6. Fármacos cardiovasculares na gestação e amamentação

FÁRMACOS CARDIOVASCULARES NA GESTAÇÃO E AMAMENTAÇÃO

6. Fármacos cardiovasculares na gestação e amamentação

Maria Hebe Nóbrega de Oliveira; Maria Elizabeth Navegantes Caetano Costa; Paulo Roberto Pereira Toscano; Citânia Lúcia Tedoldi

O maior problema terapêutico durante a gestação é o efeito adverso sobre o feto. O potencial efeito teratogênico é maior durante a embriogênese, que compreende as primeiras 8 semanas após a concepção. Entretanto, outros efeitos adversos podem ocorrer nos demais períodos da gestação. A Food and Drug Administration (FDA) classifica as drogas, considerando o risco para o feto, nas seguintes categorias:

A Estudos controlados em mulheres não demonstram risco para o feto no primeiro trimestre, não havendo evidência de risco nos demais;

BEstudos em animais não demonstraram risco fetal e não existem estudos controlados em mulheres no primeiro trimestre, não havendo evidência de risco nos demais;

CEstudos em animais não revelaram risco fetal, mas não há estudos controlados em mulheres nem em animais, e a droga deve ser administrada quando o risco potencial justifica o benefício;

DHá evidência de risco fetal em humanos, mas os benefícios são aceitáveis, apesar dos riscos;

XEstudos em animais e humanos demonstraram anormalidades fetais, sendo a droga contraindicada em mulheres que estão ou querem se tornar gestantes.

No momento do aleitamento, a farmacocinética das drogas no leite materno depende de vários fatores e o parecer em relação à segurança na amamentação é orientado pela Academia Americana de Pediatria¹.

Neste capítulo, serão revisadas as drogas do arsenal cardiológico de uso mais frequente e algumas particularidades complementares serão abordadas nos capítulos onde seu uso é citado. As drogas serão relacionadas de acordo com sua indicação de uso, constando ao lado de cada nome a categoria de risco. Serão citadas principalmente as disponíveis no Brasil.

6.1 - Anti-hipertensivos

Hidralazina (C) - A hidralazina é um anti-hipertensivo simpaticolítico e vasodilatador arterial. Atravessa a placenta e não há relato de defeitos fetais quando usada no primeiro trimestre¹. É utilizada por via IV no manuseio das emergências hipertensivas, na dose de 5 a 10 mg IV, em bolus², a cada 15-30 minutos³. Como anti-hipertensivo VO, é considerada de segunda ou terceira opção, mas é vasodilatador de escolha para tratamento da ICC na gestação³. Compatível com a amamentação¹.

Nitroprussiatode sódio(C) - Anti-hipertensivosimpaticolítico, vasodilatador arterial e venoso potente. Tem a vantagem da ação rápida, com o retorno da pressão arterial (PA) aos níveis pré-tratamento tão logo seja suspenso. Atravessa a placenta e pode levar ao acúmulo de cianeto no feto¹. Utililizado quando não há droga mais segura e pelo menor tempo possível quando muito necessário. Nos casos de edema agudo de pulmão, redução da PA durante cirurgia de aneurisma cerebral e dissecção de aorta, por exemplo, diluir 50 mg em 250 ml de solução salina e administrar 0,5 a 5,0 µg/kg/min³. Não há dados disponíveis sobre aleitamento¹.

Diazóxido (C) - Anti-hipertensivo simpaticolítico que atravessa a placenta¹. Usado para tratamento da hipertensão grave, pode causar hipotensão materna importante, com hipoperfusão placentária, sofrimento fetal e inibição das contrações uterinas, requerendo uso de oxitócito e hiperglicemia no recém-nascido¹. Não é considerado uma boa escolha para tratar pressão muito alta na gravidez⁴. Entretanto, se necessário seu uso, optar por pequenas doses, como 30 mg em bolus a cada 5-15 minutos. Não há dados sobre aleitamento¹.

Metildopa (C) - Simpaticolítico de ação central, α₂-agonista, atravessa a placenta¹ e é o anti-hipertensivo de escolha para controle da hipertensão durante a gravidez⁵. Não compromete a maturidade fetal, o peso ao nascer ou o resultado neonatal⁶. É usada na dose de 750 mg a 2.000 mg/dia. Doses maiores podem provocar hipotensão postural, com comprometimento da perfusão placentária. Excretada no leite, é compatível com o aleitamento^1,3.

