RESUMO
Racional:
A colecistectomia laparoscópica eletiva apresenta risco muito baixo para complicações infecciosas, com média de infecção entre 0,4% a 1,1%. Muitos cirurgiões ainda utilizam de rotina profilaxia antibiótica
Objetivo:
Avaliar a real necessidade de profilaxia antibiótica em colecistectomias laparoscópicas eletivas em pacientes de baixo risco para infecção do sítio cirúrgico.
Método:
Estudo prospectivo, randomizado e duplo-cego, em pacientes submetidos à colecistectomia laparoscópica eletiva, envolvendo 100 pacientes em dois grupos: A (n=50), que receberam profilaxia com cefazolina 2 g intravenoso na indução anestésica; B (n=50), não foi utilizado antibiótico. O desfecho avaliado foi presença de complicações infecciosas de sítio cirúrgico. Os pacientes foram revisados em sete e 30 dias no pós-operatório.
Resultados:
As taxas de complicações infecciosas foi de 2% no grupo A e de também 2% no grupo B. Não houve diferença estatisticamente significativa (p>0,05) entre os grupos que foram homogêneos e comparáveis.
Conclusão:
A antibioticoprofilaxia na colecistectomia laparoscópica em pacientes de baixo risco não apresenta nenhum benefício significativo na redução da incidência de infecção do sítio cirúrgico.
DESCRITORES:
Colecistectomia laparoscópica; Antibioticoprofilaxia; Infecção cirúrgica
ABSTRACT
Background:
Elective laparoscopic cholecystectomy has very low risk for infectious complications, ranging the infection rate from 0.4% to 1.1%. Many surgeons still use routine antibiotic prophylaxis
Aim:
Evaluate the real impact of antibiotic prophylaxis in elective laparoscopic cholecystectomies in low risk patients.
Method:
Prospective, randomized and double-blind study. Were evaluated 100 patients that underwent elective laparoscopic cholecystectomy divided in two groups: group A (n=50), patients that received prophylaxis using intravenous Cephazolin (2 g) during anesthetic induction and group B (n=50), patients that didn't receive any antibiotic prophylaxis. The outcome evaluated were infeccious complications at surgical site. The patients were reviewed seven and 30 days after surgery.
Results:
There was incidence of 2% in infection complications in group A and 2% in group B. There was no statistical significant difference of infectious complications (p=0,05) between the groups. The groups were homogeneous and comparable.
Conclusion:
The use of the antibiotic prophylaxis in laparoscopic cholecystectomy in low risk patients doesn't provide any significant benefit in the decrease of surgical wound infection.
HEADINGS:
Laparoscopic cholecystectomy; Antibiotic prophylaxis; Surgical infection.
INTRODUÇÃO
A colecistectomia laparoscópica é amplamente difundida sendo descrita na literatura médica pela primeira vez em março de 1987 por Mouret1515. Mouret P. From the first laparoscopic cholecystectomy to the frontiers of laparoscopic surgery; the futures prospectives. Dig Surg. 1991; 8:124-5., em Lyon, França, e posteriormente aperfeiçoada por Dubois66. Dubois F, Berthelot G, Levard H. Laparoscopic cholecystectomy: historic perspective and personal experience. Surg Laparosc Endosc. 1991; 1(1):52-7.. Atualmente ela é procedimento cirúrgico "padrão-ouro" na colecistectomia1414. McGukin M, Shea J A, Schwartz J S. Infection and antimicrobial use in laparoscopic cholecystectomy. