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TRATAMENTO CONSERVADOR TARDIO PARA PERFURAÇÃO ESOFÁGICA POR CORPO ESTRANHO

DESCRITORES:
Corpos estranhos; Endoscopia gastrointestinal; Perfuração esofágica

INTRODUÇÃO

O manejo da perfuração traumática do esôfago constitui situação desafiadora, visto que é condição incomum; o diagnóstico é dificultado pela sintomatologia inespecífica ou discreta e a padronização do tratamento é dificultada pela diversidade de causas e suas consequências33 Andrade-Alegre R. A.6. Surgical treatment of traumatic esophageal perforations: analysis of 10 cases. Clinics [Internet]. outubro de 2005 [citado 26 de março de 2015];60(5):375-80. Recuperado de: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1807-59322005000500005&lng=en&nrm=iso&tlng=en
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,44 Aquino J, Aquino Neto P, Reis Neto J. A.12. Perfuração esofágica. Rev Col Bras Cir. 1986;13(4):125-31.,66 Gupta NM, Kaman L. A.4. Personal management of 57 consecutive patients with esophageal perforation. Am J Surg [Internet]. janeiro de 2004 [citado 26 de março de 2015];187(1):58-63. Recuperado de: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14706587
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,1010 Marsico GA, Azevedo DE de, Guimarães CA, Mathias I, Azevedo LG, Machado T. A.7. Perfurações do esôfago. Rev Col Bras Cir [Internet]. junho de 2003 [citado 26 de março de 2015];30(3):216-23. Recuperado de: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-69912003000300009&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt
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Dentre as causas o corpo estranho constitui cerca de 10% dos casos. Já quanto à topografia do ferimento, a porção esofágica mais comumente lesada é a torácica, seguida pela cervical e abdominal77 Hasimoto CN, Cataneo C, Eldib R, Thomazi R, Pereira RS de C, Minossi JG, et al. B.0. Efficacy of surgical versus conservative treatment in esophageal perforation: a systematic review of case series studies. Acta Cir Bras [Internet]. abril de 2013 [citado 19 de março de 2015];28(4):266-71. Recuperado de: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23568234
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O diagnóstico pode ser firmado pela associação das manifestações clínicas e da avaliação por exames radiológicos55 Braghetto M I, Rodríguez N A, Csendes J A, Korn B O. A.5. Perforación esofágica: Experiencia clínica y actualización del tema. Rev Med Chil [Internet]. outubro de 2005 [citado 26 de março de 2015];133(10):1233-41. Recuperado de: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872005001000014&lng=en&nrm=iso&tlng=em
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,99 Marsico G, Montessi J, Capone D. A.10. Lesões do esôfago. J Bras Med. 1996;71(1):83-90.,1010 Marsico GA, Azevedo DE de, Guimarães CA, Mathias I, Azevedo LG, Machado T. A.7. Perfurações do esôfago. Rev Col Bras Cir [Internet]. junho de 2003 [citado 26 de março de 2015];30(3):216-23. Recuperado de: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-69912003000300009&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt
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. A endoscopia digestiva alta também pode ser utilizada para diagnóstico e tratamento; contudo, o atraso deles está relacionado com maior morbimortalidade77 Hasimoto CN, Cataneo C, Eldib R, Thomazi R, Pereira RS de C, Minossi JG, et al. B.0. Efficacy of surgical versus conservative treatment in esophageal perforation: a systematic review of case series studies. Acta Cir Bras [Internet]. abril de 2013 [citado 19 de março de 2015];28(4):266-71. Recuperado de: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23568234
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. Além disso, devido ao caráter individualizado da conduta terapêutica, a escolha de um tratamento conservador em detrimento da abordagem cirúrgica ainda é controversa44 Aquino J, Aquino Neto P, Reis Neto J. A.12. Perfuração esofágica. Rev Col Bras Cir. 1986;13(4):125-31..

O presente relato tem o objetivo de evidenciar desfecho atípico e suscitar condições alternativas para o bom manejo do trauma perfurante do esôfago. Este relato foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital de Urgências de Goiânia.

