ANASTOMOSE OBLÍQUA VS. CIRCULAR EM CRIANÇAS SUBMETIDAS À SOAVE PULL-THROUGH PARA O TRATAMENTO DA DOENÇA DE HIRSCHSPRUNG: QUAL É A MELHOR?

Shahnam ASKARPOUR Mehran PEYVASTEH Gholamreza DROODCHI Hazhir JAVAHERIZADEH Sobre os autores


Oblique type of anastomosis

HEADINGS:
Hirschsprung disease; Constipation; Anastomosis; Surgery


ABSTRACT

Background:

Several types of complications including constipation, fecal soiling, perianal excoriation, were reported among different types of surgery for Hirschsprung’s disease.

Aim:

To compare circular and oblique anastomoses following Soave’s procedure for the treatment of Hirschsprung’s disease.

Methods:

Children who underwent Saove’s pull through procedure with oblique and circular anastomoses were included. Duration of the follow up was two years after surgery. Postoperative complications, such as wound infection, wound dehiscence, peritonitis, fecal soiling, perianal excoriation, were recorded for each patient.

Results:

Thirty-eight children underwent oblique anastomoses. Circular ones were done for 32 children. Perianal excoriation was seen in 57.89% and 46.87% of children in oblique and circular group, respectively. Enterocolitis was more frequent in circular (40.62%) than oblique (28.94%) group. Anastomotic stricture was more frequent in circular (15.62%) than oblique (7.89%).

Conclusion:

Perianal excoriation was the most common complication among patient in both groups. Oblique anastomoses had fewer complications than circular, and may be appropriate option for patient who underwent Soave’s procedure.

HEADINGS:
Hirschsprung disease; Constipation; Anastomosis; Surgery


Anastomose oblíqua

DESCRITORES:
Doença de Hirschsprung Constipação; Anastomose; Cirurgia


RESUMO

Racional:

Vários tipos de complicações, incluindo constipação, secreção fecal, escoriação perianal foram relatadas entre diferentes tipos de operações para a doença de Hirschsprung.

Objetivo:

Comparar as anastomoses circulares e oblíquas realizadas no procedimento de Soave para o tratamento da doença de Hirschsprung.

Métodos:

Neste estudo, foram incluídas crianças submetidas ao procedimento pull-through de Saove com anastomoses oblíquas e circulares. A duração do acompanhamento foi de dois anos no pós-operatório. Complicações, como infecção da ferida, deiscência da ferida, peritonite, secreção fecal, escoriação perianal foram registradas para cada paciente.

Resultados:

Trinta e oito crianças foram submetidas à anastomoses oblíquas. As circulares foram realizadas em 32. Escoriação perianal foi observada em 57,89% e 46,87% das crianças nos grupos oblíquo e circular, respectivamente. Enterocolite foi mais frequente no grupo circular (40,62%) do que oblíquo (28,94%). A estenose anastomótica foi mais frequente na circular (15,62%) do que na oblíqua (7,89%).

Conclusão:

A escoriação perianal foi a complicação mais comum entre os pacientes nos dois grupos. A anastomose oblíqua teve menos complicações do que a anastomose circular e pode ser a opção adequada para o paciente submetido ao procedimento de Soave.

DESCRITORES:
Doença de Hirschsprung Constipação; Anastomose; Cirurgia

INTRODUÇÃO

Doença de Hirschsprung, caracterizada pela ausência de células ganglionares, é causa comum de obstrução intestinal neonatal. Diversos tipos de procedimentos foram desenvolvidos para o tratamento dela, como Duhamel, Soave e neurectomia posterior22 De La Torre L, Langer JC. Transanal endorectal pull-through for Hirschsprung disease: technique, controversies, pearls, pitfalls, and an organized approach to the management of postoperative obstructive symptoms. Semin Pediatr Surg, 2010. 19(2): 96-106.,77 Lefevre JH, Parc Y. Soave procedure. J Visc Surg, 2011. 148(4): e262-6.,1010 Nah SA, de Coppi P, Kiely EM, Curry JI, Drake DP, Cross K, et al. Duhamel pull-through for Hirschsprung disease: a comparison of open and laparoscopic techniques.. J Pediatr Surg, 2012. 47(2): 308-12.. Estudo recente mostrou menor complicação com anastomose oblíqua1414 Paul A, Fraser N, Chhabra S, Yardley IE, Davies BW, Singh SJ. Oblique anastomosis in Soave endoanal pullthrough for Hirschsprung’s disease--a way of reducing strictures? Pediatr Surg Int, 2007. 23(12): 1187-90..

