Manter, conservar, trocar

PONTO DE VISTA

Manter, conservar, trocar

Max Grinberg; Pablo M. A. Pommerantzeff

Instituto do Coração do Hospital das Clínicas - FMUSP - São Paulo, SP

^{Correspondência}

Manter o coração trabalhando com uma valva gravemente lesada obedecendo a certos critérios clínicos; conservar a valva lesada operando peculiaridades morfológicas por meio de habilidades cirúrgicas; substituir a valva lesada pela prótese que se qualifica como o derradeiro benefício para a circunstância anatomofuncional – essa trilogia do "cuidar de um portador de valvopatia" está em consonância com a expertise audiovisual propedêutica, na qual sobressaem palavras-queixas sobre qualidade de vida, sons com clássico valor semiótico e imagens virtuais de exames complementares e reais de campo operatório.

Pontos de referência da história natural habitualmente longa do portador de valvopatia balizam a utilidade de rituais bioéticos, estratégias propedêuticas, resoluções terapêuticas e análises de prognóstico, em conformidade com progressão morfológica valvar, adaptação fisiopatológica cardíaca e extracardíaca e manifestação clínica mais ou menos "de livro". Há os marcos subjetivos calcados nos sintomas e há os objetivos, nos quais se destacam gravidade da lesão valvar, função ventricular esquerda, presença de comorbidades e nível de hipertensão pulmonar¹.

Eles dão sustentação às boas práticas do cuidar de um portador de valvopatia, que objetivam estabelecer juízo conciliador entre manutenção ou restauração de qualidade à vida do portador de valvopatia e maior tempo de sobrevida à valvopatia. Em nosso meio, persiste o predomínio do substrato etiopatogênico reumático nesse propósito de equilíbrio em prol da beneficência/não-maleficência.

No cuidar de um portador de valvopatia não se devem reconhecer créditos de beneficência/não-maleficência a orientações admissíveis ou como precipitação de resolução, por precocidade de desencadeamento de uma história pós-operatória, ou posposição de resolução, por excessiva manutenção da história natural (Fig.1). É oportuno ressaltar que a interpretação de precipitação está comumente ligada a reflexões e concepções da equipe, que acontecem com pouca participação do livre-arbítrio do paciente, e a de posposição apresenta parcela expressiva de comportamentos do paciente.

Três cogitações de conduta no cuidar de um portador de valvopatia representam o nosso convencimento de legitimidade e representatividade de bom uso do conhecimento científico e da capacitação técnica no domínio da doença valvar; a reprodutibilidade requer flexibilidade para a realidade sociocultural da circunstância, pois qualquer análise de validade carece considerar as peculiaridades do paciente em avaliação, sempre uno na expressão e compreensão de sua morbidade clínica.

MANTER A VALVA LESADA COMO A OPÇÃO CLÍNICA DE MOMENTO

Riscos e custos peri- e pós-operatórios em excesso ao benefício clínico pós-operatório costumam estar presentes por período longo de tempo após a valva cardíaca adquirir critério de lesão grave².

Essa reflexão pretende-se coerente com a forma como se desenvolve o processo natural adaptativo à valvopatia e respeitosa com a eficiência dos ajustes neuro-humorais. Ela desestimula iniciativas clínicas de supervalorizar, no portador assintomático de valvopatia grave, apelos alopáticos por uma prótese hemodinamicamente adequada.

A tônica é que a intensidade da remodelação ventricular em proporção à lesão valvar não constitui justificativa isolada bastante para uma intervenção visando à interrupção da história natural da valvopatia. Linhas de corte com números representativos de diâmetros, volumes, índices e marcadores séricos^3,4 frustraram alcançar a revelação de iminência do limite da capacidade adaptativa e não adquiriram unanimidade como status de excelência para projeções sobre beneficência/não-maleficência pós-operatória.

A insuficiência aórtica reumática grave e sintomática, por exemplo, operada com valores de diâmetros sistólico e diastólico acima dos propostos como "pré-operatórios críticos"^5,6, e em ausência de rebaixamento da função ventricular esquerda, acompanha-se de alto grau pós-operatório de involução dos valores³, para aquém dos pretensos limites de restrição à beneficência. Em outras palavras, a correção hemodinâmica dessa valvopatia quando da manifestação de sintoma classe funcional III, em presença de níveis pré-operatórios avançados de hipertrofia excêntrica e, habitualmente, day after dos mesmos valores evolutivos, permite eficiente remodelação ventricular reversa.

