suficiente para obter os benefícios com o tratamento da HA.

14.2. Mecanismos Fisiopatológicos

A pressão arterial diastólica (PAD) aumenta até cerca de 50 anos, estabiliza-se dos 50 aos 60 anos e diminui posteriormente, enquanto a pressão arterial sistólica (PAS) tende a aumentar durante toda a vida. Assim, a pressão de pulso (PP = PAS – PAD), um indicador hemodinâmico útil de rigidez vascular arterial, aumenta com a idade. Essas alterações são consistentes com a noção de que, em pessoas mais jovens, a PA é determinada em grande parte pela resistência vascular periférica (RVP), enquanto em indivíduos mais velhos se mostra determinada pela rigidez dos grandes vasos arteriais centrais. 789789. Kelly R, Hayward C, Avolio A, O’Rourke M. Noninvasive determination of age-related changes in the human arterial pulse. Circulation 1989; 80 (6): 1652–9.

790. Franklin SS, Gustin Wt, Wong ND, Larson MG, Weber MA, Kannel WB, et al. Hemodynamic patterns of age-related changes in blood pressure. The Framingham Heart Study. Circulation. 1997;96(1):308-15.
-791791. Pearson JD, Morrell CH, Brant LJ, Landis PK, Fleg JL. Age-associated changes in blood pressure in a longitudinal study of healthy men and women. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 1997;52(3):M177-83.

O espessamento da parede arterial e a disfunção endotelial observadas durante o envelhecimento são acompanhadas de aumento na rigidez e redução na complacência vasculares, atribuídas a uma série de fatores, como maior sensibilidade ao sal, estresse hemodinâmico crônico, fragmentação e desalinhamento das fibras de elastina, com substituição por fibras colágenas, o que facilita a deposição de íons cálcio. 792792. Lakatta EG. Central arterial aging and the epidemic of systolic hypertension and atherosclerosis. J Am Soc Hypertens. 2007;1(5):302-40.

O enrijecimento aórtico, em decorrência do envelhecimento vascular, aumenta as velocidades de propagação da onda de pulso arterial (VOP) em direção à circulação periférica (centrífuga) e das ondas reflexas que retornam ao coração (centrípeta). A superposição dessas duas ondas na fase protomesossistólica causa o aumento da PAS e o alargamento da PP observadas nos idosos. 793793. O’Rourke MF, Nichols WW. Aortic diameter, aortic stiffness, and wave reflection increase with age and isolated systolic hypertension. Hypertension. 2005;45(4):652-8.

Atualmente, considera-se a medida da VOP carotídeo-femoral padrão-ouro para avaliar a rigidez arterial dos vasos centrais. Idosos com velocidades menores que 7,6 m/s, na ausência de comorbidades, são considerados portadores de boa saúde vascular e corresponderam, em amostra isolada, menos de 4% da população de indivíduos com mais de 60 anos. 794794. Niiranen TJ, Lyass A, Larson MG, Hamburg NM, Benjamin EJ, Mitchell GF, et al. Prevalence, Correlates, and Prognosis of Healthy Vascular Aging in a Western Community-Dwelling Cohort: The Framingham Heart Study. Hypertension. 2017;70(2):267-74.,795795. Freitas EGB, Souza DF, Ferreira-Filho SR. Probability of At Least One High Arterial Blood Pressure Measurement in Elderly Patients with Healthy Vascular Aging in Two Years of Follow-Up. Kidney Blood Press Res. 2018;43(6):1765-71. Em determinada área urbana no Brazil, os valores da VOP encontrados em idosos, ajustados para a PA, idade e gênero, foram em média de 9,1 m/s para normotensos e de 9,4 m/s para os hipertensos não controlados. 796796. de Mendonca GS, de Souza DF, de Alvarenga Cunha Brunelli AC, de Oliveira Peres CI, Freitas EGB, Lacerda GN, et al. Arterial stiffness in elderly patients with normotension and hypertension in Brazil. J Clin Hypertens (Greenwich). 2018;20(9):1285-93. Por outro lado, em muito idosos, a amplificação da PP pode ser melhor preditora de eventos e de mortalidade que a VOP. 797797. Benetos A, Gautier S, Labat C, et al. Mortality and Cardiovascular Events Are Best Predicted by Low Central/Peripheral Pulse Pressure Amplification But Not by High Blood Pressure Levels in Elderly Nursing Home Subjects: the PARTAGE (Predictive Values of Blood Pressure and Arterial Stiffness in Institutionalized Very Aged Population) study. J Am Coll Cardiol. 2012;60 (16):1503-11.

14.3. Diagnóstico e Decisão Terapêutica

A investigação da HA nos idosos pode ser dificultada pela presença de múltiplas comorbidades e polifarmácia. As orientações do Capítulo 3 referentes à medida da PA e aos exames físico e laboratorial devem ser seguidas também para essa faixa etária. No entanto, a investigação de causas secundárias de HA deve ser conduzida com cuidado, avaliando-se os riscos e os benefícios de cada procedimento (ver Capítulo 15). 798798. Rimoldi SF, Scherrer U, Messerli FH. Secondary arterial hypertension: when, who, and how to screen? Eur Heart J. 2014;35(19):1245-54.

A avaliação clínica dos pacientes idosos e, especialmente, dos muito idosos difere da tradicional. Primeiramente, o médico deve reconhecer que a consulta exigirá um tempo maior, devido a vários fatores, como: complexidade das múltiplas condições associadas, lentidão física e cognitiva do paciente e presença de familiares e cuidadores, com os quais o médico deverá discutir pontos inerentes às condições clínicas e terapêuticas propostas. 799799. Quinn TJ, McArthur K, Ellis G, Stott DJ. Functional assessment in older people. BMJ. 2011;343:d4681. Os muito frágeis podem necessitar de consultas adicionais, devido à exaustão do paciente. 800800. Benetos A, Petrovic M, Strandberg T. Hypertension Management in Older and Frail Older Patients. Circ Res. 2019;124(7):1045-60.

Em face da maior variabilidade pressórica e de algumas peculiaridades, a medida da PA pode resultar em valores inexatos. Os principais fatores que interferem na medida da PA em idosos são: 1. hiato auscultatório; 2. pseudo-hipertensão; e 3. variações posturais e pós-prandiais. 801801. Campana EMG; Freitas EV, Brandão AA et al. Hipertensão Arterial no Idoso. In: Freitas EV, Py L, eds. Tratado de Geriatria e Gerontologia. Rio de Janeiro: GEN. 2016;p 507-21. (ver Capítulo 3)

A monitorização da PA fora do consultório, ambulatorial (MAPA) ou residencial (MRPA), é cada vez mais valorizada e indicada no diagnóstico da HAS no idoso. 180180. Feitosa ADM, Mota-Gomes MA, Barroso WS, Miranda RD, Barbosa ECD, Pedrosa RP, et al. Relationship between office isolated systolic or diastolic hypertension and white-coat hypertension across the age spectrum: a home blood pressure study. J Hypertens. 2020;38(4):663-670.,186186. Nobre F, Mion Jr. D, Gomes MAM, Barbosa ECD, Rodrigues CIS, Neves MFT et al. 6ª Diretrizes de Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial e 4ª Diretrizes de Monitorização Residencial da Pressão Arterial. Arq Bras Cardiol 2018; 110(5Supl.1):1-29. A automedida da PA, apesar das limitações, também deve ser considerada (ver Capítulo 3).

O tratamento e o controle pressórico adequados da HA em idosos e muito idosos têm benefícios inequívocos, com redução expressiva de AVE, IAM, IC e mortalidade, 8787. Williamson JD, Supiano MA, Applegate WB, Berlowitz DR, Campbell RC, Chertow GM, et al. Intensive vs standard blood pressure control and cardiovascular disease outcomes in adults aged ≥75 years: a randomized clinical trial. JAMA. 2016; 315(24):2673–82.,509509. . Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension: final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). SHEP-Cooperative Research Group. JAMA. 1991;265(24):3255-64.,572572. Staessen JA, Fagard R, Thijs L, Celis H, Arabidze GG, Birkenhäger WH, et al. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. The Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Lancet. 1997;350(9080):757-64.,802802. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med. 2008;358(18):1887-98.,803803. Corrao G, Rea F, Monzio Compagnoni M, Merlino L, Mancia G. Protective effects of antihypertensive treatment in patients aged 85 years or older. J Hypertens. 2017;35(7):1432-1. além da prevenção do declínio cognitivo e, provavelmente, de demência. 103103. Williamson JD, Pajewski NM, Auchus AP, Bryan RN, Chelune G, Cheung AK, et al - SPRINT Research Group. Effect of Intensive vs Standard Blood Pressure Control on Probable Dementia: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019;321(6):553-61.,804804. Hansson L, Lithell H, Skoog I, Baro F, Banki CM, Carbonin PU, et al. Study on COgnition and Prognosis in the Elderly (SCOPE). Blood Press; 1999; 8(3):177-83.

805. Peters R, Beckett N, Forette F, et al. Incident dementia and blood pressure lowering in the Hypertension in the Very Elderly Trial cognitive function assessment (HYVET-COG): a double-blind, placebo controlled trial. Lancet Neurol. 2008;7(8):683–9.
-806806. White WB, Wakefield DB, Moscufo N, et al. Effects of Intensive Versus Standard Ambulatory Blood Pressure Control on Cerebrovascular Outcomes in Older People (INFINITY). Circulation. 2019;140(20):1626–35. Por outro lado, os níveis exatos de PA considerados para tratamento nos idosos, assim como as metas com o tratamento, têm sido foco de debates, 180180. Feitosa ADM, Mota-Gomes MA, Barroso WS, Miranda RD, Barbosa ECD, Pedrosa RP, et al. Relationship between office isolated systolic or diastolic hypertension and white-coat hypertension across the age spectrum: a home blood pressure study. J Hypertens. 2020;38(4):663-670. com divergências entre diferentes diretrizes. 55. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey Jr. DE, Collins KJ, Himmelfarb CD, et al. 2017 Guideline for Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults. J Am Coll Cardiol.; 201; 23976.,3737. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti RE, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2018;36(10):1953-2041.,807807. Feitosa-Filho GS, Peixoto JM, Pinheiro JES, et al. Updated Geriatric Cardiology Guidelines of the Brazilian Society of Cardiology - 2019. Arq Bras Cardiol. 2019;112(5):649-705. Todas, porém, assim como esta diretriz, consideram fundamental a avaliação individualizada. Recomenda-se que, até mesmo acima da idade cronológica, convém ponderar condição funcional, cognição, grau de fragilidade, expectativas do paciente, comorbidades, lesão de órgãos-alvo e risco CV global, polifarmácia e tolerabilidade ao tratamento. Os valores pressóricos recomendados em idosos, tanto para o início de tratamento quanto para as metas a serem obtidas estão descritos no Quadro 14.1 .

Quadro 14.1
– Recomendações para o tratamento da hipertensão em idosos

14.4. Tratamento

A estratégia terapêutica no idoso, especialmente naqueles com mais de 80-85 anos, não pode ser única ( Quadro 14.2 ). Por isso, mais importante que a idade, deve-se considerar: a presença de comorbidades, a autonomia, o status funcional e o grau de fragilidade para planejar o tratamento (GR: I; NE: C). Tal estratificação é capaz de predizer melhor as possíveis complicações, no curto e no longo prazos, em diferentes comorbidades. 808808. Butrous H, Hummel SL. Heart Failure in Older Adults. Can J Cardiol. 2016;32(9):1140-7.,809809. Stortecky S, Schoenenberger AW, Moser A, Kalesan B, Juni P, Carrel T, et al. Evaluation of multidimensional geriatric assessment as a predictor of mortality and cardiovascular events after transcatheter aortic valve implantation. JACC Cardiovasc Interv. 2012;5(5):489-96. Nenhuma intervenção terapêutica deve ser negada ou retirada apenas com base na idade (GR: I; NE: C).

Quadro 14.2
– Desafios no tratamento da HAS no idoso.

14.4.1.Tratamento Não Medicamentoso

Todas as medidas de mudanças de estilo de vida (MEV) que se aplicam no indivíduo jovem (ver capítulo 8) são válidas para o idoso (GR: I; NE: B), porém convém um cuidado maior e considerar o real benefício – e potencial risco – de cada uma. Os idosos são mais sal-sensíveis, sendo a restrição salina mais eficaz nessa faixa etária. 420420. World Health Organization. WHO. Guideline: Sodium intake for adults and children. Geneva;2012. O estudo TONE mostrou que, para cada 80 mmol de sódio (=2,0 g de sal) de diminuição de consumo de sal por dia, houve a redução de 4,3 mmHg na PAS e de 2,0 mmHg na PAD. Quando ocorreu queda simultânea de peso, o efeito de redução da PA foi potencializado. 810810. Whelton PK, Appel LJ, Espeland MA, et al. Sodium reduction and weight loss in the treatment of hypertension in older persons: a randomized controlled trial of nonpharmacologic interventions in the elderly (TONE). TONE Collaborative Research Group [published correction appears in JAMA 1998 Jun 24;279(24):1954]. JAMA. 1998;279(11):839–46. A diminuição excessiva da ingestão de sal pode induzir hiponatremia e perda de apetite, levando a desnutrição. As dietas ricas em potássio devem ser incentivadas, 811811. Mente A, O’Donnell MJ, Rangarajan S, et al. Association of urinary sodium and potassium excretion with blood pressure. N Engl J Med. 2014;371(7):601-11. porém convém ter maior cautela com o risco de hipercalemia, devido à presença frequente de doença renal crônica (DRC) e do uso de fármacos que reduzem a excreção de potássio.

Exercícios físicos, aeróbicos e resistidos são fundamentais nos idosos e devem ser orientados. 5252. Inder JD, Carlson DJ, Dieberg G, McFarlane JR, Hess NC, Smart NA. Isometric exercise training for blood pressure management: a systematic review and meta-analysis to optimize benefit. Hypertens Res. 2016;39(2):88-94. Em idosos, especialmente nos frágeis ou sarcopênicos, a redução do peso sem exercício físico e do consumo adequado de proteínas pode reduzir a massa muscular e piorar a funcionalidade.

O tabagismo e o uso consumo inadequado de álcool ainda têm certa prevalência na idade avançada e devem ser abordados. Do mesmo modo, todos os medicamentos em uso pelo paciente devem ser revisados, pois alguns deles podem elevar a pressão.

Na indicação de MEV, o médico deve levar em consideração a presença e o grau de fragilidade, a capacidade funcional e demais aspectos clínicos e sociais do paciente. O acompanhamento por equipe multidisciplinar (ver Capítulo 7) e o envolvimento de seus familiares/cuidadores são ainda mais importantes nos pacientes idosos.

14.4.2. Tratamento Farmacológico

Na escolha do(s) anti-hipertensivo(s) para idosos, devem-se considerar elevada prevalência de comorbidades, contraindicações específicas, prováveis interações medicamentosas e custo, bem como a disponibilidade do fármaco e e a experiência clínica com o mesmo (GR: I; NE: C). É prudente iniciar com monoterapia ou combinação em doses baixas e, se necessário, realizar aumento ou combinação gradual de anti-hipertensivos, com intervalo mínimo de duas semanas (GR: I; NE: C).

No Capítulo 9, estão descritos os detalhes sobre quando dar preferência ou evitar determinados anti-hipertensivos e sobre suas combinações. Destacamos aqui as peculiaridades para o idoso.

O anti-hipertensivo inicial pode ser um diurético tiazídico (ou similar), um bloqueador dos canais de cálcio (BCC) ou um bloqueador do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA): inibidor da enzima conversora da angiotensina (IECA) ou bloqueador do receptor AT 1 da angiotensina II (BRA). As quatro classes têm um grande número de estudos clínicos e são referência em diretrizes de idosos. 807807. Feitosa-Filho GS, Peixoto JM, Pinheiro JES, et al. Updated Geriatric Cardiology Guidelines of the Brazilian Society of Cardiology - 2019. Arq Bras Cardiol. 2019;112(5):649-705.

808. Butrous H, Hummel SL. Heart Failure in Older Adults. Can J Cardiol. 2016;32(9):1140-7.
-809809. Stortecky S, Schoenenberger AW, Moser A, Kalesan B, Juni P, Carrel T, et al. Evaluation of multidimensional geriatric assessment as a predictor of mortality and cardiovascular events after transcatheter aortic valve implantation. JACC Cardiovasc Interv. 2012;5(5):489-96. As indicações e cuidados no monitoramento são, em geral, semelhantes aos adultos (ver Capítulo 9).

Os betabloqueadores (BB) não devem ser utilizados como monoterapia inicial em idosos, 809809. Stortecky S, Schoenenberger AW, Moser A, Kalesan B, Juni P, Carrel T, et al. Evaluation of multidimensional geriatric assessment as a predictor of mortality and cardiovascular events after transcatheter aortic valve implantation. JACC Cardiovasc Interv. 2012;5(5):489-96. exceto na presença de algumas comorbidades, em que podem ter, inclusive, indicação obrigatória, como insuficiência cardíaca (IC) ou insuficiência coronariana aguda (GR; I; NE: A). 812812. Bangalore S, Messerli FH, Kostis JB, Pepine CJ. Cardiovascular protection using beta-blockers: a critical review of the evidence. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):563-72.,813813. Wiysonge CS, Bradley HA, Volmink J, Mayosi BM, Opie LH. Beta-blockers for hypertension. Cochrane Database Syst Rev. 2017;1(1):CD002003. Pacientes com asma brônquica ou doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), mas com indicação clínica para o uso de BB, devem ser tratados com BB cardiosseletivo de forma cuidadosa e após compensação respiratória, não devendo ser privados dos benefícios do medicamento. 814814. Finks SW, Rumbak MJ, Self TH. Treating Hypertension in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med. 2020;382(4):353-63. Quando usados em combinação com fármacos inibidores da acetilcolinesterase, comumente utilizados na doença de Alzheimer, podem induzir bradicardia severa. 815815. Isik AT, Soysal P, Stubbs B. Cardiovascular Outcomes of Cholinesterase Inhibitors in Individuals with Dementia: A Meta-Analysis and Systematic Review. J Am Geriatr Soc. 2018;66(9):1805-11.

Outras classes de anti-hipertensivos (medicamentos de ação central, antagonistas da aldosterona e vasodilatadores diretos), bem como outras modalidades de tratamento invasivo no sistema simpático, devem ser vistas como exceção e não habituais para o tratamento do idoso (GR: III; NE: C) (ver Capítulo 9).

O risco de quedas em idosos pode aumentar nas primeiras semanas de tratamento com o uso dos DIU e, no primeiro dia, com as demais classes. A longo prazo, o uso de anti-hipertensivos pode até mesmo ter um efeito protetor. 816816. Kahlaee HR, Latt MD, Schneider CR. Association Between Chronic or Acute Use of Antihypertensive Class of Medications and Falls in Older Adults. A Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Hypertens. 2018;31(4):467-79.,817817. Ang HT, Lim KK, Kwan YH, Há YC, Lim JY. A Systematic Review and Meta-Analyses of the Association Between Anti-Hypertensive Classes and the Risk of Falls Among Older Adults. Drugs Aging. 2018;35(7):625-35.

14.5. Situações Especiais

Existe certa divergência de resultados entre estudos observacionais e ensaios clínicos randomizados (ECR). Isso se deve, principalmente, ao fato de os idosos frágeis e multimórbidos estarem pouco representados nos ECR e pelo alto risco de vieses nos estudos observacionais e não randomizados, nos quais a melhor sobrevida naqueles com PA elevada pode ser explicada porque estes apresentam melhor reserva orgânica. 818818. Mühlbauer V, Dallmeier D, Brefka S, Bollig C, Voigt-Radloff S, Denkinger M: The pharmacological treatment of arterial hypertension in frail, older patients— a systematic review. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 23–30.

819. Vetrano DL, Palmer KM, Galluzzo L, et al. Hypertension and frailty: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2018;8(12):e024406.

820. Delgado J, Masoli JAH, Bowman K, et al. Outcomes of Treated Hypertension at Age 80 and Older: Cohort Analysis of 79,376 Individuals. J Am Geriatr Soc. 2017;65(5):995–1003.

