El impacto de la consulta de enfermería en la frecuencia de internaciones en pacientes con insuficiencia cardiaca en Curitiba, Paraná

Resúmenes

FUNDAMENTO: A insuficiência cardíaca (IC) tornou-se um problema de saúde pública com incidência e prevalência aumentadas na última década, consequência do envelhecimento da população e melhoria das terapias farmacológicas e intervencionistas. Esta promove altas taxas de mortalidade e morbidade, refletidas em altas taxas de internações e readmissões hospitalares mesmo em pacientes submetidos às novas terapias, sobretudo o uso de IECA e β - bloqueadores. OBJETIVO: Este estudo é uma análise do impacto que a consulta de enfermagem promove na frequência de internações de pacientes com IC, residentes em Curitiba e região metropolitana - Paraná. MÉTODOS: Diagnóstico de IC e classificação funcional pela NYHA, acesso telefônico, residência em Curitiba ou região metropolitana, expectativa de sobrevida maior que 3 meses de doenças não cardíacas, idade superior a 18 anos, não usuário de drogas ilícitas. Os grupos foram formados por meio de amostragem aleatória simples (sorteio), em que um grupo recebeu atendimento médico usual, consulta de enfermagem e monitoração telefônica quinzenal de caráter educativo, grupo intervenção (GI) e o outro, atendimento médico usual, monitoração telefônica mensal de caráter administrativo e epidemiológico, grupo controle (GC). O acompanhamento se deu durante o período de 6 meses. RESULTADOS: O GI necessitou de 0,25±0,79 internamentos e o GC 1,10 ±1,41; p = 0,037. CONCLUSÃO: A consulta de enfermagem promove redução da frequência de internações hospitalares dos pacientes com IC em tratamento, residentes em Curitiba e região metropolitana.

Insuficiência cardíaca; consulta de enfermagem; internações hospitalares

BACKGROUND: Heart failure (HF) has become a public health problem with increased incidence and prevalence in the last decade, a consequence of the aging of the population and improved pharmacological and interventionist therapies. It has high rates of mortality and morbidity, expressed as high rates of hospitalizations and re-hospitalizations, even in patients submitted to new therapies, especially ACEI and beta-blockers. OBJECTIVE: This study is the analysis of the impact that the nursing consultation has on the frequency of hospitalizations in patients with HF living in the city of Curitiba, state of Parana and its metropolitan region. METHOD: Patients with a iagnosis of HF and New York Heart Association (NYHA) functional classification, with telephone access, living in the city of Curitiba or its metropolitan region, life expectancy > 3 months due to non-cardiac diseases, aged 18 or older, non-users of illicit drugs. The groups were created by simple random allocation (drawing lots) and one group received the usual medical care, nursing consultation and telephone monitoring every 15 days of educational nature, intervention group (IG), whereas the other group received the usual medical care, monthly telephone monitoring of administrative and epidemiological nature, control group (CG). The follow-up was carried out for 6 months. RESULTS: The IG needed 0.25±0.79 and the CG needed 1.10 ±1.41; p = 0.037 hospitalizations. CONCLUSION: The nursing consultation promotes the decrease in the frequency of hospitalizations in patients with HF undergoing treatment and living in the city of Curitiba and its metropolitan region.

Heart failure; nursing consultation; hospitalizations

ARTÍCULO ORIGINAL

El impacto de la consulta de enfermería en la frecuencia de internaciones en pacientes con insuficiencia cardiaca en Curitiba, Paraná

Vivian Freitas Rezende Bento^{I, II}; Paulo Roberto Slud Brofman^{I, II}

^IPontifícia Universidade Católica do Paraná, Curitiba, PR - Brasil

^IIAmbulatório de Insuficiência Cardíaca do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Curitiba, Curitiba, PR - Brasil

Correspondencia

RESUMEN

FUNDAMENTO: La insuficiencia cardiaca (IC) se convirtió en un problema de salud pública con incidencia y prevalencia aumentadas en la última década, consecuencia del envejecimiento de la población y mejoría de las terapias farmacológicas e intervencionistas. La IC promueve altas tasas de mortalidad y morbilidad, reflejadas en altas tasas de internaciones y readmisiones hospitalarias, aun en pacientes sometidos a las nuevas terapias, sobretodo el uso de IECA y β – bloqueantes.

