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Papel do ecocardiograma na avaliação ventricular do coração transplantado versus rejeição cardíaca

Resumos

FUNDAMENTO: O Transplante Cardíaco (TC) é uma alternativa para os indivíduos com doença cardíaca terminal. Na evolução pós-transplante, a ocorrência de episódios de Rejeição Cardíaca (RC) é evento frequente que aumenta a morbimortalidade, sendo necessário o emprego de exame não invasivo com boa acurácia para seu diagnóstico, pois a Biópsia Endomiocárdica (BEM) não é um procedimento isento de complicações. OBJETIVO: Comparar parâmetros obtidos com o princípio Doppler, entre os pacientes transplantados com RC (TX1) e os pacientes transplantados sem rejeição (TX0); utilizando como referência o Grupo Controle (GC) e observando o comportamento da função sistodiastólica ventricular esquerda expressa por meio do Índice de Performance Miocárdica (IPM). MÉTODOS: Foram realizados ecocardiogramas transtorácicos no período de janeiro de 2006 a janeiro de 2008, para a avaliação prospectiva de 47 pacientes, subdivididos em GC (36,2%), TX0 (38,3%) e TX1 (25,5%), comparando-se o IPM entre eles. Para a análise dos dados foram realizados os testes exato de Fisher e o não paramétrico de Kruskal-Wallis, ambos com nível de significância de 5%. RESULTADOS: Os grupos não diferiram em relação a idade, peso, altura e superfície corpórea. Quando comparado ao GC, TX0 e TX1 apresentaram alteração da função sistodiastólica ventricular esquerda, expressa como aumento do IPM, que foi mais intenso no TX1 [0,38 (0,29 - 0,44) X 0,47 (0,43 - 0,56) X 0,58 (0,52 - 0,74) p < 0,001]. CONCLUSÃO: O ecocardiograma mostrou-se como exame de boa acurácia na detecção das alterações da função sistodiastólica do coração transplantado; entretanto, não foi confiável como método substituto da BEM para o diagnóstico seguro de RC.

Ecocardiografia; transplante de coração; rejeição de enxerto; função ventricular


BACKGROUND: Heart transplantation is an alternative for individuals with end-stage heart disease. However, episodes of heart rejection (HR) are frequent and increase morbidity and mortality, requiring the use of an accurate non-invasive exam for their diagnosis, since endomyocardial biopsy (EMB) is not a complication-free procedure. OBJECTIVE: To compare the parameters obtained by use of Doppler echocardiography in a group of transplanted patients with HR (TX1) and another group of transplanted patients without rejection (TX0), having as reference a control group (CG) and observing the behavior of the left ventricular systo-diastolic function expressed as the myocardial performance index (MPI) METHODS: Transthoracic echocardiographies were performed from January 2006 to January 2008 to prospectively assess 47 patients divided into three groups: CG (36.2%); TX0 (38.3%); and TX1 (25.5%). The MPI was compared between the groups, and data were analyzed by use of Fisher exact test and nonparametric Kruskal-Wallis test, both with significance level of 5%. RESULTS: The groups did not differ regarding age, weight, height, and body surface. When compared to GC, TX0 and TX1 showed a change in the left ventricular systo-diastolic function, expressed as an increase in MPI, which was greater in TX1 [0.38 (0.29 - 0.44); 0.47 (0.43 - 0.56); 0.58 (0.52 - 0.74), respectively; p < 0.001]. CONCLUSION: Echocardiography was a very accurate test to detect changes in the systo-diastolic function of the transplanted heart; however, it did not prove to be reliable to replace BEM in the safe diagnosis of HR.