821. Masoli JAH, Delgado J, Pilling L, Strain D, Melzer D. Blood pressure in frail older adults: associations with cardiovascular outcomes and all-cause mortality [published online ahead of print, 2020 Mar 5]. Age Ageing. 2020;afaa028.
-822822. Benetos A, Labat C, Rossignol P, et al. Treatment with multiple blood pressure medications, achieved blood pressure, and mortality in older nursing home residents: the PARTAGE Study. JAMA Intern Med. 2015;175(6):989–995.

14.5.1. Status Funcional e Fragilidade: Avaliação e Implicações

Em idosos e, especialmente nos muito idosos, deve-se ter atenção especial ao status funcional e à fragilidade. A Avaliação Geriátrica Ampla (AGA), utilizando escalas e testes de forma sistematizada, possibilita identificar com precisão a condição do global do idoso e montar estratégias para a abordagem terapêutica. 823823. Wu C, Smit E, Peralta CA, Sarathy H, Odden MC. Functional Status Modifies the Association of Blood Pressure with Death in Elders: Health and Retirement Study. J Am Geriatr Soc. 2017;65(7):1482–1489.,824824. Soobiah C, Daly C, Blondal E, Ewusie J, Ho J, Elliott MJ, Yue R, Holroyd-Leduc J, Liu B, Marr S, Basran J, Tricco AC, Hamid J, Straus SE. An evaluation of the comparative effectiveness of geriatrician-led comprehensive geriatric assessment for improving patient and healthcare system outcomes for older adults: a protocol for a systematic review and network meta-analysis. Syst Rev. 2017 Mar 24;6(1):65. Apesar de ser a forma ideal de avaliação, pode ser necessária a presença de um geriatra ou um gerontólogo. Na assistência cotidiana do hipertenso idoso, o clínico deve realizar a avaliação da funcionalidade e da capacidade para a execução das atividades de vida diária. 825825. Rockwood K, Song X, MacKnight C, et al. A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. CMAJ. 2005;173(5):489–495.,826826. Rockwood K, Song X, Mitnitski A: Changes in relative fitness and frailty across the adult lifespan: evidence from the Canadian National Population Health Survey. CMAJ 2011; 183: E487–94.

Recomenda-se o uso rotineiro do teste funcional da velocidade de marcha (VM) por ser facilmente aplicado na rotina de atendimento e por ter demonstrado clara discriminação prognóstica de sobrevida. 827827. Afilalo J, Eisenberg MJ, Morin JF, et al. Gait speed as an incremental predictor of mortality and major morbidity in elderly patients undergoing cardiac surgery. J Am Coll Cardiol. 2010;56(20):1668-1676.,828828. Studenski S, Perera S, Patel K, Rosano C, et al. Gait speed and survival in older adults. JAMA. 2011;305(1):50. São considerados como frágeis ou em risco de fragilidade aqueles com VM < 0,8 m/s (ou incapacidade de caminhar 6 metros em menos de 8 segundos), devendo-se aprofundar a investigação. 820820. Delgado J, Masoli JAH, Bowman K, et al. Outcomes of Treated Hypertension at Age 80 and Older: Cohort Analysis of 79,376 Individuals. J Am Geriatr Soc. 2017;65(5):995–1003.,829829. Odden MC, Moran AE, Coxson PG, Peralta CA, Goldman L, Bibbins-Domingo K. Gait Speed as a Guide for Blood Pressure Targets in Older Adults: A Modeling Study. J Am Geriatr Soc. 2016;64(5):1015–1023. Para complementação, sugere-se utilizar a “Escala Clínica de Fragilidade” já traduzida e validada para o Brazil, 830830. Rodrigues, M.K., Nunes Rodrigues, I., Vasconcelos Gomes da Silva, D.J. et al. Clinical Frailty Scale: Translation and Cultural Adaptation Into the Brazilian Portuguese Language. J Frailty Aging 2020: in press. Published online Feb 14, 2020 7. a partir da Clinical Frailty Scale do Canadá, amplamente testada e utilizada, por sua simplicidade, sua confiabilidade e sua visão global do paciente, além de determinar o prognóstico. 827827. Afilalo J, Eisenberg MJ, Morin JF, et al. Gait speed as an incremental predictor of mortality and major morbidity in elderly patients undergoing cardiac surgery. J Am Coll Cardiol. 2010;56(20):1668-1676.,828828. Studenski S, Perera S, Patel K, Rosano C, et al. Gait speed and survival in older adults. JAMA. 2011;305(1):50.,831831. Darvall JN, Greentree K, Braat MS, Story DA, Lim WK. Contributors to frailty in critical illness: Multi-dimensional analysis of the Clinical Frailty Scale. J Crit Care. 2019 Aug;52:193-9.,832832. Chong E, Ho E, Baldevarona-Llego J, Chan M, Wu L, Tay L. Frailty and Risk of Adverse Outcomes in Hospitalized Older Adults: A Comparison of Different Frailty Measures. J Am Med Dir Assoc. 2017 Jul;18(7):638.e7-.e11.

A fragilidade está associada a maior risco de HA, doença subclínica, eventos CV e mortalidade. 821821. Masoli JAH, Delgado J, Pilling L, Strain D, Melzer D. Blood pressure in frail older adults: associations with cardiovascular outcomes and all-cause mortality [published online ahead of print, 2020 Mar 5]. Age Ageing. 2020;afaa028.,833833. Atkins JL, Delgado J, Pilling LC, et al. Impact of Low Cardiovascular Risk Profiles on Geriatric Outcomes: Evidence From 421,000 Participants in Two Cohorts. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2019;74(3):350–357.

834. Nadruz W Jr, Kitzman D, Windham BG, et al. Cardiovascular Dysfunction and Frailty Among Older Adults in the Community: The ARIC Study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2017;72(7):958–964.
-835835. Aprahamian, I, Sassaki, E, dos Santos, MF, et al. Hypertension and frailty in older adults. J Clin Hypertens. 2018; 20: 186– 192. O controle adequado da HA pode influenciar a trajetória da fragilidade. Por outro lado, graus avançados de fragilidade estão associados a menores valores de PA, menor índice de massa corporal (IMC), menor massa muscular, pior cognição e maior mortalidade. 335335. Bavishi C, Bangalore S, Messerli FH. Outcomes of Intensive Blood Pressure Lowering in Older Hypertensive Patients. J Am Coll Cardiol. 2017;69(5):486-93.,836836. Ravindrarajah R, Hazra NC, Hamada S, et al. Systolic Blood Pressure Trajectory, Frailty, and All-Cause Mortality >80 Years of Age: Cohort Study Using Electronic Health Records. Circulation. 2017;135(24):2357–68.

Aqueles funcionalmente ativos, independentes e sem comorbidades graves apresentam reserva orgânica e sobrevida média suficientes para obter os maiores benefícios de tratamento anti-hipertensivo e devem, desde que bem toleradas, ter metas pressóricas semelhantes aos idosos mais jovens (GR: I; NE: B). 335335. Bavishi C, Bangalore S, Messerli FH. Outcomes of Intensive Blood Pressure Lowering in Older Hypertensive Patients. J Am Coll Cardiol. 2017;69(5):486-93.,805805. Peters R, Beckett N, Forette F, et al. Incident dementia and blood pressure lowering in the Hypertension in the Very Elderly Trial cognitive function assessment (HYVET-COG): a double-blind, placebo controlled trial. Lancet Neurol. 2008;7(8):683–9.,825825. Rockwood K, Song X, MacKnight C, et al. A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. CMAJ. 2005;173(5):489–495.,831831. Darvall JN, Greentree K, Braat MS, Story DA, Lim WK. Contributors to frailty in critical illness: Multi-dimensional analysis of the Clinical Frailty Scale. J Crit Care. 2019 Aug;52:193-9. No outro extremo, aqueles com perda funcional importante, sarcopenia, fragilidade ou demência avançada e incapacidade para as atividades de autocuidado, todo o tratamento deve ser reavaliado e as metas, pressóricas revistas. 821821. Masoli JAH, Delgado J, Pilling L, Strain D, Melzer D. Blood pressure in frail older adults: associations with cardiovascular outcomes and all-cause mortality [published online ahead of print, 2020 Mar 5]. Age Ageing. 2020;afaa028.,825825. Rockwood K, Song X, MacKnight C, et al. A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. CMAJ. 2005;173(5):489–495.,831831. Darvall JN, Greentree K, Braat MS, Story DA, Lim WK. Contributors to frailty in critical illness: Multi-dimensional analysis of the Clinical Frailty Scale. J Crit Care. 2019 Aug;52:193-9.,837837. Gulla C, Flo E, Kjome RL, Husebo BS. Deprescribing antihypertensive treatment in nursing home patients and the effect on blood pressure. J Geriatr Cardiol. 2018;15(4):275–283. O objetivo primordial é o de melhora de sintomas e de qualidade de vida. Os idosos mais frágeis foram sistematicamente excluídos dos diversos estudos clínicos, sendo, portanto, fundamentais estudos clínicos específicos para tal população. 307307. Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood pressure lowering on outcome incidence in hypertension. 1. Overview, meta-analyses, and meta-regression analyses of randomized trials. J Hypertens. 2014;32(12):2285-95.,821821. Masoli JAH, Delgado J, Pilling L, Strain D, Melzer D. Blood pressure in frail older adults: associations with cardiovascular outcomes and all-cause mortality [published online ahead of print, 2020 Mar 5]. Age Ageing. 2020;afaa028.

Entre esses extremos, estão os idosos em situação funcional intermediária, com múltiplas comorbidades não CV, que podem gerar grandes desafios para a decisão terapêutica. Neles, uma avaliação mais aprofundada pode ser fundamental para definir o real risco/benefício e a individualização das várias estratégias terapêuticas. 307307. Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood pressure lowering on outcome incidence in hypertension. 1. Overview, meta-analyses, and meta-regression analyses of randomized trials. J Hypertens. 2014;32(12):2285-95.,825825. Rockwood K, Song X, MacKnight C, et al. A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. CMAJ. 2005;173(5):489–495.,831831. Darvall JN, Greentree K, Braat MS, Story DA, Lim WK. Contributors to frailty in critical illness: Multi-dimensional analysis of the Clinical Frailty Scale. J Crit Care. 2019 Aug;52:193-9.,838838. Warwick J, Falaschetti E, Rockwood K, et al. No evidence that frailty modifies the positive impact of antihypertensive treatment in very elderly people: an investigation of the impact of frailty upon treatment effect in the HYpertension in the Very Elderly Trial (HYVET) study, a double-blind, placebo-controlled study of antihypertensives in people with hypertension aged 80 and over. BMC Med. 2015;13:78. Published 2015 Apr 9.,839839. Russo, G., Liguori, I., Aran, L. et al. Impact of SPRINT results on hypertension guidelines: implications for “frail” elderly patients. J Hum Hypertens 32, 633–638 (2018). https://doi.org/10.1038/s41371-018-0086-6
https://doi.org/10.1038/s41371-018-0086-...

14.5.2. Declínio Cognitivo e Demência

Além de bem estabelecida como principal causa de AVE, a HA também foi implicada como fator patogênico no comprometimento cognitivo, tanto de origem vascular quanto da doença de Alzheimer, que são as principais causas de demência no idoso, de forma mais marcante a longo prazo. 840840. Scheltens P, Blennow K, Breteler MM, et al. Alzheimer’s disease. Lancet. 2016;388(10043):505–517.

841. Abell JG, Kivimäki M, Dugravot A, et al. Association between systolic blood pressure and dementia in the Whitehall II cohort study: role of age, duration, and threshold used to define hypertension. Eur Heart J. 2018;39(33):3119–3125.
-842842. Gottesman RF, Schneider AL, Albert M, Alonso A, Bandeen-Roche K, Coker L, Coresh J, Knopman D, Power MC, Rawlings A, Sharrett AR, Wruck LM, Mosley TH. Midlife hypertension and 20-year cognitive change: the atherosclerosis risk in communities neurocognitive study. JAMA Neurol. 2014;71:1218–1227.

Em vários estudos epidemiológicos, o uso de anti-hipertensivos esteve associado a menor declínio cognitivo e demência, especialmente no longo prazo. 843843. Iadecola C, Gottesman RF. Neurovascular and Cognitive Dysfunction in Hypertension. Circ Res. 2019;124(7):1025–1044. Os ECR mostraram redução de lesão de substância branca e do declínio cognitivo com tratamento da HA, sendo o tratamento intensivo ainda mais eficiente. 55. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey Jr. DE, Collins KJ, Himmelfarb CD, et al. 2017 Guideline for Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults. J Am Coll Cardiol.; 201; 23976.,3737. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti RE, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2018;36(10):1953-2041.,844844. Ngandu T, Lehtisalo J, Solomon A, et al. A 2 year multidomain intervention of diet, exercise, cognitive training, and vascular risk monitoring versus control to prevent cognitive decline in at-risk elderly people (FINGER): a randomised controlled trial. Lancet. 2015;385(9984):2255–2263. A redução de quadros demenciais ainda não foi claramente comprovada por ECR. Isso pode ocorrer porque nos ECR a cognição não era o desfecho primário, pela falta de uniformidade na definição de demência e nos testes utilizados, assim como pela curta duração dos estudos. 806806. White WB, Wakefield DB, Moscufo N, et al. Effects of Intensive Versus Standard Ambulatory Blood Pressure Control on Cerebrovascular Outcomes in Older People (INFINITY). Circulation. 2019;140(20):1626–35.,845845. Flores LM, Mengue SS. Drug use by the elderly in Southern Brazil. Rev Saúde Pública. 2005; 39(6): 924-9.

14.5.3. Polifarmácia e Adesão

A polifarmácia, definida pelo uso regular de cinco ou mais medicações, é mais frequente quanto maior a idade. 846846. Fulton MM, Allen ER. Polypharmacy in the elderly: a literature review. J Am Acad Nurse Pract. 2005;17(4):123–132. Está associada a maior chance de eventos adversos (EA), interações farmacológicas e piora na adesão ao tratamento. 845845. Flores LM, Mengue SS. Drug use by the elderly in Southern Brazil. Rev Saúde Pública. 2005; 39(6): 924-9.

A falta de adesão ao tratamento farmacológico mostra-se um problema frequente nos idosos e uma das principais causas do controle inadequado da PA. Alguns determinantes da má adesão à terapêutica instituída são a baixa compreensão da doença, a polifarmácia, as inúmeras tomadas diárias e os efeitos colaterais. 847847. Gellad WF, Grenard JL, Marcum ZA. A systematic review of barriers to medication adherence in the elderly: looking beyond cost and regimen complexity. Am J Geriatr Pharmacother. 2011;9(1):11–23. Nesse sentido, recomendamos, especialmente nos idosos sob polifarmácia, a revisão periódica de cada um dos fármacos em uso, a avaliação de EA 848848. Scott IA, Hilmer SN, Reeve E, et al. Reducing inappropriate polypharmacy: the process of deprescribing. JAMA Intern Med. 2015;175(5):827-834. e que o tratamento anti-hipertensivo apresente o menor número possível de comprimidos ao dia, com a utilização de anti-hipertensivos em combinações fixas de dose única diária, além da ênfase às medidas não farmacológicas (GR: I; NE: A) (ver Capítulo 17).

14.5.4. Desintensificação e Desprescrição

Em diferentes situações clínicas, pode ser necessária a diminuição gradativa da dose ou até a suspensão de anti-hipertensivos, como: na hipotensão sintomática; em reações adversas; na PAS abaixo da meta de forma persistente detectada dentro ou fora do consultório; 822822. Benetos A, Labat C, Rossignol P, et al. Treatment with multiple blood pressure medications, achieved blood pressure, and mortality in older nursing home residents: the PARTAGE Study. JAMA Intern Med. 2015;175(6):989–995.

823. Wu C, Smit E, Peralta CA, Sarathy H, Odden MC. Functional Status Modifies the Association of Blood Pressure with Death in Elders: Health and Retirement Study. J Am Geriatr Soc. 2017;65(7):1482–1489.
-824824. Soobiah C, Daly C, Blondal E, Ewusie J, Ho J, Elliott MJ, Yue R, Holroyd-Leduc J, Liu B, Marr S, Basran J, Tricco AC, Hamid J, Straus SE. An evaluation of the comparative effectiveness of geriatrician-led comprehensive geriatric assessment for improving patient and healthcare system outcomes for older adults: a protocol for a systematic review and network meta-analysis. Syst Rev. 2017 Mar 24;6(1):65. na alteração da meta pressórica para valores menos rígidos (lembrando que a PA tende diminuir na idade muito avançada, resultante da diminuição progressiva da reserva orgânica e maior fragilidade); e nos cuidados paliativos no fim de vida. 837837. Gulla C, Flo E, Kjome RL, Husebo BS. Deprescribing antihypertensive treatment in nursing home patients and the effect on blood pressure. J Geriatr Cardiol. 2018;15(4):275–283.

Um ponto-chave no tratamento da HA em idosos e, especialmente, em muito idosos, é o monitoramento criterioso dos EA e da tolerabilidade, com atenção aos sinais e sintomas atípicos. A descontinuação de anti-hipertensivos parece ser segura a curto prazo, porém sem benefícios demonstrados na cognição ou na funcionalidade para atividades de vida diária (AVD). 838838. Warwick J, Falaschetti E, Rockwood K, et al. No evidence that frailty modifies the positive impact of antihypertensive treatment in very elderly people: an investigation of the impact of frailty upon treatment effect in the HYpertension in the Very Elderly Trial (HYVET) study, a double-blind, placebo-controlled study of antihypertensives in people with hypertension aged 80 and over. BMC Med. 2015;13:78. Published 2015 Apr 9.,849849. Moonen JE, Foster-Dingley JC, de Ruijter W, et al. Effect of Discontinuation of Antihypertensive Treatment in Elderly People on Cognitive Functioning--the DANTE Study Leiden: A Randomized Clinical Trial [published correction appears in JAMA Intern Med. 2016 Feb;176(2):284]. JAMA Intern Med. 2015;175(10):1622–1630.,850850. Luymes CH, Poortvliet RKE, van Geloven N, et al. Deprescribing preventive cardiovascular medication in patients with predicted low cardiovascular disease risk in general practice - the ECSTATIC study: a cluster randomised non-inferiority trial. BMC Med. 2018;16(1):5.

14.5.5. Hipotensão Ortostática e Pós-prandial

Devido à rigidez arterial, as variações de volume interferem de forma significativa no controle da HA. Os idosos têm menor resposta dos barorreceptores à hipotensão; por isso, são mais propensos a hipotensão ortostática (HO) e a hipotensão pós-prandial (HPP). Associa-se a isso maior frequência de doenças neurodegenerativas. 851851. Gibbons CH, Schmidt P, Biaggioni I, et al. The recommendations of a consensus panel for the screening, diagnosis, and treatment of neurogenic orthostatic hypotension and associated supine hypertension. J Neurol. 2017;264(8):1567–1582. Em torno de 20% dos idosos apresentam HO e aproximadamente 30% dos idosos institucionalizados têm hipotensão após as refeições. 852852. Rutan GH, Hermanson B, Bild DE, Kittner SJ, LaBaw F, Tell GS. Orthostatic hypotension in older adults. The Cardiovascular Health Study. Hypertension 1992;19:508.,853853. Jansen RW, Lipsitz LA. Postprandial hypotension: epidemiology, pathophysiology, and clinical management. Ann Intern Med 1995;122:286. Em razão diso, os idosos devem ser cuidadosamente monitorados para HO e HPP (GR: I; NE: B).

Em ECR, o controle da HA mostrou a diminuição de eventos CV sem aumento do no risco de HO ou quedas com lesão. 854854. Gangavati A, Hajjar I, Quach L, et al. Hypertension, orthostatic hypotension, and the risk of falls in a community-dwelling elderly population: the maintenance of balance, independent living, intellect, and zest in the elderly of Boston study [published correction appears in J Am Geriatr Soc. 2011 May;59(5):960]. J Am Geriatr Soc. 2011;59(3):383–389.

855. Margolis KL, Palermo L, Vittinghoff E, et al. Intensive blood pressure control, falls, and fractures in patients with type 2 diabetes: the ACCORD trial. J Gen Intern Med. 2014;29(12):1599–1606.
-856856. Juraschek SP, Taylor AA, Wright JT Jr, et al. Orthostatic Hypotension, Cardiovascular Outcomes, and Adverse Events: Results From SPRINT. Hypertension. 2020;75(3):660–667 A HA mal controlada e determinados anti-hipertensivos, como os alfabloqueadores, podem provocar ou piorar a HO. A melhor opção para seu controle é o uso de medidas não medicamentosas como hidratação adequada, dieta normossódica, mudança lenta de decúbito, elevação da cabeceira e uso de meias elásticas. 853853. Jansen RW, Lipsitz LA. Postprandial hypotension: epidemiology, pathophysiology, and clinical management. Ann Intern Med 1995;122:286.

