IMPACTO TARDIO DO TRATAMENTO LAPAROSCÓPICO DA ENDOMETRIOSE PROFUNDA INFILTRATIVA COM RESSECÇÃO SEGMENTAR COLORRETAL

Antonio Matos ROCHA Maurício Mendes de ALBUQUERQUE Eduardo Miguel SCHMIDT Cristiano Denoni FREITAS João Paulo FARIAS Fernanda BEDIN Sobre os autores

ABSTRACT

Background:

Deep infiltrating colorectal endometriosis may severely affect the quality of life and fertility of patients. Although segmental resection is a therapeutic option that provides positive outcomes in the management of symptoms, its functional effects are still unproven.

Aim:

Assess the late impact of the laparoscopic approach in treating deep infiltrating endometriosis with segmental colorectal resection.

Methods:

Prospective case series of 46 patients submitted to laparoscopic treatment of deep infiltrating endometriosis with segmental colorectal resection between 2013 and 2016. Fertility, gynecological and bowel symptoms were assessed at the preoperative period and at three and 12 months (or more) after the procedure.

Results:

Preoperative interview assessed the prevalence of infertility (45.6%), gynecological (87%) and intestinal (80.4%) symptoms. At the third month after the procedure a significant reduction in the prevalence of gynecological symptoms (p<0,001), tenesmus (p=0,001) and dysquesia (p=0,002) was observed. After a period of 12 months or more following the procedure a significant reduction in the prevalence persisted for dysmenorrhea (p=0,001), deep dyspareunia (p=0,041), chronic pelvic pain (p=0,011) and dysquesia (p=0,001), as compared to the preoperative period. Total pregnancy rate was 57.1% and spontaneous pregnancy 47.6%.

Conclusion:

The treatment of deep infiltrating endometriosis using segmental colorectal resection has provided early and late relief of gynecological and bowel symptoms. The outcomes also indicate a positive impact on the fertility of infertile patients.

HEADINGS:
Endometriosis; Colorectal surgery; Laparoscopy

RESUMO

Racional:

A endometriose profunda infiltrativa colorretal pode impactar de maneira importante na qualidade de vida e na fertilidade das pacientes. A ressecção segmentar é uma opção terapêutica com resultados positivos na queda dos sintomas, porém ainda sem efeitos funcionais comprovados.

Objetivo:

Avaliar o impacto tardio do tratamento laparoscópico da endometriose profunda infiltrativa com ressecção segmentar colorretal.

Métodos:

Série de casos prospectiva com 46 pacientes submetidas ao tratamento laparoscópico para endometriose profunda infiltrativa com ressecção segmentar colorretal entre 2013 e 2016. Foram analisados sintomas ginecológicos, intestinais e a fertilidade no período pré-operatório, três e 12 meses ou mais após o procedimento.

Resultados:

Na entrevista pré-operatória, foram levantadas as prevalências de sintomas ginecológicos (87%), intestinais (80,4%) e de infertilidade (45,6%). No 3º mês pós-operatório, observou-se redução significativa da prevalência dos sintomas ginecológicos (p<0,001) e de sintomas intestinais, tenesmo (p=0,001) e disquesia (p=0,002). Após 12 meses ou mais observou-se diminuição significativa da prevalência de dismenorreia (p=0,001), de dispareunia profunda (p=0,041) e de dor pélvica crônica (p=0,011) além de disquesia (p=0,001) em relação ao período pré-operatório. As taxas de gravidez total e espontânea foram de 57,1% e 47,6%, respectivamente.

Conclusão:

O tratamento da endometriose profunda infiltrativa com ressecção segmentar colorretal proporcionou alívio precoce e tardio dos sintomas ginecológicos e intestinais. Os resultados sugerem impacto positivo sobre a fertilidade em pacientes inférteis.

DESCRITORES:
Endometriose; Cirurgia colorretal; Laparoscopia

INTRODUÇÃO

A endometriose profunda infiltrativa (EPI) é definida como a presença de estroma e glândulas endometriais fora da cavidade uterina e penetrando estruturas adjacentes em profundidade de 5 mm ou mais1515 Koninckx PR, Martin DC. Deep endometriosis: a consequence of infiltration or retraction or possibly adenomyosis externa? Fertil Steril. 1992;58(5):924-8.. Sua prevalência vem crescendo, sendo estimado que 10-15% das mulheres em idade reprodutiva sejam acometidas na atualidade1414 Kondo W, Ribeiro R, Trippia C, Zomer MT. Endometriose profunda infiltrativa: distribuição anatômica e tratamento cirúrgico. Rev bras ginecol Obs. 2012;34(6):278-84.. A forma infiltrativa incide em cerca de 20% das mulheres com endometriose55 Daraï E, Cohen J, Ballester M. Colorectal endometriosis and fertility. Eur J Obs Gynecol Reprod Biol. 2017;209:86-94..

O acometimento colorretal por EPI representa uma das formas mais severas e, quando presente, frequentemente está associado com outras lesões dela na cavidade pélvica1414 Kondo W, Ribeiro R, Trippia C, Zomer MT. Endometriose profunda infiltrativa: distribuição anatômica e tratamento cirúrgico. Rev bras ginecol Obs. 2012;34(6):278-84..

Clinicamente se apresenta com sintomas ginecológicos, como dismenorreia, dor pélvica crônica e dispareunia profunda, associados ou não a sintomas intestinais como disquesia, hematoquesia cíclica, constipação, diarreia e tenesmo. Pode provocar importante redução na qualidade de vida, além de ser uma das principais causas de infertilidade1010 Fourquet J, Báez L, Figueroa M, Iriarte I, Flores I. Quantification of the impact of endometriosis symptoms on health-related quality of life and work productivity. Fertil Steril. 2011;96(1):107-12..

