Importancia del área de fibrosis en la evolución a mediano plazo de pacientes sometidos a reconstrucción ventricular

Resúmenes

FUNDAMENTO: Embora se reconheça que a cirurgia de reconstrução ventricular (CRV) promova remodelamento reverso, são necessários novos estudos para definir a influência da área de fibrose do ventrículo esquerdo (VE). OBJETIVO: Avaliar se a extensão da área de fibrose do VE é importante na recuperação funcional ventricular após CRV e correlacionar com fatores clínicos. MÉTODO: Análise prospectiva de 82 pacientes com disfunção ventricular submetidos à CRV. Analisou-se a importância das características clínicas e foram avaliadas as quantidades de fibrose, mensuradas por ressonância magnética em pequena, média e grande. RESULTADOS: Todos os pacientes foram acompanhados por 36 meses, com mortalidade de 6%. A quantidade de fibrose média foi de 25,8% ± 13,6%. Houve melhora da fração de ejeção do VE (FEVE), de 36,9% ± 6,8% para 48,2% ± 8,2% (p < 0,001). Houve relação inversa entre a quantidade de fibrose o incremento da FEVE (r = -0,83, p < 0,0001). Houve diminuição do volume sistólico final do VE de 43,3 ± 8,2ml/m² (p < 0,001). Houve melhora dos sintomas de insuficiência cardíaca, exceto nos pacientes com grande área de fibrose (p = 0,45). Os preditores independentes para eventos foram: área fibrótica (p = 0,01), idade (p = 0,01), volume sistólico final do VE (p = 0,03) e fração de ejeção (p = 0,02). O seguimento livre de evento foi diferente em relação à área de fibrose (p < 0,01). CONCLUSÃO: Em pacientes com disfunção ventricular, a extensão da área fibrótica foi um preditor independente da recuperação funcional do VE após CRV. A combinação de RMC e parâmetros clínicos podem auxiliar na indicação para CRV.

disfunção ventricular esquerda; fibrose endomiocárdica; insuficiência cardíaca; volume sistólico

BACKGROUND: Although it is acknowledged that the ventricular reconstruction surgery (VRS) can promote reverse remodeling, new studies are necessary to define the influence of the left ventricular (LV) area of fibrosis. OBJECTIVE: To evaluate whether the extension of the area of fibrosis of the LV is important in the LV functional recovery after the surgery and correlate it with clinical factors. METHODS: Prospective analysis of 82 patients with ventricular dysfunction submitted to VRS. We analyzed the importance of the clinical characteristics and the amount of fibrosis was assessed, measured by cardiac magnetic resonance (CMR) as small, medium and large. RESULTS: All patients were followed for 36 months, with a mortality of 6%. The amount of medium fibrosis was 25.8% ± 13.6%. There was improvement in the left ventricular ejection fraction (LVEF), from 36.9% ± 6.8% to 48.2% ± 8.2% (p < 0.001). There was an inverse association between the amount of fibrosis and the increase in LVEF (r = -0.83, p < 0.0001). There was a decrease in the LV end-systolic volume of 43.3 ± 8.2ml/m² (p < 0.001). There was an improvement in heart failure symptoms, except in patients with large areas of fibrosis (p = 0.45). The independent predictors for events were: fibrotic area (p = 0.01), age (p = 0.01), LV end-systolic volume (p = 0.03) and LVEF (p = 0.02). The event-free follow-up was different in relation to the area of fibrosis (p < 0.01). CONCLUSION: In patients with ventricular dysfunction, the extension of the area of fibrosis was an independent predictor of the LV functional recovery after the VRS. The combination of cardiac MRI and clinical parameters can help in the indication for VRS.

ventricular dysfunction, left; endomyocardial fibrosis; heart failure; stroke volume

ARTÍCULO ORIGINAL

Clínica Cardio Cirurgica Campinas, Radiologia Clínica Campinas, Hospital Samaritano de Campinas, Campinas, SP, Brasil

Correspondencia

RESUMEN

FUNDAMENTO: Si bien se reconoce que la cirugía de reconstrucción ventricular (CRV) promueve remodelación reversa, son necesarios nuevos estudios para definir la influencia del área de fibrosis del ventrículo izquierdo (VE).

