CARTA AL EDITOR
Sobre el uso de Stents farmacológicos en la vida real: la importancia de los registros
Pedro José Negreiros de Andrade
Serviço de Cardiologia do Hospital Universitário Walter Cantidio da Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE - Brasil
Correspondencia
Palabras clave:Stents farmacológicos/utilización.
Leímos con extremo interés el excelente artículo de revisión, de autoría de Expedito Ribeiro y Henrique B. Ribeiro1, en el número de julio de 2010 de los Arquivos. La revisión responde de forma conclusiva las principales cuestiones que la motivaron: a) el beneficio de los stents farmacológicos (SF) en la reducción de la tasa de revascularización del vaso blanco es tan robusto en el mundo real como en los estudios randomizados; b) los SF son seguros cuando son usados en indicaciones off-label en comparación con los stents no farmacológicos (SNF).
Sé que no fue ésta la intención de los autores, pero el lector desavisado podrá concluir, a la luz del título y de la tabla de los registros, que SF reducen la mortalidad cuando son comparados a SNF. Registros, que aunque que útiles, son obviamente una metodología inferior en la comparación entre procedimientos, por presentar potenciales sesgos de selección y factores de confusión que hasta aun las mejores técnicas de ajuste no consiguen eliminar. Fueron los datos de un registro que llevaron a la hipótesis, hoy desmentida, de que los SF aumentarían la mortalidad cuando eran comparados a SNF en el llamado "mundo real". Es también con base en registros que la cirugía cardíaca es considerada por muchos como superior a la intervención percutánea en el desenlace mortalidad, algo también progresivamente desmentido.
Los propios datos citados del estudio DESIRE demuestran la imposibilidad de utilizar registros como instrumento de comparación entre SF y SNF: los pacientes en que fueron usados SF eran de más edad, tenían más diabetes y habían sido sometidos con mayor frecuencia a procedimientos de revascularización, mientras que los que utilizaron SNF tenían más infarto agudo de miocardio. Podemos especular que otros factores, como presencia de angina inestable, comorbilidades graves, condición socioeconómica, dificultad de usar antiadhesivos plaquetarios y mayor tamaño de los vasos comprometidos, podrían estar más presentes en el grupo SNF. Todo eso vuelve la comparación entre SF y SNF en el referido registro una tarea prácticamente imposible.
Metanálisis de estudios randomizados son el gold standard para comparación entre procedimientos y el propio artículo principal citado2 demuestra que no hubo diferencia en la mortalidad entre SF y SNF, ya sea en indicaciones on-label o en indicaciones off- label.
Carta respuesta
En respuesta a la carta al editor sobre el artículo publicado en la: Arq. Bras. Cardiol. 2010; 95 (1): 131-134, "Uso de stents farmacológicos en la 'vida real': la importancia de los registros", justificamos:
"Agradecemos los comentarios bastante pertinentes en relación a nuestro artículo, y que resaltan la importancia del tema. Desde la experiencia inicial con los stents convencionales (no farmacológicos) en relación a la angioplastia con balón apenas, se hizo evidente que los stents no redujeron la mortalidad, pero sí las complicaciones agudas y la reestenosis. Los stents farmacológicos (SF) vinieron para mejorar aun más los resultados de la intervención coronaria percutánea, especialmente por la reducción de la reestenosis. Con todo, después del comienzo de gran utilización de los SF, la publicación sueca citada con propiedad en el comentario colocó la posibilidad de que podría haber aumento de mortalidad a causa, especialmente, de aumento de la trombosis tardía y muy tardía con los SF. Sin embargo, eso no se confirmó en los trabajos subsecuentes. Inclusive, los últimos metanálisis citados por nosotros demuestran importante reducción de reintervención en los estudios randomizados y registros, siendo que en estos también hubo reducción de mortalidad.
Concordamos con el hecho de que no podemos sacar conclusiones definitivas de estudios no randomizados, como los registros, por las inherentes limitaciones citadas. Entre tanto, queda el mensaje de que los stents en general redujeron drásticamente las tasas de complicaciones agudas y las de reestenosis, siendo que los stents farmacológicos son seguros y con resultados aun mejores en relación a la reestenosis, y consecuente disminución de reintervención."
Henrique B. Ribeiro
Referencias
- 1. Ribeiro EE, Ribeiro HB. Uso de stents farmacológicos na 'vida real" : a importância dos registros. Arq Bras Cardiol. 2010; 95 (1): 131-4.
- 2. Kirtane AJ, Gupka A, Iyengar S, Moses JW, Leon MB, Applegate R, et al . Safety and eficacy of drug-eluting stents and bare metal stents: comprehensive meta-análisys of randomized trials and observational studies. Circulation. 2010; 119 (25): 3198-206.
Fechas de Publicación
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Publicación en esta colección
02 Jun 2011 -
Fecha del número
Mayo 2011
