COMPARAÇÃO DA PERDA DE PESO APÓS SLEEVE E BYPASS GÁSTRICO EM Y-DE-ROUX: REVISÃO SISTEMÁTICA

RESUMO

Introdução:

A cirurgia bariátrica é atualmente o tratamento padrão-ouro para o tratamento da obesidade não passível de controle clínico. As duas operações mais feitas são o bypass gástrico em Y-de-Roux e a gastrectomia vertical, e por isso tem sido foco de muita discussão.

Objetivo:

Comparar as duas técnicas em relação à perda de peso com pelo menos cinco anos de acompanhamento.

Métodos:

As buscas dos trabalhos foram realizadas nas bases de dados eletrônicas Medline, PubMed, Embase, SciElo, Lilacs, Cochrane de 2001 (início da gastrectomia vertical) até 2018, usando os seguintes descritores: “sleeve” ou “sleeve gastrectomy” combinada com “gastric bypass” ou “Roux-en-Y gastric bypass”,“weight loss” e “clinical trial”. Critérios de inclusão foram: trabalhos com pacientes com idade entre 18 e 65 anos; ensaio clínico; comparação entre as duas técnicas; acompanhamento mínimo de cinco anos; desfecho com avaliação de perda de peso.

Resultados:

A busca inicial identificou 1940 artigos, destes 185 publicações foram identificadas como ensaios clínicos. Cento e quarenta e um foram excluídos devido a que 67 não compararem as duas técnicas, 57 não abordaram a perda de peso e 17 por serem artigos repetidos. Foram recuperados 44 estudos para uma análise mais detalhada, 36 deles foram excluídos devido ao seguimento menor que cinco anos e outro por comparar o minibypass gástrico. No total sete estudos foram incluídos na revisão sistemática; no entanto, não houve diferença estatisticamente significativa em três deles.

Conclusão:

O bypass gástrico teve perda de peso maior que a gastrectomia vertical em todos os trabalhos avaliados.

DESCRITORES:
Perda de peso; Obesidade; Cirurgia bariátrica; Bypass; Sleeve

ABSTRACT

Introduction:

Bariatric surgery is currently the gold standard treatment for obesity. The two most accomplished surgeries are the Roux-en-Y gastric bypass and the sleeve gastrectomy, and controversies exist in which is better.

Objective:

To compare the two techniques in relation to weight loss with at least five years of follow-up.

Methods:

Search in Medline, PubMed, Embase, SciElo, Lilacs, Cochrane databases from 2001 (beginning of vertical gastrectomy) until 2018, using the following headings: “sleeve” or “sleeve gastrectomy” combined with “gastric bypass” or “Roux-en-Y gastric bypass”, “weight loss” and “clinical trial”. Criteria for inclusion of articles were patients aged between 18 and 65 years; clinical trial; comparison between the two techniques; minimum five-year follow-up; outcome with weight loss assessment.

Results:

The initial search identified 1940 articles, of which 185 publications were identified as clinical trials. One hundred and forty-one were excluded, 67 because they did not compare the two techniques, 57 not addressed weight loss and 17 were repeated articles. Thirty-four studies were retrieved for a more detailed analysis; 36 studies were excluded due to a follow-up of less than five years, and another compared the mini-gastric bypass. In total, seven studies were included in the systematic review, but there was no significant difference in three of them.

Conclusion:

The gastric bypass had a greater weight loss than the vertical gastrectomy in all the evaluated studies.

HEADINGS:
Weight loss; Obesity; Bariatric surgery; Gastric bypass; Sleeve

INTRODUÇÃO

A obesidade é definida pelo acúmulo excessivo de gordura corporal potencialmente prejudicial à saúde eclassificada pela Organização Mundial de Saúde como pacientes com índice de massa corporal (IMC) >30 kg/m^{2 24}.As previsões são ainda piores:serão um bilhão de adultos afetados pela doença em 2025²³. A doença está relacionada a uma inflamação sistêmica crônica¹⁴e com distúrbios metabólicos, dentre os mais comuns o diabete melito tipo 2, hipertensão e dislipidemia^11,16,17.