Clonidina (C) - Hipotensor simpaticolítico de ação central, α₂-agonista, atravessa a placenta. Tem sido usada em todos os trimestres, embora a experiência no primeiro trimestre seja limitada¹. Pode causar hipertensão de difícil controle se suspensa abruptamente. É do grupo da metildopa, mas com mais paraefeitos maternos (sonolência, boca seca, bradicardia). A dose preconizada é de 0,1 a 0,3 mg duas vezes ao dia com o máximo de 1,2 mg/dia³. Tem sido utilizada ainda para aumentar a duração da anestesia espinhal com opioides, que é realizada para analgesia durante a primeira fase do trabalho de parto. Nesses casos, pode aumentar a hipotensão e sedação materna⁷.É secretada no leite e não foi encontrada hipotensão nos lactentes¹.

Pindolol (B) - É um bloqueador beta-adrenérgico não seletivo, com atividade simpaticomimética intrínseca. Atravessa a placenta, mas não provoca restrição de crescimento fetal. Usado para controle da hipertensão na gravidez, na dose de 5 a 30 mg/ dia, exige observação do recém-nascido nas primeiras 24-48 horas¹. É considerado uma droga de segunda linha para o tratamento da hipertensão na gravidez⁸. É preferível como anti-hipertensivo, em relação aos demais betabloqueadores, por não alterar a hemodinâmica e a função cardíaca fetal⁹. É secretado no leite materno em quantidade desconhecida. Seu uso durante o aleitamento requer observação do lactente¹.

Atenolol (D) - Betabloqueador cardiosseletivo, se associa ao aumento da taxa de restrição de crescimento intrauterino e de recém-nascidos pequenos para a idade gestacional¹. Apesar de reduzir a hipertensão materna, não há evidências que suportem seu uso no tratamento da hipertensão na gravidez¹⁰ . É excretado no leite materno em quantidades maiores que no plasma. Os lactentes devem ser observados para detecção de possíveis sinais de betabloqueio¹.

Nifedipina (C) - É um bloqueador dos canais de cálcio. Apesar de estar associada à teratogenicidade, quando foi usada no primeiro trimestre em altas doses em animais, seu uso em humanos não mostrou risco aumentado de malformações¹¹. É considerada droga de segunda linha para o tratamento da hipertensão crônica na gravidez⁸. É utilizada na dose de 30 mg a 120 mg/dia, via oral³. Nas emergências hipertensivas é comparável à hidralazina⁴, sendo utilizada na dose de 10-20 mg VO a cada 30 minutos até dose máxima de 50 mg em uma hora¹². A absorção é máxima em 30 minutos. As preparações de liberação lenta têm absorção máxima em 60-70 minutos e, apesar de serem menos estudadas na gestação, parecem ser também eficazes¹³. Apresenta interação com sulfato de magnésio, podendo potencializar o bloqueio neuromuscular, aumentando o risco de hipotensão, parada das contrações uterinas, fraqueza muscular e dificuldade na deglutição. Na pré-eclâmpsia, reduz a pressão arterial sem reduzir a circulação placentária¹⁴. É compatível com aleitamento materno¹¹ . Tem sido utilizada como agente tocolítico, sendo preferida em relação aos betamiméticos e em pacientes sem doença cardiovascular¹⁵.

Verapamil (C) - É um bloqueador dos canais de cálcio, não é teratogênico e é considerado um anti-hipertensivo seguro e eficaz na gestação. Pode ser usado na dose de 120 a 320 mg/dia VO. É eficaz na reversão de taquiarritmias supraventriculares por via IV (5-10 mg em 10 minutos)¹⁵. É compatível com aleitamento materno¹.

Inibidores da enzima conversora da angiotensina-IECA (X) - Compreende uma classe de drogas (captopril, enalapril etc.) formalmente contraindicadas na gestação, independente da idade gestacional^5,16. Além de associadas à malformação dos sistemas cardiovascular e nervoso central do feto, quando usadas no primeiro trimestre¹⁷ comprometem o desenvolvimento renal fetal nos demais períodos, além de provocarem oligohidrâmnio, malformações ósseas, hipoplasia pulmonar, hipotensão, anúria e morte neonatal¹⁶. São excretadas em baixa concentração no leite e liberadas para uso durante a amamentação¹¹.

