Colangiocarcinoma hilar com células em anel de sinete: relato de caso

Marcio F. CHEDID Eduardo Terra LUCAS Carlos Thadeu S. CERSKI LOPES Maria Francisca T. Olavo B. AMARAL Aljamir D. CHEDID Sobre os autores

INTRODUÇÃO

Carcinomas de célula de anel de sinete (SRC) são tumores malignos mal diferenciados que podem afetar o estômago e o cólon, mas muito raramente ocorrem em outros órgãos digestivos11 Gardner HA, Matthews J, Ciano PS: A signet-ring cell carcinoma of the ampulla of Vater. Arch Pathol Lab Med 1990; 114:1071-1072.,33 Karabulut Z, Yildirim Y, Abaci I, Ilgici D, Ozyilkan O: Signet-ring cell carcinoma of the gallbladder: a case report. Adv Ther 2008; 25:520-23.. Embora SCR colangiocarcinomas de ductos biliares distais têm sido muito raramente reportados22 Hiraki M, Yakushiji H, Hashiguchil K et al. Signet ring cell carcinoma of the lower bile duct with rapid growth: report of a case. Hepatogastroenterology2007; 54:1922-1924.,44 Lee EY, Kim C, Kim MJ, et al. Signet ring cell carcinoma of theextrahepatic bile duct. Gut Liver 2010;4:402-6.,77 Ogata S, Kimura K, Hatsuse K et al. Poorly differentiated adenocarcinoma with signet-ring cell carcinoma of the extrahepatic bile duct in a 42-year-old Japanese female: a case report. Acta Med Okayama 2010;64:63-5., aqui relata-se a primeira ocorrência de um SRC colangiocarcinoma hilar.

RELATO DO CASO

Mulher de 66 anos caucasiana foi admitida com história de 40 dias de fadiga, anorexia, icterícia, prurido e fezes claras. Ela foi submetida a drenagem percutânea transhepática externa e tinha sido tratada de colangite com antibióticos. Não tinha massas palpáveis, ​​e seu histórico médico era normal. Enzimas hepáticas e bilirrubina total estavam ligeiramente elevadas, e CBC foi normal. Tomografia computadorizada abdominal mostrou um tumor de 4,0x0,5 cm na confluência dos ductos biliares hepáticos direito e esquerdo, com dilatação intra-hepática moderada. Também foi revelado tumor de 2 cm no rim esquerdo, negativo para metástases.

Foi realizada laparotomia que revelou massa endurecida envolvendo o ducto biliar comum acima da implantação do ducto cístico até a confluência dos ductos hepáticos. Foi então levada a cabo ressecção da via biliar a partir da porção supraduodenal do ducto biliar comum em 2 cm para a direita e esquerda nos ductos hepáticos, com linfadenectomia regional en-bloc. A alça jejunal em Y-de-Roux foi levada para o hilo hepático e ductos direito, esquerdo e caudado foram anastomosados em uma única alça jejunal.

Exame macroscópico do tumor do ducto biliar revelou peça de 5.5x0.8cm com tumor firme e esquirroso localizado na confluência dos ductos hepáticos (tumor Klatskin) que tinha lúmen estreitado, mas cálculos ou muco. A vesícula biliar não tinha cálculos ou espessamento de parede.

Relatório da patologia revelou colangiocarcinoma hilar SRC pouco diferenciado (UICC T4N0M0) com margens proximal e distal livres e microscopicamente focalmente e circunferenciais positivas (Figura 1). Linfonodos ressecados não tinham metástases.

Figura 1.
Análise histológica: tumor do ducto biliar com células em anel de sinete (hematoxilina-eosina, x200); exame histológico do tumor revelou crescimento sólido e infiltrativo por células tumorais pleomórficas indiferenciadas com morfologia de anel de sinete

A imunoistoquímica confirmou a origem SRC biliar do câncer (Figura 2A, 2B e 2C).

Figura 2.
Células em anel de sinete coradas para (A) CK19, (x 200); (B) CK07, (x 200); (C) CAM5.2, (x 200)

Como a biópsia de congelamento intra-operatória do tumor do rim esquerdo foi sugestiva de angiomyolipoma, não foi realizada a nefrectomia naquele momento.