Nos casos de hipotensão pós-prandial, o idoso deve evitar refeições copiosas e grande consumo de carboidratos e de álcool. Também não deve realizar exercícios após as refeições. Além disso, a prescrição farmacológica deve ser revisada, reduzindo-se ao máximo a polifarmácia e tendo atenção especial a medicamentos que possam estar contribuindo para a HO ou a HPP, como DIU, simpatolíticos, nitratos e antidepressivos tricíclicos.

15. Hipertensão Arterial Secundária

15.1. Introdução

Figure 15.1.
– Causes of secondary HT: nonendocrine, endocrine, and due to use of exogenous hormones, medications, drugs, or exogenous substances.

A hipertensão arterial secundária é a forma de hipertensão arterial (HA) decorrente de uma causa identificável, que pode ser tratada com uma intervenção específica, a qual determina a cura ou a melhora do controle pressórico. A real prevalência de HA secundária é desconhecida, mas se estima entre 10 e 20%, 857857. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, Bakal CW, Creager MA, Halperin JL, et al. ACC/AHA 2005 guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): executive summary a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease) endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; TransAtlantic Inter-Society Consensus; and Vascular Disease Foundation. J Am Coll Cardiol. 2006;47(6):1239-312. podendo ser maior ou menor, conforme a população avaliada (especialmente idade), os recursos diagnósticos disponíveis e a experiência do médico responsável. Deve ser investigada diante de indícios (história clínica, exame físico ou exames de rotina) que levem à sua suspeita clínica 258258. KDIGO CKD Work Group. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl. 2013, 3(1):1-150.

259. Friedewald WT, Levi RI, Fredrickson DS. Estimation of the concentration of low density lipoproteins cholesterol in plasma without use of the ultracentrifuge. Clin Chem. 1972;18:499-502.

260. Sokolow M, Lyon TP. The ventricular complex in left ventricular hypertrophy as obtained by unipolar precordial and limb leads. Am Heart J. 1949; 37(2):161-86.

261. Casalle PN, Devereux RB, Alonso DR, Campo E, Kligfield P. Improved sex specific criteria of left ventricular hypertrophy for clinical and computer interpretation of electrocadiograms: validation with autopsy findings. Circulation. 1987;75(3):565-72.

262. Rayner BL, Goodman H, Opie LH. The Chest Radiograph. A useful investigationin the evaluation of hypertensive patients. Am J Hypertens. 2004; 17(6):507-10.

263. Marwick TH, Gillebert TC, Aurigemma G, Chirinos J, Derumeaux G, Galderisi M, et al. Recommendations on the Use of Echocardiography in Adult Hypertension: A Report from the European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI) and the American Society of Echocardiography (ASE). J Am Soc Echocardiogr. 2015;28(7):727-54.

264. Tsioufis C, Kokkinos P, Macmanus C, Thomopoulos C, Faselis C, Doumas M, et al. Left ventricular hypertrophy as a determinant of renal outcome in patients with high cardiovascular risk. J Hypertens. 2010;28(11):2299–308.

265. Nambi V, Chambless L, Folsom AR, He M, Hu Y, Mosley T, et al. Carotid intima-media thickness and presence or absence of plaque improves prediction of coronary heart disease risk: the ARIC (Atherosclerosis Risk In Communities) study. J Am Coll Cardiol. 2010; 55:1600–7.

266. Polak JF, Szklo M, O’Leary DH. Carotid intima-media thickness score, positive coronary artery calcium score, and incident coronary heart disease: the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis. J Am Heart Assoc. 2017;6(1):e004612.

267. Vasbinder GB, Nelemans PJ, Kessels AG, Kroon AA, de Leeuw PW, van Engelshoven JM. Diagnostic tests for renal artery stenosis in patients suspected of having renovascular hypertension: a meta-analysis. Ann Intern Med. 2001;135(6):401-11.

268. Selvin E, Steffes MW, Zhu H, MatsushitaK, Wagenknecht L, Pankow J, et al. Brancati Glycated hemoglobin, diabetes, and cardiovascular risk in nondiabetic adults.N Engl J Med. 2010;362(9):800–11.

269. Chin D, Battistoni A, Tocci G, Passerini J, Parati G, Volpe M. Non-invasive diagnostic testing for coronary artery disease in the hypertensive patient: potential advantages of a risk estimation-based algorithm. Am J Hypertens. 2012;25:1226–35.

270. Safar ME, Levy BI, Struijker-Boudier H. Current perspectives on arterial stiffness and pulse pressure in hypertension and cardiovascular diseases. Circulation. 2003;107(22):2864–9.

271. Mikael LR, Paiva AMG, Mota-Gomes M, Sousa ALL, Jardim PCBV, Vitorino PVO, et al. Envelhecimento vascular e rigidez arterial. Arq Bras Cardiol. 2017;109(3):253-8.

272. de Leeuw FE, de Groot JC, Oudkerk M, Witteman JC, Hofman A, van Gijn J, Breteler MMB. Hypertension and cerebral white matter lesions in a prospective cohort study. Brain 2002;125(Pt 4):765–72

273. NCD Risk Factor Collaboration. Worldwide trends in blood pressure from 1975 to 2015: a pooled analysis of 1479 population-based measurement studies with 19.1 million participants. Lancet. 2017;389 (10064):37-55.

274. Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, Muntner P, Whelton PK, He J. Global Burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet. 2005 Jan 15-21; 365(9455):217-23.

275. Ungera T, Borghib C, Charcharc F, Khanf NA, Poulterh NR, Prabhakarani D, et al. International Society of Hypertension global hypertension practice guidelines. Hypertension. 2020;75(6):1334-57.

276. Wilson PW, D’Agostino RB, Levy D, Belanger AM, Silbershatz H and Kannel WB. Prediction of coronary heart disease using risk factor categories. Circulation. 1998;97(18):1837-47.

277. Neaton JD, Wentworth D. Serum cholesterol, blood pressure, cigarette smoking, and death from coronary heart disease. Overall findings and differences by age for 316,099 white men. Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Arch Intern Med. 1992;152(1):56-64.

278. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists C. Blood pressure-lowering treatment based on cardiovascular risk: a meta-analysis of individual patient data. Lancet. 2014;384(9943):591-8.

279. Matsura Y, Kanter JE, Bornfeldt KE. Highlighting Residual Atherosclerotic Cardiovascular Disease. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2019;39(1):e1-e9.

280. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, Beam C, Birtcher KK, Blumenthal RS, et al. AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019;139(25):e1082-e1143.

281. Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk 2020. Eur Heart J. 2020;41(1):111-88.

282. Sposito AC, Ramires JA, Jukema JW, Molina JC, da Silva PM, Ghadanfar MM, Wilson PW. Physicians’ attitudes and adherence to use of risk scores for primary prevention of cardiovascular disease: cross-sectional survey in three world regions. Curr Med Res Opin. 2009;25(5):1171-8.

283. Hlatky MA, Greenland P, Arnett DK, Ballantyne CM, Criqui MH, Elkin et al. Criteria for evaluation of novel markers of cardiovascular risk: a scientific statement from the American Heart Association, Circulation. 2009;119(7):2408-16.

284. Cooney MT, Dudina AL, Graham IM. Value and Limitations of Existing Scores for the Assessment of Cardiovascular Risk A Review for Clinicians. J Am Coll Cardiol. 2009;54(14):1209-27.

285. Rapsomaniki E, Timmis A, George J, et al. Blood pressure and incidence of twelve cardiovascular diseases: lifetime risks, healthy life-years lost, and age-specific associations in 1.25 million people. Lancet. 2014; 383(9932):1899–911.

286. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet. 2004; 364(9438):937-52.

287. Wang OJ, Wang Y, Chen J, Krumholz HM. Recent Trends in Hospitalization for Acute Myocardial Infarction. Am J Cardiol. 2012; 109(11):1589–93.

288. Tunstall-Pedoe H, Kuulasmaa K, Amouyel P, Arveiler D, Rajakangas AM, Pajak A. Myocardial infarction and coronary deaths in the World Health Organization MONICA Project. Registration procedures, event rates, and case-fatality rates in 38 populations from 21 countries in four continents. Circulation. 1994;90(1):583-612.

289. International Diabetes Federation. IDF Consensus Worldwide Definition of the Metabolic Syndrome. 2006. [Cited in 2020 Mar 10]. Available from: https://www.idf.org/e-library/consensus-statements/60-idfconsensus-worldwide-definitionof-the-metabolic-syndrome.html .
https://www.idf.org/e-library/consensus-...

290. Perrone-Filardi P, Coca A, Galderisi M, Paolillo S, Alpendurada F, de Simone G, et al. Noninvasive cardiovascular imaging for evaluating subclinical target organ damage in hypertensive patients: a consensus article from the European Association of Cardiovascular Imaging, the European Society of Cardiology Council on Hypertension and the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2017; 35(9):1727–41.

291. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6,105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet. 2001; 358(9287):1033-41.

292. Manning LS, Mistri AK, Potter J, Rothwell PM, Robinson TG. Short-term blood pressure variability in acute stroke: post hoc analysis of the controlling hypertension and hypotension immediately post stroke and continue or stop post-stroke antihypertensives collaborative study trials. Stroke. 2015; 46(6):1518-24.

293. Grundvold I, Skretteberg PT, Liestol K, Erikssen G, Kjeldsen SE, Arnesen H, Erikssen J, Bodegard J. Upper normal blood pressures predict incident atrial fibrillation in healthy middle-aged men: a 35-year follow-up study. Hypertension. 2012; 59(2):198–204.

294. Singer DR, Kite A. Management of hypertension in peripheral arterial disease: does the choice of drugs matter? Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008;35(6):701–8.

295. Sehestedt T, Jeppesen J, Hansen TW, Wachtell K, Ibsen H, Torp-Petersen C et al. Risk prediction is improved by adding markers of subclinical organ damage to SCORE. Eur Heart J. 2010; 31(7):883-91.

296. Orlova IA, Nuraliev EY, Yarovaya EB, Ageev FT. Prognostic value of changes in arterial stiffness in men with coronary artery disease. Vasc Health Risk Manag. 2010; 6:1015–21.

297. Cecelja M, Chowienczyk P. Dissociation of aortic pulse wave velocity with risk factors for cardiovascular disease other than hypertension: a systematic review. Hypertension. 2009; 54(6):1328–36.

298. Chirinos JA, Segers P, Hughes T, Townsend R. Large-Artery Stiffness in Health and Disease JACC State-of-the-Art Review, J Am Coll Cardiol. 2019;74(9):1237-63.

299. Bertoluci MC, Moreira RO, Faludi A, Izar MC, Schaan BD, Valerio CM et al. Brazilian guidelines on prevention of cardiovascular disease in patients with diabetes: a position statement from the Brazilian Diabetes Society (SBD), the Brazilian Cardiology Society (SBC) and the Brazilian Endocrinology and Metabolism Society (SBEM). Diabetol Metab Syndr. 2017; 9:53.

300. Daskalopoulou SS, Rabi DM, Zarnke KB, Dasgupta K, Nerenberg K, Cloutier L, et al. The 2015 Canadian Hypertension Education Program recommendations for blood pressure measurement, diagnosis, and assessment of risk, prevention, and treatment of hypertension. Can J Cardiol. 2015; 31(5): 549-68.

301. British Cardiac Society; British Hypertension Society; Diabetes UK; HEART UK; Primary Care Cardiovascular Society; Stroke Association. JBS 2: Joint British Societies’ guidelines on prevention of cardiovascular disease in clinical practice. Heart. 2005; 91 Suppl 5:v1-52. 6.

302. Sánchez RA, Boggia J, Peñaherrera E, Barroso WS, Barbosa E, Villar R, et al. Ambulatory blood pressure monitoring over 24 h: A Latin American Society of Hypertension position paper-accessibility, clinical use and cost effectiveness of ABPM in Latin America in year 2020. J Clin Hypertens. 2020; 22(4): 527–43.

303. O’Brien E, Parati G, Stergiou G, Asmar R, Beilin L, et al; European Society of Hypertension Working Group on Blood Pressure Monitoring. J Hypertens. 2013 Sep; 31(9):1731-68.

304. Banegas JR, Ruilope LM, de la Sierra A, Vinyoles E, Gorostidi M et al. Relationship between clinic and ambulatory blood-pressure measurements and mortality. N Engl J Med. 2018; 378(16):1509–20.

305. Hansen TW, Li Y, Boggia J, Thijs L, Richart T, Staessen JA. Predictive role of the nighttime blood pressure. Hypertension. 2011; 57(1):3–10.

306. Diao D, Wright JM, Cundiff DK, Gueyffier F. Pharmacotherapy for mild hypertension. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Aug15;(8):CD006742.

307. Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood pressure lowering on outcome incidence in hypertension. 1. Overview, meta-analyses, and meta-regression analyses of randomized trials. J Hypertens. 2014;32(12):2285-95.

308. Brunstrom M, Carlberg B. Association of blood pressure lowering with mortal- ity and cardiovascular disease across blood pressure levels: a systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med. 2018;178(1):28–36.

309. Lonn EM, Bosch J, López-Jaramillo P, Zhu J, Liu L, Pais P, et al. Blood-pressure lowering in intermediate-risk persons without cardiovascular disease. N Engl J Med. 2016;374(21):2009–20.

310. Lee CJ, Ryu J, Kim HC, Ryu DR, Ihm SH, Kim YJ, et al. Clinical benefit of treatment of stage-1, low-risk hypertension Korean national health insurance database analysis. Hypertension. 2018;72(6):1285–93.

311. Franklin SS, Larson MG, Khan SA, Wong ND, Leip EP, Kannel WB, et al. Does the relation of blood pressure to coronary heart disease risk change with aging?: The Framingham Heart Study. Circulation. 2001;103(9):1245–9.

312. Mahtta D, Elgendy IY, Pepine CJ. Optimal medical treatment of hypertension in patients with coronary artery disease. Expert Rev Cardiovasc. 2018;16(11):815-23.

313. Rosendorff C, Lackland DT, Allison M, Aronow WS, Black HR, Blumenthal RS, et al. Treatment of hypertension in patients with coronary artery disease: A scientific statement from the American Heart Association, American College of Cardiology, and American Society of Hypertension. J Am Coll Cardiol. 2015;65(18):1998–2038.

314. Yannoutsos A, Dreyfuss CT, Safar ME, Blacher J. Optimal blood pressure target in stroke prevention. Curr Opin Neurol. 2017;30(1):8-14.

315. Béjot Y. Targeting blood pressure for stroke prevention: current evidence and unanswered questions. J Neurol. 2019; doi: 10.1007/s00415-019-09443-5. Online ahead of print.

316. Pinho-Gomes AC, Rahimi K. Management of blood pressure in heart failure. Heart. 2019;105(8):589-95.

317. Tsimploulis A, Lam PH, Arundel C, Singh SN, Morgan CJ, Faselis C, et al. Systolic Blood Pressure and Outcomes in Patients With Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. JAMA Cardiol. 2018;3(4):288–97.

318. Tsujimoto T, Kajio H. Low diastolic blood pressure and adverse outcomes in heart failure with preserved ejection fraction. Int J Cardiol. 2018 Jul 15;263:69-74.

319. Cheung AK, Rahman M, Reboussin DM, Craven TE, Greene T, Kimmel PL, et al. Effects of intensive BP control in CKD. J Am Soc Nephrol. 2017;28(9):2812–23.

320. Filipovsky J, Seidlerova J, Kratochvil Z, Karnosova P, Hronova M, Mayer O Jr. Automated compared to manual office blood pressure and to home blood pressure in hypertensive patients. Blood Press. 2016;25(4):228–34.

321. Kjeldsen SE, Lund-Johansen P, Nilsson PM, Mancia G. Unattended blood pressure measurements in the systolic blood pressure intervention trial: implications for entry and achieved blood pressure values compared with other trials. Hypertension. 2016;67(5):808–12.

322. Heerspink HJ, Ninomiya T, Perkovic V, Woodward M, Zoungas S, Cass A, et al. ADVANCE Collaborative Group: Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide in patients with type 2 diabetes and chronic kidney disease. Eur Heart J. 2010;31(23):2888–96.

323. Ku E, Gassman J, Appel LJ, Smogorzewski M, Sarnak MJ, Glidden DV, et al. BP control and long-term risk of ESRD and mortality. J Am Soc Nephrol. 2017;28(2):671–7.

324. Chang AR, Appel LJ. Target Blood Pressure for Cardiovascular Disease Prevention in Patients with CKD. Clin J Am Soc Nephrol. 2018; 13(10):1572–4.

325. Chang AR, Lóser M, Malhotra R, Appel LJ. Blood pressure goals in patients with CKD: A review of evidence and guidelines. Clin J Am Soc Nephrol. 2019;14(1):161-9.

326. American Diabetes Association. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetes-2020. Diabetes Care. 2020;43(Suppl 1):S111–34.

327. Toklu B, Bangalore S. Blood pressure lowering in patients with type 2 diabetes improves cardiovascular events including mortality, but more intensive lowering to systolic blood pressure less than 130 mm Hg is associated with further reduction in stroke and albuminuria without further reduction in cardiac events. Evid Based Med. 2015;20(5):183–4.

328. Soliman EZ, Byington RP, Bigger JT, Evans G, Okin PM, Goff DC, et al. Effect of Intensive Blood Pressure Lowering on Left Ventricular Hypertrophy in Patients With Diabetes Mellitus: Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Blood Pressure Trial. Hypertension. 2015;66(6):1123–9.

329. Brunström M, Carlberg B. Effect of antihypertensive treatment at different blood pressure levels in patients with diabetes mellitus: Systematic review and meta-analyses. BMJ. 2016;24:352 i717.

330. Cushman WC, Evans GW, Byington RP, Goff DC, Grimm RH, Cutler JA, et al. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2010;362(17):1575–85.

331. De Boer IH, Bangalore S, Benetos A, Davis AM, Michos ED, Muntner P, et al. Diabetes and hypertension: A position statement by the American diabetes association. Diabetes Care. 2017;40(9):1273–84.

332. Wright JT Jr, Fine LJ, Lackland DT, Ogedegbe G, Dennison Himmelfarb CR. Evidence supporting a systolic blood pressure goal of less than 150 mmHg in patients aged 60 years or older: the minority view. Ann Intern Med. 2014;160(7):499-503.

333. Beckett N, Peters R, Leonetti G, et al, HYVET Study Group. Subgroup and per-protocol analyses from the Hypertension in the Very Elderly Trial. J Hypertens 2014;32(7):1478–87.

334. Weiss J, Freeman M, Low A, Fu R, Kerfoot A, Paynter R, et al. Benefits and harms of intensive blood pressure treatment in adults aged 60 years or older: A systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2017;166(6):419–29.

335. Bavishi C, Bangalore S, Messerli FH. Outcomes of Intensive Blood Pressure Lowering in Older Hypertensive Patients. J Am Coll Cardiol. 2017;69(5):486-93.

336. Community Preventive Services Task F. Team-based care to improve blood pressure control: recommendation of the Community Preventive Services Task Force. Am J Prev Med 2014; 47(1): 100-2.

337. Weinstein E, Rucker LM. Team-based care to improve control of hypertension in an inner city practice. Healthc (Amst). 2016; 4(1):52-6.

338. Mansoor SM, Krass I, Aslani P. Multiprofessional interventions to improve patient adherence to cardiovascular medications. J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2013; 18(1)19-30.

339. Carter BL, Rogers M, Daly J, et al. The potency of team-based care interventions for hypertension: a meta-analysis. Arch Intern Med. 2009; 169(19): 1748-55.

340. Walsh JM, McDonald KM, Shojania KG, Sundaram V, Nayak S, Lewis R, et al. Quality improvement strategies for hypertension management: a systematic review. Med Care. 2006; 44(7): 646-57.

341. Potthoff SA, Vonend O. Multidisciplinary Approach in the Treatment of Resistant Hypertension. Curr Hypertens Rep. 2017; 19(1): 9.

