Embolia múltipla simultânea das artérias coronárias direita e esquerda

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Embolia múltipla simultânea das artérias coronárias direita e esquerda

Moacir Fernandes Godoy; Thiago Augustus Portes; Paulo Leandro Alves Bernardo; Flávio Correa Pivatelli

São José do Rio Preto, SP

Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - Famerp

^{Endereço para correspondência}

Mulher de 39 anos, tabagista, portadora há 2anos, de prótese valvar mecânica em posição aórtica e mitral, e uso irregular de anticoagulante oral (INR=1.1), apresentando quadro clínico típico de infarto agudo do miocárdio. O eletrocardiograma mostrou supradesnivelamento do segmento-ST de 9 mm nas derivações II, III e aVF (fig. 1). A concentração sérica de CK atingiu 6.240 UI/L (normal<145 UI/L) e a de CKMB 236 UI/L (normal<10 UI/L) em 12 horas. Angioplastia primária foi indicada pela persistência dos achados clínicos e eletrocardiográficos, apesar do uso de agentes vasodilatadores, terapia antiplaquetária e medidas gerais.

A angiografia coronariana identificou imagens de múltiplas obstruções nos ramos distais das artérias coronárias esquerda e direita, com características angiográficas de trombo (fig. 2). O estudo ecocardiográfico transtorácico não mostrou trombo intracavitário atrial ou ventricular, vegetação que sugerisse endocardite infecciosa ou disfunção das próteses metálicas. A fração de ejeção foi 0.18. Uma angiografia de 2 anos antes havia evidenciado coronárias livres de doença obstrutiva. A paciente foi admitida em uma unidade de tratamento intensivo e submetida a terapia trombolítica com estreptoquinase (1.500.000 UI IV em 30 minutos), não alcançando critérios de reperfusão. Taquiarritmia, dor torácica e instabilidade hemodinâmica desapareceram somente após 10 dias de tratamento clínico intensivo com dobutamina, heparina, metoprolol, diurético, inibidor da ECA, opióides e ácido acetilsalicílico. O estudo cintilográfico evidenciou dilatação das câmaras cardíacas e disfunção contrátil septal, anterior e posterior das paredes do ventrículo esquerdo, com fração de ejeção de 0.17. A paciente recusou-se a fazer uma arteriografia coronariana de controle. Obtida anticoagulação adequada (INR=3.2), teve alta hospitalar retornando assintomática na primeira consulta de seguimento após 8 semanas.

Infarto agudo do miocárdio com artérias coronárias normais é uma síndrome rara cuja etiologia e fisiopatologia permanecem indefinidas na maioria dos casos. Espasmo coronariano e tromboembolismo estão envolvidos. Relata-se uma prevalência de 1-7% em estudos angiográficos, endossonográficos e histopatológicos das coronárias de pacientes infartados. A idade média de acometimento é de 40 anos, sendo que entre os pacientes infartados com menos de 30 anos pode representar 16-35% dos casos ¹.

Embolia coronariana é relacionada à próteses valvares cardíacas, endocardite infecciosa, trombo intraventricular, estenose valvar cardíaca, fibrilação atrial, aneurisma de ventrículo esquerdo, cirurgia cardíaca, cardiomiopatia dilatada, tumores cardíacos e embolia paradoxal. Nos casos de embolia coronariana múltipla, pode-se encontrar doença valvar cardíaca combinada, fibrilação atrial crônica, trombo de ventrículo esquerdo, insuficiência cardíaca congestiva, uso irregular de anticoagulantes, tabagismo, uso de contraceptivos orais, variante protrombótica do fator II e forâmen oval patente^2-4. Takenaka e cols. explicam esta rara afecção pela ruptura de um trombo que poderia ocorrer durante a passagem pelo tronco da coronária esquerda, ocluindo seus ramos distais. Tromboembolismo coronariano consecutivo acometendo diferentes ramos coronários durante um curto período de tempo seria um mecanismo menos provável⁵.

Fatores de risco para tromboembolismo observados na paciente incluem tabagismo, prótese cardíaca valvar metálica e uso inadequado de anticoagulantes. Não houve dor e cianose de extremidades, petéquias, dores musculares, parestesia de membros, palidez ou ausência de pulso, dor abdominal com sangramento gastrintestinal, dor em flancos e hematúria, ou qualquer outra evidência de embolismo sistêmico. A paciente não apresentou alterações neurológicas, déficits sensoriais ou motores, convulsões, disfasia ou anopsias. É provável que os êmbolos tenham atingido a circulação coronariana fragmentados de frágeis trombos possivelmente formados na prótese aórtica próximos ao óstio dos vasos coronários, ou mais dificilmente, na prótese mitral. Este é o quarto relato de padrão embólico múltiplo distal encontrado na angiografia coronariana, e o segundo acometendo simultaneamente os vasos coronários esquerdo e direito.

Referências

1. Tun A, Khan IA, Tampa FL, Omaha NE. Myocardial infarction with normal coronary arteries: The Pathologic and Clinical Perspectives. Angiology 2001; 52:299-304.

2. Lanza GM, Berman BJ, Taniuchi M. Multifocal coronary thromboembolism from a left ventricular thrombus. N Engl J Med 1999; 341: 1083-84.

3. Takenaka T, Horimoto M, Igarashi K et al. Multiple coronary thromboemboli complicating valvular heart disease and atrial fibrillation. Am Heart J 1996; 131: 194-6.

4. Miranda IA, Esplieguero RA, Ruiz JC et al. Embolismo coronario múltiple en una mujer con factores de riesgo para enfermedad tromboembólica. Rev Esp Cardiol 2003; 56:318-320.

5. Loire R, Tabib A. Les embolies coronaires: a propos de 61 cas anatomo-cliniques. Arch Mal Coeur Vaiss 1985; 78:821-7.

Enviado em 11/08/2004 - Aceito em 29/09/2004

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  19 Ago 2005
• Data do Fascículo
  Mar 2005