PROPOSTA DE CIRURGIA REVISIONAL PARA TRATAMENTO DE DESNUTRIÇÃO SEVERA APÓS BYPASS GÁSTRICO

RESUMO

Racional:

O bypass gástrico consta com taxa de distúrbios nutricionais e eletrolíticos de aproximadamente 17%. Os déficits mais frequentes são a desnutrição proteica, férrica e de zinco, além das vitamínicas. Apesar de raros, alguns quadros de desnutrição atingem tal gravidade que acaba sendo indicada internação e, por vezes, procedimentos cirúrgicos revisionais ou de reversão.

Objetivo:

Apresentar proposta de cirurgia revisional para tratamento de desnutrição severa após bypass gástrico.

Métodos:

O procedimento consiste em reconstituir o trânsito alimentar pelo duodeno e jejuno proximal, mantendo o componente restritivo do bypass gástrico. Como estratégia adicional, é realizada ressecção do fundo gástrico, visando intensificar a supressão da grelina e evitando reganho excessivo de peso.

Resultado:

Após estabilização inicial com suporte hidroeletrlítico e nutricional, o procedimento foi realizado em dois pacientes como tratamento definitivo do quadro de desnutrição. Bons resultados foram observados em seguimento de um ano.

Conclusão:

Como opção de melhora e/ou resolução da defasagem nutricional, a terapia cirúrgica é uma das alternativas. Ainda não há consenso quanto à técnica a ser utilizada. O procedimento aqui apresentado é baseado em fatores fisiopatológicos para o tratamento desta condição, com bons resultados iniciais, sem efeitos colaterais significativos. Seguimento de mais longo prazo é necessário para determinação de sua eficácia.

DESCRITORES:
Cirurgia bariátrica; Deficiência nutricional; Bypass gástrico; Y-de-Roux; Gastroplastia

ABSTRACT

Background

The gastric bypass has nutritional and electrolyte disturbances rate of approximately 17%. The most common deficits are protein malnutrition, ferric and zinc, in addition to the vitamin. Although rare, some malnutrition stages reach such severity that ends up being necessary hospitalization and sometimes revisional or reversal surgical procedures.

Aim:

To present a proposal of surgical revision for treatment of severe malnutrition after bariatric surgery.

Methods:

The procedure is to reconstitute the food transit through the duodenum and proximal jejunum, keeping the gastric bypass restrictive component. As an additional strategy, the gastric fundus resection is performed, aiming to intensify the suppression of the greline and avoiding excessive weight regain.

Results:

After initial stabilization, nutritional and electrolytic support, the procedure was performed in two patients as definitive treatment of malnutrition status. Good results were observed at one year follow up.

Conclusion:

As improvement option and/or resolution of the nutritional alterations, surgical therapy is one of the alternatives. There is still no consensus on the surgical technique to be performed. This procedure is based on pathophysiological factors for the treatment of this condition, with good initial results, without significant clinical alterations. Longer follow-up will determine its effectiveness.

HEADINGS
Bariatric surgery; nutritional deficiency; Roux-en-Y gastric bypass; Gastroplasty

INTRODUÇÃO

Inicialmente utilizada somente como alternativa para o tratamento de distúrbios metabólicos, a cirurgia bariátrica vem ocupando cada vez mais espaço também para o tratamento da obesidade mórbida, mostrando-se procedimento seguro e eficaz²³. Hoje, estão disponíveis diversas técnicas, porém, o bypass gástrico em Y-de-Roux é o procedimento mais realizado não só no Brasil como no mundo. Ele é técnica restritivo-disabsortiva que promove saciedade precoce por redução gástrica; porém, conta com complicação há muito conhecida da restrição alimentar e má absorção em virtude dela associar redução gástrica e manipulação do duodeno, restringindo o espaço intestinal em que se misturam os alimentos aos sucos digestivos⁴.

Esta má absorção, associada à ingestão calórica deficiente no pós-cirúrgico e rápida perda de peso resulta em índice notável de distúrbios nutricionais e eletrolíticos. Os mais frequentes são os da albumina, hemoglobina, ferro, zinco e de vitaminas, principalmente a B12 e D3¹⁰. Cada um desses componentes tem ação em pH ideal e função específica dependendo da produção ou absorção de hormônios, proteínas, entre outras substâncias que ocorrem no intestino delgado ou no estômago, porém alterados pela técnica cirúrgica⁷. O organismo possui reservas vitamínicas que podem mascarar a deficiência delas por período que pode variar de dias até anos após a operação. Além disso, muitos pacientes são admitidos para o procedimento já com deficiências nutricionais, que podem agravar o quadro no período pós-cirúrgico⁶.

Secundários a esse déficit vitamínico e mineral, ocorrem diarreias e a possibilidade de desenvolvimento de outras doenças como neuropatias periféricas e danos visuais pela deficiência de vitaminas, perda da massa óssea pela restrição da absorção de cálcio e vitamina D, anemias pela falta de ferro e proteínas e ainda a síndrome de dumping¹⁰.

