SÍNDROME DE REALIMENTAÇÃO EM DOENTE COM TUMOR PANCREÁTICO OBSTRUTIVO: UMA COMPLICAÇÃO EMERGENTE DA NUTRIÇÃO ARTIFICIAL EM ENFERMARIA DE GASTRENTEROLOGIA

Marta PATITA Gonçalo NUNES Manuela CANHOTO Jorge FONSECA Sobre os autores

DESCRITORES:
Síndrome da realimentação; Nutrição parenteral; Neoplasias pancreáticas

INTRODUÇÃO

A síndrome de realimentação (RS) é condição com risco de vida, descrita pela primeira vez em prisioneiros desnutridos graves da Segunda Guerra Mundial11 Schnitker MA, Mattman PF, Bliss TL. A clinical study of malnutrition in Japanese prisioners of war. Ann Intern Med 1951; 35:69-96.. Essa síndrome é definida como mudanças de eletrólitos e fluidos associadas à anormalidades metabólicas desenvolvidas durante o suporte nutricional. A marca registrada da RS é a hipofosfatemia, mas também inclui hipomagnesemia, hipocalemia, deficiências de vitaminas, metabolismo anormal da glicose e retenção de líquidos. O jejum prolongado é o fator de risco mais importante e a RS pode ser precipitada por nutrição oral, enteral ou parenteral44 National Institute for Health and Clinical Excellence. Nutrition support in adults clinical guideline CG32. 2006. Published in: www.nice.org.uk/page.aspx?o=cg032.
www.nice.org.uk/page.aspx?o=cg032...
,55 Nunes G, Brito M, Patita M, Santos CA, Fonseca J. Hypophosphatemia before endoscopic gastrostomy predicts higher mortality during the first week and first month post-gastrostomy: a risk marker of refeeding syndrome in gastrostomy-fed patients. Nutr Hosp. 2019; 36(2):247-252..

Os autores descrevem um caso de RS na enfermaria de gastroenterologia exemplificando a importância do reconhecimento dessa condição subnotificada em pacientes com doença digestiva em terapia nutricional.

RELATO DO CASO

Mulher de 82 anos foi internada por vômitos recorrentes durante 10 dias. Seu histórico médico anterior incluía doença cerebrovascular, diabete e hipertensão. Na admissão hospitalar apresentava-se febril, desidratada e com baixo índice de massa corporal (20,8 kg/m2). A avaliação inicial revelou lesão renal aguda (creatinina 4,1 mg/dl), hipocalemia (K+ 3,2 mg/dl), hiperfosfatemia (Pi 5,4 mg/dl) e sódio e magnésio séricos normais. A reposição de líquidos e eletrólitos foi iniciada imediatamente, mas o vômito persistiu. A sondagem nasogástrica revelou estase (1800 cc/24 h) e endoscopia digestiva alta detectou estreitamento do lúmen na segunda/terceira porções do duodeno. Tomografia computadorizada identificou uma massa heterogênea na cabeça do pâncreas causando dilatação do ducto de Wirsung e compressão duodenal (Figura 1). A ressecção cirúrgica foi descartada devido à idade avançada e baixo desempenho. Foram programados cuidados paliativos com colocação de stent metálico autoexpansível gastroduodenal (SEMS).

FIGURA 1
Tomografia computadorizada de abdome mostra massa heterogênea da cabeça do pâncreas (*), o que leva a dilatação acentuada do ducto de Wirsung e duodeno (setas)

Como a paciente apresentava desnutrição proteico/energética e não foi possível colocar o stent imediatamente para retomar a alimentação oral, foi instituída nutrição parenteral total (NPT) por cateter central, após correção da hipocalemia e suplementação preventiva com fósforo intravenoso. Nosso departamento de gastroenterologia possui um protocolo para o início gradual da NPT, começando com 25% das necessidades energéticas com aumento progressivo durante a primeira semana. Porém, ela foi iniciada no final de semana e o protocolo não foi aplicado por erro institucional e redução do acompanhamento. Assim, foram administradas 25 kcal/kg nas primeiras 24 h, o que correspondeu a 100% das necessidades energéticas. Após o primeiro dia de NPT, a paciente evoluiu com rebaixamento do nível de consciência, mioclonia, taquicardia sinusal, polipneia, derrame pleural e edema periférico. Hipofosfatemia (Pi 0,6 mg/dl), piora da hipocalemia (K+ 2,7 mg/dl), hipomagnesemia (Mg2+ 0,9 mg/dl) e hipernatremia (Na+ 162 mg/dl) foram detectados nos exames de sangue. O diagnóstico de RS foi assumido e o erro de prescrição de NPT foi prontamente identificado. A NPT foi interrompida imediatamente, a suplementação de tiamina e hidratação intravenosa intensiva com reposição e monitoramento de eletrólitos foram implementados. Três dias depois, o equilíbrio hidroeletrolítico foi alcançado e o estado neurológico foi recuperado com resolução completa das manifestações clínicas. O stent SEMS gastroduodenal foi colocado e a alimentação oral retomada. A realimentação foi realizada com dieta oral para suprir inicialmente 10% das necessidades energéticas, chegando a 100% no 7º dia, sem complicações adicionais.

