Tatuagem inadvertida de intestino grosso adjacente: relato de caso e revisão da literatura

Itai GHERSIN Gideon SROKA Bassel HAJ Dana Shaylovsky GHERSIN Ibrahim MATTER Sobre os autores

INTRODUÇÃO

Marcação das lesões do cólon que requerem ressecção cirúrgica antes da operação é de grande importância, especialmente porque a abordagem laparoscópica está se tornando cada vez mais comum em ressecções colônicas. Tatuagem endoscópica das lesões, usando corantes como nanquim, é recomendada em tais casos11. Hilliard G, Ramming K, Thompson J Jr, Passaro E Jr. The elusive colonic malignancy. A need for definitive preoperative localization. Am Surg. 1990 Dec;56(12):742-4., e é atualmente a técnica de marcação mais comumente usada. Este procedimento mostrou ser eficaz e seguro em vários estudos22. Yeung JM, Maxwell-Armstrong C, Acheson AG. Colonic tattooing in laparoscopic surgery - making the mark? Colorectal Dis. 2009 Jun;11(5):527-30. , 33. Park JW, Sohn DK, Hong CW, Han KS, Choi DH, Chang HJ et al. The usefulness of preoperative colonoscopic tattooing using a saline test injection method with prepackaged sterile India ink for localization in laparoscopic colorectal surgery. Surg Endosc. 2008 Feb;22(2):501-5..

Vários efeitos colaterais e complicações da tatuagem com nanquim foram relatados. Entre eles estão fugas localizadas de tinta para dentro da cavidade peritoneal - em sua maioria asimptomaticas33. Park JW, Sohn DK, Hong CW, Han KS, Choi DH, Chang HJ et al. The usefulness of preoperative colonoscopic tattooing using a saline test injection method with prepackaged sterile India ink for localization in laparoscopic colorectal surgery. Surg Endosc. 2008 Feb;22(2):501-5. - e injeção transmural de nanquim em estruturas adjacentes, tais como intestino delgado44. Bahadursingh AM, Driver M, Koenig CL, Longo WE. Inadvertent transmural India ink tattooing simulating intestinal infarction. Am J Surg. 2003 Jan;185(1):88-9. e músculo reto abdominal55. Alba LM, Pandya PK, Clarkston WK. Rectus muscle abscess associated with endoscopic tattooing of the colon with India ink. Gastrointest Endosc. 2000 Oct;52(4):557-8.. No entanto, não foram capazes de encontrar quaisquer relatos que descrevam a injeção transmural de nanquim em segmentos adjacentes do intestino grosso, o que levou à apresentação deste caso.

É o caso de um paciente que foi submetido à tatuagem endoscópica de uma lesão do cólon antes da operação. Na laparotomia percebeu-se que o nanquim foi injetado através da parede do cólon em um segmento adjacente de intestino grosso, levando assim a marcação imprecisa da lesão.

RELATO DO CASO

Mulher de 75 anos com história de hipotireoidismo e hipertensão essencial foi submetida à colonoscopia pela primeira vez em sua vida. Vale a pena notar que ela encontrava-se assintomática. O exame revelou dois pólipos que foram considerados por via endoscópica irressecáveis: um no ceco e outro a 40 cm do ânus. Ambos foram biopsiados, e marcação com tinta nanquim foi feita distalmente à lesão em 40 cm, a fim de localizá-la facilmente no momento da operação. Ambas as biópsias mostraram adenoma túbular com áreas de displasia de alto grau.

Além disso, hemograma, enzimas hepáticas, CEA, radiografia de tórax e tomografia computadorizada abdominal foram normais.

Decidiu-se indicar ressecção. Inicialmente tentou-se efetuar ressecção laparoscópica; mas, devido às aderências intra-abdominais intensas foi feita conversão laparotômica. Na laparotomia, uma coloração escura foi vista no cólon transverso cerca de 100 cm a partir do ânus, sem outra tatuagem distal. Vale a pena notar que o cólon transverso estava em contiguidade com o cólon descendente. Devido à discrepância entre a área da tatuagem, de acordo com o relatório colonoscopia, e o segmento tatuado visualizado na laparotomia, a possibilidade de injeção transmural inadvertida foi considerada, e como resultado, foi realizada dissecção completa do cólon esquerdo e sigmoide, o que permitiu palpar a pequena lesão no cólon descendente. Foi realizada colectomia subtotal, a fim de remover ambas as lesões do cólon, com ileosigmoidostomia. Durante o exame da peça cirúrgica a lesão cecal foi facilmente encontrada, enquanto que a mais distal foi vista no cólon descendente. A marcação de nanquim estava no cólon transverso. Ficou evidente que a marcação imprecisa foi resultado de injeção transmural de nanquim através da parede do cólon descendente para o cólon transverso. As margens cirúrgicas de ressecção pareciam estar livre de tumor (Figura 1).