Bloqueadores dos receptores AT1 da angiotensina II (X) - Compreendem um grupo de drogas (losartan, irbesartan, candesartan, valsartan, eprosartan, telmisartan etc.) usadas para hipertensão e insuficiência cardíaca. São, assim como as IECA, contraindicadas na gravidez por provocarem malformações fetais, além de natimortos ou neomortos ou ainda crianças sobreviventes com lesão renal¹⁸. No entanto, são liberadas para uso na amamentação¹¹.

6.2 - Diuréticos

Furosemida (C) - Diurético de alça, com efeito mais potente, atuando também na presença de insuficiência renal. Utilizado no tratamento da insuficiência cardíaca e hipertensão grave, e para insuficiência cardíaca e teste de função renal fetal. É excretado no leite, mas sem efeito adverso para o lactente¹¹.

Bumetanida (C) - Do mesmo grupo da furosemida, mas sem relato de uso na gestação e amamentação¹¹.

Hidroclorotiazida (C) - Diurético tiazídico, menos potente que os de alça, e só atua quando a função renal está preservada.

Clortalidona (B) - Do grupo dos tiazídicos, com ação semelhante à da hidroclorotiazida. Os diuréticos de ambos os grupos atravessam a placenta, mas não alteram o volume do líquido amniótico. Podem provocar hiperuricemia, hipocalemia, hiponatremia, hipomagnesemia, hipocalcemia e hiperglicemia materna, e os tiazídicos podem levar também a trombocitopenia neonatal. Apesar de reduzirem a produção de leite materno, são compatíveis com a amamentação¹¹.

Espironolactona (C) - É diurético poupador de potássio e apresenta ação antiandrogênica, podendo provocar feminilização de fetos masculinos. Mesmo em doses baixas, pode provocar alterações no aparelho reprodutor de fetos, tanto masculinos como femininos¹⁶. Seu uso é evitado na gestação, mas liberado durante a amamentação¹¹.

Amilorida (B) - Do grupo poupador de potássio, com relato de uso em poucos casos na gestação e sem relatos durante a amamentação¹¹.

6.3 - Antiarrítmicos

a) Classe IA

Quinidina (C) - É eficaz para suprimir tanto arritmias supraventriculares como ventriculares, incluindo as associadas à síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW), e tem sido usada na gestação desde 1930^15,19. Pode estar associada a um aumento da mortalidade materna, quando usada a longo prazo, pelo desenvolvimento de Torsade de Pointes ou pró-arritmia. A complicação é mais comum em pacientes com comprometimento miocárdico, quando é utilizada em associação à digoxina, e em situações de hipocalemia ou hipomagnesemia^15,20. É considerada de uso seguro durante curtos períodos de tratamento, tanto para arritmias maternas como fetais. É secretada pelo leite materno em doses baixas, sendo compatível com a amamentação¹.

Procainamida (C) - Possui ação semelhante à da quinidina e é usada para controle ou profilaxia de arritmias atriais e ventriculares. O uso durante a gestação não está associado a anomalias congênitas ou efeitos fetais adversos¹. Pode ser administrada por VO ou IV e a presença de insuficiência cardíaca ou de insuficiência renal aumenta a meia-vida da droga. O uso prolongado deve ser evitado, pois além de sintomas digestivos pode causar também a síndrome tipo lúpus eritematoso (em até 1/3 dos casos), quando utilizada por período maior que 6 meses¹⁵ . Atravessa a barreira placentária e, apesar de ser secretada pelo leite materno, permite a amamentação¹.

Disopiramida (C) - Possui ação semelhante à da quinidina e da procainamida. Atravessa a placenta, não é teratogênica, mas pode provocar contrações uterinas. Deve ser reservada para casos refratários aos demais antiarrítmicos e evitada no terceiro trimestre^1,15. Apresenta marcado efeito inotrópico negativo, podendo causar descompensação em pacientes com disfunção sistólica ventricular, e como prolonga o QT pode também apresentar efeito pró-arrítmico. Outros efeitos indesejáveis são provocados pela atividade anticolinérgica, que inclui boca seca, constipação, borramento visual e retenção urinária. É encontrada no leite em concentrações iguais à sanguínea materna, mas é compatível com a amamentação¹.

