Qualidade de vida, dor, depressão e ansiedade em pacientes operados por câncer de reto

Letácio José Freire SANTOS João Batista dos Santos GARCIA Jairo Sousa PACHECO Érica Brandão de Morais VIEIRA Alcione Miranda dos SANTOS

Resumos

BACKGROUND:

The rectum cancer is associated with high rates of complications and morbidities with great impact on the lives of affected individuals.

AIM:

To evaluate quality of life, pain, anxiety and depression in patients treated for medium and lower rectum cancer, submitted to surgical intervention.

METHODS:

A descriptive cross-sectional study. Eighty-eight records of patients with medium and lower rectum cancer, submitted to surgical intervention were selected, and enrolled. Forty-seven patients died within the study period, and the other 41 were studied. Question forms EORTC QLQ-C30 and EORTC QLQ-CR38 were used to assess quality of life. Pain evaluation was carried out using the Visual Analogical Scale, depression and anxiety were assessed through Depression Inventories and Beck's Anxiety, respectively. The correlation between pain intensity, depression and anxiety was carried out, and between these and the EORTC QLQ-C30 General Scale for Health Status and overall quality of life, as well as the EORTC QLQ-CR38 functional and symptom scales.

RESULTS:

Of the 41 patients of the study, 52% presented pain, depression in 47%, and anxiety in 39%. There was a marking positive correlation between pain intensity and depression. There was a moderate negative correlation between depression and general health status, and overall quality of life as well as pain intensity with the latter. There was a statistically significant negative correlation between future depression perspective and sexual function, and also a strong positive correlation between depression and sexual impairments. A positive correlation between anxiety and gastro-intestinal problems, both statistically significant, was observed.

CONCLUSION:

Evaluation scales showed detriment on quality life evaluation, besides an elevated incidence of pain, depression, and anxiety; a correlation among these, and factors which influence on the quality of life of post-surgical medium and lower rectum cancer patients was observed.

Cancer; Pain; Life quality; Depression; Anxiety


RACIONAL:

O câncer de reto está associado com altos índices de complicações e morbidade com grande impacto na vida dos indivíduos por ele acometidos.

OBJETIVO:

Avaliar a qualidade de vida, dor, depressão e ansiedade em pacientes com câncer de reto médio e inferior, submetidos à intervenção cirúrgica com intenção curativa.

MÉTODOS:

Trata-se de estudo descritivo, transversal. Foram selecionados inicialmente 88 prontuários de pacientes com câncer de reto médio e inferior submetidos à operação radical. Destes, 47 faleceram no período e os 41 remanescentes foram convocados para o estudo. Avaliou-se a qualidade de vida pelos questionários EORTC QLQ-C30 e O EORTC QLQ-CR38, e a dor através da Escala Visual Analógica; para depressão e ansiedade utilizaram-se os Inventários de Depressão e Ansiedade de Beck respectivamente. Foi feita a correlação entre intensidade da dor, depressão, ansiedade entre estes e a Escala de Estado Geral de Saúde e Qualidade de Vida Global do EORTC QLQ-C30, além das escalas funcionais e de sintomas do EORTC QLQ-CR38.

RESULTADOS:

Dos 41 pacientes que compareceram, 52% apresentaram dor, 47% depressão e 39% ansiedade. Houve correlação positiva forte entre intensidade dolorosa e depressão, correlação negativa moderada entre depressão e estado geral de saúde e qualidade de vida global, e desta com a intensidade dolorosa. Houve correlação negativa estatisticamente significante entre depressão perspectiva futura e função sexual, assim como correlação positiva forte entre depressão e problemas sexuais. Observou-se correlação positiva entre ansiedade e problemas gastrointestinais e sexuais, ambos estatisticamente significantes.

CONCLUSÃO:

Houve prejuízo nas escalas de avaliação da qualidade de vida. Além da alta prevalência de dor, depressão e ansiedade, observou-se correlações entre estes e fatores que influenciam a qualidade de vida dos portadores de câncer de reto médio e inferior após a operação.

