Insuficiencia cardiaca refractaria en un paciente portador de miocardio no compactado

Resúmenes

A não compactação do miocárdio caracteriza-se por excessiva trabeculação e recessos dos ventrículos (usualmente o ventrículo esquerdo), devido à interrupção do processo de compactação das fibras miocárdicas durante a fase embriogênica. Essa anormalidade cursa frequentemente com insuficiência cardíaca, fenômenos tromboembólicos e arritmias cardíacas, conferindo mau prognóstico. Neste artigo descrevemos um caso de um rapaz de 26 anos com insuficiência cardíaca refratária devido a não compactação isolada do miocárdio ventricular esquerdo, que necessitou de transplante cardíaco.

Cardiomiopatias; insuficiência cardíaca; transplante de coração

The non-compacted myocardium is characterized by excessive trabeculation and ventricular recesses (usually of the left ventricle) due to the interruption of the myocardial fiber compaction during embryogenesis. This abnormality usually courses with heart failure, thromboembolic phenomena and cardiac arrhythmia, predicting a bad prognosis. We report the case of a 26-year-old male individual with refractory heart failure due to isolated left ventricular non-compacted myocardium that needed a heart transplant.

Heart failure; cardiomyopathies; heart transplantation

CASO CLÍNICO

^IHospital Quinta D'Or, Río de Janeiro, RJ - Brasil

^IIUniversidad Federal Fluminense, Río de Janeiro, RJ - Brasil

Correspondencia

RESUMEN

La no compactación del miocardio está caracterizada por excesiva trabeculación y recesos de los ventrículos (usualmente el ventrículo izquierdo), debido a la interrupción del proceso de compactación de las fibras miocárdicas durante la fase embriogénica. Esta anormalidad cursa frecuentemente con insuficiencia cardiaca, fenómenos tromboembólicos y arritmias cardiacas, presentando un mal pronóstico. En este artículo describimos un caso de un rapaz de 26 años con insuficiencia cardiaca refractaria debido a no compactación aislada del miocardio ventricular izquierdo, que necesitó transplante cardiaco.

Palabras clave: Cardiomiopatías, insuficiencia cardiaca, transplante de corazón.

Introducción

La no compactación del miocardio ventricular (NCMV) caracterizase por excesiva trabeculación y recesos de los ventrículos (usualmente o ventrículo izquierdo), debido a la interrupción del proceso de compactación de las fibras miocárdicas durante la fase embriogénica^1,2. Esta anormalidad estructural cursa frecuentemente con insuficiencia cardiaca, fenómenos tromboembólicos y arritmias cardiacas, presentando mal pronóstico³. En algunos casos los pacientes evolucionan para insuficiencia cardiaca refractaria, necesitando de transplante cardiaco.

Ella se describió inicialmente asociada a otras anomalías congénitas del corazón⁴ y también asociada a desórdenes neuromusculares⁵. En la década de 1990, se describieron los primeros casos de su forma aislada⁶. A pesar de categorizarse como una cardiomiopatía no clasificada por la Organización Mundial de Salud, en virtud de sus características únicas, algunos autores la describen como una cardiomiopatía distinta^3,7.

Caso Clínico

Paciente de 26 años de edad, con historia de cardiomiopatía dilatada desde hace 8 años. En los dos últimos meses presentó empeoramiento de los síntomas, cuando cambió de médico asistente, ocasión en que se llevó a cabo la sospecha diagnóstica de NCMV afectando el ventrículo izquierdo, basada en parámetros ecocardiográficos. En esta ocasión, en enero de 2007, se internó con cuadro de dolor y distensión abdominal, diarrea y fatiga. Inicialmente ingresó en la clínica médica, para investigación de cuadro digestivo. Se medicó con diurético y vasodilatadores sin mejora. Se le remitió al equipo de cardiología 48h tras el ingreso. Apartadas las causas digestivas para los síntomas, se diagnosticó como insuficiencia cardiaca descompensada, con señales de bajo gasto cardiaco síntomas, y los síntomas digestivos atribuidos a la isquemia esplácnica. En este momento, se hallaba levemente disneico, normocoloreado, con presión arterial de 100x50mmHg y frecuencia cardiaca de 110 lpm, estertores pulmonares en bases y saturando al 92% en aire ambiente y al 99% con máscara de oxígeno. La ausculta cardiaca revelaba presencia de tercero y cuarto ruidos y soplo sistólico en foco mitral con intensidad de ++++/6+.

