PROTOCOLO DE TRANSPLANTE HEPÁTICO PARA METÁSTASE COLORRETAL IRRESSECÁVEL

Lucas ERNANI Eduardo de Souza Martins FERNANDES Rodrigo Bronze de MARTINO Fabricio Ferreira COELHO Felipe Pedreira Tavares de MELLO Ronaldo ANDRADE Leandro Savattone PIMENTEL Luciana Bertocco de Paiva HADDAD Paulo HERMAN Wellington ANDRAUS Luiz Augusto Carneiro D’ALBUQUERQUE Sobre os autores

RESUMO - RACIONAL:

O câncer colorretal é a terceira neoplasia mais frequente e metade dos pacientes desenvolvem metástase hepática. O melhor fator prognóstico na metástase hepática de câncer colorretal (MHCCR) é a possibilidade de ressecção com margens livres, porém a maioria permanece irressecável. O racional em realizar transplante hepático (TH) em pacientes portadores de MHCCR está na ampliação do número de pacientes ressecáveis através de uma hepatectomia total.

OBJETIVO:

Apresentar protocolo brasileiro para realização de transplante hepático em pacientes com MHCCR irressecável.

MÉTODO:

O protocolo foi realizado por duas instituições com grande volume de ressecções e transplantes hepáticos no Brasil, baseado no trabalho realizado pela Universidade de Oslo. A elaboração foi dividida em 4 etapas.

RESULTADO:

É apresentada proposta de protocolo para esta doença a ser validada na aplicação clínica.

CONCLUSÃO:

Foi possível elaborar protocolo de transplante hepático para MHCCR irressecável a fim de uniformizar o tratamento e melhor avaliar os resultados cirúrgicos.

DESCRITORES:
Transplante; Transplante de Fígado; Neoplasias Colorretais; Metástase.

ABSTRACT - BACKGROUND:

Colorectal cancer (CRC) is the third most common neoplasm, and half of the patients with CRC develop liver metastasis. The best prognostic factor for colorectal liver metastasis (CRLM) is the possibility of performing a resection with free margins; however, most of them remain unresectable. The justification for performing liver transplantation (LT) in patients with CRLM regards an increase in the number of resectable patients by performing total hepatectomy.

AIM:

The aim of this study was to provide a Brazilian protocol for LT in patients with unresectable CRLM.

METHOD:

The protocol was carried out by two Brazilian institutions, which perform a large volume of resections and LTs, based on the study carried out at the University of Oslo. The elaboration of the protocol was conducted in four stages.

RESULT:

A protocol proposal for this disease is presented, which needs to be validated for clinical use.

CONCLUSION:

The development of an LT protocol for unresectable CRLM aims to standardize the treatment and to enable a better evaluation of surgical results.

HEADINGS:
Transplantation; Liver Transplantation; Colorectal Neoplasms; Neoplasm Metastasis

INTRODUÇÃO

O câncer colorretal (CCR) é a terceira neoplasia mais frequente em ambos os gêneros. No momento do seu diagnóstico, cerca de 25% dos pacientes apresentam metástase e o fígado é o órgão mais acometido (80% dos casos). Estima-se que metade dos doentes desenvolverão metástase hepática no curso de sua doença1313. Krüger JAP, Fonseca GM, Makdissi FF, Jeismann VB, Coelho FF, Herman P. Evolution in the surgical management of colorectal liver metastases: Propensity score matching analysis (PSM) on the impact of specialized multidisciplinary care across two institutional eras. J Surg Oncol. 2018; 118(1):50-60; doi: 10.1002/jso.25098.
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,1414. Lee RM, Cardona K, Russell MC. Historical perspective: Two decades of progress in treating metastatic colorectal cancer. J Surg Oncol. 2019;119(5):549-563; doi: 10.1002/jso.25431.
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.

