Sitios endocárdicos alternativos en la estimulación cardíaca artificial

Resúmenes

A estimulação ventricular direita convencional pode estar associada a efeitos deletérios sobre a função cardíaca. A necessidade de uma estimulação cardíaca artificial mais fisiológica é, indiscutivelmente, um dos pontos mais importantes na área da eletroterapia cardíaca. Os algoritmos de programação para a manutenção da condução atrioventricular própria, a estimulação de sítios endocárdicos alternativos e a terapia de ressincronização cardíaca são utilizados com o intuito de alcançar este objetivo. A estimulação do feixe de His e a estimulação septal têm sido estudadas como sítios endocárdicos alternativos para o posicionamento do eletrodo no ventrículo direito. A estimulação septal representa uma alternativa simples, prática e sem custos adicionais e com potenciais benefícios na redução dos efeitos deletérios da estimulação do ventrículo direito. Entretanto, esse sítio alternativo envolve um grupo heterogêneo de pacientes e apresenta resultados conflitantes quanto ao seu benefício clínico a longo prazo. Este artigo faz uma revisão das evidências científicas sobre os sítios alternativos de estimulação ventricular direita, com ênfase na segurança do procedimento, na medida dos parâmetros eletrofisiológicos, na avaliação da função ventricular esquerda e no acompanhamento clínico dos pacientes.

Marcapasso artificial; estimulação septal; função ventricular esquerda


La estimulación ventricular derecha convencional puede estar asociada a efectos deletéreos sobre la función cardíaca. La necesidad de una estimulación cardíaca artificial más fisiológica es, indiscutiblemente, uno de los puntos más importantes en el área de la electroterapia cardíaca. Los algoritmos de programación para la manutención de la conducción atrioventricular propia, la estimulación de sitios endocárdicos alternativos y la terapia de resincronización cardíaca son utilizados con el propósito de alcanzar este objetivo. La estimulación del haz de His y la estimulación septal han sido estudiadas como sitios endocárdicos alternativos para el posicionamiento del electrodo en el ventrículo derecho. La estimulación septal representa una alternativa simple, práctica y sin costos adicionales y con potenciales beneficios en la reducción de los efectos deletéreos de la estimulación del ventrículo derecho. Entre tanto, ese sitio alternativo envuelve un grupo heterogéneo de pacientes y presenta resultados conflictivos en cuanto a su beneficio clínico a largo plazo. Este artículo hace una revisión de las evidencias científicas sobre los sitios alternativos de estimulación ventricular derecha, con énfasis en la seguridad del procedimiento, en la medida de los parámetros electrofisiológicos, en la evaluación de la función ventricular izquierda y en el control clínico de los pacientes.

Marcapasos artificial; estimulación septal; función ventricular izquierda


The conventional right ventricular stimulation can be associated with deleterious effects on cardiac function. The need for a more physiological artificial cardiac stimulation is undoubtedly one of the most important points in the area of cardiac electrotherapy. The programming algorithms for the maintenance of adequate atrioventricular conduction, the stimulation of alternative endocardial sites and the cardiac resynchronization therapy are used with the objective of attaining these goals. The stimulation of the bundle of His and the septal stimulation have been studied as alternative endocardial sites for the positioning of the electrode on the right ventricle. The septal stimulation represents a simple and practical alternative, with no additional costs involved and with potential benefits in decreasing the deleterious effects of the right ventricular stimulation. However, this alternative site involves a heterogeneous group of patients and presents conflicting results regarding its long-term clinical benefit. This article reviews the scientific evidence on the alternative sites for right ventricular stimulation, with emphasis on the safety of the procedure, the measurement of the electrophysiological parameters, assessment of the left ventricular function and the clinical follow-up of patients.

