QUANDO DEVE SER CONVERTIDA A GASTRECTOMIA VERTICAL LAPAROSCÓPICA PARA GASTROPLASTIA EM Y-DE-ROUX DEVIDO AO REFLUXO GASTROESOFÁGICO?

Italo BRAGHETTO Owen KORN Anamaría BURGOS Manuel FIGUEROA Sobre os autores

ABSTRACT

Background:

Gastroesophageal reflux (GER) is one of the most common indications for conversion of sleeve gastrectomy (LSG) to laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass (LRYGBP). Objective evaluations are necessary in order to choose the best definitive treatment for these patients.

Aim:

To present and describe the findings of the objective studies for gastroesophageal reflux disease performed before LSG conversion to LRYGBP in order to support the indication for surgery.

Method:

Thirty-nine non-responder patients to proton pump inhibitors treatment after LSG were included in this prospective study. They did not present GER symptoms, esophagitis or hiatal hernia before LSG. Endoscopy, radiology, manometry, 24 h pH monitoring were performed.

Results:

The mean time of appearance of reflux symptoms was 26.8+24.08 months (8-71). Erosive esophagitis was found in 33/39 symptomatic patients (84.6%) and Barrett´s esophagus in five. (12.8%). Manometry and acid reflux test were performed in 38/39 patients. Defective lower esophageal sphincter function was observed independent the grade of esophagitis or Barrett´s esophagus. Pathologic acid reflux with elevated DeMeester´s scores and % of time pH<4 was detected in all these patients. more significant in those with severe esophagitis and Barrett´s esophagus. Radiologic sleeve abnormalities were observed in 35 patients, mainly cardia dilatation (n=18) and hiatal hernia (n=11). Middle gastric stricture was observed in only six patients.

Conclusion:

Patients with reflux symptoms and esophagitis or Barrett´s esophagus after SG present defective lower esophageal sphincter function and increased acid reflux. These conditions support the indication of conversion to LRYGBP.

HEADINGS:
Sleeve gastrectomy; Gastroesophageal reflux; Gastric bypass

RESUMO

Racional:

O refluxo gastroesofágico é uma das indicações mais comuns para a conversão da gastrectomia vertical (SG) em gastroplastia laparoscópica em Y-de-Roux (LRYGBP). Avaliações objetivas são necessárias para escolher o melhor tratamento definitivo para esses pacientes.

Objetivo:

Apresentar e descrever os achados objetivos da doença do refluxo gastroesofágico realizados antes da conversão do SG para o LRYGBP, a fim de apoiar a indicação cirúrgica.

Método:

Trinta e nove pacientes não respondedores ao tratamento com inibidores da bomba de prótons após SG foram incluídos neste estudo prospectivo. Eles não apresentavam sintomas de refluxo gastroesofágico, esofagite ou hérnia hiatal antes da SG. Endoscopia, radiologia, manometria, monitoramento de pH 24 horas foram realizados.

Resultados:

O tempo médio de aparecimento dos sintomas de refluxo foi de 26,8+24,08 meses (8-71). Esofagite erosiva foi encontrada em 33/39 pacientes sintomáticos (84,6%) e esôfago de Barrett em cinco (12,8%). A manometria e o teste de refluxo ácido foram realizados em 38/39 pacientes. A função alterada do esfíncter inferior do esôfago foi observada independentemente do grau de esofagite ou esôfago de Barrett. Em todos esses pacientes, foi detectado refluxo ácido patológico com escores elevados de DeMeester e % de tempo pH<4, mais significativo nos com esofagite grave e esôfago de Barrett. Anormalidades radiológicas SG foram observadas em 35 pacientes, principalmente dilatação da cárdia (n=18) e hérnia hiatal (n=11). Estenose gástrica foi observada em apenas seis pacientes.

Conclusão:

Pacientes com sintomas de refluxo e esofagite ou esôfago de Barrett após SG apresentam função do esfíncter esofágico inferior defeituosa e aumento do refluxo ácido. Esses sintomas e estudos objetivos apoiam a indicação de conversão para LRYGBP.