Echocardiography; heart transplantation; graft rejection; ventricular function


Papel do ecocardiograma na avaliação ventricular do coração transplantado versus rejeição cardíaca

Gabriel Antonio Stanisci MiguelI,II,III; Salomón Soriano Ordinola RojasI,II; Reinaldo Wilson VieiraII; José Pedro da SilvaI; Henry AbensurI

IReal e Benemérita Associação Portuguesa de Beneficência de São Paulo - Hospital São Joaquim, São Paulo, SP

IIFaculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) - Comissão de Pós-Graduação, Campinas, SP

IIICardio Life - Centro de Cardiologia e Medicina Avançada LTDA, Anápolis, GO - Brasil

Correspondência Correspondência: Gabriel Antonio Stanisci Miguel Av. Senador José Lourenço Dias, 798, sala 12, Centro Médico Maria Amélia, Centro CEP 75020-010, Anápolis, GO - Brasil E-mail: gasmiguel@cardiol.br, gasmiguel@ibest.com.br

RESUMO

FUNDAMENTO: O Transplante Cardíaco (TC) é uma alternativa para os indivíduos com doença cardíaca terminal. Na evolução pós-transplante, a ocorrência de episódios de Rejeição Cardíaca (RC) é evento frequente que aumenta a morbimortalidade, sendo necessário o emprego de exame não invasivo com boa acurácia para seu diagnóstico, pois a Biópsia Endomiocárdica (BEM) não é um procedimento isento de complicações.

OBJETIVO: Comparar parâmetros obtidos com o princípio Doppler, entre os pacientes transplantados com RC (TX1) e os pacientes transplantados sem rejeição (TX0); utilizando como referência o Grupo Controle (GC) e observando o comportamento da função sistodiastólica ventricular esquerda expressa por meio do Índice de Performance Miocárdica (IPM).

MÉTODOS: Foram realizados ecocardiogramas transtorácicos no período de janeiro de 2006 a janeiro de 2008, para a avaliação prospectiva de 47 pacientes, subdivididos em GC (36,2%), TX0 (38,3%) e TX1 (25,5%), comparando-se o IPM entre eles. Para a análise dos dados foram realizados os testes exato de Fisher e o não paramétrico de Kruskal-Wallis, ambos com nível de significância de 5%.

RESULTADOS: Os grupos não diferiram em relação a idade, peso, altura e superfície corpórea. Quando comparado ao GC, TX0 e TX1 apresentaram alteração da função sistodiastólica ventricular esquerda, expressa como aumento do IPM, que foi mais intenso no TX1 [0,38 (0,29 - 0,44) X 0,47 (0,43 - 0,56) X 0,58 (0,52 - 0,74) p < 0,001].

CONCLUSÃO: O ecocardiograma mostrou-se como exame de boa acurácia na detecção das alterações da função sistodiastólica do coração transplantado; entretanto, não foi confiável como método substituto da BEM para o diagnóstico seguro de RC.

Palavras-chave: Ecocardiografia; transplante de coração; rejeição de enxerto / complicações; função ventricular.

Introdução

A Insuficiência Cardíaca (IC) é uma condição clínica de alta morbimortalidade que acomete aproximadamente 23 milhões de pessoas no mundo1. No Brasil, estima-se que haja cerca de 6,4 milhões de portadores de IC. Segundo o Ministério da Saúde, no período de janeiro a julho de 2008, houve 147.348 internações decorrentes da IC, com taxa de mortalidade de 8,1% (11.978 pacientes) e gasto estimado de R$ 132 milhões, e no Estado de São Paulo esse custo foi superior a R$ 25 milhões2.

A principal complicação que interferiu no sucesso do Transplante Cardíaco (TC) em sua primeira década foi a Rejeição Cardíaca (RC) celular aguda com elevada morbimortalidade e taxa de sobrevida inferior a 15% ao ano. As dificuldades para o reconhecimento precoce da RC e protocolos de imunossupressão insuficientes foram os fatores que mais contribuíram para a perda do enxerto naquela época3.

O início da década de 1980 representa também o início da segunda fase do TC; conhecida como era pós-ciclosporina ou de controle da RC, fazendo aumentar o número desses procedimentos4 e permitindo uma elevação nas taxas de sobrevida de um e de cinco anos em aproximadamente 80% e 65%, respectivamente, de acordo com os últimos registros da International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT); entretanto, apesar de a RC não ser mais uma restrição para a realização do transplante, é ainda responsável por 12% das mortes entre adultos no período de 30 a 360 dias após TC5.

No Brasil, segundo os registros da primeira diretriz para TC da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), a taxa de sobrevida em um e quatro anos é de 66% e 54%, respectivamente. A RC foi responsável por 18% das mortes nessa série de 778 pacientes6.