Pacemaker, artificial; septal stimulation; ventricular function, left


ARTÍCULO DE REVISIÓN

Sitios endocárdicos alternativos en la estimulación cardíaca artificial

Otaviano da Silva Júnior; Celso Salgado de Melo; Marcelo Marra; Dalmo Correia

Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, Uberaba, MG - Brasil

Correspondencia

RESUMEN

La estimulación ventricular derecha convencional puede estar asociada a efectos deletéreos sobre la función cardíaca. La necesidad de una estimulación cardíaca artificial más fisiológica es, indiscutiblemente, uno de los puntos más importantes en el área de la electroterapia cardíaca. Los algoritmos de programación para la manutención de la conducción atrioventricular propia, la estimulación de sitios endocárdicos alternativos y la terapia de resincronización cardíaca son utilizados con el propósito de alcanzar este objetivo. La estimulación del haz de His y la estimulación septal han sido estudiadas como sitios endocárdicos alternativos para el posicionamiento del electrodo en el ventrículo derecho. La estimulación septal representa una alternativa simple, práctica y sin costos adicionales y con potenciales beneficios en la reducción de los efectos deletéreos de la estimulación del ventrículo derecho. Entre tanto, ese sitio alternativo envuelve un grupo heterogéneo de pacientes y presenta resultados conflictivos en cuanto a su beneficio clínico a largo plazo.

Este artículo hace una revisión de las evidencias científicas sobre los sitios alternativos de estimulación ventricular derecha, con énfasis en la seguridad del procedimiento, en la medida de los parámetros electrofisiológicos, en la evaluación de la función ventricular izquierda y en el control clínico de los pacientes.

Palabras clave: Marcapasos artificial, estimulación septal, función ventricular izquierda.

Introducción

En la era de la resincronización cardíaca, la terapia antibradicardia, por medio del implante de marcapasos definitivo convencional, aun representa el mayor número de procedimientos realizados en el área de la estimulación cardíaca artificial1. Desde el comienzo de la estimulación cardíaca endocárdica, en 19582, y durante más de 4 décadas, la prolongación de la vida a través de implante del electrodo en la región de la punta del ventrículo derecho, en función de la facilidad de acceso y menor riesgo de complicaciones, representó el objetivo terapéutico.

Desde la década de 1980, hay evidencias de los efectos deletéreos de la estimulación apical del ventrículo derecho (VD) a largo prazo3-6. En los últimos 12 años, varios estudios han sido realizados con el objetivo de buscar sitios alternativos para el implante del electrodo en la estimulación endocárdica del VD. Fueron evaluadas la región del haz de His7-12, la vía de salida del ventrículo derecho (VSVD)13-23 y la región septal media24-26.

La mayoría de los estudios incluyó un número pequeño de pacientes, sin randomización, y los criterios utilizados para definición del sitio de estimulación pueden haber llevado a la evaluación de grupos heterogéneos. En el mismo sentido, fueron utilizados métodos diferentes para la evaluación de la repercusión funcional de la estimulación cardíaca.

Siendo así, a pesar de la demostración de los efectos deletéreos de la estimulación apical del VD en pacientes y potenciales beneficios de los sitios alternativos, hay resultados conflictivos y aun no está definido el lugar de elección para el implante del electrodo ventricular derecho.

El objetivo de este artículo es discurrir sobre los sitios alternativos de estimulación cardíaca artificial en el contexto de la cardiología basada en evidencias.

Aspectos históricos de la estimulación cardíaca artificial

El complejo estimulante cardíaco es resultante de un proceso de especialización celular y traduce el esfuerzo de millones de años en la evolución filogenética para la manutención de la vida. Naturalmente, la sustitución de componentes de ese sistema de conducción, con la manutención de sus propiedades, siempre constituyó un desafío colosal en el campo de la electroterapia cardíaca.

Desde los primeros estudios experimentales, las diferencias entre el estímulo artificial y la activación fisiológica no pasaron inadvertidas27,28. En 1924, Wiggers demostró que el estímulo artificial resulta en la reducción de la función de bomba en un estudio experimental en canes28.

La era de la estimulación cardíaca endocárdica se inicia en agosto de 1958, cuando Seymour Furman describió la técnica transvenosa de implante de marcapasos2. En octubre del mismo año, en Suecia, fue realizado el primer implante de marcapasos endocárdico definitivo29.

El acceso transvenoso comenzó a sustituir el acceso epicárdico en los implantes de marcapasos, permitiendo que los procedimientos fuesen realizados sin toracotomía y sin anestesia general. El posicionamiento del electrodo comenzó a ser realizado bajo visión radioscópica, con auxilio de la anatomía radiológica.