O tratamento forma colorretal deve ser individualizado de acordo com a severidade dos sintomas, a extensão, localização e profundidade das lesões e o desejo da paciente33 Abrão MS, Petraglia F, Falcone T, Keckstein J, Osuga Y, Chapron C. Deep endometriosis infiltrating the recto-sigmoid: Critical factors to consider before management. Hum Reprod Updat. 2015;21(3):329-39.. Na maioria dos casos deve ser considerado o tratamento clínico inicial, objetivando o controle sintomático, a regressão das lesões e/ou o controle da progressão da doença22 Abrão MS, Borrelli GM, Kho RM, Ceccaroni M, Clarizia R. Strategies for Management of Colorectal Endometriosis. Semin Reprod Med. 2017;35(1):65-71.. Entretanto, o tratamento clínico não é capaz de erradicar as lesões e requer uso crônico e prolongado de medicamentos, trazendo efeitos colaterais e impacto significativo sobre a capacidade reprodutiva22 Abrão MS, Borrelli GM, Kho RM, Ceccaroni M, Clarizia R. Strategies for Management of Colorectal Endometriosis. Semin Reprod Med. 2017;35(1):65-71.,1111 Iversen ML, Seyer-Hansen M, Forman A. Does surgery for deep infiltrating bowel endometriosis improve fertility? A systematic review. Acta Obs Gynecol Scand. 2017;96(6):688-93.,2222 Ret Dávalos ML, De Cicco C, D'Hoore A, De Decker B, Koninckx PR. Outcome after rectum or sigmoid resection: A review for gynecologists. J Minim Invasive Gynecol. 2007;14(1):33-8.. A falha do tratamento clínico, o desejo de engravidar em pacientes inférteis, a presença de lesões com invasão transmural com iminência de obstrução e a presença de sangramento digestivo representam indicações para o tratamento cirúrgico33 Abrão MS, Petraglia F, Falcone T, Keckstein J, Osuga Y, Chapron C. Deep endometriosis infiltrating the recto-sigmoid: Critical factors to consider before management. Hum Reprod Updat. 2015;21(3):329-39..

Entre as alternativas técnicas laparoscópicas de ressecção segmentar, em disco e shaving têm sido utilizadas e defendidas por diferentes autores44 Afors K, Centini G, Fernandes R, Murtada R, Zupi E, Akladios C, et al . Segmental and Discoid Resection are Preferential to Bowel Shaving for Medium-Term Symptomatic Relief in Patients With Bowel Endometriosis. J Minim Invasive Gynecol. 2016;23(7):1123-9.,2525 Roman H, Vassilieff M, Tuech JJ, Huet E, Savoye G, Marpeau L, et al . Postoperative digestive function after radical versus conservative surgical philosophy for deep endometriosis infiltrating the rectum. Fertil Steril. 2013;99(6):1695-704.e6.. Considerando a natureza benigna da endometriose, alguns grupos preconizam ressecções econômicas, do tipo shaving ou em disco, objetivando a preservação da anatomia e da função, ainda que tecido endometrial possa remanescer no sítio operatório, predispondo à recidiva77 Darwish B, Roman H. Surgical treatment of deep infiltrating rectal endometriosis: in favor of less aggressive surgery. Am J Obs Gynecol. 2016;215(2):195-200.,2525 Roman H, Vassilieff M, Tuech JJ, Huet E, Savoye G, Marpeau L, et al . Postoperative digestive function after radical versus conservative surgical philosophy for deep endometriosis infiltrating the rectum. Fertil Steril. 2013;99(6):1695-704.e6..

Evidências crescentes vêm demonstrando que os melhores resultados relacionados ao controle sintomático e à qualidade de vida são alcançados com a completa exérese de todos os implantes endometrióticos identificados, através de abordagem combinada entre cirurgiões do aparelho digestivo e ginecologistas11 Abrão MS. Pillars for Surgical Treatment of Bowel Endometriosis. J Minim Invasive Gynecol. 2016;23(4):461-2.,2020 Meuleman C, Tomassetti C, Wolthuis A, Cleynenbreugel B Van, Laenen A, Penninckx F, et al . Clinical Outcome After Radical Excision of Moderate-Severe Endometriosis With or Without Bowel Resection and Reanastomosis. Ann Surg. 2014;259(3):522-31..

Lesões menores e menos profundas são passíveis de ressecções colorretais menos agressivas, mas em casos de acometimento extenso e circunferencial ou multifocal, estas técnicas podem não ser factíveis, restando a ressecção segmentar como única opção viável44 Afors K, Centini G, Fernandes R, Murtada R, Zupi E, Akladios C, et al . Segmental and Discoid Resection are Preferential to Bowel Shaving for Medium-Term Symptomatic Relief in Patients With Bowel Endometriosis. J Minim Invasive Gynecol. 2016;23(7):1123-9.. Por outro lado, ressecções segmentares podem ser responsáveis pelo aparecimento de novos sintomas colorretais e complicações, com eventual maior morbidade pós-operatória2727 Soto E, Catenacci M, Bedient C, Jelovsek JE, Falcone T. Assessment of Long-Term Bowel Symptoms After Segmental Resection of Deeply Infiltrating Endometriosis: A Matched Cohort Study. J Minim Invasive Gynecol. 2016;23(5):753-9.. Enquanto alguns autores insistem na utilização ampla do shaving e da ressecção em disco, outros sugerem que a ressecção segmentar, para casos moderados e severos, apresenta resultados sintomáticos comparáveis2020 Meuleman C, Tomassetti C, Wolthuis A, Cleynenbreugel B Van, Laenen A, Penninckx F, et al . Clinical Outcome After Radical Excision of Moderate-Severe Endometriosis With or Without Bowel Resection and Reanastomosis. Ann Surg. 2014;259(3):522-31..