Muitas técnicas não invasivas para diagnóstico da rejeição têm sido investigadas, mas nenhuma mostrou ser suficientemente confiável para substituir a Biópsia Endomiocárdica (BEM) na prática clínica; entretanto, a biópsia de rotina é uma grande inconveniência para os pacientes e também acarreta riscos e custos. A estratégia de realizar biópsias após o primeiro ano pós-transplante tem sido questionada, e tentativas de reduzir sua frequência também têm sido relatadas. Contudo, a identificação da rejeição é extensamente baseada na biópsia realizada a intervalos pré-definidos7.

O ecocardiograma é um exame fundamental no manuseio do paciente transplantado; pois no pós-operatório imediato é capaz de avaliar as funções diastólica e sistólica global, a contratilidade segmentar e analisar os parâmetros hemodinâmicos de ambos os ventrículos, além de fornecer informações em relação ao grau de hipertensão pulmonar e diagnóstico de alterações valvares ou pericárdicas com grande acurácia, sendo ideal para acompanhamento e avaliações seriadas8. Apresenta vantagens em relação à BEM por ser método mais barato, não restrito apenas a grandes centros, de mais rápida execução, menor custo e isento de complicações; entretanto, não é capaz de diagnosticar o tipo de rejeição e exige profissional corretamente treinado em sua análise.

Objetivo

Comparar parâmetros obtidos com o princípio Doppler, entre os pacientes transplantados com RC (TX1) e os pacientes transplantados sem rejeição (TX0); utilizando como referência o Grupo Controle (GC) e observando o comportamento da função sistodiastólica ventricular esquerda expressa por meio do Índice de Performance Miocárdica (IPM).

Métodos

No período de janeiro de 2006 a janeiro de 2008, foram avaliados pacientes com TC ortotópico pela técnica bicaval bipulmonar, recrutados durante a internação na Real e Benemérita Associação Portuguesa de Beneficência de São Paulo (SP), sendo esses encaminhados para realização de BEM; padrão de referência para o diagnóstico de rejeição, no Centro Integrado de Patologia desse mesmo hospital. Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento livre-esclarecido e o estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa sob registro de nº 376-08 em 28/5/2008.

Dentre as medicações utilizadas por esses pacientes, incluía-se o esquema tríplice com corticosteroide, inibidor de calcineurina e antiproliferativo, nas seguintes doses: prednisolona com 1 mg/kg/dia9; micofenolato de mofetila com 500 mg a cada 12 h; ciclosporina com 2 mg/kg/dia; alguns pacientes em uso de azatioprina e metotrexate.

Os critérios de inclusão foram: pacientes com TC ortotópico de qualquer etiologia com, no mínimo, sete dias de cirurgia; idade superior a 18 anos; realização de ecocardiograma em no máximo sete dias após a BEM; e presença de ritmo cardíaco regular. Os critérios de exclusão foram: pacientes com janela ecocardiográfica tecnicamente inadequada para satisfatória qualidade de exame; presença de ritmo cardíaco irregular; pacientes em uso de Marca-Passo cardíaco (MP); BEM com material insuficiente ou de diagnóstico inconclusivo; e febre no momento da realização do exame.

Nenhum receptor possuía quaisquer informações a respeito do doador e de seus familiares.

Desenho de estudo

Este foi um estudo prospectivo e controlado com grupo de indivíduos normais. Todos os pacientes transplantados foram submetidos à realização de ecocardiograma e de BEM. Os pesquisadores envolvidos em cada uma das duas técnicas não tinham conhecimento dos resultados da outra. Os achados do exame ecocardiográfico foram correlacionados com os resultados da BEM, considerando-se a presença ou ausência de RC.

O GC foi constituído de indivíduos voluntários hígidos e assintomáticos; com exame clínico, eletrocardiograma (ECG) de repouso e ecodopplercardiograma normais e sem antecedentes de doença cardiovascular ou sistêmica. O grupo de pacientes transplantados foi subdividido em transplantados sem rejeição (TX0) e transplantados com rejeição (TX1). Os dados demográficos analisados foram: homens, mulheres, brancos, pardos e negros. Todos os grupos apresentavam a mesma distribuição de idade, peso, altura e Superfície Corporal (SC).

