Resúmenes

FUNDAMENTO: Fibrilação atrial é uma complicação frequente no pós-operatório de cirurgia cardíaca. O uso prévio de estatinas pode reduzir a incidência dessa arritmia. OBJETIVO: Avaliar se o uso crônico e regular de estatina, por um período de seis meses, previne fibrilação atrial no pós-operatório de cirurgia cardíaca eletiva. MÉTODOS: Estudo realizado em 107 pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, 66% do sexo masculino e com idade média de 60,4 anos (25 a 84). Avaliou-se a presença de fibrilação atrial entre os pacientes que usavam ou não estatina de forma regular no pré-operatório. Foram excluídos pacientes com cirurgia cardíaca de urgência, insuficiência renal, doenças inflamatórias, fibrilação atrial prévia, portadores de tireoidopatia e aqueles em uso de marca-passo definitivo. RESULTADOS: No período pós-operatório, fibrilação atrial esteve presente em 42 pacientes (39%) da amostra, sendo 11 (26%) em uso regular de estatina no período pré-operatório e 31 (74%) não. Observou-se que, em 22% do total de pacientes em uso de estatina, não houve desenvolvimento de fibrilação atrial, enquanto 45% dos que não usavam estatina apresentaram arritmia (ρ=0,02). Na revascularização miocárdica isolada, 47% dos pacientes que não usavam estatina e 23% dos que usavam desenvolveram fibrilação atrial (ρ =0,02). Não houve diferença estatística significativa na análise dos grupos com ou sem estatina quanto à presença dos fatores de risco para desenvolvimento de fibrilação atrial ( ρ=0,34). CONCLUSÃO: O uso regular de estatina, por seis meses ou mais no período pré-operatório, reduziu a incidência de fibrilação atrial no pós-operatório de cirurgia cardíaca eletiva.

Arritmias cardíacas; fibrilação atrial; cirurgia torácica; cuidados pós operatórios; inibidores de hidroximetilglutaril-CoA redutases

BACKGROND: Atrial fibrillation is a common complication after cardiac surgery. The previous use of statins may reduce the incidence of this arrhythmia. OBJECTIVE: To evaluate whether the chronic and regular use of statins, for a period of six months, prevents atrial fibrillation after elective cardiac surgery. METHODS: A study carried out with 107 patients that underwent cardiac surgery, including 66% of males and their mean age was 60.4 years (25 to 84). We evaluated the presence of atrial fibrillation among patients that used statins or not on a regular basis in the preoperative period. We excluded patients with urgent heart surgery, kidney failure, inflammatory diseases, previous atrial fibrillation, patients with thyroid disease and those using a permanent pacemaker. RESULTS: In the postoperative period, atrial fibrillation was present in 42 patients (39%) of the sample, including 11 (26%) people that had used statins on a regular basis in the preoperative period and 31 (74%) who had not. It was possible to observe that, in 22% of the patients that were using statin, there was no development of atrial fibrillation, while 45% of those who did not take statin had arrhythmia (ρ = 0.02). In the isolated myocardial revascularization, 47% of the patients that did not take statin and 23% of those that took statin developed atrial fibrillation ( ρ = 0.02). There was no statistically significant difference in the analysis of groups with or without statin for the presence of risk factors for the development of atrial fibrillation (ρ = 0.34). CONCLUSION: The regular use of statin, for six months or more in the preoperative period, reduced the incidence of atrial fibrillation after elective cardiac surgery.

Arrhythmias, cardiac; atrial fibrillation; thoracic surgery; postoperative care; hydroxymethylglutaryl-CoA reductases inhibitors

ARTÍCULO ORIGINAL

Hospital Santa Cruz, Hospital Beneficência Portuguesa, São Paulo, SP - Brasil

Correspondencia

RESUMEN

FUNDAMENTO: La fibrilación auricular es una complicación frecuente en el postoperatorio de cirugía cardíaca. El uso previo de estatinas puede reducir la incidencia de esta arritmia.

OBJETIVOS: Evaluar si el uso crónico y regular de estatina, por un período de seis meses, previene la fibrilación auricular en el postoperatorio de cirugía cardíaca electiva.