b) Classe IB

Lidocaina (C) - É eficaz para suprimir extrassístoles ventriculares e taquiarritmias ventriculares. O início de ação via IV é imediato e o efeito dura de 10-20 minutos, mas a meia-vida é de 100 minutos. Atravessa a placenta e a concentração plasmática fetal é 50%-60% da materna^15,19. Seu uso é seguro durante a gestação, mas deve ser evitado em situações que provocam acidose fetal, como trabalho de parto prolongado e sofrimento fetal, pois aumenta o nível sérico da droga no feto, agravando a depressão fetal¹⁵. É metabolizada pelo fígado e a dose deve ser reduzida em pacientes com função hepática comprometida. Uma pequena quantidade é secretada no leite e é compatível com a amamentação^1,19.

Mexiletine (C) - É estruturalmente similar à lidocaína e está indicada para o tratamento VO de taquicardia ventricular sintomática. É limitado o seu uso na gestação, mas não é teratogênica. Atravessa a placenta e são relatados casos de bradicardia fetal, baixo peso para a idade gestacional, Apgar baixo e hipoglicemia neonatal¹⁹. É excretada no leite em concentrações maiores que as do plasma materno, mas é compatível com a amamentação¹.

c) Classe IC

Propafenona (C) - Tem sido mais usada para tratamento de arritmias supraventriculares no segundo e terceiro trimestres, tanto para indicação materna como fetal. Existem poucos relatos de uso na gestação e não há maiores informações sobre o risco na amamentação^11,19.

d) Classe II

Betabloqueadores - Os bloqueadores beta-adrenérigicos são divididos em várias categorias, baseado na especificidade betarreceptora, na atividade simpaticomimética intrínseca (ASI) e na presença de efeito α-receptor. Os com ASI (pindolol) são utilizados para tratamento da hipertensão, e não como antiarrítmicos, e os sem ASI são considerados como primeira opção para hipertensão arterial, quando associada à doença coronariana ou às arritmias cardíacas. Além de arritmias cardíacas, têm indicação em prolapso da valva mitral (PVM), estenose mitral, miocardiopatia hipertrófica, controle dos sintomas do hipertireoidismo e cefaleia de origem vascular. Todos atravessam a placenta, não são teratogênicos e no nascimento a concentração plasmática no neonato é semelhante à materna. São secretados no leite, mas liberados para uso durante o aleitamento.

Atuam nos receptores β1 (encontrados no coração) e/ou β2 (encontrados nos brônquios, vasos sanguíneos e no útero). Os não cardiosseletivos são: propranolol, nadolol, pindolol, sotalol e carvedilol (este com atividade de bloqueio α e β). Os cardiosseletivos são: atenolol, metoprolol e esmolol (este só por via IV)¹⁵.

Propranolol (C) - O pico plasmático ocorre em 90 minutos e tem duração de efeito de 6 a 12 horas. É muito usado durante a gestação e têm sido descritas complicações, como restrição de crescimento intrauterino (que parece estar relacionada com a dose e o tempo de uso e é também observada com o atenolol), hipoglicemia, bradicardia e depressão respiratória neonatais^11,15. O recém-nascido deve ser observado por 24-48 horas em relação aos sintomas do betabloqueio¹¹.

Metoprolol (C) - Por ser seletivo, não atuaria no tônus uterino e parece ter menos efeitos adversos sobre o feto¹⁵. É eliminado em concentrações maiores no leite materno e por isto é sugerido que a amamentação seja realizada depois de 3-4 horas do uso da droga¹¹.

Esmolol (C) - De ação rápida via IV, é usado na gestação para controle de taquiarritmias supraventriculares e de hipertensão durante cirurgias¹¹. O efeito inicia em 5-10 minutos e permanece por 20 minutos¹⁵. Pela possibilidade de provocar hipotensão, deve ser utilizado com cautela. Não há relatos de seu uso na amamentação¹¹.

Sotalol (B) - É um bloqueador β-adrenérgico, com atividade antiarrítmica classe III. Sua potência de bloqueio β-adrenérgico é aproximadamente 1/3 da do propranolol. A depuração está reduzida em insuficiência renal. Não é teratogênico em animais, atravessa a barreira placentária e o neonato, quando exposto à droga próximo ao parto, deve ser observado nas primeiras 24-48 horas em relação aos efeitos β-bloqueadores. A concentração no leite é maior que a do plasma materno, mas é compatível com a amamentação¹¹.

e) Classe III

Amiodarona (D) - É o medicamento mais eficaz para o tratamento de vários tipos de arritmia, e em pacientes recuperados de parada cardíaca mostrou ser superior a outras drogas, como a quinidina e a procainamida²¹, e superior à lidocaína em pacientes refratários à desfibrilação elétrica²².