Avaliação Clínica

Por ocasião da indicação da BEM, os pacientes eram submetidos a anamnese, exame clínico, quando foram classificados de acordo com a classe funcional segundo a New York Heart Association (NYHA), para quantificar a extensão da IC, mediante a avaliação funcional quanto à realização de atividade física10 e pesquisada a etiologia da miocardiopatia para a indicação do TC.

Biópsia endomiocárdica do ventrículo direito

As biópsias foram realizadas um dia após o exame ecocardiográfico e através da punção da veia jugular interna, sob radioscopia; sendo retirados fragmentos do miocárdio ventricular e enviados para análise anatomopatológica por patologista experiente, e revisados imediatamente por outro, que desconhecia o resultado do primeiro exame. Caso houvesse diferença de resultado, as amostras seriam enviadas para análise de concordância por um terceiro profissional; entretanto, não foi necessário.

Os resultados foram descritos segundo os critérios da ISHLT11: grau 0 = sem rejeição; grau IA = infiltrado focal (perivascular ou intersticial) sem dano aos miócitos; grau IB = infiltrado difuso, mas esparso sem dano aos miócitos; grau II = um foco apenas com infiltrados agressivos e/ou dano aos miócitos; grau IIIA = infiltrados multifocais agressivos e/ou dano aos miócitos; grau IIIB = processo inflamatório difuso com necrose de miócitos; grau IV = infiltrado polimorfo agressivo difuso com hemorragia e necrose de miócitos. Foram adequados quando se obtiveram pelo menos três fragmentos de miocárdio para serem analisados por microscopia óptica, após fixação em formalina a 10% e coloração das laminas por hematoxilina e eosina. Após remoção da bainha, foi obtida hemostasia por compressão local.

Avaliação ecocardiográfica

O exame ecocardiográfico foi realizado com equipamento Toshiba, modelo Nemio 30 (Otawara-Shi, Tochigi, Japão), equipado com transdutor multifrequencial de 2,5 a 5,0 MegaHeartz (MHz). Os pacientes foram posicionados em decúbito lateral esquerdo para aquisição de imagens nos planos paraesternal e apical. Durante todo o exame, o ritmo e a frequência cardíaca foram monitorados por uma derivação eletrocardiográfica. Todas as medidas das estruturas cardíacas foram realizadas de acordo com as recomendações da American Society of Echocardiography (ASE)12-14.

Os exames foram realizados por um observador e revisados imediatamente por outro, que desconhecia o resultado do primeiro exame, para a exclusão da variabilidade intra e interobservador; caso houvesse discordância de resultado, o exame seria realizado por um terceiro observador para análise de concordância. Os ecocardiografistas foram os mesmos durante a realização de todo o estudo, apresentavam alto grau de experiência e possuíam treinamento nível III segundo a SBC15. Foram obtidas três medidas de cada variável ecocardiográfica e sua média aritmética foi utilizada para análise.

As variáveis avaliadas foram: Diâmetro Diastólico do Ventrículo Esquerdo (DDVE); Volume Diastólico do Ventrículo Esquerdo (VDVE); espessura do septo interventricular (Sepdias); espessura da parede posterior do ventrículo esquerdo (Ppdias); espessura relativa de parede (EspR); índice de massa ventricular indexado à superfície corporal (IndM/sc); fração ejeção (FE) do ventrículo esquerdo (FE); tempo de desaceleração da onda E (DT); Tempo de Relaxamento Isovolumétrico (TRIV); relação entre as ondas de enchimento rápido e de contração atrial do fluxo mitral (E/A); pico da velocidade diastólica precoce ao Doppler tecidual (E'); relação entre as velocidade diastólica precoce do fluxo mitral e a velocidade diastólica precoce ao Doppler tecidual (Rel E/E'mit); sístole ventricular esquerda (a); tempo de ejeção do ventrículo esquerdo (b); e IPM.