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999; 20(9):624-6.,2525. Souza HP, Breigeiron R, Cunha HM, Deves E. Antibioticoprofilaxia na colecistectomia videolaparoscópica eletiva: estudo prospectivo randomizado e duplo cego. Rev Col Bras Cir. 2008; 35(3):168-72.. A eletiva apresenta risco muito baixo para complicações infecciosas, com média de infecção entre 0,4-1,1%11. Abaid RA, Cecconello I, Zilberstein B. Simplified laparoscopic cholecystectomy with two incisions. Arq Bras Cir Dig. 2014 Apr-Jun;27(2):154-6.,22. Castro PM, Akerman D, Munhoz CB, Sacramento Id, Mazzurana M, Alvarez GA. Laparoscopic cholecystectomy versus minilaparotomy in cholelithiasis: systematic review and meta-analysis. Arq Bras Cir Dig. 2014 Apr-Jun;27(2):148-53.,1414. McGukin M, Shea J A, Schwartz J S. Infection and antimicrobial use in laparoscopic cholecystectomy. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999; 20(9):624-6.,1719,2323. Shea JA, Healey MJ, Berlin JA, Clarke JR, Malet PF, Staroscik RN, Schwartz JS, Williams SV. Mortality and complications associated with laparoscopic cholecystectomy. A meta-analysis. Ann Surg. 1996; 224(5):609-20.,2424. Shindholimath VV, Seenu V, Parshad R, Chaudhry R, Kumar A. Factors influencing wound infection following laparoscopic cholescytectomy. Trop Gastroenterol. 2003; 24(2):90-2., e quando comparada à laparotômica apresenta menor incidência de complicações infecciosas9,24,25,, porém, muitos cirurgiões ainda fazem seu uso rotineiramente 3,11, 20,21, .
O Center for Disease Control nos Estados Unidos, indica cefalosporina de primeira geração (cefazolina ou cefalotina), quando necessário sua utilização, como a droga indicada para profilaxia em cirurgia biliar2525. Souza HP, Breigeiron R, Cunha HM, Deves E. Antibioticoprofilaxia na colecistectomia videolaparoscópica eletiva: estudo prospectivo randomizado e duplo cego. Rev Col Bras Cir. 2008; 35(3):168-72..
Um grande número de estudos na literatura mundial aponta para a não utilização de profilaxia antibiótica nas colecistectomias laparoscópicas1818. Ruangsin S, Laohawiriyakamol S, Sunpaweravong S, Mahattanobon S.The efficacy of cefazolin in reducing surgical site infection in laparoscopic cholecystectomy: a prospective randomized double-blind controlled trial. Surg Endosc. 2015 Apr; 29 (4): 874-81.,2525. Souza HP, Breigeiron R, Cunha HM, Deves E. Antibioticoprofilaxia na colecistectomia videolaparoscópica eletiva: estudo prospectivo randomizado e duplo cego. Rev Col Bras Cir. 2008; 35(3):168-72.; porém, alguns autores apresentam resultados conflitantes referendando a utilização da profilaxia12,13,. Entretanto, há aumento no custo da operação com seu uso77 Graham HE, Vasireddy A, Nehra D. A national audit of antibiotic prophylaxis in elective laparoscopic cholecystectomy. Ann R Coll Surg Engl. 2014; Jul; 96(5):377-80.. Há, assim, controvérsias sobre a rotina profilática, especialmente em pacientes de baixo risco.
As infecções cirúrgicas constituem parcela significativa das infecções em pacientes hospitalizados. As bactérias são encontradas em 90% das incisões cirúrgicas, sendo crescente seu aumento do início ao fim do procedimento cirúrgico6,9,14,15,.
O objetivo deste trabalho foi avaliar a necessidade de profilaxia antibiótica em colecistectomias laparoscópicas eletivas em pacientes de baixo risco para infecção do sítio cirúrgico.