Câncer; Dor; Qualidade de vida; Depressão; Ansiedade


INTRODUÇÃO

O câncer colorretal apresenta distribuição geográfica variável e relacionada a fatores de risco como hereditariedade, padrão dietético, obesidade e fumo11. Aaronson N, Ahmedzai S, Bergman B, Bullinger M, Cull A, Duez n, et al. The European Organization for Research and Treatment of Cancer QLQ-C30: a quality-of-life instrument for use in international clinical trials in oncology. J Nat Cancer Instit. 1993;85:3365-76.. É o segundo tumor mais prevalente no mundo22. Cornish JA, Tilney HS, Heriot AG, Lavery IC, Fazio VW, Tekkis PP. A meta-analysis of quality of life for abdominoperineal excision of rectum versus anterior resection for rectal cancer.Ann SurgOncol. 2007;14(7):2056-68.. No Brasil, a estimativa para o ano de 2012 foi de 30.140 casos novos. Destes, 14.180 em homens e 15.960 em mulheres. No Estado do Maranhão, a previsão para o mesmo ano era de 200 casos novos, destes 90 em homens. É o quarto tipo mais frequente, superado pelos tumores de próstata, pulmão e estômago. Entre as mulheres, é o terceiro mais frequente, superado apenas pelos tumores de mama e colo de útero, com incidência de 110 casos33. Cunha JA. -Manual da Versão em Português das Escalas de Beck. Casa do Psicologo, São Paulo, 2001. 171 p..

A categorização dos tumores retais de acordo com sua localização influencia no tipo de tratamento neoadjuvante e/ou cirúrgico. Os tumores de terço inferior (até 5 cm da margem anal) e os tumores de terço médio (5,1 a 10 cm da margem anal) se iniciais, apresentam tratamento padrão cirúrgico somente. Se avançado, trata-se com radioquimioterapia acompanhada de procedimento cirúrgico. Já os tumores de terço superior (10,1 até 15 cm da margem anal) apresentam comportamento biológico e tratamento semelhantes aos de tumores de cólon44. Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C, Parkin DM. Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008. Int J Cancer. 2010;127(12):2893-917. , 55. Fucini C, Gattai R, C.Urena,L.Bandettini, C.Elbetti. Quality of among five-year survivor after treatment for very low rectal cancer wint or without a permanent abdominal stoma. Ann SurgOncol. 2008;15(4):1099-106..

O melhor entendimento da história natural do câncer retal, associado ao conceito de margem lateral negativa e introdução da dissecção meticulosa ao longo dos planos embrionários, promoveu redução da taxa de recidiva de 37% nos anos 80 para menos de 10% atualmente em centros especializados e sobrevida global maior que 60% em cinco anos. A aceitação de margem distal negativa de 1 cm, e o incremento tecnológico dos grampeadores cirúrgicos, aumentou o número de operações conservadoras, atualmente em torno de 70-75%, preservando-se a função esfincteriana e mantendo-se a continência fecal66. Glynne-Jones R, Mathur P, Elton C, Train M. Multimodal treatment of rectal cancer. Best Practice Res ClinGastroenterol. 2007;21(6):1049-70. , 77. Gorestein C, Andrade l. Validation of Portuguese version of the Beck Depression Inventory and the State-Trait Anxiety in Brazilian Subjects. Braz J Med Biol Res. 1996;29:453-7..

Entretanto, o tratamento curativo para o câncer de reto médio e inferior implica em altos índices de complicações e morbidade que resultam em alterações objetivas e subjetivas em longo prazo88. GosselinkMp, BusschbachJj, Dijkhuis Mc, Stassen lp, Hop Hc, Schouten Wr. Quality of life after total mesorectal excision for rectal cancer. Colorectal Dis. 2004(8):15-22.. Destacam-se distúrbios anatomofuncionais importantes, e particularidades no que diz respeito ao comportamento e ao grau de adaptação do paciente frente à doença, pois, existe ameaça constante da expectativa de vida, além de condições impostas pelos procedimentos diagnósticos, sintomas e pelo tipo de tratamento utilizado99. INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER. Estimativa 2012-incidëncia de cäncer no brasil. 2012 [10/02/2012]; Available from: <httpwww.inca.gov.br/estimative/2012/versãobfinal.pdf>.
Available from: <ht...
, 1010. Jürgen M, Des CW. Sphincter preservation for distal rectal cancer - a goal worth achieving at all costs?World J. Gastroenterol. 2011;17(7): 855-861..