DESCRITORES:
Gastrectomia vertical; Refluxo gastroesofágico; Bypass gástrico

INTRODUÇÃO

A gastrectomia por laparoscopia (LSG) emergiu nos últimos anos como um procedimento bariátrico ideal, pois apresenta várias vantagens em comparação com procedimentos bariátricos mais complexos. Atualmente, é uma das intervenções bariátricas mais frequentemente realizadas em todo o mundo88 El Chaar M, Stoltzfus J, Claros L, Miletics M. Indications for revisions following 630 consecutive laparoscopic sleeve gastrectomy cases: Experience in a single acreditated center. J. Gastrointest Surg. 201,21:12-16,1616 Iannelli A, Debs T, Martini F, Benichou B, Ben Amor I, Gugenheim J. Laparoscopic conversion of sleeve gastrectomy to Roux-en-Y gastric bypass: indications and preliminary results. Surg Obes Relat Dis. 2016;12:1533-1538.. No entanto, os sintomas do refluxo gastroesofágico (GER) foram descritos após o LSG22 Bello B, Zoccali M, Gullo R et al. Gastroesophageal reflux disease and antireflux surgery-what is the proper preoperative work-up? J Gastrointest Surg 2013;17:14-20. Essa complicação é uma das indicações mais comuns para a conversão de LSG em derivação gástrica laparoscópica em Y-de-Roux (LRYGBP)33 Boru CE, Greco F, Giustacchini P, Raffaelli M, Silecchia G. Short-term outcomes of sleeve gastrectomy conversion to R-Y gastric bypass: multi-center retrospective study. Langenbecks Arch Surg. 2018;403:473-479.. É importante avaliar a competência do esfíncter esofágico inferior (LES) e a magnitude do refluxo ácido, pois são os fatores envolvidos na patogênese dos sintomas da GER e da esofagite após o LSG. Portanto, essas informações são relevantes para os cirurgiões bariátricos, a fim de estabelecer o possível resultado e escolher o melhor tratamento para esses pacientes: tratamento permanente com IBP ou operação revisional. Até o momento, não existem dados anteriores sobre essas medidas em pacientes convertidos em circulação gástrica após SG; apenas estudos clínicos e endoscópicos33 Boru CE, Greco F, Giustacchini P, Raffaelli M, Silecchia G. Short-term outcomes of sleeve gastrectomy conversion to R-Y gastric bypass: multi-center retrospective study. Langenbecks Arch Surg. 2018;403:473-479.,88 El Chaar M, Stoltzfus J, Claros L, Miletics M. Indications for revisions following 630 consecutive laparoscopic sleeve gastrectomy cases: Experience in a single acreditated center. J. Gastrointest Surg. 201,21:12-16,1414 Hayat J O, Wan A. The effects of sleeve gastrectomy on gastro- 425 esophageal reflux and gastro-esophageal motility. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2014; 8: 445-452.,1616 Iannelli A, Debs T, Martini F, Benichou B, Ben Amor I, Gugenheim J. Laparoscopic conversion of sleeve gastrectomy to Roux-en-Y gastric bypass: indications and preliminary results. Surg Obes Relat Dis. 2016;12:1533-1538..

O objetivo deste trabalho foi apresentar e descrever os achados de estudos objetivos para a doença do refluxo gastroesofágico realizados antes da conversão do LSG para o LRYGBP, a fim de apoiar a indicação da cirurgia.

MÉTODO

Princípios éticos

Todos os procedimentos estavam de acordo com a ética institucional, o Comitê Ministerial do Chile e com a declaração de Helsinque de 1961 e suas alterações posteriores. Os autores declaram que seguiram os protocolos de seu centro de trabalho na publicação de dados do paciente e que nenhum dado aparece neste artigo. O consentimento informado por escrito foi obtido de todos os participantes individuais incluídos no estudo.

Pacientes

Em nossa equipe, todos os candidatos obesos candidatos à cirurgia bariátrica são avaliados antes da operação de acordo com o protocolo específico, a fim de especificar o índice de obesidade, presença de comorbidades, entrevista clínica e psicológica, avaliação nutricional, exames metabólicos, ultrassonografia abdominal e endoscopia digestiva alta. Pacientes sem sintomas de refluxo, esofagite endoscópica, presença de hérnia hiatal ou esôfago de Barrett eram elegíveis para SG (critérios de inclusão). Pelo contrário, pacientes com sintomas de GER e esofagite endoscópica pré-operatória, esôfago de Barrett ou hérnia hiatal foram excluídos (critérios de exclusão). Após a alta, de acordo com o nosso protocolo de resultado, os pacientes receberam medicação IBP por 1 ou 2 meses após a SG. Esta terapia foi interrompida se eles não apresentassem sintomas de refluxo. Nos pacientes com eles, mas que apareceram após o SG inicial, foram submetidos prospectivamente a reavaliações objetivas com manometria e exames endoscópicos e radiológicos de 24 h para monitoramento do pH (critérios de inclusão).

Nos últimos 11 anos, 658 pacientes foram submetidos ao SG, com peso médio pré-operatório de 106+14,1 kg e IMC médio de 38,4+13,4 kg/m2 (em nossa unidade, pacientes com IMC mais de 45 são submetidos à bypass gástrico). A técnica utilizada está de acordo com a descrita anteriormente44 Braghetto I, Korn O. Valladares H, Gutiérrez L, Csendes A, Debandi A, Castillo J, Rodríguez A, Burgos AM, Brunet L. Laparoscopic sleeve gastrectomy: surgical technique, indications and clinical results. Obes Surg. 2007 ;17:1442-1450. O LSG inicial foi realizado em um tempo médio de 5,6+2,5 anos (2-11); 315 do total (48%) tiveram acompanhamento completo e periódico pela equipe multidisciplinar, mensalmente durante os primeiros seis meses e anualmente após a operação (2-11 anos); 205 dos 315 pacientes (65,1%) apresentaram sintomas de refluxo durante o seguimento e receberam tratamento com IBPs, dentre eles 39, cinco homens e 34 mulheres com idade média de 43,7+8,5 anos (23-61) apresentaram sintomas intratáveis de refluxo e foram submetidos à reavaliação com manometria, endoscopia digestiva alta e estudo radiológico da deglutição de bário (critérios de inclusão, Figura 1).

FIGURA 1
Pacientes e exames pré e pós-SG antes da conversão para LRYGBP

Sintomas

A presença e a gravidade dos sintomas típicos de refluxo (azia ou regurgitação) foram registradas e classificadas usando o escore de sintomas de refluxo DeMeester modificado2828 Wang J H, Luo J Y, Dong L, Gong J, Zuo A L. Composite score of reflux symptoms in diagnosis of gastroesophageal reflux disease. World J Gastroenterol 2004; 10: 3332-5..