MÉTODO
É estudo prospectivo randomizado e duplo-cego em 100 pacientes com de baixo risco cirúrgico portadores de colecistopatia litiásica não complicada submetidos à colecistectomia laparoscópica eletiva. Foi utilizado o índice NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance, 1991) com a finalidade de classificarem-se os pacientes com riscos equivalentes para infecção pós-operatória nas colecistectomias vídeolaparoscópicas1414. McGukin M, Shea J A, Schwartz J S. Infection and antimicrobial use in laparoscopic cholecystectomy. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999; 20(9):624-6.,2323. Shea JA, Healey MJ, Berlin JA, Clarke JR, Malet PF, Staroscik RN, Schwartz JS, Williams SV. Mortality and complications associated with laparoscopic cholecystectomy. A meta-analysis. Ann Surg. 1996; 224(5):609-20.,2424. Shindholimath VV, Seenu V, Parshad R, Chaudhry R, Kumar A. Factors influencing wound infection following laparoscopic cholescytectomy. Trop Gastroenterol. 2003; 24(2):90-2.,2525. Souza HP, Breigeiron R, Cunha HM, Deves E. Antibioticoprofilaxia na colecistectomia videolaparoscópica eletiva: estudo prospectivo randomizado e duplo cego. Rev Col Bras Cir. 2008; 35(3):168-72.,2929. Yildiz B, Abbasoglu O, Tirnaksiz B, Hamaloglu E, Ozdemir A, Sayek I, Determinants of postoperative infection after laparoscopic cholecystectomy.Hepatogastroenterology 2009; May-Jun;56(91-92):589-92.. Este índice estabelece o risco de infecção dos diferentes pacientes cirúrgicos onde os fatores de risco são: a) escore de avaliação pré-operatória da American Society of Anesthesiologists (ASA) de 3, 4 ou 5; b) classificação da operação como contaminada ou infectada; e c) duração do procedimento. O índice NNIS pode ter valores de 0 a 3 (Figura 1) em que cada fator de risco vale 1 ponto no cálculo do escore. Esta classificação é mais simples de ser usada do que outras, pois o escore ASA - que é a variável que mensura o risco intrínseco de infecção - é muito mais simples de recuperar dos registros do paciente do que o número de diagnósticos à alta hospitalar e, também, pode ser computado antes da alta. Já o tempo de duração da operação é indexado aos procedimentos cirúrgicos específicos, levando em consideração, portanto, a complexidade do procedimento. O escore do sistema NNIS varia de 0 a 3, com pretensão de indicar risco crescente de infecção no sítio cirúrgico55. Culver, D. H. et al . Surgical wound infection rates by wound class, operative procedure and patient risk index. Am. J. Med. , New York 1991; v. 91, n. 3, Suppl. 2 : S152-S157..
Os critérios de exclusão foram: presença de colecistite aguda e/ou coledocolitíase; uso de antibioticoterapia nas 48 h prévias ao ato cirúrgico; conversão ao método laparotômico; pacientes com insuficiência renal ou hepática; qualquer estado de imunossupressão; uso regular ou nos últimos 30 dias de drogas imunossupressoras; e os não quiserem assinar o termo de consentimento livre e esclarecido.
Os pacientes foram alocados por meio de sorteio eletrônico, e os resultados para cada paciente foram colocados em envelopes lacrados, que foram entregues aos anestesistas responsáveis pelo procedimento anestésico. Estes ministraram ou não os antibióticos sem o conhecimento do cirurgião.
Os pacientes foram divididos em dois grupos: A, que receberam profilaxia com cefazolina 2 g intravenoso durante a indução anestésica; e B, que não receberam antibiótico. As operações foram realizadas no Universitário Gaffrée e Guinle - UNIRIO e Hospital Universitário Sul Fluminense - USS.
Os grupos foram comparados quanto à idade, gênero, comorbidades, tempo cirúrgico e o cálculo do escore NNIS. O desfecho foram as seguintes complicações infecciosas de sítio cirúrgico: infecção da ferida operatória e abscessos superficiais e/ou profundos. Os pacientes foram reavaliados em sete e 30 dias após a operação.