Além de apresentar efeitos tóxicos com o uso a longo prazo, sendo na maioria das vezes relacionados à dose utilizada (pulmonares, tireoidianos, neuromusculares, gastrointestinais, oculares, hepáticos e cutâneos), potencializa o efeito da varfarina e aumenta o nível sérico de drogas, como a digoxina, quinidina, procainamida, fenitoína e diltiazem, as quais necessitam ajuste de dosagem^19,23. A amiodarona e seus metabólitos atravessam a placenta e podem provocar complicações fetais, como hipotireoidismo e hipertireoidismo neonatal (complicações descritas em dois entre 12 neonatos de mães que usaram dose média de 325 mg/dia de amiodarona)¹⁵ . Em outro relato do uso em 9 gestantes, com dose diária de 200 mg, foi observado um caso de hipotireoidismo transitório neonatal²⁴. Outras possibilidades são bócio neonatal, peso pequeno para a idade gestacional, prematuridade, bradicardia transitória e prolongamento do intervalo QT¹⁹.

A droga deve ser usada com cautela durante a gestação e todo recém-nascido deve ter sua função tireoidiana monitorada. É excretada pelo leite em níveis maiores que os do plasma materno, não sendo recomendado seu uso durante a amamentação^11,15.

f) Outros antiarrítmicos

Fenitoína (D) - Seu uso é limitado ao tratamento da arritmia induzida pela intoxicação digitálica, que não responde a outros agentes terapêuticos, e para arritmias ventriculares refratárias. Não provoca problemas fetais se usada por pouco tempo¹. A longo prazo, pode provocar malformações craniofaciais e de membros, retardo de crescimento físico e mental e defeitos cardíacos. Também pode provocar deficiência de ácido fólico e hemorragia no neonato, sendo necessária a administração de vitamina K após o nascimento¹⁹. É compatível com a amamentação¹.

Adenosina(C) - É muito eficazno tratamentodetaquiarritmias paroxísticas supraventriculares. Sua meia-vida é de 7 segundos, sendo os efeitos colaterais também breves, incluindo cefaleia, rubor, inibição excessiva do nó sinusal e atrioventricular, dor anginosa e broncoconstrição em pacientes asmáticas³. É utilizada na dose de 6 mg IV rápida, seguida por até duas doses de 12 mg¹⁵. A dose efetiva da adenosina em gestantes parece ser maior que a de em não gestantes, devido à expansão do volume plasmático. Como a meia-vida é muito curta, não é esperado que a droga possa passar para o leite¹¹ .

Digitálicos (C) - Têm sido usados para tratamento de insuficiência cardíaca e taquicardia supraventricular, tanto materna como fetal, em qualquer período da gestação, sem causar efeito adverso¹. O volume de distribuição encontra-se aumentado na gestação e os níveis séricos da digoxina podem diminuir em até 50%, devido ao aumento da depuração renal, necessitando de um ajuste de dose. Após o parto, as necessidades da droga diminuem devido à normalização dos parâmetros farmacocinéticos. As dosagens séricas próximas ao termo podem estar falsamente elevadas devido a substâncias semelhantes à digoxina, as quais aumentam os resultados da dosagem por radioimunoensaio²⁵. A digoxina é excretada no leite em concentrações próximas a do plasma materno e seu uso é compatível com a amamentação¹.

6.4 - Hipolipemiantes

Exceto nos casos de hipercolesterolemia familiar, parece não haver benefício materno com o tratamento hipolipemiante na gestação. A recomendação seria de iniciar o uso dessas drogas após a suspensão da amamentação. Estatinas (X), fibratos (C) e niacina (C) não devem ser administrados durante a gestação e a amamentação. Gestantes que usaram estatinas no primeiro trimestre apresentaram alta incidência de malformações fetais maiores, sendo algumas relacionadas com a inibição da biossíntese do colesterol. A colestiramina (B), por não ser absorvida, pode ser utilizada tanto na gestação como na amamentação, mas pode depletar também vitaminas como A, D, E e K. A ezetimiba (C), em doses altas, é teratogênica para ratos, mas não para coelhos, não havendo relatos do seu uso em mulheres grávidas. No entanto, se a terapia na gestação é mandatória, parece ser melhor opção do que as estatinas. Não há dados sobre o seu uso na amamentação²⁶.