OBJETIVO: Este estudio es un análisis del impacto que la consulta de enfermería promueve en la frecuencia de internaciones de pacientes con IC, residentes en Curitiba y región metropolitana, Paraná.

MÉTODOS: Diagnóstico de IC y clasificación funcional por la NYHA, contacto por teléfono, residencia en Curitiba o región metropolitana, expectativa de sobrevida mayor que 3 meses de enfermedades no cardiacas, edad superior a 18 años, no usuario de drogas ilícitas. Los grupos estaban conformados por medio de muestreo aleatorio simple (sorteo), en que un grupo recibió atención médica habitual, consulta de enfermería y monitoreo telefónico quincenal de carácter educativo, grupo intervención (GI) y otro, atención médica habitual, monitoreo telefónico mensual de carácter administrativo y epidemiológico, grupo control (GC). El seguimiento se llevó a cabo durante el período de 6 meses.

RESULTADOS: El GI necesitó de 0,25±0,79 internamientos y el GC 1,10 ±1,41; p = 0,037.

CONCLUSIÓN: La consulta de enfermería promueve reducción de la frecuencia de internaciones hospitalarias de los pacientes con IC en tratamiento, residentes en Curitiba y región metropolitana.

Palabras clave: Insuficiencia cardiaca, consulta de enfermería, internaciones hospitalarias.

Abreviaturas

ACV: Accidente cerebrovascular

IC: insuficiencia cardiaca

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica

GI: grupo intervención

GC: grupo control

ns: no significante o sin significancia estadística

NYHA: New York Heart Association

Introducción

La insuficiencia cardiaca (IC) se convirtió en un problema de salud pública con incidencia y prevalencia aumentadas en la última década, consecuencia del envejecimiento de la población y mejora de las terapias farmacológicas e intervencionistas, las que proporcionan por medio de la cronificación de enfermedades antes fatales, el aparecimiento de esta entidad patológica^1-8.

La IC promueve a su portador un deterioro de la calidad de vida en virtud de sus altas tasas de mortalidad y morbilidad, reflejadas en tasas de internaciones y readmisiones hospitalarias igualmente altas, aun en pacientes sometidos a terapias farmacológicas que contienen IECA y β – bloqueantes^1,2,5,9,10.

Además de la problemática que los internamientos promueven en la vida de su portador vale resaltar el coste que estas internaciones representan al SUS (Sistema Único de Salud)^1,3,10-12.

La principal causa de descompensación cardiaca es el no cumplimiento del tratamiento y de las medidas higiénico-dietéticas y uso inadecuado de β - bloqueantes^12-15.

Muchos estudios se llevaron a cabo con la intención de evaluar el mejor modelo de manejo terapéutico de la IC. Éstos tienen como foco acciones educativas buscando una mejor comprensión de los pacientes acerca del proceso salud–enfermedad, mejor adhesión al tratamiento y medidas higiénico-dietéticas y consecuentemente reducción de las internaciones y readmisiones hospitalarias. Desde ese punto de vista, nos propusimos a evaluar el impacto que la consulta de enfermería y monitoreo telefónico promueve en pacientes con IC en tratamiento farmacológico, residentes en Curitiba y región metropolitana (Paraná), así como la diferencia entre el grupo que recibe la consulta de enfermería y el grupo que recibe el tratamiento habitual^16-30.