Este estudo tem por objetivo avaliar o impacto tardio do tratamento laparoscópico da endometriose profunda infiltrativa com ressecção segmentar colorretal.

MÉTODOS

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Sul de Santa Catarina, protocolado pelo número 1.634.466.

Foi realizada uma série de casos prospectiva com pacientes submetidas ao tratamento videolaparoscópico de EPI com ressecção segmentar colorretal na cidade de Florianópolis,SC, Brasil entre janeiro de 2013 e abril de 2016. Foram incluídas todas com diagnóstico pré-operatório de acometimento colorretal por EPI a partir de exames de imagem (ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal e/ou ressonância nuclear magnética de pelve), cujos achados laparoscópicos eram compatíveis e tiveram confirmação anatomopatológica.

As pacientes foram seguidas e questionadas quanto à presença de sintomas ginecológicos e intestinais específicos antes da operação, no 3o mês pós-operatório e na ocasião da última consulta médica, 12 meses ou mais após o procedimento cirúrgico. Também foram documentadas informações acerca da paridade, diagnóstico ou não de infertilidade e quanto à ocorrência de gestações após a intervenção cirúrgica.

Todas foram operadas por equipe composta por ginecologistas e cirurgiões do aparelho digestivo e tiveram todas as lesões endometrióticas visíveis ressecadas. A intervenção ginecológica envolvia a ressecção de endometriomas ovarianos e outras lesões pélvicas e, em casos selecionados, cromotubagem, miomectomia ou histerectomia. As ressecções segmentares colorretais foram executadas pelo mesmo cirurgião em todos os casos. Ureter e nervos hipogástricos eram identificados e preservados de modo sistemático, exceto quando diretamente acometidos. As margens distais foram definidas logo abaixo da última lesão retal endometriótica. Quando presentes, lesões peritoneais da cavidade pélvica posterior, incluindo implantes no septo retovaginal e nos ligamentos uterosacros, foram ressecadas em conjunto com as peças cirúrgicas, as quais foram exteriorizadas através de incisões de Pfannenstiel. Em todos os casos foram feitas anastomoses mecânicas circulares. Optou-se por ileostomia nos casos em que as anastomoses distavam 5 cm ou menos da margem anal. Todos os laudos anatomopatológicos confirmaram a doença e a presença de margens livres.

Pacientes sem intenção gestacional receberam bloqueio hormonal pós-operatório. As que pretendiam engravidar buscaram fertilização natural ou in vitro.

Análise estatística

Para análise descritiva, as variáveis qualitativas e quantitativas foram descritas através de frequências absolutas e relativas. Foram comparadas as diferenças nas prevalências dos sintomas ginecológicos e intestinais nos momentos pré e pós-operatórios. O teste do Qui-Quadrado de McNemar foi utilizado para avaliar a associação entre as variáveis e a diferença entre as proporções (antes e depois). Foi determinado um nível de confiança de 5% (p<0,05).

RESULTADOS

Foram incluídas no estudo 46 pacientes com suspeita de EPI com acometimento colorretal cujos achados laparoscópicos eram compatíveis e que tiveram confirmação anatomopatológica. Todas as peças colorretais apresentaram margens livres de doença. O seguimento pós-operatório médio foi de 28,4 meses.

A média de idade foi de 34,28 anos, variando entre 19-45 anos. Em relação à paridade, 33 eram nuligestas (71,7%), sete primigestas (15,2%) e seis multigestas (13%). Na entrevista pré-operatória, 87% das pacientes apresentavam sintomas ginecológicos, 80,4% sintomas intestinais e 45,6% infertilidade.

Complicações pós-operatórias precoces ocorreram em cinco pacientes (10,8%), sendo três casos de fístula de anastomose colorretal, um de sangramento e um de obstrução intestinal. Em quatro destes casos foi necessária reintervenção videolaparoscópica. Ileostomia em alça foi confeccionada em seis, três delas em razão de fístula anastomótica e outras três com anastomoses colorretais consideradas baixas, a 5 cm da borda anal.

Na Tabela 1 estão detalhadas as prevalências dos sintomas no período pré-operatório e três meses após o procedimento cirúrgico. Houve redução na prevalência de todos os sintomas ginecológicos com significância estatística (p<0,001). Em relação aos sintomas intestinais mais prevalentes, disquesia e tenesmo apresentaram redução significativa na prevalência após três meses do procedimento cirúrgico (p=0,001 e p=0,002). Dentre as nove pacientes que apresentavam hematoquesia cíclica pré-operatória, nenhuma relatou este sintoma no 3o mês PO.

TABELA 1
Presença de sintomas pré-operatórios e três meses após a intervenção cirúrgica

As prevalências dos sintomas após 12 meses ou mais do procedimento cirúrgico são expostas na Tabela 2. Dismenorreia, dispareunia profunda e dor pélvica crônica apresentaram redução significativa da prevalência, em relação ao período pré-operatório (p<0,05). Quando analisados os sintomas intestinais mais frequentes, nota-se redução na prevalência de disquesia com significância estatística (p=0,019), quando comparadas com o período pré-operatório. Nenhuma paciente referiu hematoquesia cíclica. Constipação, diarreia e tenesmo não apresentaram diferenças de prevalência significativas.

TABELA 2
Presença de sintomas pré-operatórios e 12 meses ou mais após a intervenção cirúrgica

Agrupando os sintomas ginecológicos e intestinais (Tabela 3) houve aumento da prevalência de todos os sintomas quando comparados o 3o mês com 12 ou mais meses pós-operatórios (p<0,05). Ao analisar suas prevalências tendo como referência apenas o período pré-operatório e o momento mais tardio (Tabela 4), observa-se que tanto sintomas ginecológicos quanto intestinais apresentaram diferenças com significância estatística (p<0,001).

