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TRATAMENTO CIRÚRGICO TARDIO PARA RUPTURA ESPONTÂNEA DE ADENOMA HEPATOCELULAR: RELATO DE CASO

INTRODUÇÃO

Adenoma hepatocelular é incomum neoplasia benigna do fígado. Dentre os principais fatores de risco conhecidos estão mulheres em idade fértil em uso de contraceptivos orais e homens em uso de esteroides e doenças metabólicas raras. A incidência aumentou de 5 por 1 milhão em 196412para 4 pacientes por 100.000 55. Eckhauser FE, Knol JA, Raper SE, Thompson NW. Enucleation combined with hepatic vascular exclusion is a safe and effectie alternative to hepatic resection for liver cell adenoma. Am Surg. 1994;60:466-71., por razões desconhecidas.

Embora raro esse tipo de lesão tem potencial para complicações, que em determinados casos, como na ruptura espontânea, pode levar a quadro grave com risco de vida. Apesar da ressecção cirúrgica para adenoma hepatocelular roto estar associada com alta mortalidade, esse ainda o tratamento de escolha77. Huurman VA, Stoot JH, van der Linden E, Terpstra OT, Schaapherder AF. Necrosis of a large hepatic tumor after hemorrhage and subsequent selective arterial embolization. World J Gastroenterol. 2006;12:6059-61.. Ressecção de emergência de adenoma hepatocelular roto tem mortalidade em torno de 5-10%, enquanto ressecção eletiva a mortalidade é menor que 1%.

Alternativas às ressecções de urgência tem sido descritas visando reduzir mortalidade e economizando ressecções maiores, como na embolização arterial de adenomas rotos; no entanto, tem disponibilidade reduzida na maioria dos serviços.

RELATO DO CASO

Mulher, 44 anos, foi admitida no setor de emergência de outro hospital com quadro de dor abdominal súbita em região superior do abdome. Relatava uso de anticoncepcionais orais há 31 anos. Ela apresentou queixa de dor súbita em região epigástrica de moderada intensidade com irradiação para hipocôndrio direito, associada com dispnéia leve e tontura, sem outras queixas relevantes. Utilizado sintomáticos e solicitado ultrassonografia abdominal três dias após o ocorrido que evidenciou lesão nodular sólida em lobo hepático direito medindo 150x100x100 mm33. Deodhar A, Brody LA, Covey AM, Brown KT, Getrajdman GI. (2011) Bland embolization in the treatment of hepatic adenomas: preliminary experience. J VascIntervRadiol 22:795-799;.

Aproximadamente cinco meses após o ocorrido foi encaminhada a um centro de maior complexidade e posteriormente ao nosso serviço para investigação diagnóstica, após apresentar novo quadro álgico similar ao anterior, desta vez associado a taquicardia e sudorese fria. Ao exame físico notava-se anemia ++/++++ e dor moderada difusa a palpação do abdomeo, sem sinais de irritação peritoneal ou massas palpáveis.

Os exames laboratoriais mostravam hemoglobina de 8,61 g/dl, contagem de leucócitos de 8.980/mm3 e plaquetas de 214.000. As enzimas hepáticas e canaliculares estavam alteradas: ALT 306 IU/l , AST 154 IU/l, FA 142 e GGT 229. Os demais exames, assim como a alfa-fetoproteína, encontravam-se normais.

Tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética de abdome mostravam fígado com dimensões aumentadas, presença de lesão expansiva predominantemente sólida com captação heterogênea de contraste acometendo segmentos VI/VII medindo 118x70 mm associada a volumoso hematoma subcapsular medindo 8 cm em sua maior espessura e a presença de hemoperitônio. Os achados radiológicos sugeriram que a lesão era um adenoma hepático roto. (Figuras 1)

