Tatuagem inadvertida de intestino grosso adjacente: relato de caso e revisão da literatura

INTRODUÇÃO

Marcação das lesões do cólon que requerem ressecção cirúrgica antes da operação é de grande importância, especialmente porque a abordagem laparoscópica está se tornando cada vez mais comum em ressecções colônicas. Tatuagem endoscópica das lesões, usando corantes como nanquim, é recomendada em tais casos¹, e é atualmente a técnica de marcação mais comumente usada. Este procedimento mostrou ser eficaz e seguro em vários estudos^{2 , 3}.

Vários efeitos colaterais e complicações da tatuagem com nanquim foram relatados. Entre eles estão fugas localizadas de tinta para dentro da cavidade peritoneal - em sua maioria asimptomaticas³ - e injeção transmural de nanquim em estruturas adjacentes, tais como intestino delgado⁴ e músculo reto abdominal⁵. No entanto, não foram capazes de encontrar quaisquer relatos que descrevam a injeção transmural de nanquim em segmentos adjacentes do intestino grosso, o que levou à apresentação deste caso.

É o caso de um paciente que foi submetido à tatuagem endoscópica de uma lesão do cólon antes da operação. Na laparotomia percebeu-se que o nanquim foi injetado através da parede do cólon em um segmento adjacente de intestino grosso, levando assim a marcação imprecisa da lesão.

RELATO DO CASO

Mulher de 75 anos com história de hipotireoidismo e hipertensão essencial foi submetida à colonoscopia pela primeira vez em sua vida. Vale a pena notar que ela encontrava-se assintomática. O exame revelou dois pólipos que foram considerados por via endoscópica irressecáveis: um no ceco e outro a 40 cm do ânus. Ambos foram biopsiados, e marcação com tinta nanquim foi feita distalmente à lesão em 40 cm, a fim de localizá-la facilmente no momento da operação. Ambas as biópsias mostraram adenoma túbular com áreas de displasia de alto grau.

Além disso, hemograma, enzimas hepáticas, CEA, radiografia de tórax e tomografia computadorizada abdominal foram normais.

Decidiu-se indicar ressecção. Inicialmente tentou-se efetuar ressecção laparoscópica; mas, devido às aderências intra-abdominais intensas foi feita conversão laparotômica. Na laparotomia, uma coloração escura foi vista no cólon transverso cerca de 100 cm a partir do ânus, sem outra tatuagem distal. Vale a pena notar que o cólon transverso estava em contiguidade com o cólon descendente. Devido à discrepância entre a área da tatuagem, de acordo com o relatório colonoscopia, e o segmento tatuado visualizado na laparotomia, a possibilidade de injeção transmural inadvertida foi considerada, e como resultado, foi realizada dissecção completa do cólon esquerdo e sigmoide, o que permitiu palpar a pequena lesão no cólon descendente. Foi realizada colectomia subtotal, a fim de remover ambas as lesões do cólon, com ileosigmoidostomia. Durante o exame da peça cirúrgica a lesão cecal foi facilmente encontrada, enquanto que a mais distal foi vista no cólon descendente. A marcação de nanquim estava no cólon transverso. Ficou evidente que a marcação imprecisa foi resultado de injeção transmural de nanquim através da parede do cólon descendente para o cólon transverso. As margens cirúrgicas de ressecção pareciam estar livre de tumor (Figura 1).

Figura 1
Marcação imprecisa da lesão colônica: a ilustração demonstra a localização da tinta nanquim no cólon transverso (Vermelho escuro) em relação ao local da lesão no cólon descendente (vermelho claro)

No pós-operatório a paciente teve recuperação sem intercorrências. Ao exame histológico da peça cirúrgica da lesão distal acabou por ser um adenocarcinoma moderadamente diferenciado que invadiu a camada submucosa, sem o envolvimento da camada muscular (T1). A lesão cecal foi um adenoma tubular com áreas de displasia de alto grau. As margens da ressecção estavam livres de tumor, como o foram todos os 13 linfonodos examinados (N0).

DISCUSSÃO

Lesões do cólon que requerem excisão cirúrgica podem ser difícil de localizar-se durante a operação, especialmente na laparoscopia, uma vez que o cirurgião não pode palpar pequenas lesões do cólon. Por isso, é crucial localizá-las antes da operação.