Endoscopia

Foi realizada para confirmar ou excluir a presença de esofagite de refluxo, classificada de acordo com a classificação de Los Angeles1111 Genta RM, Spechler SJ, Kielhorn AF. The Los Angeles and Savary-Miller systems for grading esophagitis: utilization and correlation with histology. Dis Esophagus. 2011;24:10-17. Esofagite erosiva foi encontrada em 57 pacientes (27,8%, 41 com grau A, 11 grau B e cinco grau C). O esôfago de Barrett foi observado em 10. Hérnia hiatal foi definida quando uma parte do estômago desliza ou passa (hérnia) através do hiato e mediastino. Essa condição foi determinada por avaliação endoscópica e radiológica se a junção esofagogástrica estivesse localizada pelo menos 2-3 cm acima do hiato com dobras gástricas ascendendo a esse nível. Além disso, a manometria pode determinar a presença de hérnia hiatal, quando o EEI é deslocado 2-3 cm até o hiato1111 Genta RM, Spechler SJ, Kielhorn AF. The Los Angeles and Savary-Miller systems for grading esophagitis: utilization and correlation with histology. Dis Esophagus. 2011;24:10-17,2929 Weitzendorfer M, Köhler G, Antoniou SA, Pallwein-Prettner L, Manzenreiter L, Schredl P, Emmanuel K, Koch OO. Preoperative diagnosis of hiatal hernia: barium swallow X-ray, high-resolution manometry or endoscopy? Eur Surg 2017;49:210-217.

Radiologia

A avaliação radiológica com o exame da deglutição de bário e a aquisição de tomografia computadorizada foi realizada para detectar modificações do sleeve. A cárdia dilatada era diagnosticada se o diâmetro dela fosse superior a 2,5 cm e a hérnia hiatal se um segmento do fundo gástrico a mais de 2 cm acima da crura fosse detectado2020 Linke GR, Borovicka J, Schneider P, Zerz A, Warschkow R, Lange J, Müller-Stich BP. Is a barium swallow complementary to endoscopy essential in the preoperative assessment of laparoscopic antireflux and hiatal hernia surgery? Surg Endosc. 2008;22:96-100,2929 Weitzendorfer M, Köhler G, Antoniou SA, Pallwein-Prettner L, Manzenreiter L, Schredl P, Emmanuel K, Koch OO. Preoperative diagnosis of hiatal hernia: barium swallow X-ray, high-resolution manometry or endoscopy? Eur Surg 2017;49:210-217.

Estudos funcionais esofágicos

Eles foram realizados em 38/39 pacientes para avaliar a função do LES e confirmar o refluxo ácido. Manometria padrão ou manometria de alta definição e monitoramento do pH 24 h foram realizados de acordo com a metodologia e os equipamentos utilizados rotineiramente para este estudo77 Csendes A, Braghetto I., Burdiles P., Puente W., Korn O., Diaz JC. Long term results of classic antireflux surgery in 152 patients with Barrett's esophagus: clinical, radiological, endoscopic, manometric, and acid reflux test: analysis before and after operation. Surgery 1998:126:645-657,1919 Lindberg G. High resolution manometry change our views of gastrointestinal motility. Neurogastroenterol motil. 2013;25:780-782.

Análise estatística

Qui-quadrado, teste de Fisher e T de Student foram utilizados de acordo com as características e distribuição das variáveis. Para média múltipla, uma análise de variâncias (ANOVA) foi realizada para determinar se diferença estatisticamente significante estava presente entre os grupos com confiança de 95% (p<0,05). Caso existisse, Tukey Honest Statistical Difference (HSD) for Post-Hoc Analysis era realizada para determinar entre quais grupos a diferença estava presente. A significância estatística nesse caso era estabelecida quando a diferença entre as médias dos grupos era maior que o HSD estabelecido para cada variável.

RESULTADOS

Nos 39 pacientes incluídos, o IMC pós-LSG era de 32,6+2,1 kg/m2. Recuperação concomitante de peso após o sleeve foi observada em 23,6% dos pacientes (média=19,8+15,7 kg). O tempo médio de aparecimento dos sintomas de refluxo após a operação foi de 26,8+24,1 meses (8-71) e receberam tratamento com IBPs por pelo menos seis meses; se a persistência dos sintomas era confirmada, foram reavaliados. Após sua completa reavaliação, segunda operação era indicada. O intervalo entre a primeira e a segunda foi de 4,6+2,41 anos (2-10).

As complicações pós-operatórias ocorreram em quatro pacientes, dois com Clavien-Dindo grau II (o primeiro apresentou sangramento interno na anastomose jejunojejunal e o segundo infecção da ferida no local do trocarte e dois com complicações de grau IIIa (obstrução intestinal por hérnia no portal e o outro trombose da veia mesentérica). Não houve conversão para laparotomia ou mortalidade.

A Tabela 1 resume as características clínicas antes e depois da SG, demonstrando os achados dos estudos objetivos antes da conversão para o LRYGBP.

TABELA 1
Característica clínica dos pacientes antes e após gastrectomia vertical antes da conversão para LRYGBP em 315 pacientes com acompanhamento completo

Na Tabela 2, a gravidade dos sintomas de refluxo e os achados endoscópicos são apresentados. Esofagite grau A foi o achado mais frequente, porém os pacientes mais sintomáticos apresentaram lesão mais grave da mucosa (esofagite grau C ou esôfago de Barrett), em comparação com os outros grupos, mas sem significância (p=0,34, Figura 2).