Complicações infecciosas foram definidas como quadros clínicos com os sinais típicos de infecção local ou sistêmico como, podendo apresentar: temperatura axilar >37,8º C (excluindo o 1º dia pós-operatório), taquicardia, astenia, dor local acompanhada ou não de coleção purulenta em sítio cirúrgico, ou sinais de inflamação na ferida com presença de secreção não purulenta com confirmação microbiológica de micro-organismos, mesmo sem sinais clínicos de infecção sistêmica2424. Shindholimath VV, Seenu V, Parshad R, Chaudhry R, Kumar A. Factors influencing wound infection following laparoscopic cholescytectomy. Trop Gastroenterol. 2003; 24(2):90-2.. Toda secreção proveniente das feridas cirúrgicas foi enviada para cultura e antibiograma.
Análise estatística
Os resultados das variáveis complicações e mortalidade foram expressos em percentagem. As comparações entre os grupos avaliados foram realizadas pelo teste Qui-quadrado, implementados pelo software SPSS 20. As distribuições das variáveis contínuas observadas nos grupos foram expressas como média e desvio-padrão, e comparadas pelo Teste t Student. Valores de p<0,05 serão considerados estatisticamente significativos.
RESULTADOS
A população estudada apresentou idade média de 48 anos (48,48±13,63) sendo composta por 81% de mulheres. Aproximadamente 59% foram classificados como ASA I; o procedimento cirúrgico teve duração média de 77 min (77,19±28,70) e, de todos os pacientes avaliados dois pacientes (2%) apresentaram infecção sendo um no grupo A e um no grupo B. Não foram encontradas diferenças entre os grupos quanto à média de idade (p>0,05) ou o tempo de procedimento cirúrgico (p>0,05). Não foram observadas associações entre a classificação ASA e o uso de antibioticoprofilaxia (p>0,05) ou gênero (p>0,05). Também não foram encontradas associações entre o uso de antibioticoprofilaxia e a ocorrência de infecções no pós-operatório (p>0,05).
DISCUSSÃO
A utilização de antibióticos profiláticos em cirurgia ainda provoca controvérsias entre os cirurgiões. Deve-se levar em consideração de que sua utilização inadequada eleva o índice de infecção e implica em custo desnecessário. Há evidências de que não há indicação do uso de antibiótico nas operações limpas e potencialmente contaminadas, onde o risco de infecção do sítio cirúrgico é de até 5%. Porém, as condutas na prática diária não são uniformes e a utilização de antibiótico profilático é prática corrente nestas situações.
Segundo o Center for Disease Control - USA a maior parte das infecções pós-cirúrgicas é adquirida durante o procedimento cirúrgico sendo que boa técnica é crucial para a sua prevenção. Além disso, este centro publicou consenso em prevenção de infecção do sítio cirúrgico no qual são enfatizados os principais pontos da profilaxia, dentre eles o de que a administração dos antibióticos deve ser feita por via intravenosa, em dose única ou enquanto durar a operação, ou no máximo por mais algumas horas após o fechamento da pele, não excedendo 24 h2525. Souza HP, Breigeiron R, Cunha HM, Deves E. Antibioticoprofilaxia na colecistectomia videolaparoscópica eletiva: estudo prospectivo randomizado e duplo cego. Rev Col Bras Cir. 2008; 35(3):168-72..