O objetivo deste estudo foi comparar as complicações e os resultados de pacientes submetidos a anastomoses do tipo circular vs. oblíqua no procedimento transabdominal de Soave.

MÉTODO

Este estudo foi realizado no Hospital Imam Khomeini da Universidade de Ciências Médicas Ahvaz Jundishapur, Iran, que é o centro de referência em cirurgia pediátrica e neonatal. Este estudo foi aprovado pelo caso de pesquisa da Universidade de Ciências Médicas Ahvaz Jundishapur (número de registro = U-98011) e pelo comitê de ética da Universidade de Ciências Médicas Ahvaz Jundishapur (IR-AJUMS-1398-059). O termo de consentimento do paciente foi assinado pelos pais.

Esta análise retrospectiva foi realizada nas crianças submetidas ao procedimento transabdominal de Soave, utilizando anastomoses circulares ou oblíquas a partir de 2013 por cinco anos. A duração do seguimento pós-operatório foi de dois anos. Foram excluídos aqueles com outras anormalidades perineais ou gastrointestinais, aganglionose colônica total, com seguimento insuficiente e os submetidos à laparotomia por abdome agudo. Foram incluídos pacientes com peso corporal >=10 kg no momento da extração.

A anastomose circular foi realizada rotineiramente no procedimento de Soave. Na do tipo oblíqua, havia 1,5 cm de distância entre a face anterior da anastomose da linha dentada e 0,5 cm de distância entre a posterior (Figura 1). No tipo circular, a distância entre as faces anterior e posterior da anastomose da linha dentada foi de 0,5 cm.

Os pacientes foram classificados em anastomose circular e oblíqua. Eles foram estudados em termos de complicações como enterocolite, constipação, estenose anastomótica, infecção de ferida, incontinência fecal, fístula pós-operatória, febre pós-operatória, complicação urológica, infecção pélvica, deiscência de ferida, escoriação perianal, leucocitose pós-operatória e mortalidade.

A duração do seguimento pós-operatório foi de dois anos.

FIGURA 1
Anastomose oblíqua

RESULTADOS

No presente estudo, 38 crianças foram submetidas à anastomoses oblíquas e 32 circulares. A duração do acompanhamento foi de dois anos após os procedimentos. As complicações das anastomoses são mostradas na Tabela 1, que mostra enterocolite como mais frequente no tipo circular do que oblíquo (p=0,004).

Escoriação perianal foi a complicação mais comum nos dois grupos, embora tenha sido mais frequente entre os casos no grupo oblíquo do que no circular, mas essa diferença não foi estatisticamente significante.

Não houve diferença significativa entre os dois grupos em termos de infecção da ferida, tempo de internação, sangramento durante a operação e tempo de operação (Tabela 1). Não houve mortalidade nos dois grupos.

TABELA 1
Comparação entre anastomoses oblíquas e circulares

DISCUSSÃO

As complicações precoces do procedimento de Soave incluem vazamento anastomótico, peritonite, infecção pélvica, septicemia; as complicações tardias incluem estenose, enterocolite, prolapso da mucosa, incontinência e escoriação perianal44 Haricharan RN, Georgeson KE: Hirschsprung disease. Semin Pediatr Surg, 2008. 17(4): 266-75..

A escoriação perianal foi observada em 57,89% e 46,87% dos pacientes com anastomoses oblíquas e circulares. No estudo de Pratap et al.1515 Pratap A, Gupta DK, Shakya VC, Adhikary S, Tiwari A, Shrestha P. Analysis of problems, complications, avoidance and management with transanal pull-through for Hirschsprung disease. J Pediatr Surg, 2007. 42(11): 1869-76., observou-se escoriações perianais em 34% das crianças que foram submetidas à pull-through para a doença de Hirschsprung. A escoriação perianal foi encontrada em 36,8% e 42% dos estudos de Shakya et al.1616 Shakya VC, Agrawal CS, Adhikary S. Initial experience with Soave’s transabdominal pull-through: an observational study. Int J Surg, 2010. 8(3): 225-8. e Teitelbaum et al.1818 Teitelbaum DH, Cilley RE, Sherman NJ, Bliss D, Uitvlugt ND, Renaud EJ, et al. A decade of experience with the primary pull-through for hirschsprung disease in the newborn period: a multicenter analysis of outcomes. Ann Surg, 2000. 232(3): 372-80.. A maior taxa de escoriação perianal em nosso estudo pode ser devida a diferentes tratamentos para a frequência de evacuação fecal e escoriações perianais acometidas em centros. Shakya et al.1616 Shakya VC, Agrawal CS, Adhikary S. Initial experience with Soave’s transabdominal pull-through: an observational study. Int J Surg, 2010. 8(3): 225-8. usaram óleo de coco para escoriação perianal.