Dentre os sintomas, a dor é um dos principais referidos por portadores de câncer de maneira geral e sua prevalência varia com o estágio e a localização da doença1111. MacFarlane JK, Ryall RD, Heald RJ.Mesorectal excision for rectal cancer.Lancet. 1993;341(8843):457-60.. Especificamente no câncer de reto, existe aumento na doença avançada, com persistência da dor em 30% dos pacientes, que requerem analgesia em longo prazo99. INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER. Estimativa 2012-incidëncia de cäncer no brasil. 2012 [10/02/2012]; Available from: <httpwww.inca.gov.br/estimative/2012/versãobfinal.pdf>.
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. Devido aos aspectos multidimensionais da dor no câncer e interrelações complexas (fisiológicas, psicológicas, cognitiva e social), a avaliação e tratamento adequado da dor é fundamental, pois, a experiência álgica em pacientes com câncer está constantemente ligada a angústia, depressão, ansiedade, medo, humor negativo e idéia suicida. A persistência desta aumenta a preocupação dos pacientes com relação à progressão da doença principalmente quando é subestimada pelos profissionais de saúde1111. MacFarlane JK, Ryall RD, Heald RJ.Mesorectal excision for rectal cancer.Lancet. 1993;341(8843):457-60. , 1212. Martinez JE, Grassi DC, Marques LG. Análise da aplicabilidade de três instrumentos de avaliação de dor em distintas unidades de atendimento: ambulatório, enfermaria e urgência.RevBrasReumatol 2011;51(4):299-308..

Adicionalmente, a depressão e ansiedade já ocorrem de forma independente em 30-39% dos pacientes com câncer avançado1313. Matsushita T, Matsushima E, Maruyama M. Assessment of peri-operative quality of life in patients undergoing surgery for gastrointestinal cancer. Supp Care Cancer. 2004;12:319-25.. Portanto, as desordens psiquiátricas devem ser pesquisadas, pois, o diagnóstico e tratamento são muitas vezes omitidos nestes pacientes, refletindo na qualidade de vida (QV), com prejuízo na capacidade funcional e presença de limitações tanto no aspecto físico quanto emocional1414. Nuhu F, Odejide O, Adebayo K, Yusuf A. Psychological and physical effects of pain on cancer patients in Ibadan, Nigeria. African J Psychiatry. 2009(2):64-70..

O dimensionamento da QV e das variáveis que a influenciam, nos pacientes portadores de câncer de reto, após terapêutica padrão, permite também avaliar e diagnosticar efeitos adversos do tratamento1515. Palmer G, Martling A, Lagergren P, Cedermark B, Holm T. Quality of life after potentially curative treatment for locally advanced rectal cancer. Ann SurlOncol. 2008;15(11):3109-17.. Então, torna-se relevante na prática clínica diária, condutas que minimizem a dor, danos funcionais e repercussões psicossociais, notadamente ansiedade e depressão. Faltam estudos desta natureza em nosso meio, o que motivou a realização desta pesquisa, cujo objetivo é avaliar a QV, a presença de dor, ansiedade, depressão e suas possíveis correlações em pacientes tratados com câncer de reto médio e inferior, submetidos à intervenção cirúrgica com intenção curativa.

MÉTODO

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética sob o n° 00687/10 e todos os pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Trata-se de um estudo descritivo, transversal, realizado no Instituto Maranhense de Oncologia, Hospital Aldenora Bello e na Unidade de Oncologia Dr. Raymundo Matos Serrão, do Hospital Dr. Tarquínio Lopes Filho, ambos serviços de referência no tratamento de câncer em São Luis, Estado do Maranhão, Brasil.

A amostra, não probabilística, é constituída por pacientes selecionados a partir de uma pesquisa realizada na base de dados de registro de prontuários dos referidos hospitais, todos admitidos com CID-10 C20 (câncer de reto) no período de janeiro de 2006 a dezembro de 2010. Foram selecionados 88 prontuários de pacientes com câncer de reto médio e inferior; porém, 47 já haviam falecido no período da pesquisa, restando 41 operados com intuito curativo (ressecção anterior do reto ou amputação abdominoperineal com excisão mesorretal total) que se submeteram ou não ao tratamento radioquimioterápico neoadjuvante ou adjuvante convocados para o estudo (Figura 1). Foram excluídos pacientes com recidiva local e/ou à distância, os tratados com excisão local e os não encontrados (perderam o acompanhamento).