Durante más de 4 décadas, la región de la punta del ventrículo derecho (VD) fue utilizada en todo el mundo como sitio preferencial para el posicionamiento del electrodo ventricular30 (Figura 1). Ese hecho se debió principalmente a cuestiones de seguridad. En función de la tecnología incipiente utilizada en la fabricación de los electrodos, había mayores riesgos de desplazamiento, perforación cardíaca, aumento del umbral y consecuente pérdida de comando. Los electrodos, entonces de fijación pasiva, quedaban bien anclados en la región de la punta, con una curvatura favorable y con reducción de los riesgos de desplazamiento.

Fue a partir de la década de 1980 que surgieron las primeras evidencias experimentales de los efectos deletéreos de la estimulación de la punta del VD3-6. En seguida, en la década de 1990, los primeros estudios clínicos de comparación de la posición convencional con sitios alternativos de estimulación fueron publicados y el sitio de elección en la estimulación ventricular derecha en los marcapasos convencionales aun no fue definido31.

Evidencias científicas de los efectos deletéreos de la estimulación ventricular derecha unifocal

El complejo QRS estrecho es fundamental para el rendimiento cardíaco y su ensanchamiento promueve prejuicio significativo de la función ventricular32-35. De forma general, cuanto más estrecho es el QRS, mejor es la función ventricular izquierda36.

A pesar de la seguridad del posicionamiento del electrodo ventricular en la punta del VD en la corrección de las bradiarritmias, observada a lo largo de décadas, los estudios de la repercusión funcional y seguimiento clínico comenzaron a evidenciar los efectos deletéreos de esta posición y señalaron la necesidad de reevaluación del sitio preferencial de estimulación endocárdica37-54. El desarrollo tecnológico aplicado en la fabricación de los electrodos representó un aliado fundamental en la búsqueda de posiciones alternativas, confiriendo seguridad al proceso de cambio.

La estimulación de la punta del ventrículo derecho promueve una inversión de la secuencia natural de activación eléctrica cardíaca, genera un bloqueo de rama izquierdo (BRI) artificial, con complejo QRS ensanchado, que es predictor de insuficiencia cardíaca en portadores de marcapasos definitivo55-57. Esas alteraciones promueven efectos adversos en la estructura y en la función ventricular (Cuadro 1) y pueden desarrollar o agravar insuficiencia mitral38,39, aumentar el riesgo de fibrilación atrial (FA), insuficiencia cardíaca (IC) y aumentar la mortalidad41-47, en los pacientes con disfunción sistólica.

En un análisis retrospectivo del estudio MOST (Mode Selection Trial) quedó demostrado que el riesgo de hospitalización por IC y FA está directamente relacionado al porcentaje acumulativo de estimulación en el ápice del VD44.

El estudio DAVID (The Dual Chamber and VVI Implantable Defibrillator Trial) fue interrumpido precozmente y de forma no esperada, en función del aumento de IC y mortalidad en el grupo con predominio de estimulación ventricular (modo DDDR a 70 lpm). En el grupo control, la estimulación ventricular era mínima, ya que el marcapasos era programado en VVI, con frecuencia de 40 ppm. Quedaba demostrado el efecto deletéreo de la estimulación ventricular unifocal41,47. Un análisis del estudio MADIT II mostró correlación entre el índice de estimulación del VD y IC, arritmias ventriculares y mortalidade49.

Zhang et al58 demostraron que la estimulación de la punta del VD fue asociada al desarrollo de IC en 26% de los pacientes sometidos a implante de marcapasos por bloqueo AV adquirido, después de un seguimiento medio de 7,9 años.

El corazón estructuralmente normal, sin disfunción sistólica, puede hasta ser capaz de compensar esos efectos deletéreos51. Un estudio, incluyendo 268 pacientes con función sistólica normal (FE > 55%) y estimulación apical del VD por bloqueo AV total, mostró bajas tasas de remodelado ventricular (5,3%), en un seguimiento de 80,2 meses58. Ya en los pacientes con disfunción sistólica y insuficiencia cardíaca, puede haber el surgimiento de síntomas o la descompensación del cuadro de insuficiencia cardíaca, con la estimulación apical del ventrículo derecho51.