Método

Diseño del estudio

Este es un estudio clínico, ciego simple (médico asistente no tenía conocimiento de cuales pacientes eran seguidos por la enfermera y cuales no eran) de dirección lógica natural. Los pacientes inclusos fueron aquellos atendidos en el ambulatorio de insuficiencia cardiaca de un hospital terciario, con diagnóstico de IC y clasificación funcional establecida por la New York Heart Association (NYHA). Todos los pacientes fueron seguidos por el mismo médico. Los criterios de inclusión fueron: portador de insuficiencia cardiaca y clasificación funcional de NYHA, edad superior a 18 años, residir en Curitiba o región metropolitana, tener fácil acceso a clínica, poseer acceso telefónico y no ser usuario de drogas ilícitas. Los criterios de exclusión estaban constituidos por: ser usuarios de drogas ilícitas, expectativa de sobrevida menor que 3 meses a causa de enfermedades no cardiacas, no aceptar participar en el estudio y de las actividades propuestas, tener sufrido IAM (infarto agudo de miocardio) en las últimas 8 semanas o accidente cerebrovascular (ACV), poseer angina no controlada, postoperatorio de cirugía cardiaca o otra programada, no contar con acceso a una línea telefónica, no tener domicilio fijo o planes de mudanza del municipio. El Comité de Ética de la Pontificia Universidad Católica de Paraná, PUC-PR, aprobó el estudio bajo el número 407/06, registro en el CEP 1143. Se insertaron a los pacientes en el estudio tras aclaración detallada de las finalidades de la investigación y la obtención de consentimiento por escrito, con la observación de los principios bioéticos de sigilo y anonimato –Resolución 196/96³¹.

Las variables clínicas y sociodemográficas basales se midieron antes de la formación de los grupos. La división de los grupos (GI: grupo intervención; y GC: grupo control) se hizo por medio de muestreo aleatorio simple, expresada mediante sorteo.

En cuanto a la asistencia prestada a los grupos, el GC se siguió por medio de atención médica convencional y monitoreo telefónico mensual para fines administrativos y epidemiológicos, sin carácter educacional, por lo tanto. Por medio de este contacto telefónico se hacían los registros de internamientos y consultas de urgencia y emergencia, así como las causas precipitantes de estas. Las llamadas tenían la duración de aproximadamente 5 minutos.

El GI se siguió por medio de atención médica convencional, consulta de enfermería y monitoreo telefónico quincenal de carácter educativo. En este contacto telefónico se hicieron registros de internamientos y consultas de urgencia y emergencia y causas precipitantes; orientaciones acerca del tratamiento farmacológico y medidas higiénico-dietéticas (ingesta hídrica, ingesta de sodio, control de presión arterial, control de peso corpóreo), además de sanar eventuales dudas a respecto de las mismas. Las llamadas tenían duración de aproximadamente 20 minutos.

Las consultas de enfermería eran quincenales o mensuales, y esta periodicidad se denominaba según las necesidades presentadas por los pacientes. En estas consultas, se llevaban a cabo orientaciones acerca del tratamiento farmacológico, control de presión arterial y peso corpóreo, hábitos alimentares, ingestión de sodio e ingestión de líquidos.

Para desempeñar las orientaciones higiénico-dietéticas se empleaban tablas donde estaban descritas las cantidades de agua, sodio, grasas y vitaminas de los alimentos. Además de ello, el volumen de líquidos se ajustaba de acuerdo con las condiciones clínicas presentadas por los pacientes, estableciéndose así una cantidad límite diaria de éste, que abarcaba la ingesta de agua, sucos, leche, café, té y otras bebidas, más allá de los líquidos oriundos de alimentos como frutas, sopas y verduras. Esta cantidad límite se prescribía en el momento de la consulta de enfermería, variando de 1l/día a 2l/día de líquidos.

Respecto al control de peso corpóreo, se recomendaba a los pacientes que se realizara el pesaje diariamente: la ganancia de peso corpóreo igual o superior a 2 kilogramos en un período de 2 días constituiría una señal de alerta (se debería procurar un ambulatorio).