TABELA 2
Sintomas de refluxo e achados endoscópicos após LSG em pacientes que foram convertidos para LRYGBP

FIGURA 2
Avaliação endoscópica: A) esofagite grau B após gastrectomia vertical com pequena hérnia hiatal; B) hérnia hiatal paraesofágica, “U turn”; C) estenose mesogástrica antes da conversão para LRYGBP.

Na Tabela 3, são apresentadas as características manométricas do LES e o monitoramento do pH em 24 h em 38 pacientes com esofagite erosiva realizada antes da conversão para o LRYGBP. LES defeituoso foi observado nesses 38 pacientes e o em todos os pacientes com pressão abaixo de 7 mmHg; o comprimento total do LES de 4 cm, sem diferenças entre os pacientes com esofagite ou esôfago de Barrett (p=0,58). O esfíncter intra-abdominal não foi observado na maioria dos pacientes.

TABELA 3
Manometria, monitoramento do pH 24 h e esofagite endoscópica após LSG em pacientes que foram convertidos para LRYGBP

Em relação ao teste de refluxo ácido, observou-se aumento do refluxo patológico em todos os pacientes submetidos a essa avaliação. O tempo % de pH <4 foi significativamente elevado nos pacientes com esofagite de grau B, C e esôfago de Barrett em comparação com esofagite de grau A (p=0,001), estabelecendo Honest Statistical Difference (HSD) de 6,63. O escore de DeMeester foi mais elevado em pacientes com esofagite grau C e esôfago de Barrett (65,40+15,2 e 88,20+38,8 respectivamente) e mostrou diferença significativa (p=0,036) em comparação com esofagite grau A e B, estabelecendo HSD de 32,36. Estes resultados, além da presença de sintomas e dos achados endoscópicos, corroboram a indicação de conversão em bypass gástrico.

Anormalidades radiológicas do sleeve foram observadas em 35 pacientes. Dilatação de cárdia foi observada em 18 pacientes e hérnia de hiato em 11. Poucos apresentaram estenose gástrica média (n=6, dois deles associados à torção ou angulação do sleeve, Tabela 4). No grupo com dilatação da cárdia, não foi detectado esôfago de Barrett, provavelmente porque esses pacientes foram operados muito cedo devido à esofagite antes do desenvolvimento da metaplasia de Barrett. A Figura 3 mostra as anormalidades radiológicas encontradas nos pacientes operados vários anos antes, confirmadas durante a reoperação (Figura 4).

TABELA 4
Achados endoscópicos e anormalidades radiológicas após LSG em pacientes convertidos para LRYGBP

FIGURA 3
Confirmação radiológica da hérnia hiatal pós-gastrectomia vertical: A) hérnia hiatal com fundo intramediastinal; B) hérnia hiatal com estenose mesogástrica; C) cárdia dilatada com fundo residual

As características do LES e os achados radiológicos após a gastrectomia vertical são mostrados na Tabela 5. LES incompetente foi encontrado após LSG com ou sem cárdia dilatada ou hérnia hiatal.

Esse achado revelou que o refluxo gastroesofágico após a gastrectomia vertical deve-se principalmente à dilatação progressiva da cárdia ou à presença de hérnia hiatal ao longo do tempo após a operação.

FIGURA 4
Confirmação intraoperatória de hérnia hiatal após gastrectomia vertical, mostrando: A) hiato dilatado; B) dissecção anterior do fundo gástrico; C) dissecção intramediastinal do fundo gástrico; D) fundo gástrico rebaixado após dissecção intramediastinal; E) visão posterior do fundo gástrico herniado; F) hérnia hiatal com fundo gástrico intramediastinal

TABELA 5
Manometria, monitoramento do pH 24 h e avaliação radiológica após LSG em pacientes convertidos em LGBP