Índice de performance miocárdica

Recentemente foi proposto um novo índice de avaliação da função sistodiastólica ventricular obtido a partir do estudo com Doppler, que combina intervalos sistólicos e diastólicos do ciclo cardíaco, o Índice de Performance Miocárdica (IPM), apresentando valor inferior a 0,39 ± 0,05 em indivíduos normais16 e aumentado de acordo com a piora da função ventricular esquerda (Figura 1). Esse índice permite avaliar a função ventricular em repouso ou durante o estresse farmacológico17.


Em razão desse índice não há necessidade da análise dos bordos ventriculares, indispensáveis para o cálculo da FE, sendo dependente apenas dos fluxos transmitral e transaórtico, consistindo na soma do TRIV e de contração isovolumétrica do ventrículo esquerdo, dividido pelo tempo de ejeção dele e prático para o diagnóstico da disfunção global cardíaca; pois quanto maior seu valor numérico, maior é o grau de disfunção ventricular esquerda e pior o estado clínico do paciente, tendo sido considerado como indicador de alto risco para IC congestiva e de morte por origem cardíaca18.

O IPM parece ser independente da geometria da câmara, de alterações da frequência cardíaca ou pressão sanguínea19,20 e da gravidade da regurgitação mitral, embora parcialmente dependente das variações de enchimento20; sendo método reprodutível e correlacionando-se intimamente com medidas invasivas das funções sistólica e diastólica.

Para a determinação do fluxo transvalvar mitral, a amostra volume foi posicionada no nível das extremidades das cúspides dessa valva, obtendo-se um padrão bifásico (acima da linha de base). O início do fluxo reflete a abertura da valva mitral, com a primeira onda correspondente à fase de enchimento ventricular rápido e segunda onda correspondente à contração atrial. Para a determinação do fluxo transvalvar aórtico, a amostra volume foi posicionada imediatamente abaixo do plano valvar, obtendo-se um fluxo unifásico (abaixo da linha de base) que traduz a ejeção ventricular21,22.

• sístole ventricular esquerda (a) - intervalo medido do término da segunda onda diastólica ao início da primeira onda diastólica no fluxo transvalvar mitral.

• tempo de ejeção ventricular esquerda (b) - intervalo medido entre o início e o término da onda no fluxo transvalvar aórtico.

Análise estatística

A análise dos dados foi feita com o método estatístico SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows versão 12 e R: A language and environment for statistical computing23. Todos os testes foram realizados considerando hipóteses bilaterais e assumindo um nível de significância α = 5%.

Inicialmente foi utilizada a estatística descritiva para avaliar a frequência, mediana e intervalo interquartílico das variáveis de interesse. Os dados quantitativos foram apresentados na forma de mediana e intervalo interquartílico; os dados qualitativos foram representados por meio de frequências.

O teste Exato de Fisher foi utilizado para verificar se as proporções de homens e mulheres e de brancos e negros/pardos nos grupos GC, TX0 e TX1 eram homogêneas. Optou-se pelo teste não paramétrico, pois os requisitos necessários para o uso do teste paramétrico não foram atendidos.

As comparações das medianas das variáveis idade, altura, peso e SC entre os três grupos foram realizadas por meio do teste de Kruskal-Wallis seguido pelo teste de comparações múltiplas para identificar quais grupos apresentam diferenças (quando o teste de Kruskal-Wallis apresenta diferença estatisticamente significativa). Foi também utilizado um teste não paramétrico, pois as variáveis em questão não possuíam distribuição normal e a normalidade dos dados foi testada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov24,25.

Nos indivíduos analisados notamos que a proporção entre mulheres e homens nos GC, TX0 e TX1 é diferente; logo, os grupos não são homogêneos segundo o gênero. O mesmo não ocorre para a variável raça, pois notamos que os grupos mostram-se homogêneos segundo a etnia (Tabela 1).

Os grupos também não diferiram estatisticamente em relação a idade, peso, altura e SC, demonstrando portanto a mesma homogeneidade entre essas proporções, tornando-as semelhantes entre si (Tabela 2).

No momento da realização das BEM, 15 pacientes encontravam-se em classe funcional II da NYHA e três encontravam-se em classe funcional III dentre os TX0; dois pacientes encontravam-se em classe funcional I, nove encontravam-se em classe funcional II, e um encontrava-se em classe funcional III entre os TX1 (Gráfico 1). Entre os 30 pacientes transplantados estudados, 18 não apresentaram RC (60%); quatro apresentaram rejeição IA (13,3%); seis, rejeição IB (20%); e dois, rejeição II (6,6%).