342. David G, Gunnarsson C, Saynisch PA, Chawla R, Nigam S.. Do patient-centered medical homes reduce emergency department visits? Health Serv Res. 2015; 50(2):418-39.

343. Jacob V, Chattopadhyay SK, Thota AB, et al. Economics of Team-based Care in Controlling Blood Pressure: A Community Guide Systematic Review. Am J Prev Med 2015; 49(5): 772-83.

344. Peacock E, Krousel-Wood M. Adherence to Antihypertensive Therapy. Med Clin North Am. 2017; 101(1): 229-45.

345. Jardim LM, Jardim TV, Souza WK, Barroso de Souza WKS, Pimenta CD, Sousa AL, et al. Multiprofessional Treatment of High Blood Pressure in Very Elderly Patients. Arq Bras Cardiol. 2017; 108(1): 53-9.

346. Proia KK, Thota AB, Njie GJ, Finnie R, Hopkins D, Mukhtar Q, et al. Team-based care and improved blood pressure control: a community guide systematic review. Am J Prev Med. 2014; 47(1):86-99.

347. Kuhmmer R, Lazzaretti RK, Guterres CM, Raimundo FV, Leite LE, Delabary TS, et al. Effectiveness of multidisciplinary intervention on blood pressure control in primary health care: a randomized clinical trial. BMC Health Serv Res. 2016;16(1):456.

348. Strumpf E, Ammi M, Diop M, Laniel JF, Tousignant P. The impact of team-based primary care on health care services utilization and costs: Quebec’s family medicine groups. J Health Econ. 2017;55:76-94.

349. Norouzi Z, Jafarnejad F, Khadivzadeh T, Esmaily H, Headjazi A. Comparison of the effect of standardized patient-based training with team-based learning on the knowledge of midwifery students in providing services to victims of rape. J Educ Health Promot. 2019;8:267.

350. Kravetz JD, Walsh RF. Team-Based Hypertension Management to Improve Blood Pressure Control. J Prim Care Community Health 2016;7(4):272-5.

351. Boulware LE, Daumit GL, Frick KD, Minkovitz CS, Lawrence RS, Powe NR. An evidence-based review of patient-centered behavioral interventions for hypertension. Am J Prev Med. 2001; 21(3):221-32.

352. Overwyk KJ, Dehmer SP, Roy K, Maciosek MV, Hong Y, Baker-Goering MM, et al. Modeling the Health and Budgetary Impacts of a Team-based Hypertension Care Intervention That Includes Pharmacists. Med Care. 2019;57(11):882-9.

353. Tagliacozzo DM, Luskin DB, Lashof JC, Ima K. Nurse intervention and patient behavior: an experimental study. Am J Public Health. 1974; 64(6): 596-603.

354. Dickey FF, Mattar ME, Chudzik GM. Pharmacist counsling increases drug regimen compliance. Hospitals. 1975; 49(9): 85-6, 88.

355. Brazil.Ministério da Saúde. Política Nacional de Educação Permanente em Saúde: o que se tem produzido para o seu fortalecimento. Brasília; 2018.

356. Brazil.Ministério da Saúde. Síntese de evidências para políticas de saúde: adesão ao tratamento medicamentoso por pacientes portadores de doenças crônicas. Brazilia; 2018.

357. Marquez Contreras E, Marquez Rivero S, Rodriguez Garcia E, Ramos LLG, Vilas JCP, Suarez AB, et al. Specific hypertension smartphone application to improve medication adherence in hypertension: a cluster-randomized trial. Curr Med Res Opin. 2019;35(1):167-73.

358. Hallberg I, Ranerup A, Bengtsson U, et al. Experiences, expectations and challenges of an interactive mobile phone-based system to support self-management of hypertension: patients’ and professionals’ perspectives. Patient Prefer Adherence. 2018 Mar 28;12:467-76.

359. Hallberg I, Ranerup A, Bengstsson U, Kjellgren K. Supporting the self-management of hypertension: Patients’ experiences of using a mobile phone-based system. J Hum Hypertens. 2016; 30(2):141-6.

360. Schoenthaler A, de la Calle F, Pitaro M, Lum A, Chaplin W, Mogavero J, et al. A Systems-Level Approach to Improving Medication Adherence in Hypertensive Latinos: a Randomized Control Trial. J Gen Intern Med. 2020; 35(1): 182-9. 2019/10/19. DOI: 10.1007/s11606-019-05419-3.

361. Schoenthaler A, De La Calle F, Barrios-Barrios M, Garcia A, Pitaro M, Lum A, et al. A practice-based randomized controlled trial to improve medication adherence among Latinos with hypertension: study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2015;16:290.

362. Delavar F, Pashaeypoor S, Negarandeh R. The effects of self-management education tailored to health literacy on medication adherence and blood pressure control among elderly people with primary hypertension: A randomized controlled trial. Patient Educ Couns. 2020; 103: 336-42.

363. Serene Olin S, Kutash K, Pollock M, et al. Developing quality indicators for family support services in community team-based mental health care. Adm Policy Ment Health. 2014; 41: 7-20.

364. Ranerup A and Hallberg I. Actors and intentions in the development process of a mobile phone platform for self-management of hypertension. Inform Health Soc Care 2015; 40: 299-318.

365. Brazil.Ministério da Saúde. Política Nacional de Atenção Básica. Portaria no 2.436, de 21 de setembro de 2017. Brasília;2017.

366. Riegel GR, Ribeiro PAB, Rodrigues MP, et al.Efficacy of nutritional recommendations given by registered dietitians compared to other healthcare providers in reducing arterial blood pressure: Systematic review and meta-analysis. Clin Nutr. 2018; 37(2): 522-31.

367. Mitchell LJ, Ball LE, Ross LJ, et al. Effectiveness of Dietetic Consultations in Primary Health Care: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. J Acad Nutr Diet. 2017; 117(1): 1941-62.

368. Sladdin I, Chaboyer W, Ball L. Patients’ perceptions and experiences of patient-centred care in dietetic consultations. J Hum Nutr Diet. 2018; 31I2): 188-96.

369. Riaz H, Khan MS, Siddiqi TJ, Usman MS, Shah N, Goyal A, et al. Association Between Obesity and Cardiovascular Outcomes: A Systematic Review and Meta-analysis of Mendelian Randomization Studies. JAMA Netw Open. 2018; 1(7): e183788.

370. Dwivedi AK, Dubey P, Cistola DP. Association Between Obesity and Cardiovascular Outcomes: Updated Evidence from Meta-analysis Studies. Curr Cardiol Rep.2020; 22(4):25.

371. Zhao CN, Meng X, Li Ya, Li S, Tang GY, Li HB. Fruits for Prevention and Treatment of Cardiovascular Diseases. Nutrients. 2017; 9(6):598.

372. Mellendick K, Shanahan L, Wideman L, calkins S, Keane S, Lovelady C. et al. Diets Rich in Fruits and Vegetables Are Associated with Lower Cardiovascular Disease Risk in Adolescents. Nutrients. 2018; 10(2):136.

373. Alissa EM. Ferns GA. Dietary fruits and vegetables and cardiovascular diseases risk. Crit Rev Food Sci Nutr. 2017; 57(9):1950-62.

374. Aminde LN, Cobiac LJ, Veerman JL. Potential impact of a modest reduction in salt intake on blood pressure, cardiovascular disease burden and premature mortality: a modelling study. Open Heart. 2019; 6(1): e000943.

375. He FJ, Tan M, Ma Y, et al. Salt Reduction to Prevent Hypertension and Cardiovascular Disease: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2020; 75: 632-47.

376. Graham GN, Ostrowski M, Sabina AB. Population health-based approaches to utilizing digital technology: a strategy for equity. J Public Health Policy 2016; 37(Suppl 2): 154-66.

377. Grahame JA. Digital Note-Taking: Discussion of Evidence and Best Practices. J Physician Assist Educ. 2016; 27(1): 47-50.

378. Zhao R, Bu W, Chen Y, Chen X. The Dose-Response Associations of Sedentary Time with Chronic Diseases and the Risk for All-Cause Mortality Affected by Different Health Status: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Nutr Health Aging. 2020; 24(1): 63-70.

379. Ozemek C, Lavie CJ. Rognmo O. Global physical activity levels - Need for intervention. Prog Cardiovasc Dis. 2019; 62(2): 102-7.

380. de Rezende LF, Rabacow FM, Viscondi JY, Luiz O, Matsudo V. Effect of physical inactivity on major noncommunicable diseases and life expectancy in Brazil. J Phys Act Health. 2015; 12(3): 299-306.

381. Ekelund U, Brown WJ, Steene-Johannessen J, Wang M, Owen N, Powell KE, et al. Do the associations of sedentary behaviour with cardiovascular disease mortality and cancer mortality differ by physical activity level? A systematic review and harmonised meta-analysis of data from 850 060 participants. Br J Sports Med. 2019; 53(14): 886-94.

382. Ferreira T, Cipolotti M, Marques B, Miranda M. A inserção do Profissional de Educação Física nos Núcleos de Apoio a Saúde da Família: visão dos profissionais. Rev Bras Ativ Fís Saúde 2016; 21(3):228-36.

383. Balamurugan A, Adolph S, Faramawi M, George M. Community Team-Based Care for Hypertension Management: A Public-Private Partnership in Rural Arkansas. J Ark Med Soc. 2017; 113(7):150-4.

384. Sidney S. Team-Based Care: A Step in the Right Direction for Hypertension Control. Am J Prev Med. 2015; 49(5): e81-e82.

385. Santschi V, Wuerzner G, Chiolero A, Brurnand B. Team-based care for improving hypertension management among outpatients (TBC-HTA): study protocol for a pragmatic randomized controlled trial. BMC Cardiovasc Disord.2017; 17(1): 39.

386. Al-Rubaey MG, Shwaish MI. Impact of hypertension education on treatment compliance among hypertensive patients in Baghdad 2017. J Pak Med Assoc .2019; 69(Suppl 3): S9-S12.

387. Chen Y, Li X, Jing G, Pan B, Long B, Zhi Tong B, et al. Health education interventions for older adults with hypertension: A systematic review and meta-analysis. Public Health Nurs. 2020 ;37(3): 461-9.

388. Dzau VJ, Balatbat CA. Future of Hypertension. Hypertension. 2019;74(3): 450-7.

389. Conn VS, Ruppar TM, Chase JA, Enriquez M, Cooper P. Interventions to Improve Medication Adherence in Hypertensive Patients: Systematic Review and Meta-analysis. Curr Hypertens Rep. 2015; 17: 94.

390. Conn VS, Ruppar TM, Chase JD. Blood pressure outcomes of medication adherence interventions: systematic review and meta-analysis. J Behav Med. 2016;39:1065-75.

391. Mistry N, Keepanasseril A, Wilczynski NL, Nieuwlaat R, Ravall M, Haynes B, et al. Technology-mediated interventions for enhancing medication adherence. J Am Med Inform Assoc. 2015; 22: e177-193.

392. Lindahl B, Norberg M, Johansson H, Lindvall K, Ng N, Nordin M, et al. Health literacy is independently and inversely associated with carotid artery plaques and cardiovascular risk. Eur J Prev Cardiol. 2020; 27(2): 209-15.

393. Earl GL, Harris EM, Dave M, Jiang JE. Implementing a health literacy module fostering patient-centered written communication in a cardiovascular prevention elective course. Curr Pharm Teach Learn. 2019;11(7):702-9.

394. Fletcher BR, Hartmann-Boyce J, Hinton L, McManus RJ. 10) The Effect of Self-Monitoring of Blood Pressure on Medication Adherence and Lifestyle Factors: A Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Hypertens. 2015;28(10):1209-21.

395. Fletcher BR, Hinton L, Hartmann-Boyce J, Self-monitoring blood pressure in hypertension, patient and provider perspectives: A systematic review and thematic synthesis. Patient Educ Couns. 2016;99(2):210-9.

396. Bengtsson U, Kjellgren K, Hallberg I, Lundin M, Makitalo A. Patient contributions during primary care consultations for hypertension after self-reporting via a mobile phone self-management support system. Scand J Prim Health Care. 2018; 36(1):70-9.

397. McLean G, Band R, Saunderson K, Murray HP, Little P, McManus RJ, et al. Digital interventions to promote self-management in adults with hypertension systematic review and meta-analysis. J Hypertens. 2016; 34(4):600-12.

398. Thakkar J, Kurup R, Laba TL, Mobile Telephone Text Messaging for Medication Adherence in Chronic Disease: A Meta-analysis. JAMA Intern Med. 2016; 176(3): 340-9.

399. John JR, Tannous WK, Jones A. Effectiveness of a patient-centered medical home model of primary care versus standard care on blood pressure outcomes among hypertensive patients. Hypertens Res. 2020;43(9):892-902.

400. Yan R, Li W, Yin L, Wang Y, Bo J; PURE-China Investigators. Cardiovascular Diseases and Risk-Factor Burden in Urban and Rural Communities in High-, Middle-, and Low-Income Regions of China: A Large Community-Based Epidemiological Study. J Am Heart Assoc. 2017;6(2):e004445.

401. Malta DC, Silva AGD, Machado ÍE, Sá ACMGN, Santos FMD, Prates EJS, Cristo EB. Trends in smoking prevalence in all Brazilian capitals between 2006 and 2017. J Bras Pneumol. 2019;45(5):e20180384.

402. Piper MA, Evans CV, Burda BU, Margolis KL, O’Connor E, Smith N, et al. Screening for High Blood Pressure in Adults: A Systematic Evidence Review for the U.S. Rockville MD:Agency Research and Quality;2014. [Evidence Synthesis No. 121. AHRQ / Publication No. 13-05194-EF-1. ]

403. Bhatnagar A, Maziak W, Eissenberg T, Ward KD, Thurston G, King BA, et al. Water Pipe (Hookah) Smoking and Cardiovascular Disease Risk: A Scientific Statement from the American Heart Association. Circulation. 2019;139(19):e917-36.

404. Leone FT, Zhang Y, Evers-Casey S, Evins AE, Eakin MN, Fathi J, et al. Initiating Pharmacologic Treatment in Tobacco-Dependent Adults. An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2020;202(2):e5-e31.

405. Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E, Vollmer WM, Svetkey LP, Sacks FM, et al. A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure. DASH Collaborative Research Group. N Engl J Med. 1997;336(16):1117–24.

406. Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, Appel LJ, Bray GA, Harsha D, et al. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. DASH–Sodium Collaborative. Research Group. N Engl J Med. 2001;344:3–10.

407. Filippou CD, Tsioufis CP, Thomopoulos CG, Mihas CC, Dimitriadis KS, Sotiropoulou LI, et al. Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet and blood pressure reduction in adults with and without hypertension: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Adv Nutr. 2020;11(5):1150-60.

408. Larsson SC, Wallin A, Wolk A. Dietary Approaches to Stop Hypertension diet and incidence of stroke: results from 2 prospective cohorts. Stroke. 2016;47(4):986-90.

409. Mertens E, Markey O, Geleijnse JM, Lovegrove JA, Gibens DI. Adherence to a healthy diet in relation to cardiovascular incidence and risk markers: evidence from the Caerphilly Prospective Study. Eur J Nutr. 2018;57(3):1245-58.

410. Soltani S, Arablou T, Jayedi A, Salehi-Abargouei A. Adherence to the dietary approaches to stop hypertension (DASH) diet in relation to all-cause and cause-specific mortality: a systematic review and dose-response meta-analysis of prospective cohort studies. Nutr J. 2020;19(1):37.

411. Mozaffari H, Ajabshir S, Alizadeh S. Dietary Approaches to Stop Hypertension and risk of chronic kidney disease: A systematic review and meta-analysis of observational studies. Clin Nutr. 2020;39(7):2035-44.

412. Martínez-González MA, Gea A, Ruiz-Canela M. The mediterranean diet and cardiovascular health. Circ Res. 2019;124(5):779-98.

413. Dinu M, Pagliai G, Casini A, Sofi F. Mediterranean diet and multiple health outcomes: an umbrella review of meta-analyses of observational studies and randomised trials. Eur J Clin Nutr. 2018;72(1):30-43.

414. Rosato V, Temple NJ, La Vecchia C, Castellan G, Tavani A, Guercio V. Mediterranean diet and cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Eur J Nutr. 2019;58(1):173-91.

415. Nissensohn M, Román-Viñas B, Sánchez-Villegas A, Piscopo S, Serra-Majem L. The effect of the mediterranean diet on hypertension: a systematic review and meta-analysis. J Nutr Educ Behav. 2016;48(1):42-53.

416. Jennings A, Berendsen AM, de Groot LCPGM, Feskens EJM, Brzozowska A, Sicinska E, et al. Mediterranean-style diet improves systolic blood pressure and arterial stiffness in older adults. Hypertension. 2019;73(3):578-86.

417. Domenech M, Roman P, Lapetra J, Garcia de la Corte FJ, Sala-Vila A, de la Torre R, et al. Mediterranean diet reduces 24-hour ambulatory blood pressure, blood glucose, and lipids: one-year randomized, clinical trial. Hypertension. 2014;64(1):69-76.

418. Fuchs SF. Estudo PREVER: Mudanças de Estilo de Vida. Porto Alegre: Engenho de Idéias; 2011. 47 p.

419. Powles J, Gahimi S, Micha R, Khatibzadeh S, Shi P, Ezzati M, et al. Global, regional and national sodium intake in 1990 and 2010: a systematic analysis of 24h urinary sodium excretion and dietary surveys worldwide. BMJ Open. 2013;3(12):e003733.

420. World Health Organization. WHO. Guideline: Sodium intake for adults and children. Geneva;2012.

421. Huang L, Trieu K, Yoshimura S, Neal B, Woodward M, Campbell NRC, et al. Effect of dose and duration of reduction in dietary sodium on blood pressure levels: systematic review and meta-analysis of randomised trial. BMJ. 2020 Feb 24; 368:m315.

422. He FJ, Li J, Macgregor GA. Effect of longer term modest salt reduction on bloodpressure: Cochrane systematic review and meta-analysis of randomised trials. BMJ; 2013;346:f1325.

423. Bernabe-Ortiz A, Sal Y Rosas VG, Ponce-Lucero V, Cárdenas MK, Carrillo-Larco RM, Diez-Canseco F, et al. Effect of salt substitution on community-wide blood pressure and hypertension incidence. Nat Med. 2020;26(3):374-8.

424. Marklund M, Singh G, Greer R, Cudhea F, Matsushita K, Micha R, Brady T, et al. Estimated population wide benefits and risks in China of lowering sodium through potassium enriched salt substitution: modelling study. BMJ. 2020;369:m824.

425. Binia A, Jaeger J, Hu Y, Singh A, Zimmermann D. Daily potassium intake and sodium-to-potassium ratio in the reduction of blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Hypertens. 2015; 33(8):1509-20.

426. China Salt Substitute Study Collaborative Group. Salt substitution: a low-cost strategy for blood pressure control among rural Chinese. A randomized, controlled trial. J Hypertens. 2007; 25(10):2011-8.

427. Zhou B, Wang HL, Wang WL, Wu XM, Fu LY, Shi JP. Long-term effects of salt substitution on blood pressure in a rural north Chinese population. J Hum Hypertens. 2013; 27(7):427-33.

428. Peng Y-G, Li W, Wen X-X, Li Y, Hu J-H, Zhao L-C. Effects of salt substitutes on blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr. 2014;100(6):1448-54.

429. Jin A, Xie W, Wu Y. Effect of salt reduction interventions in lowering blood pressure in Chinese populations: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ Open. 2020;10(2):e032941.

430. Thorning TK, Bertram HC, Bonjour JP, de Groot L, Dupont D, Feeney R, et al. Whole dairy matrix or single nutrients in assessment of health effects: current evidence and knowledge gaps. Am J Clin Nutr. 2017;105(5):1033-45.

431. Mozaffarian D, Wu JHY. Flavonoids, dairy foods, and cardiovascular and metabolic health: a review of emerging biologic pathways. Circ Res. 2018;122(2):369-84.

432. Dehghan M, Mente A, Rangarajan S, Sheridan P, Mohan V, Igbal R, et al. Association of dairy intake with cardiovascular disease and mortality in 21 countries from five continents (PURE): a prospective cohort study. Lancet. 2018;392(10161):2288-97

433. Buendia JR, Li Y, Hu FB, Cabral HJ, Bradlee ML, Quatromoni PA, et al. Regular yougurt intake and risk of cardiovascular disease among hypertensive adults. Am J Hypertens. 2018;31(5):557-65.