Figura 1
Marcação imprecisa da lesão colônica: a ilustração demonstra a localização da tinta nanquim no cólon transverso (Vermelho escuro) em relação ao local da lesão no cólon descendente (vermelho claro)

No pós-operatório a paciente teve recuperação sem intercorrências. Ao exame histológico da peça cirúrgica da lesão distal acabou por ser um adenocarcinoma moderadamente diferenciado que invadiu a camada submucosa, sem o envolvimento da camada muscular (T1). A lesão cecal foi um adenoma tubular com áreas de displasia de alto grau. As margens da ressecção estavam livres de tumor, como o foram todos os 13 linfonodos examinados (N0).

DISCUSSÃO

Lesões do cólon que requerem excisão cirúrgica podem ser difícil de localizar-se durante a operação, especialmente na laparoscopia, uma vez que o cirurgião não pode palpar pequenas lesões do cólon. Por isso, é crucial localizá-las antes da operação.

Tatuagem com nanquim é muitas vezes usada para marcar lesão colônica durante a endoscopia. Vários estudos têm mostrado que esta técnica é eficaz e segura22. Yeung JM, Maxwell-Armstrong C, Acheson AG. Colonic tattooing in laparoscopic surgery - making the mark? Colorectal Dis. 2009 Jun;11(5):527-30. , 33. Park JW, Sohn DK, Hong CW, Han KS, Choi DH, Chang HJ et al. The usefulness of preoperative colonoscopic tattooing using a saline test injection method with prepackaged sterile India ink for localization in laparoscopic colorectal surgery. Surg Endosc. 2008 Feb;22(2):501-5., com o mínimo de complicações66. McArthur CS, Roayaie S, Waye JD. Safety of preoperation endoscopic tattoo with india ink for identification of colonic lesions. Surg Endosc. 1999 Apr;13(4):397-400. , 77. Shatz BA, Weinstock LB, Swanson PE, Thyssen EP. Long-term safety of India ink tattoos in the colon. Gastrointest Endosc. 1997 Feb;45(2):153-6.. Alguns relatos, no entanto, descreveram vários efeitos colaterais possíveis e as complicações deste procedimento. Estes incluem o desenvolvimento de reação edematosa linfonodal88. Fu KI, Fujii T, Kato S, Sano Y, Koba I, Mera K et al. A new endoscopic tattooing technique for identifying the location of colonic lesions during laparoscopic surgery: a comparison with the conventional technique. Endoscopy. 2001 Aug;33(8):687-91., doença idiopática inflamatória intestinal99. Gopal DV, Morava-Protzner I, Miller HA, Hemphill DJ. Idiopathic inflammatory bowel disease associated with colonic tattooing with india ink preparation--case report and review of literature. Gastrointest Endosc. 1999 May;49(5):636-9. Review., pseudotumor inflamatório mostrando inflamação granulomatosa na biópsia1010. Dell'Abate P, Iosca A, Galimberti A, Piccolo P, Soliani P, Foggi E. Endoscopic preoperative colonic tattooing: a clinical and surgical complication. Endoscopy. 1999 Mar;31(3):271-3. e peritonite88. Fu KI, Fujii T, Kato S, Sano Y, Koba I, Mera K et al. A new endoscopic tattooing technique for identifying the location of colonic lesions during laparoscopic surgery: a comparison with the conventional technique. Endoscopy. 2001 Aug;33(8):687-91. localizada clinicamente silenciosa, após tatuagem com nanquim.

Park et al 33. Park JW, Sohn DK, Hong CW, Han KS, Choi DH, Chang HJ et al. The usefulness of preoperative colonoscopic tattooing using a saline test injection method with prepackaged sterile India ink for localization in laparoscopic colorectal surgery. Surg Endosc. 2008 Feb;22(2):501-5. relataram que fugas localizadas de tinta para dentro da cavidade peritoneal foram identificados em seis de 63 pacientes submetidos à marcação de lesão do cólon no pré-operatório com tinta nanquim. Cinco destes pacientes eram assintomáticos; enquanto ao sexto, queixou-se de leve calafrio, sem febre ou dor abdominal.