DISCUSSÃO

A GER é muito frequente após o LSG em promover aparecimento de sintomas de refluxo “de novo”, esofagite e até esôfago de Barrett33 Boru CE, Greco F, Giustacchini P, Raffaelli M, Silecchia G. Short-term outcomes of sleeve gastrectomy conversion to R-Y gastric bypass: multi-center retrospective study. Langenbecks Arch Surg. 2018;403:473-479.,88 El Chaar M, Stoltzfus J, Claros L, Miletics M. Indications for revisions following 630 consecutive laparoscopic sleeve gastrectomy cases: Experience in a single acreditated center. J. Gastrointest Surg. 201,21:12-16,1010 Gautier T, Sarcher T, Contival N, Le Roux Y, Alves A. Indications and mid-term results of conversion from sleeve gastrectomy to Roux-en-Y gastric bypass.Obes Surg. 2013;23:212-215.,2323 Parmar CD, Mahawar KK, Boyle M, Schroeder N, Balupuri S, Small PK. Conversion of sleeve gastrectomy to Roux en Y gastric bypass is effective for gastroesophageal reflux diseases but not for further weight loss. Obes Surg 2017;27:1651-1658,2424 Poghosyan T, Lazzati A, Moszkowicz D, Danoussou D, Vychnevskaia K Azoulay D, Czernichow S, Carette C, Bouillot JL. Conversion of sleeve gastrectomy to Roux-en-Y gastric bypass: an audit of 34 patients. Surg Obes Relat Dis. 2016;12:1646-1651.,2626 Quezada N, Hernández J, Pérez G, Gabrielli M, Raddatz A, Crovari F. Laparoscopic sleeve gastrectomy conversion to Roux-en-Y gastric bypass: experience in 50 patients after 1 to 3 years of follow-up.Surg Obes Relat Dis. 2016;12):1611-1615.. Parece que nossos resultados são mais alarmantes em termos de surgimento de sintomas, esofagite ou pós-LSG Barrett, mas esses achados são muito consistentes com os dados publicados1010 Gautier T, Sarcher T, Contival N, Le Roux Y, Alves A. Indications and mid-term results of conversion from sleeve gastrectomy to Roux-en-Y gastric bypass.Obes Surg. 2013;23:212-215.,2323 Parmar CD, Mahawar KK, Boyle M, Schroeder N, Balupuri S, Small PK. Conversion of sleeve gastrectomy to Roux en Y gastric bypass is effective for gastroesophageal reflux diseases but not for further weight loss. Obes Surg 2017;27:1651-1658,2626 Quezada N, Hernández J, Pérez G, Gabrielli M, Raddatz A, Crovari F. Laparoscopic sleeve gastrectomy conversion to Roux-en-Y gastric bypass: experience in 50 patients after 1 to 3 years of follow-up.Surg Obes Relat Dis. 2016;12):1611-1615..

Nos últimos anos, uma vasta quantidade de literatura sobre a conversão de LSG em LRYGBP foi publicada e a GER tem sido a principal causa de conversão. Em alguns relatos de pacientes que foram submetidos à conversão para LRYGBP após LSG primário, 12-50% foram convertidos devido à DRGE. No entanto, não há consenso sobre a incidência de GER após o LSG, pois a técnica cirúrgica é difícil de ser padronizada e, portanto, os resultados são diferentes11 Abdemur A, Han SM, Lo Menzo E, Szomstein S, Rosenthal R. Reasons and outcomes of conversion of laparoscopic sleeve gastrectomy to Roux-en-Y gastric bypass for non-responders. Surg Obes Relat Dis 2016;12:113-118.,66 Casillas RA, Um SS, Zelada Getty JL, Sachs S, Kim BB. Revision of primary sleeve gastrectomy to Roux-en-Y gastric bypass: indications and outcomes from a high-volume center. Surg Obes Relat Dis. 2016;12:1817-182,1515 Hendricks L, Alvarenga E, Dhanabalsamy N, Lo Menzo E, Szomstein S, Rosenthal R. Impact of sleeve gastrectomy on gastroesophageal reflux disease in a morbidly obese population undergoing bariatric surgery. Surg Obes Relat Dis. 2016;12:511-517.,1717 Langer FB, Bohdjalian A, Shakeri-Leidenmühler S, Schoppmann SF, Zacherl J, Prager G. Conversion from sleeve gastrectomy to Roux-en-Y gastric bypass--indications and outcome.Obes Surg. 2010l;20:835-840.,2222 Melissas J, Braghetto I, Molina JC, Silecchia G, Iossa A, Iannelli A, Foletto M. Gastroesophageal Reflux Disease and Sleeve Gastrectomy. Obes Surg. 2015;25:2430-2435,2424 Poghosyan T, Lazzati A, Moszkowicz D, Danoussou D, Vychnevskaia K Azoulay D, Czernichow S, Carette C, Bouillot JL. Conversion of sleeve gastrectomy to Roux-en-Y gastric bypass: an audit of 34 patients. Surg Obes Relat Dis. 2016;12:1646-1651.,2929 Weitzendorfer M, Köhler G, Antoniou SA, Pallwein-Prettner L, Manzenreiter L, Schredl P, Emmanuel K, Koch OO. Preoperative diagnosis of hiatal hernia: barium swallow X-ray, high-resolution manometry or endoscopy? Eur Surg 2017;49:210-217. Para outros autores, o GER foi a causa da conversão em apenas 4%. Ele após o LSG é devido a mecanismos multifatoriais, como diminuição da pressão do LES, ruptura das fibras sling, modificação do ângulo esofagogástrico, elevação da pressão intra-gástrica e peristaltismo esofágico ineficaz, afetando a depuração esofágica 1,10,12,16,19,21 24,25. Em centros de alto volume, onde são aplicados critérios estritos para a seleção de pacientes para LSG, a incidência esperada de reoperações para GER grave “persistente” ou persistente e pacientes que não respondem ao tratamento médico é baixa44 Braghetto I, Korn O. Valladares H, Gutiérrez L, Csendes A, Debandi A, Castillo J, Rodríguez A, Burgos AM, Brunet L. Laparoscopic sleeve gastrectomy: surgical technique, indications and clinical results. Obes Surg. 2007 ;17:1442-1450,66 Casillas RA, Um SS, Zelada Getty JL, Sachs S, Kim BB. Revision of primary sleeve gastrectomy to Roux-en-Y gastric bypass: indications and outcomes from a high-volume center. Surg Obes Relat Dis. 2016;12:1817-182,1010 Gautier T, Sarcher T, Contival N, Le Roux Y, Alves A. Indications and mid-term results of conversion from sleeve gastrectomy to Roux-en-Y gastric bypass.Obes Surg. 2013;23:212-215.,1515 Hendricks L, Alvarenga E, Dhanabalsamy N, Lo Menzo E, Szomstein S, Rosenthal R. Impact of sleeve gastrectomy on gastroesophageal reflux disease in a morbidly obese population undergoing bariatric surgery. Surg Obes Relat Dis. 2016;12:511-517.,1616 Iannelli A, Debs T, Martini F, Benichou B, Ben Amor I, Gugenheim J. Laparoscopic conversion of sleeve gastrectomy to Roux-en-Y gastric bypass: indications and preliminary results. Surg Obes Relat Dis. 2016;12:1533-1538.,1717 Langer FB, Bohdjalian A, Shakeri-Leidenmühler S, Schoppmann SF, Zacherl J, Prager G. Conversion from sleeve gastrectomy to Roux-en-Y gastric bypass--indications and outcome.Obes Surg. 2010l;20:835-840.,2222 Melissas J, Braghetto I, Molina JC, Silecchia G, Iossa A, Iannelli A, Foletto M. Gastroesophageal Reflux Disease and Sleeve Gastrectomy. Obes Surg. 2015;25:2430-2435,2323 Parmar CD, Mahawar KK, Boyle M, Schroeder N, Balupuri S, Small PK. Conversion of sleeve gastrectomy to Roux en Y gastric bypass is effective for gastroesophageal reflux diseases but not for further weight loss. Obes Surg 2017;27:1651-1658,2626 Quezada N, Hernández J, Pérez G, Gabrielli M, Raddatz A, Crovari F. Laparoscopic sleeve gastrectomy conversion to Roux-en-Y gastric bypass: experience in 50 patients after 1 to 3 years of follow-up.Surg Obes Relat Dis. 2016;12):1611-1615.,2929 Weitzendorfer M, Köhler G, Antoniou SA, Pallwein-Prettner L, Manzenreiter L, Schredl P, Emmanuel K, Koch OO. Preoperative diagnosis of hiatal hernia: barium swallow X-ray, high-resolution manometry or endoscopy? Eur Surg 2017;49:210-217. O período médio de conversão foi de aproximadamente 3-5 anos, muito semelhante à nossa experiência. A quantidade média de tempo em que os sintomas do refluxo apareceram e o momento da conversão para LRYGBP variaram bastante. O intervalo médio entre os dois procedimentos pode ser muito precoce após a operação, mas o intervalo médio entre os dois procedimentos oscilou de 26 a 33±27,8 meses para DRGE grave (2-60)11 Abdemur A, Han SM, Lo Menzo E, Szomstein S, Rosenthal R. Reasons and outcomes of conversion of laparoscopic sleeve gastrectomy to Roux-en-Y gastric bypass for non-responders. Surg Obes Relat Dis 2016;12:113-118.,33 Boru CE, Greco F, Giustacchini P, Raffaelli M, Silecchia G. Short-term outcomes of sleeve gastrectomy conversion to R-Y gastric bypass: multi-center retrospective study. Langenbecks Arch Surg. 2018;403:473-479.,1111 Genta RM, Spechler SJ, Kielhorn AF. The Los Angeles and Savary-Miller systems for grading esophagitis: utilization and correlation with histology. Dis Esophagus. 2011;24:10-17