434. Machin DR, Park W, Alkatan M, Mouton M, Tanaka H. Hypotensive effects of solitary addition of conventional nonfat dairy products to the routine diet: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr. 2014;100(1):80-7.

435. Rietsema S, Eelderink C, Joustra ML, van Vliet IMY, van Londen M, Corpeleijn E, et al. Effect of high compared with low dairy intake on blood pressure in overweight middle-aged adults: results of a randomized crossover intervention study. Am J Clin Nutr. 2019;110(2):340-8.

436. Hidayat K, Du HZ, Yang J, Chen GC, Zhang Z, Lin ZN, Qin LQ. Effects of milk proteins on blood pressure: a meta-analysis of randomized control trials. Hypertens Res. 2017;40(3):264-70.

437. Brazil.Ministério da Saúde. Guia Alimentar Para a População Brazileira. 2ª ed. Brasília; 2014.

438. Dietary Guidelines Advisory Committee. Scientific Report of the 2015 Dietary Guidelines Advisory Committee: Advisory Report to the Secretary of Health and Human Services and the Secretary of Agriculture. U.S. Department of Agriculture, Agricultural Research Service, Washington(DC);2015.

439. Desch S, Schmidt J, Kobler D, Sonnabend M, Eitel I, Sareban M, et al. Effect of cocoa products on blood pressure: systematic review and meta-analysis. Am J Hypertens. 2010;23(1):97-103.

440. Ried K, Fakler P, Stocks NP, and Cochrane Hypertension Group National Institute of Integrative Medicine. Effect of cocoa on blood pressure. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Apr 25;4(4):CD008893.

441. Mesas AE, Leon-Munoz LM, Rodriguez-Artalejo F, Lopez-Garcia E. The effect of coffee on blood pressure and cardiovascular disease in hypertensive individuals: a systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr. 2011;94(4):1113-26.

442. van Dam RM, Hu FB, Willett WC. Coffee, caffeine, and health. N Engl J Med. 2020; 383(4):369-78.

443. D´Elia L, La Fata E, Galletti F, Scalfi L, Strazzullo P. Coffee consumption and risk of hypertension: a dose-response meta-analysis of prospective studies. Eur J Nutr. 2019; 58(1):271-80.

444. Grosso G, Micek A, Godos J, Pajak A, Sciacca S, Bes-Rastrollo M, Galvano F, Martinez-Gonzalez MA. Long-Term Coffee Consumption Is Associated with Decreased Incidence of New-Onset Hypertension: A Dose-Response Meta-Analysis. Nutrients. 2017;9(8):890.

445. Ke L, Mason RS, Mpofu E, Vingren JL, Li Y, Graubard BI, et al. Hypertension and other cardiovascular risk factors are associated with vitamin D deficiency in an urban Chinese population: a short report. J Steroid Biochem Mol Biol. 2017;173:286-91.

446. Zhang D, Cheng C, Wang Y, Sun H, Yu S, Xue Y, et al. Effect of vitamin D on blood pressure and hypertension in the general population: an update meta-analysis of cohort studies and randomized controlled trials. Prev Chronic Dis. 2020;17:E03.

447. Pilz S, Gaksch M, Kienreich K, Grubler M, Verheyen N, Fahrleitner-Pammer A, et al. Effects of vitamin D on blood pressure and cardiovascular risk factors: a randomized controlled trial. Hypertension. 2015;65(6):1195-201.

448. Arora P, Song Y, Dusek J, Plotnikoff G, Sabatine MS, Cheng S, et al. Vitamin D therapy in individuals with prehypertension or hypertension: the DAYLIGHT trial. Circulation. 2015;131(3):254-62.

449. Shu L, Huang K. Effect of vitamin D supplementation on blood pressure parameters in patients with vitamin D deficiency: a systematic review and meta-analysis. J Am Soc Hypertens. 2018;12(7):488-96.

450. Cormick G, Ciapponi A, Cafferata ML, Belizán JM. Calcium Supplementation for Prevention of Primary Hypertension. Cochrane Database Syst Rev.2015;(6):CD010037.

451. Li K, Liu C, Kuang X, Deng Q, Zhao F, Li D. Effects of Multivitamin and Multimineral Supplementation on Blood Pressure: A Meta-Analysis of 12 Randomized Controlled Trials. Nutrients. 2018;10(8):1018.

452. Hall JE, do Carmo JM, da Silva AA, Wang Z, Hall ME. Obesity, kidney dysfunction and hypertension: mechanistic links. Nat Rev Nephrol. 2019;15(6):367-85.

453. Neter JE, Stam BE, Kok FJ, Grobbee DE, Geleijnse JM. Influence of weight reduction on blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Hypertension. 2003;42(5):878–84.

454. Global BMI Mortality Collaboration, Di Angelantonio E, Bhupathiraju ShN, Wormser D, Gao P, Kaptoge S, Berrington de Gonzalez A, et al. Body-mass index and all-cause mortality: individual-participant-data meta-analysis of 239 prospective studies in four continents. Lancet. 2016;388(10046):776-86.

455. Caspersen CJ, Powell KE, Christenson GM. Physical activity, exercise, and physical fitness: definitions and distinctions for health-related research. Public Health Rep. 1985;100(2):126-31.

456. US Department of Health and Human Services. Physical Activity Guidelines for Americans 2018. [Cited in 2020 Apr 12] Available at: https://health.gov/sites/default/files/201909/Physical_Activity_Guidelines_2nd_edition.pdf .
https://health.gov/sites/default/files/2...

457. Ekelund U, Steene-Johannessen J, Brown WJ. Does physical activity attenuate, or even eliminate, the detrimental association of sitting time with mortality? A harmonized meta-analysis of data from more than 1 million men and women. Lancet. 2016;388(10051):1302-10.

458. Liu X, Zhang D, Liu Y, Sun X, Han C, Wang B, et al. Dose-response associations between physical activity and incident hypertension: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. Hypertension. 2017; 69(5):813-20.

459. Cao L, Li X, Yan P, Wang X, Li M, Li R, et al. The effectiveness of aerobic exercise for hypertensive population: A systematic review and meta-analysis. J Clin Hypertens. 2019;21(7):868-76.

460. MacDonald HV, Johnson BT, Huedo-Medina TB, Livingston J, Forsyth KC, Kraemer WJ, et al. Dynamic Resistance Training as Stand- Alone Antihypertensive Lifestyle Therapy: A Meta-Analysis. J Am Heart Assoc. 2016;5(10): e003231.

461. Jin YZ, Yan S, Yuan WX. Effect of isometric handgrip on resting blood pressure in adults: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Sports Med Phys Fitness. 2017;57(1-2):154-60.

462. Igarashi Y, Nogami Y. The effects of regular aquatic exercise on blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Prev Cardiol. 2018;25(2):190-9.

463. Cramer H, Langhorst J, Dobos G, Lauche R. Yoga for metabolic syndrome: a systematic review and meta-analysis. Eur J Prev Cardiol. 2016;23(18):1982-93.

464. Zhong D, Li J, Yang H, Li Y, Huang Y, Xiao Q, et al. Tai Chi for Essential Hypertension: a Systematic Review of Randomized Controlled Trials. Curr Hypertens Rep. 2020;22(3):25.

465. Costa EC, Hay JL, Kehler DS, Boreskie KF, Arora RC, Umpierre D, et al. Effects of High-Intensity Interval Training Versus Moderate- Intensity Continuous Training on Blood Pressure in Adults with Pre- to Established Hypertension: a Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Trials. Sports Med. 2018;48(9):2127-42.

466. Riebe D, Franklin BA, Thompson PD, Garber CE, Whitfield GP, Magal M, Pescatello LS. Updating ACSM’s Recommendations for Exercise Preparticipation Health Screening. Med Sci Sports Exerc. 2015;47(11):2473-9.

467. Meneguelo RS et al. III Diretrizes da Sociedade Brazileira de Cardiologia sobre Teste Ergométrico. Arq Bras Cardiol. 2010;95(5, supl.1):1-26.

468. Mahtani KR, Nunan D, Heneghan CJ. Device-guided breathing exercises in the control of human blood pressure: systematic review and meta-analysis. J Hypertens. 2012; 30(5):852-60.

469. Zou Y, Zhao X, Hou YY, Liu T, Wu Q, Huang YH, et al. Meta-Analysis of Effects of Voluntary Slow Breathing Exercises for Control of Heart Rate and Blood Pressure in Patients with Cardiovascular Diseases. Am J Cardiol. 2017;120(1):148–53.

470. Ubolsakka-Jones C, Tongdee P, Jones DA. The effects of slow loaded breathing training on exercise blood pressure in isolated systolic hypertension. Physiother Res Int. 2019;24(4):e1785.

471. Kow FP, Adlina B, Sivasangari S, Punithavathi N, Ng KK, Ang AH, et al. The impact of music guided deep breathing exercise on blood pressure control - A participant blinded randomised controlled study. Med J Malaysia. 2018;73(4):233–8.

472. Brook RD, Appel LJ, Rubenfire M, Ogedegbe G, Bisognano JD, Elliott WJ, et al. Beyond medications and diet: alternative approaches to lowering blood pressure: a scientific statement from the American Heart Association. Hypertension. 2013;61(6):1360-83.

473. Bradt J, Dileo C, Potvin N. Music for stress and anxiety reduction in coronary heart disease patients. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013,12:CD006577.

474. Do Amaral MAS, Neto MG, de Queiroz JG, Martins-Filho PRS, Saquetto M B, Carvalho VO. Effect of music therapy on blood pressure of individuals with hypertension: A systematic review and Meta-analysis. Int J Cardiol. 2016;214:461–4.

475. Kühlmann AYR, Etnel JRG, Roos-Hesselink JW, Jeekel J, Bogers AJJC, Takkenberg JJM. Systematic review and meta-analysis of music interventions in hypertension treatment: a quest for answers. BMC Cardiovasc Disord. 2016;16:69.

476. Maynard BR, Solis MR, Miller VL, Brendel KE. Mindfulness-based interventions for improving cognition, academic achievement, behavior, and socioemotional functioning of primary and secondary school students. Campbell Systematic Reviews; 2017 https://doi.org/10.4073/CSR.2017.5
https://doi.org/10.4073/CSR.2017.5...

477. Goyal M, Singh S, Sibinga EMS, Gould NF, Rowland-Seymour A, Sharma R, et al. Meditation Programs for Psychological Stress and Well-being A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Intern Med. 2014;174(3):357-68.

478. Ooi SL, Giovino M, Pak SC. Transcendental meditation for lowering blood pressure: An overview of systematic reviews and meta-analyses. Complement Ther Med. 2017;34:26-34.83.

479. GN, Lange RA, Bairey-Merz CN, Davidson RJ, Jamerson K, Mehta PK, et al; American Heart Association Council on Clinical Cardiology; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; and Council on Hypertension. Meditation and Cardiovascular Risk Reduction: A Scientific Statement From the American Heart Association. J Am Heart Assoc. 2017;6(10):e002218.

480. Steinhauser KE, Fitchett G, Handzo GF, Johnson KS, Koenig HG, Pargament KI, et al. State of the Science of Spirituality and Palliative Care Research Part I: Definitions, Measurement, and Outcomes. J Pain Symptom Manag. 2017;54(3):428-40.

481. Lucchese FA, Koenig HG. Religion, spirituality and cardiovascular disease: research, clinical implications, and opportunities in Brazil. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2013;28(1):103-28.

482. Chida Y, Steptoe A, Powell LH. Religiosity/Spirituality and Mortality A Systematic Quantitative Review. Psychother Psychosom. 2009;78(2):81–90.

483. Li S, Stampfer MJ, Williams DR, VanderWeele TJ. Association of Religious Service Attendance With Mortality Among Women. JAMA Intern Med 2016;176(6):777-85.

484. VanderWeele TJ, Yu J, Cozier YC, Wise L, Argentieri MA, Rosenberg L, et al. Attendance at Religious Services, Prayer, Religious Coping, and Religious/Spiritual Identity as Predictors of All-Cause Mortality in the Black Women’s Health Study. Am J Epidemiol. 2017;185(7):515-22.

485. Abu HO, Ulbricht C, Ding E, Allison JJ, Salmoirago-Blotcher E, Goldberg RJ, et al. Association of religiosity and spirituality with quality of life in patients with cardiovascular disease: a systematic review. Qual Life Res. 2018;27(11):2777-97.

486. Shattuck EC, Muehlenbein MP. Religiosity/Spirituality and Physiological Markers of Health. J Relig Health. 2020;59(2):1035-54.

487. Spence ND, Farvid MS, Warner ET, et al. Religious Service Attendance, Religious Coping, and Risk of Hypertension in Women Participating in the Nurses’ Health Study II. Am J Epidemiol. 2020;189(3):193-203.

488. Holt-Lunstad J, Steffen PR, Sandberg J, Jensen B. Understanding the connection between spiritual well-being and physical health: an examination of ambulatory blood pressure, inflammation, blood lipids and fasting glucose. J Behav Med. 2011;34(6):477-88.

489. Fitchett G, Powell LH. Daily spiritual experiences, systolic blood pressure, and hypertension among midlife women in SWAN. Ann Behav Med. 2009;37(3):257-67.

490. Buck AC, Williams DR, Musick MA, Sternthal MJ. An examination of the relationship between multiple dimensions of religiosity, blood pressure, and hypertension. Soc Sci Med. 2009;68(2):314-22.

491. Suh H, Hill TD, Koenig HG. Religious Attendance and Biological Risk: A National Longitudinal Study of Older Adults. J Relig Health. 2019;58(4):1188-202.

492. Badanta-Romero B, de Diego-Cordero R, Rivilla-García E. Influence of Religious and Spiritual Elements on Adherence to Pharmacological Treatment. J Relig Health. 2018;57(5):1905-17.

493. Oliveira JA, Anderson MI, Lucchetti G, Pires EV, Gonçalves LM. Approaching Spirituality Using the Patient-Centered Clinical Method. J Relig Health. 2019;58(1):109-18.

494. Balboni TA, Fitchett G, Handzo GF, et al. State of the Science of Spirituality and Palliative Care Research Part II: Screening, Assessment, and Interventions. J Pain Symptom Manage. 2017;54(3):441-53.

495. Task Force of the Latin American Society of Hypertension. Guidelines on the management of arterial hypertension and related comorbidities in Latin America. Journal of Hypertension. 2017;35(8):1529–45.

496. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Blood pressure-lowering treatment based on cardiovascular risk: a meta-analysis of individual patient data. Lancet. 2014;384(9943):591-598.

497. Turnbull F, Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Effects of different blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectively-designed overviews of randomised trials. Lancet. 2003;362(9395):1527-35.

498. Sytkowski PA, D’Agostino RB, Belanger AJ, Kannel WB. Secular trends in long-term sustained hypertension, long-term treatment, and cardiovascular mortality. The Framingham Heart Study 1950 to 1990. Circulation. 1996;93(4): 697–703.

499. Bang CN, Devereux RB, Okin PM. Regression of electrocardiographic left ventricular hypertrophy or strain is associated with lower incidence of cardiovascular morbidity and mortality in hypertensive patients independent of blood pressure reduction - A LIFE review. J Electrocardiol. 2014;47(5):630–35.

500. Fagard RH, Celis H, Thijs L, Wouters S. Regression of left ventricular mass by antihypertensive treatment: a meta-analysis of randomized comparative studies. Hypertension. 2009;54(5):1084–91.

501. Ibsen H, Olsen MH, Wachtell K, Borch-Johnsen K, Lindholm LH, Mogensen CE, et al. Reduction in albuminuria translates to reduction in cardiovascular events in hypertensive patients: losartan intervention for endpoint reduction in hypertension study. Hypertension. 2005;45(2):198–202.

502. Mancia G, Rea F, Corrao G, Grassi G. Two-Drug Combinations as First-Step Antihypertensive Treatment. Circ Res. 2019;124(7):1113-23.

503. Póvoa R, Barroso WS, Brandão AA, Jardim PC, Barroso O, Passarelli O Jr, et al. I Brazilian position paper on antihypertensive drug combination. Arq Bras Cardiol. 2014;102(3):203-10.

504. Yugar-Toledo JC, Moreno Júnior H, Gus M, Rosito GBA, Scala LCN, Muxfeldt ES et al. Brazilian Position Statement on Resistant Hypertension - 2020. Arq Bras Cardiol. 2020;114(3):576-96.

505. Gradman AH, Basile JN, Carter BL, Bakris GL; American Society of Hypertension Writing Group. Combination therapy in hypertension. J Am Soc Hypertens. 2010;4(1):42-50.

506. Wald DS, Law M, Morris JK, Bestwick JP, Wald NJ. Combination therapy versus monotherapy in reducing blood pressure: metaanalysis on 11,000 participants from 42 trials. Am J Med. 2009;122(3):290–300.

507. Law MR, Wald NJ, Morris JK, Jordan RE. Value of low dose combination treatment with blood pressure lowering drugs: analysis of 354 randomised trials. BMJ. 2003;326(7404):1427.

508. Psaty BM, Smith NL, Siscovick DS, Koepsell TD, Weiss NS, Heckbert SR, et al. Health outcomes associated with antihypertensive therapies used as first-line agents: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 1997;277(9):739-45.

509. . Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension: final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). SHEP-Cooperative Research Group. JAMA. 1991;265(24):3255-64.

510. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial. Major outcome in high-risk hypertensive patients to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs. diuretic: the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA. 2002;228(23):2981-97.

511. Dhalla IA, Gomes T, Yao Z, Nagge J, Persaud N, Hellings C, et al. Chlorthalidone versus hydrochlorothiazide for the treatment of hypertension in older adults: a population-based cohort study. Ann Intern Med. 2013;158(6):447-55.

512. Hripcsak G, Suchard MA, Shea S, Chen R, You SC, Pratt N, et al. Comparison of Cardiovascular and Safety Outcomes of Chlorthalidone vs Hydrochlorothiazide to Treat Hypertension. JAMA Intern Med. 2020;180(4):542–51.

513. Roush GC, Ernst ME, Kostis JB, Tandon S, Sica DA. Head-to-Head Comparisons of Hydrochlorothiazide With Indapamide and Chlorthalidone. Antihypertensive and Metabolic Effects. Hypertension 2015; 65(5):1041–6.

514. Elliott WJ, Ram CV. Calcium channel blockers. J Clin Hypertens (Greenwich). 2011;13(9):687-9.

515. Messerli FH. Calcium antagonists in hypertension: from hemodynamics to outcomes. Am J Hypertens. 2002;15(7 Pt 2):94S-7S.

516. Elliott WJ, Bandari A. The role of calcium antagonists in stroke prevention. J Clin Hypertens (Greenwich). 2005;7(4 Suppl 1):5-8.

517. Nathan S, Pepine CJ, Bakris GL. Calcium antagonists: effects on cardiorenal risk in hypertensive patients. Hypertension 2005;46(4):637-42.

518. Rollins G. Calcium antagonist and beta blocker regimens found equally effective in hypertensive patients with coronary artery disease. Rep Med Guidel Outcomes Res. 2004;15(2):1, 5-6.

519. Vejakama P, Thakkinstian A, Lertrattananon D, Ingsathit A, Ngarmukos C, Attia J. Reno-protective effects of renin-angiotensin system blockade in type 2 diabetic patients: a systematic review and network meta-analysis. Diabetologia 2012;55(3):566-78.

520. Baram M, Kommuri A, Sellers SA, Cohn JR. ACE inhibitor-induced angioedema. J Allergy Clin Immunol Pract. 2013;1(5):442-5.

521. Ryan MJ, Tuttle KR. Elevations in serum creatinine with RAAS blockade: why isn’t it a sign of kidney injury? Curr Opin Nephrol Hypertens. 2008;17(5):443-9.

522. Maschio G, Alberti D, Janin G, Locatelli F, Mann JF, Motolese M, et al. Effect of the angiotensin-converting-enzyme inhibitor benazepril on the progression of chronic renal insufficiency. The Angiotensin-Converting-Enzyme Inhibition in Progressive Renal Insufficiency Study Group. N Engl J Med. 1996;334(15):939-45.