A etiologia mais frequente para indicação de TC foi a cardiomiopatia dilatada idiopática (31%); seguida da chagásica (29%); da isquêmica (25%); da cardiopatia valvar (7%); da cardiomiopatia restritiva (4%); e de causa indeterminada (4%).

Resultados

A amostra analisada foi constituída por um total de 47 pacientes, sendo 17 (36,2%) indivíduos hígidos pertencentes ao GC e 30 indivíduos submetidos a TC; sendo esses subdivididos em 18 (38,3%) pertencentes a TX0 e 12 (25,50%) pertencentes a TX1.

Dentre os pacientes transplantados, seis foram excluídos deste estudo e não considerados na análise estatística; sendo um, por janela acústica inadequada; dois, por ritmo cardíaco irregular; um, por presença de MP; e dois, por BEM insuficiente.

Algumas variáveis ecocardiográficas também foram analisadas de modo comparativo (Tabela 3).

Com o intuito de avaliar a função sistodiastólica do ventrículo esquerdo mediante o cálculo do IPM, foram avaliados o intervalo sistólico e o tempo de ejeção ventricular do ciclo cardíaco (Tabela 4).

Mediante essa exposição, foi observada diferença estatisticamente significativa entre as medianas das variáveis Sepdias, Ppdias, IndM/sc, EspR e FE, entre os três grupos, de modo que para as variáveis Sepdias, Ppdias e IndM/sc foi observado que a mediana do GC é menor que a mediana do TX0, e que para a variável FE, observou-se que a mediana do GC é maior que a mediana do grupo TX0.

Para a variável EspR, foi observado que a mediana do GC é menor que a mediana do TX1 e também é menor que a mediana doTX0.

Diferença estatisticamente significativa também foi verificada entre as medianas das variáveis E', DT e E/A entre os três grupos, de modo que para a variável E', foi observado que a mediana do GC é maior que a mediana do TX0. Já para a variável E/A foi verificado que a mediana do GC é menor que a mediana do TX1 e também é menor que a mediana do TX0.

No que se refere especificamente ao cálculo do IPM, percebe-se que há diferença estatisticamente significativa nas medianas das variáveis (a), (b) e IPM entre os três grupos, de modo que para a variável (a) foi observado que a mediana do GC é maior que a mediana do TX0. Já para a variável (b) foi verificado que a mediana do GC é maior que a mediana do TX0 e também é maior que a mediana do TX1.

Para a variável IPM foi verificado que a mediana do GC é menor que a mediana do TX0 e também é menor que a mediana do TX1; entretanto, não foi observada diferença entre as medianas dos dois grupos de pacientes transplantados (Gráfico 2).


Analisando-se apenas os TX, em nossa série, 40% apresentaram rejeição e 60% não apresentaram rejeição. No que se refere aos TX1, 50% desses apresentaram RC grau IB, 33,33% grau IA, 16.66% grau II segundo os critérios da ISHLT. Não obtivemos resultados de BEM com demais graus de RC.

Discussão

Desde a realização do primeiro TC em 1967 na África do Sul ocorreram avanços que permitiram maior sobrevida dos pacientes transplantados. A principal melhoria foi a introdução, na década de 1980, do agente imunossupressor ciclosporina, que reativou o interesse para recomeçar o programa de TC em grande escala, hoje limitado especialmente pelo número de doadores disponíveis26.

Com a era da ciclosporina a rejeição passou a provocar menos edema miocárdico, de modo que a avaliação da massa ventricular esquerda tem se tornado obsoleta como critério isolado de RC27. Nosso estudo demonstrou uma maior mediana da Sepdias, da Ppdias e do IndM/sc para os transplantados em relação ao GC aquém dos limites estabelecidos para hipertrofia ventricular; entretanto, não houve significância estatística para a mediana do DDVE e para o cálculo do VDVE, permitindo inferir que o aumento da massa ventricular em pacientes transplantados ocorre em virtude do espessamento das paredes ventriculares.

A disfunção diastólica do VE pode ser avaliada mediante a análise da Rel E/A, DT, do TRIV e do E'.