12 Gu L, Chen B, Du N, Fu R, Huang X, Mao F, Khadaroo PA, Zhao S. Relationship Between Bariatric Surgery and Gastroesophageal Reflux Disease: a Systematic Review and Meta-analysis. Obes Surg. 2019;29:4105-4113.

13 Hawasli A, Sadoun M, Meguid A, Dean M, Sahly M, Hawasli B. Laparoscopic placement of the LINX(r) system in management of severe reflux after sleeve gastrectomy. Am J Surg 2019;217:496-499

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15 Hendricks L, Alvarenga E, Dhanabalsamy N, Lo Menzo E, Szomstein S, Rosenthal R. Impact of sleeve gastrectomy on gastroesophageal reflux disease in a morbidly obese population undergoing bariatric surgery. Surg Obes Relat Dis. 2016;12:511-517.
-1616 Iannelli A, Debs T, Martini F, Benichou B, Ben Amor I, Gugenheim J. Laparoscopic conversion of sleeve gastrectomy to Roux-en-Y gastric bypass: indications and preliminary results. Surg Obes Relat Dis. 2016;12:1533-1538.. A taxa de complicações publicada após a conversão varia de 16,7-31%, principalmente grau II ou IIIa (classificação de Clavien-Dindo), com taxa de conversão para procedimento aberto em 7,5% sem mortalidade. Nossos resultados são muito semelhantes22 Bello B, Zoccali M, Gullo R et al. Gastroesophageal reflux disease and antireflux surgery-what is the proper preoperative work-up? J Gastrointest Surg 2013;17:14-20,1616 Iannelli A, Debs T, Martini F, Benichou B, Ben Amor I, Gugenheim J. Laparoscopic conversion of sleeve gastrectomy to Roux-en-Y gastric bypass: indications and preliminary results. Surg Obes Relat Dis. 2016;12:1533-1538.,2424 Poghosyan T, Lazzati A, Moszkowicz D, Danoussou D, Vychnevskaia K Azoulay D, Czernichow S, Carette C, Bouillot JL. Conversion of sleeve gastrectomy to Roux-en-Y gastric bypass: an audit of 34 patients. Surg Obes Relat Dis. 2016;12:1646-1651..