A literatura, na grande maioria dos trabalhos, demonstra que não existe necessidade de antibioticoprofilaxia na colecistectomia laparoscópica. Trabalhos atuais como Ruangsin et al.1818. Ruangsin S, Laohawiriyakamol S, Sunpaweravong S, Mahattanobon S.The efficacy of cefazolin in reducing surgical site infection in laparoscopic cholecystectomy: a prospective randomized double-blind controlled trial. Surg Endosc. 2015 Apr; 29 (4): 874-81. envolvendo 299 pacientes em estudo prospectivo randomizado demonstraram não haver benefício significativo na redução da incidência de infecção pós-operatória. Trabalhos semelhantes com diferentes amostras apresentam resultados semelhantes1616. Naqvi MA, Mehraj A, Ejaz R, Mian A., Role of prophylactic antibiotics in low risk elective laparoscopic cholecystectomy: is there a need? J Ayub Med Coll Abbottabad. 2013; Jan-Jun; 25(1-2):172-4.,2121. Shah JN, Maharjan SB, Paudyal S. Routine use of antibiotic prophylaxis in low-risk laparoscopic cholecystectomy is unnecessary: a randomized clinical trial. Asian J Surg. 2012; Oct;35(4):136-9.,2222. Sharma N, Garg PK, Hadke NS, Choudhary D. Role of prophylactic antibiotics in laparoscopic cholecystectomy and risk factors for surgical site infection: a randomized controlled trial. Surg Infect (Larchmt). 2010; Aug;11(4):367-70.,2626. Turk E, Karagulle E, Serefhanoglu K, Turan H, Moray G. Effect of cefazolin prophylaxis on postoperative infectious complications in elective laparoscopic cholecystectomy: a prospective randomized study. Iran Red Crescent Med J. 2013; Jul;15(7):581-6.,2929. Yildiz B, Abbasoglu O, Tirnaksiz B, Hamaloglu E, Ozdemir A, Sayek I, Determinants of postoperative infection after laparoscopic cholecystectomy.Hepatogastroenterology 2009; May-Jun;56(91-92):589-92..
Graham77 Graham HE, Vasireddy A, Nehra D. A national audit of antibiotic prophylaxis in elective laparoscopic cholecystectomy. Ann R Coll Surg Engl. 2014; Jul; 96(5):377-80. em auditoria realizada na Grã-Bretanha e Irlanda envolvendo 111 cirurgiões em mais de 7000 colecistectomias laparoscópicas apontou que mais de 20.000 doses de antibiótico foram utilizadas sem necessidade. Estudo semelhante realizado por Jaafar1010. Jaafar G, Persson G, Svennblad B, Sandblom G. Outcomes of antibiotic prophylaxis in acute cholecystectomy in a population-based gallstone surgery registry. Br J Surg. 2014 ;Jan;101(2):69-73. envolvendo 13 911 pacientes também não encontrou benefício na administração de antibiótico profilático, assim como Kacelnik1111. Kacelnik O, Alberg T, Mjaland O, Eriksen H, Skjeldestad FE. Guidelines for antibiotic prophylaxis of cholecystectomies in Norwegian hospitals. Surg Infect (Larchmt). 2013; Apr;14(2):188-91. na Noruega.
Metanálises2222. Sharma N, Garg PK, Hadke NS, Choudhary D. Role of prophylactic antibiotics in laparoscopic cholecystectomy and risk factors for surgical site infection: a randomized controlled trial. Surg Infect (Larchmt). 2010; Aug;11(4):367-70.,2727. Yan RC, Shen SQ, Chen ZB, Lin FS, Riley J. Role of prophylactic antibiotics in laparoscopic cholecystectomy in preventing postoperative infection: a meta-analysis. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2011; May;21(4):301-6. estudando profilaxia antibiótica em colecistectomia laparoscópica em estudos randomizados com número significativo de pacientes (n=1937) também demonstraram que os antibióticos profiláticos não são necessários para colecistectomia laparoscópica eletiva em pacientes de baixo risco1111. Kacelnik O, Alberg T, Mjaland O, Eriksen H, Skjeldestad FE. Guidelines for antibiotic prophylaxis of cholecystectomies in Norwegian hospitals. Surg Infect (Larchmt). 2013; Apr;14(2):188-91.,1212. Kumar, A., Patodia, M., Pandove, P.K., Sharda, V.K., Pahwa, S. Role of antibiotic prophylaxis in laparoscopic cholecystectomy: A randomized prospective study Journal International Medical Sciences Academy 2013; 26 (4): 209-211..
