TRATAMENTO BEM SUCEDIDO DA HEPATITE B COLESTÁTICA AGUDA GRAVE COM CORTICOSTEROIDE ORAL: RELATO DE CASO

Bipadabhanjan MALLICK Preetam NATH Dibya L PRAHARAJ Sarat C. PANIGRAHI Sobre os autores

DESCRITORES:
Hepatite B; Colestase; Corticosteroide

INTRODUÇÃO

A infecção aguda pela hepatite B (HBV) é doença subclínica assintomática em aproximadamente dois terços dos casos e o diagnóstico é feito apenas através de testes sorológicos77 Shiffman ML. Management of acute hepatitis B. Clin Liver Dis. 2010;14(1):75-91.. Evidência clínica de hepatite são: icterícia e ocasionalmente insuficiência hepática aguda que se desenvolvem em repouso em um terço dos pacientes com infecção aguda por HBV77 Shiffman ML. Management of acute hepatitis B. Clin Liver Dis. 2010;14(1):75-91.. A hepatite colestática é uma das manifestações muito raras da infecção aguda pelo VHB, mas, quando desenvolvida, leva a prolongada internação hospitalar e aumento das despesas médicas55 Postnikova OA, Nepomnyashchikh GI, Yudanov AV, Nepomnyashchikh DL, Kapustina VI, Isayenko VI. Intracellular cholestasis in HCV and HBV infection. Bull Exp Biol Med. 2012;153(6):898-901.. A rápida melhora dos sintomas e sinais clínicos foi relatada em pacientes com hepatite A colestática (HAV) após o uso de corticosteróide66 Saboo AR, Vijaykumar R, Save SU, Bavdekar SB. Prolonged cholestasis following hepatitis a virus infection: revisiting the role of steroids. J Glob Infect Dis. 2012; 4(3): 185-6.. Relatamos aqui um caso de hepatite colestática devido à infecção aguda por HBV e rápida melhora dos sintomas com prednisolona oral.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo feminino, 56 anos, apresentou queixa de icterícia progressivamente crescente e prurido intenso que perturbou o sono por 12 semanas. Ela havia sido avaliada em um hospital local e diagnosticada como portadora de hepatite viral aguda devido à infecção pelo vírus da hepatite B (HBV) com base no aumento de enzimas hepáticas e marcadores sorológicos (Tabela 1).

TABELA 1
Marcadores sorológicos e teste de função hepática na apresentação inicial ao sistema de saúde

Não havia histórico de ingestão de drogas, transfusões de sangue ou episódios semelhantes no passado. Apresentava fígado mole e macio, palpável 2 cm abaixo da margem costal direita (extensão do fígado: 9 cm). Na apresentação ao nosso centro, o nível sérico de bilirrubina foi de 29,9 mg/dl (fração direta 24,5 mg/dl) com aspartato transaminase sérica (AST) de 267 U/l, alanina transaminase (ALT) de 110 U/l, fosfatase alcalina (ALP) de 212 U/l e gama-glutamil transferase (GGT) de 78 U/l. Ela não apresentava evidência bioquímica de defeito biossintético hepático com níveis séricos de albumina de 3,7 g/dl e INR de 1,1. A ultrassonografia mostrou fígado hipoecóico e ductos biliares intra e extra-hepáticos normais. Iniciou o tratamento com tenofovirdisoproxil fumarato 300 mg e, para colestase, foi tratado com ácido ursodesoxicólico (UDCA, 450 mg, duas vezes ao dia), colestiramina (4 g, duas vezes ao dia) e rifampicina (150 mg, uma vez ao dia). Foram realizadas investigações para detectar outras causas de colestase intra-hepática prolongada: os testes para detecção de anticorpos contra hepatite A, hepatite E e antígenos nucleares, músculo liso, mitocondrial e fígado-rim foram negativos. A ceruloplasmina sérica foi de 40 mg/dl e a função tireoidiana normal. Reavaliados oito semanas após o início dos tratamentos sem melhora do prurido, o exame laboratorial mostrou: bilirrubina total: 26,7 mg/dl, bilirrubina direta: 22,9, AST: 243 U/l, ALT: 62 U/l, GGT : 64 U/l, ALP: 200 U/l, mg/dl, INR: 1,2, albumina sérica 2,9 g/dl e colangiopancreatografia por ressonância magnética normal (CPRM).

A prednisolona oral foi então iniciada com 40 mg/dia para colestase sintomática prolongada na ausência de qualquer outra doença hepática colestática crônica. Dentro de uma semana, houve redução drástica no prurido, a icterícia começou a regredir. A dose de prednisolona foi reduzida para 20 mg/dia após duas semanas, quando os níveis séricos de bilirrubina diminuíram para 5,8 mg/dl, após o que a dose foi diminuída gradualmente e os esteroides foram retirados após cinco semanas no total e no final da terapia com esteroides, seu nível de bilirrubina foi 1,8 mg/dl (Figura 1). No seguimento, 12 semanas após a terapia com esteroides, a paciente continuava assintomática, perda de HBsAg, DNA do HBV 34 UI/ml; não mostrava nenhuma evidência clínica ou bioquímica de recaída.