523. Polifka JE. Is there an embryopathy associated with first-trimester exposure to angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor antagonists? A critical review of the evidence. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2012;94(8):576-98.

524. Laube GF, Kemper MJ, Schubiger G, Neuhaus TJ. Angiotensin-converting enzyme inhibitor fetopathy: long-term outcome. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2007;92(5):F402-3.

525. Dahlof B, Devereux R, Kjeldsen S, Julius S, Beevers G, de Faire U, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the losartan intervention or endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomized trial against atenolol. Lancet. 2002;359(9311):995-1003.

526. Lindholm LH, Ibsen H, Dahlof B, Devereux RB, Beevers G, de Faire U, et al; LIFE Study Group. Cardiovascular morbidity and mortality in patients with diabetes in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomized trial against atenolol. Lancet. 2002;359(9311):1004-10.

527. Julius S, Kejdelsen SE, Weber M, Brunner HR, Ekman S, Hansson L, et al. Outcomes in hypertensive patients in high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan and amlodipine: the VALUE randomised trial. Lancet. 2004;363(9426):2022-31.

528. Pfeffer MA, Swedberg K, Granger CB, Held P, McMurray JJ, Michelson EL, et al; CHARM Investigators and Committees. Effects of candesartan on mortality and morbidity in patients with chronic heart failure: the CHARM Overall programme. Lancet. 2003;362(9386):759-66.

529. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, Keane WF, Mitch WE, Parving HH, et al; RENAAL Study Investigators. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med. 2001;345(12):861-9.

530. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, Berl T, Pohl MA, Lewis JB, et al; Collaborative Study Group. Renoprotective effect of the angiotensin receptor antagonist irbersartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Eng J Med. 2001;345(12):851-60.

531. Parving HH, Lehnert H, Brochner-Mortensen J, Gomis R, Andersen S, Arner P; Irbesartan in Patients with Type 2 Diabetes and Microalbuminuria Study Group. The effect of irbersartan on the development of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2001;345(12):870-8.

532. Helfand M, Peterson K, Christensen V, Dana T, Thakurta S. Drug class review: Beta adrenergic blockers. Update 4. 2009. [Internet]. [Cited in 2020 apr 21]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK47172/ .
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK47...

533. López-Sendón J, Swedberg K, McMurray J, Tamargo J, Maggioni AP, Dargie H, et al; Task Force on Beta-Blockers of the European Society of Cardiology. Expert consensus document on beta-adrenergic receptor blockers. Eur Heart J. 2004;25(15):1341-62.

534. Dulin B, Abraham WT. Pharmacology of carvedilol. Am J Cardiol. 2004;93(9A):3B-6B.

535. Pedersen ME, Cockcroft JR. The vasodilatory beta-blockers. Curr Hypertens Rep. 2007;9(4):269-77.

536. Lindholm LH, Carlberg B, Samuelsson O. Should beta blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? A meta-analysis. Lancet. 2005;366(9496):1545-1553.

537. Vongpatanasin W, Kario K, Atlas SA, Victor RG. Central sympatholitic drugs. J Clin Hypertens 2011;13(9):658-61.

538. Atlas D, Diamant S, Zonnenschein R. Is the imidazoline site a unique receptor? A correlation with clonidine-displacing substance activity. Am J Hypertens. 1992;5(4 Pt 2):83S.

539. Kaplan NM, Victor RG. Clinical hypertension. 11th ed. China: Wolters Kluwer; 2015. p. 198-262.

540. Wagner ML, Walters AS, Coleman RG, Hening WA, Grasing K, Chokroverty S. Randomized double-blind, placebo-controlled study of clonidine in restless legs syndrome. Sleep. 1996;19(1):52-8.

541. Bond WS. Psychiatric indications for clonidine. J Clin Psychopharmacol. 1986;6(2):81-7.

542. Pandya KJ, Raubertas RF, Flynn PJ, Hynes HE, Rosenbluth RJ, Kirshner JJ, et al. Oral clonidine in postmenopausal patients with breast cancer experiencing tamoxifen-induced hot flashes: a University of Rochester Cancer Center Community Clinical Oncology Program study. Ann Intern Med. 2000,132(10):788-93.

543. Fedorak RN, Field M, Chang EB. Treatment of diabetic diarrhea with clonidine. Ann Intern Med. 1985;102(2):197-9.

544. Esler M, Dudley F, Jennings G, Debinski H, Lambert G, Jones P, et al. Increased sympathetic nervous activity and the effects of its inhibition with clonidine in alcoholic cirrohosis. Ann Intern Med. 1992;116(6):446-55.

545. Müller DN, Derer W, Dechend R. Aliskiren-mode of action and preclinical data. J Mol Med. 2008;86(6):659-62.

546. Danser AH. (Pro)renin receptors: are they biologically relevant? Curr Opin Nephrol Hypertens. 2009;18(1):74-8.

547. Singh VP, Le B, Khode R, Baker KM, Kumar R. Intracellular angiotensin II production in diabetic rats is correlated with cardiomyocyte apoptosis, oxidative stress, and cardiac fibrosis. Diabetes. 2008;57(12):3297-306. Erratum in: Diabetes. 2009;58(3):770.

548. Musini VM, Fortin PM, Bassett K, Wright JM. Blood pressure lowering efficacy of renin inhibitors for primary hypertension. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(4):CD007066.

549. Heerspink HJL, Persson F, Brenner BM, Chaturvedi N, Brunel P, McMurray JJ, et al. Renal outcomes with aliskiren in patients with type 2 diabetes: a prespecified secondary analysis of the ALTITUDE randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2016;4(4):309-17.

550. Bjerre HL, Christensen JB, Buus NH, Simonsen U, Su J. The role of aliskiren in the management of hypertension and major cardiovascular outcomes: a systematic review and meta-analysis. J Hum Hypertens. 2019;33(11):795-806.

551. Zhang JT, Chen KP, Guan T, Zhang S. Effect of aliskiren on cardiovascular outcomes in patients with prehypertension: a meta-analysis of randomized controlled trials. Drug Des Devel Ther. 2015;9:1963-71.

552. Gradman AH, Parisé H, Lefebvre P, Falvey H, Lafeuille MH, Duh MS. Initial combination therapy reduces the risk of cardiovascular events in hypertensive patients: a matched cohort study. Hypertension. 2013;61(2):309-18.

553. Bangalore S, Kamalakkannan G, Parkar S, Messerli FH. Fixed-Dose Combinations Improve Medication Compliance: A Meta-Analysis. Am J Med. 2007;120(8):713–9.

554. Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, Dahlöf B, Pitt B, Shi V, et al. Benazepril plus Amlodipine or Hydrochlorothiazide for Hypertension in High-Risk Patients. N Engl J Med. 2008;359(23):2417–28.

555. Jamerson KA, Bakris GL, Weber MA. 24-Hour Ambulatory Blood Pressure in the ACCOMPLISH Trial. N Engl J Med. 2010;363(1):98–8.

556. Weber MA, Jamerson K, Bakris GL, Weir MR, Zappe D, Zhang Y, et al. Effects of body size and hypertension treatments on cardiovascular event rates: subanalysis of the ACCOMPLISH randomised controlled trial. Lancet. 2013;381(9866):537–45.

557. Bakris GL, Sarafidis PA, Weir MR, Dahlöf B, Pitt B, Jamerson K, et al. Renal outcomes with different fixed-dose combination therapies in patients with hypertension at high risk for cardiovascular events (ACCOMPLISH): a prespecified secondary analysis of a randomised controlled trial. Lancet. 2010;375(9721):1173–81.

558. Dahlöf B, Sever PS, Poulter NR, Wedel H, Beevers DG, Caulfield M, et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2005;366(9489):895–906.

559. Patel A, ADVANCE Collaborative Group, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Woodward M, et al. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet. 2007;370(9500):829–40.

560. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, Staessen JA, Liu L, Dumitrascu D, et al. Treatment of Hypertension in Patients 80 Years of Age or Older. N Engl J Med. 2008;358(18):1887–98.

561. Dahlöf B, Hansson L, Lindholm LH, Scherstén B, Ekbom T, Wester P-O. Morbidity and mortality in the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension (STOP-Hypertension). Lancet. 1991;338(8778):1281–5.

562. Hansson L, Lindholm LH, Ekbom T, Dahlöf B, Lanke J, Scherstén B, et al. Randomised trial of old and new antihypertensive drugs in elderly patients: cardiovascular mortality and morbidity the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2 study. Lancet. 1999;354(9192):1751–6.

563. Calhoun DA, Lacourcière Y, Chiang YT, Glazer RD. Triple antihypertensive therapy with amlodipine, valsartan, and hydrochlorothiazide: a randomized clinical trial. Hypertension. 2009;54(1):32-9.

564. Krieger EM, Drager LF, Giorgi DMA, Pereira AC, Barreto-Filho JAS, Nogueira AR, et al. Spironolactone Versus Clonidine as a Fourth-Drug Therapy for Resistant Hypertension: The ReHOT Randomized Study (Resistant Hypertension Optimal Treatment). Hypertension. 2018;71(4):681-90.

565. Dahal K, Kunwar S, Rijal J, Alqatahni F, Panta R, Ishak N, et al. The Effects of Aldosterone Antagonists in Patients With Resistant Hypertension: A Meta-Analysis of Randomized and Nonrandomized Studies. Am J Hypertens. 2015;28(11):1376–85.

566. Liu G, Zheng XX, Xu YL, Lu J, Hui RT, Huang XH. Effect of aldosterone antagonists on blood pressure in patients with resistant hypertension: a meta-analysis. J Hum Hypertens. 2015;29(3):159-66.

567. Williams B, MacDonald TM, Morant S, Webb DJ, Sever P, McInnes G, et al. Spironolactone versus placebo, bisoprolol, and doxazosin to determine the optimal treatment for drug-resistant hypertension (PATHWAY-2): a randomised, double-blind, crossover trial. Lancet. 2015;386(10008):2059–68.

568. Mann JF, Schmieder RE, McQueen M, Dyal L, Schumacher H, Pogue J, et al. Renal outcomes with telmisartan, ramipril, or both, in people at high vascular risk (the ONTARGET study): a multicentre, randomised, double-blind, controlled trial. Lancet. 2008;372(9638):547–53.

569. Parving H-H, Brenner BM, McMurray JJV, de Zeeuw D, Haffner SM, Solomon SD, et al. Cardiorenal End Points in a Trial of Aliskiren for Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2012;367(23):2204–13.

570. Ogihara T, Saruta T, Rakugi H, Saito I, Shimamoto K, Matsuoka H, et al. Combinations of olmesartan and a calcium channel blocker or a diuretic in elderly hypertensive patients: a randomized, controlled trial. J Hypertens. 2014;32(10):2054–63.

571. Liu L, Zhang Y, Liu G, Li W, Zhang X, Zanchetti A. The Felodipine Event Reduction (FEVER) Study: a randomized long-term placebo-controlled trial in Chinese hypertensive patients. J Hypertens. 2005;23(12):2157–72.

572. Staessen JA, Fagard R, Thijs L, Celis H, Arabidze GG, Birkenhäger WH, et al. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. The Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Lancet. 1997;350(9080):757-64.

573. Liu L, Wang JG, Gong L, Liu G, Staessen JA. Comparison of active treatment and placebo in older Chinese patients with isolated systolic hypertension. Systolic Hypertension in China (Syst-China) Collaborative Group. J Hypertens. 1998;16(12 Pt 1):1823-9.

574. Coope J, Warrender TS. Randomised trial of treatment of hypertension in elderly patients in primary care. Br Med J Clin Res 1986;293(6555):1145–51.

575. Webster R, Salam A, Silva HA, Selak V, Stepien S, Rajapakse S, et al. Fixed Low-Dose Triple Combination Antihypertensive Medication vs Usual Care for Blood Pressure Control in Patients With Mild to Moderate Hypertension in Sri Lanka: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;320(6):566–79.

576. Emdin CA, Rahimi K, Neal B, Callender T, Perkovic V, Patel A. Blood pressure lowering in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2015;313(6):603–15.

577. Benjamin EJ, Virani SS, Callaway CW, Chamberlain AM, Chang AR, Cheng S, et al. Heart disease and stroke statistics – 2018 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2018 Mar 20;137(12):e67-e492.

578. Gaede P, Vedel P, Larsen N, Gunnar VH Jensen, Parving H-H, Pedersen O. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2003;348(5):383-93.

579. . Hypertension in Diabetes Study (HDS): I. Prevalence of hypertension in newly presenting type 2 diabetic patients and the association with risk factors for cardiovascular and diabetic complications. J Hypertens. 1993;11(3):309-17.

580. James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison-Himmelfarb C, Handler J, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014;311(5):507-20. Erratum in: JAMA. 2014;311(17):1809.

581. Bangalore S, Kumar S, Lobach I, Messerli FH. Blood pressure targets in subjects with type 2 diabetes mellitus/impaired fasting glucose: observations from traditional and Bayesian random-effects meta-analyses of randomized trials. Circulation. 2011;123(24):2799-810.

582. Niskanen L, Hedner T, Hansson L, Lanke J, Niklason A; CAPPP Study Group. Reduced cardiovascular morbidity and mortality in hypertensive diabetic patients on first-line therapy with an ACE inhibitor compared with a diuretic/ beta-blocker-based treatment regimen: a sub analysis of the Captopril Prevention Project. Diabetes Care. 2001;24(12):2091-6.

583. Ostergren J, Poulter NR, Sever PS, Dahlof B, Wedel H, Beevers G, et al. ASCOT Investigators. The Anglo-Scandinavian Cardiac OutcomesTrial: blood pressure-lowering limb: effects in patients with type II diabetes. J Hypertens. 2008;26:2103-.11.

584. Weber MA, Bakris GL, Jamerson K, Weir M, Kjeldsen SE, Devereux RB, et al. ACCOMPLISH Investigators. Cardiovascular events during differing hypertension therapies in patients with diabetes. J Am Coll Cardiol 2010;56(1):77-85.

585. Tocci G, Paneni F, Palano F, Sciarretta S, Ferrucci A, Kurtz T, et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors, angiotensin II receptor blockers and diabetes: a meta-analysis of placebo-controlled clinical trials. Am J Hypertens. 2011;24(5):582-90.

586. Yanai H, Tomono Y, Ito K, Furutani N, Yoshida H, Tada N. The underlying mechanisms for development of hipertension in the metabolic syndrome. Nutr J. 2008 Apr 17;7:10.

587. Alberti KG, Zimmet P, Shaw J. Metabolic Syndrome - a new world-wide definition. A consensus statement from the International Diabetes Federation. Diabet Med. 2006;23(5):469-80.

588. Lebovitz HE, Banerji MA. Point: visceral adiposity is causally related to insulin resistance. Diabetes Care. 2005;28(9):2322-5.

589. Kahn R, Buse J, Ferrannini E, Stern M. The metabolic Syndrome: Time for a critical appraisal: Joint statement from American Diabetes Association and European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care. 2005; 84 Supll 1):3-28.

590. Gagliardi ART. Obesidade central, bases hormonais e moleculares da síndrome metabólica. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2004;14(4):557-66.

591. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, Valle TT, Hamalainen H, Ilanne-Parikka P, et al.Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in life style among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med. 2001; 344(18):1343–50.

592. Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, Donato KA, Eckel RH, Franklin BA, et al. American Heart Association; National Heart, Lung, and Blood Institute. Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement. Circulation. 2005;112(17):2735-52. Erratum in: Circulation. 2005;112(17):e298.

593. Stears AJ, Woods SH, Watts MM, Burton TJ, Graggaber J, Mir FA, Brown MJ. A double-blind, placebo-controlled, crossover trial comparing the effects of amiloride and hydrochlorothiazide on glucose tolerance in patients with essential hypertension. Hypertension .2012; 59(5):934–42.

594. Borghi C, Bacchelli S, Degli Esposti D, Bignamini A, Magnani B, Ambrosioni E. Effects of the administration of an angiotensin-converting enzyme inhibitor during the acute pHAe of myocardial infarction in patients with arterial hypertension. SMILE Study Investigators. Survival of Myocardial Infarction Long-term Evaluation. Am J Hypertens. 1999;12(7):665-72.

595. Gustafsson F, Kober L, Torp-Pedersen C, Hildebrandt P, Ottesen MM, Sonne B, et al. Long-term prognosis after acute myocardial infarction in patients with a history of arterial hypertension. TRACE study group. Eur Heart J. 1998;19(4):588-94.

596. Arnold JM, Yusuf S, Young J. Prevention of heart failure in patients in the heart outcomes prevention evaluation (HOPE) study. Circulation. 2003;107(9):1284-90.

597. Messerli FH, Mancia G, Conti CR, Hewkin AC, Kupfer S, Champion A, et al. Dogma disputed: can aggressively lowering blood pressure in hypertensive patients with coronary artery disease be dangerous? Ann Intern Med. 2006;144(12):884-93.

598. Sleight P, Redon J, Verdecchia P, Mancia G, Gao P, Fagard R, et al. ONTARGET investigators. Prognostic value of blood pressure in patients with high vascular risk in the Ongoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial study. J Hypertens. 2009;27(7):1360-9.

599. Zanchetti A, Mancia G. Longing for clinical excellence: a critical outlook into the NICE recommendations on hypertension management--is nice always good? J Hypertens. 2012;30(4):660-8.

600. Mancia G, Parati G, Bilo G, Gao P, Fagard R, Redon J, et al. Ambulatory blood pressure values in the Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial (ONTARGET). Hypertension. 2012;60(6):1400-6.

601. Vidal-Petiot E, Ford I, Greenlaw N, Ferrari R, Fox KM, Tardif JC, et al., CLARIFY Investigators. Cardiovascular event rates and mortality according to achieved systolic and diastolic blood pressure in patients with stable coronary artery disease: an international cohort study. Lancet 2016;388(10056):2142–52.

602. Xie X, Atkins E, Lv J, Bennett A, Neal B, Ninomiya T, et al. Effects of intensive blood pressure lowering on cardiovascular and renal outcomes: updated systematic review and meta-analysis. Lancet. 2016;387(10017):435-43.

603. Wright JT Jr, Bakris G, Greene T, Agodoa LY, Appel LJ, Charleston J, et al. African American Study of Kidney Disease and Hypertension Study Group: Effect of blood pressure lowering and antihypertensive drug class on progression of hypertensive kidney disease: Results from the AASK trial. JAMA. 2002;288(19):2421-31.

604. Klahr S, Levey AS, Beck GJ, Caggiula AW, Hunsicker L, Kusek JW, et al. Modification of Diet in Renal Disease Study Group: The effects of dietary protein restriction and blood-pressure control on the progression of chronic renal disease. N Engl J Med.1994;330(13): 877-84.

605. Malhotra R, Nguyen HA, Benavente O, Mete M, Howard BV, Mant J, et al. Association between more intensive vs less intensive blood pressure lowering and risk of mortality in chronic kidney disease stages 3 to 5: a systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med. 2017;177(10):1498-505.

606. Reboldi G, Gentile G, Angeli F, Ambrosio G, Mancia G, Verdecchia P, et al. Effects of intensive blood pressure reduction on myocardial infarction and stroke in diabetes: a meta-analysis in 73,913 patients. J Hypertens. 2011;29(7):1253-69.

607. Cushman WC, Evans GW, Byington RP, Goff, Jr DC, Grimm RH, Cutler JA, et. al. ACCORD Study Group: Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2010;362(17): 1575-85.

608. Fried LF, Emanuele N, Zhang JH, Brophy M, Conner TA, Duckworth W, et al. VA NEPHRON-D Investigators. Combined angiotensin inhibition for the treatment of diabetic nephropathy. N Engl J Med 2013;369(20):1892-903.

609. Bakris GL, Sarafidis PA, Weir MR, Dahlöf B, Pitt B, Jamerson K, et al. ACCOMPLISH Trial Investigators. Renal outcomes with different fixed-dose combination therapies in patients with hypertension at high risk for cardiovascular events (ACCOMPLISH): a prespecified secondary analysis of a randomized controlled trial. Lancet. 2010;375(9721):1173-81.

610. Foody JM, Farrell MH, Krumholz HM. beta-blocker therapy in heart failure: Scientific review. JAMA 2002;287(7): 883–9.