Essa concepção é análoga à que entende que ocorre exagero de iniciativas de medicalização da vida e, por isso, preocupa-se com a contensão do espectro de aplicações mal sustentadas por evidências em pesquisas e experiências da beira de leito. A subdivisão de recomendações em classes I, IIa, IIb e III resume a postura de que a disponibilidade de uma terapêutica conceitualmente útil e eficaz não a obriga a ser de utilidade e eficácia em muitas circunstâncias.

Em qualquer diagnóstico de valvopatia, a informação objetiva que provoca unanimidade na tomada de decisão intervencionista pelos Serviços de Cardiologia, mesmo numa casualidade de ausência de classe funcional III/IV, é o rebaixamento da função ventricular esquerda⁷, universalizada em diretrizes^5,8. Essa conformidade de opinião representa exemplo da sinergia entre clínica e imagem no decorrer da evolução natural do portador de valvopatia, que pode ser sentenciada como clínica soberana, ecocardiografia poderosa⁹.

A imortal anamnese continua imbatível como o método propedêutico de maior impacto para o traçado da linha divisória entre tratamento clínico e cirúrgico; ela resulta tanto mais esclarecedora quanto mais aconteça numa relação médico-paciente eticamente saudável. Uma reunião de anfiteatro, por exemplo, só pode representar adequadamente a "segunda opinião da casa" quando os arbítrios estiverem ajustados a um perfeito conhecimento das subjetividades do paciente sob discussão.

"Mantendo a valva lesada como opção clínica de momento" convive com certos eventos intercorrentes, quando então a dualidade "sintoma sim, sintoma não" como referência para "intervenção sim, intervenção não", precisa ser adaptada a pormenores da manifestação. A superação da intercorrência, muitas vezes, faz a situação clínica voltar à rotina pré-evento; outras vezes, "mantendo a valva lesada como opção clínica de momento" perde sustentação porque as mudanças não resultam transitórias.

Atividade reumática, fenômeno tromboembólico e gestação podem desencadear sintomas em um portador de valvopatia até então assintomático, e o que provocam não deve, necessariamente, contradizer a estratégia sobre a valva lesada, baseada na relação sintoma desconfortante-conduta intervencionista; manifestações próprias desses eventos ou eventuais influências hemodinâmicas transitórias não são comumente provocativas da transferência da terapêutica da beira do leito para a beira da mesa cirúrgica; é o que acontece com a fibrilação atrial paroxística que pode provocar mudança radical na classe funcional, mas que, uma vez revertida ao ritmo sinusal, faz involuir a manifestação de agravamento hemodinâmico.

A solidariedade da insuficiência tricúspide à lesão valvar mitral que a faz funcionar como válvula de segurança¹⁰, assim como o efeito Bernheim inverso que interfere na função diastólica do ventrículo esquerdo por interdependência entre os ventrículos são interpretados como processo adaptativo não-desencadeante, isoladamente, de interrupção da história natural da valvopatia.

Já a endocardite infecciosa, embora tenha um porcentual expressivo de sucesso pela antibioticoterapia, é intercorrência com potencial de se confrontar com o até então "mantendo a valva lesada como opção clínica de momento"; isso acontece em razão de destruição valvar, formação de impossibilidades de resposta a antibióticos como abscesso ou aspectos etiopatogênicos como fungemia. Nessas eventualidades, a teorização sobre riscos do implante de prótese num micro-ambiente desfavorável, por vezes preocupantes, como deiscências ou reinfecções, não deve suplantar a urgência prática da intervenção, altamente benéfica sobre o prognóstico.

Experiências com a desaceleração farmacológica da remodelação ventricular esquerda adaptativa não adquiriram ainda status de rotina, como sói acontecer com conclusões academicamente corretas, contudo, carentes de significância no quesito entusiasmo clínico; é o caso do uso de vasodilatador para portadores de insuficiência mitral^11,12. A influência do uso de estatina sobre a progressão morfológica pretendida na estenose aórtica, com base em semelhanças etiopatogênicas com a aterosclerose, não atingiu critérios irrefutáveis para admiti-la útil e eficaz. Esse tema, que convive com incertezas sobre conflitos de interesse, ilustra a imprescindibilidade do tempo como fator de reforço ou de enfraquecimento de opiniões, teste do caráter de transitoriedade ou durabilidade, lápis e borracha alternando-se na modelação do progresso científico; a comunidade cardiológica testemunhou como, com a diferença de nada mais do que um ano, o mesmo autor, respeitado pesquisador da estatina em estenose aórtica, fez o seu leitor ciente, primeiro, de que o agente provocava influência significativa na progressão da estenose aórtica, comportamento que supôs independente dos níveis de colesterol (2004)¹³ e, depois, que estatina não se justifica nessa valvopatia, salvo se houver outra indicação (2005)¹⁴.