Con el objetivo de alcanzar una estimulación artificial más fisiológica, las estrategias para manutención de la conducción atrioventricular (AV) propia, cuando es posible, y los sitios alternativos de estimulación han sido estudiados54,59,60.

Sitios alternativos de estimulación cardíaca endocárdica

En América Latina, la importancia de la etiología chagásica, asociada a los implantes de marcapasos cardíaco, llevó a la necesidad de buscar un lugar alternativo para el posicionamiento del electrodo ventricular, teniéndose en vista algunas peculiaridades de la enfermedad. La región de la punta del ventrículo derecho en cardíacos chagásicos puede presentar adelgazamiento endocárdico en 20%-30% de los pacientes, además de la presencia de trombo intracavitario en un número significativo de los casos61.

En función de esas características, Kormann y Jatene62 describieron la posición subtricúspide (triángulo vértebro-costo-diafragmático) (Figura 2) para reducir los riesgos de perforación cardíaca y fenómenos tromboembólicos desencadenados por el electrodo ventricular. Ese estudio representó un hito para el cambio de la conducta de varios cirujanos en América Latina, que comenzaron a utilizar la posición de la vía de entrada del VD como sitio preferencial de implante del electrodo ventricular derecho en pacientes chagásicos62-64. Entre los pacientes controlados en el Laboratorio de Marcapasos del Hospital de Clínicas de la Universidad Federal de Minas Gerais, en 2006, 77,8% tenían electrodos ventriculares fijados en la región subtricuspídea63. Entretanto, no hay evidencias científicas de la repercusión funcional de ese sitio de estimulación y no hay estudios de comparación con los otros lugares de implante del electrodo ventricular derecho.

Las evidencias científicas en la era de la resincronización cardíaca, a partir de la década de 1990, llevaron a la introducción de la estimulación selectiva. El principio básico de tal técnica es buscar reproducir la secuencia natural de despolarización cardíaca, a través del posicionamiento del electrodo en las áreas más próximas posibles del sistema de conducción, aprovechando la compleja rede de distribución eléctrica natural54. En ese sentido, han sido evaluadas la estimulación del haz de His o para-His7-12 y la estimulación de la región endocárdica del ventrículo derecho más próxima del sistema de conducción, a lo largo de las porciones media y alta del septo interventricular13-26.

En la práctica clínica, durante los implantes de marcapasos definitivo, la ubicación anatómica del haz de His es de difícil reproductibilidad. No obstante esas cuestiones técnicas, hay relatos de la superioridad de la estimulación del haz de His en relación al grado de estrechamiento del complejo QRS estimulado y sobre la función sistólica, en comparación con la punta del VD9,11.

Por otro lado, el posicionamiento del electrodo ventricular derecho en las regiones media y alta del septo interventricular, con el auxilio de la anatomía radiológica y evaluación del trazado electrocardiográfico es simple y de fácil reproductibilidad (Figuras 3 y 4). Ese sitio de estimulación ha sido evaluado como una alternativa muy interesante para el implante del electrodo ventricular en función de generar complejos QRS más estrechos, con eje de activación más fisiológico24 (Figuras 5 y 6) y por ser ejecutable en cualquier servicio que habitualmente realice implantes de marcapasos cardíaco convencional25-27.

Los criterios para obtención de la posición septal fueron estandarizados y descriptos, en 2004, por Lieberman et al65. La validación de la posición septal depende principalmente de la incidencia radioscópica en oblicua anterior izquierda (OAI), en la cual el electrodo ventricular está vuelto hacia la columna, en una dirección opuesta a la pared libre del ventrículo derecho.

Hay otros parámetros radiológicos utilizados para definición de las posiciones septal media y alta32 (Figuras 3 y 4).

Además de los criterios radiológicos, algunos cuidados deben ser tomados para utilización de la posición septal15,66:

• Mapeo del septo con la búsqueda exhaustiva del complejo QRS más estrecho (siempre menor que 150 ms).