Figura 1
Fluxograma do processo de seleção dos pacientes

Como fonte de coleta de dados, utilizaram-se as informações obtidas nos prontuários dos pacientes para preenchimento de ficha protocolo, especialmente confeccionadas para tumores retais, que incluia variáveis sociodemográficas, dados relacionados à sintomatologia, diagnóstico, estadiamento, tratamento e complicações. Após verificação dos critérios de inclusão, realizou-se entrevista clínica ambulatoriamente para complementação da ficha protocolo. Foi aplicado a Escala de perfomance status/Karnofsky1616. Pereira M, Fiquereido A. Depressão, ansiedade, e stress pós-traumático em doentes com cancro colo-retal. ONCONEWS. 2008;5:11-9.. Além de questionários validados para QV, dor, depressão e ansiedade. Foram utilizados dois questionários desenvolvidos pela European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC), validados para o Brasil1717. Pietrzak L, Bujko K, Nowacki MP, Kepka L, Oledzki J, Rutkowski A, et al. Quality of life, anorectal and sexual functions after preoperative radiotherapy for rectal cancer: report of a randomized trial. Radiotherapy and oncology : J EurSocTherapRadiolOncol. 2007;84(3):217-25.. O primeiro, o EORTC QLQ-C30, permite avaliação genérica dos pacientes portadores de câncer. É composto de cinco escalas funcionais (físico, rotina, cognitivo, emocional e social); três escalas de sintomas (fadiga, dor e náuseas/vômitos); seis itens que avaliam diferentes aspectos da qualidade de vida global (dispnéia, insônia, anorexia, constipação, diarréia e dificuldades financeiras); e duas perguntas sobre estado geral de saúde e qualidade de vida global1818. Pucciarelli S, Del Bianco P, Efficace F, Toppan P, Serpentini S, Friso ML, et al. Health-related quality of life, faecal continence and bowel function in rectal cancer patients after chemoradiotherapy followed by radical surgery. Supp Care Cancer. 2010;18(5):601-8.. O segundo EORTC QLQ-CR38 é questionário suplementar que avalia sintomas específicos do câncer colorretal e efeitos colaterais relacionados aos diferentes tipos de tratamento do mesmo. Consiste de 38 itens. Incorporam duas escalas funcionais: imagem do corpo e sexualidade, sete escalas de sintomas: problemas miccionais, sintomas relacionados ao trato gastrointestinal, efeito colateral da quimioterapia, problemas de defecação, problemas relacionados ao estoma e problemas sexuais. Demais itens simples remanescentes são perspectiva futura e perda de peso. Em ambos os questionários cada item contém quatro alternativas de resposta: não, pouco, moderado e muito, exceto na escala de avaliação global de saúde e qualidade de vida (EGS/QVG) do questionário EORTC QLQ-C30 com sete alternativas que variam de péssima a ótima.

Obtém-se a média dos resultados dos itens que contribui para a escala, o Raw Score, que sofrem transformação linear numa escala de 0 a 100. O alto índice nas escalas funcionais representa alto nível de função, enquanto que alto índice nas escalas de sintomas representa significativa exacerbação dos sintomas ou sofrimento1919. Rauch P, Miny J, Conroy T, Neyton L, Guillemin F. Quality of life among disease-free survivors of rectal cancer. J ClinOncol. 2004;22(2):354-60.. Para facilitar a avaliação destes itens, sugeriu-se que índices acima de 50 pontos indicassem qualidade e função satisfatória e inadequado controle dos sintomas.

O instrumento utilizado para mensurar a intensidade da dor foi a Escala Visual Analógica (EVA)2020. Ristvedt SL, Trinkaus KM. Trait anxiety as an independent predictor of poor health-related quality of life and post-traumatic stress symptoms in rectal cancer. Br J Health Psychol. 2009;14(4):701-15., que submete o paciente a uma linha não graduada, onde uma extremidade corresponde ausência de dor e a oposta a pior dor imaginável, além de dados sobre o início da dor.

Para dimensionar a depressão e ansiedade utilizou-se o Inventário de Depressão de Beck (BDI) e o Inventário de Ansiedade de Beck (BAI), respectivamente. Ambos adaptados e validados para o Brasil com excelente nível de fidedignidade2121. Robison M, Edwars J, Iyengar S, Bymater F, Clark M, Katon w. Depression and Pain. PsychiatrDanub. 2010;22(1):111-3.. Foram administrados seguindo-se as orientações do manual da versão em português. Eles possuem 21 itens, com quatro alternativas de resposta, de acordo com a manifestação crescente da gravidade dos sintomas. Obtém-se o escore total, somando-se o correspondente de cada item assinalado pelo entrevistado. O maior escore possível é 63 pontos. Para este estudo foram considerados os seguintes escores para depressão: sem depressão ou mínimo (0-9), leve (10-16), moderado (17-29) e grave (30 a 63). Enquanto os níveis de medida de ansiedade foram os seguintes: mínimo (0-7); leve (8-15); moderado (16-25) e grave (26 a 63)2222. Santos J, Mota D, Pimenta C. Comorbidade, fadiga e depressão em pacientes com cancer colo retal RevEscEnferm USP. 2009;43(4):909-14..