Atualmente, o tratamento do CCR metastático (estádio IV) se baseia em uma abordagem multidisciplinar e multimodal1313. Krüger JAP, Fonseca GM, Makdissi FF, Jeismann VB, Coelho FF, Herman P. Evolution in the surgical management of colorectal liver metastases: Propensity score matching analysis (PSM) on the impact of specialized multidisciplinary care across two institutional eras. J Surg Oncol. 2018; 118(1):50-60; doi: 10.1002/jso.25098.
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,1818. Raoof M, Haye S, Ituarte PHG, Fong Y. Liver Resection Improves Survival in Colorectal Cancer Patients: Causal-effects From Population-level Instrumental Variable Analysis. Ann Surg. 2019; 270(4):692-700. doi: 10.1097/SLA.0000000000003485.
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. O melhor fator prognóstico nos portadores de metástase hepática (MHCCR) é a possibilidade de ressecção cirúrgica com margens livres1414. Lee RM, Cardona K, Russell MC. Historical perspective: Two decades of progress in treating metastatic colorectal cancer. J Surg Oncol. 2019;119(5):549-563; doi: 10.1002/jso.25431.
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. Neste contexto, a hepatectomia se tornou o principal pilar no tratamento da MHCCR, possibilitando sobrevida global entre 30-55% em cinco anos e 20-25% em 10 anos11. Adams RB, Aloia TA, Loyer E, Pawlik TM, Taouli B, Vauthey JN; Americas Hepato-Pancreato-Biliary Association; Society of Surgical Oncology; Society for Surgery of the Alimentary Tract. Selection for hepatic resection of colorectal liver metastases: expert consensus statement. HPB (Oxford). 2013;15(2):91-103. doi: 10.1111/j.1477-2574.2012.00557.x.
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,77. Fong Y, Fortner J, Sun RL, Brennan MF, Blumgart LH. Clinical score for predicting recurrence after hepatic resection for metastatic colorectal cancer: analysis of 1001 consecutive cases. Ann Surg. 1999; 230(3):309-18; discussion 318-21. doi: 10.1097/00000658-199909000-00004.
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,1414. Lee RM, Cardona K, Russell MC. Historical perspective: Two decades of progress in treating metastatic colorectal cancer. J Surg Oncol. 2019;119(5):549-563; doi: 10.1002/jso.25431.
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,1818. Raoof M, Haye S, Ituarte PHG, Fong Y. Liver Resection Improves Survival in Colorectal Cancer Patients: Causal-effects From Population-level Instrumental Variable Analysis. Ann Surg. 2019; 270(4):692-700. doi: 10.1097/SLA.0000000000003485.
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. Várias estratégias têm sido utilizadas para ampliar a possibilidade de ressecção com remanescente hepático adequado, tais como técnicas de preservação do parênquima, embolização da veia porta, ressecção hepática em dois tempose o ALLPS (“Associating Liver Partition and Portal Vein Ligation for Staged Hepatectomy”). No entanto, mesmo utilizando estas estratégias, a maioria dos pacientes portadores de MHCCR permanecem irressecáveis do ponto de vista funcional ou anatômico2020. Schadde E, Grunhagen DJ, Verhoef C, Krzywon L, Metrakos P. Limitations in resectability of colorectal liver metastases 2020 - A systematic approach for clinicians and patients. Semin Cancer Biol. 2021;71:10-20. doi: 10.1016/j.semcancer.2020.09.008.
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.

O racional em realizar transplante hepático (TH) em pacientes portadores de MHCCR está na ampliação do número de pacientes ressecáveis através de hepatectomia total. No entanto, o TH para MHCCR foi considerado contraindicação absoluta pelos resultados inaceitáveis obtidos antes de 1995. A experiência inicial foi relatada pelo European Liver Transplant Registry (ELTR), com taxas de sobrevida de 62% em 1 ano e 18% em 5 anos55. European Liver Transplant Registy (ELTR). Data Analysis Booklet. Paris. 2007.. Vale ressaltar que, no final da década de 80 e início da década de 90, tanto os resultados perioperatórios do TH quanto os quimioterápicos disponíveis para tratamento do CCR justificam esses resultados negativos. Os resultados ruins em panorama de escassez de órgãos culminaram no abandono do TH para MHCCR88. Foss A, Adam R, Dueland S. Liver transplantation for colorectal liver metastases: revisiting the concept. Transpl Int. 2010; 23(7):679-85. doi: 10.1111/j.1432-2277.2010.01097.x.
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,1212. Hoti E, Adam R. Liver transplantation for primary and metastatic liver cancers. Transpl Int. 2008; 21(12):1107-17; doi: 10.1111/j.1432-2277.2008.00735.x
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. Baseado nos dados existentes, a atual recomendação da ILTS (International Liver Transplant Society) é realizar o transplante para MHCCR desde que exista protocolo específico1111. Hibi T, Rela M, Eason JD, Line PD, Fung J, Sakamoto S, Selzner N, Man K, Ghobrial RM, Sapisochin G. Liver Transplantation for Colorectal and Neuroendocrine Liver Metastases and Hepatoblastoma. Working Group Report From the ILTS Transplant Oncology Consensus Conference. Transplantation. 2020; 104(6):1131-1135. doi: 10.1097/TP.0000000000003118.
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.