6.5 - Anticoagulantes, antitrombóticos e trombolíticos

6.5.1 - Anticoagulantes

Heparina não fracionada (HNF-risco B) - Pode ser administrada por via IV ou SC, sendo que, por via SC e em doses ajustadas, a biodisponibilidade é 10% menor que a infusão IV contínua, e o início do efeito é retardado em até duas horas²⁷. O efeito persiste até 28 horas após a última dose, o que limita o uso dessa via antes do parto²⁸. É metabolizada em uma fase rápida pelo fígado e em outra fase lenta pelo rim²⁹. Apresenta como principais complicações: trombocitopenia (monitorar plaquetas 2x/semana no primeiro mês e, posteriormente, 1x/mês quando usada por longo prazo)²⁹, devendo ser suspensa quando as plaquetas caírem mais de 50% do valor basal³⁰; osteoporose, também com tratamento a longo prazo (indicada densitometria óssea quando o uso for > 12 semanas)²⁹; além de necrose de pele e anafilaxia³⁰. Não atravessa a placenta nem é excretada pelo leite materno, sendo compatível com a amamentação¹¹. A monitoração do efeito da HNF na gravidez é problemática, principalmente no final da gestação, quando ocorre uma aparente resistência à heparina, devido ao aumento do fibrinogênio e do fator VIII, que influenciam no resultado do TTPA. Isso pode levar a um aumento desnecessário da dose de heparina, aumentando o risco subsequente de hemorragias. Nessa situação, está indicada a determinação do nível do anti-Xa e, na impossibilidade deste controle, não deve se exceder a dose de 40.000 U/dia³¹.

Heparina de baixo peso molecular (HBPM - risco B) - As HBPM possuem 1/3 do peso molecular da HNF, além das seguintes vantagens: resposta anticoagulante mais previsível, melhor biodisponibilidade por via SC, maior meia-vida plasmática, menor risco de trombocitopenia e possivelmente um risco menor de osteoporose²⁷.

Apresentam a desvantagem do custo ser bem mais elevado e de terem a reversão do efeito obtida só parcialmente com o uso da protamina³². Não alteram o TTPA, e sua atividade é medida pela dosagem dos níveis do antifator Xa. Em dose ajustada, são administradas de acordo com o peso da paciente, duas vezes ao dia, porque a meia-vida está reduzida na gestação. A monitorização do efeito está indicada em situações de risco de sangramento, como peso corporal < 50 kg ou > 90 kg e na presença de insuficiência renal. São considerados níveis terapêuticos quando o anti-Xa estiver entre 0.3 e 0.7 UI, medidas entre 3-4 horas após a administração SC. Para portadoras de prótese valvar cardíaca mecânica, os níveis devem ser em torno de 1,0 UI/ml³³.

Derivados cumarínicos (D)* - São anticoagulantes orais que atuam diminuindo a concentração dos fatores II, VII, IX e X, os quais são sintetizados no fígado e dependentes da vitamina K¹⁶. Estão disponíveis no Brasil a varfarina e a femprocumona, sendo a varfarina a mais utilizada. A principal diferença entre as duas é a meia-vida: entre 36 e 42 horas para a varfarina e 160 horas para a femprocumona³⁴. A resposta anticoagulante sofre flutuações com a dieta ou comorbidades, como disfunção hepática, insuficiência renal, insuficiência cardíaca e anemia. O efeito é avaliado pelo tempo de protrombina (TP), estandartizado pelo INR. Os níveis terapêuticos são atingidos de 4 a 5 dias após o início do tratamento, e para uma anticoagulação moderada o TP deve ser de 20% a 25% do normal e o INR, entre 2 e 3. Pacientes de alto risco necessitam intensidade maior de anticoagulação, onde o INR é mantido entre 2,5 e 3,5. Valores menores que 2 aumentam o risco de trombose e quando maiores que 4 aumentam o risco de hemorragias³⁵. Atravessam a placenta e podem causar embriopatia varfarínica quando utilizados no primeiro trimestre, entre a 6ª e 12ª semana de IG (ver cap. 7). São descritas também outras complicações fetais, como anormalidades do sistema nervoso central, lesões cerebrais mínimas com comprometimento do QI, aborto espontâneo, morte fetal e neonatal, prematuridade e hemorragia cerebral³³ .