A tentativa clínica de reversão destes déficits dá-se principalmente pelo uso de polivitamínicos; porém, a adesão a esse tipo de tratamento é falha, pois depende de continuidade e deve ser unânime. Por fim, alguns quadros de desnutrição atingem tal gravidade que acaba sendo indicada, por vezes, operação de reversão⁷.

O objetivo deste trabalho foi o de apresentar técnica cirúrgica de reversão parcial da gastroplastia como opção de tratamento cirúrgico para correção de desnutrição severa após bypass gástrico.

MÉTODOS

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Santa Casa, Curitiba, PR, Brasil. Os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido para a realização da operação.

O procedimento consiste em laparotomia, com acesso pela linha mediana seguido de liberação de aderências em andar supramesocólico. Após identificação do estômago excluso, é realizada liberação dos vasos da grande curvatura, seguido de ressecção do fundo e parte do corpo gástrico com eletrocautério e reforço da linha de grampos com sutura manual. Em seguida, procede-se anastomose lateral entre segmento da alça alimentar a 10 cm da gastroenteroanastomose prévia e antro gástrico, a 4 cm do piloro. Após secção da alça alimentar distalmente à nova anastomose, é realizada ressecção dela até a enteroanastomose original, sendo feito controle do mesentério subjacente (Figura 1). Ao final, é realizado teste com azul de metileno, resultando em negativo, finalizando o procedimento.

FIGURA 1
Proposta de operação revisional para tratamento da desnutrição após procedimento bariátrico.

RESULTADOS

Este procedimento foi realizado em duas pacientes submetidas à proposta de operação revisional para tratamento de desnutrição, após estabilização do quadro de desnutrição severa e correção do desequilíbrio hidroeletrolítico. Ambas estavam entre a quarta e quinta décadas de vida, e tinham sido submetidas ao bypass gástrico em Y-de-Roux laparotômicos; tinham IMC de 38,61 e 51,92. Re-internam dois anos após este procedimento apresentando quadro de desnutrição avaliado por hipoalbuminemia, anasarca, diarreia, IMC 19,9 e IMC 19,06, com queixa de astenia severa, desnutrição, astenia, diarreia, suspeita de alça comum curta.

O seguimento da primeira paciente foi por meio de nutrição parenteral primeiramente mista e posteriormente total. Sem melhora do quadro, optou-se pela cirurgia revisional para o tratamento da deficiência proteica, com alça comum de 370 cm, mais gastrostomia. Após dois meses, foi realizado procedimento de reversão parcial. Com dois dias do procedimento a dieta foi alterada para dieta líquida restrita. Com 20 dias de evolução, em retorno ambulatorial, a paciente apresentou-se assintomática, com melhora do quadro de diarreia e anasarca negando intolerância alimentar, boa ingestão de leguminosas e verduras, uma a duas evacuações diárias (Bristol 4), fazendo uso de polivitamínico e com IMC de 26,67 na última visita; tinha queixa de dor em articulações pós-procedimento cirúrgico (Figura 2).

FIGURA 2
Acompanhamento pós-operatório do caso 1

O segundo caso apresentava hipertensão arterial controlada por medicamentos antes do bypass gástrico em Y-de-Roux. Após o procedimento, a pressão arterial normalizou com liberação do uso de anti-hipertensivo. Em retorno ambulatorial o quadro de desnutrição foi acompanhado de recidiva da hipertensão e depressão, seguindo com tratamento medicamentoso. Em reoperação mediu-se alça que tinha 280 cm. Recebeu transfusão de concentrado de hemácias, plasma e nutrição parenteral total no pré-operatório e e na re-operação aumento-se a alça alimentar, finalizando-a com 370 cm. Após três meses, ela re-internou com IMC 20,69, mesmo quadro de síndrome disabsortiva, anasarca, anemia, hipoalbuminemia e suspeita de hiperatividade incretínica; foi submetida à gastrostomia e liberada para tratamento domiciliar, com melhora do quadro hipoalbunimênico e depressivo. Doze meses depois com IMC de 25,15, re-internou com histórico de desnutrição por disabsorção intestinal e foi submetida à operação revisional. Em retorno ambulatorial, após quatro meses da reversão parcial, o IMC estava em 32,4, PEE 74,06%, com alimentação livre, boa aceitação de leguminosas e hortaliças, evacuação diária de uma a duas vezes e hidratação adequada. Tinha queixa de pirose e dumping ao alimentar-se com doces e frituras (Figura 3).