A paciente foi colocada sob observação cuidadosa para melhora do níveis hematimétricos para em seguida realizar operação. Foram transfundidos dois concentrados de hemácias e controle hidroeletrolítico rigoroso no pré-operatório. Foi realizada abordagem aberta com incisão subcostal bilateral. À exploração, observou-se lesão envolvendo segmentos VI e VII e presença de volumoso hematoma subcapsular estendendo-se por todo o lobo hepático direito, associado a moderado hemoperitônio. Todo o lobo direito encontrava-se firmemente aderido ao diafragma ipsilateral. Optou-se inicialmente por abordagem anterior com controle do "inflow" pelo risco de sangramento, isolando e ligando todo o pedículo portal direito e artéria hepática direita. Posteriormente realizou-se transecção do parênquima hepático de acordo com demarcação isquêmica (linha de Cantlie), com eletrocautério bipolar, kellyclasia e bisturi de argônio. O parênquima apresentava-se infiltrado de coágulos distorcendo assim a arquitetura normal do fígado. Foi feito mobilização do lobo hepático direito seguido de controle do "outflow" onde foi visto nele extensa ruptura em região látero-posterior com intensa reação inflamatória e aderências ao diafragma adjacente e presença de inúmeros coágulos, porém sem qualquer sangramento (Figuras 2 e 3)

O espécime pesou 1.170 g, media 18,0x14,0x12,0 cm, apresentando superfície cinza-esverdeada lisa, com rotura de 12 cm de extensão, exteriorizando massa tumoral irregular e hemorrágica. O tumor media 7,0x6,0x6,0 cm com superfície tumoral hemorrágica, com focos pardos-claros, friáveis, em contiguidade com extenso hematoma subcapsular, distando 1,5 cm da margem cirúrgica mais próxima.

À microscopia foi visto neoplasia composta por células hepatocitárias de volume plasmático aumentado, eosinófilo, com esteatose macrovesicular, dotados de núcleos regulares com mínima atipia e raros nucléolos; presença de dilatação sinusoidal, focos de necrose e hemorragia; reação ductal esparsa e maior número de arteríolas, dados esses consistentes com adenoma hepatocelular roto (Figuras 4 e 5)

O paciente foi mantido na unidade de terapia intensiva por um dia, sem receber qualquer transfusão de hemoderivados. Evoluiu sem intercorrências, recebendo alta hospitalar no sexto dia pós-operatório.

FIGURA 1
- Ressonância mostrando adenoma e volumoso hematoma subcapsular

FIGURA 2
- Adenoma hepático e hematoma subcapsular acometendo todo lobo hepático direito

FIGURA 3
- Remanescente hepático após hepatectomia direita anatômica (Ligamento redondo tracionado caudalmente)

FIGURA 4
- Adenoma hepático em visão macroscópica medindo 6 cm

FIGURA 5
- Lobo hepático direito hemisseccionado e presença do adenoma e múltiplos coágulos infiltrando parênquima hepático

DISCUSSÃO

Adenoma hepatocelular é fortemente associado ao uso de anticoncepcionais orais99. Puech A, Pages A, Dermenghem M, Seignalet J. (1964) Multinodular Adenoma of the Liver. Montp Med 65:114-119. Ad'enomemultinodulaire du foie., 14. O risco de desenvolver adenomas aumenta com a duração do uso e níveis estrogênicos da medicação66. Herman P, Pugliese V, Machado MAC, Montagnini AL, Salem MZ, Bachella T et al. Hepatic Adenoma and Focal Nodular Hyperplasia: Differential Diagnosis and Treatment. World J Surg 2000; 24(5): 372-76,88. Marini et al, 2002. Marini P, et al. Management of spontaneous rupture of liver tumours. Dig Surg 2002; 19:109-113., 14. É frequentemente visto em mulheres jovens, mas pode também estar associado ao uso esteroides em homens, doença de armazenamento do glicogênio e hemocromatose.