Por outro lado Matsui et al.1313. Matsui Y, Satoi S, Kaibori M, Toyokawa H, Yanagimoto H, et al. Antibiotic Prophylaxis in Laparoscopic Cholecystectomy: A Randomized Controlled Trial. PLoS ONE 2014; 9(9): e106702. em estudo clínico randomizado controlado de 1038 pacientes submetidos à colecistectomia laparoscópica observaram diminuição significativa na incidência de complicações infecciosas no grupo que recebeu antibioticoprofilaxia. Além disso, também relataram diminuição dos custos da internação devido a menor taxa de infecção. Porém, deve-se fazer algumas considerações a respeito deste artigo. O tempo de permanência hospitalar pós-operatório dos pacientes de 3-5 dias é muito superior aos esperados de 24-48 h; a inclusão de infecções à distância nos resultados da avaliação - infecção urinária, respiratória, prostatite, colite e febre nas primeiras 24/48 h como evidência de infecção - foge do objetivo da antibioticoprofilaxia, que é o sítio cirúrgico. Outro dado conflitante neste trabalho é a posologia da profilaxia feita em um total de três doses de 1 g de cefazolina: a primeira, imediatamente antes da incisão da pele e a segunda e terceira a 12 h e 24 h, contrário à recomendação mundial que é de limitar a antibioticoterapia à dose na indução anestésica, podendo ser repetida ou não durante a operação. E, finalmente, ao comparar-se este estudo de Matsui1313. Matsui Y, Satoi S, Kaibori M, Toyokawa H, Yanagimoto H, et al. Antibiotic Prophylaxis in Laparoscopic Cholecystectomy: A Randomized Controlled Trial. PLoS ONE 2014; 9(9): e106702. com as metanálises existentes2222. Sharma N, Garg PK, Hadke NS, Choudhary D. Role of prophylactic antibiotics in laparoscopic cholecystectomy and risk factors for surgical site infection: a randomized controlled trial. Surg Infect (Larchmt). 2010; Aug;11(4):367-70.,2727. Yan RC, Shen SQ, Chen ZB, Lin FS, Riley J. Role of prophylactic antibiotics in laparoscopic cholecystectomy in preventing postoperative infection: a meta-analysis. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2011; May;21(4):301-6. observa-se menor relevância científica do estudo japonês.
O sistema NNIS é considerado como padrão para predição de risco de infecção do sítio cirúrgico. Deve-se considerar além das comorbidades do paciente e do potencial de contaminação cirúrgica, o tempo da realização do procedimento maior que o percentil 75, no caso da colecistectomia laparoscópica acima de 120 min como fator precipitante para a infecção do sítio cirúrgico2525. Souza HP, Breigeiron R, Cunha HM, Deves E. Antibioticoprofilaxia na colecistectomia videolaparoscópica eletiva: estudo prospectivo randomizado e duplo cego. Rev Col Bras Cir. 2008; 35(3):168-72..
Nesta casuística os pacientes eram semelhantes quanto ao escore NNIS, demonstrando a homogeneidade dos grupos estudados como de baixo risco para infecções do sítio cirúrgico. A incidência de infecção foi pequena, 2% em cada grupo, não havendo diferença entre fazer ou não antibioticoprofilaxia. A literatura também vem demonstrando que a antibioticoprofilaxia não possui papel significativo na prevenção de infecção do sítio cirúrgico em colecistectomia laparoscópica e aumenta os custos do procedimento, desaconselhado assim a sua utilização de modo rotineiro77 Graham HE, Vasireddy A, Nehra D. A national audit of antibiotic prophylaxis in elective laparoscopic cholecystectomy. Ann R Coll Surg Engl. 2014; Jul; 96(5):377-80..
CONCLUSÃO
A utilização de antibioticoprofilaxia na colecistectomia laparoscópica não traz nenhum benefício na redução da incidência de infecção do sítio cirúrgico.
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Fonte de financiamento:
não há
Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
Jul-Sep 2016
Histórico
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Recebido
13 Jan 2016 -
Aceito
12 Abr 2016