Tatuagem com nanquim é muitas vezes usada para marcar lesão colônica durante a endoscopia. Vários estudos têm mostrado que esta técnica é eficaz e segura^{2 , 3}, com o mínimo de complicações^{6 , 7}. Alguns relatos, no entanto, descreveram vários efeitos colaterais possíveis e as complicações deste procedimento. Estes incluem o desenvolvimento de reação edematosa linfonodal⁸, doença idiopática inflamatória intestinal⁹, pseudotumor inflamatório mostrando inflamação granulomatosa na biópsia¹⁰ e peritonite⁸ localizada clinicamente silenciosa, após tatuagem com nanquim.

Park et al ³ relataram que fugas localizadas de tinta para dentro da cavidade peritoneal foram identificados em seis de 63 pacientes submetidos à marcação de lesão do cólon no pré-operatório com tinta nanquim. Cinco destes pacientes eram assintomáticos; enquanto ao sexto, queixou-se de leve calafrio, sem febre ou dor abdominal.

Foi também relatada a injecção transmural através da parede do cólon em estruturas adjacentes. Bahadursingh e cols.⁴ descreveram injeção inadvertida na parede do intestino delgado que simulou infarto intestinal na laparotomia. Alba et al.⁵ descreveram um caso de injeção através da parede do cólon no músculo reto causando abscesso no músculo.

Neste relato de caso, a injeção de nanquim foi em um segmento do intestino adjacente ao local da lesão provavelmente ocorrida devido à presença de aderências significativas entre o cólon transverso e descendente. A discrepância entre a área da tatuagem, de acordo com o relatório colonoscopia, e o segmento tatuado visualizado na laparotomia, levou à suspeição de um erro de marcação e, como resultado, foi realizada dissecção completa do cólon esquerdo e sigmoide, e por isso foi possível palpar a pequena lesão no cólon descendente. A conversão de laparoscopia para a laparotomia tornou mais fácil o reconhecimento do erro de marcação, uma vez que é mais difícil de perceber tais erros durante a laparoscopia.

REFERENCES

• ¹
  Hilliard G, Ramming K, Thompson J Jr, Passaro E Jr. The elusive colonic malignancy. A need for definitive preoperative localization. Am Surg. 1990 Dec;56(12):742-4.
• ²
  Yeung JM, Maxwell-Armstrong C, Acheson AG. Colonic tattooing in laparoscopic surgery - making the mark? Colorectal Dis. 2009 Jun;11(5):527-30.
• ³
  Park JW, Sohn DK, Hong CW, Han KS, Choi DH, Chang HJ et al. The usefulness of preoperative colonoscopic tattooing using a saline test injection method with prepackaged sterile India ink for localization in laparoscopic colorectal surgery. Surg Endosc. 2008 Feb;22(2):501-5.
• ⁴
  Bahadursingh AM, Driver M, Koenig CL, Longo WE. Inadvertent transmural India ink tattooing simulating intestinal infarction. Am J Surg. 2003 Jan;185(1):88-9.
• ⁵
  Alba LM, Pandya PK, Clarkston WK. Rectus muscle abscess associated with endoscopic tattooing of the colon with India ink. Gastrointest Endosc. 2000 Oct;52(4):557-8.
• ⁶
  McArthur CS, Roayaie S, Waye JD. Safety of preoperation endoscopic tattoo with india ink for identification of colonic lesions. Surg Endosc. 1999 Apr;13(4):397-400.
• ⁷
  Shatz BA, Weinstock LB, Swanson PE, Thyssen EP. Long-term safety of India ink tattoos in the colon. Gastrointest Endosc. 1997 Feb;45(2):153-6.
• ⁸
  Fu KI, Fujii T, Kato S, Sano Y, Koba I, Mera K et al. A new endoscopic tattooing technique for identifying the location of colonic lesions during laparoscopic surgery: a comparison with the conventional technique. Endoscopy. 2001 Aug;33(8):687-91.
• ⁹
  Gopal DV, Morava-Protzner I, Miller HA, Hemphill DJ. Idiopathic inflammatory bowel disease associated with colonic tattooing with india ink preparation--case report and review of literature. Gastrointest Endosc. 1999 May;49(5):636-9. Review.
• ¹⁰
  Dell'Abate P, Iosca A, Galimberti A, Piccolo P, Soliani P, Foggi E. Endoscopic preoperative colonic tattooing: a clinical and surgical complication. Endoscopy. 1999 Mar;31(3):271-3.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jul-Sep 2014

Histórico

• Recebido
  15 Jan 2013
• Aceito
  23 Nov 2013