OBJETIVO: Evaluar si la extensión del área de fibrosis del VI es importante en la recuperación funcional ventricular tras la CRV y correlacionarlo con factores clínicos.

MÉTODO: Análisis prospectivo de 82 pacientes con disfunción ventricular sometidos a CRV. Se analizó la importancia de las características clínicas y se evaluaron las áreas de fibrosis, medidas por resonancia magnética y ponderadas como pequeña, mediana y grande.

RESULTADOS: Se realizó un seguimiento de 36 meses a todos los pacientes, con mortalidad del 6%. La cantidad de fibrosis promedio fue del 25,8% ± 13,6%. Existió una mejora de la fracción de eyección del VI (FEVI), del 36,9% ± 6,8% al 48,2% ± 8,2% (p < 0,001). Existió relación inversa entre la cantidad de fibrosis y el incremento de la FEVI (r = -0,83, p < 0,0001). Hubo una disminución del volumen de fin de sístole del VI de 43,3 ± 8,2ml/m² (p < 0,001). Se produjo una mejoría en los síntomas de insuficiencia cardiaca, excepto en los pacientes con gran área de fibrosis (p = 0,45). Los predictores independientes para eventos fueron: área de fibrosis (p = 0,01), edad (p = 0,01), volumen de fin de sístole del VI (p = 0,03) y fracción de eyección (p = 0,02). El seguimiento libre de eventos fue diferente en relación con el área de fibrosis (p < 0,01).

CONCLUSIÓN: En pacientes con disfunción ventricular, la extensión del área de fibrosis fue un predictor independiente de la recuperación funcional del VI luego de la CRV. La combinación de RMC y parámetros clínicos puede auxiliar en la indicación de CRV.

Palabras clave: Disfunción ventricular izquierda, fibrosis endomiocárdica, insuficiencia cardiaca, volumen sistólico.

Introducción

Aproximadamente el 70% de los infartos son transmurales, y el 54% en la pared anterior. En el 40% de ellos ocurre un deslizamiento de los miocitos, y se produce en esa pared expansión y adelgazamiento, originando un área acinética o discinética no funcionante^1,2. Además, en el miocardio remoto, ocurren repercusiones tanto en el volumen como en la forma durante el proceso de remodelación, alterando la forma elíptica normal hacia una forma esférica, lo que resulta en disfunción ventricular³.

Con el concepto de reconstrucción ventricular introducido por Jatene⁴ y ampliado por Dor et al.⁵ para corrección del área acinética, se abrió un nuevo terreno para la cirugía cardiaca. Las técnicas de reconstrucción ventricular izquierda (CRV) resultan en una reducción de los síntomas, promoviendo remodelación reversa y disminución de la mortalidad^6-9. Sin embargo, se está observando en todas las series, que este tipo de procedimiento no produce beneficios en algunos pacientes^10-12, en especial en aquellos con múltiples territorios ventriculares infartados y gran asinergia del miocardio remoto.

Así, es crucial el desarrollo de métodos preoperatorios no invasivos, que puedan predecir el resultado de la CRV, e idealmente, que esa información pueda ser utilizada en la selección de los pacientes y en la planificación quirúrgica. En ese contexto, este estudio determina la importancia del área de fibrosis del ventrículo izquierdo (VI), correlacionada con características clínicas, en la evolución a mediano plazo de pacientes sometidos a CRV.

Pacientes y Métodos

Pacientes

Durante tres años se estudiaron prospectivamente 82 pacientes (65,8% de sexo masculino) con una edad promedio de 64,2 ± 8 años, que presentaban indicación quirúrgica de CRV y, en la resonancia magnética cardiaca (RMC), los siguientes criterios de inclusión: defecto contráctil (acinesia y/o discinesia) en la pared anterior del VI y fracción de eyección de VI (FEVI) inferior al 45%.