O objetivo deste estudo foi apresentar proposta de protocolo para guiar o uso clínico do TH na MHCCR. Essa proposta necessita ser validada em estudos posteriores.

MÉTODOS

O protocolo foi realizado por dois centros com grande volume de ressecções e transplantes hepáticos no Brasil - Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP) e Hospital Adventista Silvestre/Hospital São Lucas. A elaboração foi dividida em quatro etapas.

Na primeira etapa foi realizado levantamento dos principais estudos sobre TH em MHCCR até o presente momento. Na segunda, um esboço do protocolo foi realizado pelos dois primeiros autores e pelo último autor baseado no trabalho realizado na Universidade de Oslo44. Dueland S, Syversveen T, Solheim JM, Solberg S, Grut H, Bjørnbeth BA, Hagness M, Line PD. Survival Following Liver Transplantation for Patients With Nonresectable Liver-only Colorectal Metastases. Ann Surg. 2020; 271(2):212-218. doi: 10.1097/SLA.0000000000003404.
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,99. Hagness M, Foss A, Line PD, Scholz T, Jørgensen PF, Fosby B, Boberg KM, Mathisen O, Gladhaug IP, Egge TS, et al. Liver transplantation for nonresectable liver metastases from colorectal cancer. Ann Surg. 2013; 257(5):800-6. doi: 10.1097/SLA.0b013e3182823957.
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. Na terceira, 10 especialistas elaboraram a versão final adaptada à realidade brasileira. Na última etapa do processo foi enviado o trabalho final para aprovação do Sistema Nacional de Transplantes (SNT), vinculado ao Ministério da Saúde.

Serão selecionados centros brasileiros para inclusão no projeto de pesquisa multicêntrico. Um total de 30 pacientes serão incluídos no protocolo de pesquisa, encaminhados via SNT. Os dados pré-operatórios, intra-operatórios e pós-operatórios serão armazenados prospectivamente na plataforma REDCap1010. Harris PA, Taylor R, Thielke R, Payne J, Gonzalez N, Conde JG. Research electronic data capture (REDCap)--a metadata-driven methodology and workflow process for providing translational research informatics support. J Biomed Inform. 2009 Apr;42(2):377-81. doi: 10.1016/j.jbi.2008.08.010.
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. Os dados demográficos e pré-operatórios incluírão idade, sexo, IMC, performance clínica, comorbidades, exames laboratoriais, exames de estadiamento, tamanho e número de tumores, realização de quimioterapia prévia, resposta à quimioterapia, anatomopatológico do tumor primário, tempo entre diagnóstico do CRC e o TH e tipo de TH (cadavérico ou intervivo). Serão analisados também o número de pacientes encaminhados para avaliação da indicação de TH, número de pacientes efetivamente listados (critérios preenchidos) e pacientes excluídos pré-transplante (perda de critério). Nos pacientes transplantados será analisado: sobrevida livre de doença e sobrevida global após 1, 3 e 5 anos; protocolo de imunossupressão; episódios de rejeição e necessidade de retransplante.

RESULTADOS

A Figura 1 mostra o manuseio proposto pelos autores através da criação de um protocolo do TH para MHCCR (Figura 1). A Figura 2 mostra o documento do SNT a ser preenchido para solicitação de situação especial para metástase colorretal irressecável (Figura 2).