• Obtención de complejos QRS presentando eje eléctrico con variación inferior la 30º del eje eléctrico basal del paciente.

• Umbral menor que un volt, para garantizar la estimulación de la parte muscular del septo.

No obstante los criterios radiológicos y electrocardiográficos para obtención de la posición septal, hay la posibilidad de estimulación de la pared libre del ventrículo derecho, considerada una de las principales limitaciones de la técnica67. Hay también la dificultad de delimitación de las porciones alta, media y baja del septo. Tales características contribuyen para transformar la posición septal en un grupo heterogéneo que engloba diferentes lugares de estimulación del VD y traduce la necesidad de estandarización del método68,69.

Evaluación de la repercusión funcional de los sitios alternativos de estimulación ventricular derecha (Cuadro 2)

En la década de 1990, surgieron los primeros estudios clínicos para comparación entre los diferentes sitios de estimulación ventricular derecha13,70. Blanc et al70 evaluaron los efectos hemodinámicas agudos en 27 portadores de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC). No fueron observadas diferencias entre la estimulación de la VSVD y la estimulación apical a través del análisis de la presión capilar pulmonar y presión sistólica.

Otro estudio envolviendo 14 pacientes en la fase aguda del implante de marcapasos doble cámara por bloqueo AV total fue realizado por Schwaab et al66. El septo fue cuidadosamente mapeado y el electrodo posicionado en el lugar que generó el complejo QRS más estrecho. La reducción del tiempo del QRS se correlacionó con la homogeneización de la contracción ventricular izquierda y la mejora de la función sistólica. Fueron obtenidos resultados semejantes por Mera et al15 en 12 pacientes sometidos a implante de marcapasos unicameral, después de ablación de la junción AV. En ese segundo relato, fueron observados valores de fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), en reposo, mayores en la estimulación septal en comparación con la estimulación apical del VD.

Una mejora significativa de la FEVI fue relatada por Deshmukh et al8 en 12 pacientes sometidos a implante de marcapasos con la estimulación del haz de His. Tales pacientes presentaban complejos QRS estrechos, fibrilación atrial (FA) crónica y reducción de la FEVI (< 40%).

Tse et al71 demostraron que la estimulación de la región de la VSVD no provoca los mismos efectos deletéreos de reducción en la FEVI ni los defectos de perfusión en comparación con la estimulación de la punta del VD.

Victor et al72 publicaron un estudio prospectivo, randomizado, con crossover cada tres meses, para evaluación de la calidad de vida y de la función sistólica en 103 pacientes sometidos a implante de marcapasos definitivo. Esos pacientes presentaban ICC, disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (FEVI < 40%) y FA crónica. Fueron comparados tres tipos de estimulación: apical, VSVD y bifocal de VD. La conclusión fue que la estimulación de la VSVD y bifocal de VD promueven estrechamiento del intervalo QRS, pero no mejoran consistentemente los escores de calidad de vida u otros desenlaces clínicos después de tres meses de evolución, cuando son comparadas a la estimulación apical.

Cai et al73 demostraron que la estimulación de la VSVD y del haz de His, además de proporcionar complejos QRS más estrechos, mostraron mejores índices de sincronismo mecánico evaluado por el ecocardiograma, en comparación con la estimulación apical.

En 2008, Erdoğan et al22 demostraron que la estimulación de la VSVD es segura y presenta parámetros electrofisiológicos comparables con la estimulación convencional de la punta del VD a largo plazo.

Vanério et al20 evaluaron retrospectivamente 150 pacientes sometidos a implante de marcapasos definitivo, con edad media de 72 ± 7 años. Los pacientes fueron divididos en dos grupos: estimulación de la punta (95) y de la vía de salida del VD (55). El seguimiento medio de los pacientes fue de 3,4 ± 2 años, entre 1999-2004. El análisis multivariado mostró que la estimulación de la VSVD y la fracción de eyección del VI (FEVI) se correlacionaron de forma independiente con la sobrevida (p = 0,006 y p = 0,003, respectivamente). La mortalidad con la estimulación de la VSVD fue 37,3% menor (long-rank = 0,02). Los autores resaltan la necesidad de la realización de estudios prospectivos randomizados, envolviendo un número mayor de pacientes, para confirmar esos hallazgos20.