Foi também relatada a injecção transmural através da parede do cólon em estruturas adjacentes. Bahadursingh e cols.44. Bahadursingh AM, Driver M, Koenig CL, Longo WE. Inadvertent transmural India ink tattooing simulating intestinal infarction. Am J Surg. 2003 Jan;185(1):88-9. descreveram injeção inadvertida na parede do intestino delgado que simulou infarto intestinal na laparotomia. Alba et al.55. Alba LM, Pandya PK, Clarkston WK. Rectus muscle abscess associated with endoscopic tattooing of the colon with India ink. Gastrointest Endosc. 2000 Oct;52(4):557-8. descreveram um caso de injeção através da parede do cólon no músculo reto causando abscesso no músculo.

Neste relato de caso, a injeção de nanquim foi em um segmento do intestino adjacente ao local da lesão provavelmente ocorrida devido à presença de aderências significativas entre o cólon transverso e descendente. A discrepância entre a área da tatuagem, de acordo com o relatório colonoscopia, e o segmento tatuado visualizado na laparotomia, levou à suspeição de um erro de marcação e, como resultado, foi realizada dissecção completa do cólon esquerdo e sigmoide, e por isso foi possível palpar a pequena lesão no cólon descendente. A conversão de laparoscopia para a laparotomia tornou mais fácil o reconhecimento do erro de marcação, uma vez que é mais difícil de perceber tais erros durante a laparoscopia.

Referências bibliográficas

  • 1
    Hilliard G, Ramming K, Thompson J Jr, Passaro E Jr. The elusive colonic malignancy. A need for definitive preoperative localization. Am Surg. 1990 Dec;56(12):742-4.
  • 2
    Yeung JM, Maxwell-Armstrong C, Acheson AG. Colonic tattooing in laparoscopic surgery - making the mark? Colorectal Dis. 2009 Jun;11(5):527-30.
  • 3
    Park JW, Sohn DK, Hong CW, Han KS, Choi DH, Chang HJ et al. The usefulness of preoperative colonoscopic tattooing using a saline test injection method with prepackaged sterile India ink for localization in laparoscopic colorectal surgery. Surg Endosc. 2008 Feb;22(2):501-5.
  • 4
    Bahadursingh AM, Driver M, Koenig CL, Longo WE. Inadvertent transmural India ink tattooing simulating intestinal infarction. Am J Surg. 2003 Jan;185(1):88-9.
  • 5
    Alba LM, Pandya PK, Clarkston WK. Rectus muscle abscess associated with endoscopic tattooing of the colon with India ink. Gastrointest Endosc. 2000 Oct;52(4):557-8.
  • 6
    McArthur CS, Roayaie S, Waye JD. Safety of preoperation endoscopic tattoo with india ink for identification of colonic lesions. Surg Endosc. 1999 Apr;13(4):397-400.
  • 7
    Shatz BA, Weinstock LB, Swanson PE, Thyssen EP. Long-term safety of India ink tattoos in the colon. Gastrointest Endosc. 1997 Feb;45(2):153-6.
  • 8
    Fu KI, Fujii T, Kato S, Sano Y, Koba I, Mera K et al. A new endoscopic tattooing technique for identifying the location of colonic lesions during laparoscopic surgery: a comparison with the conventional technique. Endoscopy. 2001 Aug;33(8):687-91.
  • 9
    Gopal DV, Morava-Protzner I, Miller HA, Hemphill DJ. Idiopathic inflammatory bowel disease associated with colonic tattooing with india ink preparation--case report and review of literature. Gastrointest Endosc. 1999 May;49(5):636-9. Review.
  • 10
    Dell'Abate P, Iosca A, Galimberti A, Piccolo P, Soliani P, Foggi E. Endoscopic preoperative colonic tattooing: a clinical and surgical complication. Endoscopy. 1999 Mar;31(3):271-3.

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    Jul-Sep 2014

Histórico

  • Recebido
    15 Jan 2013
  • Aceito
    23 Nov 2013
Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva Av. Brigadeiro Luiz Antonio, 278 - 6° - Salas 10 e 11, 01318-901 São Paulo/SP Brasil, Tel.: (11) 3288-8174/3289-0741 - São Paulo - SP - Brazil
E-mail: revistaabcd@gmail.com