O tratamento clínico não é efetivo quanto à perda de peso sustentada em longo prazo, uma vez que 95% dos pacientes acabam recuperando seu peso inicial em dois anos⁴.A cirurgia bariátrica vem sendo considerada o método mais eficaz no tratamento da obesidade em longo prazo, na melhora da qualidade de vida¹⁵, assim como na remissão das comorbidades que acompanham a maioria dos casos^5,8.

Atualmente as duas operações bariátricas mais realizadas no mundo são o bypass gástrico em Y-de-Roux (BGYR) e a gastrectomia vertical (GV)². Apesar de muitas controvérsias acerca da comparação das técnicas, as duas já mostraram serem seguras e efetivas, porém com taxas de remissão das comorbidades um pouco diferentes^3,6,18.

GV como procedimento único é técnica relativamente nova; foi iniciada em 2001 nos EUA e liberada no Brasil em 2010 pelo CFM^7,9. É sem dúvida a operação que mais cresce no mundo e já é a mais feita nos EUA desde 2013². No entanto, muitas controvérsias vêm sendo relatadas principalmente no que tange à manutenção da perda de peso em longo prazo.

A recente introdução do método no Brasil - recente quando comparada ao tempo das demais técnicas - associada ao grande aumento do número de procedimentos e de cirurgiões adeptos, e ao surgimento das inúmeras controvérsias na perda de peso em longo prazo da GV, fez com que se objetivasse com esta revisão de ensaios clínicos a comparação de resultados entre a BGYR e GV desde a introdução desta última.

MÉTODOS

As bases de dados eletrônicas Medline, PubMed, Embase, SciElo, Lilacs, Cochrane foram consultadas retrospectivamente do ano de 2001 (início da GV) até 2018, usando os seguintes descritores: “sleeve” ou “sleeve gastrectomy” combinada com “gastric bypass” ou “Roux-en-Y gastric bypass”, “weight loss” e “clinical trial”. Artigos identificados pela estratégia de busca inicial foram avaliados de acordo com títulos e resumos, obedecendo os seguintes critérios de inclusão: 1) população com idade entre 18 e 65 anos; 2) artigos com ensaios clínicos; 3) tratamento cirúrgico comparando GV com BGYR; 4) pacientes com IMC maior que 35 kg/m²; 5) desfecho com avaliação da perda de peso. Os critérios de exclusão foram: 1) estudos em animais; 2) intervenção não cirúrgica (como a gastroplastia endoscópica) ou outras operações; 3) estudos com seguimento inferior a cinco anos; 4) estudos com desenhos que não de ensaios clínicos; 5) estudos não comparativos entre as duas técnicas. Nos casos em que o título e o resumo não foram esclarecedores, buscou-se o artigo na íntegra. Os resultados dos estudos foram exibidos por meio da perda do excesso de peso (PEP%), IMC e peso.

RESULTADOS

Descrição do estudo

A Figura 1 mostra o fluxograma dos resultados da busca inicial até a seleção das publicações que foram incluídas para análise e discussão. A pesquisa inicial com as palavras-chave “sleeve” OU “sleeve gastrectomy” E “gastric bypass” OU “Roux-en-Y gastric bypass” identificou 1940 artigos. Um total de sete estudos foram selecionados no final. Estes selecionados foram publicados após 2010 e incluíram 1014 pacientes no total, dos quais 503 foram submetidos à técnica BGYR e 511à GV. O tamanho da amostra dos ensaios variou de 64 a 240 pacientes. As características mais detalhadas de cada estudo estão demonstradas na Tabela 1.

FIGURA 1
Fluxograma da seleção dos ensaios clínicos

TABELA 1
Característica dos ensaios clínicos comparando BGYR e GV

Referência

Ano

N

BGRY

GV

RDZ

País

Questionário de qualidade de vida

Complicações

Follow-up no 5º ano

Resolução ou melhora da DM2

Estatística

Eficácia

Alexandrou et al1

2017

180

73

107

NÃO

Grécia(U)

BGYR > GV

BGYR > GV

Leyba et al 13

2014

117

75

42

NÃO

Venezuela (U)

-

BGYR = GV

63.2%

BGYR = GV

Wilcoxon test Fisher

BGYR = GV

Ignat et al10

2016

100

45

55

SIM

França(U)