A maioria das publicações sobre conversão para LRYGBP após LSG avaliou apenas os sintomas e poucas analisaram os achados endoscópicos em pacientes que foram convertidos em LRYGBP. Neste estudo, em pacientes que desenvolveram DRGE após LSG, apresentaram diferentes graus de esofagite erosiva, hérnia hiatal e esôfago de Barrett. Estenose é outro fator anatômico e fisiopatológico envolvido no aparecimento de sintomas de refluxo “de novo”, pois nessa condição deve ocorrer alta pressão intragástrica. Em nossa experiência em concordância com outros autores, poucos pacientes apresentaram estenoses gástricas (8,3-12%)11 Abdemur A, Han SM, Lo Menzo E, Szomstein S, Rosenthal R. Reasons and outcomes of conversion of laparoscopic sleeve gastrectomy to Roux-en-Y gastric bypass for non-responders. Surg Obes Relat Dis 2016;12:113-118.,99 Felsenreich DM, Langer FB, Bichler C, Eilenberg M, Jedamzik J, Kristo I, Vock N, Gensthaler L, Rabl C, Todoroff A, Prager G. Roux-en-Y Gastric Bypass as a Treatment for Barrett›s Esophagus after Sleeve Gastrectomy. Obes Surg. 2020;30:1273-1279,1818 Lim CH, Lee PC, Lim E, Tan J, Chan WH, Tan HC, Ganguly S, Tham KW, Eng A. Correlation Between Symptomatic Gastro-Esophageal Reflux Disease (GERD) and Erosive Esophagitis (EE) Post-vertical Sleeve Gastrectomy (VSG).Obes Surg 2019;29:207-214,2222 Melissas J, Braghetto I, Molina JC, Silecchia G, Iossa A, Iannelli A, Foletto M. Gastroesophageal Reflux Disease and Sleeve Gastrectomy. Obes Surg. 2015;25:2430-2435,2727 Rebecchi F, Allaix ME, Patti MG, Schlottman F, Morino M. Gastroesophageal reflux disease and morbid obesity: to sleeve or not to sleeve? World J. Gastroenterol.: 2017;23:2269-2275,3030 Yorke E, Sheppard C, Switzer NJ, Kim D, de Gara C, Karmali S, Kanji A, Birch D. Revision of sleeve gastrectomy to Roux-en-Y Gastric Bypass: A Canadian experience. Am J Surg. 2017;213:970-974.

O resultado após a conversão foi muito bem-sucedido em todas as publicações: 83-100% dos pacientes resolveram ou melhoraram seus sintomas e 75-80% conseguiram interromper a medicação antiácida33 Boru CE, Greco F, Giustacchini P, Raffaelli M, Silecchia G. Short-term outcomes of sleeve gastrectomy conversion to R-Y gastric bypass: multi-center retrospective study. Langenbecks Arch Surg. 2018;403:473-479.,44 Braghetto I, Korn O. Valladares H, Gutiérrez L, Csendes A, Debandi A, Castillo J, Rodríguez A, Burgos AM, Brunet L. Laparoscopic sleeve gastrectomy: surgical technique, indications and clinical results. Obes Surg. 2007 ;17:1442-1450,1010 Gautier T, Sarcher T, Contival N, Le Roux Y, Alves A. Indications and mid-term results of conversion from sleeve gastrectomy to Roux-en-Y gastric bypass.Obes Surg. 2013;23:212-215.,1111 Genta RM, Spechler SJ, Kielhorn AF. The Los Angeles and Savary-Miller systems for grading esophagitis: utilization and correlation with histology. Dis Esophagus. 2011;24:10-17,1313 Hawasli A, Sadoun M, Meguid A, Dean M, Sahly M, Hawasli B. Laparoscopic placement of the LINX(r) system in management of severe reflux after sleeve gastrectomy. Am J Surg 2019;217:496-499,1515 Hendricks L, Alvarenga E, Dhanabalsamy N, Lo Menzo E, Szomstein S, Rosenthal R. Impact of sleeve gastrectomy on gastroesophageal reflux disease in a morbidly obese population undergoing bariatric surgery. Surg Obes Relat Dis. 2016;12:511-517.,1818 Lim CH, Lee PC, Lim E, Tan J, Chan WH, Tan HC, Ganguly S, Tham KW, Eng A. Correlation Between Symptomatic Gastro-Esophageal Reflux Disease (GERD) and Erosive Esophagitis (EE) Post-vertical Sleeve Gastrectomy (VSG).Obes Surg 2019;29:207-214,2424 Poghosyan T, Lazzati A, Moszkowicz D, Danoussou D, Vychnevskaia K Azoulay D, Czernichow S, Carette C, Bouillot JL. Conversion of sleeve gastrectomy to Roux-en-Y gastric bypass: an audit of 34 patients. Surg Obes Relat Dis. 2016;12:1646-1651.. Obstruções melhoraram obviamente em 100% dos pacientes, reparo hiatal bem-sucedido obtido em 50%, 80% mostraram remissão do esôfago de Barrett e os pacientes tiveram pontuação 5,1 em média na escala BAROS, o que denota resultado muito bom após a conversão para LRYGBP66 Casillas RA, Um SS, Zelada Getty JL, Sachs S, Kim BB. Revision of primary sleeve gastrectomy to Roux-en-Y gastric bypass: indications and outcomes from a high-volume center. Surg Obes Relat Dis. 2016;12:1817-182,99 Felsenreich DM, Langer FB, Bichler C, Eilenberg M, Jedamzik J, Kristo I, Vock N, Gensthaler L, Rabl C, Todoroff A, Prager G. Roux-en-Y Gastric Bypass as a Treatment for Barrett›s Esophagus after Sleeve Gastrectomy. Obes Surg. 2020;30:1273-1279,2222 Melissas J, Braghetto I, Molina JC, Silecchia G, Iossa A, Iannelli A, Foletto M. Gastroesophageal Reflux Disease and Sleeve Gastrectomy. Obes Surg. 2015;25:2430-2435.