El electrocardiograma revelaba ritmo sinusal y sobrecarga de cámaras izquierdas. Los exámenes laboratoriales evidenciaban hemoglobina 13 g/dL, leucocitos 6600 (3 bastones), urea 34 g/dL, creatinina 1,4 g/dL, sodio sérico 137 mEq/L, potasio sérico 5,1 mEq/L y tiempo de actividad de protrombina del 62%. Las pruebas de función hepática y pancreática eran normales. La radiografía de tórax mostraba gran aumento de área cardiaca, con poca congestión pulmonar (Figura 1). Se le sometió a la realización de ecocardiograma bidimensional que reveló gran aumento de ventrículo izquierdo (VI), con diámetro diastólico final de 8,2 cm y fracción de eyección del 20%. Además de ello, había criterios ecocardiográficos para el diagnóstico de NCMV afectando VI, con extensa trabeculación en esta cámara (Figura 2). Los criterios utilizados para el diagnóstico de no compactación fueron los clásicos descritos en la literatura^2,6, a saber: a) numerosas y prominentes trabeculaciones y recesos intertrabeculares profundos en la pared ventricular; b) comunicación de los recesos intertrabeculares con la cavidad ventricular, a través de la demostración de flujo en estos recesos; y C) relación miocardio no compactado/miocardio compactado >2, medido en telesístole. Todos estos criterios estaban presentes en nuestro paciente. El ventrículo derecho estaba preservado.

El paciente se sometió a la evaluación no invasiva de parámetros hemodinámicos a través de la bioimpedancia eléctrica, que reveló un índice cardíaco reducido (1,4 L/min/m²) y resistencia arterial periférica aumentada (3.542 dinas.seg.cm^-5/m²) y contenido de fluido torácico normal (Figura 3A). Se suspendió el diurético en este momento y se inició el tratamiento con levosimendana en la dosis inicial de 0,05 µ/Kg/min, aumentada en hasta 1 µ/Kg/min. Tras 24h de infusión de la droga, hubo mejora del cuadro clínico. Los parámetros hemodinámicos mostraban mejora del índice cardiaco, subiendo para 3 L/min/m², y de la resistencia arterial periférica, que bajó para 2.211 dinas.seg.cm^-5/m² (Figura 3B). El paciente se sometió en este momento a la realización de resonancia magnética del corazón, que confirmó el diagnóstico de miocardio no compactado del VI. Los criterios usados para el diagnóstico por la resonancia fueron los mismos empleados por la ecocardiografía. El Holter evidenció 353 extrasístoles ventriculares aisladas y polimórficas, 18 acopladas y 13 episodios de taquicardia ventricular no sostenida. El paciente se sometió a implante de cardiodesfibrilador implantable, por el elevado riesgo de muerte súbita. Fue dado de alta hospitalaria, y colocado en una lista de transplante cardiaco.

Tras tres días de alta, se le hospitalizó nuevamente con el mismo cuadro, deteriorando rápidamente, necesitando de inotrópicos. Nueva evaluación por bioimpedancia transtoracica revelaba retorno del índice cardiaco para 1,4 L/min/m². No hubo posibilidad de alta hospitalaria y durante este período, el paciente se hizo dependiente de aminas vasoactivas, alternando infusiones de levosimendana y de dobutamina. Finalmente, tras un mes, el paciente se sometió a transplante cardiaco. El corazón explantado del paciente presentaba extensa trabeculación del VI, confirmando el diagnóstico de no compactación, como mostrado en la Figura 4. Actualmente se encuentra bien, en clase funcional I de la NYHA, con 21 meses de seguimiento. Como hay un carácter familiar en esta enfermedad, se llevó a cabo una investigación de los miembros de la familia mediante resonancia magnética, encontrándose la enfermedad en la madre y en un hermano más joven, en ambos asintomáticos.