611. Clinical Trial. Efficacy and Safety of Finerenone in Subjects with Type 2 Diabetes Mellitus and the Clinical Diagnosis of Diabetic Kidney Disease (NCT02540993). US: National Institutes of Health; 2020.

612. Agarwal R, Peixoto AJ, Santos SF, Zoccali C. Pre- and post-dialysis blood pressures are imprecise estimates of interdialytic ambulatory blood pressure. CJASN. May 2006;1(3):389-98.

613. Silva GV, Barros S, Abensur H, Ortega KC, Mion Jr D. Cochrane Renal Group Prospective Trial Register: CRG060800146. Home blood pressure monitoring in monitoring in blood pressure control among hemodialysis patients: an open randomized clinical trial. Nephrol Dial Transplant. 2009; 24(12):3805-11.

614. Georgianos PI, Agarwal R. Blood pressure and mortality in long-term hemodialysis-time to move forward. Am J Hypertens. 2017;30(3):211-22.

615. Bansal N, McCulloch CE, Lin F, Alper A, Anderson AH, Cuevas M, et al. Blood pressure and risk of cardiovascular events in patients on chronic hemodialysis: the CRIC study (Chronic Renal Insufficiency Cohort). Hypertension. 2017;70(2):435-43.

616. Georgianos PI, Agarwal R. Systolic and diastolic hypertension among patients on hemodialysis: Musings on volume overload, arterial stiffness, and erythropoietin. Semin Dial. 2019;32(6):507-12.

617. Tada T, Kusano KF, Ogawa A, Iwasaki J, Sakuragi J, Kusano I, et al. The predictors of central and obstructive sleep apnoea in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2007; 22:1190-7.

618. Agarwal R, Sinha AD, Pappas MK, Abraham TN, Tegegne GG, et al. Hypertension in hemodialysis patients treated with atenolol or lisinopril: A randomized controlled trial. Nephrol Dial Transplant.2014;29(3):672-81.

619. Kishnan N and Peixoto AJ. We hold antihypertensives prior to dialysis. Semin Dial. 2016 Jul;29(4):323-5.

620. Agarwal R and Sinha AD. Clinical pharmacology of antihypertensive therapy for the treatment of hypertension in chronic kidney disease. Clin J Am Soc of Nephrol 2019;14(5):757-64.

621. Cross NB, Webster AC, Masson P, O’ Connel PJ, Craig JC, et al. Antihypertensive treatment for kidney transplant recipients. Transplantation. 2009;88(1):7-18.

622. Ibrahim HN, Jackson S, Connaire J, Matas A, Ney A, Najafian B, et al. Angiotensin II blockade in kidney transplant recipients. J Am Soc Nephrol. 2013;24(2):320-7.

623. Stokes J 3rd, Kannel WB, Wolf PA, D’Agostino RB, Cupples LA. Blood pressure as a risk factor for cardiovascular disease the framingham study-30 years of follow-up. Hypertension. 1989;13(5):I-13-I–18.

624. Kannel WB. Incidence and epidemiology of heart failure. Heart Fail Rev. 2000;5(2):167–73.

625. Goyal D, Macfadyen RJ, Watson RD, Lip GYH. Ambulatory blood pressure monitoring in heart failure: A systematic review. Eur J Heart Fail. 2005;7(2):149–56.

626. Pfeffer MA. Heart Failure and Hypertension Importance of Prevention Heart failure Randomized clinical trials Antihypertensive agents Prevention. 2017;101(1):19–28.

627. Moser M, Hebert PR. Prevention of disease progression, left ventricular hypertrophy and congestive heart failure in hypertension treatment trials. J Am Coll Cardiol. 1996;27(5):1214–8.

628. Tadic M, Cuspidi C, Frydas A, Grassi G. The role of arterial hypertension in development heart failure with preserved ejection fraction: just a risk factor or something more? Heart Fail Rev. 2018;23(5):631–9.

629. Kostis JB, Davis BR, Cutler J, Grimm RH, Berge KG, Cohen JD, et al. Prevention of heart failure by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. J Am Med Assoc. 1997;278(3):212–6.

630. Thomopoulus C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood pressure-lowering treatment .6.Prevention of heart failure and new-onset heart failure–meta-analyses of randomized trials. J Hypertens. 2016;34(3):373-84.

631. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey Jr DE, Colvin MM, et al. 2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America. Circulation 2017; 136(6):e137-e161.

632. Rohde LEP, Montera MW, Bocchi EA, Clausell NO, Albuquerque DC, Rassi S, et al. Diretriz Brazileira de insuficiência cardíaca crônica e aguda. Arq Bras Cardiol. 2018;111(3):436–539.

633. McMurray JJ, Packer M, Desai AS, Gong J, Lefkowitz MP, Rizkala AR, et al; PARADIGM-HF Investigators and Committees. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med. 2014; 371 (11): 993-1004.

634. Yusuf S, Pfeffer MA, Swedberg K, Granger CB, Held P, McMurray JJV, et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and preserved left-ventricular ejection fraction: The CHARM-preserved trial. Lancet. 2003;362(9386):777–81.

635. Forman D, Gaziano JM. Irbesartan in patients with heart failure and preserved ejection fraction. Curr Cardiovasc Risk Rep. 2009;3(5):311–2.

636. Cleland JGF, Tendera M, Adamus J, Freemantle N, Polonski L, Taylor J. The perindopril in elderly people with chronic heart failure (PEP-CHF) study. Eur Heart J. 2006;27(19):2338–45.

637. Yamamoto K, Origasa H, Hori M. Effects of carvedilol on heart failure with preserved ejection fraction: The Japanese Diastolic Heart Failure Study (J-DHF). Eur J Heart Fail. 2013;15(1):110–8.

638. Pitt B, Pfeffer MA, Assmann SF, Boineau R, Anand IS, Claggett B, et al. Spironolactone for heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med. 2014;370(15):1383–92.

639. Solomon SD, McMurray JJV, Anand IS, Ge J, Lam CSP, Maggioni AP, et al. Angiotensin–neprilysin inhibition in heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med. 2019;381(17):1609–20.

640. Lee TT, Chen J, Cohen DJ, Tsao L. The association between blood pressure and mortality in patients with heart failure. Am Heart J. 2006;151(1):76-83.

641. Kalantar-Zadeh K, Block G, Horwich T, Fonarow GC. Reverse epidemiology of conventional cardiovascular risk factors in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol. 2004;43(8):1439–44.

642. Rouleau JL, Roecker EB, Tendera M, Mohacsi P, Krum H, Katus HA, et al. Influence of pretreatment systolic blood pressure on the effect of carvedilol in patients with severe chronic heart failure: The Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival (COPERNICUS) study. J Am Coll Cardiol. 2004;43(8):1423–9.

643. Anand IS, Rector TS, Kuskowski M, Thomas S, Holwerda NJ, Cohn JN. Effect of baseline and changes in systolic blood pressure over time on the effectiveness of valsartan in the Valsartan Heart FailureTrial. Circ Heart Fail. 2008;1(1):34-42

644. Böhm M, Young R, Jhund PS, Solomon SD, Gong J, Lefkowitz MP, et al. Systolic blood pressure, cardiovascular outcomes and efficacy and safety of sacubitril/ valsartan (LCZ696) in patients with chronic heart failure and reduced ejection fraction: Results from PARADIGM-HF. Eur Heart J. 2017;38(15):1132-43.

645. Rashid P. Leornardi-Bee J. Bath P. Blood pressure reduction and secondary prevention of stroke and other vascular events: a systematic review. Stroke. 2003;34(11):2741-8.

646. PATS Collaborating Group. Poststroke antihypertensive treatment study: a preliminary result. Chin Med J (Engl). 1995;108(9):710-7.

647. Gueyffier F, Boissel JP, Boutitie F, Pocock S, Coope J, Cutler J, et al. Effect of antihypertensive treatment in patients having already suffered from stroke. Gathering the evidence. The INDANA (IN-dividual Data Analysis of Antihypertensive intervention trials) Project Collaborators. Stroke. 1997;28(12):2557-62.

648. Liu L, Wang Z, Gong L, Zhang Y, Thijs L, Staessen JA, et al. Blood pressure reduction for the secondary prevention of stroke: a Chinese trial and a systematic review of the literature. Hypertens Res. 2009;32(11):1032-40.

649. Schrader J, Luders S, Kulschewski A, Hammersen F, Plate K, Berger J, et al; MOSES Study Group. Morbidity and mortality after stroke, eprosartan compared with nitrendipine for secondary prevention: principal results of a prospective randomized controlled study (MOSES). Stroke. 2005;36(6):1218-26.

650. Yusuf S, Diener HC, Sacco RL, Cotton D, Ounpuu S, Lawton WA, et al; ProFESS Study Group. Telmisartan to prevent recurrent stroke and cardiovascular events. N Engl J Med. 2008;359(12):1225-37.

651. White CL, Pergola PE, Szychowski JM, Talbert R, Cervantes-Arriaga A, Clark HD, et al; SPS3 Investigators. Blood pressure after recent stroke: baseline findings from the secondary prevention of small subcortical strokes trial. Am J Hypertens. 2013;26(9):1114-22.

652. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, et al. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2018;49(3):e46-e110.

653. Rodriguez-Luna D, Pineiro S, Rubiera M, Ribo M, Coscojuela P, Pagola J, et al. Impact of blood pressure changes and courseon hematoma growth in acute intracerebral hemorrhage. Eur J Neurol.2013;20(9):1277–83.

654. Anderson CS, Heeley E, Huang Y, Wang J, Stapf C, Delcourt C, et al, INTERACT2 Investigators. Rapid blood-pressure lowering in patients with acute intracerebral hemorrhage. N Engl J Med. 2013;368(25):2355–65.

655. Ahmed N, Wahlgren N, Brainin M, Castillo J, Ford GA, Kaste M, et al. Relationship of blood pressure, antihypertensive therapy, and outcome inischemic stroke treated with intravenous thrombolysis: retrospective analysisfrom Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-International StrokeThrombolysis Register (SITS-ISTR). Stroke. 2009;40(7):2442–9.

656. Wu W, Huo X, Zhao X, Liao X, Wang C, Pan Y, et al.Relationship between blood pressure and outcomes in acute ischemic strokepatients administered lytic medication in the TIMS-China Study. PLoS One.2016;11(2):e0144260.

657. Lee M, Ovbiagele B, Hong KS, Wu YL, Lee JE, Rao NM, et al. Effect of blood pressure lowering in early ischemic stroke: meta-analysis. Stroke. 2015;46(7):1883-9.

658. Zhao R, Liu FD, Wang S, Peng JL, Tao XX, Zheng B, et al. Blood pressure reduction in the acute phase of an ischemic stroke does not improve short- or longtermdependency or mortality: a meta-analysis of current literature. Medicine(Baltimore) 2015;94(23):e896.

659. Bateman BT, Bansil P, Hernandez-Diaz S, Mhyre JM, Callaghan WM, Kuklina EV. Prevalence, trends, and out-comes of chronic hypertension: a nationwide sample of delivery admissions. Am J Obstet Gynecol. 2012;206(2):134.e1–8.

660. Steegers EA, von Dadelszen P, Duvekot JJ, Pijnenborg R. Pre-eclampsia. Lancet. 2010;376(9741):631–44.

661. Ramos JGL, Sass N, Costa SHM. Preeclampsia. Rev Bras Ginecol Obstet. 2017;39(9):496–512.

662. Abalos E, Cuesta C, Grosso AL, Chou D, Say L. Global and regional estimates of preeclampsia and eclampsia: a systematic review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013;170(1):1–7.

663. Giordano JC, Parpinelli MA, Cecatti JG, Haddad SM, Costa ML, Surita FG, et al. The burden of eclampsia: results from a multicenter study on surveillance of severe maternal morbidity in Brazil. PLoS One. 2014;9(5):e97401.

664. . American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). ACOG Practice Bulletin No. 202: Gestational Hypertension and Preeclampsia. Obstet Gynecol. 2019 Jan;133(1):e1-e25.

665. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). ACOG Practice Bulletin No. 203: Chronic Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2019 Jan;133(1):e26-e50.

666. Brown MA, Magee LA, Kenny LC, Karumanchi SA, McCarthy FP, Saito S, et al. The hypertensive disorders of pregnancy: ISSHP classification, diagnosis & management recommendations for international practice. Pregnancy Hypertens. 2018;13:291-310.

667. Hofmey GJ, Lawrie TA, Atallah ÁN, Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database Syst Rev. 2014; 6:CD001059.

668. . CLASP: a randomized trial of low-dose aspirin for the prevention and treatment of pre-eclampsia among 9364 pregnant women. CLASP (Collaborative Low dose Aspirin Study in Pregnancy) Collaborative Group. Lancet. 1994; 343(8898):619–29.

669. Duley L, Henderson-Damart DJ, Meher S, King JF. Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia and its complications. Cochrane Database of Syst Rev.2004;(1): CD 004659.

670. Rolnik DL, Wright D, Poon L, O’Gorman N, Syngelaki A, de Paco Matallana C, et al. Aspirin versus placebo in pregnancies at high risk of preterm preeclampsia. N Engl J Med. 2017;377(7):613–22.

671. Hypertension in pregnancy: diagnosis and management NICE guideline Published: 25 June 2019.[Internet] [Cited in 2019 may 23] Available at: www.nice.org.uk/guidance/ng133 .
www.nice.org.uk/guidance/ng133...

672. World Health Organization. WHO. Recommendations for Prevention and Treatment of Pre-Eclampsia and Eclampsia. Geneve: 2011.

673. Poon LC, Shennan A, Hyett JA, Kapur A, Hadar E, Divakar H, et al. The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) initiative on pre-eclampsia: A pragmatic guide for first-trimester screening and prevention. Int J Gynaecol Obstet. 2019;145(Suppl 1):1-33.

674. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). ACOG Committee Opinion No. 767: Emergent Therapy for Acute-Onset, Severe Hypertension During Pregnancy and the Postpartum Period. Obstet Gynecol. 2019;133(2):e174-e180.

675. Martin JN Jr, Thigpen BD, Moore RC, Rose CH, Cushman J, May W. Stroke and severe preeclampsia and eclampsia: a paradigm shift focusing on systolic blood pressure. Obstet Gynecol. 2005;105(2):246-54.

676. Cantwell R, Clutton-Brock T, Cooper G, Dawson A, Drife J, Garrod D, et al. Saving Mothers’ Lives: Reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006-2008. The Eighth Report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. BJOG . 2011;118 (Suppl 1):1-203.

677. Meher S, Abalos E, Carroli G. Bed rest with or without hospitalisation for hypertension during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2005;19(4):CD003514.

678. Dowswell T, Middleton P, Weeks A. Antenatal day care units versus hospital admission for women with complicated pregnancy. Cochrane Database of Syst Rev. 2009;(4):CD001803.

679. Koopmans CM, Bijlenga D, Groen H, Vijgen SMC, Aarnoudse JG. Bekedam DJ, et al. Induction of labour versus expectant monitoring for gestational hypertension or mild pre-eclampsia after 36 weeks’ gestation (HYPITAT): a multicentre, open-label randomised controlled trial. Lancet. 2009;374(9694):979–88.

680. Broekhuijsen K, van Baaren GJ, van Pampus MG, Ganzevoort W, Sikkema JM, Woiski MD, et al. Immediate delivery versus expectant monitoring for hypertensive disorders of pregnancy between 34 and 37 weeks of gestation (HYPITAT-II): an open-label, randomised controlled trial. Lancet. 2015;385(9986):2492-501.

681. Ronsmans C, Campbell O. Quantifying the fall in mortality associated with interventions related to hypertensive diseases of pregnancy. BMC Public Health. 2011;11(Suppl 3):S8.

682. Peraçoli JC, Borges VTM, Ramos JG, Cavalli RC, Costa SHAM, Oliveira LG, et al. Pre-eclampsia/Eclampsia. Rev Bras Ginecol Obstet. 2019;41(5):318-32.

683. Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S. Drugs for treatment of very high blood pressure during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(3):CD001449.

684. Centers for disease control and prevention. Postmarketing surveillance for angiotensin-converting enzyme inhibitor use during the first trimester of pregnancy – United States, Canada and Israel, 1987-1995. JAMA. 1997; 277(15):1193-4.

685. Abalos E, Duley L, Steyn DW. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy. Cochrane Database of Syst Rev. 2014;6(2): CD002252.

686. Magee LA, von Dadelszen P, Rey E, Ross S, Asztalos E, Murphy KE, et al. Less-tight versus tight control of hypertension in pregnancy. N Engl J Med. 2015;372(5):407-17.

687. Magee LA, von Dadelszen P, Singer J, Lee T, Rey E, Ross S, et al. The CHIPS randomized controlled trial (Control of Hypertension in Pregnancy Study): is severe hypertension just an elevated blood pressure? Hypertension. 2016;68(5):1153-9.

688. Butalia S, Audibert F, Côté AM, Firoz T, Logan AG, Magee LA, et al. Hypertension Canada’s 2018. Guidelines for the Management of Hypertension in Pregnancy. Can J Cardiol. 2018;34(5):526-31.

689. Easterling T, Mundle S, Bracken H, Parvekar S, Mool S, Magee LA, et al. Oral antihypertensive regimens (nifedipine retard, labetalol, and methyldopa) for management of severe hypertension in pregnancy: an open-label, randomised controlled trial. Lancet 2019;394(10203):1011-21.

690. Sass N, Itamoto CH, Silva MP, Torloni MR, Atallah NA. Does sodium nitroprusside kill babies? A systematic review. Sao Paulo Med J. 2007;125:108-11.

691. Townsend R, O’Brien P, Khalil A. Current best practice in the management of hypertensive disorders in pregnancy. Integr Blood Press Control. 2016:9,79-94.

692. Drugs and Lactation Database (LactMed) [Internet]. Bethesda (MD): National Library of Medicine (US); 2006-[Internet] [Cited in 2019 May 12] . Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK501922/ .
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK50...

693. Regit-Azgrosek V, Roos-Hesselink JW, Bauersachs J, Blomström-Lundqvist C, Cífková R, De Bonis M, et al. 2018 ESC guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J. 2018; 39(34):3165–241.

694. Halpern DG, Weinberg CR, Pinnelas R, Mehta-Lee S, Economy KE, Valente AM. Use of Medication for Cardiovascular Disease During Pregnancy: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2019;73(4):457-76.

695. Noronha Neto C C, Maia SSB, Katz L, Coutinho IC, Souza AR, Amorim MM. Clonidine versus Captopril for Severe Postpartum Hypertension: A Randomized Controlled Trial. Plos One. 2017;12(1):e0168124.

696. Ray JG, Vermeulen MJ, Schull MJ, Redelmeier DA. Cardiovascular health after maternal placental syndromes (CHAMPS): population-based retrospective cohort study. Lancet 2005;366(9499):1797–803.

697. Bellamy L, Casas JP, Hingorani AD, Williams DJ. Pre-eclampsia and risk of cardiovascular disease and cancer in later life: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2007;335(7627):974.

698. Honigberg MC, Zekavat SM, Aragam K, Klarin D, Bhatt DL, Scott NS, et al. Long-Term Cardiovascular Risk in Women With Hypertension During Pregnancy. J Am Coll Cardiol. 2019;74(22):2743-54.

699. Vikse BE, Irgens LM, Leivestad T, Skjaerven R, Iversen BM. Preeclampsia and the risk of end-stage renal disease. N Engl J Med. 2008;359(8):800-9.

700. Sorof JM, Lai D, Turner J, Poffenbarger T, Portman RJ. Overweight, ethnicity, and the prevalence of hypertension in school-aged children. Pediatrics. 2004;113(3 Pt 1):475-82.

701. McNiece KL, Poffenbarger TS, Turner JL, Franco KD, Sorof JM, Portman RJ. Prevalence of hypertension and prehypertension among adolescents. J Pediatr. 2007;150(6):640-4.

702. Brian KK, Elena K, Margaret DC, Yachim O, David SF, Cynthia LO. Prevalence of and trends in dyslipidemia and blood pressure among us child and adolescents 1999-2012. Jama Pediatr. 2015: 169(3):272-9.

703. Bloch VK, Klein CH, Szklo M, Kuschnir MCC et al. Prevalências de hipertensão arterial e obesidade Brazileiros. Rev. Saúde Pública. 2016: 50(supl 1)1-13.