Em certas ocasiões, a concepção "mantendo a valva lesada como opção clínica de momento" sofre a concorrência de uma indicação cirúrgica outra que expõe a valva lesada durante ato operatório. Admite-se que o grau da valvopatia seja fator essencial para a premissa de se aproveitar a via de acesso ao coração e já fazer a intervenção que poderia ainda aguardar se fosse diagnóstico único; é o caso da evolução extemporânea de agressões valvares reumáticas, resultando em concomitância de uma lesão valvar moderada e outra grave, essa a real razão da indicação cirúrgica; também da insuficiência aórtica decorrente da perda da sustentação por dissecção de aorta encaminhada para tratamento cirúrgico; e da estenose aórtica presente no paciente submetido a revascularização do miocárdio, em que a intervenção cirúrgica combinada justifica-se quando a valvopatia é pelo menos moderada, não havendo razão quando ela for discreta¹⁵.

A beneficência/não-maleficência da concepção "mantendo a valva lesada como opção clínica de momento" agasalha-se na figura do copo que transborda, essa estrutura metafórica rica no apoio à ordenação da percepção e da compreensão. Cada Serviço define a altura do copo que julga dar o equilíbrio de beneficência/não-maleficência proporcionado pela heteronomia de diretrizes em feedback com a autonomia da individualização da beira do leito; no "copo alto", o transbordamento do conteúdo, expressão do momento de intervenção, representaria a manifestação dos sintomas; no "copo baixo", o extravasamento seria, então, pré-sintomas, quando algum nível de marcador de exame complementar for alcançado. Uma vez fixado o "ponto de transbordo" – sintomas ou pré-sintomas –, "mantendo a valva lesada como opção clínica de momento" permanece válido enquanto o processo adaptativo é uma única gota no fundo do copo ou é menos uma gota da borda. A desejada sedimentação do aprendizado pelo feedback com a beira do leito dá a convicção sobre a altura do copo que dá o equilíbrio de beneficência/não-maleficência entre a heteronomia de diretrizes e a autonomia da individualização, no portador de valvopatia.

É importante ressaltar que medidas farmacológicas de influência no conteúdo e continente refreiam o processo de transbordamento que ocorre no grau III de classe funcional, mas o benefício farmacológico não muda a reflexão que terminou a "opção clínica mantendo a valva lesada". A ação medicamentosa visa tão somente ao reconforto do paciente e ao conforto dos preparativos cirúrgicos.

EMPENHAR-SE PELA CONSERVAÇÃO MORFOLÓGICA INTRA-OPERATÓRIA

Em tempos de interesse por células-tronco, a perspectiva de plástica valvar equivale à reconstrução pretendida pelo progresso da medicina. Nada é mais pluripotencial em termos de prognóstico do que o retorno da valva cardíaca lesada a suas características morfológicas mais próximas das originais.

A proporção conservação/prótese apresentou tendência de crescimento nos últimos anos. Em nosso ver, no entanto, a intenção de plástica é argumento insuficiente para antecipações pré-sintomas (uma das formas de "copo baixo"), pois a conservação valvar é multifatorial e o conjunto só se completa no intra-operatório. Por mais que imagens pré-operatórias possam antecipar a visão do cirurgião in loco – e em futuro próximo aperfeiçoada pela tridimensão –, permanece a influência de um imponderável biológico e técnico. Pré-requisitos para a conservação valvar alicerçam-se nas curvas actuarias pós-operatórias conseguidas perante os variáveis aspectos morfológicos^16-18; requisitos incluem a habilidade do cirurgião e o teste intra-operatório, em que a ecocardiografia é altamente contributiva.

Plásticas valvares malsucedidas superpõem o pós-operatório ao que foi a necessidade pré-operatória da correção hemodinâmica. Por terem sido o inverso do pretendido e trazido somação de adversidades para o paciente, elas tornam-se a antítese da beneficência/não-maleficência.

Há condições em que não se deve prescindir da opção pela plástica e há condições em que não se deve perder precioso tempo cirúrgico pretendendo impossibilidades. A insuficiência da valva mitral com degeneração mixomatosa tende à plástica exitosa e a estenose aórtica altamente calcificada representa plástica destituída de razão. A disponibilidade de infra-estrutura humana e técnica para o desenvolvimento de curva de aprendizado em conservação valvar é condição indispensável na qualificação de um Serviço de Cirurgia Cardíaca.