Em nossa série, não houve diferença estatisticamente significativa entre as medianas do GC, TX0 e TX1 quanto à análise do TRIV; entretanto, algum grau de alteração na função diastólica pode ser percebido com significância estatística, pela comparação das medianas e dos intervalos interquartílicos das variáveis E', DT e Rel E/A entre os três grupos de pacientes.

As alterações na função diastólica já são conhecidas nos pacientes após TC. Os achados deste trabalho estão de acordo com os demonstrados na literatura26, os quais evidenciaram a presença de um padrão de fisiologia restritiva e parcialmente reversível nas primeiras semanas após o implante do enxerto.

A avaliação da função diastólica é mais sensível na detecção de rejeição, pelo fato de as alterações diastólicas serem mais precoces que qualquer evidência de disfunção sistólica segundo informações da literatura9, corroborando com os dados encontrados nesta série; pois a função sistólica global ventricular esquerda encontrava-se com suas medianas acima do valor de normalidade (FE > 50%) em todos os grupos de pacientes avaliados.

Episódios de rejeição são frequentes após TC, e se repetidos, podem causar fibrose e alteração da cavidade ventricular. Sob a ação da dobutamina, Bellotti e cols.28 relataram contratilidade normal em pacientes transplantados sem rejeição; entretanto, em vigência de rejeição, a contratilidade estava diminuída29, sugerindo que a ecocardiografia com dobutamina poderia auxiliar na correlação com episódios de rejeição.

A acurácia e comparação do IPM com o método considerado gold standard para a quantificação da FE foi estudada por Lax e cols.30 que desenvolveram a fórmula, FE = 60 - (34 x IPM), transformando o IPM em uma variável de ampla disseminação e conhecimento pelos clínicos.

Nos últimos anos, muitos esforços têm sido dedicados à descoberta de uma técnica não invasiva para substituir a BEM em pacientes submetidos a TC. Como a disfunção sistólica e diastólica estão presentes durante os episódios de RC, o índice de Tei foi investigado como seu possível prenúncio de rejeição aguda31.

Em nossa série, o IPM foi maior nos TX0 em relação ao GC e maior nos TX1 em relação ao GC, ambos com significado estatístico. Percebeu-se também que o IPM foi maior no TX1 em relação ao TX0, sugerindo que possa haver uma piora da função sistodiastólica nos casos de RC; entretanto, essa suposição não pôde ser confirmada, já que não foi acompanhada de significância estatística. Na literatura, Bellotti e cols.28 evidenciaram que, na presença de episódio de rejeição, os pacientes podem apresentar depressão da reserva de contratilidade.

Uma possível explicação para os valores aumentados do IPM reside no fato de o tempo de ejeção ventricular esquerdo ser mais curto em pacientes transplantados, encurtando-se com maior intensidade em casos com RC, pela própria fisiopatologia do enxerto, sem alteração significativa do TRIV, confirmando os achados já relatados em estudo prévio de Toumanidis e cols. em 200232.

A boa correlação entre as alterações ecocardiográficas e os resultados da BEM sugerem que a ecocardiografia Doppler deve ser usada como técnica de primeira opção para o auxílio do diagnóstico não invasivo de RC33.

Conclusão

Foi evidenciado que o IPM encontra-se aumentado nos pacientes transplantados, em relação ao grupo controle, e não houve diferença significativa entre os dois grupos de pacientes transplantados; portanto, o ecocardiograma mostrou-se como exame de boa acurácia na detecção das alterações da função sistodiastólica do coração transplantado, e não foi confiável como método substituto da BEM para o diagnóstico seguro de RC.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Este artigo é parte de tese de doutorado de Gabriel Antonio Stanisci Miguel pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) - Comissão de Pós-Graduação em Cirurgia.

Artigo recebido em 20/03/12; revisado em 22/03/12; aceito em 04/07/12

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  • Datas de Publicação

    • Publicação nesta coleção
      09 Nov 2012
    • Data do Fascículo
      Nov 2012

    Histórico

    • Recebido
      20 Mar 2012
    • Aceito
      04 Jul 2012
    • Revisado
      22 Mar 2012
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