Figura 1 -
Protocolo criado pelos autores para uso em transplantes hepáticos no tratamento da metástase hepática colorretal irressecável

Figura 2 -
Documento do Sistema Nacional de Transplantes (SNT) a ser preenchido para solicitação de situação especial para metástase colorretal irressecável

DISCUSSÃO

Nas últimas duas décadas houve progresso na sobrevida após TH em 20-30%, melhorias nos exames de imagem e introdução de imunossupressores com ação antineoplásica (inibidores do mTOR)1515. Lima AS, Pereira BB, Jungmann S, Machado CJ, Correia MITD. Risk factors for post-liver transplant biliary complications in the absence of arterial complications. Arq Bras Cir Dig. 2020;33(3):e1541. doi: 10.1590/0102-672020200003e1541.
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,1717. Pinto LEV, Coelho GR, Coutinho MMS, Torres OJM, Leal PC, Vieira CB, Garcia JHP. Risk factors associated with hepatic artery thrombosis: analysis of 1050 liver transplants. Arq Bras Cir Dig. 2021;33(4):e1556. doi: 10.1590/0102-672020200004e1556.
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. Esta evolução técnica aliada ao peculiar panorama de transplantes na Noruega, onde há mais doadores de órgãos do que receptores em lista, proporcionou o cenário ideal para retomar a utilização do TH nas MHCCR. No estudo SECA I, entre 2006 e 2011 na Universidade de Oslo, 21 pacientes foram submetidos a TH para MHCCR; os principais critérios de inclusão na época foram: boa performance clínica (ECOG 0 ou 1), ressecção completa do tumor primário e o mínimo de seis semanas de quimioterapia. Os autores obtiveram sobrevida global de 60% em cinco anos e identificaram quatro variáveis clínicas associadas a pior prognóstico (critérios de Oslo): diâmetro do tumor >5.5 cm, CEA >80 ng/ml, intervalo entre ressecção e TH <2 anos e progressão da doença em vigência de quimioterapia99. Hagness M, Foss A, Line PD, Scholz T, Jørgensen PF, Fosby B, Boberg KM, Mathisen O, Gladhaug IP, Egge TS, et al. Liver transplantation for nonresectable liver metastases from colorectal cancer. Ann Surg. 2013; 257(5):800-6. doi: 10.1097/SLA.0b013e3182823957.
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.

O mesmo grupo de Oslo deu continuidade à investigação do TH na MHCCR com o estudo SECA II. Entre 2012 e 2016, 15 pacientes foram transplantados com critérios restritivos a fim de se obter resultado semelhante às outras causas de TH. Uma série de critérios foram incluídos para a realização do TH como os critérios de Oslo, irressecabilidade por hepatectomia parcial, resposta radiológica dos tumores após quimioterapia. Os autores obtiveram sobrevida global de 100% em um ano, 83% em três anos e 83% em cinco anos. A sobrevida livre de doença obtida em um ano foi de 53%, em dois anos de 44% e em três anos de 35%. O principal sítio de recidiva foi pulmonar, sendo a maioria passível de ressecção; portanto, apesar das altas taxas de recorrência, pouca influência teve na sobrevida dos pacientes44. Dueland S, Syversveen T, Solheim JM, Solberg S, Grut H, Bjørnbeth BA, Hagness M, Line PD. Survival Following Liver Transplantation for Patients With Nonresectable Liver-only Colorectal Metastases. Ann Surg. 2020; 271(2):212-218. doi: 10.1097/SLA.0000000000003404.
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Esses dois estudos noruegueses são marcantes e importantes pilares no chamado “Transplant Oncology”, termo utilizado para denominar o TH como método de tratamento para neoplasias hepatobiliopancreáticas. Recentemente, múltiplos centros na Europa e EUA iniciaram TH para MHCCR1111. Hibi T, Rela M, Eason JD, Line PD, Fung J, Sakamoto S, Selzner N, Man K, Ghobrial RM, Sapisochin G. Liver Transplantation for Colorectal and Neuroendocrine Liver Metastases and Hepatoblastoma. Working Group Report From the ILTS Transplant Oncology Consensus Conference. Transplantation. 2020; 104(6):1131-1135. doi: 10.1097/TP.0000000000003118.
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,1919. Sapisochin G, Hibi T, Ghobrial M, Man K. The ILTS Consensus Conference on Transplant Oncology: Setting the Stage. Transplantation. 2020; 104(6):1119-1120. doi: 10.1097/TP.0000000000003175.
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. Fernandes et al. realizaram, de forma pioneira, o primeiro TH com doador vivo na América Latina em paciente portador de MHCCR, dentro dos critérios de Oslo66. Fernandes ESM, Line PD, Mello FP, Andrade RO, Girão CL, Pimentel LS, César C, Suleiman TS, Waechter FL, Oliveira ATT, Torres OJM. Living donor liver transplant for colorectal liver metastasis: the first case in Latin America. Arq Bras Cir Dig. 2019; 32(4):e1468. doi: 10.1590/0102-672020180001e1468.
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.