FIGURA 1
Mudanças na bilirubina ao longo do tempo

DISCUSSÃO

A infecção pela hepatite B (HBV) é endêmica na Ásia e nas ilhas do Pacífico, África, Sul da Europa e América Latina77 Shiffman ML. Management of acute hepatitis B. Clin Liver Dis. 2010;14(1):75-91.. Com base nas interações imunes entre vírus e hospedeiro, a infecção pelo HBV pode ter diversas manifestações clínicas, incluindo hepatite aguda, hepatite crônica, cirrose hepática e carcinoma hepatocelular77 Shiffman ML. Management of acute hepatitis B. Clin Liver Dis. 2010;14(1):75-91.. No entanto, a hepatite colestática por infecção por HBV foi relatada muito raramente na literatura55 Postnikova OA, Nepomnyashchikh GI, Yudanov AV, Nepomnyashchikh DL, Kapustina VI, Isayenko VI. Intracellular cholestasis in HCV and HBV infection. Bull Exp Biol Med. 2012;153(6):898-901.. Nossa paciente representa um caso típico de infecção aguda por HBV adquirida aos 56 anos e com resolução espontânea. Seu curso ficou complicado pela hepatite colestática e a atribuímos à infecção pelo HBV após descartar todas as possíveis causas de causas intra-hepáticas e extra-hepáticas.

A colestase acompanhada de infecção pelo VHB é observada principalmente em pacientes imunossuprimidos, principalmente no pós-transplante, conhecido como hepatite colestática fibrosa (HCH), e é devida ao efeito direto do vírus88 Xiao SY, Lu L, Wang HL. Fibrosing cholestatic hepatitis: clinicopathologicspectrum, diagnosis and pathogenesis. Int J Clin Exp Pathol. 2008;1(5):396-402.. A causa exata da colestase na infecção por HBV não é conhecida. Aproximadamente 25% das amostras de biópsia da hepatite B mostram agregados ou folículos linfoides reversíveis portais e menos de 10% revelam danos no ducto biliar33 Gupta E, Chakravarti A. Viral infections of the biliary tract. Saudi J Gastroenterol. 2008; 14(3): 158-60.,44 Lefkowitch JH, Schiff ER, Davis GL, Perrillo RP, Lindsay K, Bodenheimer HC Jr, et al. Pathological diagnosis of chronic hepatitis C: a multicenter comparative study with chronic hepatitis B. The Hepatitis Interventional Therapy Group. Gastroenterology. 1993; 104(2): 595-603.. Os antígenos de superfície e núcleo da hepatite B também foram demonstrados em colangiócitos em uma pequena minoria de casos22 Delladetslma SK, Vafiadis I, Tassopoulos NC, Kyriakou V, Apostolakl A. HBcAg and HBsAg expression in ductular cells in chronic hepatitis B. Liver 1994; 14: 71-75.. Alterações necroinflamatórias dos hepatócitos da zona 1 na infecção pelo HBV também levam à metaplasia ductular11 Burgart LJ. Cholangitis in viral disease. Mayo Clin Proc. 1998; 73: 479-482.. Provavelmente, esse é o motivo da colestase na infecção pelo HBV e não está claro se é efeito direto do vírus ou da interação imune. A não resposta a agentes antivirais e a rápida resposta ao corticosteroide em pacientes-índice indicam etiologia da interação imune.

Nossa paciente permaneceu sintomática apesar do uso de UDCA, colestiramina e rifampicina e necessitou de alguma intervenção para alívio dos sintomas. O corticosteroide havia sido utilizado com sucesso na colestase prolongada associada ao HAV, por isso planejamos tratar a colestase com prednisolona oral, já que nossa paciente já havia iniciado o uso de tenofovir disoproxil fumarato para níveis elevados de bilirrubina. A terapia com prednisolona foi administrada por cinco semanas e não foi associada a nenhuma deterioração clínica ou bioquímica durante ou após esse período.

Referências bibliográficas

  • 1
    Burgart LJ. Cholangitis in viral disease. Mayo Clin Proc. 1998; 73: 479-482.
  • 2
    Delladetslma SK, Vafiadis I, Tassopoulos NC, Kyriakou V, Apostolakl A. HBcAg and HBsAg expression in ductular cells in chronic hepatitis B. Liver 1994; 14: 71-75.
  • 3
    Gupta E, Chakravarti A. Viral infections of the biliary tract. Saudi J Gastroenterol. 2008; 14(3): 158-60.
  • 4
    Lefkowitch JH, Schiff ER, Davis GL, Perrillo RP, Lindsay K, Bodenheimer HC Jr, et al. Pathological diagnosis of chronic hepatitis C: a multicenter comparative study with chronic hepatitis B. The Hepatitis Interventional Therapy Group. Gastroenterology. 1993; 104(2): 595-603.
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    Postnikova OA, Nepomnyashchikh GI, Yudanov AV, Nepomnyashchikh DL, Kapustina VI, Isayenko VI. Intracellular cholestasis in HCV and HBV infection. Bull Exp Biol Med. 2012;153(6):898-901.
  • 6
    Saboo AR, Vijaykumar R, Save SU, Bavdekar SB. Prolonged cholestasis following hepatitis a virus infection: revisiting the role of steroids. J Glob Infect Dis. 2012; 4(3): 185-6.
  • 7
    Shiffman ML. Management of acute hepatitis B. Clin Liver Dis. 2010;14(1):75-91.
  • 8
    Xiao SY, Lu L, Wang HL. Fibrosing cholestatic hepatitis: clinicopathologicspectrum, diagnosis and pathogenesis. Int J Clin Exp Pathol. 2008;1(5):396-402.

  • Fonte de financiamento:

    não há

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    24 Ago 2020
  • Data do Fascículo
    2020

Histórico

  • Recebido
    26 Dez 2019
  • Aceito
    10 Mar 2020
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