RELATO DO CASO

Homem de 25 anos de idade foi admitido no Pronto Socorro do Hospital de Urgências de Goiânia com relato de ingestão de corpo estranho e impactação dele no esôfago superior com cinco dias de evolução. Foi submetido à endoscopia digestiva alta na cidade de origem com tentativa frustrada de retirada do corpo estranho neste mesmo dia da admissão. Apresentava-se estável hemodinamicamente e afebril no momento da admissão, com pressão arterial normal, frequência cardíaca de 72 bpm e Sat02 de 94%. Foi realizada vídeoendoscopia digestiva alta onde evidenciou-se a presença de corpo estranho perfurando o esôfago cervical superior (Figura 1).

FIGURA 1
Videoendoscopia digestiva alta demonstrando fragmento ósseo filiforme, profundamente encravado em parede esofágica lateral esquerda e observa-se sonda nasogástrica na parede lateral direita

O corpo estranho foi retirado utilizando-se o aparelho endoscópico, e logo após o paciente foi submetido à tomografia computadorizada, a partir da qual notou-se a presença de enfisema e processo inflamatório perilesional, porém ausência de coleções (Figura 2). O hemograma mostrou eosinofilia relativa e absoluta de 18% e 1170/mm³ (valores referenciais: 1-4%, 45-400/mm³), respectivamente. Também foram feitas radiografias simples do tórax, porém não foram notadas alterações.

FIGURA 2
Tomografia computadorizada cervical (corte axial, com contraste, fase venosa) evidenciando enfisema (setas longas) e processo inflamatório perilesional (cabeça de seta).

Optou-se por tratamento conservador, procedendo-se a sondagem nasogástrica por endoscopia e a instituição de antibioticoterapia com ciprofloxacina 400 mg endovenosa a cada 12 h e metronidazol 500 mg EV a cada 8 h por dez dias e monitorização semi-intensiva. Também foi instalado dreno cervical que drenava líquido claro e sem sangue. O paciente apresentou boa evolução e recebeu alta hospitalar após 15 dias de internação. Um mês após, encontrava-se em acompanhamento ambulatorial e em bom estado de saúde.

DISCUSSÃO

Sabe-se que em casos nos quais o diagnóstico e o tratamento são iniciados após 24 h da ocorrência da lesão esofágica, ou seja, tardios, maiores complicações estão relacionadas, as quais demandam operações agressivas e maior morbimortalidade55 Braghetto M I, Rodríguez N A, Csendes J A, Korn B O. A.5. Perforación esofágica: Experiencia clínica y actualización del tema. Rev Med Chil [Internet]. outubro de 2005 [citado 26 de março de 2015];133(10):1233-41. Recuperado de: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872005001000014&lng=en&nrm=iso&tlng=em
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,77 Hasimoto CN, Cataneo C, Eldib R, Thomazi R, Pereira RS de C, Minossi JG, et al. B.0. Efficacy of surgical versus conservative treatment in esophageal perforation: a systematic review of case series studies. Acta Cir Bras [Internet]. abril de 2013 [citado 19 de março de 2015];28(4):266-71. Recuperado de: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23568234
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,99 Marsico G, Montessi J, Capone D. A.10. Lesões do esôfago. J Bras Med. 1996;71(1):83-90..