Discusión

Presentamos un caso de NCMV en paciente joven, con IC refractaria. En nuestro medio, hay relatos previos de la enfermedad, sin embargo la presentación en estos casos fue bajo la forma de arritmias ventriculares y no de IC^8,9. Este caso es peculiar por describir un caso de IC refractaria, que por haber sido sometido a transplante cardiaco, nos permitió la observación directa de los hallazgos típicos de la enfermedad en el corazón explantado.

La NCMV es una entidad relativamente rara, que afecta principalmente al sexo masculino, representando del 56% al 82% de los casos en las cuatro mayores series¹. La serie inicial de la descripción de la forma aislada de la población estaba conformada principalmente de jóvenes (edad entre 11 meses y 22 años)⁶, pero posteriormente la población se describió también en adultos, incluyendo a ancianos¹. Su prevalencia en pacientes referidos a la ecocardiografía, para investigación de IC, se estimó en el 0,014%³. La prevalencia en la enfermedad general, sin embargo, no está establecida y puede ser mayor que el estimado, debido al no reconocimiento de la población. En un estudio reciente, Kohli et al.^10, al examinar a 200 pacientes referidos a la investigación de IC, utilizando los criterios ecocardiográficos actuales, encontraron que casi un cuarto de los individuos obedecía a los criterios para el diagnóstico de miocardio no compactado^10,11.

Se puede encontrar la NCMV en individuos asintomáticos o ella puede presentarse como IC, fenómenos tromboembólicos o arritmias cardiacas. La IC puede manifestarse desde disfunción sistólica asintomática de VI hasta casos de IC severa, como en nuestro paciente. En una de las mayores series de NCMV aislada, dos tercios de los pacientes presentaban IC sintomática³. En la serie de Chin et al.⁶, el 63% de los pacientes presentaban fracción de eyección de VI reducida. Hipoperfusión subendocárdica a alteraciones de la microcirculación pueden estar implicadas en la génesis de la disfunción sistólica y arritmogénesis⁶. También se puede encontrar la disfunción diastólica y resulta de la relajación anormal o de la restricción al llenado en virtud de las numerosas trabeculaciones¹.

Arritmias cardiacas son hallazgos frecuentes, destacándose taquiarritmias ventriculares, encontradas en cerca del 47% de los casos, y fibrilación atrial, descripta en más del 25% de los pacientes^1,3. La muerte súbita fue responsable de cerca de mitad de los óbitos en las mayores series de NCMV aislada^1,3,6.

El diagnóstico de la NCMV se puede efectuar por la ecocardiografía en la mayoría de las veces, de haber criterios predefinidos^2,6. En los casos dudosos, la resonancia magnética cardiaca es la herramienta de extrema importancia. Pese a que, en las formas típicas, sea el diagnóstico relativamente fácil, en las formas más sutiles se debe llevar a cabo el diagnóstico diferencial con otras enfermedades, entre ellas cardiomiopatía hipertrófica apical, cardiomiopatía dilatada, displasia arritmogénica de ventrículo derecho, fibroelastosis endocardica, hipertrabeculación miocárdica normal y trombos apicales de VI.

Es importante relatar que la enfermedad presenta un carácter genético. Se describieron mutaciones de la cadena pesada de la miosina, actina y troponina T en portadores de NCMV¹². De esta forma, como evidenciamos en nuestro caso, familiares del paciente pueden presentar formas asintomáticas de la enfermedad y se deben rastrear.

En conclusión, presentamos un caso de NCMV en un joven que evolucionó con insuficiencia cardiaca refractaria, y se sometió a transplante cardiaco, con buena evolución hasta el momento, con 21 meses de seguimiento.

Agradecimientos

Les agradecemos a Ana Karla Palis, Clério Azevedo, Marcelo Hadlich, Plínio Resende y Walter Omena por la participación en la conducción del caso.

Referencias

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Insuficiencia cardiaca refractaria en un paciente portador de miocardio no compactado

Humberto Villacorta^{I, II}; Jacqueline Miranda Sampaio^I; Fernanda Beatriz Amador Dos Santos^I; Valdo Carrera^I; Carlos Cleverson Pereira^I; Evandro Tinoco Mesquita^II

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  05 Mayo 2010
• Fecha del número
  Dic 2009

Histórico

• Revisado
  24 Mar 2009
• Recibido
  28 Nov 2008
• Acepto
  06 Jul 2009