Por otro lado, Ten Cate et al21 demostraron que tanto la estimulación de la punta cuanto la estimulación de la VSVD agudamente presentan disincronía mecánica al ecocardiograma (eco) en pacientes con función sistólica normal. De forma similar, fueron observadas alteraciones en los parámetros ecocardiográficos indicadores de disincronía mecánica en todos los sitios de estimulación unifocal evaluados (punta, VSVD y región septal media) en un estudio presentado en la reunión del Heart Rhythm74.

Kypta et al75 condujeron un estudio prospectivo y randomizado para comparación de los efectos de la estimulación septal y de la punta del VD sobre la función cardíaca. Fueron evaluados 98 pacientes, con un seguimiento de 18 meses, a través de la evaluación clínica, dosaje de péptido natriurético cerebral (BNP), evaluación de la capacidad funcional y de la FEVI. No fueron observadas diferencias significativas en los parámetros evaluados entre los dos grupos. La conclusión del estudio fue que la estimulación septal no es superior a la estimulación apical en portadores de bloqueo atrioventricular sometidos a implante de marcapasos definitivo en una población no seleccionada75.

Ng et al69 publicaron un estudio longitudinal, prospectivo, para evaluación del beneficio de la estimulación septal a largo plazo. Fueron incluidos 55 pacientes y la media de control fue de 436 días para la posición septal y 2.398 días para los pacientes con electrodo en la punta del VD. Fueron evaluados los parámetros ecocardiográficos de las dimensiones de las cámaras izquierdas y la FEVI, además de medidas de disincronía ventricular, así como la duración del QRS. La duración media del QRS fue mayor en los pacientes con electrodo en la punta del VD (p < 0,001). Fue observado que los criterios electrocardiográficos y radiológicos utilizados para el implante septal resultan en un grupo heterogéneo, con diferentes lugares de estimulación. El estudio concluyó que la estimulación septal fue asociada a una peor función sistólica y con un mayor grado de disincronía en relación a la punta del VD69.

Los 4 últimos recientes relatos21,69,74,75, asociados a la descripción de Victor et al72, sugieren que, no obstante la proximidad del estímulo eléctrico artificial en relación al haz de His, la estimulación unifocal no es capaz de sustituir a la altura la activación natural a través de las múltiples ramificaciones de las fibras especializadas de Purkinje. Otro aspecto interesante es que representan evidencias conflictivas en cuanto al real beneficio de la posición septal mostrado en otros estudios (Cuadro 2).

En función del gran número de pacientes controlados con éxito en la corrección de las bradiarritmias, algunos centros permanecen fieles a la punta del VD y a la región subtricúspide, principalmente en los pacientes sin cardiopatía estructural, con función sistólica normal y en los casos en que es posible minimizar la estimulación en el canal ventricular76. En ese sentido, aun hay estudios siendo realizados utilizando el implante en la punta del VD en todos los pacientes77,78. Esa cuestión señala la necesidad de comprobar el real beneficio de la estimulación septal en el contexto de la medicina basada en evidencias.

Otro aspecto a ser considerado es que los estudios para evaluación de los sitios alternativos de estimulación del ventricular derecho englobaron todas las etiologías relacionadas al implante de marcapasos y hay pocos relatos sobre la estimulación septal en portadores de enfermedad de Chagas27,79.

Finalmente, con el objetivo de tratar de responder definitivamente a la cuestión de la superioridad de la posición septal en relación a la punta del VD, están siendo realizados tres estudios clínicos multicéntricos, prospectivos, randomizados y ciegos (OPTIMIZE RV, PROTECT Y RASP)32. En total, están envueltos 58 centros, con una estimativa de 800 pacientes. El desenlace primario es la evaluación de la fracción de eyección a través de la ecocardiografía y de la ventriculografía radioisotópica. Los objetivos secundarios incluyen eventos clínicos, test de caminata de 6 minutos, dosaje de BNP y medidas ecocardiográficas de las cámaras izquierdas. El tiempo de seguimiento de los pacientes es de hasta 36 meses.

