SÍNDROME DE CUSHING CAUSADA POR CARCINOMA ADRENOCORTICAL APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA: RELATO DE CASO

INTRODUÇÃO

O interesse no estudo de carcinoma adrenocortical aumentou muito nos últimos 12 anos. Na última década, mais artigos médicos sobre este assunto foram publicados do que nos últimos 50 anos¹. Carcinoma adrenal é neoplasia rara e agressiva e os pacientes afetados têm menos de 50% de chance de sobrevivência em cinco anos. Na doença metastática, a taxa de sobrevivência é inferior a 15%². Tem incidência de 0,7 a 0,2 por 1 milhão de pessoas a cada ano com distribuição bimodal e é predominante em mulheres². A incidência é mais elevada em crianças no Sul do Brasil, devido à fatores ambientais e genéticos^3,4 e representa 3-6% de todos os carcinomas³.

O objetivo deste relato é descrever o caso de paciente com obesidade mórbida que foi submetidos à cirurgia bariátrica e depois desenvolveu síndrome de Cushing causada por carcinoma adrenocortical.

RELATO DO CASO

Mulher de 54 anos de idade foi admitida na unidade de endocrinologia em fevereiro de 2012. Tinha histórico de acne, hirsutismo, fraqueza muscular nos membros inferiores de três meses, com hipertensão e diabete melito descompensado. O exame físico revelou rosto arredondado, gordura clavicular, corcova gordurosa, pressão arterial de 200x100 mmHg, IMC de 32,4 kg/m². Ela tinha bypass gástrico devido à obesidade mórbida feito em 2009, com IMC de 52,47 kg/m². Os dados hormonais foram consistentes com síndrome de Cushing- independente de ACTH (Tabela 1).

TABELA 1
- Evolução laboratorial durante o seguimento

	Fevereiro 2012	Maio 2012	Agosto 2012	Março 2013	Referências
ACTH	< 5.0	33.2	< 5.0	< 5.0	<46 pg/ml
DHEA-S	1410		248.6		19-205 u/dl
Androstenediona	>10	0.32	4.61	>10	0.40-3.0 ng/ml
17 -alfa-OH-progesterona	2.14		0.23	297 ng/dl **	0.19 -1.0 ng/ml
SHBG	45.60	128.2	56.20		18-114 nmol/l
Testosterona livre	6.78	0.05	0.48	23.75	0.19 - 2.06 ng/dl
Total testosterona	6.55		0.53		0.06-0.82 ng/ml
Cortisol urinário livre	224.1	18.8	90.9		10-90 ug/24 h
LDDST* cortisol	31.87		9.75	15.23
LH	<0.1		19.2		1.7- 8.6 mUl/ml

• DHEA-S=plasma dehydroepiandrosterona sulfato; *LDDST=baixa dose dexametasona - teste de suppressão; **mudança no método ng/dl (VR: 59-344 ng/dl)

Tomografia computadorizada abdominal mostrou lesão expansiva na região supra-renal esquerda de 13.0X9.0 cm, com linhas de contorno irregular e captação heterogênea de contraste (Figura 1).

Ela foi submetida à adrenalectomia esquerda e nefrectomia parcial em abril de 2012. O resultado macorscópico do exame anatomopatológico foi de tumor com 630 g, tamanho 21X10X 5,0 cm (Figura 2).

Os achados patológicos foram: 15 mitoses em 50 campos de alta potência com pleomorfismo nuclear presente; a presença de necrose confluente e invasão capsular; Ki-67 positivo em 20% de acordo com os critérios de imunoistoquímicos; estágio do tumor TNM foi 3-0-0.

Houve regressão das alterações clínicas e laboratoriais relacionadas com a síndrome de Cushing. Ela tinha acompanhamento em ambulatório e estava usando mitotano 2 g por dia. Depois de sete meses, tomografias torácica e abdominal mostraram recorrência do tumor e metástases nos pulmões (Figura 3).

Como não houve resposta satisfatória ao mitotano, cisplatina e etoposídeo, sua situação clínica piorou e ela morreu 13 meses depois de ter sido adrenalectomizada. A filha concordou em permitir a publicação deste caso.

FIGURA 1
- Tomografia abdominal mostrando tumor adrenal

FIGURA 2
- Tumor adrenal ressecado

FIGURA 3
- Massa adrenal

DISCUSSÃO

O Brasil é o país com o segundo maior número de cirurgias bariátricas e tem o maior número de cirurgiões bariátricos no mundo⁵. Embora a síndrome de Cushing seja causa rara de obesidade, supõe-se que alguns dos pacientes que fizeram cirurgia bariátrica a têm. Existem poucos estudos sobre o assunto em pacientes com obesidade mórbida². Cushing é doença difícil de diagnosticar e muitas vezes o seu diagnóstico acontece muito tarde⁶. Quando aparece hipercortisolismo, ele pode ser uma síndrome ACTH-dependente (70 a 80%) ou ACTH-independente causada por tumores ou hiperplasia adrenal^7,8. É mais prevalente em populações de alto risco, como pessoas obesas com diabete mau controlado e sua incidência varia entre 3,3 a 5,8% em estudos publicados⁸. Triagem para Cushing antes de cirurgia bariátrica tem sido sugerida, a fim de evitar procedimento que pode ser letal e irreversível, uma vez que já foi descrito^8,9. Há relatos em mais de 9,33% em pacientes obesos¹⁰. Aproximadamente 60% dos carcinomas adrenais são funcionanantes e 70% manifestam-se por síndrome de Cushing, associada ou não à virilização. Esta associada a níveis elevados de DHEA-S estão mais associados a presença de tumor¹¹. Nestes tumores, os sintomas do excesso de glucocorticóides desenvolvem rapidamente (de 3 a 6 meses)². Os pacientes com maior risco de recorrência apresentam alta taxa de malignidade na histologia (Ki67 >10% das células tumorais, >20 figuras mitóticas por 50 campos de alta potência) não importando o tamanho do tumor e a invasão vascular e capsular¹². Ki67 é o detector mais poderoso da doença localizada ou avançada e pode orientar o tratamento¹. Carcinomas adrenais crescem muito rápido e muitas vezes eles apresentam metástase nos pulmões e fígado¹¹. Adrenalectomia deste paciente não mostrou evidência de metástase. No entanto, depois de sete meses, ela teve recorrência da doença com metástase pulmonar. Este caso destaca o fato de que os pacientes com obesidade mórbida devem ser investigados em relação a outras doenças endócrinas. Futuros estudos são necessários para avaliar a verdadeira prevalência de síndrome de Cushing neste população¹⁰. Acredita-se que este é o primeiro caso relatado na literatura que refere carcinoma adrenocortical diagnosticado após a cirurgia bariátrica. Os autores enfatizam a importância de ter endocrinologista na equipe cirúrgica, que também pode diagnosticar e tratar a síndrome de Cushing em pacientes obesos mórbidos.

REFERENCES

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• ¹¹
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• ¹²
  Berruti A, Fassnacht M, Haak H, Else T, Baudin E, Sperone P, et al. Prognostic Role of Overt Hypercortisolism in Completely Operated Patients with Adrenocortical Cancer. European urology. 2013.

• Fonte de financiamento: não há

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  2015