Banda gástrica com desvio jejunoileal: nova opção técnica em cirurgia bariátrica

Gastric band with jejunoileal by-pass: new option in bariatric surgery

Resumos

RACIONAL: Os procedimentos cirúrgicos para tratamento da obesidade morbida têm sido eficientes na resolução desta afecção a curto e longo prazo. Com exceção da banda gástrica ajustável todos estes procedimentos de alguma forma são capazes de induzir a liberação de hormônios intestinais em função do desvio intestinal e desta forma exercerem um efeito metabólico. OBJETIVO: Com a intenção de obter efeitos semelhantes às operações que promovem um desvio intestinal, com as vantagens de baixa morbidade e mortalidade da BGA, foi proposto novo procedimento técnico associando à banda gástrica ajustável a um desvio jejunoileal. MÉTODO: O procedimento cirúrgico totalmente conduzido por videolaparoscopia, consiste na aplicação inicial da banda gástrica e a seguir a realização de anastomose látero-lateral a 80 cm do ângulo duodenojejunal e 120 cm da válvula ileocecal. RESULTADOS: Foram operados 10 pacientes com esta técnica, seis mulheres e quatro homens com IMC médio de 40 kg/m². A perda média de excesso de peso nos seis primeiros meses foi de 51,56%. Em quatro pacientes diabéticos houve normalização dos níveis glicêmicos e suspensão do uso da medicação antidiabética. CONCLUSÃO: Adição de desvio jejunoileal látero-lateral à banda gástrica pode melhorar a perda de peso em pacientes portadores de obesidade mórbida e contribuir para o controle da diabete tipo II.

Obesidade mórbida; Derivação jejuno-ileal

BACKGROUND: Current procedures for surgical treatment of morbid obesity have proved to be efficient in controlling the process in the short and long follow-up. The bariatric surgical procedures, with the exception of the adjustable gastric banding are capable, in one way or another, of inducing hormonal release due to the intestinal by-pass that they may promote and therefore offering a metabolic effect. AIM: With the intention to maintain the same results promoted by gastrojejunal diversion, while maintaining the lower mortality rates of the adjustable gastric banding technique, it is proposed a new procedure combining adjustable gastric banding with jejunoileal diversion. METHOD: The surgical procedure, performed completely through videolaparoscopy, consisted of the initial application of the adjustable gastric banding and then a jejunoileal laterolateral by-pass, 80 cm from the duodenojejunal angle, with the distal ileum, at 120 cm from the ileocecal valve. RESULTS: Ten patients were operated on, six women and four men, with mean BMI of 40 kg/m². The average percentage of excess weight loss after the first six months was 51.56%. In four diabetic type II patients there was a normalization of glicemic and HbA1c levels with suspension of insulin and/or antidiabetic medications. CONCLUSION: The addition of a laparoscopic jejunoileal laterolateral by-pass to the adjustable gastric banding may enhance the efficacy of weight-loss and diabetes type II control in the treatment of morbid obesity and its resulting co-morbidities.

Obesity; morbid; Jejunoileal bypass

ARTIGO ORIGINAL

Banda gástrica com desvio jejunoileal: nova opção técnica em cirurgia bariátrica

Gastric band with jejunoileal by-pass: new option in bariatric surgery

Bruno Zilberstein; Alex Cleiton Garcia de Brito; Henrique Dameto Giroud Joaquim; Michele Gatti Carballo

Gastromed-Instituto Zilberstein, São Paulo, SP, Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

RACIONAL: Os procedimentos cirúrgicos para tratamento da obesidade morbida têm sido eficientes na resolução desta afecção a curto e longo prazo. Com exceção da banda gástrica ajustável todos estes procedimentos de alguma forma são capazes de induzir a liberação de hormônios intestinais em função do desvio intestinal e desta forma exercerem um efeito metabólico.

OBJETIVO: Com a intenção de obter efeitos semelhantes às operações que promovem um desvio intestinal, com as vantagens de baixa morbidade e mortalidade da BGA, foi proposto novo procedimento técnico associando à banda gástrica ajustável a um desvio jejunoileal.

MÉTODO: O procedimento cirúrgico totalmente conduzido por videolaparoscopia, consiste na aplicação inicial da banda gástrica e a seguir a realização de anastomose látero-lateral a 80 cm do ângulo duodenojejunal e 120 cm da válvula ileocecal.