DISCUSSÃO

Vários distúrbios na enfermaria de gastroenterologia podem induzir perda de peso significativa e desequilíbrio hidroeletrolítico, incluindo tumores obstrutivos que causam disfagia e vômitos. No entanto, RS permanece pouco reconhecida com incidência desconhecida e sem critérios diagnósticos bem estabelecidos11 Schnitker MA, Mattman PF, Bliss TL. A clinical study of malnutrition in Japanese prisioners of war. Ann Intern Med 1951; 35:69-96.,44 National Institute for Health and Clinical Excellence. Nutrition support in adults clinical guideline CG32. 2006. Published in: www.nice.org.uk/page.aspx?o=cg032.
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. As alterações metabólicas, em particular hipofosfatemia e hipocalemia, podem ser fatais. Fósforo e potássio séricos baixos podem induzir eventos cardiorrespiratórios graves, como insuficiência cardíaca, arritmias e fraqueza dos músculos respiratórios, e anormalidades neurológicas como parestesia, mioclonia e convulsões44 National Institute for Health and Clinical Excellence. Nutrition support in adults clinical guideline CG32. 2006. Published in: www.nice.org.uk/page.aspx?o=cg032.
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.

Para gerenciar RS, a maioria dos autores usa as evidências descritas pelas diretrizes do Instituto Nacional de Saúde e Excelência Clínica (NICE )22 Nunes G, Brito M, Santos CA, Fonseca J. Refeeding syndrome in the gastroenterology practice: how concerned should we be? Eur J Gastroenterol Hepatol. 2018 Nov;30(11):1270-1276.. Na verdade, nosso paciente apresentava alto risco para RS devido à baixa ingestão por pelo menos 10 dias e ao baixo potássio sérico basal22 Nunes G, Brito M, Santos CA, Fonseca J. Refeeding syndrome in the gastroenterology practice: how concerned should we be? Eur J Gastroenterol Hepatol. 2018 Nov;30(11):1270-1276.,44 National Institute for Health and Clinical Excellence. Nutrition support in adults clinical guideline CG32. 2006. Published in: www.nice.org.uk/page.aspx?o=cg032.
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. O suporte nutricional deveria ser iniciado, de acordo com o protocolo, com no máximo 10 kcal/kg/dia e aumentado lentamente até atingir as necessidades totais em 4-7 dias. O monitoramento cuidadoso dos eletrólitos antes do início da realimentação de NPT e durante os primeiros 10 dias é de extrema importância. Embora o impacto da RS na evolução do paciente, o tempo de internação e a mortalidade não estejam estabelecidos, alguns estudos em pacientes críticos mostraram aumento da mortalidade e maior tempo de internação quando se desenvolve e nossa experiência com pacientes alimentados com gastrostomia endoscópica percutânea estabeleceu aumento da mortalidade de pacientes hipofosfatêmicos22 Nunes G, Brito M, Santos CA, Fonseca J. Refeeding syndrome in the gastroenterology practice: how concerned should we be? Eur J Gastroenterol Hepatol. 2018 Nov;30(11):1270-1276.,44 National Institute for Health and Clinical Excellence. Nutrition support in adults clinical guideline CG32. 2006. Published in: www.nice.org.uk/page.aspx?o=cg032.
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,33 Crook MA. Refeeding syndrome: problems with definition and management. Nutrition. 2014; 30(11-12):1448-55. doi: 10.1016/j.nut.2014.03.026.
https://doi.org/10.1016/j.nut.2014.03.02...
. Isso destaca a importância da conscientização sobre RS e a necessidade de treinamento de médicos que prescrevem suporte nutricional e farmacêuticos que atuam ativamente na seleção e preparação das bolsas de NPT44 National Institute for Health and Clinical Excellence. Nutrition support in adults clinical guideline CG32. 2006. Published in: www.nice.org.uk/page.aspx?o=cg032.
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. As regras para evitar o início da NPT por equipe não treinada e não iniciar durante o fim de semana, quando os pacientes não são monitorados de perto, são altamente aconselháveis. O desenvolvimento de protocolos institucionais e equipes multidisciplinares dedicadas ao suporte nutricional deve ser obrigatório.

Referências bibliográficas

  • 1
    Schnitker MA, Mattman PF, Bliss TL. A clinical study of malnutrition in Japanese prisioners of war. Ann Intern Med 1951; 35:69-96.
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    Nunes G, Brito M, Santos CA, Fonseca J. Refeeding syndrome in the gastroenterology practice: how concerned should we be? Eur J Gastroenterol Hepatol. 2018 Nov;30(11):1270-1276.
  • 3
    Crook MA. Refeeding syndrome: problems with definition and management. Nutrition. 2014; 30(11-12):1448-55. doi: 10.1016/j.nut.2014.03.026.
    » https://doi.org/10.1016/j.nut.2014.03.026
  • 4
    National Institute for Health and Clinical Excellence. Nutrition support in adults clinical guideline CG32. 2006. Published in: www.nice.org.uk/page.aspx?o=cg032
    » www.nice.org.uk/page.aspx?o=cg032
  • 5
    Nunes G, Brito M, Patita M, Santos CA, Fonseca J. Hypophosphatemia before endoscopic gastrostomy predicts higher mortality during the first week and first month post-gastrostomy: a risk marker of refeeding syndrome in gastrostomy-fed patients. Nutr Hosp. 2019; 36(2):247-252.

  • Fonte de financiamento:

    não há

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    05 Jan 2022
  • Data do Fascículo
    2021

Histórico

  • Recebido
    22 Jan 2020
  • Aceito
    17 Dez 2020
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