O pós-operatório foi complicado por deiscência biliar, e a paciente recebeu alta hospitalar no 27o dia de pós-operatório. Como o relatório de patologia definitiva para o tumor renal revelou carcinoma renal de células claras, a paciente foi submetida à nefrectomia radical esquerda depois de completamente recuperada da primeira operação. Relatório de patologia confirmou o diagnóstico de carcinoma de células renais com margens livres. Curso pós-operatório transcorreu sem intercorrências. No entanto, a paciente morreu de recorrência local de carcinoma SRC 15 meses após a primeira operação.

DISCUSSÃO

Três casos anteriores de SRCC biliares primários que tinham sido relatados na literatura de língua inglês, consistiam em SRCCs de ducto biliar distal que ocorrem em patientes asiáticos22 Hiraki M, Yakushiji H, Hashiguchil K et al. Signet ring cell carcinoma of the lower bile duct with rapid growth: report of a case. Hepatogastroenterology2007; 54:1922-1924.,44 Lee EY, Kim C, Kim MJ, et al. Signet ring cell carcinoma of theextrahepatic bile duct. Gut Liver 2010;4:402-6.,77 Ogata S, Kimura K, Hatsuse K et al. Poorly differentiated adenocarcinoma with signet-ring cell carcinoma of the extrahepatic bile duct in a 42-year-old Japanese female: a case report. Acta Med Okayama 2010;64:63-5.. Dois deles foram submetidos à ressecção cirúrgica do tumor primário (pancreaticoduodenectomia). Nenhum deles era colangiocarcinoma hilar (tumor Klatskin). Assim, com o melhor de nosso conhecimento, este é o primeiro relato de um SRC colangiocarcinoma hilar em anel de sinete. É fato relevante, pois colangiocarcinomas hilares têm prognóstico pior do que os do ducto biliar distal, sendo geralmente mais agressivas e menos passíveis de ressecção cirúrgica. Além disso, o tratamento cirúrgico utilizado para colangiocarcinoma hilar (ressecção do ducto biliar com anastomoses bilioentérica) é diferente da utilizada para os cânceres mais baixos do ducto biliar (pancreaticoduodenectomia).

Embora fatores de risco para colangiocarcinoma incluem colangite esclerosante primária, malformações congênitas das vias biliares, doença hepática e parasitárias, e hepatolitíase, nenhum deles estava presente no caso aqui relatado. Este é o primeiro relato da ocorrência de câncer SRC do ducto biliar no ocidente, e isso pode ser relevante, uma vez colangiocarcinomas no oriente possuem epidemiologia e etiologia diversas dos tumores biliares que ocorrem nos países ocidentais. A maior incidência de colangiocarcinoma no oriente tem sido amplamente acreditada à colonização no fígado pelo Opisthorchis viverrini e Clonorchis sinensis, vermes do fígado que podem induzir alterações inflamatórias na árvore biliar e são endêmicas nos países asiáticos.

Embora se possa supor que SCR colangiocarcinomas hilares iriam surgir na mucosa ectópica ou metaplastica gástrica4, nenhuma evidência da mucosa gástrica foi encontrada na peça cirúrgica do caso aqui relatado. Também tem sido demonstrado que o epitélio do ducto biliar pode ser submetido à hiperplasia-metaplasia-displasia-carcinoma de sequência semelhante ao do tipo intestinal dos adenocarcinomas gástricos. No entanto, não há evidências para esta sequência ter acometido o presente processo. Na verdade, carcinomas SRC biliares são tumores agressivos mal diferenciadas que podem surgir de novo, como é pensado ocorrer em SRC de carcinomas gástricos.

Como aconteceu no presente caso, a maioria dos colangiocarcinomas compartilham expressão de marcadores de células progenitoras, tal como CK7 e CK19. Assim, sugere-se que colangiocarcinomas são tumores monoclonais que podem surgir de células-tronco hepatobiliares pluripotentes99 Roskams T (2006). Liver stem cells and their implication in hepatocellular and cholangiocarcinoma. Oncogene 2006; 25: 3818-22..