A enterocolite foi uma das complicações mais frequentes após o procedimento de Soave, independentemente do tipo de anastomose, semelhante ao nosso estudo anterior11 Askarpour S, Peyvasteh M, Imanipour MH, Javaherizadeh H, Hesam S. Complications after transabdominal Soave’s procedure in children with Hirschsprung’s disease. Arq Bras Cir Dig, 2019. 32(1): e1421.. Jester et al.55 Jester I, Holland-Cunz S, Loff S, Hosie S, Reinshagen K, Wirth H, et al. Transanal pull-through procedure for Hirschsprung’s disease: a 5-year experience. Eur J Pediatr Surg, 2009. 19(2): 68-71. mostraram 12% de episódio único de enterocolite nessas operações. No estudo de Langer66 Langer JC, Durrant AC, de la Torre L, Teitelbaum DH, Minkes RK, Caty MG, et al. One-stage transanal Soave pullthrough for Hirschsprung disease: a multicenter experience with 141 children. Ann Surg, 2003. 238(4): 569-83; discussion 583-5., em casos de Soave transanal, foi encontrada enterocolite em 6%. Nasr et al.1111 Nasr A, Haricharan RN, Gamarnik J, Langer JC. Transanal pullthrough for Hirschsprung disease: matched case-control comparison of Soave and Swenson techniques. J Pediatr Surg, 2014. 49(5): 774-6., relata quatro das 27 crianças com enterocolite após Soave. A taxa de enterocolite associada à Hirschsprung esta operaçãop foi de 10% em Prahita et al.1313 Parahita IG, Makhmudi A, Gunadi. Comparison of Hirschsprung-associated enterocolitis following Soave and Duhamel procedures J Pediatr Surg, 2018. 53(7): 1351-1354.. No estudo de Vega Mata et al.1919 Vega Mata N, Alvarez Munoz V, Lopez Lopez AJ, Montalvo Avalos C, Oviedo Gutierrez M, Raposo Rodriguez L. [Enterocolitis episodes in patients who have previously undergone Hirschsprung disease surgery]. Cir Pediatr, 2014. 27(2): 84-88., a incidência de enterocolite pós-operatória foi zero entre os pacientes submetidos ao procedimento de Soave. A taxa de enterocolite em nosso estudo foi maior que em outras pesquisas.

Peritonite foi observada em 3,12% e 2,63% das crianças em anastomose circular e oblíqua, respectivamente. No estudo de Matiolli et al.99 Mattioli G, Osnel L, Wong MC, Palo F, Faticato MG, Petralia P. Non-standard approach to infants and children with megacolon: laparotomy and endorectal pull-through (ERPT) for diagnosis and treatment in difficult countries with low resources in a non-profit setting: return to the past Soave’s ERPT. Minerva Pediatr, 2019. Mar 21. doi: 10.23736/S0026-4946.19.05487-2. [Epub ahead of print]
https://doi.org/10.23736/S0026-4946.19.0...
em crianças submetidas ao pull-through endorretal em um país com poucos recursos, a peritonite foi observada em 11 (9,09%) casos.

Constipação foi observada em 13,15% e 9,37% das crianças no grupo oblíquo e circular, respectivamente. A constipação foi relatada como uma complicação comum após a extração em diferentes estudos. Widyasari2020 Widyasari A, Pravitasari WA, Dwihantoro A, Gunadi. Functional outcomes in Hirschsprung disease patients after transabdominal Soave and Duhamel procedures BMC Gastroenterol, 2018. 18(1): 56. relatou constipação em 24% das crianças submetidas ao procedimento de Soave. Em nossa publicação anterior11 Askarpour S, Peyvasteh M, Imanipour MH, Javaherizadeh H, Hesam S. Complications after transabdominal Soave’s procedure in children with Hirschsprung’s disease. Arq Bras Cir Dig, 2019. 32(1): e1421., constipação foi observada em 15% dos casos. Em outro estudo, ela ocorreu em 11,7%1616 Shakya VC, Agrawal CS, Adhikary S. Initial experience with Soave’s transabdominal pull-through: an observational study. Int J Surg, 2010. 8(3): 225-8.. A constipação pode ser decorrente de prolongado tempo de trânsito colônico, estenose pós-operatória ou retida no segmento aganglionar1616 Shakya VC, Agrawal CS, Adhikary S. Initial experience with Soave’s transabdominal pull-through: an observational study. Int J Surg, 2010. 8(3): 225-8..