Poucos autores avaliaram objetivamente os aspectos funcionais para decidir a conversão para o LRYGBP. Pode-se argumentar que em pacientes com sintomas claros de refluxo ou esofagite pós-SLG, não seria necessário realizar esses estudos, pois é reconhecido e aceito que esses pacientes devem ser convertidos em GBP. Os motivos para sua realização são: 1) fornece informações valiosas necessárias, considerando a possível resposta boa ou ruim ao tratamento do PPI e sua continuidade por um longo período; 2) existe um grupo de pacientes sintomáticos graves que não apresentam esofagite (doença do refluxo não erosiva) e, portanto, devem ser estudados em particular com manometria, monitoramento do pH 24 h, mesmo com avaliação cintilográfica do refluxo biliar; e 3) no mesmo sentido, é necessário especificar a gravidade do refluxo para determinar o prognóstico em longo prazo.

Neste estudo, a manometria mostrou função defeituosa do LES e monitoramento patológico do pH em todos os pacientes. El Chaar et al.88 El Chaar M, Stoltzfus J, Claros L, Miletics M. Indications for revisions following 630 consecutive laparoscopic sleeve gastrectomy cases: Experience in a single acreditated center. J. Gastrointest Surg. 201,21:12-16 mencionaram que 50% dos pacientes convertidos para LRYGBP eram sintomáticos, com fraca resposta aos IBPs que apresentavam monitoramento patológico do pH em 24 h. Felsenreich et al.99 Felsenreich DM, Langer FB, Bichler C, Eilenberg M, Jedamzik J, Kristo I, Vock N, Gensthaler L, Rabl C, Todoroff A, Prager G. Roux-en-Y Gastric Bypass as a Treatment for Barrett›s Esophagus after Sleeve Gastrectomy. Obes Surg. 2020;30:1273-1279 relataram diminuição do tempo de exposição a ácidos de 36,8% para 3,8% e o escore médio de DeMeester de 110,0 para 16,3, respectivamente.

Além disso, Hawasli et al.1313 Hawasli A, Sadoun M, Meguid A, Dean M, Sahly M, Hawasli B. Laparoscopic placement of the LINX(r) system in management of severe reflux after sleeve gastrectomy. Am J Surg 2019;217:496-499 relataram a experiência com a colocação do sistema LINX® em 13 pacientes submetidos anteriormente ao SG como alternativa à conversão do LRYGBP no tratamento do refluxo refratário pós-LSG. O escore Bravo para refluxo foi de 46+26 antes do procedimento. Em um paciente, o sistema exigiu a remoção do LINX® devido à disfagia grave no 18º dia de pós-operatório. No entanto, grandes estudos são necessários para avaliar sua segurança e eficácia em longo prazo.

Outras opções de tratamento cirúrgico para o tratamento do refluxo após sleeve foram publicadas, como a adição de fundoplicatura (sleeve Nissen ou sleeve Dor) ou bipartição, mas até agora esses procedimentos estão em avaliação.

As limitações deste estudo foram seu desenho descritivo e poucos pacientes incluídos. Por outro lado, os pontos fortes foram: 1) existem poucas publicações que relataram avaliação objetiva antes da conversão para o LRYGBP como esta (a maioria dos trabalhos relatam apenas avaliações sintomáticas ou endoscópicas antes da segunda operação); 2) é uma coorte prospectiva; e 3) os resultados são úteis para validar a indicação para conversão.

CONCLUSÃO

Pacientes com sintomas de refluxo e esofagite ou esôfago de Barrett após SG apresentam função defeituosa do esfíncter esofágico inferior e aumento do refluxo ácido. Essas condições suportam a indicação de conversão para LRYGBP.

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  • Financiamento:

    não há
  • Mensagem central

    Sintomas de refluxo e esofagite são frequentes após gastrectomia vertical. Muitos deles devem ser convertidos em bypass gástrico; mas, poucos estudos existem para validar a indicação de bypass gástrico nestas circunstâncias.
  • Perspectivas

    Pacientes com sintomas de refluxo após gastrectomia vertical devem ser tratados com inibidores da bomba de prótons ou submetidos à cirurgia. Estudos objetivos, incluindo endoscopia, manometria, monitoramento do pH 24 h e radiologia, devem ser realizados para decidir o melhor tratamento desses pacientes. Em nossa opinião, a conversão para bypass gástrico é o tratamento de escolha após a confirmação da esofagite associada ao esfíncter inferior do esôfago defeituoso e ao refluxo ácido elevado.

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    25 Jan 2021
  • Data do Fascículo
    2020

Histórico

  • Recebido
    28 Maio 2020
  • Aceito
    24 Set 2020
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