Outro achado raro no caso aqui apresentado é a associação entre colangiocarcinoma e câncer renal de células claras66 Levy BF, Nisar A, Karanjia ND. Cholangiocarcinoma, renal cell carcinoma and parathyroid adenoma found synchronously in a patient on long-term methotrexate. HPB (Oxford) 2006; 8:151-3.,88 Pachar JV, Crooks D, Ermocilla R: Hepatocholangiocarcinomaassociated with renal clear cell carcinoma. Rev Med Panama 1987; 12:37-40.. Apesar da obstrução do ducto biliar poder ter sido atribuída à ocorrência de uma metástase biliar de carcinoma de células renais1010 Ueda K, Ohori M, Taka J, Kusano M: Metastatic biliary polypoidthrombus from renal cell carcinoma: report of a case. Surg Today 2002; 32:458-61., a análise imunoistoquímica confirmou a origem epitelial biliar neste caso (positividade para CK19, CK07, CAM 5.2 e AE1 + AE3)55 Lee MJ, Lee HS, Kim WH, Choi Y, Yang M: Expression of mucins andcytokeratins in primary carcinomas of the digestive system. Mod Pathol 2003; 16:403-410.. Carcinomas renais de células claras normalmente não marcam para todos estes marcadores. Embora Levy et al.66 Levy BF, Nisar A, Karanjia ND. Cholangiocarcinoma, renal cell carcinoma and parathyroid adenoma found synchronously in a patient on long-term methotrexate. HPB (Oxford) 2006; 8:151-3. tenham descrito a ocorrência simultânea de colangiocarcinoma intra-hepática e renal esquerdo de um paciente no uso a longo prazo de metotrexato, não houve utilização crônica anterior de qualquer medicação neste caso. Assim, a associação de carcinoma de célula renal, com tumor de Klatskin SRC é suscetível de ser fortuita neste caso.

Colangiocarcinoma é tumor maligno agressivo e é possível que a presença de células em anel de sinete poderia conferir agressividade adicional para ele. Mais estudos serão necessários para confirmar ou refutar essa hipótese.

Referências bibliográficas

  • 1
    Gardner HA, Matthews J, Ciano PS: A signet-ring cell carcinoma of the ampulla of Vater. Arch Pathol Lab Med 1990; 114:1071-1072.
  • 2
    Hiraki M, Yakushiji H, Hashiguchil K et al. Signet ring cell carcinoma of the lower bile duct with rapid growth: report of a case. Hepatogastroenterology2007; 54:1922-1924.
  • 3
    Karabulut Z, Yildirim Y, Abaci I, Ilgici D, Ozyilkan O: Signet-ring cell carcinoma of the gallbladder: a case report. Adv Ther 2008; 25:520-23.
  • 4
    Lee EY, Kim C, Kim MJ, et al. Signet ring cell carcinoma of theextrahepatic bile duct. Gut Liver 2010;4:402-6.
  • 5
    Lee MJ, Lee HS, Kim WH, Choi Y, Yang M: Expression of mucins andcytokeratins in primary carcinomas of the digestive system. Mod Pathol 2003; 16:403-410.
  • 6
    Levy BF, Nisar A, Karanjia ND. Cholangiocarcinoma, renal cell carcinoma and parathyroid adenoma found synchronously in a patient on long-term methotrexate. HPB (Oxford) 2006; 8:151-3.
  • 7
    Ogata S, Kimura K, Hatsuse K et al. Poorly differentiated adenocarcinoma with signet-ring cell carcinoma of the extrahepatic bile duct in a 42-year-old Japanese female: a case report. Acta Med Okayama 2010;64:63-5.
  • 8
    Pachar JV, Crooks D, Ermocilla R: Hepatocholangiocarcinomaassociated with renal clear cell carcinoma. Rev Med Panama 1987; 12:37-40.
  • 9
    Roskams T (2006). Liver stem cells and their implication in hepatocellular and cholangiocarcinoma. Oncogene 2006; 25: 3818-22.
  • 10
    Ueda K, Ohori M, Taka J, Kusano M: Metastatic biliary polypoidthrombus from renal cell carcinoma: report of a case. Surg Today 2002; 32:458-61.

  • Fonte de financiamento: não há

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    Apr-Jun 2015

Histórico

  • Recebido
    27 Fev 2014
  • Aceito
    08 Jan 2015
Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva Av. Brigadeiro Luiz Antonio, 278 - 6° - Salas 10 e 11, 01318-901 São Paulo/SP Brasil, Tel.: (11) 3288-8174/3289-0741 - São Paulo - SP - Brazil
E-mail: revistaabcd@gmail.com