Sujidade fecal foi observada em 5,26% e 6,26% das crianças submetidas a anastomose oblíqua e circular, respectivamente. No estudo de Onishi et al.1212 Onishi S, Nakame K, Kaji T, Kawano M, Moriguchi T, Sugita K, et al. The bowel function and quality of life of Hirschsprung disease patients who have reached 18 years of age or older - the long-term outcomes after undergoing the transabdominal soaveprocedure. J Pediatr Surg, 2017. 52(12): 2001-2005., com seguimento mais prolongado de 18 anos, 18,7% dos pacientes apresentaram incontinência e sujeira.

Três dos 38 casos (7,89%) no grupo oblíquo desenvolveram estenose anastomótica. Paul et al.1414 Paul A, Fraser N, Chhabra S, Yardley IE, Davies BW, Singh SJ. Oblique anastomosis in Soave endoanal pullthrough for Hirschsprung’s disease--a way of reducing strictures? Pediatr Surg Int, 2007. 23(12): 1187-90. em 17 crianças relataram um (5,88%) dos pacientes com estenose anastomótica pós-operatória.

O vazamento anastomótico é uma das complicações mais graves após a pull-through. A taxa de vazamento anastomótico foi relatada entre 1,3% e 8% em diferentes estudos33 Engum SA, Grosfeld JL. Long-term results of treatment of Hirschsprung’s disease. Semin Pediatr Surg, 2004. 13(4): 273-85.,88 Lu C, Hou G, Liu C, Geng Q, Xu X, Zhang J, Chen H, Tang W. Single-stage transanal endorectal pull-through procedure for correction of Hirschsprung disease in neonates and nonneonates: A multicenter study. J Pediatr Surg, 2017. 52(7): 1102-1107.,1717 Tang ST, Wang GB, Cao GQ, Wang Y, Mao YZ, Li SW et al. 10 years of experience with laparoscopic-assisted endorectal Soave pull-through procedure for Hirschsprung’s disease in China. J Laparoendosc Adv Surg Tec 2012;22(3): 280-4.. Em nosso estudo, vazamento anastomótico não foi relatado entre anastomoses circulares ou oblíquas. Ele pode ser causado por problemas técnicos e pela experiência do cirurgião.

Em nosso estudo, a complicação urológica após a extração não foi observada nas anastomoses oblíquas e circulares, assim como na mortalidade. Em outro estudo, a mortalidade foi observada em 5%1616 Shakya VC, Agrawal CS, Adhikary S. Initial experience with Soave’s transabdominal pull-through: an observational study. Int J Surg, 2010. 8(3): 225-8..

Como visto acima, a anastomose oblíqua pode reduzir as taxas de complicações após Soave. Achados semelhantes foram relatados por Paul et al.1414 Paul A, Fraser N, Chhabra S, Yardley IE, Davies BW, Singh SJ. Oblique anastomosis in Soave endoanal pullthrough for Hirschsprung’s disease--a way of reducing strictures? Pediatr Surg Int, 2007. 23(12): 1187-90.. Aqui, a taxa de algumas complicações, como vazamento anastomótico, foi menor do que em outros estudos, mas a estenose anastomótica e enterocolite foram maiores.

As principais limitações deste artigo são que ele foi feito em um único centro e com tamanho de amostra limitado. Recomenda-se outro estudo multicêntrico, incluindo um número maior de pacientes

CONCLUSÃO

A anastomose oblíqua pode reduzir as complicações pós-operatórias em contraste com a anastomose circular.

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  • Financiamento:

    não há
  • Mensagem central

    As anastomoses oblíquas apresentam menos complicações que as circulares e podem ser opção adequada para o paciente submetido ao procedimento de Soave.
  • Perspectiva

    Deiscência anastomótica é uma das complicações mais graves após a ressecções tipo pull-through. A taxa dela no tratamento da doença de Hirschsprung já foi relatada ser entre 1,3% e 8% em diferentes estudos. Em nossa pesquisa, deiscência não foi observada entre anastomoses circulares ou oblíquas. Assim, o vazamento anastomótico deve ser causado por problemas técnicos operatórios e pela experiência do cirurgião.

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    15 Jan 2021
  • Data do Fascículo
    2020

Histórico

  • Recebido
    17 Mar 2020
  • Aceito
    22 Jun 2020
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