TABELA 3
Presença de sintomas com três meses e com 12 ou mais meses de PO

TABELA 4
Presença de sintomas pré-operatórios e após 12 meses ou mais de PO

Na Tabela 5 são expostos os dados relativos a fertilidade. Observa-se que das 33 pacientes nuligestas, 19 eram inférteis e dessas, 57,5% engravidaram após 12 meses ou mais do tratamento cirúrgico. A taxa de gravidez total foi 57,1% e a taxa de gravidez espontânea de 47,6%. Duas pacientes relataram gravidez após fertilização in vitro.

TABELA 5
Fertilidade no pré e no pós-operatório

DISCUSSÃO

A endometriose acomete predominantemente mulheres jovens, em idade fértil e economicamente ativas, e produz sintomatologia expressiva com grande potencial de limitação das atividades diárias. A doença tem impacto negativo importante na qualidade de vida e afeta vários aspectos do cotidiano, incluindo a sexualidade e o rendimento no trabalho1010 Fourquet J, Báez L, Figueroa M, Iriarte I, Flores I. Quantification of the impact of endometriosis symptoms on health-related quality of life and work productivity. Fertil Steril. 2011;96(1):107-12.. Ao avaliar pacientes submetidas à ressecção colorretal segmentar para o tratamento da EPI, estudos observaram melhora significativa na qualidade de vida e impacto positivo na função sexual, dinâmica familiar e atividade laboral1313 Kent A, Shakir F, Rockall T, Haines P, Pearson C, Rae-Mitchell W, et al . Laparoscopic Surgery for Severe Rectovaginal Endometriosis Compromising the Bowel: A Prospective Cohort Study. J Minim Invasive Gynecol. 2015;23(4):526-34.,1616 Kössi J, Setälä M, Mäkinen J, Härkki P, Luostarinen M. Quality of life and sexual function 1 year after laparoscopic rectosigmoid resection for endometriosis. Color Dis. 2013;15(1):102-8.,2323 Ribeiro PAA, Sekula VG, Abdala-Ribeiro HS, Rodrigues FC, Aoki T, Aldrighi JM. Impact of laparoscopic colorectal segment resection on quality of life in women with deep endometriosis: one year follow-up. Qual Life Res. 2014;23(2):639-43.. Publicações nacionais também demonstram melhores escores de qualidade de vida por até 48 meses após ressecções segmentares, em comparação com o período pré-operatório2323 Ribeiro PAA, Sekula VG, Abdala-Ribeiro HS, Rodrigues FC, Aoki T, Aldrighi JM. Impact of laparoscopic colorectal segment resection on quality of life in women with deep endometriosis: one year follow-up. Qual Life Res. 2014;23(2):639-43.,2626 Silveira da Cunha Araújo R, Abdalla Ayroza Ribeiro HS, Sekula VG, da Costa Porto BT, Ayroza Galvão Ribeiro PA. Long-Term Outcomes on Quality of Life in Women Submitted toLaparoscopic Treatment for Bowel Endometriosis. J Minim Invasive Gynecol. 2014;21(4):682-8..

O presente estudo avaliou o impacto da ressecção segmentar colorretal através da prevalência de sintomas pré-operatórios e após três e 12 meses ou mais do procedimento. Em curto prazo, observou-se redução importante e significativa na presença dos sintomas ginecológicos e intestinais previamente identificados no pré-operatório. De maneira semelhante, outros estudos observam redução significativa dos sintomas ginecológicos (dispareunia e dismenorreia) e intestinal (disquesia), após três meses do procedimento44 Afors K, Centini G, Fernandes R, Murtada R, Zupi E, Akladios C, et al . Segmental and Discoid Resection are Preferential to Bowel Shaving for Medium-Term Symptomatic Relief in Patients With Bowel Endometriosis. J Minim Invasive Gynecol. 2016;23(7):1123-9.,1313 Kent A, Shakir F, Rockall T, Haines P, Pearson C, Rae-Mitchell W, et al . Laparoscopic Surgery for Severe Rectovaginal Endometriosis Compromising the Bowel: A Prospective Cohort Study. J Minim Invasive Gynecol. 2015;23(4):526-34..

Quando analisados os sintomas após 12 meses ou mais da ressecção, observou-se também queda significativa na prevalência de dismenorreia, dispareunia, dor pélvica crônica e disquesia em relação ao período pré-operatório. Destaque especial para a hematoquesia cíclica, um sintoma que acometia em torno de 20% das pacientes e que, não tendo sido referido por nenhuma delas no PO, sugere fortemente a efetividade da operação no controle de manifestações clínicas diretamente relacionadas com EPI colorretal. Outros três estudos, com seguimento médio de 12 a 24 meses, evidenciaram resultados semelhantes44 Afors K, Centini G, Fernandes R, Murtada R, Zupi E, Akladios C, et al . Segmental and Discoid Resection are Preferential to Bowel Shaving for Medium-Term Symptomatic Relief in Patients With Bowel Endometriosis. J Minim Invasive Gynecol. 2016;23(7):1123-9.,1313 Kent A, Shakir F, Rockall T, Haines P, Pearson C, Rae-Mitchell W, et al . Laparoscopic Surgery for Severe Rectovaginal Endometriosis Compromising the Bowel: A Prospective Cohort Study. J Minim Invasive Gynecol. 2015;23(4):526-34.,1616 Kössi J, Setälä M, Mäkinen J, Härkki P, Luostarinen M. Quality of life and sexual function 1 year after laparoscopic rectosigmoid resection for endometriosis. Color Dis. 2013;15(1):102-8..