FIGURA 3
Acompanhamento pós-operatório do caso 2

DISCUSSÃO

A base para a redução e manutenção do peso é a restrição da ingestão alimentar e/ou má absorção de nutrientes, assim como a diminuição do tempo de trânsito gastrointestinal, que pode proporcionar várias deficiências nutricionais. Contudo, grande parte dos pacientes candidatos à cirurgia bariátrica, já se apresentam deficientes de micronutrientes antes mesmo do procedimento cirúrgico, e essa deficiência pré-operatória associada às alterações anatômicas e fisiológicas proporcionadas pela técnica cirúrgica podem predispor ao desenvolvimento de deficiências graves de vitaminas e minerais.⁷

Em relação a técnica operatória, o bypass gástrico em Y-de-Roux reduz o volume gástrico para cerca de 30-50 ml. Para isso é necessária a exclusão do fundo, corpo e antro gástrico, além da porção duodenal do intestino delgado. Essas áreas possuem função específica de produção de substâncias necessárias para a absorção de micronutrientes como a produção de fator intrínseco para a ativação da vitamina B₁₂, de HCl para redução de Fe³⁺ à Fe²⁺ no corpo gástrico e a absorção de ferro, cálcio, tiamina , magnésio e ácido fólico (vitamina M) no duodeno. Entretanto, as deficiências nutricionais mais comuns em relação a essa técnica são as de vitamina B₁₂, ferro e ácido fólico²⁴. Além da deficiência de micronutrientes, ocorre ainda a deficiência de macronutrientes como o déficit proteico que é o mais comum, dentre os macronutrientes².

Dentre as causas, tem-se a restrição alimentar excessiva devido à diminuição do volume gástrico.

A manipulação cirúrgica do trato gastrointestinal associada a drástica modificação dos hábitos alimentares desencadeiam mudança nos hábitos intestinais dos pacientes, o que os leva à queixa comum de diarreia ou de obstipação ou ainda de flatulência no pós-operatório. Tem-se na diarreia uma das grandes razões do déficit nutricional. As suas causas mais comuns após bypass encontram-se na intolerância aos sais biliares, exacerbação da intolerância à lactose previamente subclínica, síndrome do intestino irritável, disabsorção em bypass de alça longa¹⁵, síndrome de dumping, origem infecciosa, disfunção da válvula ileocecal e doenças pélvicas¹.

Outra causa considerável de desnutrição encontra-se na síndrome do intestino curto pós-bypass; porém, é recomendável descartá-la atualmente devido ao pequeno número de pacientes que realmente apresentam essa situação quando submetidos ao procedimento de reaproximação de alça. Contudo, ela é definida como o estado disabsortivo decorrente da ressecção maciça de intestino delgado ao bypass, podendo resultar em falência intestinal que impede o paciente de se manter hidratado ou nutrido sem suplementação oral ou endovenosa.

A hiperatividade incretínica, dentre as causas supracitadas entra como diagnóstico de exclusão. Neste caso, a deficiência nutricional dá-se pela estimulação precoce do intestino distal, secreção aumentada de GLP-1 e PYY, hiperinsulinemia e hipermotilidade instestinal.

Os sinais clínicos específicos só são perceptíveis na fase mais evoluída da deficiência^16,26.Dentre as complicações tem-se as precoces e as tardias, e dentro dessas duas categorias pode-se encontrar situações clínicas diversas já exaustivametne relatadas^5,11. Associadas às complicações metabólicas estão aquelas psicológicas.

O acompanhamento por nutricionistas após o procedimento é importante, visando a modificação da dieta, a restrição ao consumo de lactose e, eventualmente, do glúten, educação alimentar baseada nas limitações e necessidades provenientes da técnica cirúrgica, e ingestão adequada de líquidos^2,15. Além disso, é necessário também seguimento com os demais profissionais que compõem a equipe multiprofissional do atendimento bariátrico¹³. Contudo, o êxito de qualquer método terapêutico clínico depende da adesão do paciente e do retorno para acompanhamento e documentação da evolução nutricional, psicológica, fisioterapêutica e endocrinológica²⁰.

A operação proposta é procedimento factível e seguro, baseado no mecanismo desencadeador da síndrome e conta com efeito semelhante às outras técnicas de reversão, porém com baixos níveis de mortalidade. Realizando gastrectomia parcial no estômago excluso, diminui-se o reservatório gástrico e o estímulo orexígeno da grelina, que previnem o reganho excessivo de peso. Anastomose da alça alimentar com o antro pré-pilórico reconstitui o trânsito intestinal normal e o eixo entero-insular, resultando na diminuição de PYY e GLP-1, e, consequentemente, da hipermotilidade intestinal e hiperinsulinemia. Tem-se ainda a reversão do quadro de deficiência nutricional de hipoalbuminemia, proporcionando melhor qualidade de vida e situação saudável para os operados. Contudo, as pacientes da amostra apresentaram reganho sensível de peso

CONCLUSÃO

Como opção de melhora e/ou resolução da defasagem nutricional, a terapia cirúrgica é uma das alternativas. Ainda não há consenso quanto à técnica cirúrgica a ser utilizada. O procedimento aqui apresentado é baseado em fatores fisiopatológicos para o tratamento desta condição, com bons resultados iniciais, sem efeitos colaterais significativos. Seguimento de mais longo prazo é necessário para determinação de sua eficácia

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• Fonte de financiamento: não há

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  2016

Histórico

• Recebido
  07 Jan 2016
• Aceito
  02 Jun 2016