Análisis estadístico

Se organizaron los datos en hojas de cálculos de Excel y para los cálculos estadísticos se empleó el programa computacional Statistica v.7. Los resultados obtenidos en el estudio estaban expresados por promedios y desviaciones estándar o por frecuencias y porcentajes. Para comparación de grupos con relación a variables nominales dicotómicas se empleó la prueba exacta de Fisher. Se hicieron comparaciones con relación a las variables cuantitativas utilizándose la prueba t de Student. En lo que toca a la probabilidad de internamiento, se llevó a cabo la comparación de los grupos controlándose la variable edad del paciente. Para ello, se ajustó un modelo de regresión logística, teniendo en cuenta la ocurrencia o no de internamiento como variable respuesta, y el grupo y la edad del paciente como variables explicativas. En todos los tests, los valores de p< 0,05 indicaron significancia estadística.

Resultados

Perfil clínico y sociodemográfico

La muestra estaba conformada por 40 pacientes, 28 del sexo masculino y 12 del sexo femenino, con edades entre 31 y 80 años. Las características sociodemográficas, comorbidades y función cardiaca están detalladas en la Tabla 2.

Respecto a las variables cardiológicas hubo diferencias en la terapia farmacológica en cuanto al empleo o no de β – bloqueantes, (p = 0,020); con relación a las demás variables, no hay diferencias estadísticas (Tabla 3).

Las características en cuanto a los aspectos educativos y de conocimiento de los pacientes con relación a la enfermedad y tratamiento fueron semejantes. (Tabla 4)

Resultados de la intervención

Los números de internamientos ocurridos en el período de seguimiento están detallados en la Tabla 5. El GI necesitó 5 (0,25±0,79) internamientos durante el período y el GC necesitó 22 (1,10 ±1,41) internamientos, p = 0,037. Hubo diferencia significativa de número de internamientos entre los grupos.

Tomando en consideración que los grupos control e intervención presentan diferencia significativa en lo que toca a la edad, la comparación entre esos grupos en relación con la ocurrencia de internamiento se hizo con el control de esta variable. Para ello, se probó, en la presencia de la variable edad, la hipótesis nula de que la probabilidad de internar para pacientes del grupo control es igual a la probabilidad de internar para pacientes del grupo intervención, versus la hipótesis alternativa de probabilidades distintas.

El resultado de la prueba estadística indicó el rechazo de la hipótesis nula (p=0,008). De esta forma, al controlarse la variable edad, se puede afirmar que pacientes del GC y pacientes del GI son significativamente diferentes en lo que respecta a la probabilidad de internamiento. En la tabla a continuación está detallado el cruzamiento de grupo con la ocurrencia de internamiento. Se debe notar que, de los pacientes del GC, se internaron al 50%, mientras que en el GI se internaron solamente al 10% de los pacientes.

La tasa de mortalidad total de la muestra fue del 5%, se mostrando resultante de un óbito del GC. La causa precipitante de este fue descompensación originada de insuficiencia renal crónica.

Discusión

Características sociodemográficas y de atención

La muestra incluyó a pacientes con IC de ambos los sexos con la mayor prevalencia de pacientes de sexo masculino, estado civil casado y con piel de color blanco. Las características encontradas se asemejan a las descritas por algunos autores^{8,14,18-23,32}.

La edad promedio fue de 54,25 ±11,82 años para el GI y 60,65±7,03 años para el GC, caracterizando una muestra relativamente joven cuando comparada a otros estudios en que los promedios de edad fueron superiores^{8,10,14,15,18,20-22}.

El grado de escolaridad alcanzó, en su mayoría, la enseñanza fundamental. Estos elementos pueden sacar a la luz las dificultades enfrentadas por la mayoría de la población frente al no acceso a la educación (exclusión de la escuela) y a cursos de profesionalización³³_. La escolaridad fue inferior a la encontrada en estudios europeus¹⁸, y superior a la encontrada en estudios realizados en territorio nacional⁸.

La fuente de renta y subsistencia reflejó el impacto socioeconómico que la enfermedad proporciona a su portador, al SUS y al sistema de previdencia. La gran mayoría de los pacientes no trabajaba; así, tenían como la principal fuente de renta la jubilación, seguida del alejamiento por auxilio-enfermedad, resultante, principalmente, de las limitaciones físicas que la enfermedad proporciona, incapacitándolos para el ejercicio de la profesión.