As anormalidades do sistema nervoso central atribuídas aos cumarínicos, quando usados nos segundo e terceiro trimestres³⁶, têm sido observadas também com uso de heparina³⁷ e mesmo sem uso de anticoagulante³⁸ . Em estudo observacional realizado no Brasil, a frequência de malformações encontradas em neonatos de gestantes em uso crônico de anticoagulante oral foi igual à esperada em população de gestantes de alto risco³⁷, conclusão já sugerida em outra publicação³⁹. Num grupo de crianças expostas aos cumarínicos no período pré-natal, a avaliação das funções cognitivas não mostrou diferença na média do QI entre os expostos e os controles⁴⁰. O aborto espontâneo é esperado em até 15% das gestações clinicamente diagnosticadas, e o uso de anticoagulante oral não se associou a aumento da frequência de aborto nessa população estudada³⁷. São considerados compatíveis com a amamentação¹¹.

* Classificados pelos fabricantes como risco X.

6.5.2 - Antitrombóticos

Aspirina (C) - Resultados recentes demonstraram que é segura tanto para a mãe como para o feto, quando administrada em baixas doses (< 150 mg/dia), durante toda a gestação^41,42. O uso crônico ou intermitente em altas doses (> 325 mg/dia) deve ser evitado, principalmente próximo ao termo, pois pode causar fechamento prematuro do ducto arterioso, comprometimento da coagulação, tanto materna como no neonato, além de intoxicação congênita por salicilato¹¹. É excretada pelo leite em baixas doses, e efeitos adversos na função plaquetária do lactente não têm sido descritos. A recomendação é de que seu uso na amamentação seja realizado com cautela¹¹.

Clopidogrel (B) - Não é teratogênico em animais e existem apenas relatos de casos de uso em gestantes, e sem complicações⁴³. Como o implante de stent coronário necessita de adequada proteção que evite a trombose, o uso de clopidogrel associado à aspirina tem sido a melhor opção comprovada nos ensaios clínicos. Em gestantes, o parto é um período crítico, pelo risco aumentado de hemorragias. Em um relato de caso em que não houve a suspensão do clopidogrel num período de 7 a 10 dias antes do parto, a paciente, submetida a parto cesáreo, teve complicação com hemorragia intra-abdominal, necessitando de uma transfusão de sangue para estabilizar o quadro de oligúria e baixo débito⁴⁴ .

Ticlopidina (B) - Fetotóxica em animais, mas não teratogênica. Há um relato de uso em gestação que evoluiu para aborto, mas sem condições de se saber se houve relação com o tratamento⁴³ (vide cap. 9).

6.5.3 - Trombolíticos

Os trombolíticos já utilizados em gestantes são: estreptoquinase(C), uroquinase(B) e alteplase(C)⁴⁵ . Os dois primeiros não são seletivos e produzem um estado fibrinolítico generalizado. A estreptoquinase tem meiavida de 23 minutos, pode provocar reação alérgica ou hipotensão e, após seu uso, o fibrinogênio demora de 36 a 48 horas para retornar ao normal⁴⁶. A alteplase é um ativador direto do plasminogênio, seletiva para o coágulo, com meia-vida de 5 minutos, e não é antigênica nem causa hipotensão⁴⁵. Na gestação, os trombolíticos têm sido utilizados para tratamento de trombose venosa profunda proximal, tromboembolia pulmonar, trombose de prótese valvar, trombose de veia axilar, embolia arterial cerebral e infarto agudo do miocárdio^45,47. Não há comprovação de que sejam teratogênicos, mas sabe-se que podem causar hemorragia materna, se utilizados por ocasião do parto, em 8,1% dos casos⁴⁵. Para diminuir esse risco, seu uso deve ser evitado até 10 dias após partos cesáreos⁴⁷. As poucas perdas fetais relatadas não parecem estar relacionadas a sua utilização, apesar de que alguma associação não pode ser excluída. A possibilidade do uso durante a amamentação e a consequente exposição do lactente são mínimas, mas não se sabe se passam para o leite materno¹¹.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  02 Ago 2010
• Data do Fascículo
  Dez 2009