Se excluyó a los pacientes con contraindicación quirúrgica para la CRV o para la realización de RMC. Las contraindicaciones quirúrgicas fueron: miocardio viable en la pared anterior; presión arterial pulmonar sistólica superior a 70 mmHg; lecho arterial coronario desfavorable para la revascularización miocárdica, lesión valvular diferente a la insuficiencia mitral que deriva del proceso isquémico o de la remodelación.

La principal indicación para CRV fue insuficiencia cardiaca en 59 pacientes (70,9%), angor en 17 pacientes (20,7%), arritmia ventricular en 4 pacientes (4,8%), y 31 pacientes (37,8%) presentaban más de un criterio. Todos los pacientes se sometieron a la CRV entre 2002 y 2004, y a la concomitante revascularización del miocardio y/o plástica mitral, si estaban indicadas.

La indicación angiográfica para revascularización de miocardio fue lesión obstructiva del 50% para el tronco de la coronaria izquierda y del 70% para las ramas arteriales. La indicación para corrección de la válvula mitral fue regurgitación mitral grado 3-4+ y en el grado 2, con una dimensión del anillo mitral superior a 40 mm.

Este estudio fue aprobado formalmente por el Comité de Ética y todos los pacientes recibieron y firmaron el consentimiento informado.

Resonancia magnética cardiaca

El análisis de viabilidad miocárdica, la definición del área infartada y el porcentaje de fibrosis del VI fueron evaluados por RMC. Se determinaron los segmentos del miocardio con infarto previo, de acuerdo con el territorio de irrigación de la arteria coronaria: anteroseptal (arteria interventricular anterior), lateral (arteria circunfleja) e inferior (arteria coronaria derecha).

El área infartada se caracterizó por las imágenes obtenidas en el aparato de 1.5 Tesla (Symphony, Siemens, Erlangen, Alemania), con software cardiaco. Las imágenes fueron adquiridas 10 minutos después de la inyección de 0.02 mmol/kg de contraste con gadolinio. La técnica utilizada fue la de realce tardío con imágenes obtenidas a partir de ocho segmentos del eje corto del corazón, realizado con pausas respiratorias de 6 a 10 segundos. La técnica consiste en una secuencia de pulso segmentada, con pulso de inversión recuperación tipo FLASH (fast low-angle shot), con las siguientes características: TR (tiempo de repetición) / TE (tiempo de eco) de 8/4; 8 a 12 latidos cardiacos; espesura de corte de 8 mm; matriz de 208 X 256; pulso de inversión de recuperación de 180º; tiempo de inversión que varía de 230 a 300 msec; FOV de 350 X 280 mm, con resolución espacial de 1.7 X 1.1mm, flip angle = 30º. Se realizó el análisis visual semicuantitativo, con división de los ocho cortes: cuatro divisiones para los cortes 1 y 2 del ápice, seis divisiones para los cortes de 3 a 6 del tercio medio, y ocho divisiones para los cortes 7 y 8 de la base del corazón. En las áreas del realce tardío, se dividió el espesor del miocardio: realce ausente (0 puntos); realce del 1% al 25% del espesor del miocardio (1 punto); realce de 26% a 75% del espesor (2 puntos); realce superior al 75% del espesor del miocardio (3 puntos). El porcentaje de puntos se sacó dividiendo por 144 (máxima de puntos) y luego multiplicando por 100 la suma de los puntos. Se acepta un margen de error de ± 4 (± 2,7%)¹³. La cantidad de fibrosis fue dividida y clasificada en tercios: (I, pequeña: 0% a 25%; II, moderada: 25% a 41%; III, grande: 42% a 56%)

Síntomas y evolución

La insuficiencia cardiaca fue medida por la clase funcional, de acuerdo a los criterios de la New York Heart Association (NYHA). Las entrevistas y los exámenes clínicos fueron realizados todos por el mismo médico durante la evolución, en intervalos trimestrales hasta 36 meses, y cuando fueron necesarios. La evolución desfavorable fue definida como evento. Los eventos incluyeron: muerte (cardiaca y no cardiaca), empeoramiento de la clase funcional (NYHA), hospitalización y necesidad de nuevo tratamiento cardiaco (angiografía, cirugía cardiaca, implante de marcapasos, resincronización multisitio, ablación de arritmia y desfibrilador implantable).