Entretanto, no período compreendido entre três e 12 ou mais meses da ressecção colorretal, foi observado aumento na prevalência de sintomas ginecológicos e intestinais, mais específica e significativamente das queixas de constipação e tenesmo, com taxas muito semelhantes às encontradas no pré-operatório. Na mesma linha, Kent et al. perceberam tendência ao reaparecimento de sintomas após 12 meses, momento em que Kössi et al. identificaram prevalência de constipação de 27%1313 Kent A, Shakir F, Rockall T, Haines P, Pearson C, Rae-Mitchell W, et al . Laparoscopic Surgery for Severe Rectovaginal Endometriosis Compromising the Bowel: A Prospective Cohort Study. J Minim Invasive Gynecol. 2015;23(4):526-34.,1616 Kössi J, Setälä M, Mäkinen J, Härkki P, Luostarinen M. Quality of life and sexual function 1 year after laparoscopic rectosigmoid resection for endometriosis. Color Dis. 2013;15(1):102-8.. Outro estudo relevante observou piora significativa da constipação dos pacientes submetidos às ressecções segmentares quando comparados a controles2727 Soto E, Catenacci M, Bedient C, Jelovsek JE, Falcone T. Assessment of Long-Term Bowel Symptoms After Segmental Resection of Deeply Infiltrating Endometriosis: A Matched Cohort Study. J Minim Invasive Gynecol. 2016;23(5):753-9..

Estes dados permitem inferir que esses sintomas podem ter outra causa que não a endometriose ou mesmo que não tenham relação causal com a operação feita. O mesmo entendimento pode valer para tenesmo, que também não teve diferença estatística no período tardio. Outras variáveis, como hábitos dietéticos e comportamentais, costumam estar associadas, e orientações pós-operatórias visando otimizar o hábito intestinal tendem a ser seguidas mais atentamente no período PO inicial, com propensão à retomada de padrões pré-operatórios ao longo do tempo. Também existem evidências de que a síndrome do intestino irritável é mais frequente em mulheres com endometriose3030 Wu CY, Chang WP, Chang Y-H, Li C-P, Chuang CM. The risk of irritable bowel syndrome in patients with endometriosis during a 5-year follow-up: a nationwide population-based cohort study. Int J Color Dis. 2015; 30(7): 907-12..

O estudo de Soto et al. observou dismenorreia e dor pélvica crônica em aproximadamente 30% dos casos quatro anos após ressecções colorretais sem, no entanto, haver diferença estatística com os controles. Também identificou piora significativa de constipação quando as pacientes foram interrogadas sobre a presença ou não deste sintoma, o que não foi comprovado após a avaliação pormenorizada utilizando questionários qualitativos padronizados e validados2727 Soto E, Catenacci M, Bedient C, Jelovsek JE, Falcone T. Assessment of Long-Term Bowel Symptoms After Segmental Resection of Deeply Infiltrating Endometriosis: A Matched Cohort Study. J Minim Invasive Gynecol. 2016;23(5):753-9..

Outras publicações também demonstram que uma parcela das pacientes mantinha queixas de dispareunia, dismenorreia, dor pélvica crônica e disquesia a médio prazo44 Afors K, Centini G, Fernandes R, Murtada R, Zupi E, Akladios C, et al . Segmental and Discoid Resection are Preferential to Bowel Shaving for Medium-Term Symptomatic Relief in Patients With Bowel Endometriosis. J Minim Invasive Gynecol. 2016;23(7):1123-9.,88 De Cicco C, Corona R, Schonman R, Mailova K, Ussia A, Koninckx PR. Bowel resection for deep endometriosis: A systematic review. BJOG. 2011;118(3):285-91.,1616 Kössi J, Setälä M, Mäkinen J, Härkki P, Luostarinen M. Quality of life and sexual function 1 year after laparoscopic rectosigmoid resection for endometriosis. Color Dis. 2013;15(1):102-8.. Apesar disso, a maior parte dos pacientes que se mantinham sintomáticas relatavam queda na intensidade do sintoma88 De Cicco C, Corona R, Schonman R, Mailova K, Ussia A, Koninckx PR. Bowel resection for deep endometriosis: A systematic review. BJOG. 2011;118(3):285-91.,1616 Kössi J, Setälä M, Mäkinen J, Härkki P, Luostarinen M. Quality of life and sexual function 1 year after laparoscopic rectosigmoid resection for endometriosis. Color Dis. 2013;15(1):102-8.. O presente estudo limitou-se a definir a presença ou ausência dos sintomas e, por não terem sido utilizados questionários quantitativos padronizados e validados, representa estimativa do impacto da intervenção cirúrgica sobre as queixas sem, no entanto, quantificá-lo.

Queixas dolorosas podem estar associadas à recidiva da doença. Estudo identificou taxa de reoperação de 19,4% em pacientes previamente operadas88 De Cicco C, Corona R, Schonman R, Mailova K, Ussia A, Koninckx PR. Bowel resection for deep endometriosis: A systematic review. BJOG. 2011;118(3):285-91.. Outro, recidiva comprovada laparoscopicamente em 6,6% das pacientes submetidas a ressecções segmentares em período médio de 24 meses. Em todos os casos a indicação de reintervenção foi a dor44 Afors K, Centini G, Fernandes R, Murtada R, Zupi E, Akladios C, et al . Segmental and Discoid Resection are Preferential to Bowel Shaving for Medium-Term Symptomatic Relief in Patients With Bowel Endometriosis. J Minim Invasive Gynecol. 2016;23(7):1123-9.. A recidiva parece incidir mais em pacientes jovens, de IMC elevado e quando as margens cirúrgicas eram positivas2121 Nirgianakis K, McKinnon B, Imboden S, Knabben L, Gloor B, Mueller MD. Laparoscopic management of bowel endometriosis: Resection margins as a predictor of recurrence. Acta Obs Gynecol Scand. 2014;93(12):1262-7..