Discusión

Durante cerca de 40 años, desde la aparición de la estimulación cardíaca artificial, la punta del ventrículo derecho fue considerada como lugar preferencial para el implante del electrodo ventricular en los marcapasos convencionales. Es relativamente reciente la preocupación con la evaluación de los prejuicios causados por el bloqueo de rama izquierdo iatrogénico producido por la estimulación del ápice del ventrículo derecho en los marcapasos cardíacos convencionales.

A pesar de los datos resultantes de estudios experimentales y clínicos, los efectos deletéreos asociados a la estimulación apical del ventrículo derecho dependen de la interacción entre factores específicos de cada paciente (ritmo atrial de base, conducción atrioventricular e intraventricular intrínseca, FEVI y de la miocardiopatía de base). Además de esos, hay condiciones relacionadas a la estimulación artificial, como el modo de programación, duración del complejo QRS estimulado, porcentaje y duración de la estimulación artificial en el canal ventricular.

Desde 1997, han sido estudiadas alternativas a la posición de la punta del VD, teniendo como base racional la búsqueda de una despolarización más fisiológica, consecuencia del estímulo unifocal artificial57. Entre tanto, en función del pequeño número de pacientes evaluados, de la ausencia de randomización en algunas publicaciones, dificultad de estandarización de los criterios para definición de los sitios alternativos y diferentes métodos de evaluación de la repercusión sobre la función cardíaca, hay importantes limitaciones en los estudios realizados.

La estimulación del haz de His presenta dificultades técnicas que impidieron su aplicación práctica68. Los criterios electrocardiográficos y radiológicos utilizados para el implante septal no son tan precisos y resultan en un grupo heterogéneo de diferentes lugares de estimulación69. Para volver la cuestión aun más complexa, el estrechamiento del complejo QRS en la posición septal, en comparación con la punta del VD, no correspondió a la mejora de parámetros clínicos, funcionales y ecocardiográficos en el seguimiento de los pacientes en algunos estudios75.

Otro aspecto a ser definido es si los pacientes con disfunción sistólica no deberían ser tratados con resincronización cardíaca, teniéndose en vista las limitaciones de la estimulación unifocal del ventrículo derecho75.

A pesar de todos los avances de la electroterapia cardíaca en los últimos 50 años, la estimulación artificial del ventrículo derecho aun no es capaz de sustituir a la altura la activación natural a través de las fibras especializadas del sistema His-Purkinje. Esa limitación puede ser prejudicial para la función cardíaca, principalmente en los pacientes con disfunción sistólica, y justifica la búsqueda intensiva de estrategias para minimizar ese efecto deletéreo.

Conclusiones

Existen relatos de la seguridad y potenciales beneficios de los sitios alternativos de estimulación ventricular derecha sobre la función cardíaca. Entretanto, el sitio endocárdico más estudiado, la posición septal, engloba un grupo heterogéneo de diferentes lugares de estimulación y hay solamente una modesta concordancia entre los criterios para su obtención. De esa forma, aun hay necesidad de aguardar los resultados de estudios prospectivos, envolviendo un número significativo de pacientes, incluyendo todas las etiologías asociadas al implante de marcapasos cardíaco y con un control a largo plazo, para la definición del sitio selectivo de elección para la estimulación unifocal del ventrículo derecho.

Potencial Conflicto de Intereses

Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.

Fuentes de Financiamiento

El presente estudio no tuvo fuentes de financiamiento externas.

Vinculación Académica

Este artículo es parte de tesis de Doctorado de Otaviano da Silva Júnior por la Universidade Federal do Triângulo Mineiro.

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Artículo recibido en 21/10/09; revisado recibido en 26/10/09; aceptado en 30/11/09.

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  • Correspondencia:
    Otaviano da Silva Júnior
    Rua Constituição, 730 - Abadia
    38081-300 - Uberaba, MG - Brasil
    E-mail:

Fechas de Publicación

  • Publicación en esta colección
    04 Feb 2011
  • Fecha del número
    Ene 2011

Histórico

  • Recibido
    21 Oct 2009
  • Revisado
    26 Oct 2009
  • Acepto
    30 Nov 2009
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