Os dados foram organizados em planilhas Excel 2007(r) e os testes estatísticos foram analisados usando-se o programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versão 17.0. A análise descritiva dos dados foi realizada. Para quantificar as variáveis categóricas, utilizou-se medidas de frequências absolutas e relativas e para as variáveis qualitativas, medida de tendência central (média) e de variabilidade (desvio-padrão). Verificou-se o grau de distribuição das variáveis através do teste de Shapiro-Wilk. Após a constatação de anormalidade, utilizou-se o teste de correlação de Spearman. O coeficiente de correlação menor que 0,10 indicava sem relação; entre 0,10 e 0,30 relação pequena; entre 0,30 e 0,50 relação moderada e maior que 0,5 relação forte. Considerou-se o nível de significância para todos os testes estatísticos de 5% (p<0,05).

RESULTADOS

As questões foram bem aceitas e bem entendidas pela maioria dos pacientes. A amostra foi constituída principalmente por mulheres. A idade média foi de 53,7±15,4 anos. A maioria, 25 pacientes, vivia com companheiro, enquanto nove eram solteiros, três divorciados e quatro viúvos. Quanto ao grau de instrução, 12 eram analfabetos, 17 tinham o primeiro grau, 10 o segundo grau e somente dois tinham curso superior. Vinte três pacientes eram católicos e 18 evangélicos.

O tempo médio entre o procedimento cirúrgico e a entrevista foi 28,7±18,7 meses. A média da avaliação da capacidade funcional (Karnofsky) foi alta (86,5±8,8). Quando do diagnóstico, nove (23%) eram do estágio I, 13 (34,2%) IIa, um (2,6%) IIb, nove (23%)IIIb e seis (15,8%) IIIc. Houve predomínio para tumores do terço médio do reto 23 (56%). O restante, 18 (44%) era do terço inferior. Submeteram-se ao tratamento neoadjuvante com radioquimioterapia 27 pacientes (65,8%) e dois (4,9%) à radioterapia exclusiva. Receberam tratamento adjuvante radioquimioterápico oito (19,5%) e 26 (63,4%) quimioterapia exclusiva. Complicações pós-cirúrgicas ocorreram em 14 (34%) pacientes. A preservação esfincteriana foi observada em 20 (49%). A dor encontrava-se presente em 21 pacientes (52%) com intensidade média 3,8 ±2,4; destes, 19 (90,5%) apresentavam início da queixa em tempo mínimo igual ou maior que três meses. Vinte e dois (53,7%) manifestaram critérios mínimos ou ausentes para depressão, nove (21,9%) depressão leve, oito (19,5%) moderada, e dois (4,9%) grave, respectivamente. Constatou-se nível mínimo de ansiedade em 25 (60,9%), leve em 11 (26,9%), moderada em 4 (9,8%) e grave em 1 (2,4%) (Tabela 1).

Tabela 1
Prevalência, tempo e intensidade da dor, classificação da ansiedade e depressão pelo inventário de Beck nos indivíduos portadores de câncer de reto médio e inferior pós-tratamento cirúrgico curativo. São Luis, 2012.

Os escores de qualidade de vida do instrumento EORTC QLQ-C30 são demonstrados. Os resultados das escalas funcionais, sintomas e avaliação geral do estado de saúde e qualidade de vida da amostra, preenchem critérios de qualidade e função satisfatórios e adequado controle de sintomas (Tabela 2).

Tabela 2
Descrição dos resultados do EORTC QLQ-C30 dos indivíduos portadores de câncer de reto médio e inferior pós-tratamento cirúrgico curativo. São Luis, 2012.

O resultado da avaliação das escalas funcionais e sintomas do questionário EORTC QLQ-CR38 indicou maior atenção na função e satisfação sexual, bem como perspectiva futura com índice limítrofe (Tabela 3).

Tabela 3
Descrição do instrumento de qualidade de vida EORTC QLQ-C38 dos indivíduos portadores de câncer de reto médio e inferior pós-tratamento cirúrgico curativo. São Luis, 2012.