Ressalte-se a conservação da valva tricúspide; ela é um marco na história da cirurgia cardíaca, há cerca de vinte anos a substituição valvar é rara opção na insuficiência tricúspide, cuja lógica é a habitual inexistência de agressão expressiva ao tecido valvular. É o extremo morfológico pró-plástica, as demais situações de comprometimento dito orgânico da estrutura valvar são o desafio moderno ao cirurgião cardiovascular que pretende uma operação a mais superponível aos preceitos bioéticos da beneficência/ não-maleficência.

A conservação valvar não somente tem a precedência na história da cirurgia cardíaca, como também se sustenta mediante certas técnicas que ao longo do tempo sofreram pouca mudança, tornaram-se clássicas mesmo, como as assim chamadas comissurotomia mitral, ressecção quadrangular e plástica de De Vega. A disponibilidade de anel constritor, Carpentier e variantes, reforça o conceito que se admite beneficência na conservação valvar e que a intenção por sua precedência é atitude de não-maleficência frente às morbidades das próteses.

ESTABELECER A PRÓTESE-DEPENDÊNCIA

Nenhuma prótese valvar preenche os critérios de idealidade propostos há cerca de cinqüenta anos pelo pioneiro cirurgião Dwight Harken (1910-1993)¹⁹. Essa é a base para reflexões sobre beneficência/não-maleficência da prótese-dependência. Perante curvas atuariais superponíveis, a seleção do tipo de prótese exige análises socioeconômicas, que no Brasil têm como item de destaque as heterogeneidades regionais sobre risco-custo-benefício em anticoagulação oral.

No dia a dia da beira do leito, a dualidade prótese mecânica-bioprótese materializa-se com duas faces: a do benéfico hemodinâmico resgate da qualidade de vida e a do preocupante abre-fecha por um artefato passível de anormalidades intrínsecas ao implante ou adquiridas na evolução pós-operatória. Rotinas reduzem chances de colonização infecciosa e de formação de trombo, mas elas pouco contribuem para a preservação de aspectos estruturais. Esses devem ser trabalhados por meio de perspectivas otimistas no laboratório de pesquisa que, em relação às biopróteses, incluem atualmente aperfeiçoamentos no anel (stentless ou less-stented)^20-22, em prol da hemodinâmica, e tecnologias que provocam a decelularização, em prol da preservação tecidual pela evitação de reações inflamatórias^23,24.

Comparações obtidas por longo período de observação sugerem que haveria prioridade para a prótese mecânica na posição mitral nos quesitos reoperação e mortalidade prótese-dependente, especialmente para faixas etárias aquém de setenta anos, mas não para morbidade prótese-dependente, havendo igualdade para déficits neurológicos²⁵. A disponibilidade dessas informações é útil para provocar exercícios periódicos de reflexões de "controle de qualidade" sobre rotinas, em maior ou menor escala de equivalência ao analisado, em cada Serviço experiente.

"Aqui fazemos assim" é slogan de inspiração bioética que auxilia na comunicação sobre a dinâmica do processo de decisório de cada equipe perante a necessidade de implante de prótese valvar. Ele estimula a definição de uma identidade de conduta pelo Serviço, uma diretriz institucional que dá transparência a suas normas, retratando semelhanças e dessemelhanças com o praticado em outros locais.

O "aqui fazemos assim" no InCor, por exemplo, identifica-se por uma tradição de 35 anos de implante preferencial de bioprótese, cujo ponto zero coincide com a confecção da bioprótese de dura-mater²⁶, e cujos passos subseqüentes sofreram o reforço de convicções alimentadas pelas realidades médico-sociais de sua população e usuários. A rotina vigente é sustentada pela razoabilidade do grau de beneficência/não-maleficência observada nas análises de morbidade e de sobrevida^20-22, considerando as evidências de boa qualidade de vida no período que decorre entre implante e reoperação; essa, certamente, o calcanhar-de-aquiles da opção por bioprótese.

Tromboembolismo gerado em prótese, hemorragia anticoagulante-dependente, maior gravidade de endocardite em prótese, falhas estruturais e restrições hemodinâmicas, tanto as precoces pelas características do implante quanto as tardias tecido-dependentes, compõem um quinteto de potencialidades associadas à história da substituição valvar, argumentos bastantes para fundamentar a assertiva que a história pós-operatória de valvopatias não deve ser provocada antes da plena convicção que não há, de fato, como evitar a condição de prótese-dependência.

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Recebido em 08/03/05

Aceito em 12/01/06

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  16 Out 2006
• Data do Fascículo
  Set 2006