M-A-QoLQII GIQLI

BGYR>GV

-

-

T-student HLMs Bonferroni Wilcoxon test Fisher

BGYR > GV

Paterli et al19

2017

217

110

107

SIM

Suíça (M)

BARROS

BGYR>GV

34.5%

BGYR = GV

T-student Bonferroni Fisher’s

BGYR=GV

Salminen et al 20

2018

240

119

121

SIM

Finlândia(M)

M-A-QoLQII GIQLI

80.4%

BGYR = GV

Test - U ANOVA Kolmogorov-Smirnov test

BGYR=GV

Zhang et al25

2014

64

32

32

SIM

China (U)

M-A-QoLQII

BGYR>GV

84.3%

BGRY>GV

T-student test-U Fisher

BGYR>GV

Schauer et al21

2017

96

49

47

SIM

USA(U)

RAND 36-Item Health Survey

90%

BGYR>GV

Fisher SAS software

BGYR>GV

Total

1014

503

511

• BGYR=bypass gástrico em Y-de-Roux; GV=gastrectomia vertical; RDZ=randomizado; (U)=centro único; M=multicênctrico; Moorehead-Ardelt Quality of Life Questionaire II (M-A-QoLQII) e Gastrointestinal Quality of Life Index (GIQLI)

A avaliação da perda de peso foi feita na maioria dos estudos a partir da PEP% que é definida por: [(peso inicial no pré-operatório - peso atual no pós-operatório) / (peso inicial - peso ideal)] x 100. O trabalho de Alexandrou et al. ¹ (2017), é ensaio clínico não randomizado e demonstrou que a BGYR é mais eficiente na perda de peso em longo prazo quando comparada à GV (p<0,05). Zhang et al.²⁵ (2014) e Ignat et al.¹⁰(2016) a partir de ensaios clínicos randomizados também observaram maior PEP% no grupo de BGYR. O trabalho de Saminen et al.²⁰(2018) mostra tendência maior na perda de peso com BGYR, no entanto sem diferença estatisticamente significativa (p>0,05). O mesmo resultado foi identificado no ensaio clínico (não randomizado) de Leyba et al.¹³ (Tabela 2).

TABELA 2
Perda do excesso de peso % de acordo com cada ensaio clínico

Trabalho	Ano	BGYR	GV	p valor	RDZ
Alexandrou et al.1	2017	78,4	55,8	<0,05	Não
Zhang et al.25	2014	76,2	63,2	<0,05	Sim
Ignat et al.10	2016	74,8	65,1	0,045	Sim
Leyba et al13	2014	69,8	67,3	>0,05	Não

• Intervalo de confiança de todos os estudos=95%

Salminen et al.²⁰(2018), Paterli et al.¹⁹(2017) e Schauer et al.²¹(2017) não constam na tabela pois não usaram em seus ensaios a PEP% para relatar a diferença na perda de peso entre os grupos. Salminen et al.²⁰ (2018) utilizaram o percentual médio estimado de excesso da perda de peso aos cinco anos. O percentual médio foi de 57% (95% CI, 53-61%) após BGYR e de 49% (IC95%, 45-52%) após a GV. Em cinco anos, a estimativa foi de 8,2 unidades percentuais (95% CI, 3,2-13,2%) maior no grupo de GBYR do que no GV. No entanto, as margens predefinidas de equivalência clínica eram -9 a +9 e com base nesses limites, os grupos não são equivalentes, porque todo o intervalo de confiança não está dentro das margens. BGYR resultou em perda de peso estatisticamente maior do que GV, mas a diferença não foi significativa. Peterli et al.¹⁹(2017) avaliou a perda de peso como excesso de perda percentual de IMC[IMC inicial - IMC atual)/(IMC inicial - 25)x100]. Neste trabalho o excesso de perda de IMC para BGYR foi de 68,3% e para GV de 61,1%, porém sem diferença estatisticamente significativa (p=0,22). Schauer et al.²¹ (2017), no estudo STAMPEDE compararam a perda de peso a partir do peso absoluto. O peso médio inicial e o desvio-padrão dos submetidos ao BGYR foi de 106,8±14,9 e após cinco anos reduziu para 83,4±15,3 (diferença de -23,2 no peso absoluto, com desvio de ±9,6), enquanto que na GV o peso médio inicial e o desvio-padrão eram de 100,4±16,8 e o peso após cinco anos reduziu para 81,9±15,0 (diferença de -18,6 no peso absoluto e desvio de ±7,5) com p=0,01.