Existe correlação positiva forte entre intensidade dolorosa e depressão, e correlação negativa moderada entre intensidade dolorosa e EGS/QVG. Há correlação negativa moderada, estatisticamente significante, entre depressão e EGS/QVG (Tabela 4).

Tabela 4
Correlação entre intensidade dolorosa, ansiedade, depressão e EGS/QVG** dos indivíduos portadores de câncer de reto médio e inferior pós-tratamento cirúrgico curativo. São Luis, 2012.

Nas correlações entre intensidade dolorosa, depressão, ansiedade e as escalas funcionais e de sintomas do questionário EORTC QLQ-CR38 merece destaque a correlação negativa forte entre depressão e função sexual; correlação negativa moderada entre depressão e perspectiva futura. Existe correlação positiva forte entre depressão e problemas sexuais. Há correlação positiva moderada entre ansiedade e sintomas gastrointestinais e correlação positiva moderada entre ansiedade e problemas sexuais. Todas estatisticamente significantes (Tabela 5).

Tabela 5
Correlação entre intensidade dolorosa, depressão, ansiedade e as escalas funcionais e de sintomas do questionário EORTC QLQ-CR38 dos indivíduos portadores de câncer de reto médio e inferior pós

DISCUSSÃO

A prevalência de câncer de reto na amostra evidenciou discreto predomínio do sexo feminino sobre o masculino, dados compatíveis com a média nacional22. Cornish JA, Tilney HS, Heriot AG, Lavery IC, Fazio VW, Tekkis PP. A meta-analysis of quality of life for abdominoperineal excision of rectum versus anterior resection for rectal cancer.Ann SurgOncol. 2007;14(7):2056-68. e discretamente divergente da mundial (13,1 e 7,6 para cada 100.000 hab./ ano para o sexo masculino e feminino respectivamente)11. Aaronson N, Ahmedzai S, Bergman B, Bullinger M, Cull A, Duez n, et al. The European Organization for Research and Treatment of Cancer QLQ-C30: a quality-of-life instrument for use in international clinical trials in oncology. J Nat Cancer Instit. 1993;85:3365-76.. A idade média era superior a 50 anos e a maioria vivia com companheiro. Na nossa investigação, o tempo entre o tratamento cirúrgico e a entrevista foi curto e variável. Todos os participantes apresentavam menos de cinco anos de acompanhamento, tempo mínimo provável de recidiva e principal impactante da QV2323. Serpentini S, Del Bianco P, Alducci E, Toppan P, Ferretti F, Folin M, et al. Psychological well-being outcomes in disease-free survivors of mid-low rectal cancer following curative surgery. Psycho-oncology. 2011;20(7):706-14.. Após o tratamento do câncer colorretal, há tendência de estabilização da função física em um ano, enquanto alterações psicológicas que predizem depressão, ansiedade e dor persistem após este período1414. Nuhu F, Odejide O, Adebayo K, Yusuf A. Psychological and physical effects of pain on cancer patients in Ibadan, Nigeria. African J Psychiatry. 2009(2):64-70..

No presente estudo não se investigou a associação entre as variáveis que caracterizam a amostra com a QV, dor, depressão e ansiedade. Porém, merece destaque que, mais de 70% dos pacientes tinha grau de instrução baixo (29% eram analfabetos), fato que influencia negativamente a QV2424. Souza R, et al. Avaliação da qualidade de vida de doente de carcinoma retal, submetidos a ressecção com preservação esfincteriana ou à amputação abdomino-perineal. Rev Bras Coloproct 2005;25(3):235-40.. Todos estavam em acompanhamento ambulatorial, com funcionalidade preservada. Encontrou-se baixo índice de operação conservadora, quando comparado aos da literatura66. Glynne-Jones R, Mathur P, Elton C, Train M. Multimodal treatment of rectal cancer. Best Practice Res ClinGastroenterol. 2007;21(6):1049-70., bem como muitos pacientes em tratamento neoadjuvante e adjuvante. Isto é justificado pelo predomínio de pacientes com doença avançada - a maioria nos estágios II e III -, o que reflete na exacerbação dos sintomas e influencia no tratamento2525. Sprangers MAS, Velde Ta, Aaronson Nk. The Construction and Testing of the EORTC Colorectal Cancer-specific Quality of Life Questionare Module (QLQ-CR38).Eur J Cancer. 1999;35(2):238-47..