Los análisis de la remodelación reversa y de la función ventricular a lo largo de la evolución se realizaron mediante ecocardiogramas secuenciales (preoperatorio hasta 36 meses), realizados con equipamiento Vivid 3 (General Electric), equipado con segunda harmónica con transductor de 1.8 a 3.6 MHz. Las imágenes estándar del VI fueron obtenidas en reposo. Los volúmenes y la FEVI se midieron por el método biplanar de la regla de Simpson. Los volúmenes de fin de sístole y de fin de diástole del VI (VFS y VFD, respectivamente) fueron indexados por el área de la superficie corporal (IVFS e IVFD).

Análisis estadístico

Los datos continuos fueron expresados en promedio ± desviación estándar y comparados mediante el test ANOVA. Para los datos categóricos se usaron el test de Fisher o el de chi-quadrado. El análisis multivariado por regresión logística, para identificar factores independientes para eventos, se realizó con el criterio de inclusión de variables identificadas (p < 0,2) del análisis univariado, o variables consideradas clínicamente importantes. Durante la evolución, se analizaron las siguientes variables clínicas: edad menor o mayor de 75 años; enfermedad pulmonar crónica; insuficiencia renal; revascularización incompleta del miocardio; diabetes mellitus; dos y/o tres territorios vasculares coronarios; clase funcional 3 a 4, volumen sistólico superior e inferior a 120 ml/m²; insuficiencia mitral; y tiempo entre el infarto agudo de miocardio (IAM) y la cirugía. La correlación entre dos variables se realizó con el test de correlación de Pearson y Spearmam. El método de Kaplan-Méier analizó los pacientes libres de eventos.

Resultados

En el 100% de los pacientes se llevó a cabo el seguimiento por 36 meses, o hasta el óbito. El intervalo entre el infarto de miocardio de pared anterior y la CRV fue de 16,2 ± 8,5 meses (variando entre 1 y 123 meses).

El porcentaje promedio de fibrosis del VI fue del 25,8% ± 13,6%, y 27, 37 y 18 pacientes presentaban un área de fibrosis I, II y III, respectivamente. En la tabla 1 se encuentran las características clínicas de los pacientes, separados por el área de fibrosis. Con clase funcional (NYHA) II había 14 pacientes (17%) y 45 pacientes (54,4%) con clases III a IV. Los pacientes con área de fibrosis III presentaron mayor número de clase funcional III a IV (NYHA), menor FEVI (p = 0,009), mayor diámetro diastólico de VI (p = 0,013) y mayor presencia de insuficiencia mitral con indicación de corrección quirúrgica (p = 0,03).

La distribución por territorios ventriculares infartados fue de: infarto anteroseptal (n = 18 pacientes); anteroseptal e inferior (n = 25 pacientes); anteroseptal y lateral (n = 23 pacientes); y anteroseptal, inferior y lateral (n = 16 pacientes). En la tabla 2 se observa la distribución de los pacientes por el área de fibrosis y por la cantidad de territorios infartados.

Los datos quirúrgicos están en la tabla 3. No hubo óbitos intraoperatorios y la mortalidad hospitalaria fue de tres (3,6%) pacientes, por shock cardiogénico, sepsis y pancreatitis, respectivamente.