MÉTODOS: Estudio realizado en 107 pacientes sometidos a cirugía cardíaca, el 66% del sexo masculino y con edad media de 60,4 años (25-84). Se evaluó la presencia de fibrilación auricular entre los pacientes que usaban o no estatina de forma regular en el preoperatorio. Se excluyeron a los pacientes con cirugía cardíaca de urgencia, insuficiencia renal, enfermedades inflamatorias, fibrilación auricular previa, portadores de tiroidopatía y aquellos que usaban definitivamente el marcapaso.

RESULTADOS: En el período postoperatorio, la fibrilación auricular se presentó en 42 pacientes (39%) de la muestra, en cuanto con 11 (26%) el uso de estatina en el preoperatorio fue regular, con 31 (74%) no lo fue. Se observó que en el 22% del total de pacientes con estatinas, no hubo desarrollo de la fibrilación auricular, mientras que el 45% de los que no usaban estatina presentaban arritmia (ρ=0,02). En la revascularización miocárdica aislada, el 47% de los paciente que no usaban estatina y el 23% de los que usaban desarrollaron fibrilación auricular (ρ=0,02). No hubo diferencia estadística significativa en el análisis de los grupos con o sin estatina cuanto a la presencia de los factores de riesgo para desarrollo de fibrilación auricular (ρ=0,34).

CONCLUSIÓN: El uso regular de estatina, por seis meses o más en el período preoperatorio, reduzco la incidencia de fibrilación auricular en el postoperatorio de cirugía cardíaca electiva. (Arq Bras Cardiol 2010; 95(5): 614-620)

Palabras-clave: Arritmias Cardíacas, fibrilación auricular, cirugía torácica, cuidados postoperatorios, inhibidores de hidroximetilglutaril CoA Reductasa / uso terapéutico.

Introducción

Las arritmias auriculares son complicaciones frecuentes del postoperatorio de cirugía cardíaca, que afecta desde el 11% al 40% de los pacientes que se someten a revascularización del miocardio y el 50% de los pacientes que llevan a cabo el reemplazo valvular¹. Pese al carácter transitorio y benigno, su presencia puede implicar consecuencias importantes².

Fibrilación auricular es una arritmia común en el postoperatorio de la cirugía cardíaca, que prolonga el uso de ventilación mecánica y de fármacos vasoactivos, con el aumento de la morbilidad y el número de estancias hospitalarias, lo que conlleva una sobrecarga del servicio salud^3-5. Su patogénesis está relacionada a variables como: edad, arritmias previas, presión diastólica final del ventrículo izquierdo, factores técnicos intraoperatorios y mecanismos inflamatorios^4,6,7.

Estudios aleatorizados han demostrado eficacia en el uso de estatina para la prevención de la fibrilación auricular en el postoperatorio en pacientes sometidos a la cirugía cardíaca. Sin embargo, estos pacientes fueron sometidos a tratamiento profiláctico sólo algunos días antes de la cirugía con dosis elevada y de estatina⁴.

Se hace necesario el desarrollo de nuevas estrategias y de la estratificación de los pacientes para aliviar complicaciones clínicas posoperatorias, resultantes de la cirugía cardíaca con circulación extracorpórea.

El desenlace primario evaluado fue el posible efecto benéfico del uso crónico y regular de estatinas en la reducción de la incidencia de fibrilación auricular en el postoperatorio de cirugía cardíaca electiva. El desenlace secundario fue evaluar si había una reducción de los días de hospitalización en el grupo que había estado utilizando las estatinas.

Métodos

Estudio de casos-control, se llevó a cabo entre febrero y octubre de 2006 en el Hospital São Joaquim - Real Benemérita Asociación Portuguesa de Beneficencia y en el Hospital Santa Cruz en São Paulo-SP, con una muestra de 107 pacientes sometidos a cirugía cardiaca electiva, con 75,7% (81) de revascularización del miocardio y el 24,3% (26) cirugías de reemplazo valvular aórtico o mitral, corrección de comunicación interauricular o corrección de comunicación interventricular. Eran varones, un 66,4% (71), y mujeres un 33,6% (36). La edad de la muestra varió de 25 a 84 años, con media de 60,4 años.

Los individuos de la muestra se dividieron en dos grupos: los que utilizan algún tipo de estatina de forma crónica y regular en los últimos seis meses como mínimo, y los que no usaban los últimos seis meses antes de la cirugía. Este período de tiempo se adoptó porque la mayoría de los pacientes seleccionados para su inclusión en el estudio ya utilizaba el fármaco desde hace más de seis meses.