A avaliação funcional e EGS/QVG descrita no instrumento EORTC QLQ-C30 foi boa, visto que, a média global dos escores das escalas funcionais foram superiores a 50 em escala linear de 0 a 100, com discreta tendência à queda na escala de desempenho de rotina. Nas escalas de sintomas e itens simples os valores foram baixos, com tendência elevada para as escalas insônia, dor e fadiga, com destaque para dificuldade financeira. O oposto é descrito para o EORTC QLQ-CR38, onde é evidente o prejuízo nos escores das escalas de função, em especial a escala de satisfação sexual. Nas escalas de sintomas, os escores são mais altos em problema sexuais e com ostomia. Estes dados reforçam a necessidade da combinação de questionários específicos com os genéricos para evitar falsas interpretações ou impressões, ampliando informações sobre efeitos da doença e do tratamento em longo prazo, apesar do valor limitado em estudo transversal2626. Tavoli A, Mohagheghi MA, Montazeri A, Roshan R, Tavoli Z, Omidvari S. Anxiety and depression in patients with gastrointestinal cancer: does knowledge of cancer diagnosis matter? BMC Gastroenterol. 2007;7:28..

A prevalência de depressão (46,3%) foi alta, comparada à observada por outros autores em pacientes com câncer colorretal1616. Pereira M, Fiquereido A. Depressão, ansiedade, e stress pós-traumático em doentes com cancro colo-retal. ONCONEWS. 2008;5:11-9. , 2727. Teunissen S, Graeff da, Voest E. Are anxiety and depressed mood related to physical symptom? a study in hospitalized advanced cancer patients. Palliative Mdicine. 2007;21:341-6.. Observou-se correlação positiva forte entre esta e a intensidade da dor e negativa moderada desta e EGS/QVG. Existe nítida relação entre dor e variáveis psicossociais; esses fatores coexistem dificultando a avaliação isolada um do outro1212. Martinez JE, Grassi DC, Marques LG. Análise da aplicabilidade de três instrumentos de avaliação de dor em distintas unidades de atendimento: ambulatório, enfermaria e urgência.RevBrasReumatol 2011;51(4):299-308.. Sabe-se que os sintomas depressivos são duas vezes mais frequentes quando associados à dor1111. MacFarlane JK, Ryall RD, Heald RJ.Mesorectal excision for rectal cancer.Lancet. 1993;341(8843):457-60.. Esta relação de reciprocidade deve ser reconhecida, pois influencia negativamente na qualidade de vida destes pacientes2828. Tsunoda A, Nakao K, Hiratsuka K, Yasuda N, Shibusawa M, Kusano M. Anxiety, depression and quality of life in colorectal cancer patients. Intern J ClinOncol. 2005;10(6):411-7.. A prevalência da dor foi alta na amostra. Na maioria com sintomatologia igual ou superior a três meses de duração, a média da intensidade dolorosa foi 3,8 pela EVA, talvez por falta de acompanhamento especializado ou por relevar a queixa a um segundo plano por crenças inadequadas ou pela fixação na cura da doença.

Dos 41 pacientes, 32 eram sexualmente inativos no período das entrevistas e a maioria apresentou deterioração da função sexual após o tratamento para o câncer retal. Foram evidentes as correlações entre depressão com função e problemas sexuais e correlação entre ansiedade e problemas sexuais. Grande parte dos tumores era avançada e necessitava de tratamento neoadjuvante e/ou adjuvante, contribuindo para o grande número de pacientes colostomizados e consequentemente, gerando prejuízo sexual, pois, a radioquimioterapia altera a função anorretal e promove disfunção sexual, com diminuição da QV2929. Van Cutsem E, Dicato M, Haustermans K, Arber N, Bosset JF, Cunningham D, et al. The diagnosis and management of rectal cancer: expert discussion and recommendations derived from the 9th World Congress on Gastrointestinal Cancer, Barcelona, 2007. Annals of Oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology / ESMO. 2008;19Suppl 6:vi1-8.. Já a influência da ostomia na QV é controversa, mas observa-se superioridade na função cognitiva, sexual, emocional e vitalidade nos não ostomizados3030. Zaza C, Baine N. Cancer pain and psychosocial factors: a critical review of the literature. J Pain Symptom Manag. 2002;24(5):526-42.. Portanto, forte associação de problemas psicológicos e disfunção sexual têm sido relatados, com altos níveis de depressão, ansiedade e outras queixas negativas, associadas a manifestações somáticas2929. Van Cutsem E, Dicato M, Haustermans K, Arber N, Bosset JF, Cunningham D, et al. The diagnosis and management of rectal cancer: expert discussion and recommendations derived from the 9th World Congress on Gastrointestinal Cancer, Barcelona, 2007. Annals of Oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology / ESMO. 2008;19Suppl 6:vi1-8..