O controle significativo dos sintomas dolorosos até o 3o mês PO demonstra o impacto da intervenção cirúrgica. No pós-operatório tardio (média de 28,4 meses) há possiblidade de que tenha havido recorrência da doença principalmente em pacientes que, visando a gravidez, não tenham recebido bloqueio hormonal, mas que também não tenham engravidado. Neste período houve oportunidade para o aparecimento de novos implantes ou reativação/crescimento de focos microscópicos residuais. O estudo de Malzoni et al.18 demonstra bem a maior incidência de recidiva pélvica em pacientes sem supressão hormonal pós-operatório. No presente estudo figura a dispareunia como um dos sintomas mais relevantes, recorrendo em 26% das pacientes, ainda que tenha havido significância estatística em relação ao pré-operatório.

Na atualidade, com o refinamento das técnicas cirúrgicas e o corpo crescente de evidências científicas, é consenso que o tratamento invasivo da EPI requer a ressecção completa da doença11 Abrão MS. Pillars for Surgical Treatment of Bowel Endometriosis. J Minim Invasive Gynecol. 2016;23(4):461-2.,22 Abrão MS, Borrelli GM, Kho RM, Ceccaroni M, Clarizia R. Strategies for Management of Colorectal Endometriosis. Semin Reprod Med. 2017;35(1):65-71.,1313 Kent A, Shakir F, Rockall T, Haines P, Pearson C, Rae-Mitchell W, et al . Laparoscopic Surgery for Severe Rectovaginal Endometriosis Compromising the Bowel: A Prospective Cohort Study. J Minim Invasive Gynecol. 2015;23(4):526-34., preferencialmente com procedimentos menos agressivos visando preservar ao máximo a anatomia e a função77 Darwish B, Roman H. Surgical treatment of deep infiltrating rectal endometriosis: in favor of less aggressive surgery. Am J Obs Gynecol. 2016;215(2):195-200., e servindo como importante adjuvante no tratamento da infertilidade66 Daraï E, Lesieur B, Dubernard G, Rouzier R, Bazot M, Ballester M. Fertility after colorectal resection for endometriosis: Results of a prospective study comparing laparoscopy with open surgery. Fertil Steril. 2011;95(6):1903-8.. Segundo Roman et al.2424 Roman H, Loisel C, Resch B, Tuech JJ, Hochain P, Leroi AM, et al . Delayed functional outcomes associated with surgical management of deep rectovaginal endometriosis with rectal involvement: Giving patients an informed choice. Hum Reprod. 2010;25(4):890-9., o tratamento da endometriose colorretal deve basear-se na diminuição de dor e não na sua substituição por outros sintomas.

A indicação cirúrgica deve ser determinada individualmente, tendo como referência a severidade dos sintomas de dor, a extensão da doença, de acordo principalmente com os achados de ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal e/ou ressonância magnética, e os desejos da paciente em relação à concepção e ao controle dos sintomas1717 Lasmar RB, Lasmar BP, Keller Celeste R, Larbig A, De Wilde RL. Validation of a score to guide endometriosis therapy for the non-specialized gynecologist. Int J Gynaecol Obs. 2015;131(1):78-81.. A conduta definitiva é orientada pelo achados intra-operatórios2929 Tarjanne S, Heikinheimo O, Mentula M, Harkki P. Complications and long-term follow-up on colorectal resections in the treatment of deep infiltrating endometriosis extending to bowel wall. Acta Obs Gynecol Scand. 2015; 94(1): 72-9..

Diversas publicações robustas têm reforçado a indicação de shaving e ressecções em disco, com resultados significativos em relação ao controle sintomático e fertilidade77 Darwish B, Roman H. Surgical treatment of deep infiltrating rectal endometriosis: in favor of less aggressive surgery. Am J Obs Gynecol. 2016;215(2):195-200.,99 Donnez J, Squifflet J. Complications, pregnancy and recurrence in a prospective series of 500 patients operated on by the shaving technique for deep rectovaginal endometriotic nodules. Hum Reprod. 2010;25(8):1949-58.,2525 Roman H, Vassilieff M, Tuech JJ, Huet E, Savoye G, Marpeau L, et al . Postoperative digestive function after radical versus conservative surgical philosophy for deep endometriosis infiltrating the rectum. Fertil Steril. 2013;99(6):1695-704.e6.. A opção por abordagens menos agressivas evita a incisão do mesocólon e do mesorreto, a mobilização ativa do órgão e a potencial lesão de estruturas nervosas pélvicas, que pode levar a alterações funcionais de ordem digestiva, urinária e sexual, com morbidade relevante2525 Roman H, Vassilieff M, Tuech JJ, Huet E, Savoye G, Marpeau L, et al . Postoperative digestive function after radical versus conservative surgical philosophy for deep endometriosis infiltrating the rectum. Fertil Steril. 2013;99(6):1695-704.e6.. Neste contexto, a ressecção segmentar representa potencial risco e ocupa espaço cada vez mais definido.

Outra variável importante e com impacto nos resultados é a altura da ressecção retal. Estudo de revisão da literatura evidenciou que disfunções intestinais ocorrem mais frequentemente em pacientes submetidos às ressecções mais baixas, sendo piores os resultados funcionais em longo prazo em abordagens do reto em relação às realizadas ao nível do sigmoide1212 Jimenez-Gomez LM, Espin-Basany E, Trenti L, Martí-Gallostra M, Sánchez-García JL, Vallribera-Valls F, et al . Factors associated with low anterior resection syndrome after surgical treatment of rectal cancer. Color Dis. Accepted Author Manuscript. doi:10.1111/codi.13901
https://doi.org/10.1111/codi.13901...
,2222 Ret Dávalos ML, De Cicco C, D'Hoore A, De Decker B, Koninckx PR. Outcome after rectum or sigmoid resection: A review for gynecologists. J Minim Invasive Gynecol. 2007;14(1):33-8.. Isso pode sugerir que a modificação da capacidade de reservatório do reto traga prejuízos funcionais além dos eventualmente causados por lesão nervosa. No entanto, o presente estudo não teve como objetivo a análise detalhada desta variável.