RESULTADOS: Foram operados 10 pacientes com esta técnica, seis mulheres e quatro homens com IMC médio de 40 kg/m². A perda média de excesso de peso nos seis primeiros meses foi de 51,56%. Em quatro pacientes diabéticos houve normalização dos níveis glicêmicos e suspensão do uso da medicação antidiabética.

CONCLUSÃO: Adição de desvio jejunoileal látero-lateral à banda gástrica pode melhorar a perda de peso em pacientes portadores de obesidade mórbida e contribuir para o controle da diabete tipo II.

Descritores: Obesidade mórbida. Derivação jejuno-ileal.

ABSTRACT

BACKGROUND: Current procedures for surgical treatment of morbid obesity have proved to be efficient in controlling the process in the short and long follow-up. The bariatric surgical procedures, with the exception of the adjustable gastric banding are capable, in one way or another, of inducing hormonal release due to the intestinal by-pass that they may promote and therefore offering a metabolic effect.

AIM: With the intention to maintain the same results promoted by gastrojejunal diversion, while maintaining the lower mortality rates of the adjustable gastric banding technique, it is proposed a new procedure combining adjustable gastric banding with jejunoileal diversion.

METHOD: The surgical procedure, performed completely through videolaparoscopy, consisted of the initial application of the adjustable gastric banding and then a jejunoileal laterolateral by-pass, 80 cm from the duodenojejunal angle, with the distal ileum, at 120 cm from the ileocecal valve.

RESULTS: Ten patients were operated on, six women and four men, with mean BMI of 40 kg/m². The average percentage of excess weight loss after the first six months was 51.56%. In four diabetic type II patients there was a normalization of glicemic and HbA1c levels with suspension of insulin and/or antidiabetic medications.

CONCLUSION: The addition of a laparoscopic jejunoileal laterolateral by-pass to the adjustable gastric banding may enhance the efficacy of weight-loss and diabetes type II control in the treatment of morbid obesity and its resulting co-morbidities.

Headings: Obesity, morbid. Jejunoileal bypass.

INTRODUÇÃO

As operações existentes para o tratamento cirúrgico da obesidade mórbida têm se mostrado eficazes no controle do problema a curto e longo prazo. Verificou-se também que estas intervenções permitem o controle de várias comorbidades reduzindo significativamente o risco potencial de doença e morte nos pacientes operados que apresentam redução adequada do IMC e peso corpóreo.

Destas comorbidades tem chamado a atenção o eficiente controle da diabetes tipo II, com suspensão da utilização da insulina e/ou emprego de hipoglicemiantes orais em 83 a 86% dos casos.

Isto ocorre precocemente, mesmo sem que haja perda ou diminuição expressiva de peso, devido à diminuição da ingestão de alimentos e talvez pelo efeito endócrino induzido por estes procedimentos^1,2,3,4.

Este efeito possivelmente se deve à liberação de GLP-1 (glucagon - like - peptide-1), GIP (Glucose - dependent insulinotropic polypeptide) e PYY (pepitideo YY). Estes hormônios, as incretinas, são produzidos no íleo mediante estímulo ocasionado pela presença de alimento nesta região, atuando diretamente sobre o pâncreas estimulando a secreção de insulina⁵.

Acrescenta-se ainda o fato de que nas operações que promovem o by-pass jejunoileal haveria possível presença precoce de alimentos no intestino delgado distal desencadeando o mecanismo conhecido como freio ileal, através do qual ocorreria lentificação do esvaziamento gástrico e sensação de saciedade precoce⁶.

As técnicas de cirurgia bariátrica com exceção da banda gástrica ajustável (BGA), conseguem de uma forma ou outra atingir este objetivo pelo desvio intestinal que promovem (by-pass gástrico em Y-de-Roux; duodenal switch; técnica de Scopinaro). Por outro lado, de todos estes procedimentos a única operação totalmente reversível é a BGA e também é esta intervenção que se acompanha dos menores índices de mortalidade e morbidade^7,8,9.

Apesar destas vantagens assinala-se que a perda de peso a longo prazo com a BGA é inferior aos demais métodos que promovem a redução gástrica e/ou by-pass intestinal.

No sentido de alcançar os resultados obtidos pelas operações que promovem a derivação gastrojejunal, mantendo as características da menor morbimortalidade da BGA, propõe-se aqui novo procedimento técnico no qual à aplicação da BGA associa-se o desvio jejunoileal.

O objetivo do presente estudo é apresentar a técnica e os resultados preliminares deste novo procedimento técnico no controle da obesidade mórbida e suas comorbidades.