Los pacientes fueron sometidos a cirugía cardiaca en el segundo día de hospitalización por el mismo equipo de cirujanos cardiovasculares, que utilizó las técnicas quirúrgicas adecuadas para cada paciente de modo individual y con circulación extracorpórea. El manejo de la cirugía y de los procedimientos inherentes a la intervención quirúrgica se decidió por el cirujano jefe del equipo en todos los casos. La inducción y el mantenimiento de la anestesia fueron similares para todos los pacientes. Se administraron los betabloqueantes, bloqueantes de los canales de calcio, inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina y bloqueantes de los receptores de angiotensina a los pacientes, según las necesidades individuales. Todos los pacientes sometidos a revascularización del miocardio recibieron ácido acetilsalicílico en la dosis de 100mg y nitroglicerina endovenosa y en el postoperatorio, con este último sustituido por mononitrato de isosorbida, 60mg divididos en tres dosis diarias después del inicio de los medicamentos por vía oral. Todos fueron monitorizados con electrocardiograma de tres vías durante el período de estancia en la unidad de cuidados intensivos y con electrocardiogramas de 12 derivaciones, todos los días durante la hospitalización en la sala de internación.

Los criterios de exclusión fueron: cirugía cardíaca de urgencia, historia de fibrilación auricular anterior no revertida, insuficiencia renal (Creatinina >3,0mg/dL), enfermedades inflamatorias, uso de antiinflamatorios, tiroidopatía y la presencia de marca-paso definitivo.

Todos los pacientes que presentaron fibrilación auricular en el postoperatorio de la cirugía cardíaca no recibieron el tratamiento estándar con amiodarona endovenosa, con bolus inicial de 5mg/kg y dosis de mantenimiento de 15mg/kg en 24h. Ningún caso de inestabilidad hemodinámica a la cardioversión eléctrica fue la conducta de elección. Se tuvo en cuenta la fibrilación auricular el episodio con tiempo mayor que cinco minutos, registrado por electrocardiogramas de 12 derivaciones, pudiendo o no presentarse con inestabilidad hemodinámica.

Los pacientes fueron estratificados en cuanto a las características clínicas da muestras, y los datos están evidenciados en la Tabla 1.

Estadístico

El análisis estadístico se realizó con el software Statistic 5.1. La media y la desviación estándar se utilizaron para los datos de las muestras como edad, los factores de riesgo y el tiempo de internación. La prueba del chi-cuadrado fue empleado en la comparación del desenlace de los grupos en estudio. El número necesario para tratar (NNT) se utilizó en la evaluación de la media de individuos que se beneficiaron del uso de estatinas como forma de prevención de fibrilación auricular aguda en el postoperatorio de cirugía cardíaca. Los gráficos se realizaron en Excel XP. Los datos se expresaron en los gráficos y tablas. Se adoptaron como niveles significativos aquellos con ρ<0,05.

Resultados

La incidencia de fibrilación auricular en la muestra fue de 42 (39,3%) en 107 pacientes. Presentaron fibrilación auricular en el postoperatorio de cirugía cardiaca el 22,5% de los pacientes en uso crónico y regular y algún tipo de estatinas y el 44,7% de los pacientes que no usaban estatinas (χ²=5,37 y ρ=0,02), como evidenciado en el Gráfico 1.

Aproximadamente un a cada cinco individuos que recibieron estatina se benefició del tratamiento para prevención de fibrilación auricular en el postoperatorio (NNT=5 con IC de 95%, variando de 2.5 a 21.3).

El día medio de desarrollo de la fibrilación auricular fue el día 2,70 + 2,1 en el grupo estatina y 2,83 + 2,13 en el grupo sin estatina (ρ=0,43). La media de factores de riesgo para fibrilación auricular postoperatorio fue 2,54 + 1,8 en el grupo estatina y 2,70 + 1,80 en el grupo sin estatina (ρ=0,40). El tiempo medio de internación fue de 4,27 + 0,47 día en el grupo en uso de estatina y de 5,97 + 1,85 en el grupo que no la usaba (ρ<0,01).