Entretanto, estudo comparativo entre as três principais técnicas laparoscópicas, ainda que tenha identificado recidiva em todas elas, identificou que ela é menor quando as ressecções são segmentares, o que pode ser devido a excisões incompletas através de shaving ou ressecções em disco44 Afors K, Centini G, Fernandes R, Murtada R, Zupi E, Akladios C, et al . Segmental and Discoid Resection are Preferential to Bowel Shaving for Medium-Term Symptomatic Relief in Patients With Bowel Endometriosis. J Minim Invasive Gynecol. 2016;23(7):1123-9.. Malzoni et al.1818 Malzoni M, Di Giovanni A, Exacoustos C, Lannino G, Capece R, Perone C, et al . Feasibility and Safety of Laparoscopic-Assisted Bowel Segmental Resection for Deep Infiltrating Endometriosis: A Retrospective Cohort Study With Description of Technique. J Minim Invasive Gynecol. 2016;23(4):512-25., em série de 248 pacientes, demonstrou que ressecções segmentares colorretais foram efetivas na redução da dor e no restabelecimento da função intestinal. O estudo de Meuleman et al.2020 Meuleman C, Tomassetti C, Wolthuis A, Cleynenbreugel B Van, Laenen A, Penninckx F, et al . Clinical Outcome After Radical Excision of Moderate-Severe Endometriosis With or Without Bowel Resection and Reanastomosis. Ann Surg. 2014;259(3):522-31. também demonstra baixas taxas de complicação e recidiva/reintervenção, e bons resultados em relação à fertilidade com ressecções segmentares em casos moderados e severos.

Da mesma forma, Roman et al.2424 Roman H, Loisel C, Resch B, Tuech JJ, Hochain P, Leroi AM, et al . Delayed functional outcomes associated with surgical management of deep rectovaginal endometriosis with rectal involvement: Giving patients an informed choice. Hum Reprod. 2010;25(4):890-9. defendem que abordagens conservadoras não devam prevalecer em todos os casos, pois lesões maiores e mais complexas devem preferencialmente ser submetidas às ressecções segmentares pelo alto risco de recidiva.

Publicação recente demonstrou que a preservação do plexo hipogástrico e do mesorreto é capaz de manter as funções intestinal, urinária e sexual, reduzindo a morbidade, mantendo as taxas de cura da doença e melhorando a qualidade de vida1919 Mangler M, Herbstleb J, Mechsner S, Bartley J, Schneider A, Köhler C. Long-term follow-up and recurrence rate after mesorectum-sparing bowel resection among women with rectovaginal endometrios Int J Gynaecol Obs. 2014;125(3):266-9.. Procedimentos deste grau de refinamento técnico requerem profissionais experientes e suficientemente treinados1818 Malzoni M, Di Giovanni A, Exacoustos C, Lannino G, Capece R, Perone C, et al . Feasibility and Safety of Laparoscopic-Assisted Bowel Segmental Resection for Deep Infiltrating Endometriosis: A Retrospective Cohort Study With Description of Technique. J Minim Invasive Gynecol. 2016;23(4):512-25.,2929 Tarjanne S, Heikinheimo O, Mentula M, Harkki P. Complications and long-term follow-up on colorectal resections in the treatment of deep infiltrating endometriosis extending to bowel wall. Acta Obs Gynecol Scand. 2015; 94(1): 72-9..

No presente estudo, todas as ressecções envolviam lesões múltiplas, profundas ou circunferenciais, portanto com indicação precisa de ressecção segmentar. Além disso, toda a população estudada foi composta por pacientes com diagnóstico de acometimento colorretal já no pré-operatório e, portanto, não contempla pacientes submetidas à laparoscopias exclusivamente ginecológicas em que porventura lesões endometriais pudessem ter sido encontradas no cólon ou no reto. Nestes cenários, lesões menores e menos complexas poderiam ser submetidas às ressecções em disco ou shaving.

Outra observação prudente é que, associadas com as ressecções colorretais segmentares foram feitas outras intervenções igualmente importantes em lesões pélvicas concomitantes, como a exérese de endometriomas ovarianos e a ressecção de lesões dos ligamentos uterosacros e do septo retovaginal. Tais intervenções também devem ser consideradas como responsáveis por grande parte do impacto sobre o controle sintomático, principalmente dos sintomas dolorosos.

Além dos sintomas dolorosos e funcionais, infertilidade é uma queixa importante entre pacientes com endometriose. No contexto do acometimento intestinal, autores sugerem que a presença lesões colorretais tem impacto negativo na fertilidade e a atribuem, ao menos em parte, à obliteração do fundo de saco retouterino2828 Stepniewska A, Pomini P, Bruni F, Mereu L, Ruffo G, Ceccaroni M, et al . Laparoscopic treatment of bowel endometriosis in infertile women. Hum Reprod. 2009;24(7):1619-25..

No presente estudo evidenciou-se que 45,6% das pacientes apresentavam queixa de infertilidade sendo 90% infertilidade primária. A taxa de gravidez total foi 57,1% e a de gravidez espontânea de 47,6%. Revisão sistemática realizada para análise do impacto da cirurgia colorretal na fertilidade em pacientes com EPI, observou taxa de gravidez espontânea de 40-60%. Segundo os autores, apesar da ausência de estudos randomizados, o impacto positivo não pode ser excluído1111 Iversen ML, Seyer-Hansen M, Forman A. Does surgery for deep infiltrating bowel endometriosis improve fertility? A systematic review. Acta Obs Gynecol Scand. 2017;96(6):688-93..