En 79 (96,3%) pacientes se produjo la revascularización del miocardio simultáneamente a la CRV, y en tres (3,6%) fue considerada incompleta. La corrección de la insuficiencia mitral con plástica mitral se realizó en 17 (20,7%) pacientes, en 9 pacientes del grupo de área de fibrosis III (p = 0,031)(tabla 1) y en 1 más (1,2%), del área de fibrosis II, seis meses después de la CRV. La plástica mitral fue más frecuente en pacientes con FEVI inferior al 30% (p = 0,021) y con VFS mayor que 120ml/m²) (p = 0,023).

En la figura 1 se observa la comparación de la distribución de los pacientes con áreas de fibrosis y territorios ventriculares infartados, con relación a la clase funcional (NYHA) III a IV, sin haber diferencia (p = 0,51) en el preoperatorio. En el postoperatorio, se observa que los pacientes con área de fibrosis I tuvieron una disminución de los síntomas de insuficiencia cardiaca, en comparación con el preoperatorio (p = 0,03); lo mismo ocurre con el área de fibrosis II (p = 0,001), y aún con relación a la distribución por territorios vasculares infartados 1 (p = 0,02), 2 (p<0,001) y 3 (p=0,042). Sin embargo, en los pacientes con área de fibrosis III, no hubo regresión de los síntomas de insuficiencia cardiaca (p = 0,45).

Luego de 36 meses, existió mejoría de la FEVI del 36,9% ± 6,8% al 48,2% ±8,2% (p < 0,001). En la figura 2 se observa que la cantidad de fibrosis en el preoperatorio se correlacionó de forma negativa con el incremento de la FEVI al final de los 36 meses (r = -0,83, p < 0,0001).

En la tabla 4 se observa que la cantidad de fibrosis influenció de forma decisiva la evolución en los 36 meses. Los pacientes con área fibrótica III presentaron mayor diámetro ventricular y VFS, menor incremento de la FEVI y menor remodelación reversa. Ocurrieron dos (2,4%) óbitos tardíos, uno de ellos (1,2%) de causa cardiovascular (muerte súbita). Hubo mayor necesidad de soporte con fármacos vasoactivos (p = 0,039) en los pacientes con área de fibrosis III. La figura 3 muestra el porcentaje de pacientes libre de eventos, divididos por área de fibrosis. El número de eventos en los pacientes con gran área de fibrosis fue significativo (p < 0,01), y no hubo diferencia en aquellos con fibrosis pequeña y moderada (p = ns). Entre los eventos clínicos, hubo necesidad de tres desfibriladores implantables y cuatro marcapasos multisitio, para resincronización cardiaca. En ocho pacientes, ocurrieron 11 internaciones hospitalarias por empeoramiento del cuadro de insuficiencia cardiaca, y nueva cirugía cardiaca en un paciente.

En el análisis multivariado con regresión para determinar predictores independientes de eventos, se identificó el área de fibrosis, FEVI inferior al 21%, volumen sistólico superior a 120 ml/m² y edad superior a 75 años (tabla 5).

Discusión

La cirugía de reconstrucción ventricular se ha impuesto como opción terapéutica para pacientes con áreas acinéticas y discinéticas. A través de este procedimiento se logra mejoría en los síntomas y la fracción de eyección y reducción de la cavidad ventricular, aún cuando en la mayoría de los pacientes se realice conjuntamente una revascularización del miocardio ^6,7. Este estudio analiza pacientes con múltiples territorios ventriculares infartados, para los cuales, debido al alto riesgo quirúrgico y a la escasez de datos respecto de la evolución a mediano y largo plazo, la literatura corriente presenta aún controversias repecto a la indicación quirúrgica^11,14. En el presente estudio, la mayoría de los pacientes presenta áreas acinéticas, por lo cual su evolución es más desfavorable que la de aquellos con áreas discinéticas, conforme lo que muestra el estudio RESTORE⁶, donde la sobrevida a cinco años fue mayor en pacientes con discinesia (80% versus 65%, p < 0,001).