A exclusão do transplante nos casos de tumor de cólon direito e/ou presença de BRAF positivo é um tema a ser discutido. BRAF positivo (mutado) é considerado um fator de risco e com pior resultado após o transplante. Os tumores de cólon direito também apresentam pior prognóstico, justamente por apresentarem maior frequência de BRAF positivo1616. Line PD, Dueland S. Liver transplantation for secondary liver tumours: The difficult balance between survival and recurrence. J Hepatol. 2020; 73(6):1557-1562. doi: 10.1016/j.jhep.2020.08.015.
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. Os atuais estudos clínicos em andamento são heterogêneos quanto a estes itens e, portanto, optamos por manter em nosso protocolo até maiores evidências. Na Noruega (NCT01479608, NCT02215889, NCT03494946) e na Alemanha (NCT03488953), os estudos não adotam estes critérios para exclusão; na França (NCT02597348), Canadá (NCT02864485) e Itália (NCT03803436), BRAF positivo é um critério de exclusão33. ClinicalTrials.gov [Internet]. Bethesda (MD): U.S. National Library of Medicine; 2002. Available from: https://clinicaltrials.gov/ct2/home;
https://clinicaltrials.gov/ct2/home...
,1111. Hibi T, Rela M, Eason JD, Line PD, Fung J, Sakamoto S, Selzner N, Man K, Ghobrial RM, Sapisochin G. Liver Transplantation for Colorectal and Neuroendocrine Liver Metastases and Hepatoblastoma. Working Group Report From the ILTS Transplant Oncology Consensus Conference. Transplantation. 2020; 104(6):1131-1135. doi: 10.1097/TP.0000000000003118.
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.

O protocolo ora apresentado está em processo de regulamentação pelo SNT para vigência em todo o território nacional22. Brasil. Decreto n. 2.268, de 30 de junho de 1997. Regulamenta a Lei n. 9.434, de 4 de fevereiro de 1997, que dispõe sobre a remoção de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e dá outras providências. Brasília: Diário Oficial da União 1 jul 1997; (1):13739..

CONCLUSÃO

Foi elaborado protocolo de transplante hepático para metástase colorretal irressecável a fim de uniformizar o tratamento e melhor avaliar os resultados cirúrgicos, de sobrevida livre de doença e da sobrevida global desses pacientes.

AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem de modo especial a Eduardo Fernandes e Pål-Dag Line, os quais foram a base para realização deste trabalho.

REFERÊNCIAS

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  • 1
    Como citar esse artigo: Ernani L, Fernandes ESM, Martino RB, Coelho FF, Mello FPT, Andrade R, Pimentel LS, Haddad LBP, Herman P, Andraus W, D’Albuquerque LAC. Protocolo de transplante hepático para metástase colorretal irressecável. ABCD Arq Bras Cir Dig. 2021;34(4):e1625. https://doi.org//10.1590/0102-672020210002e1625

  • Financiamento: Não

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    31 Jan 2022
  • Data do Fascículo
    2021

Histórico

  • Recebido
    20 Dez 2020
  • Aceito
    25 Abr 2021
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