704. Brady TM, Redwine KM, Flynn JT; American Society of Pediatric Nephrology. Screening blood pressure measurement in children: are we saving lives? Pediatr Nephrol. 2014;29(6):947-50.

705. Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, Blowey D, Carroll AE, et al; Subcommittee on Screening and Management of High Blood Pressure in Children. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics. 2017;140(3):e20171904.

706. National High Blood Pressure Education Program Working Group on Hypertension Control in Children and Adolescents. Update on the 1987 Task Force Report on High Blood Pressure in Children and Adolescents: a working group report from the National High Blood Pressure Education Program. Pediatrics. 1996;98(4 Pt 1):649–58.

707. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics. 2004;114(2):555-76.

708. Kulaga Z, Litwin M, Grajda A, Kułaga K, Gurzkowska B, Gó´zd´zM, et al. Oscillometric blood pressure percentiles for Polish normal-weight school-aged children and adolescents. J Hyper-tens. 2012;30(10):1942-54.

709. Neuhauser HK, Thamm M, Ellert U, Hense HW, Rosario AS. Blood pressure percentiles by age and height from nonover-weight children and adolescents in Germany. Pediatrics.2011;127(4):e978-88.

710. Jardim TV, Rosner B, Bloch KV, Kuschnir MC, Szklo M, Jardim PC. Blood pressure reference values for Brazilian adolescents: data from the Study of Cardiovascular Risk in Adolescents (ERICA Study). J Pediatr. 2020;96(2):168-76.

711. Dionne JM, Abitbol CL, Flynn JT. Hypertension in infancy: diagnosis, management and outcome [published correction appears in Pediatr Nephrol. 2012;27(1):159-60]. Pediatr Nephrol. 2012;27(1):17–32.

712. Report of the second task force on blood pressure control in children–1987. Task force on blood pressure control in children. National Heart, Lung, and Blood Institute, Bethesda, Maryland. Pediatrics. 1987;79(1):1–25.

713. Guimarães IC, Almeida AM, Santos AS, Barbosa DB, Guimarães AC. Blood pressure: effect of body mass index and of waist circumference on adolescents. Arq Bras Cardiol. 2008;90(6):426-32.

714. Daniels Sr. Coronary risk factors in children. In: Moss & Adams. Heart disease in infants, children and adolescents. Philadelphia: Williams & Wilkins; 2013. p. 1514-48.

715. Lurbe E, Cifkova R, Cruickshank JK, Dillon MJ, Ferreira I, Invitti C, et al; European Society of Hypertension. Management of high blood pressure in children and adolescents: recommendations of the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2009;27(9):1719-42.

716. Flynn JT, Daniels SR, Hayman LL, Maahs DM, McCrindle BW, Mitsnefes M, Zachariah JP, Urbina EM Update: ambulatory blood pressure monitoring in children and adolescents: a scientific statement from the American Heart Association. Hypertension. 2014 ;63(5):1116-35.

717. Hansen HS, Hyldebrandt N, Froberg K, Nielsen JR. Blood pressure and physical fitness in a population of children—the Odense Schoolchild Study. J Hum Hypertens. 1990;4(6):615-20.

718. McCambridge TM, Benjamin HJ, Brenner JS, Cappetta CT, Demorest RA, Gregory AJ, et al; Council on Sports Medicine and Fitness. Athletic participation by children and adolescents who have systemic hypertension Pediatrics. 2010;125(6):1287-94.

719. Rios-Leyvraz M, Bloetzer C, Chatelan A, Bochud M, Burnier M. Sodium intake and blood pressure in children with clinical conditions: A systematic review with meta-analysis. J Clin Hypertens (Greenwich). 2019 Jan;21(1):118-126.

720. Bricarello P L, Poltronieri F, Fernandes R, Retondario A, Morais EBST, Vasconcelos FAG. Effects of the Dietary Approach to Stop Hypertension (DASH) diet on blood pressure, overweight and obesity in adolescents: A systematic review. Clin Nutr ESPEN. 2018 Dec;28:1-11.

721. Miller JZ, Wienberger MH, Christian JC. Blood pressure response to potassium supplement in normotensive adults and children. Hypertension. 1987;10(4):437-42.

722. Chaturvedi S, Lipszyc DH, Licht C, Craig JC, Parekh P. Pharmacological interventions for hypertension in children. Evid Based Child Health. 2014;9(3):498-580.

723. Prichard BN, Cruickshank JM, Graham BR. Beta-adrenergic blocking drugs in the treatment of hypertension. Blood Press. 2001;10(5-6):366-86.

724. Bullo M, Tschumi S, Bucher BS, Bianchetti MG, Simonetti GD. Pregnancy outcome following exposure to angiotensin converting enzyme inhibitors or angiotensin receptor antagonists: a systematic review. Hypertension. 2012;60(2):444-50.

725. Ferguson MA, Flynn JT. Rational use of antihypertensive medications in children. Pediatr Nephrol. 2014;29(6):979-88.

726. Blowey DL. Update on the pharmacologic treatment of hypertension in pediatrics. J Clin Hypertens (Greenwich). 2012;14(6):383-7.

727. Nerenberg KA, Zarnke KB, Leung AA, Dasgupta K, Butalia S, et al; Hypertension Canada. Hypertension Canada’s 2018 Guidelines for Diagnosis, Risk Assessment, Prevention, and Treatment of Hypertension in Adults and Children. Can J Cardiol. 2018 May;34(5):506-25.

728. . 2016 European Society of Hypertension guidelines for the management of high blood pressure in children and adolescents. J Hypertens. 2016;34(10):1887-920.

729. Wu HP, Yang WC, Wu YK, Zhao L, Chen CY, Fu YC. Clinical significance of blood pressure ratios in hypertensive crisis in children. Arch Dis Child. 2012; 97(3):200–5.

730. Chandar J, Zilleruelo G. Hypertensive crisis in children. Pediatr Nephrol. 2012: 27(5):741-51.

731. Yang WC, Zhao LL, Chen CY, Wu YK, Chang YJ, Wu HP. First-attack pediatric hypertensive crisis presenting to the pediatric emergency department. BMC Pediatrics. 2012; 12:200.

732. . The fifth report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC V). Arch Intern Med. 1993;153(2):154-83.

733. Bortolotto LA, Silveira JV, Vilela-Martin JF. Crises Hipertensivas: Definindo a gravidade e o tratamento. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2018; 28 (3):254-9.

734. Martin JFV, Ribeiro JM. Urgências e Emergências Hipertensivas. In: Moreira MC, Montenegro ST, Paola AAV, eds. Livro Texto da Sociedade Brazileira de Cardiologia. 2 ed. Barueri (SP): Manole; 2015. P.922-30.

735. Martin JF, Higashiama E, Garcia E, Luizon MR, Cipullo JP. Hypertensive crisis profile. Prevalence and clinical presentation. Arq Bras Cardiol. 2004;83(2):131-6; 125-30.

736. Pinna G, Pascale C, Fornengo P, Arras S, Piras C, Panzarasa P, et al. Hospital admissions for hypertensive crisis in the emergency departments: a large multicenter Italian study. PLoS One. 2014;9(4):e93542.

737. Vilela-Martin JF, Vaz-de-Melo RO, Kuniyoshi CH, Abdo AN, Yugar-Toledo JC. Hypertensive crisis: clinical-epidemiological profile. Hypertens Res. 2011;34(3):367-71.

738. Pierin AMG, Flórido CF, Santos JD. Hypertensive crisis: clinical characteristics of patients with hypertensive urgency, emergency and pseudocrisis at a public emergency department. Einstein (Sao Paulo). 2019;17(4):eAO4685.

739. Keith NM, Wagener HP, Barker NW. Some different types of essential hypertension: their course and prognosis. Am J Med Sci.1974;268(6):336–45.

740. Velasco I, Cuadrado L, Fontana A, Reijaili WA, Balbi AL, Barretti P, Franco RJS. Cuadro clínico y evolución de 77 pacientes con hipertensión arterial maligna: comparación de dos épocas y de diferentes niveles de creatinina. Nefrologia. 1993;13 (Suppl 5):8-13.

741. Almeida FA, Stella RC, Voos A, Ajzen H, Ribeiro AB. Malignant hypertension: a syndrome associated with low plasma kininogen and kinin potentiating factor. Hypertension. 1981;3(6 Pt 2):II-46-9.

742. Ault MJ, Ellrodt AG. Pathophysiologic events leading to the end-organ effects of acute hypertension. Am J Emerg Med. 1985;3(6 Suppl):10–5.

743. Strandgaard S, Paulson O. Cerebral autoregulation. Stroke. 1984;15(3):413–6.

744. Martin JFV, Kuniyoshi CH, Andrade LG, Yugar-Toledo JC, Loureiro AC, Cipullo JP. Fatores Preditores de Mortalidade em Pacientes com Crise Hipertensiva. Arq Bras Cardiol. 2007;89(Supl 1): 201.

745. Grossman E, Messerli FH, Grodzicki T, Kowey P. Should a moratorium be placed on sublingual nifedipine capsules given for hypertensive emergencies and pseudoemergencies? JAMA. 1996; 276(16):1328-31.

746. CREMESP elabora parecer sobre uso de nifedipina. 2004. [citado 2020 Jul 15]. Disponível em: https://www.cremesp.org.br/?siteAcao=Jornal&id=323 .
https://www.cremesp.org.br/?siteAcao=Jor...

747. Vilela-Martin JF, Yugar-Toledo JF, Rodrigues MC, Barroso WS, Bronze L, Torres F, et al. Luso-Brazilian Position Statement on Hypertensive Emergencies – 2020. Arq Bras Cardiol. 2020;114(4):736-51.

748. van den Born BH, Lip GYH, Brguljan-Hitij J, Cremer A, Segura J, Morales E, et al. ESC Council on hypertension position document on the management of hypertensive emergencies. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2019;5(1):37-46.

749. O’Donnell MJ, Chin SL, Rangarajan S, Xavier D, Liu L, Zhang H, et al. Global and regional effects of potentially modifiable risk factors associated with acute stroke in 32 countries (INTERSTROKE): a case-control study. Lancet. 2016;388(10046):761–75.

750. Truelsen T, Heuschmann PU, Bonita R, Arjundas G, Dalal P, Damasceno A, et al. Standard method for developing stroke registers in low-income and middle-income countries: experiences from a feasibility study of a stepwise approach to stroke surveillance (STEPS Stroke). Lancet Neurol. 2007;6(2):134-9.

751. Jovin TG, Chamorro A, Cobo E, de Miquel MA, Molina CA, Rovira A, et al. Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke. N Engl J Med. 2015;372(24):2296–306.

752. Hemphill, J.C., 3rd, et al., Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 2015. 46(7): 2032-60.

753. Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2018;39(2): 119–77.

754. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, Casey DE Jr, Ganiats TG, Holmes DR Jr, et al; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Society for Cardiovascular Angiography and Interventions; Society of Thoracic Surgeons; American Association for Clinical Chemistry. 2014 AHA/ACC Guideline for the management of patients with non–ST-elevation acute coronary syndromes. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014;64(24):e139-228.

755. Gandhi SK, Powers JC, Nomeir AM, Fowle K, Kitzman DW, Rankin KM, et al. The pathogenesis of acute pulmonary edema associated with hypertension. N Engl J Med. 2001;344(1):17-22.

756. Kumar R, Gandhi SK, Little WC. Acute heart failure with preserved systolic function. Crit Care Med. 2008;36(1 Suppl):pS52-6.

757. Comitê Coordenador da Diretriz de Insuficiência Cardíaca da Sociedade Brazileira de Cardiologia; Rohde LEP, Montera MW, Bocchi EA, Albuquerque DC, Clausell NO, Rassi S, et al. Diretriz Brazileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda. Arq Bras Cardiol. 2018;111(3):436-539.

758. Bossone E, La Bounty TM, Eagle KA. Acute aortic syndromes: Diagnosis and management, an update. Eur Heart J. 2018;39(9):739−49.

759. Frishman WH, Del Vecchio A, Sanal S, Ismail A. Cardiovascular manifestations of substance abuse part 2: alcohol, amphetamines, heroin, cannabis, and caffeine. Heart Dis. 2003;5(4):253-71.

760. Frishman WH, Del Vecchio A, Sanal S, Ismail A. Cardiovascular manifestations of substance abuse part 1: cocaine. Heart Dis. 2003;5(3):187-201.

761. Lester SJ, Baggott M, Welm S, et al. Cardiovascular effects of 3, 4-methylenedioxy-methamphetamine. A double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med. 2000;133(12):969–73.

762. Gahlinger PM. Club drugs: MDMA, gamma-hydroxybutyrate (GHB), Rohypnol, and ketamine. Am Fam Physician. 2004;69(11):2619-27.

763. Lange RA, Ciggarroa RG, Flores ED, McBride W, Kim AS, Wells PJ, et al. Potentiation of cocaine induced coronary vasoconstriction by beta adrenergic blockade. Ann Intern Med. 1990;112(12):897–903.

764. Tuncel M, Wang Z, Arbique D, Fadel PJ, Victor RG, Vongpatanasin W. Mechanism of the blood pressure-raising effect of cocaine in humans. Circulation. 2002;105(9):1054-9.

765. Sofuoglu M, Brown S, Babb DA, Pentel PR, Hatsukami DK. Carvedilol affects the physiological and behavioral response to smoked cocaine in humans. Drug Alcohol Depend. 2000; 60(1):69-76.

766. Sordo L, Indave BI, Barrio G, Degenhardt L, de la Fuente L, Bravo MJ. Cocaine use and risk of stroke: a systematic review. Drug Alcohol Depend. 2014;142:1-13.

767. Wilson LD, Jeromin J, Garvey L, Dorbandt A. Cocaine, ethanol, and cocaethylene cardiotoxicity in an animal model of cocaine and ethanol abuse. Acad Emerg Med. 2001;8(3):211–22.

768. Mehta MC, Jain AC, Billie M. Effects of cocaine and alcohol alone and in combination on cardiovascular performance in dogs. Am J Med Sci. 2002;324(2):76–83.

769. Wilkerson RD. Cardiovascular effects of cocaine: enhancement by yohimbine and atropine. J Pharmacol Exp Ther. 1989;248(1):57–61.

770. Perez-Reyes M, Jeffcoat AR. Ethanol/cocaine interactions: cocaine and cocaethylene plasma concentrations and their relationship to subjective and cardiovascular effects. Life Sci. 1992;51(8):553–63.

771. Melchert RB, Eselin JA, O’Dell JF, Welder AA. Effects of nitrendipine on cocaine induced toxicity evaluated in primary myocardial cell cultures. J Pharmaceut Sci. 1991;80(7):700–4.

772. Bortolotto LA. Hipertensão acelerada-maligna. Rev Bras Hipertens. 2014;21(4):203-8.

773. Ahmed ME, Walker JM, Beevers DG, Beevers M. Lack of difference between malignant and accelerated hypertension. Br Med J (Clin Res Ed). 1986;292(6515):235-7.

774. Kincaid-Smith P, McMichael J, Murphy EA. The clinical course and pathology of hypertension with papilloedema (malignant hypertension). Q J Med. 1958;27(105):117-53.

775. Clough C, Beevers D, Beevers M. The survival of malignant hypertension in blacks, whites and Asians in Britain. J Hum Hypertens. 1990;4(2):94-6.

776. Lip G, Beevers M, Beevers D. Complications and survival of 315 patients with malignant-phase hypertension. J Hypertens. 1995;13(8):915-24.

777. Cremer A, Amraoui F, Lip GY, Morales E, Rubin S, Segura J, et al. From malignant hypertension to hypertension-MOD: a modern definition for an old but still dangerous emergency. J Hum Hypertens. 2016;30(8):463-6.

778. Ma H, Jiang M, Fu Z, Wang Z, Shen P, Shi H, et al. Clinical value of multiorgan damage in hypertensive crises: A prospective follow-up study. J Clin Hypertens. (Greenwich). 2020;22(5):914-23.

779. Lip GY, Beevers M, Dodson PM, Beevers DG. Severe hypertension with lone bilateral papilloedema: a variant of malignant hypertension. Blood Press. 1995;4(6):339-42.

780. Amraoui F, van Montfrans GA, van den Born BJ. Value of retinal examination in hypertensive encephalopathy. J Hum Hypertens. 2010;24(4):274-9.

781. World Health Organization. (WHO). World Report on Ageing and Health 2015. [Cited in 2020 Feb 10]. Available from: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/186463/1/9789240694811_eng.pdf?ua=1 .
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665...

782. United Nations. Department of Economic and Social Affairs Population Division. World Population Ageing 2015. [Cited in 2019 Feb 10] Available from: http://www.un.org/en/development/desa/population/publications/pdf/ageing/WPA2015_Report.pdf .
http://www.un.org/en/development/desa/po...

783. Barnett K, Mercer SW, Norbury M, Watt G, Wyke S, Guthrie B. Epidemiology of multimorbidity andimplications for health care, research, and medical education: a cross-sectional study. The Lancet. 2012; 380 (9836): 37-43.

784. Yarnall AJ, Sayer AA, Clegg A, Rockwood K, Parker S, Hindle JV. New horizons in multimorbidity in older adults. Age Ageing 2017; 46 (6): 882–8.

785. Nunes BP, Batista SRR, Andrade FB, Souza Junior PRB, Lima-Costa MF, Facchini LA. Multimorbidity: The Brazilian Longitudinal Study of Aging (ELSI-Brazil). Rev Saude Publica. 2018;52(Suppl 2):10s.

786. Peters R, Beckett N, McCormack T, Fagard R, Fletcher A, Bulpitt C. Treating hypertension in the very elderly—benefits, risks, and future directions, a focus on the hypertension in the very elderly trial. Eur Heart J. 2014; 35 (26):1712-8.

787. Iadecola C. Hypertension and Dementia. Hypertension. 2014; 64 (1): 3-5.

788. Costa Filho AM, Mambrini JVM, Malta DC, Lima-Costa MF, Peixoto SV. Contribution of chronic diseases to the prevalence of disability in basic and instrumental activities of daily living in elderly Brazilians: the National Health Survey (2013). Cad. Saúde Pública (Online) 2018; 34(1):e00204016.

789. Kelly R, Hayward C, Avolio A, O’Rourke M. Noninvasive determination of age-related changes in the human arterial pulse. Circulation 1989; 80 (6): 1652–9.

790. Franklin SS, Gustin Wt, Wong ND, Larson MG, Weber MA, Kannel WB, et al. Hemodynamic patterns of age-related changes in blood pressure. The Framingham Heart Study. Circulation. 1997;96(1):308-15.

791. Pearson JD, Morrell CH, Brant LJ, Landis PK, Fleg JL. Age-associated changes in blood pressure in a longitudinal study of healthy men and women. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 1997;52(3):M177-83.

792. Lakatta EG. Central arterial aging and the epidemic of systolic hypertension and atherosclerosis. J Am Soc Hypertens. 2007;1(5):302-40.

793. O’Rourke MF, Nichols WW. Aortic diameter, aortic stiffness, and wave reflection increase with age and isolated systolic hypertension. Hypertension. 2005;45(4):652-8.

794. Niiranen TJ, Lyass A, Larson MG, Hamburg NM, Benjamin EJ, Mitchell GF, et al. Prevalence, Correlates, and Prognosis of Healthy Vascular Aging in a Western Community-Dwelling Cohort: The Framingham Heart Study. Hypertension. 2017;70(2):267-74.

795. Freitas EGB, Souza DF, Ferreira-Filho SR. Probability of At Least One High Arterial Blood Pressure Measurement in Elderly Patients with Healthy Vascular Aging in Two Years of Follow-Up. Kidney Blood Press Res. 2018;43(6):1765-71.

796. de Mendonca GS, de Souza DF, de Alvarenga Cunha Brunelli AC, de Oliveira Peres CI, Freitas EGB, Lacerda GN, et al. Arterial stiffness in elderly patients with normotension and hypertension in Brazil. J Clin Hypertens (Greenwich). 2018;20(9):1285-93.

797. Benetos A, Gautier S, Labat C, et al. Mortality and Cardiovascular Events Are Best Predicted by Low Central/Peripheral Pulse Pressure Amplification But Not by High Blood Pressure Levels in Elderly Nursing Home Subjects: the PARTAGE (Predictive Values of Blood Pressure and Arterial Stiffness in Institutionalized Very Aged P