Recientemente, Mickleborough et al.¹¹ refirieron que grandes volúmenes ventriculares y extensa área disfuncional no son contraindicaciones para la CRV. En el presente estudio, aun cuando muchos pacientes eran de alto riesgo quirúrgico (fracción de eyección baja, volúmenes ventriculares grandes e insuficiencia mitral), se obtuvo una mortalidad hospitalaria baja, semejante a la del grupo RESTORE⁶. Encontramos los mismos resultados que otras series en cuanto a los factores de riesgo para eventos en el análisis multivariado: fracción de eyección inferior al 21%, edad superior a 75 años, volumen sistólico preoperatorio y área de fibrosis. En los tres grupos de fibrosis se encontró una reducción del volumen sistólico, si bien en el grupo con mayor índice de fibrosis, el volumen sistólico final a los 36 meses fue significativamente superior. En la serie reportada por Patel et al.¹⁴, algunos pacientes no obtuvieron mejoría clínica y requirieron otros tratamientos. Lo mismo ocurrió en esta serie, donde fueron necesarias otras medidas terapéuticas, como la resincronización por marcapasos multisitio y la ablación de focos de arritmias ventriculares. Dor¹⁵ relató, en una gran serie a largo plazo, la necesidad de reintervenciones, mortalidad relacionada a arritmias y retorno adverso del proceso de remodelación cardiaca¹⁵. La RMC permite observar, con óptimo grado de confiabilidad, la viabilidad miocárdica, la magnitud de los cambios en los ejes transverso y longitudinal, la localización y complacencia del infarto, y analizar además las funciones ventriculares y, cuando existe, la insuficiencia mitral. En este estudio, los pacientes fueron sistemáticamente estudiados mediante RMC con relación a la extensión del área infartada y al número de territorios ventriculares comprometidos, sin que exista relación de esos factores con la mortalidad.

Pocos datos en la literatura expresan el papel del músculo remoto en la evolución luego de la CRV. En este estudio, existió correlación entre el área de fibrosis ventricular izquierda y la evolución, función ventricular y síntomas al final de los 36 meses. Aquellos con gran área de fibrosis tuvieron menor remodelación reversa, menor incremento de la fracción de eyección y menos mejoría de la insuficiencia cardiaca. Athanasuleas et al.⁶ sugiere que la viabilidad del músculo remoto es determinante para la indicación o no del procedimiento. Patel et al.¹⁴ refirieron que son necesarios nuevos estudios para determinar la importancia de la pared lateral en este tipo de procedimiento. En este estudio, el área de fibrosis fue más determinante que el número de territorios vasculares injuriados. Aun cuando se hayan demostrado buenos resultados^16,17 con pacientes con múltiples infartos y/o gran área de fibrosis, es preciso aún determinar la cantidad de músculo necesaria para garantizar una evolución favorable. La cuantificación del área de fibrosis para cada territorio vascular puede proporcionar datos adicionales y constituye una limitación de este estudio.

Conclusión

La extensión del área de fibrosis fue inversamente proporcional a la recuperación funcional del ventrículo izquierdo luego de la CRV, como también al alivio de los síntomas de insuficiencia cardiaca, y la combinación con factores clínicos puede auxiliar en la indicación de CVR. No obstante, son necesarios nuevos estudios para determinar cuáles son los pacientes con extensa área disfuncional del VI que pueden beneficiarse con este tipo de procedimiento.

Potencial Conflicto de Intereses

Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.

Fuentes de Financiación

El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.

Vinculación Académica

No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.

Referencias

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Importancia del área de fibrosis en la evolución a mediano plazo de pacientes sometidos a reconstrucción ventricular

Gustavo Calado de Aguiar Ribeiro; Mauricio Lopes; Fernando Antoniali; Ana Nunes; Cledicyon Eloy Costa; Juliano L. Fernandes

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  05 Mayo 2010
• Fecha del número
  Dic 2009

Histórico

• Revisado
  14 Abr 2008
• Recibido
  31 Oct 2007
• Acepto
  21 Mayo 2008