Estudo realizado por Stepniewska et al.2828 Stepniewska A, Pomini P, Bruni F, Mereu L, Ruffo G, Ceccaroni M, et al . Laparoscopic treatment of bowel endometriosis in infertile women. Hum Reprod. 2009;24(7):1619-25. observou taxa de gravidez significativamente maior em pacientes com acometimento intestinal e submetidos à ressecção (35%) em relação àquelas não submetidas à intervenção digestiva (21%) e ainda maior em pacientes sem acometimento intestinal (70%). Tais resultados sugerem que a retirada total das lesões intestinais promove benefício em relação à fertilidade.

Além de influência positiva na taxa de gravidez espontânea, autores sugerem que o tratamento cirúrgico também aumenta as taxas de sucesso das técnicas artificiais de reprodução1111 Iversen ML, Seyer-Hansen M, Forman A. Does surgery for deep infiltrating bowel endometriosis improve fertility? A systematic review. Acta Obs Gynecol Scand. 2017;96(6):688-93.,2828 Stepniewska A, Pomini P, Bruni F, Mereu L, Ruffo G, Ceccaroni M, et al . Laparoscopic treatment of bowel endometriosis in infertile women. Hum Reprod. 2009;24(7):1619-25.. No presente estudo apenas duas pacientes inférteis relataram gravidez após fertilização in vitro. Como a opção pela fertilização in vitro envolve investimento econômico significativo, a taxa de gravidez acaba por ser influenciada por este fator, entre diversos outros fatores independentes da endometriose. Darai et al.66 Daraï E, Lesieur B, Dubernard G, Rouzier R, Bazot M, Ballester M. Fertility after colorectal resection for endometriosis: Results of a prospective study comparing laparoscopy with open surgery. Fertil Steril. 2011;95(6):1903-8. afirmam que, apesar do impacto positivo na melhora da qualidade de vida e controle de sintomas tenha sido demonstrado, o tratamento cirúrgico radical deve ser indicado com cautela, principalmente em pacientes assintomáticas quando o objetivo exclusivo seja o tratamento da infertilidade, devido à possibilidade de complicações graves.

Em termos de complicações pós-operatórias, autores consideram que a técnica radical tem baixa taxa de complicações, variando de 7,3% a 12%1313 Kent A, Shakir F, Rockall T, Haines P, Pearson C, Rae-Mitchell W, et al . Laparoscopic Surgery for Severe Rectovaginal Endometriosis Compromising the Bowel: A Prospective Cohort Study. J Minim Invasive Gynecol. 2015;23(4):526-34.,1818 Malzoni M, Di Giovanni A, Exacoustos C, Lannino G, Capece R, Perone C, et al . Feasibility and Safety of Laparoscopic-Assisted Bowel Segmental Resection for Deep Infiltrating Endometriosis: A Retrospective Cohort Study With Description of Technique. J Minim Invasive Gynecol. 2016;23(4):512-25.,2020 Meuleman C, Tomassetti C, Wolthuis A, Cleynenbreugel B Van, Laenen A, Penninckx F, et al . Clinical Outcome After Radical Excision of Moderate-Severe Endometriosis With or Without Bowel Resection and Reanastomosis. Ann Surg. 2014;259(3):522-31.,2929 Tarjanne S, Heikinheimo O, Mentula M, Harkki P. Complications and long-term follow-up on colorectal resections in the treatment of deep infiltrating endometriosis extending to bowel wall. Acta Obs Gynecol Scand. 2015; 94(1): 72-9.. No presente estudo, apenas quatro pacientes (8,7%) apresentaram complicações pós-operatórias com necessidade de reabordagem sendo três por fístula anastomótica e uma por hernial incisional. Estudos correlacionam o aumento desta taxa à extensão da doença2929 Tarjanne S, Heikinheimo O, Mentula M, Harkki P. Complications and long-term follow-up on colorectal resections in the treatment of deep infiltrating endometriosis extending to bowel wall. Acta Obs Gynecol Scand. 2015; 94(1): 72-9.. Apesar de considerarem procedimento seguro, autores afirmam que, ao optar pela ressecção, a paciente deve estar devidamente informada sobre a possibilidade de complicações pós-operatórias2929 Tarjanne S, Heikinheimo O, Mentula M, Harkki P. Complications and long-term follow-up on colorectal resections in the treatment of deep infiltrating endometriosis extending to bowel wall. Acta Obs Gynecol Scand. 2015; 94(1): 72-9..

Este estudo, em conformidade com outros trabalhos, sugere que os sintomas ginecológicos e intestinais da endometriose, sobretudo sua forma infiltrativa colorretal, promovem impacto significativo na vida das pacientes. O tratamento cirúrgico com ressecção total das lesões promove melhora clínica e parece impactar positivamente na fertilidade. Dúvidas surgem quanto ao grau de agressividade deste tratamento. O baixo grau de evidências dificulta a padronização da abordagem cirúrgica, seja ela conservadora ou radical. O plano terapêutico deve ser individualizado dependendo dos achados clínicos e laparoscópicos e, sobretudo, das perspectivas futuras das pacientes quanto ao controle dos sintomas, fertilidade e possíveis impactos gerados pelos procedimentos disponíveis.

CONCLUSÃO

O tratamento da EPI com ressecção segmentar colorretal proporciona alívio precoce e tardio dos sintomas ginecológicos e intestinais. Os resultados sugerem impacto positivo sobre a fertilidade em pacientes inférteis.

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  • Fonte de financiamento:

    não há

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    2018

Histórico

  • Recebido
    22 Jun 2018
  • Aceito
    05 Set 2018
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