Al analizar el subgrupo que realizó la cirugía de revascularización miocárdica aislada, la más frecuente en este estudio (73,8%), la fibrilación auricular se produjo en el 23,2% de los pacientes en uso crónico y regular de algún tipo de estatina y en el 47,5% de los que no la usaban (χ²=4,80 y ρ=0,02), como evidenciado en el Gráfico 2. En este grupo, a cada cinco pacientes en uso de la medicación, un obtuvo éxito en la prevención de fibrilación auricular (NNT=5 con IC del 95%, variando de 2,3 a 44,1)

Además de las características clínicas de la muestra, se evaluó la presencia de factores de riesgo de desarrollar fibrilación auricular en pacientes que usaron estatinas o no estatina de forma regular en el preoperatorio. Los datos laboratoriales se evaluaron en el primer día de postoperatorio (Tabla 2). Se describieron en la tabla anterior las características clínicas y los factores de riesgo para el desarrollo y la fibrilación auricular en el grupo en uso crónico y regular de algún tipo de estatina, en comparación al grupo que no la utilizaba en el preoperatorio de cirugía cardiaca electiva. Hubo una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos sólo en los factores de riesgo ateroscleróticos, hipertensión arterial, dislipdemia y diabetes mellitus, con la mayor prevalencia en los que utilizaban estatina. También se demostró que no había diferencia entre las otras variables. La correlación de tres o más factores de riesgo entre los grupos no presentó significancia estadística (χ²=0,55 e ρ=0,34).

En la Tabla 3, está detallada la relación de las características clínicas entre los subgrupos de pacientes que desarrollaron o no la fibrilación auricular en el postoperatorio de cirugía cardíaca.

Entre los pacientes que desarrollaron fibrilación auricular, no hubo diferencia entre los grupos que hacían uso o no de estatina, con respecto a las características clínicas basales, evidenciando, así, una semejanza estadística entre estos grupos.

El uso de betabloqueantes y digitálicos en el preoperatorio, así como la presencia de sobrecarga auricular y de disfunción ventricular, fueron similares en ambos grupos estudiados. Por otra parte, el 87% de los pacientes hipertensos que no desarrollaron fibrilación auricular tomaban estatina, mientras que el 64,8% de las personas hipertensas que no desarrollaron la arritmia no se la usaba (ρ=0,03). De los pacientes del subgrupo revascularización miocárdica previa, un 96,8% de aquellos que hacían uso de estatina no presentaron fibrilación auricular, mientras que un 70,4% de aquellos que no la usaban no presentaron la arritmia (ρ<0,01). Las demás características clínicas se presentaron semejantes estadísticamente.

Discusión

Nuestro estudio evidenció que el tratamiento crónico con estatina previene la fibrilación auricular y se reduce el tiempo de internación hospitalaria en el postoperatorio de cirugía cardiaca, especialmente aquellos pacientes sometidos a la cirugía de revascularización del miocardio. El uso de la estatina, en la prevención de fibrilación auricular en el postoperatorio de cirugía cardiaca, fue descrito en el estudio ARMYDA-3 (Atorvastatin for Reduction of Myocardial Dysrhythmias After Cardiac Surgery) en la atorvastatina se inició a los siete días antes de la cirugía, evidenciando una reducción significativa de la incidencia de fibrilación auricular⁴. Este estudio, que utilizó atorvastatina en dosis elevada y por corto período de tiempo, redujo significativamente no solamente la incidencia de fibrilación auricular (p=0,017; IC 95%, 0,18-0,85, OR=0,39), sino también el tiempo de internación hospitalaria (p=0,001)

El beneficio se observó asimismo en sujetos con enfermedad arterial coronaria⁸ y en pacientes que fueron sometidos a cirugías no cardíacas⁹.

En nuestro estudio, no adoptamos como criterios de inclusión algún tipo específico de estatina, pero sólo el uso regular y por un período no inferior a seis meses. Sin embargo, la mayoría de los pacientes (69%) hacía uso de simvastatina, en dosis moderadas (20 a 40 mg/día, con una media de 35 mg). El remanente de la muestra utilizó atorvastatina (20mg/día) y rosuvastatina (10 mg/día), el 26% y el 5%, respectivamente.

Diversos factores pueden contribuir al desarrollo de la fibrilación auricular en el postoperatorio de cirugía cardiaca, tales como el trauma quirúrgico, la elevación de la presión auricular debido al aturdimiento ventricular postoperatorio, el aumento brusco de temperatura después de la cardioplejía con el enfriamiento, la distensión auricular por la sobrecarga de volumen, el efecto proarritmico de los fármacos vasoactivos, el disturbio hidroelectrolítico, la activación simpática refleja, la hipoxemia y las alteraciones histológicas^10,11.