Adenoma hepatocelular é de importância clinica devido à sua tendência a complicações: transformação maligna e ruptura espontânea. O risco de sangramento espontâneo está entre 20-40%, principalmente em pacientes com lesões acima de 5 cm2 ,44. Dokmak et al, 2009. Dokmak S, et al. A single center surgical experience of 122 patients with single and multiple hepatocellular adenomas. Gastroenterology 2009; 137:1698-1705.,66. Herman P, Pugliese V, Machado MAC, Montagnini AL, Salem MZ, Bachella T et al. Hepatic Adenoma and Focal Nodular Hyperplasia: Differential Diagnosis and Treatment. World J Surg 2000; 24(5): 372-76.

Aproximadamente 10% dos pacientes cursam com dor abdominal aguda devido a ruptura peritoneal e hemoperitônio, associado ou não ao choque hipovolêmico. Podem apresentar sintomas relacionados à hemorragia como dor súbita em quadrante superior direito, náuseas, vômitos, anorexia e febre. Mortalidade importante tem sido associada com o atraso no diagnóstico, sendo resultado de choque hemorrágico, coagulopatia e complicações pós-operatórias11 , 13.

O tratamento conservador pode ser geralmente utilizado em casos pequenos, especialmente os relacionados com a utilização de contraceptivos orais. Acompanhamento rigoroso por meio de exames radiológicos (ultrassom ou tomografia) a cada seis meses é necessário. No entanto, quando a lesão é grande (>5 cm) ou sintomático, o tratamento cirúrgico tem sido recomendado por causa do alto risco de hemorragia e transformação maligna99. Puech A, Pages A, Dermenghem M, Seignalet J. (1964) Multinodular Adenoma of the Liver. Montp Med 65:114-119. Ad'enomemultinodulaire du foie., 13.

O tratamento cirúrgico de escolha varia em cada caso, assim como as diferentes abordagens de ressecção. O principal tratamento de escolha deve ser ressecção local ou segmentar, visando preservar o máximo de parênquima hepático possível. Apesar de a hepatectomia laparoscópica ser boa opção para os tumores benignos33. Deodhar A, Brody LA, Covey AM, Brown KT, Getrajdman GI. (2011) Bland embolization in the treatment of hepatic adenomas: preliminary experience. J VascIntervRadiol 22:795-799;, abordagem aberta é preferida nestes casos, pois trata-se de lesão rota, localizada posteriormente e próximo a estruturas vasculares, acompanhada de sangramento espontâneo. Pacientes com ruptura de adenoma hepatocelular devem ser tratados eletivamente sempre que possível. Se o paciente está estável e o tumor está localizado em um lobo ou segmento hepático deve-se realizar hepatectomia parcial prontamente. Se há perda sanguínea maciça deve-se fazer controle clínico agressivo com reposição de hemoderivados e em seguida realizar o controle da hemorragia através de ligadura ou embolização do segmento arterial que supre o tumor15, seguido de ressecção mais tardiamente com o paciente estável. A embolização arterial seletiva, que induz necrose tumoral, vem mostrando ter papel importante no tratamento de adenomas rotos ou não-rotos com bons resultados e baixas taxas de complicações quando comparadas com a operação de urgência1010. Terkivatan et al, 2001. Terkivatan T, et al. Treatment of ruptured hepatocellular adenoma. Br J Surg 2001; 88:207-209.; porem, é um método caro e geralmente indisponível na maioria dos centros.

REFERENCES

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    Huurman VA, Stoot JH, van der Linden E, Terpstra OT, Schaapherder AF. Necrosis of a large hepatic tumor after hemorrhage and subsequent selective arterial embolization. World J Gastroenterol. 2006;12:6059-61.
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    Marini et al, 2002. Marini P, et al. Management of spontaneous rupture of liver tumours. Dig Surg 2002; 19:109-113.
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  • 10
    Terkivatan et al, 2001. Terkivatan T, et al. Treatment of ruptured hepatocellular adenoma. Br J Surg 2001; 88:207-209.
  • Fonte de financiamento: não há

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    Nov-Dec 2015

Histórico

  • Recebido
    18 Set 2014
  • Aceito
    26 Mar 2015
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