Neste estudo, destacou-se a forte correlação entre depressão e perspectiva futura, além da tendência a baixo escore no questionário EORTC QLQ-CR38. Isto é justificado pelo curto período pós-tratamento da maioria dos pacientes. Na fase inicial da terapia há maior risco de recidiva, influenciado pela gravidade da doença e consequente tratamento agressivo, que foi aplicado na maioria dos pacientes. Neste período, há influência negativa da depressão na manutenção das relações interpessoais, que induz o paciente à solidão e desesperança1313. Matsushita T, Matsushima E, Maruyama M. Assessment of peri-operative quality of life in patients undergoing surgery for gastrointestinal cancer. Supp Care Cancer. 2004;12:319-25.. Entretanto, as manifestações psicológicas de bem estar, esperança e perspectiva futura tendem a melhorar após 36 meses do tratamento33. Cunha JA. -Manual da Versão em Português das Escalas de Beck. Casa do Psicologo, São Paulo, 2001. 171 p..

Também houve alta prevalência da ansiedade (39,1%) quando comparada com outros estudos para câncer colorretal88. GosselinkMp, BusschbachJj, Dijkhuis Mc, Stassen lp, Hop Hc, Schouten Wr. Quality of life after total mesorectal excision for rectal cancer. Colorectal Dis. 2004(8):15-22. , 1414. Nuhu F, Odejide O, Adebayo K, Yusuf A. Psychological and physical effects of pain on cancer patients in Ibadan, Nigeria. African J Psychiatry. 2009(2):64-70.; porém, as correlações desta com intensidade dolorosa, depressão e EGS/QVG foram fracas e sem significância estatística. O diagnóstico de câncer colorretal, associado à sintomatologia e efeitos do tratamento, promove vulnerabilidade psicológica, notadamente a associação de depressão e ansiedade, induzindo à baixa expectativa da QV; mas, estes resultados são mutáveis, devido à transitoriedade dos sintomas ao longo do tempo1414. Nuhu F, Odejide O, Adebayo K, Yusuf A. Psychological and physical effects of pain on cancer patients in Ibadan, Nigeria. African J Psychiatry. 2009(2):64-70..

A associação de sintomas e distúrbios psicológicos torna-se bastante evidente nos pacientes com câncer de colorretal. Esses pacientes sofrem com a mudança do hábito intestinal e outros sintomas físicos que prejudicam o performance após a operação. No presente estudo, foi verificada correlação positiva entre ansiedade e sintomas gastrointestinais, apesar de apresentarem baixo escore no questionário EORTC QLQ-CR38. Estes sintomas podem estar relacionados aos problemas psicológicos que persistem através dos anos nos pacientes, mesmo após alcançarem controle da doença1414. Nuhu F, Odejide O, Adebayo K, Yusuf A. Psychological and physical effects of pain on cancer patients in Ibadan, Nigeria. African J Psychiatry. 2009(2):64-70., ou seja, há somatização ou manifestação clínica da ansiedade.

Algumas limitações no presente estudo podem ser apontadas, como tipo de amostra não probabilística, o pequeno número de pacientes e o delineamento transversal de natureza retrospectiva, que não avalia a relação causa e efeito, apesar de permitir a formulação de hipóteses baseadas nas associações encontradas. Novos estudos prospectivos devem ser conduzidos acompanhando os pacientes, o impacto da doença e do tratamento ao longo dos anos.

CONCLUSÃO

Nos portadores de câncer de reto médio e inferior pós-tratamento cirúrgico há prejuízo nas escalas de sintomas e funções na avaliação da QV, que ficam mais evidentes quando associadas à intensidade dolorosa, depressão e ansiedade. Esses dados sugerem origem multifatorial do problema, indicando a necessidade de abordagem em vários campos: fisiológico, cognitivo, emocional e de relacionamento,

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Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    Jul-Sep 2014

Histórico

  • Recebido
    01 Dez 2013
  • Aceito
    18 Fev 2014
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