Respecto a las inmunizaciones, 23 pacientes (57,5%) no estaban vacunados contra neumonía por neumococos o con la vacuna antigripe (influenza). La justificación para la no vacunación de estos pacientes fue el desconocimiento del suministro de las vacunas por el sistema público de salud y de la necesidad y beneficios que las mismas podrían proporcionar.

El tratamiento o seguimiento odontológico fue una preocupación en virtud del potencial de infecciones³⁴, 38 pacientes (95%) no realizaba visita al odontólogo desde hace al menos 10 años, en virtud de dificultades económicas y de la existencia de pocos profesionales odontólogos en el sistema público.

Características clínicas

Las características clínicas fueron semejantes entre los grupos GI y GC, con los grupos homogéneos.

Para realizar el diagnóstico primario de la IC, se llevaron a cabo exámenes de imagen y laboratoriales, inclusive el ecocardiograma. Sin embargo, solamente 22 de los pacientes (55%) tuvieron este examen como método de diagnóstico primario de IC. Este dato refleja un bajo cumplimiento de las recomendaciones de la Sociedad Brasileña de Cardiología y también puede revelar las dificultades encontradas por los pacientes y clínicos en la realización de estos exámenes por el SUS.

En cuanto a la etiología predominó en nuestros pacientes a la etiología idiopática, seguida por la etiología de coronariopatía obstructiva crónica. Ya la etiología chagásica se presentó en 9 pacientes (22,5%), en una región que no es considerada área endémica. Eso evidencia que pese a las múltiples medidas sanitarias de eliminación del vector, poseímos todavía una alta incidencia de esta miocardiopatía. Esto también puede ser resultado de la migración de personas de estados considerados endémicos y de las condiciones socioeconómicas y culturales de estos pacientes ante medidas de control del vector en el ámbito doméstico. Este estándar etiológico fue diferente del encontrado en otros estudios. Creemos que esto se deba al hecho de que en dichos estudios no hubo la clasificación de la IC como chagásica, pero como IC dilatada, y también por llevarse a cabo en regiones con áreas no endémicas^{8,14,15,18,21,22}.

En este estudio se observó un alta tasa de hipertensos, GI (55%) y GC (70%) en comparación con estudios realizados en otros países^21,35. De forma diferente a la diabetes –GI (15%) y GC (20%)– con estos datos inferiores a los encontrados en otros estudios^19,36.

La terapia farmacológica propuesta evidenció un buen seguimiento de las directrices de práctica clínica para el tratamiento de la IC. De esa manera, se incluyeron en el tratamiento de los pacientes los β – bloqueantes e IECA^17,35-40. Todos los pacientes tomaban diuréticos.

Hubo diferencias entre el empleo o no de β – bloqueantes por el GI y el GC (p=0,044). La diferencia entre el empleo o no de β – bloqueantes, se determinó por la adaptación o no de los pacientes a la utilización del medicamento, sendo provenientes, por lo tanto, de la evaluación de los beneficios versus efectos colaterales y adversos. El no empleo del β – bloqueante fue señalado por la intolerancia del paciente al medicamento, y esta evaluación fue realizada por el médico asistente. Algunos estudios describen que el empleo de β – bloqueante pueden provocar empeoramiento clínico en el inicio de la terapia, posiblemente por la retirada del soporte adrenérgico. Sin embargo en los grupos GI y GC no se presentaron episodios de descompensaciones o internamientos referentes a su uso al inicio de la terapia^35,36,40.

Internamientos

Desde la intervención educativa de enfermería por medio de las consultas y monitoreo telefónico periódico, se observó una reducción significativa en las internaciones hospitalarias, representadas por 5 (18,5%) internamientos del GI, y 22 (81,5%) del GC.