A confirmação diagnóstica da perfuração esofágica pode ser obtida pela endoscopia digestiva alta, que também pode ser utilizada para fins terapêuticos e por exames radiológicos contrastados, como a tomografia computadorizada, a qual evidenciou enfisema e processo inflamatório perilesional. Objetos pontiagudos impactados no esôfago cervical devem ser removidos por endoscopia digestiva alta, a qual apresenta taxa de sucesso de 95%88 Kroepil F, Schauer M, Raffel AM, Kröpil P, Eisenberger CF, Knoefel WT. G.0. Treatment of early and delayed esophageal perforation. Indian J Surg [Internet]. dezembro de 2013 [citado 19 de março de 2015];75(6):469-72. Recuperado de: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3900754&tool=pmcentrez&rendertype=abstract
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Feito o diagnóstico, os objetivos preconizados para o tratamento da perfuração esofágica são: controle da infecção, manutenção nutricional e reparo do trato digestivo lesionado, com reforço da rafia55 Braghetto M I, Rodríguez N A, Csendes J A, Korn B O. A.5. Perforación esofágica: Experiencia clínica y actualización del tema. Rev Med Chil [Internet]. outubro de 2005 [citado 26 de março de 2015];133(10):1233-41. Recuperado de: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872005001000014&lng=en&nrm=iso&tlng=em
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. Contudo, em uma série de casos, os procedimentos adotados para tratamento de um paciente com perfuração esofágica diagnosticada com dez dias de evolução foram: remoção do corpo estranho sem rafiar a lesão, administração de antibioticoterapia e nutrição enteral com boa evolução clínica, semelhante ao caso descrito neste relato de caso22 Andrade AC de, Andrade APS de. A.0. Perfuração de esôfago: análise de 11 casos. Rev Col Bras Cir [Internet]. outubro de 2008 [citado 26 de março de 2015];35(5):292-7. Recuperado de: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-69912008000500004&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt
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Em casuísta realizada em um hospital público brasileiro, a mortalidade foi menor por perfuração cervical do que a torácica e abdominal, bem como estatisticamente significante menor em pacientes que receberam tratamento cirúrgico, o qual foi considerado pelos autores como mais eficaz e seguro em relação ao tratamento conservador77 Hasimoto CN, Cataneo C, Eldib R, Thomazi R, Pereira RS de C, Minossi JG, et al. B.0. Efficacy of surgical versus conservative treatment in esophageal perforation: a systematic review of case series studies. Acta Cir Bras [Internet]. abril de 2013 [citado 19 de março de 2015];28(4):266-71. Recuperado de: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23568234
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. Contudo, se a perfuração esofágica estiver tamponada, sem evidência de sepse ou comunicação com a cavidade pleural ou peritoneal, recomenda-se jejum, hidratação, suporte nutricional, preferencialmente enteral, e antibioticoterapia de amplo espectro por 14 dias1111 Vogel SB, Rout WR, Martin TD, Abbitt PL. B.37. Esophageal perforation in adults: aggressive, conservative treatment lowers morbidity and mortality. Ann Surg [Internet]. junho de 2005 [citado 28 de março de 2015];241(6):1016-23. Recuperado de: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1357179&tool=pmcentrez&rendertype=abstract
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A cirurgia está indicada em casos com lesão periesofágica extensa, associada ao quadro clínico sugestivo de sepse, pneumotórax, enfisema de mediastino e insuficiência respiratória. Enquanto em pacientes com lesões pequenas e estáveis, não há demanda de reparo cirúrgico imediato, mas recomenda-se monitorização intensiva e acompanhamento por cirurgião experiente e com exames radiológicos11 Altorjay A, Kiss J, Voros A. A.15. Nonoperative management of esophageal perforations is it justified? Ann Surg. 1997;225(4):415-21.,88 Kroepil F, Schauer M, Raffel AM, Kröpil P, Eisenberger CF, Knoefel WT. G.0. Treatment of early and delayed esophageal perforation. Indian J Surg [Internet]. dezembro de 2013 [citado 19 de março de 2015];75(6):469-72. Recuperado de: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3900754&tool=pmcentrez&rendertype=abstract
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,1010 Marsico GA, Azevedo DE de, Guimarães CA, Mathias I, Azevedo LG, Machado T. A.7. Perfurações do esôfago. Rev Col Bras Cir [Internet]. junho de 2003 [citado 26 de março de 2015];30(3):216-23. Recuperado de: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-69912003000300009&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt
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,1111 Vogel SB, Rout WR, Martin TD, Abbitt PL. B.37. Esophageal perforation in adults: aggressive, conservative treatment lowers morbidity and mortality. Ann Surg [Internet]. junho de 2005 [citado 28 de março de 2015];241(6):1016-23. Recuperado de: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1357179&tool=pmcentrez&rendertype=abstract
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  • Fonte de financiamento:

    não há

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    20 Dez 2019
  • Data do Fascículo
    2019

Histórico

  • Recebido
    08 Out 2018
  • Aceito
    20 Ago 2019
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