MÉTODO

Foram estudados 10 pacientes nos quais além da aplicação do BGA foi criado um desvio intestinal através de anastomose látero-lateral do jejuno a 80 cm do ângulo duodenojejunal, com o íleo distal a 1,2 m da válvula íleocecal, por vídeo laparoscopia (Figura 1).

A operação totalmente realizada por videolaparoscopia, consiste na aplicação inicial da BGA. A seguir, colocando-se a mesa cirúrgica na posição de Trendelenburg, identifica-se o ângulo duodenojejunal e com auxílio de pinça graduada mede-se 80 cm de jejuno marcando-o com dois pontos de reparo no sentido proximal e caudal ao ângulo. Em seguida identifica-se a válvula íleocecal e mede-se o íleo terminal em sentido reverso em extensão de 120 cm.

Com o auxílio dos pontos de reparo já aplicados no jejuno acopla-se o ponto proximal do jejuno com o ponto distal do íleo e o ponto proximal do íleo com o ponto distal do jejuno de maneira a deixar para o lado esquerdo do paciente o restante do intestino delgado. Com o auxílio de um grampeador de 45 mm realiza-se a anastomose jejunoileal látero-lateral. Após fechamento do ponto de entrada do grampeador, fecha-se a abertura mesentérica, a fim de evitar eventual formação de hérnia interna.

RESULTADOS

Com a realização do by-pass jejunoileal o tempo cirúrgico é acrescido em cerca de 40 a 60 minutos. Não houve complicação intra-operatória ou pós-operatória imediata em nenhum dos casos estudados. O tempo de permanência hospitalar foi de 16 horas (12 a 24 h).

A perda de peso observada nos primeiros 90 dias pode ser vista na Tabela 1. Houve redução do excesso de peso em 51,56% nos primeiros seis meses variando de 3 a 99%. Também os quatro pacientes diabéticos puderam normalizar a glicemia ao final dos primeiros três meses e abolir o uso de hipoglicemiantes.

DISCUSSÃO

Não há a menor dúvida quanto a eficácia da cirurgia bariátrica em reduzir o peso e as comorbidades em pacientes obesos¹⁰. Busca-se, porém, sempre alternativas técnicas que permitam alcançar estes objetivos com os menores índices de morbidade, mortalidade e se possível a possibilidade de eventual reversibilidade da operação.

A BGA, quando comparada aos demais procedimentos descritos, é a que mais se aproxima destas premissas. Como crítica surge a menor redução de excesso de peso a curto e longo prazo em relação às demais técnicas, a necessidade de controle permanente do paciente e a dependência de uma equipe multidisciplinar para acompanhamento.

Além disso, quando se pensa em redução de comorbidades e mais recentemente enfatizando o controle cirúrgico da diabetes tipo II, é a única que não atua na chegada rápida de alimento ao nível do íleo; portanto e provavelmente não promove a liberação de incretinas¹¹.

Foi esta a intenção de se introduzir este novo procedimento de desvio jejunoileal. Além de ser de fácil realização mesmo por videolaparoscopia é totalmente reversível em eventual intenção de converter a operação, respeitando exatamente o princípio da reversibilidade da banda gástrica.

Pode-se observar que a redução do excesso de peso foi bastante eficaz apesar do curto prazo de evolução, notando-se reduções de excesso de peso entre 60% e 99% em quatro pacientes e em cerca de 30% nos demais com exceção de um caso, em que a ela foi inexpressiva. Este último paciente não fez os retornos cirúrgicos.

Neste trabalho preliminar não houve a intenção de referir ou analisar dados sobre a dosagem dos hormônios intestinais, mas sim relatar a factibilidade deste procedimento que permitiu promover diminuição rápida e eficaz do excesso de peso inicial. Embora sem analisar as incretinas, os dados clínicos referidos mostram normalização dos níveis glicêmicos e a não necessidade de utilização de hipoglicemiantes orais em 100% dos quatro pacientes diabéticos operados.

Estes autores estão empenhados na análise de casuística maior na dosagem dos hormônios intestinais e na análise dos resultados da repercussão deste procedimento no controle da diabetes tipo II.

CONCLUSÃO

Este novo procedimento técnico pode contribuir na oportunidade de realização de técnicas menos agressivas e mais eficazes no tratamento cirúrgico da obesidade mórbida e suas comorbidades.

Recebido para publicação: 13/10/2009

Aceito para publicação: 14/01/2010

Fonte de financiamento: não há

Conflito de interesses: não há

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  26 Jul 2010
• Data do Fascículo
  Jun 2010

Histórico

• Recebido
  13/1
• Aceito
  14 Jan 2010