La principal causa de desestabilización del GC fue la hipervolemia, reflejada por el no cumplimiento del balance hídrico y/o no adhesión a la terapia farmacológica, culminando en congestión. Las internaciones de este grupo fueron rápidas, dirigidas al monitoreo clínico, a la realización de exámenes y la compensación por medio de diuréticos. Ya las causas de las internaciones del GI fueron arritmias e IC refractaria al tratamiento.

Estos datos revelan que los pacientes del GC tuvieron sus internamientos por causas previsibles y pasibles de prevención en virtud de las causas precipitantes. En contrapartida, el GI presentó causas de internación previsibles, sin embargo, no susceptibles de evitarse. Los dos pacientes que se internaron de este grupo, presentaban casos clínicos complejos. Uno de ellos presentaba arritmia con presencia de lipotimia y pérdida de conciencia y el otro desarrolló IC refractaria al tratamiento, lo que culminó en trasplante cardiaco 1 mes tras el término del estudio.

Mediante estos resultados podemos confirmar los relatados en otros estudios semejantes - que la intervención educativa promueve reducción de las tasas de hospitalizaciones y consultas con expertos^9,15,18-30.

Intervención

La intervención de enfermería fue de carácter educativo y de capacitación al desarrollo del autocuidado. La enfermera no alteró dosis de diuréticos o de otros fármacos como es el procedimiento de rutina en algunos servicios especializados en IC³.

De ese modo, se puede notar que los pacientes del GI demostraron mejora expresiva al realizar las prácticas de salud positivas y las medidas higiénico-dietéticas, además de ser más asiduos a las consultas y actividades propuestas. Hubo también mejora del conocimiento de la enfermedad y del tratamiento^41-45.

Limitaciones

Aunque sea nuestra muestra conformada por una población general con IC atendida en una clínica especializada de un hospital terciario, los pacientes fueron elegidos desde el total de portadores de la enfermedad. Son en su gran mayoría varones, de etiología isquémica y relativamente jóvenes. Por lo tanto, estos resultados pueden no ser necesariamente extensivos a toda población portadora de IC.

Creemos que algunos internamientos del GC puedan haber sido subnotificados debido al hecho de que algunos servicios de urgencia y emergencia no realizaron el registro y/o notificación de estas atenciones, o no realizaron aún el registro de la atención por medio de otro diagnóstico –falta de criterios diagnósticos exactos en la notificación de la enfermedad.

Las informaciones y orientaciones acerca de medidas higiénico-dietéticas dadas al GI pueden haber sido reveladas en algunas situaciones al GC, es decir, este grupo puede haber tenido acceso a las informaciones educativas ofertadas al GI cuando los pacientes de éste se encontraba en las salas de espera de exámenes y consultas. Hubo el cuidado de efectuar las consultas de los grupos en días distintos, a excepción del hecho del equipo administrativo del ambulatorio quedar responsable de la agenda, creemos que algunos pacientes de grupos diferentes pueden haber se encontrado y eventualmente intercambiado informaciones. Este hecho puede denotar o no el total desconocimiento de este grupo acerca de las orientaciones sobre el tratamiento farmacológico y las medidas higiénico-dietéticas, haciéndonos creer que el factor adherencia, además de las acciones educativas, puede haber sido un elemento interferente en los resultados.

Conclusión

La consulta de enfermería con el enfoque en acciones educativas capacita el paciente portador de IC en la realización del autocuidado, promoviendo reducción de la frecuencia de hospitalizaciones de los pacientes en tratamiento, residentes en Curitiba y región metropolitana.

Potencial Conflicto de Intereses

Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.

Fuentes de Financiación

El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.

Vinculación Académica

Este artículo forma parte de tesis de maestría de Vivian Freitas Rezende Bento y Paulo Roberto Slud Brofman, por la Clínica Quirúrgica - PUC-PR.

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Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  17 Jul 2009
• Fecha del número
  Jun 2009

Histórico

• Acepto
  23 Jul 2008
• Revisado
  17 Abr 2008
• Recibido
  11 Dic 2007