CÂNCER DE COTO GÁSTRICO APÓS GASTRECTOMIA POR ÚLCERA PÉPTICA GASTRODUODENAL

INTRODUÇÃO

O câncer de coto gástrico foi relatado pela primeira vez como entidade nosológica por Balfour, em 1922^1,6. Foi definido, inicialmente, como câncer que surge no estômago remanescente, após cinco anos de gastrectomia por doença benigna, como a úlcera péptica^1,6,8. Outra opinião inclui período de latência de dez anos após a operação primária por doença benigna ou maligna. Recorrência do câncer no coto depois de dez anos da gastrectomia, é rara⁹.

A região anatômica mais comumente acometida por ele é a próxima à anastomose, do lado gástrico. Com prevalência de 1-9% entre os casos de câncer do estômago ocorre entre 0,8-8,9% dos indivíduos submetidos à ressecção gástrica parcial por úlcera péptica¹.

Tem-se observado redução da prevalência de gastrectomia por úlcera péptica^4,8,10 em decorrência de avanços terapêuticos, entre eles, o tratamento medicamentoso da infecção por Helicobacter pylori^8,10. No entanto, a cirurgia continua sendo realizada para as complicações da doença ulcerosa péptica, como perfuração, sangramento ou estenose⁸.

Neste artigo, são relatados dois casos de câncer de coto gástrico após gastrectomia com reconstrução à Billroth II por doença ulcerosa péptica.

RELATO DOS CASOS

Caso 1

Homem de 58 anos foi internado em instabilidade hemodinâmica por episódios de hematêmese e melena, há cerca de duas semanas. Realizada endoscopia digestiva alta evidenciou lesão úlcero-vegetante, com bordas elevadas e infiltradas, em coto gástrico, com antecedente de gastrectomia parcial à Billroth II há mais de 20 anos por úlcera péptica hemorrágica. O resultado da biópsia da lesão ulcerada revelou adenocarcinoma gástrico invasivo. Foi submetido à gastrectomia total de remanescente gástrico (Figura 1) e reconstrução por anastomose esofagojejunal terminolateral com grampeador circular e jejunojejunal laterolateral com grampeador linear, além de linfadenectomia, esplenectomia e hepatectomia em cunha, em decorrência de infiltração tumoral em lobo hepático esquerdo. Paciente faleceu no 10º mês de acompanhamento pós-operatório.

FIGURA 1
- Produto de ressecção gastrojejunal: A) antes da abertura do espécime cirúrgico e B) depois, com exposição da mucosa

Caso 2

Homem de 71 anos foi submetido à gastrectomia parcial à Billroth II há mais de 30 anos devido à úlcera gástrica. Foi atendido com queixa de empachamento, vômitos, dor epigástrica e perda ponderal de 5 kg, em dois meses. Endoscopia digestiva alta evidenciou lesão infiltrativa em borda anastomótica e à biópsia, constatou-se adenocarcinoma moderadamente diferenciado. Foi submetido à gastrectomia total, linfadenectomia à D2, esplenectomia, omentectomia, e enterectomia em bloco. A reconstrução do trânsito digestivo foi feita através de anastomose mecânica esofagojejunal terminolateral com grampeador circular, e enteroanastomose jejunojejunal a 5 cm do ângulo duodenojejunal feita manualmente. No 1º dia de pós-operatório evoluiu com instabilidade hemodinâmica e foi encaminhado à unidade de terapia intensiva. Submetido à endoscopia digestiva alta, verificou-se a presença de sinais sugestivos de isquemia da anastomose esofagojejunal. Optou-se por tratamento clínico conservador e nutrição parenteral total falecendo no 30º dia do pós-operatório.

DISCUSSÃO

A gastrectomia parcial por úlcera péptica é fator de risco para câncer gástrico⁸. A principal etiopatogenia do câncer de coto gástrico seria o refluxo bílio-pancreático causando inflamação crônica da mucosa remanescente, evoluindo para gastrite atrófica, metaplasia intestinal e displasia¹. Outras possíveis causas são: 1) hipo ou acloridria, resultando em hiperproliferação bacteriana e aumento à exposição de agentes carcinogênicos, por exemplo, as nitrosaminas^7,8; 2) efeito da regulação hormonal após vagotomia e hipogastrinemia⁷; 3) presença de sutura cirúrgica¹; e 4) infecção pelo vírus Epstein-Barr. Esta última ocorre mais comumente no coto gástrico, ao contrário da infecção pelo Helicobacter pylori, mais frequente no estômago intacto⁸.

A infecção pelo H. pylori é considerada o principal fator de risco para o adenocarcinoma gástrico². Entretanto, o papel dela no câncer de coto gástrico é pouco provável, uma vez que a taxa de infecção pelo H. pylori nesses pacientes é menor. Além disso, o remanescente gástrico é ambiente desfavorável à colonização do microorganismo por causa do refluxo biliopancreático alcalino^5,6.

Observa-se maior número de casos de câncer de coto gástrico, após reconstrução à Billroth II, quando comparado à Billroth I. Isso se explica pelo fato de na primeira ocorrer inflamação e regeneração da mucosa gástrica, pelo contato persistente da anastomose do coto gástrico com os ácidos biliares⁹.

A localização mais comum do tumor no estômago remanescente depende do tipo de operação realizada previamente. Quando a técnica é Billroth II, ele é mais frequente na área de anastomose, enquanto que na Billroth I foram mais frequentemente localizados na área não anastomótica⁹.

Em relação ao intervalo entre a gastrectomia inicial e o diagnóstico do câncer de coto gástrico, observa-se que quando a primeira operação foi em decorrência de doença benigna, o intervalo é maior, em comparação à por doença maligna^6,9,10. Esta observação provavelmente é resultado da diferença de idade do paciente quando da gastrectomia inicial, nos dois grupos, já que a úlcera péptica geralmente ocorre em pacientes mais jovens do que o câncer gástrico^6,10.

Pesquisa, realizada em 95 instituições do Japão, constatou maior número de casos entre 10-15 anos da operação nos pacientes cuja doença inicial era maligna. Nos gastrectomizados por doença ulcerosa péptica, o pico de incidência ocorreu em torno da quarta década após a operação⁹.

O câncer de coto gástrico tratado cirurgicamente é de prognóstico ruim³. Observa-se menor sobrevida em cinco anos em pacientes com câncer de coto gástrico, do que naqueles com câncer gástrico primário¹⁰. O tratamento de escolha é a ressecção cirúrgica do estômago remanescente mais linfadenectomia à D2, incluindo órgãos e outros linfonodos adjacentes acometidos³.

Para melhorar os resultados no pós-operatório é preciso diagnosticar precocemente. Por isso, a vigilância endoscópica deve ser considerada¹⁰. No entanto, não há consenso na literatura sobre o rastreamento de câncer de coto gástrico após gastrectomia. Para alguns, o programa de vigilância endoscópica deveria começar um ano após e durante pelo menos dez anos⁶. Para outros, gastrectomia por doença ulcerosa péptica deveria continuar além de dez anos^4,6,10. Mas todos concordam com a necessidade de detecção precoce do câncer e estabelecimento de programa apropriado de acompanhamento¹⁰.

REFERENCES

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• Fonte de financiamento: não há

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jan-Mar 2016

Histórico

• Recebido
  06 Jan 2014
• Aceito
  19 Nov 2015