La edad avanzada, la estenosis mitral y la manipulación auricular se describieron como factores independientes para el desarrollo de fibrilación auricular en otros estudios^5,12.

La presencia de fibrilación auricular postoperatoria está asociada con una mayor incidencia de complicaciones, tales como insuficiencia cardiaca congestiva, accidentes cerebrovasculares, disfunción renal, infecciones y disturbios cognitivos^5,13. Estas complicaciones aumentan el tiempo de estancia hospitalaria, aumentando los costes de la internación^14,15. Así, la identificación de estrategias preventivas tiene relevancia clínica y económica, o que fomenta investigaciones continuas.

En el presente estudio, la utilización de estatinas redujo el período de hospitalización en 1,7 día, sin aumentar el riesgo de efectos colaterales relacionado al tratamiento, como el efecto proarrítmico de los antiarrítmicos que pueden prolongar la estancia hospitalaria¹⁶. Además de ello, el beneficio de la utilización de estatina se notó independientemente de la edad, del sexo, del número de factores de riesgo y del uso preoperatorio de betabloqueantes y digitálicos.

Se sabe que la presencia de tres o más factores de riesgo debe ser considerada como un importante predictor de fibrilación auricular en el postoperatorio de cirugía cardíaca^17,18.

En nuestra casuística, la mayoría de los pacientes con hipertensión y de los sometidos a la revascularización miocárdica que no han desarrollado fibrilación auricular en el postoperatorio hacía uso crónico y regular de estatina.

Estudios clínicos recientes exploraron el rol de los mecanismos inflamatorios en la patogénesis de la fibrilación auricular postoperatoria^7,19,20. La relación de los niveles de proteína C-reactiva más elevados en el postoperatorio de los pacientes que desarrollaron fibrilación auricular puede confirmar la presencia de la inflamación como un factor importante en el desarrollo de la fibrilación auricular postoperatoria^4,21,22

Los mecanismos que pueden explicar el beneficio clínico del uso crónico y regular de estatinas en la prevención de la fibrilación auricular postoperatoria en cirugía cardiaca son su efecto antioxidante y el poder antiarrítmico directo, la estabilización de los canales iónicos de la membrana celular y la protección anti-isquémica directa^{23, 24}. Esto se debe a la etiología de esta arritmia en la cirugía cardíaca, incluyendo la activación del sistema neurohormonal, la exacerbación de la respuesta inflamatoria y demás factores ya mencionados anteriormente. Sin embargo, un fuerte predictor, responsable del desencadenamiento de la fibrilación auricular no se ha identificado²⁵ todavía.

El uso de estatinas atenuaría la liberación de citoquinas, la adhesión endotelial de los leucocitos y los niveles elevados de moléculas de adhesión circulantes, tales como la selectina P y la ICAM-1, después de la cirugía cardíaca^26-28.

Sin embargo, el número de estudios para evaluar los beneficios reales del uso de estatinas antes del procedimiento operatorio es aún limitado, presenta una grande variación en cuanto al tipo y a la dosis de estatinas, así como la duración de este tratamiento. Por lo tanto, los resultados deben ser analizados con cautela, y otros estudios deben ser alentados a esclarecer aún más la prevención de la fibrilación auricular en el postoperatorio de la cirugía cardíaca²⁹.

Conclusión

Nuestro estudio mostró que el tratamiento crónico y regular con estatinas, iniciado como mínimo seis meses antes de la cirugía cardíaca electiva, en particular la revascularización del miocardio, reduce significativamente la incidencia de fibrilación auricular en el período postoperatorio. Estos resultados podrán influir en el manejo farmacológico de los pacientes sometidos a cirugía cardíaca.

Potencial Conflicto de Intereses

No hay conflicto de intereses pertinentes.

Fuentes de Financiación

El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.

Vinculación Académica

Este estudio no está asociado a programa de posgrado.

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Uso crónico y regular de estatinas previene la fibrilación auricular en el postoperatorio de cirugía cardíaca

Renato Jorge Alves; Rodrigo Noronha Campos; Kenji Nakiri

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  24 Set 2010
• Fecha del número
  Oct 2010

Histórico

• Acepto
  16 Jun 2010
• Revisado
  10 Mayo 2010
• Recibido
  29 Dic 2009