DISCUSSÃO

A obesidade é doença crônica, grave, progressiva e que não tem cura. Por conta disso, o aumento na incidência nos últimos anos tem se tornado grande desafio de saúde pública. Pacientes portadores de obesidade, submetidos ao tratamento cirúrgico têm sido tratados de maneira mais efetiva e sustentável em longo prazo. No entanto, quando se fala em tratamento cirúrgico abre-se leque de possibilidades muito grande e variável ao redor do mundo^2,12. A GV desde seu surgimento vem crescendo de maneira exponencial e junto com o BGYR compõem as duas técnicas mais realizadas na atualidade em todo o mundo. Entretanto, apesar do crescimento da GV muitas críticas e controvérsias vem sendo colocadas em discussão, principalmente no que se diz respeito a manutenção da perda de peso em longo prazo após a GV.

Esta revisão sistemática buscou ensaios clínicos publicados na literatura mundial que comparassem as técnicas em relação ao PEP% com acompanhamento por mais de cinco anos. De maneira geral, todos os sete trabalhos selecionados mostraram tendência de maior PEP% em pacientes submetidos ao BGYR, apesar de três não mostrarem p estatisticamente significativo^13,19,20.

Leyba et al.¹³ (2014) realizaram o ensaio clínico com procedimentos executados por mesma equipe, e os pacientes distribuídos de acordo com a sua vontade em realizar BGYR ou GV e após cinco anos nenhum procedimento mostrou ser superior ao outro na perda de peso. No entanto, assumem que pode ter havido viés de seleção no método de distribuição, o que acabou resultando em tamanho desigual dos grupos da amostra, BGYR com 75 e GV 42 pacientes.

Os estudos randomizados multicêntricos e com amostras grandes de Paterli et al.¹⁹(2018) e de Salminen et al.²⁰(2018) confluem em resultados muito semelhantes ao estudo de Leyba et al.¹³ (2014). Os resultados apontam equivalência entre os dois grupos no que diz respeito ao aumento da qualidade de vida, no número de reoperações ou intervenções e na diminuição do valor de média do IMC. Salminen et al.²⁰(2018), no entanto, frisam que a diferença não foi clinicamente significativa devido às margens de equivalência pré-definidas.

Por outro lado, Alexandrou et al.¹ (2017) após 180 procedimentos consecutivos (73 BGYR e 107 GV), observaram que pacientes com IMC entre 35 e 55 obtiveram PEP% semelhante nas duas técnicas nos primeiros 12 meses. No entanto a PEP% após BGYR foi significativamente maior que a GV nos próximos quatro anos. Dessa forma o estudo aponta que os perfis de segurança das operações são semelhantes, mas o BGYR alcançou PEP% consideravelmente maior quando comparados a GV em longo prazo.

Ignat et al.¹⁰(2016), Zhang et al.²⁵(2014), Schauer et al.²¹(2017) são ensaios clínicos randomizados de centro único que demonstraram resultados bem consolidados. Nesses estudos, BGYR e GV são igualmente seguras e eficazes na melhora da qualidade de vida e resolução de comorbidades. Porém quando analisaram a PEP%, o BGYR demonstrou perda estatisticamente significativa maior em cinco anos.

A limitação desta revisão é que há heterogeneidade dos trabalhos em relação ao tamanho das amostras, sendo diferentes nas técnicas operatórias, nos cirurgiões, nos países, nos centros,e na forma de aferição das variáveis. Faz-se notar que três desses ensaios clínicos não conseguiram demonstrar diferença estatisticamente significativa.

CONCLUSÃO

Há tendência de maior perda do excesso de peso após cinco anos de seguimento com o bypass gástrico em Y-de-Roux em relação à gastrectomia vertical.

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• Fonte de financiamento:

  não há

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  20 Dez 2019
• Data do Fascículo
  2019

Histórico

• Recebido
  21 Maio 2019
• Aceito
  17 Set 2019